Anatomía y función de la articulación coxofemoral. Anatomía artroscópica de la cadera

w w w . e l s e v i e r . e s / a r t r o s c o p i a

Artículo

de

revisión

Anatomía

y

función

de

la

articulación

coxofemoral.

Anatomía

artroscópica

de

la

cadera

Oliver

Marín-Pe ˜na

_,

_Esther

_{Fernández-Tormos}

_,

_Pedro

_Dantas

_,

Paulo

Rego

_y

_Luis

_Pérez-Carro

a_{CirugíaOrtopédicayTraumatología,HospitalUniversitarioInfantaLeonor,Madrid,Espa ˜na} b_{CirugíaOrtopédicayTraumatología,HospitalCUFDescobertas,Lisboa,Portugal}

c_{CirugíaOrtopédicayTraumatología,HospitaldaLuz,Lisboa,Portugal} d_{CirugíaOrtopédicayTraumatología,ClínicaMompia,Santander,Espa ˜na}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel24denoviembrede2015 Aceptadoel8defebrerode2016 On-lineel23demarzode2016 Palabrasclave: Cadera Labrum Cartílagosemilunar Ligamentoredondo Fosasemilunar

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Objetivo:Laanatomíadelacaderapresentaunaseriedepeculiaridadesquecondicionan eltratamientoartroscópicodesupatología.Elobjetivodelapresentepublicaciónes des-cribirloshallazgosanatómicosybiomecánicosmásdestacadosparalaaplicaciónclínicay terapéutica.

Método:Dividiremoselcapítuloenbiomecánicadelacaderaconaplicaciónclínicaylas estructurasanatómicassegúnesténenelcompartimentocentraloenperiférico.

Resultados: Lanecesidaddetracciónparapoderaccederalaarticulaciónyladificultadde movilidaddentrodelamisma,nosobligaaconocerlaanatomíanormalysusvariantes.En elcompartimentocentraldescribiremosestructurascomoellabrum,cartílagoacetabular, ligamentoredondo,fositasemilunarycartílagodecargadelacabezafemoral.Enel com-partimentoperiféricoseobservaráelcartílagodelacabeza,caranoarticulardellabrum, cápsulaydiferentesplicassinoviales.

Conclusiones:Conocer la anatomía artroscópica y sus variantes, junto con nociones básicasdebiomecánicadelacadera,nospermitenmejorarnuestraorientaciónenuna articulacióndedifícilacceso.

Relevanciaclínica:Elconocimientodelaanatomíaartroscópicaylabiomecánicaaplicada delacaderanospermiteacortarnuestracurvadeaprendizajequirúrgicoenartroscopiade cadera.

Niveldeevidencia:OpinióndeexpertosNivelIV.

©2016Fundaci ´onEspa ˜noladeArtroscopia.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Estees unart´ıculoOpenAccessbajolaCCBY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/ licencias/by-nc-nd/4.0/).

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](O.Marín-Pe ˜na).

http://dx.doi.org/10.1016/j.reaca.2016.02.001

2386-3129/©2016Fundaci ´onEspa ˜noladeArtroscopia.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolaCC BY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

non-articularlabrum,capsuleandsynovialfoldsaredescribed.

Conclusions:Understandinghiparthroscopicanatomyanditsvariants,alongwiththebasics ofhipbiomechanics,allowustoimproveourorientationinajointwithadifficultaccess.

Clinicalrelevance: Theknowledgeofappliedanatomyandarthroscopichipbiomechanics allowsustoreduceoursurgicallearningcurveinhiparthroscopytechnique.

Levelofevidence: LevelIVExpertopinion.

©2016Fundaci ´onEspa ˜noladeArtroscopia.PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.Thisis anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Elconocimientodelasestructurasanatómicasdelacadera esunfactorclaveparaeléxitoeneltratamientoartroscópico delapatologíadecadera.Aunquelaanatomíaartroscópica puedatenerciertassimilitudesconlaarticulación glenohu-meral, importantes diferenciasbiomecánicas y funcionales hacenqueasemejareltratamientodeambasarticulaciones puedellevarnosa realizartratamientos incorrectos.La pri-meragran diferenciaeslagranestabilidad intrínsecadela articulacióncoxofemoral,yapresenteeneldesarrollo embrio-nario(fig.1),ylasegundaesunabiomecánicacompletamente diferentealaarticulacióndelhombro.

Laarticulacióncoxofemoralesunadiartrosisquesoporta ciclosdecargaymovimientoalolargodetodalavida.El com-ponenteóseoacetabularresultadelafusiónde3centrosde osificacióndiferentes:ilion,isquionypubis(fig.2).

Biomecánica

Laampliayconstanteactividaddelaarticulacióncoxofemoral requiere un sistema de disipación de energía y estabiliza-ciónbasadaenelcomplejocondrolabralaniveldelacetábulo. Enel caso de peque ˜nos cambiosenlaforma dela cabeza femoralodelacetábulo,serompeesteequilibrioypueden aparecerlesionesestructuralesyprogresoenladegeneración articular1_.

Distribucióndecargas

Elfactorfundamentalquedeterminaelambientemecánico enelinteriordelaarticulacióneselmovimiento,seguidode

lacargatotalyeltiempo.Existendosfactoresquemerecela penaconocer:

- Lospuntosdemáximafuerzaintraarticularseproducentras elcontactodeltalónenmarchayenelmomentode sentar-nosdesdebipedestación,justoantesdetocarelasiento2_. - Lamáxima presión enestos movimientos dependen del

ángulocentrobordeydelánguloalfa.

Sitenemosvaloresnormalesdeestosángulos,lapresión sedistribuyedeformaestableyuniformealolargodetoda

Figura1–Embrióndecaderade18semanas.Máxima congruenciaarticulardesdeetapastempranasdel desarrollo.Fuente:cortesíadeGarciaLLorentdela EmbriotecaProf.JiménezCollado.

Figura2–Anatomíaóseaacetabularcomoresultadodela fusióndeloscentrosdeosificacióndelisquion,ilion ypubis.

lasuperficiearticular.Sicontamosconunacetábulo displá-sico(verticalypocoprofundo),aumentalacargaenlazona lateral3_{.Enunadeformidadtipotenazao«pincer»(ánguloalfa} normalycentro-bordeaumentado),seproduceunaumento depresiónentrelazonacabeza-cuelloylaunión condrola-braladyacente.Enposicióndeflexiónmáxima,enunpaciente conchoquefemoroacetabulartipolevao«cam»(centroborde constanteyánguloalfaaumentado),seincrementalapresión enlazonaanterosuperiordellabrum.Siacontinuaciónnos sentamos,seproduceunafricciónenlazonadetransición cartílago-huesoylaposibledelaminacióncondraldebidoala fatigaqueseproduceconesemovimiento.Durantelamarcha, lapresiónenelinteriorarticularserelacionadeforma inversa-menteproporcionalconelángulocentroborde,aumentando deforma drásticacuando estedisminuye4_{. Las lesionesen} launióncondrolabralseproducendemaneramáshabitual enaquellaspersonas que realizanactividades con posicio-nesextremasy carga como bailarinas, jugadores de fútbol ogimnastas.Cabedestacarquelalocalizacióndesus lesio-neseslamismaqueaquellaspersonasquenorealizanestas actividades2_{.Encuantoalaformaacetabularnormal,} conta-mosconunainformaciónlimitada,sobretodolorelacionado con el límitesuperiordel ángulocentro-borde. Enlos últi-mosestudiossedeterminaquelaspresionesmínimastanto enreposocomoenactividadsedanenarticulacionesconun centro-bordeentre20◦y30◦,portanto,elvalor«normal»debe encontrarseeneserangoydeberemosbuscarestacifraala horadeplanificarunacirugía5_.

Figura3–Anatomíamacroscópicadelaarticulación coxofemoral.Sesitúalacabezafemoralconelcartílago articular(derecha)ylacavidadacetabularconellabrumen herraduraalolargodelrebordeacetabular(izquierda).El cierredellabrumenlazonainferiorserealizaporel ligamentotransverso.

Accióndellabrum

Ellabrum esunaestructurade fibrocartílagocon forma de herradura unida al acetábulo. Sus medidas son de media 4,7mm de ancho en su unión al hueso con 5,5mm de espesor6_{.Ambosextremosdelaherraduraseunenatravés} delligamento transversoqueaportaestabilidadyaumenta lacobertura delacabeza femoral7_{. Enlazonaanterior del} labrumexisteunrecesoentreélylasuperficiearticulardel acetábulo,enestaárealasfibrascolágenassedistribuyende formaparalelaalmargen,mientrasqueenlazonaposterior lasfibrasdiscurrenperpendicularesyexisteunaunióndirecta conlasuperficiearticular8_{.Estadiferenciahistológicapuede} justificarenpartelalocalizaciónanteriordelamayoríadelas roturaslabrales(fig.3).

Las funciones biomecánicas del labrum son dos,la pri-meraproporcionarunefectodesellosobrelacabezafemoral, evitandosudistracciónyestabilizándola.Tambiénimpidela salidadellíquidosinovialdelazonacentraldelaarticulación, dehecho,alteracionesdellabrumllevanaunadegeneración del cartílagoporfaltade aportenutricional8,9_{. Elpapel del} labrum acetabularmásquede soporte decarga,es estabi-lizadorde lacadera, enespecial enrangos demovimiento más extremos.Estudiossobre cadáverobservaronqueuna vez resecadoel labrum,el estrés sobreel cartílago solose incrementadeformaleve10,11_.

En la función estabilizadora también hay que tener en cuentaquelosligamentoscapsularesiliofemoralese isquiofe-moralestambiénsonfundamentalesenlaestabilizacióndela articulacióncoxofemoralenrotacióndelacadera12_.En movi-mientosmásextremosescuandotienemayorpapelellabrum juntoaestosligamentos.Portanto,elda ˜nosobreestospuede llevaraunaumentodepresiónsobreellabrumya subluxa-cionesarticularesendeterminadasposiciones.

Laslesionesdelcomplejocondrolabralpuedendebersea traumatismos,displasiadecadera,choquefemoroacetabular

decoberturafemoralprovocaque,ensituacionesdondelos vectoresdeenergíasesitúanlateralmente,ellabrumsoporte mucha más carga15. En unaarticulación normal la cabeza femoralalcanzaelequilibrioenelcentrosinsobrecargarel labrum.

Complejolumbar-pelvis-cadera

La columna lumbar, la pelvis y la articulación coxofemo-ral están relacionados íntimamente. En la práctica clínica muchas veces es complicado determinar el origen de los síntomas en un paciente con dolor en la zona lumbar y cadera.Cambiosenelejevertebralpuedenagravarla artro-sis de cadera (síndrome columna-cadera) y deformidades anivel delaarticulación coxofemoral quepueden empeo-rar la patología de la columna (síndrome columna-cadera secundario)16_{. Se haobservado que los valoresde lordosis} lumbar,inclinacióndelsacro,oblicuidadpélvicayángulode Sharpsonmenoresenlospacientescondolorlumbar com-paradosconlosquepresentanartrosisdecadera.Elángulo deincidenciapélvicaesmayorenpacientesconcoxartrosis. Lospacientes con artrosis incipientetienden a tener incli-naciónanteriordelapelvisencomparaciónconvoluntarios delamismaedad.Sindiferenciaencuantoalordosis lum-bar.Enartrosis avanzadacon caderasubluxada,seobserva deformacompensadoraunainclinaciónanteriordelapelvis para mejorar la orientación del acetábulo17_{. Estos} resulta-dosapuntanquelamorfologíapélvica,concretamente una mayor incidencia pélvica y ángulo de Sharp, contribuyen al desarrollo de artrosis de cadera18_{. El incremento de la} báscula pélvica posterior, asociado a una falta de cober-tura femoral anterior, puede provocar un empeoramiento de los síntomas lumbares yestá asociado a una disminu-ción de lordosis16. Aunque la lordosis lumbar en muchos casossevecompensadaporlaarticulaciónsacroiliaca17_.Por tanto,alteracionesenlaorientacióndelacolumnainfluyen sobrelaarticulación coxofemoralyviceversa,elorganismo buscaestrategiasdecompensaciónparadichasalteraciones quepuedenserel origendecambiosartrósicosycausade dolor.

Anatomía

artroscópica

Paraladescripcióndelaanatomíanormaldelaarticulación coxofemoral,dividiremoslasestructuras anatómicas según esténen el compartimento central o enel compartimento periférico(fig.4).

Figura4–Localizacióndelcompartimentocentraly periféricoenlaarticulacióncoxofemoral.Fuente:cortesía delSr.Corella.

Anatomíadelcompartimentocentral

Comprendeelespaciodelcartílagoacetabularycartílago arti-culardelacabezafemoral.Ellabrumestableceellímiteentre amboscompartimentos,incluyéndoseenel compartimento centralsuladoacetabularquecontactaconelcartílago aceta-bular.Laexploraciónartroscópicadeestecompartimentose realizaentracción.

Latransicióncondrolabralesunadelasestructurasa eva-luarenestecompartimentocentral.Laslesionesdelcomplejo condrolabralserelacionancongranpartedela sintomatolo-gía decaderay conel desarrollodepatologíadegenerativa articular.Elcartílagodebeobservarseblanco,lisoybrillante enelacetábuloyenlacabezafemoral.Siutilizamosun pal-pador,debepermitirunligerohundimientoqueserecupera confacilidad.Elcartílagoacetabularsedenominasuperficie semilunarysepresentaenformadeunaherraduraqueva deposteroinferioraanteroinferior.Enelcentrodeesta herra-duraseencuentraunasuperficie deprimida,sincartílagoy rellenadetejidofibroadiposoquesedenominafosita semilu-nar(fig.5).Enelbordeinferiorydistaldelafositasemilunar, podemosencontrarelligamentotransversoylainserción ace-tabulardelligamento redondo,quesedirigehacialafóvea capitisfemoral.Elligamentotransversoconectaambasramas delaherradura,completandotodalaperiferiadelacetábulo.

Enestecompartimentovaloraremoslesionescondralesde todalasuperficiearticulardecargadelacabezafemoralydel cartílagoacetabular.Podemosdescribirlaslesionesdel car-tílagoacetabularsiguiendocualquieradelasclasificaciones delocalizacióngeográfica(fig.6)19,20_{.Laslesionesdelaunión} condrolabralqueseobservanprincipalmenteenlatransición entreelladoacetabulardellabrumconelcartílagoacetabular másperiférico,sepuedendescribirsiguiendolasmarcasde lashorasdeunreloj(fig.6).

Las discontinuidades enlaunión condrolabralhan sido relacionadasconelorigendeloscambiosdegenerativos arti-culares.Sinembargo,existenvariantesanatómicascomoel denominadosulcussublabral,quepuedesimularlesionesen

Figura5–Imagenartroscópicadecaderaderecha.Visión desdeportalanterolateraldistal.Cabezafemorala), ligamentoredondob),grasapulvinarc),fositasemilunard) ycartílagoacetabulare).

la transición condrolabral (fig. 7). Esta variante anatómica puedeobservarsepreferentementeenlaregión posteroinfe-riorperoenocasionespuededetectarseenzona superioro anterosuperior21.

Continuandoconladescripcióndevariantesanatómicas delanormalidadenelcompartimentocentral,debemos valo-rarconprecauciónlesionescartilaginosasacetabularesenla regiónquecorrespondealaunióndeloshuesosiliaco,isquion ypubis. Enestazonadondeseproduceelcierrefisariodel cartílagotrirradiado,podemos observardiferentes variacio-nesanatómicasque puedenconfundirnoscon lesionesdel cartílagoarticularyquesedenominanpliegueestrellado22,23 (fig.8).

Podemos valorar el ligamento redondo en el comparti-mentocentral.Suevaluaciónpuedehacersedeformaestática

Figura7–Imagenartroscópicadecaderaderecha.Visión desdeportalanterolateral.Cabezafemorala),triángulo capsularanteriorb),labrumanteroinferiorc)ysulcus sublabrald).

odinámica,realizandorotacióninternayexternadelacadera paraevaluarsutensióneintegridadanatómica.Valoraremos su recorrido desde lafóveacapitis femoralhasta su inser-ción en variosfascículos en el reborde inferior acetabular, amenudocubiertaportejido sinovialyelligamento trans-verso(fig.9).Su aspectoaplanado es característico,siendo másanchoenlabasedelmismoanivelacetabularqueen suinserciónenlacabezafemoral.

Anatomíadelcompartimentoperiférico

Sedefinecomoelespaciointracapsularhastaelbordelabral quenosecontinúaconelcartílagoacetabular.Enesteespacio setrabajasintracciónyconligeraflexiónde30◦delacadera para relajarlacápsulaanterior.Podremosvalorar estructu-rascomo lacápsula, lasuperficienodecarga delacabeza

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Figura6–Mapasparaladescripcióndelaslesionesdelcartílagoacetabular.Fuente:clasificacionespropuestasporFontana etal.20_{(izquierda)yporIlizaliturrietal.}19_(derecha).

Figura8–Imagenartroscópicadecaderaderecha.Variante anatómicadelanormalidadquesepresentacomoun defectodeltejidocartilaginosoacetabularenlazonade cierrefisariodelcartílagotrirradiado(imagencentral). Diferentesvariantesanatómicascondefectode

continuidadcondralenlamismaregiónacetabular(imagen abajoderechayabajoizquierda).

femoral,cuellodefémuryplieguessinoviales.Parala explora-ciónrutinariadelcompartimentoperiférico,iniciaremoscon laidentificacióndeestructuras mediales,siguiendocon las anterioresyfinalizandoconlaslateralesyposteriores.

Enlaregión medialdel compartimento periférico, vere-moselcuellofemoralensuporciónanteromedial,lacápsula medial y un refuerzo de la misma denominado la zona orbicularis24_.

Figura9–Imagenartroscópicadecaderaderechaenseco (imagencentral)ycaderaizquierda(imagensuperior derecha).Observamoselligamentoredondoentensióna) conlacabezafemoralenrotaciónexternab).Enlaimagen central,elligamentoredondoestárelajadoc)conlacabeza femoralenrotacióninternad).

Figura10–Imagenartroscópicadecompartimento periféricodecaderaderecha.Identificamoslacarano articulardellabruma),cuellofemoralb)yzonaorbicularis c).Enocasionesseapreciaunaestructuracordonal denominadaplieguesinovialmedialoligamento deWeibrecht’sd).

Lacápsuladelaarticulacióncoxofemoralesunpotente estabilizador quesedivideentresligamentos.Enlaregión anterior,conorigenenlaespinailiacaanteroinferiorhastala líneaintertrocantérea,sesitúaelligamentoiliofemoral (liga-mento enYdeBigelow).Setratade lapartecapsularmás potenteyseoponealarotaciónexternayextensión femo-ral.Lacapsulotomíadurantelaartroscopiadecaderasuele afectaraesteligamento,porloquedebemanejarsecon pre-cauciónparaevitarunaexcesivarotaciónexternayunafalta deestabilidadarticular.Laparteposteriorcapsularestá for-madaporelligamentoisquiofemoralylaparteanteromedial porelligamentopubofemoral25_.

Desdelazonainferomedialdelcuellohastaeliniciodel car-tílagoarticulardelacabezafemoral,sesitúaunaestructura deaspectovariablequesedenominaplieguesinovialmedialo ligamentodeWeibrecht’s26_{.Estaestructuradiscurre} perpen-dicularalazonaorbicularis(fig.10).

Continuandoconlaexploracióndelcompartimento peri-férico, nos dirigimos a la zona más anterosuperior. Aquí valoraremoslazonacartilaginosa node cargadelacabeza femoral,elbordenoarticulardellabrumysurelaciónconla cápsulaarticular.Existeunespacioespecialmenteinteresante entreellabrumylacápsuladenominadosulcusoreceso cap-sulolabral.Esteespaciodebeserdisecadoparaidentificarel rebordeacetabularyrealizar laresecciónde ladeformidad tipopincerasícomolareparaciónlabralconarpones(fig.11). Finalmenteabordaremoslaregiónlateralyposteriordel cuellofemoral.Paraelloseránecesariocambiarlaópticaal portal anterolateraldistalyposicionarlacadera enflexión de0◦ ydiscretarotacióninterna.Enlaregiónanteroexterna delcuellofemoraldeberemosidentificarypreservarlosvasos subsinoviales queirriganlacabezafemoral27_.Enocasiones

Figura11–Imagenartroscópicadecompartimento periféricodecaderaderecha.Observamoselreceso capsulolabrala),lacaranoarticulardellabrumb)ycabeza femoralc).Cuandotratamoselchoquefemoroacetabular tipotenaza,debemosdisecaresterecesocapsulolabralpara realizarlaosteoplastiaacetabularyelreanclajelabrald).

nosencontraremosunplieguesinovialexterno,aunqueeste esmenosfrecuentequeelplieguesinovialmedial.

Conflicto

de

intereses

Ningunodelos autorestieneningúnconflicto deintereses respectoalcontenidodeestapublicación.

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