Màster universitari en Optometria i Ciències de la Visió TREBALL FINAL DE MÀSTER
ESTUDIO DE LA CALIDAD VISUAL A LO LARGO
DEL DÍA, A CORTO Y MEDIO PLAZO,
EN USUARIOS DE LENTES DE
ORTOQUERATOLOGÍA MEDIDA CON UN
SISTEMA DE DOBLE PASO
ANNA LEÓN RODRÍGUEZ
JOAN PÉREZ CORRAL
JOAN ANTONI MARTÍNEZ RODA
DEPARTAMENT D’ÒPTICA I OPTOMETRIA
MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ
ESTUDI DE LA QUALITAT ÒPTICA AL LLARG DEL DIA A CURT I MIG PLAÇ EN USUARIS DE LENTS DE ORTOQUERATOLOGIA MESURADA AMB UN SISTEMA DE DOBLE PAS Resum
OBJECTIUS: Analitzar mitjançant un sistema de doble pas l’efecte que produeix el tractament d’ortoqueratologia en la qualitat òptica de l’ull entre la base (no haver portat lents de contacte), l’ús d’un dia, d’una setmana i de tres mesos i també entre matí i tarda. MÈTODES: Es van avaluar 30 pacients (60 ulls), amb edats compreses entre 18 i 54 anys, miops fins a -5,00D i astigmatismes fins a -1,50 D. A totes les visites, es van avaluar els canvis que hi van haver entre les variables Objective Scattering Índex (OSI), Strehl Ratio (SR), freqüència de tall de la Funció de Transferència de Modulació (MTFCUTOFF), refracció subjectiva i el bestfocus (millor imatge retiniana adquirida per l’instrument amb el millor enfoc) amb l’OQAS-II. L’anàlisi de dades es va realitzar amb el programa estadístic SPSS. RESULTATS: S’observen diferències estadísticament significatives en totes les variables entre la base i la resta de dies. En comparació entre matí i tarda, hi ha afectació en la refracció subjectiva en el primer dia d’ús i als tres mesos. L’OSI es veu també afectada en el primer dia d’ús. Respecte a la MTF i el SR no hi ha diferències estadísticament significatives entre el matí i la tarda. CONCLUSIONS: Hi ha una disminució de la qualitat òptica entre la base i el primer dia d’ús però amb una estabilitat a partir d’aquesta fins els tres mesos. La refracció va disminuint a mesura que es dorm més nits amb les lents de contacte fins aproximadament una setmana d’ús, on s’estabilitza. Respecte al matí i a la tarda, hi ha un augment de la refracció a últimes hores de la tarda i una disminució de l’OSI.
MASTER UNIVERSITARIO EN OPTOMETRIA Y CIENCIAS DE LA VISIÓN ESTUDIO DE LA CALIDAD VISUAL A LO LARGO DEL DÍA A CORTO Y MEDIO PLAZO EN USUARIOS DE LENTES DE ORTOQUERATOLOGÍA MEDIDA CON UN SISTEMA DE DOBLE PASO Resumen
OBJETIVOS: Analizar mediante un sistema de doble paso el efecto que produce el tratamiento de ortoqueratología en la calidad óptica del ojo entre la base (no haber usado lentes de contacto), tras el uso de una noche, una semana y tres meses. MÉTODOS: Se evaluaron 30 pacientes (60 ojos), con edades comprendidas entre 18 y 54 años, miopes hasta -5,00D y astigmatismos hasta -1,50 D. En todas las visitas, se evaluaron los cambios entre les variables Objective Scattering Index (OSI), Strehl Ratio (SR) y frecuencia de corte de la Función de Transferencia de Modulación (MTFCUTOFF), refracción subjetiva y bestfocus (mejor imagen retiniana adquirida por el instrumento con el mejor enfoque). El análisis de datos se realizó con el programa estadístico SPSS. RESULTADOS: Se observan diferencias estadísticamente significativas en las cinco variables entre la base y el resto de días. En comparación entre la mañana y la tarde, hay afectación en la refracción subjetiva en el primer día de porte y a los tres meses. El OSI también se ve afectada en el primer día de uso. Respecto a la MTF y el SR no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre la mañana y la tarde. CONCLUSIONES: Hay una disminución de la calidad óptica entre la base y el primer día de uso pero con estabilidad a partir de ésta, hasta los tres meses. La refracción va disminuyendo a medida que se va durmiendo con las lentes de contacto hasta aproximadamente una semana de uso, donde se estabiliza. Respecto a la mañana y a la tarde, hay un aumento de la refracción a últimas horas de la tarde y una disminución de OSI.
MASTER UNIVERSITARIO EN OPTOMETRIA Y CIENCIAS DE LA VISIÓN STUDY OF VISUAL QUALITY THROUGHOUT THE DAY IN THE SHORT AND MEDIUM TERM IN USERS OF ORTHOCHERATOLOGY LENSES MEASURED WITH A DOUBLE PASS SYSTEM Abstract
PURPOSE: Using a double-pass system, analyze the effect that an orthokeratology treatment produces on the optical quality of the eye between the base (not having used contact lenses), after wearing it for one night, one week and three months.
METHODS: 30 patients were evaluated (60 eyes), aged between 18 and 54 years, myopic up to -5,00D and astigmatisms up to -1,50 D. In all visits, the changes between the variables Objective Scattering Index (OSI), Strehl Ratio (SR), Modulation Transfer Function cutoff frequency (MTFCUTOFF), subjective refraction and Bestfocus (The best retinal image obtains by the instrument with the best focus) were evaluated. The data analysis was performed with the SPSS statistical program.
RESULTADOS: Statistically significant differences are observed in the five variables between the base and the rest of the days. Compared between morning and afternoon, subjective refraction is affected on he first day of wearing and at three months. OSI is also affected on the first day of use. Regarding MTF and SR, no statistically significant differences were found between the morning and the afternoon. CONCLUSIONS: There is a decrease in optical quality between the base and the first day to use the lenses, but with stability from this point on, up to three months. Refraction decreases as you fall asleep with contact for up to about a week of use, when it stabilizes. Regarding the morning and afternoon, there is an increase in refraction in the late afternoon and a decrease in OSI.
KEYWORDS: Orthokeratology, double pass system, OQAS-II
AGRADECIMIENTOS: - Quiero agradecer a mis tutores Joan Pérez Corral y Joan Antoni Martínez Roda por su dedicación en el proyecto de este trabajo, ya que no ha sido un año fácil para ninguno de nosotros. - A mis compañeras del TFM; Sònia Beltrán y Laura Armadans, por ayudarnos entre nosotras en la realización de las pruebas. - A mi pareja, Joan por su ánimos y su ayuda en los aspectos estadísticos y de redacción, y como no, su apoyo incondicional. - A mis tías Montse y Dolors, por ser pacientes de mi trabajo y venir a todas las sesiones de control. - A mis padres, por los ánimos recibidos a través de videollamadas. Gracias a todos.
Este trabajo está presentado en formato artículo, de acuerdo con las instrucciones descritas para los autores en la revista Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología que se pueden encontrar en el Anexo 1 ( https://www.elsevier.es/es-revista-archivos-sociedad-espanola-oftalmologia-296)
SUMARIO 1. INTRODUCCIÓN ... 10 2. METODOLOGÍA ... 13 2.1 SUJETOS ... 13 2.2 LENTES DE ORTOQUERATOLOGÍA ... 13 2.3 INSTRUMENTAL ... 14 2.4 PROCEDIMIENTO ... 15 2.5 ANÁLISIS DE DATOS ... 16 3. RESULTADOS ... 17 3.1 RECUENTO, MEDIANAS Y RESULTADOS INDEPENDIENTES ... 17 3.2 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD ÓPTICA DEL OJO CON EL TIEMPO ... 17 3.3 DIFERENCIAS ENTRE LOS VALORES OBTENIDOS POR LA MAÑANA Y POR LA TARDE ... 26 4. DISCUSIÓN ... 28 5. CONCLUSIONES ... 30 6. BIBLIOGRAFÍA ... 31 7. ANEXOS ... 33 7.1 ANEXO 1 ... 33 7.2 ANEXO 2 ... 40 7.3 ANEXO 3 ... 44 7.4 ANEXO 4 ... 45
1. INTRODUCCIÓN
La ortoqueratología se describe como un tratamiento óptico para pacientes miopes, hipermétropes y présbitas con el fin de reducir su ametropía, usando para ello lentes de contacto rígidas (RPG) de geometría inversa. Estas lentes de contacto compensan la graduación óptica total o parcial aplanando la superficie corneal anterior mediante el uso nocturno. Los cambios producidos en la córnea son temporales por lo que las lentes de contacto deben ser usadas de forma diaria para obtener un resultado satisfactorio.
La técnica de la ortoqueratología se realiza principalmente por dos motivos; para permitir a los pacientes poder disfrutar de una buena visión sin usar lentes de contacto diurnas, ni gafas y para frenar el aumento de miopía de los pacientes jóvenes.1
La ortoqueratología empezó a desarrollarse en el año 19602. Inicialmente este tratamiento se utilizó con sujetos miopes que usaban lentes rígidas durante el día y, sorprendentemente, se comprobó que tras un determinado tiempo de uso, la miopía se veía reducida. Así, surgieron las lentes de geometría inversa, cuyo diseño se caracteriza por una curva más cerrada en la periferia que en la zona óptica, produciendo un cambio en la morfología corneal (la zona central se aplana y la periférica aumenta su curvatura) produciéndose una reducción de la asfericidad corneal y aplanamiento del radio de la zona central de la córnea. Tras varias modificaciones en el diseño de la lente de contacto durante años, no fue hasta 1998 que la FDA americana aprobó las primeras lentes de geometría inversa para realizar ortoqueratología diurna en miopía hasta -3 dioptrías. Fue en 2002 cuando la FDA aprobó el procedimiento nocturno hasta -6 D de miopía y -1,75 de astigmatismo3. Al ser una lente de contacto que se usa durante la noche, son fabricadas con un material de alta permeabilidad al oxígeno para evitar la hipoxia corneal durante el sueño, puesto que si no fuera así, podrían aparecer problemas corneales.4 La figura 1 representa el segmento anterior de un ojo (córnea, iris y cristalino) sin haber antepuesto ninguna lente de ortoqueratología (denominado como “antes”); posteriormente se observa la anteposición de una lente de geometría inversa encima de la córnea y, por último el efecto que ha producido la lente de ortoqueratología sobre la córnea.
Cuando colocamos una lente oftálmica o lente de contacto blanda o RPG, la imagen que se forma en el centro de la retina es nítida. Para ello, se busca la potencia necesaria para que el paciente obtenga una buena agudeza visual pero, en la retina periférica la imagen no se forma en plano retiniano, sino que se produce un desenfoque hipermetrópico5. Según diferentes estudios esto puede conllevar a un aumento de la miopía6. Con las lentes de ortoqueratología se genera un desenfoque periférico miópico en la retina que se postula como la causa probable por la cual puede ralentizarse el aumento de la miopía en niños y jóvenes7.
La calidad de la imagen retiniana se ve comprometida principalmente por dos factores: aberraciones y difusión. Las aberraciones de bajo orden como el desenfoque y el astigmatismo suelen ser compensadas por medio de lentes de contacto, gafas o cirugía refractiva, pero también existen aberraciones de alto orden como por ejemplo el coma, que aunque producen una degradación óptica menos pronunciada, pueden llegar a ser relevantes en pupilas mayores de 4 mm de diámetro8. Para medir las aberraciones de alto orden es necesario el uso de aberrómetros, que se basan en medir las diferencias entre un frente de onda perfecto y el real tras atravesar un sistema óptico, en este caso el ojo humano. Así pues, el instrumento proporciona valores gráficos y numéricos que representan la aberración sufrida. La difusión es un fenómeno físico inherente a la propagación de la luz a través de medios con heterogeneidades ópticas que actúan como centros de difusión desviando la luz en otras direcciones. Las estructuras ópticas del ojo son en general muy poco difusoras, sin embargo, si las diferentes estructuras fisiológicas del ojo sufren cambios o alteraciones patológicas la aparición de nuevas heterogeneidades ópticas pueden tener un impacto relevante en la difusión intraocular y, por tanto, en la visión9. La medida de la difusión se puede realizar mediante métodos objetivos o subjetivos. De forma objetiva, la difusión puede calcularse a partir de la técnica del doble-paso (DP) y de forma subjetiva, a partir de medidas psicofísicas como la agudeza visual o la sensibilidad al contraste 10.
Figura 1. Variación de la estructura corneal tras el uso de una lente de ortoqueratología
La técnica de doble paso permite medir ambos aspectos de la calidad óptica, es decir, las aberraciones y la difusión. Esta técnica consiste en formar sobre la retina la imagen de una fuente de luz puntual. Estas imágenes contienen toda la información sobre la calidad óptica del ojo incluyendo todas las aberraciones de alto orden y la difusión de la luz.11 El reflejo retiniano hace que el haz de luz pase dos veces a través de los medios oculares y, el instrumento, captura la imagen aérea de la imagen formada sobre la retina. A partir del análisis de esta imagen se puede obtener la función de dispersión de punto (PSF) que designa la distribución de intensidades de la imagen de una fuente tras su paso por un sistema óptico; y a partir de ésta, la Función de Transferencia de Modulación (MTF) que permite conocer el grado de detalle, es decir, la reducción del contraste en función de la frecuencia espacial de la imagen a su paso por un sistema óptico. Además, el análisis de la distribución de intensidad sobre la imagen retiniana permite calcular un índice de difusión intraocular, ya comentada previamente12. En varios estudios se ha visto que el uso de lentes de ortoqueratología conlleva una disminución de la calidad visual y un aumento de las aberraciones ópticas de alto orden (HOA)13 justo cuando se empieza el tratamiento de la ortoqueratología, aunque tras prolongar su uso hay cierta estabilización. No obstante, la agudeza visual del paciente va mejorando a medida que se va avanzando con el tratamiento. El propósito del presente trabajo es evaluar la calidad óptica del ojo tras el uso nocturno de lentes de ortoqueratología midiéndolo con un instrumento de doble-paso y, valorar su variación entre la mañana y la tarde llevando las lentes una noche, una semana y tres meses.
2. METODOLOGÍA
Para conseguir el propósito de este trabajo se llevó a cabo un estudio clínico a pacientes voluntarios. Este estudio se realizó en el Centre Universitari de la Visió (perteneciente a la Facultad de Óptica y Optometría de Terrassa y al Departamento de Óptica de la UPC) entre enero del 2019 a julio del 2020. Fue aprobado por el comité ético de la Mútua de Terrassa. Este proyecto forma parte de la tesis doctoral de Joan Pérez Corral. 2.1 SUJETOS Los criterios de inclusión, fueron los siguientes: los pacientes debían ser mayores de edad, miopes, con una refracción esférica inferior a -5,00 D, astigmatismo inferior a 1,50 D, y no haber sufrido ningún tipo de cirugía ocular (ni refractiva, ni de otra índole). Se realizaron adaptaciones de lentes de ortoqueratología a 76 pacientes. Previamente a empezar el estudio, se les entregó un consentimiento informado que leyeron y firmaron todos los pacientes (Anexo 2). Debido a diferentes circunstancias se tuvo que descartar varios de ellos por motivos diferentes, por ejemplo, por incumplimiento de la adaptación, por no dormir las horas suficientes, por reacciones adversas al uso de las lentes de contacto, por la situación actual de pandemia, etc. Siendo finalmente 30 sujetos los que fueron óptimos para la realización del estudio. 2.2 LENTES DE ORTOQUERATOLOGÍA Los pacientes fueron adaptados con lentes de contacto de ortoqueratología en ambos ojos. La lente adaptada fue SeeFree© de Conòptica (Anexo 3). Cada lente se pidió al laboratorio según los parámetros obtenidos en la topografía corneal, por lo que se adaptaron tanto lentes esféricas (o de rotación simétricas) como tóricas, dependiendo de lo que precisara la córnea de cada paciente. Estas lentes se fabrican en material Boston XO2 con transmisibilidad al oxígeno de 141 (cm/sec) /mlo2/ml.mmHg), lo que permite su porte nocturno seguro. En todos los casos la relación entre el diámetro total y el de la zona óptica de la lente se mantuvo constante para estandarizar los tratamientos y así minimizar las variables entre sujetos.
2.3 INSTRUMENTAL El instrumento utilizado en la realización de este estudio fue el OQAS-II (Visiometrics, Terrassa, España). Se trata de un instrumento comercial de doble paso que se utiliza para medir clínicamente la calidad óptica del ojo. El dispositivo incluye un optómetro motorizado dentro del rango de -8.00 a +6.00 dioptrías para corregir el desenfoque del paciente. (Anexo 4) Hasta la fecha se ha empleado en estudios clínicos de pacientes con cataratas, con problemas retinales, cirugía refractiva y, en algunos casos, con la ortoqueratología14. La figura 2 muestra un esquema de un sistema de doble paso. La fuente de luz es un diodo láser de 780 nanómetros (nm). El haz de luz se colima en la lente (L1). Después de reflejarse a través de un divisor llamado Beam Splitter (BS), el haz colimado pasa a través de dos lentes L2 y L3, que conforman un sistema de Badal, hacia el ojo del paciente. Si se modifican los caminos ópticos de las dos lentes y del cabezal móvil Focus Corrector (FC), en el cual se hallan dos espejos, se obtiene la corrección de la refracción esférica del ojo a medir. El ojo forma la imagen de la fuente puntual sobre la retina. Esto es el primer paso. El doble paso está determinado por la luz reflejada en la retina que recorre el camino inverso hasta el CCD (sensor de la cámara) (C1). Figura 2. Esquema de un sistema de doble paso. Fotografía extraída del trabajo HD Analyzer realizado por Visiometrics (manual de instrucciones)
El instrumento OQAS-II proporciona varias variables, en este caso se van a remarcar las 4 que proporciona el instrumento:
- BESTFOCUS: Aporta automáticamente la mejor imagen retiniana adquirida por el instrumento como el mejor enfoque15. - MTFCUTOFF (Modulation Transfer Function, frecuencia de corte): La MTF es el cociente entre el contraste de la imagen con el contraste del objeto, en cambio la frecuencia de corte de la MTF (asociada a un valor MTF igual a 0) representa la frecuencia para la cual es necesario un contraste de entrada del 100% para que el optotipo pueda ser resulto por el paciente. No obstante, para evitar el posible ruido debido en la CCD y al proceso de cálculo a partir de las imágenes de DP, en lugar de un valor de 0 de MTF, se escoge un valor de 0,01 como punto de corte.16 Cuando hay una disminución de contraste, la MTF disminuye. En cualquier sistema óptico, por ejemplo, en el ojo humano, la reducción del contraste es mayor para altas frecuencias espaciales (detalles finos). La MTF también cambia con el diámetro de la pupila. Pupilas mayores a 4 mm implican una disminución de contraste8. - STREHL RATIO: Es una medida de la calidad óptica. Se trata de un parámetro ampliamente utilizado para la valoración de la calidad de los sistemas ópticos en general. En el caso de OQAS II se calcula mediante el cociente entre las áreas bajo la curva de MTF del ojo, con la de un sistema óptico limitado únicamente por difracción, es decir, sin aberraciones. Los valores oscilan entre 0 y 1, un valor más bajo indica una calidad de imagen peor, debido a la influencia de aberraciones17. - OSI (Objective Scatter Index): Parámetro que permite la evaluación objetiva de la difusión intraocular. Se calcula a partir de la evaluación de la cantidad de luz que hay en la zona periférica de la imagen de doble paso del paciente, con respecto a la cantidad de luz de la zona central de la misma. De este modo, cuanto mayor sea el valor OSI, mayor será el nivel de difusión intraocular (scattering). Los valores de OSI menores a 2 son a menudo relacionados con baja difusión intraocular. Valores entre 2 a 5 suelen corresponderse a los ojos con difusión moderada y valores superiores a 5 están vinculados a ojos con una alta difusión13. 2.4 PROCEDIMIENTO
Todas las adaptaciones de lentes de ortoqueratología se adaptaron siguiendo los procedimientos estándares de las adaptaciones de lentes de contacto, es decir, valorando la agudeza visual (AV) del paciente, su graduación refractiva mediante el examen subjetivo, comprobando su estado corneal, etc.
Primeramente se usó el OQAS-HDA, el cual aportó resultados de 20 sujetos pero, al averiarse este instrumento, se empleó el OQAS-II (principal instrumento del estudio)
con el que se obtuvo los 30 sujetos definitivos. Al haber incongruencias en los resultados se decidió estudiar el mayor de los grupos. Con el fin de reducir errores, el protocolo del estudio consistió en realizar tres medidas por ojo de cada paciente en todas las visitas. Se tomó como valor el promedio de las tres medidas. La primera se realizó antes de adaptar las lentes de contacto, nombrada ahora como BASE, en esta se calculó la refracción inicial de cada ojo sin haber puesto ninguna lente de ortoqueratología. La segunda visita se realizó tras una noche de porte de las lentes de contacto, la tercera fue al cabo de una semana de uso y la última a los tres meses de uso. En todas las ocasiones se les realizó un control matutino y otro por la tarde excepto en la base, que solo se realizó por la mañana. En todas las visitas se tomaron las medidas de OSI, MTFCUTOFF, SR, Bestfocus y Refracción subjetiva.
2.5 ANÁLISIS DE DATOS El análisis de datos se realizó con la base de datos Access y la hoja de cálculo Excel de Microsoft Office para reordenar los datos y, el programa estadístico IBM SPSS Statistics versión 21 para las pruebas estadísticas. En este estudio se valoraron 5 variables: - Refracción en gafas; la graduación obtenida mediante el examen subjetivo en equivalente esférico (EE) - OSI - Strehl Ratio - MTF - Bestfocus Se calculó el promedio de cada paciente junto con su desviación estándar, ya que seguía una distribución normal. Cada medida estará relacionada con la fecha y la franja horaria, es decir, mañana y tarde. Para determinar si las 5 variables tenían una distribución normal, se usó la prueba de Kolmorov-Smirnov. Dado que, a excepción de Strehl Ratio (SR), las variables no seguían una distribución normal se procedió a utilizar la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis para determinar si había diferencias significativas entre las fechas por cada variable.
Asimismo, se usó el test de Wilcoxon para valorar diferencias entre grupos, es decir, si había diferencias significativas entre las variables realizadas entre la mañana y la tarde para cada fecha. Para valorar las correlaciones se usó el test de Spearman. La
3. RESULTADOS
3.1 RECUENTO, MEDIANAS Y RESULTADOS INDEPENDIENTES De los 30 pacientes que acabaron todas las visitas, 20 eran mujeres y 10 hombres. La media de edad de los participantes del estudio fue de 34,6 años en un rango de 18 a 54 años y con una desviación estándar de 9,6. Para el estudio, se usaron 60 ojos sin distinción entre derecho e izquierdo.
3.2 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD ÓPTICA DEL OJO CON EL TIEMPO
Con el fin de evaluar los cambios que se producen tras el inicio del tratamiento de ortoqueratología se valoró cada variable (Refracción subjetiva, OSI, MTFCUTOFF, SR y Bestfocus) en relación a las fechas (Base, tras una noche, tras una semana y tras tres meses)
Los siguientes gráficos muestran las diferencias para cada variable, en relación a la mediana, su máximo y su mínimo para cada fecha (base, 1 día, 1 semana y 3 meses) . En este caso, solo se han realizado los gráficos con los resultados obtenidos por la mañana.
Todos los gráficos presentan un diagrama de cajas que representan la mediana, primer y tercer cuartil. Los bigotes indican máximos y mínimos y los círculos son valores extremos. Todos ellos se obtuvieron a partir del test de Kruskal-Wallis.
El gráfico 1 muestra la evolución de la refracción subjetiva (RX) en función de los días, base, un día de porte, una semana y tres meses. Para los resultados obtenidos con la Rx se obtienen las siguientes diferencias por cada fecha (p<0,05): - Base- 1día: p<0,001 - Base- 1semana: p<0,001 - Base-3 meses: p<0,001 - 1día-1 semana: p<0,001 - 1 día-3 meses: p<0,001 - 1 semana-3 meses: p=0,03 Gráfico 1. Representación de la refracción para cada fecha.
En la tabla 1 se representa la mediana conjuntamente con su rango intercuartil entre paréntesis para la variable de Rx y su evolución en las diferentes fechas:
Base 1 día 1 semana 3 meses
Refracción (Rx) -2,00 (5,00) -0,75 (4,00) 0,00 (2,00) 0,00 (2,75)
Así pues, se observa que a medida que va avanzando el tratamiento de la ortoqueratología, la refracción va disminuyendo. En el gráfico 2, se observa la variación del Bestfocus en función de los días: Gráfico 2. Variación del Bestfocus para cada fecha. Tabla 1. Representación de la variación de la Rx en las distintas fechas
Para los resultados obtenidos en BF; se obtienen las siguientes diferencias entre grupos de fecha: - Base-1 día: p=0,026 - Base-1 semana: p<0,001 - Base-3 meses: p=0,001 - 1 día-1 semana: p<0,001 - 1 día-3 meses: p=0,001 - 1 semana-3 meses: p=0,049 En la tabla 2 se representa la evolución del Bestfocus para cada fecha con su mediana y entre paréntesis su rango intercuartil.
Base 1 día 1 semana 3 meses
Bestfocus (BF) -1,75 (3,75) -1,25 (3,63) -0,75 (4,83) -1,00 (5,46)
Se observan diferencias estadísticamente significativas entre todos los grupos de fecha. Sí que es cierto, que hay cierta estabilización a partir de la semana a los 3 meses. También se observa que en los 3 meses hay algunos valores incongruentes que pueden llevar a discrepancias, ya que se observa valores muy negativos, especialmente si se relaciona con la base. Puede deberse a errores en la toma de medidas del instrumento a la hora de escoger el mejor enfoque para la mejor imagen retiniana. Tabla 2. Evolución del BF para cada fecha
En el gráfico 3 se observa la variación de la MTFCUTOFF en función de los días:
Para los resultados obtenidos con la MTFCUTOFF; se obtienen las siguientes diferencias entre grupos de fechas: - Base-1 día: p=0,004 - Base-1 semana: p<0,001 - Base-3 meses: p=0,004 - 1día-1 semana: p=0,454 - 1 día-3 meses: p=0,704 - 1 semana-3 meses: p=0,929
Gráfico 3. Variación de la MTFCUTOFF en función de los días.
En la tabla 3 se especifican los valores de mediana y rango intercuartil para la MTFCUTOFF en relación a cada fecha:
Base 1 día 1 semana 3 meses
MTFCUTOFF 54,12 (7,87) 52,03 (12,70) 51,76 (11,51) 51,67 (19,13)
Se observa una disminución de la MTFCUTOFF entre la base y el resto de días pero no hay diferencias entre ellos. En el gráfico 4, se observa la evolución del Strehl Ratio en función de los días: Gráfico 4. Variación del Strehl Ratio en función de los días.
Para los resultados obtenidos con el SR; se obtienen las siguientes diferencias entre grupos: - Base- 1 día: p<0,001 - Base- 1 semana: p<0,001 - Base- 3 meses: p<0,001 - 1 día- 1 semana: p=0,894 - 1 día- 3 meses: p=0,593 - 1 semana- 3 meses: p=0,894 En la tabla 4, se observa las medianas con su rango intercuartil ( entre paréntesis) para la variable de Strehl Ratio en función de los distintos días:
Base 1 día 1 semana 3 meses
Strehl Ratio (SR) 0,35 (0,20) 0,29 (0,21) 0,29 (0,24) 0,28 (0,33) Se observan diferencias estadísticamente significativas entre la base y el resto de días pero no entre ellas. Tabla 4. Resultados de SR para cada fecha
El gráfico 5, se muestra la variación de OSI en función de los días: Para los resultados obtenidos con OSI; se obtienen las siguientes diferencias entre grupos: - Base- 1 día: p=0,017 - Base- 1 semana: p=0,002 - Base- 3 meses: p<0,001 - 1 día- 1 semana: p=0,388 - 1 día- 3 meses: p=0,301 - 1 semana- 3 meses: p=0,379 Gráfico 5. Variación del OSI en función de los días.
En la tabla 5 se representan las medianas para la variable OSI conjuntamente con su rango intercuartil para cada fecha:
Base 1 día 1 semana 3 meses
OSI 0,68 (1,92) 0,99 (2,61) 1,16 (2,48) 1,20 (3,79) Se observan diferencias estadísticamente significativas entre la base y el resto de días pero no entre ellos. Mediante la prueba de Kruskal-Wallis se obtienen diferencias significativas (p<0,001) entre los diferentes días que se realizaron para las medidas de los 5 parámetros estudiados. Sin embargo, mientras que la Rx va cambiando en cada una de las sesiones, los demás parámetros experimentan cambios tan solo entre el día base y el resto de días, pero no entre ellos. A partir de los 5 gráficos, todas las variables se estabilizan a los tres meses de porte de las lentes de contacto y, entre el uso de una noche a los tres meses no hay una gran diferencia en los resultados por cada variable de calidad óptica. Así pues, se ha creado la tabla 6 para ver la diferencia significativa que hay por cada variable entre la base y el resto de días. Para cada parámetro se ha asignado su mediana y entre paréntesis su rango intercuartil. Además, se valora la significancia (p<0,05) de los resultados para cada variable.
BASE- DÍA BASE-SEMANA BASE-3 MESES
RX -1,25 (5,50) P<0,001 -0,75 (6,00) P<0,001 -0,75 (6,75) P<0,001 BESTFOCUS -1,50 (4,38) P=0,026 -1,25 (4,83) P<0,001 -1,50 (5,46) P=0,001 MTFCUTOFF 53,02 (13,140) P=0,004 52,80 (12,00) P<0,001 52,91 (19,650) P=0,004 SR 0,317 (0,256) P<0,001 0,317 (0,245) P<0,001 0,319 (0,330) P<0,001 OSI 0,83 (2,81) P=0,017 0,87 (2,71) P=0,002 0,94 (3,90) P<0,001 Tabla 6. Resultados de las variables entre la base y el día. Tabla 5. Representación de OSI en función de los días.
Se observa que para todas las variables existe diferencia significativa entre la base y el resto de días ya que p<0,05 para todas ellas. 3.3 DIFERENCIAS ENTRE LOS VALORES OBTENIDOS POR LA MAÑANA Y POR LA TARDE Después de haber visto que hay diferencias significativas en cada variable entre la base y el resto de días, en este apartado se van a estudiar la relación entre los valores de la mañana y de la tarde para cada variable. Como en la Base solo se realizó una medida por la mañana, será la única fecha en la que no se pueda obtener ningún resultado correlacionado. Así pues, solo se harán para el porte de una noche, una semana y tres meses. Para ello, utilizaremos el test de Wilcoxon para muestras relacionadas. En la tabla 7 se presenta la mediana de cada variable por la mañana y la tarde, entre paréntesis el rango intercuartil y el valor de significancia (p<0,05) para las fechas de 1 noche, 1 semana y 3 meses. Las variables a tener en cuenta son: - RX por la mañana y RX por la tarde - Bestfocus (BF) por la mañana y BF por la tarde - MTFCUTOFF por la mañana y MTF CUTOFF por la tarde - SR por la mañana y SR por la tarde
- OSI por la mañana y OSI por la tarde
1 NOCHE 1 SEMANA 3 MESES
Rx_M_Rx_T -1,00 (3,8) P<0,001 -0,63 (1,5) P=0,153 P=0,001 0 (2,4) BF_M_BF_T -1,37 (3,315) P=0,001 -0,62 (4,91) P=0,552 -1,10 (4,00) P=0,394 MTFCUTOFF_M_MTFCUTOFF_T 52,35 (11,03) P=0,453 52,00 (10,34) P=0,501 51,89(17,24) P=0,443 SR_M_SR_T 0,29 (0,22) P=0,318 0,29 (0,22) P=0,221 0,28(0,31) P=0,677 OSI_OSI_T 0,97 (2,43) P=0,001 1,16 (2,93) P=0,562 1,23 (3,56) P=0,773 Tabla 7. Correlación entre las diferentes variables entre la mañana y la tarde para cada fecha.
Se aprecian diferencias significativas de los resultados entre la Rx de la mañana y la tarde para 1 noche y para 3 meses (p<0,05). También se observan diferencias en el bestfocus por el porte de una noche y, por igual con el OSI. No se observan diferencias entre mañana y tarde para las demás variables.
En la tabla 8 se exponen las medianas con su rango intercuartil para definir si la refracción, el bestfocus y OSI aumentan o disminuyen por la tarde. Mediana Rango intercuartil RX 1 día -0,75 4 RX T 1 día -1,25 3,5 RX 3 meses 0 2,75 RX T 3 meses 0 2 BF 1 día -1,25 3,63 BFT 1 día -1,5 3,5 OSI 1 día 0,99 2,61 OSI T 1día 0,88 2,48 Se aprecia un aumento de la refracción subjetiva entre la mañana y la tarde en el primer día de uso. Con los resultados de la Rx a los 3 meses de uso, si realizamos las medianas con mañana y tarde independientes obtenemos el valor 0 en ambas, pudiendo deducir que no hay una diferencia significativa. Pero, cuando realizamos los cálculos con el test de Wilcoxon para muestras relacionadas entre la mañana y la tarde nos da una diferencia significativa. Se demuestra, por tanto, que hay variación de la Rx entre la mañana y la tarde a los 3 meses de uso. Se obtienen una disminución de OSI entre la mañana y la tarde. Tabla 8. Representación de las medianas y su rango intercuartil para las variables con diferencias significativas.
4. DISCUSIÓN
Con los resultados obtenidos de la calidad visual y la difusión a partir de un instrumento de doble paso, se evidencian diferencias en las variables entre la base y el resto de días. No obstante, no se evidencian diferencias significativas entre ellos. También, se ha observado que hay una disminución de la ametropía del paciente a medida que se va utilizando la lente de ortoqueratología.
Además, se evidencian diferencias entre la refracción subjetiva y el bestfocus de la mañana y de la tarde para 1 día, siendo éstas mayores por la tarde. Se observa una disminución de OSI por la tarde tras el primer porte de las lentes de ortoqueratología. Seguidamente, se comparan los resultados obtenidos en este estudio con los de otros para los resultados obtenidos con el OQAS-II. Los resultados se comparan con el estudio de Long-Term Changes in Straylight Induced Overnight Orthokeratology: An Objective Measure Using the Double-Pass System18
donde también usaron el OQAS para medir como variaba el OSI antes de usar las lentes de contacto, seguido de 1 mes, 6 meses y 12 meses. En este artículo citado, el OSI aumentó rápidamente tras dormir una noche con las lentes de contacto, alcanzando en su caso su nivel más alto de 1,47. En el actual estudio el valor de OSI tras una noche es de 3,05 Tras un año de uso de las lentes de contacto, OSI mostró una recuperación del 20% desde el nivel máximo pero permaneció un 63% más alto que el nivel de referencia. Las diferencias principales son que no realizaron mediciones entre la mañana y la tarde y, en vez de hacer el estudio en corto y medio plazo, lo realizaron en corto y largo plazo. En el presente estudio, el OSI máximo para una noche es de 3,05. También se obtiene una diferencia significativa entre los resultados de OSI en base comparados con el resto de días, habiendo diferencia significativa entre la base y el resto de días. Esto significa que hay un aumento de la difusión intraocular entre no haberse puesto las lentes de contacto para dormir (Base) y el resto de días. Además, hay una similitud en los resultados del estudio con el presente y es que OSI también se estabiliza a los tres meses, tal y como se ha podido observar en los resultados.
Comparando ahora con el estudio Calidad visual objetiva a corto y medio plazo en usuarios de ortoqueratología13 en este caso, tal y como su nombre indica se realizaron
las medias de calidad visual antes del porte de las lentes de contacto (Baseline), tras la primera noche (mañana y tarde) y tras una semana (mañana y tarde). En el presente estudio, también hemos realizado las mismas medidas y cabe destacar que en la baseline solo se realiza una prueba sin distinción de la franja horaria siendo igual en el estudio comparativo. No se ha encontrado ningún artículo en el que se hagan mediciones entre la mañana y la tarde en la base (día previo al uso de las lentes de ortoqueratología). En el caso del estudio la diferencia principal es que midieron las aberraciones de alto orden como el coma y la aberración esférica pero también lo hicieron para la OSI, la MTF y el SR, donde observaron que había una disminución de la calidad óptica tras el uso de una noche y de una semana. En el presente estudio, se observa esa disminución pero más concretamente ente la base y el resto de días no entre ellos y, pasados los tres meses, se observa una estabilización de la calidad óptica, cuyos datos finales no se puede comparar con el estudio citado, puesto que no realizaron esas medidas. También cabe destacar que realizaron medidas solo a 18 pacientes y en este caso se han realizado a 30 (60 ojos). Otro dato a destacar es que en el presente estudio se observa que hay una disminución de OSI por la tarde respecto a la mañana en el primero día de uso. Esto puede deberse a que la córnea le sea mucho más fácil recuperar su estado corneal cuando solo se ha usado la lente de contacto una vez, y por tanto, tiende el valor de OSI a ser parecido al de la base.
5. CONCLUSIONES
Hay muy pocos estudios publicados que valoren como puede afectar el uso de lentes de ortoqueratología en la calidad visual medida con OQAS. Tras la realización del presente estudio cuyos objetivos eran determinar la variación de la calidad óptica en corto y medio plazo a través de lentes de ortoqueratología midiéndolas con un sistema de doble paso se obtienen las siguientes conclusiones: - Se observa una decaída de la calidad visual en corto y medio plazo a partir del primer uso de las lentes de ortoqueratología. - Hay una estabilización a los tres meses de uso de las lentes de ortoqueratología en la calidad visual del paciente.
- Como era de esperar, existen evidencias significativas en la refracción, observándose que hay una disminución de la graduación inicial a medida que se van usando las lentes de contacto. Respecto a la mañana y la tarde, hay un aumento de la refracción, ya que la córnea vuelve a su estado anterior a usar las lentes. - Existe una estabilización de la refracción entre la semana y los tres meses de porte. - En cuanto al bestfocus, se observa variación entre la base y el resto de días pero prácticamente no hay variación entre los demás días. - Se observan diferencias en la MTF y el SR entre la base y el resto de días pero no entre ellos. - El OSI aumenta tras el uso del primer porte de las lentes de contacto pero, al igual que la MTF y el SR, se estabiliza tras la primera noche. - Se observa una disminución de la difusión (OSI) tras el porte de una noche de uso entre la mañana y la tarde. No hay evidencias entre los demás días. Hubiese sido adecuado tener un mayor número de pacientes, haber valorar un ojo en vez de los dos para cometer menos errores y sería interesante seguir con el estudio haciendo otra visita al cabo del año.
6. Bibliografía
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13. García, B. C. Calidad visual objetiva a corto y medio plazo en usuarios de ortoqueratología. Repositorio Universitat Politècnica de Catalunya. TFM. 2019. 14. López, M.C. L. Valoración de los cambios en la calidad óptica ocular en pacientes
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18. Liu, G. et al. Long-Term Changes in Straylight Induced by Overnight Orthokeratology: An Objective Measure Using the Double-Pass System. Current Eye Research. 2019. 44. 11-18. DOI: 10.1080/02713683.2018.1514056
7. ANEXOS
7.1 ANEXO 1 Instrucciones para los autores de la revista Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología (parciales). INTRODUCCIÓN Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología es la revista oficial de la Sociedad que cuenta con más de 4000 socios. Publica de forma prioritaria trabajos de investigación básica, traslacional y clínica, como revisiones, artículos originales, comunicaciones cortas, editoriales, cartas al director y guías de práctica clínica relacionadas con la Oftalmología en sus diferentes subespecialidades. Se reserva una pequeña parte de las publicaciones para las comunicaciones más destacadas del Congreso anual de la Sociedad. Tipos de artículo Originales. Se considerarán trabajos clínicos o experimentales ensayos clínicos con asignación aleatoria, estudios de cohortes, estudios de screening o de pruebas diagnósticas, análisis de coste- efectividad, estudios de evaluación de toma de decisiones, estudios intervencionistas, estudios de casos y controles y estudios basados en encuestas en los que se haya obtenido una alta tasa de respuesta. Podrán versar sobre cualquier campo en relación con la Oftalmología y se valorará especialmente la relevancia clínica de los mismos. Los trabajos deberán seguir el apartado “estructura del artículo” incluido en estas normas. Tendrán una extensión máxima de 2500 palabras excluyendo: la página del título, el resumen de hasta 250 palabras respectivamente estructurados en los apartados descritos más adelante, las palabras clave, las referencias bibliográficas (máximo 50) y los pies de figura. Se admitirán hasta 5 tablas o figuras. El número de autores no excederá de 10. Idioma Esta revista se publica en idioma español y en inglés. PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO Estructura del artículo Apartados Organice su artículo mediante apartados y subapartados claramente definidos, precedidos por un encabezado conciso (como Introducción, Métodos, Resultados,Discusión y Conclusiones) en una línea aparte. Los encabezados deben utilizarse para realizar referencias a apartados concretos del texto. Introducción Describa los objetivos del trabajo, basados en los fundamentos apropiados. Evite realizar una revisión detallada de la literatura o resumir los resultados. Material y métodos Proporcione detalles suficientes para permitir que un investigador independiente pueda reproducir el trabajo. Si los métodos ya están publicados, se incluirá la referencia y un resumen de los mismos. En caso de realizar citas textuales, el texto se colocará entre comillas e incluirá la referencia a la fuente original. Si se han realizado modificaciones sobre un método publicado, deberán describirse claramente. Resultados Deben ser claros y concisos Discusión Debe analizar el significado de los resultados, pero no repetirlos. A veces es apropiado combinar ambas secciones en una sola. Evite las citas demasiado extensas, así como el comentario de artículos publicados. Conclusiones Las principales conclusiones del estudio pueden presentarse en una sección corta, ya sea independiente de las dos anteriores, o bien una subsección de Discusión o de Resultados y discusión. Apéndices Si existe más de un apéndice, deberá numerarse como A, B, etc. Si incluyen fórmulas y ecuaciones, se utilizará una numeración independiente: Eq. (A.1), Eq. (A.2), etc, Eq. (B.1), etc. Del mismo modo para tablas y figuras: Tabla A.1, Fig. A.1, etc. Primera página • Título. Conciso e informativo. El título se utiliza en los sistemas de recuperación de la información (índices). Evite incluir fórmulas y abreviaturas en el mismo siempre que sea posible. Se incluirá también el título en inglés.
• Nombres y filiaciones de los autores. Indique nombre y apellidos de cada uno de los autores y asegúrese de que los proporciona en la forma ortográfica correcta. Detrás de la transliteración inglesa, puede añadir entre paréntesis los nombres en su escritura original. Incluya los datos de filiación de cada uno de los autores (nombre y dirección de la institución en la que se realizó el estudio) debajo de los nombres. Indique todas las filiaciones mediante una letra minúscula en superíndice al final del apellido de cada autor. La misma letra debe preceder los datos de la institución. Indique la dirección postal completa para cada filiación, sin olvidar el país, así como la dirección de correo electrónico de cada autor, si es posible. • Autor de correspondencia. Indique claramente quien se responsabilizará de recibir la correspondencia durante todo el proceso de evaluación y publicación del artículo, así como posteriormente a su publicación. Ello incluirá también la contestación de preguntas sobre el apartado Material y Métodos. Asegúrese de que la dirección postal y de correo electrónico que se facilitan son actuales y correctas. • Dirección actual o permanente. Si un autor ha cambiado de dirección desde que se realizó el trabajo, o la dirección era temporal, puede indicarse una 'Dirección actual' o bien una 'Dirección permanente' como una nota al pie en el nombre del autor (utilizando numeración arábiga en superíndice), mientras que para la filiación se conservará la dirección de realización del estudio. Resumen estructurado El resumen estructurado a través de encabezados debe proporcionar el contexto o los antecedentes para la investigación y en él se debe mencionar su propósito, los procedimientos básicos (selección de sujetos para el estudio o animales de laboratorio, métodos observacionales y analíticos), los hallazgos principales (aportando los tamaños de efectos específicos y su importancia estadística, si es posible) y las conclusiones principales. Debe hacerse hincapié en aspectos nuevos e importantes del estudio u observaciones. La estructura que deberá seguirse es: «Antecedentes y objetivo», «Pacientes o Materiales y métodos», «Resultados» y «Conclusiones». Palabras clave Incluir un máximo de 6 palabras clave después del resumen, utilizando inglés británico, evitando términos generales, plurales y multiplicidad de conceptos (como por ejemplo el uso de 'y' o 'de'). Solamente pueden utilizarse abreviaturas como palabras clave en el caso de que estén firmemente establecidas en la especialidad que corresponda al artículo. Las palabras clave se utilizan en la indexación del artículo.
Abreviaturas Defina las abreviaturas que no son estándar en su especialidad en una nota a pie de página en la primera página del manuscrito. Asegúrese de que utiliza las abreviaturas de forma consistente a lo largo de todo el artículo. Agradecimientos Sitúe los agradecimientos en una sección aparte al final del manuscrito y antes de las Referencias bibliográficas. No los mencione en ninguna otra parte del artículo. Incluya aquellas personas que colaboraron en la realización del artículo (por ejemplo, revisando la redacción o la traducción del mismo). Unidades Utilice las reglas y convenciones aceptadas internacionalmente, como el sistema internacional de unidades (SI). Si menciona otro tipo de unidades, por favor, proporcione su equivalente en el SI. Imágenes Imágenes en color Por favor, compruebe que los archivos de imagen tienen el formato adecuado (TIFF (o JPEG), EPS (o PDF) o archivos de Microsoft Office) y la resolución necesaria. Si ha remitido figuras en color utilizables, Elsevier las publicará en color en la edición electrónica de la revista (por ejemplo, ScienceDirect y otras páginas web) sin cargo adicional. Más información sobre la preparación de ilustraciones digitales. Pies de figura En un documento aparte, redacte un pie para cada una de las figuras y compruebe que no falta ninguno. El pie debe contener un título corto (que no debe aparecer en la ilustración) y una descripción de la figura. Intente que la presencia de texto en la figura sea mínima, y no olvide incluir en el pie la definición de todos los símbolos y abreviaturas utilizados en la misma. Tablas Remita las tablas como texto editable, y no como imágenes. Puede colocarlas dentro del manuscrito, cerca de la parte del texto donde se mencionan, o también en páginas aparte al final del manuscrito. Numere las tablas de forma consecutiva según su aparición en el texto y coloque las notas correspondientes debajo de cada tabla. Limite la utilización de tablas y compruebe que los datos que presenta en las mismas no duplican resultados ya descritos en el texto. No utilice pautas verticales ni celdas sombreadas.
Referencias bibliográficas Citación en el texto Compruebe que cada referencia dada en el texto aparece en la lista de referencias (y viceversa). No se recomienda incluir comunicaciones personales o trabajos no publicados en la lista de referencias (y, en caso de hacerse, deben seguir las convenciones estándar sustituyendo la fecha de publicación con la mención 'Resultados no publicados' o bien 'Comunicación personal'), pero pueden mencionarse en el texto. La mención de una referencia como 'En prensa' implica que el manuscrito ha sido aceptado para su publicación. Enlaces online a las referencias Los enlaces online a las referencias favorecen la diseminación de la investigación y el nivel de calidad del sistema de revisión por pares. Para poder crear enlaces a servicios de indexación y consulta como Scopus, CrossRef y PubMed es necesario que los datos proporcionados en la lista de de referencias bibliográficas sean correctos. Tenga en cuenta que errores en los nombres de autor, el título de la publicación, el año de publicación y las páginas pueden impedir la creación del enlace al manuscrito citado. Cuando copie una referencia tenga en cuenta que puede contener errores. Recomendamos encarecidamente la utilización del DOI. El DOI nunca cambia, y por ello puede utilizarse como enlace permanente a un artículo electrónico. Ejemplo de cita mediante DOI: VanDecar J.C., Russo R.M., James D.E., Ambeh W.B., Franke M. (2003). Aseismic continuation of the Lesser Antilles slab beneath northeastern Venezuela. Journal of Geophysical Research, https://doi.org/10.1029/2001JB000884. Tenga en cuenta que estas citas deben tener el mismo estilo y formato descrito en las normas para el resto de referencias bibliográficas. Referencias a páginas web Como mínimo, debe proporcionarse la URL completa y la fecha en que se accedió por última vez a la referencia. Deberá añadirse también cualquier otra información conocida (DOI, nombres de los autores, referencia a una publicación fuente, etc). Las referencias a páginas web pueden presentarse en una lista aparte, a continuación de la lista de referencias bibliográficas, o bien pueden incluirse en la misma. Referencias a un conjunto de datos Le invitamos a referenciar los conjuntos de datos que ha utilizado o son relevantes para su artículo. Para ello, debe incluir la cita en el texto, así como en el listado de Referencias bibliográficas, al final del artículo. Las referencias a conjuntos de datos constan de los elementos siguientes: nombre(s) del (los) autor(es), nombre del
conjunto de datos, nombre del repositorio, versión (si procede), año e identificador global permanente. Añada la etiqueta [dataset] justo antes de la referencia, para que podamos identificarla como una referencia a datos. Esta etiqueta no aparecerá en la versión publicada del artículo. Referencias en un número extraordinario Compruebe que añade la mención 'este número' a las referencias de la lista (y a su mención en el texto) que citan artículos del mismo número extraordinario. Software para la gestión de referencias La mayoría de revistas de Elsevier cuentan con una plantilla bibliográfica disponible en los programas de gestión de bibliografía más habituales. Nos referimos a cualquier programa compatible con los estilos Citation Style Language, como Mendeley, por ejemplo. Mediante las extensiones para procesadores de texto que ofrecen estos productos, los autores simplemente tienen que seleccionar la plantilla correspondiente a la revista para que el procesador de texto aplique automáticamente el estilo bibliográfico de la revista a las citas y a las referencias bibliográficas. Si esta revista todavía no dispone de plantilla, le rogamos que consulte la lista de referencias y citas de muestra que se ofrece en esta guía para utilizar el estilo correspondiente a la revista. Si Vd. utiliza programas de gestión bibliográfica, por favor, asegúrese de que elimina los códigos de campo antes de enviar el manuscrito electrónico. Más información sobre como eliminar los códigos de campo en distintos programas de gestión bibliográfica. Formato de las referencias Texto: Indique las referencias mediante números en superíndice dentro del texto. El autor puede mencionarse si se desea, pero el número de la referencia es imprescindible. Lista: Numere las referencias en la lista en el mismo orden en que aparecen en el texto. Ejemplos: Referencia a un artículo de revista: 1. Van der Geer J, Hanraads JAJ, Lupton RA. The art of writing a scientific article. J Sci Commun 2010;163:51–9. https://doi.org/10.1016/j.Sc.2010.00372.
Referencia a un artículo de revista con número de artículo: 2. Van der Geer J, Hanraads JAJ, Lupton RA. The art of writing a scientific article. Heliyon. 2018;19:e00205. https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2018.e00205. Referencia a un libro: 3. Strunk Jr W, White EB. The elements of style. 4th ed. New York: Longman; 2000. Referencia a un capítulo de libro: 4. Mettam GR, Adams LB. How to prepare an electronic version of your article. In: Jones BS, Smith RZ, editors. Introduction to the electronic age, New York: E-Publishing Inc; 2009, p. 281–304. Referencia a una página web: 5. Cancer Research UK. Cancer statistics reports for the UK, http://www.cancerresearchuk.org/aboutcancer/statistics/cancerstatsreport/; 2003 [consultada el 13 de marzo de 2003]. Referencia a una base de datos: [dataset] 6. Oguro M, Imahiro S, Saito S, Nakashizuka T. Mortality data for Japanese oak wilt disease and surrounding forest compositions, Mendeley Data, v1; 2015. https://doi.org/10.17632/xwj98nb39r.1. Nótese la forma abreviada para el último número del rango de páginas (por ejemplo, 51–9), así como que, en el caso de más de 6 autores, el séptimo y siguientes se mencionan como “et al”. Encontrará información más detallada en 'Uniform Requirements for Manuscripts submitted to Biomedical Journals' (J Am Med Assoc 1997;277:927–34) (véase también Ejemplos de formato de referencias). Abreviaturas de las revistas Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con la Lista de abreviaturas de palabras para títulos.
7.2 ANEXO 2 Consentimiento Informado
7.3 ANEXO 3 Parámetros de fabricación de las lentes de contacto Seefree.
7.4 ANEXO 4 Características instrumento OQAS
