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CASO
CLÍNICO
Plan
de
cuidados
de
un
paciente
con
encefalopatía
anóxica
Alejandro
Lendinez
Mesa,
Monica
Casero
Alcazar
y
Ana
Sofia
Fernandes
Ribeiro
∗DepartamentodeEnfermería,FundaciónInstitutoSanJosé-OrdenHospitalariadelosHermanosdeSanJuandeDios, Madrid,Espa˜na
PALABRAS
CLAVE
Encefalopatía anóxica; Enfermería; Plandecuidados; Diagnósticos enfermeros
Resumen
Introducción/objetivo: La encefalopatía anóxica tras la parada cardiorrespiratoria(PCR) se produceporfaltadeaportedeoxígenoynutrientesenelcerebro.Elobjetivodeestecaso clínicoesadaptarelplandecuidadosdeenfermeríaalasnecesidadesdelpaciente.
Método: Seseleccionóaunpacientemediantela técnicademuestreointencionalingresado para rehabilitación en la unidad de da˜no cerebral rehabilitable. Se analizó su historia clínicaparalarecogidadedatosdemográficos/clínicosconconsentimientoprevio.
Resultados: Setrata de unvarónde 60a˜noscon diagnóstico deencefalopatía anóxica tras PCRconantecedentespersonalesdehipertensiónarterial,dislipidemiaeinfartoagudode mio-cardio. Sehaefectuado un plande cuidadosadaptado asusnecesidades conla taxonomía enfermera delaNANDA-NIC-NOC.Seidentificaronlossiguientesdiagnósticosdeenfermería: 00016 deterioro de la eliminación urinaria; 00014 incontinencia fecal; 00091 deterioro de la movilidad encama;00047riesgodedeterioro dela integridadcutánea;00102 déficitde autocuidado:alimentación;00108déficitdeautocuidado:ba˜no/higiene;00109déficitde auto-cuidado:vestido/acicalamiento;00103deteriorodeladeglución;00039riesgodeaspiración; 00051deteriorodelacomunicaciónverbal;00031limpiezaineficazdelasvíasaéreas;00032 patrón respiratorioineficaz; 00092intolerancia ala actividad;00155riesgodecaída;00090 deteriorodelahabilidadparalatraslación.
Conclusiones:Consideramosimportanteconocerdesdeelpuntodevistaenfermerocuálesson loscuidadosespecialesqueprecisaestetipodepacientes.
©2013SociedadEspa˜noladeEnfermeríaNeurológica.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todos losderechosreservados.
KEYWORDS
Anoxic
encephalopathy; Nursing;
Careplan; Nursingdiagnoses
Careplanforapatientwithanoxicencephalopathy
Abstract
Introduction/objective:Anoxicencephalopathy after cardiac-respiratoryarrestiscausedby lackofoxygenandnutrientsupplytothebrain.Theaimofthiscasereportistoadaptthe nursingcareplantotheneedsofthepatient.
Method: Apatientwasselectedbymeansofintentionalsampling.Thispatientwasadmitted tothebraininjuryunitforrehabilitation.Withtheconsentofthepatient’tutor,themedical recordswereusedtocollectdemographicandclinicaldata.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](A.S.FernandesRibeiro).
2013-5246/$–seefrontmatter©2013SociedadEspa˜noladeEnfermeríaNeurológica.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.sedene.2014.01.001
Results:The patient was a 60 year-old male, diagnosed with anoxicencephalopathy after cardiorespiratoryarrest. He hadahistoryofarterialhypertension, dyslipidemia,andacute myocardialinfarction.AcareplanwaspreparedforthispatientbasedontheNANDA-NIC-NOC diagnostictaxonomy.Thefollowingnursingdiagnoseswereidentified:00016Impairedurinary elimination;00014Fecalincontinence;00091Impairedbedmobility;00047Riskforimpaired skinintegrity;00102Self-caredeficit:feeding;00108Self-caredeficitbathing/Hygiene;00109 Self-caredeficit:Dress/grooming;00110Self-Caredeficit:toileting;00103Impairedswallowing; 00039Riskofrespiratoryaspiration;00051impairedverbalcommunication;00031Ineffective cleaningoftheairways;00032Ineffectivebreathingpattern;00092Activityintolerance;00155 Fallhazards;00090Impairmentontheabilityforthemobility.
Conclusions:Itisimportant,fromanursingpointofview,toknowwhatspecialcarethatthese patientsrequired.
©2013SociedadEspa˜noladeEnfermeríaNeurológica.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.All rightsreserved.
Introducción
La encefalopatía anóxica tras parada cardiorrespiratoria (PCR) se produce por la falta de oxígeno y nutrientes al cerebropor undeterminadoperiodo detiempo.La mayo-ríadeestoscasosaparecentraslarealizacióndemaniobras deresucitacióncardiopulmonar1.Seha visto quetras una PCR solo un1,4% delos supervivientes no presentan nin-gún tipode secuelaneurológica2. Sinembargo, seestima queel64%delosindividuosreanimadostrasunaPCRsufren alteracionesneurológicas3.
Las células cerebrales son altamente sensibles a la faltadeoxígeno, algunasmuerenantelafalta deeste en menos de 5min dando lugar a una hipoxia cerebral que puedecausarlamuerteoda˜nocerebralgravereversibleo irreversible4.Elpronósticodependerádelgradodelalesión ydeltiempoquehayaestadoelcerebrosinaportede oxí-geno.Siel periododetiempo fuebreveel pronósticodel da˜nocerebralserá«reversible»5.Lasprincipales complica-cionesdelaencefalopatíaanóxicavandesdequeelpaciente sufraunestadovegetativopermanentedondeconserva fun-cionesvitales(comorespirar,ciclodevigilia-sue˜no),hasta laaparicióndeulcerasporpresión,infeccionesrespiratorias y desnutrición. Muchos de estos pacientes tras la ence-falopatíaanóxica presentanmovimientos anormalescomo fasciculacionesoespasmos,yenalgunoscasospueden apa-recerhastacrisisepilépticas6.
Metodología/caso
clínico
Seseleccionóaunpacientemediantelatécnicade mues-treointencionalingresadoen2012pararehabilitaciónenla unidadde da˜nocerebral rehabilitabledeuncentro socio-sanitario.Seanalizósuhistoria clínicaparalarecogidade datosdemográficos/clínicosconconsentimientopreviodel tutordelpaciente.
Descripción
del
caso
Varón de 60 a˜nos de nacionalidad ucraniana, derivado a la unidad de da˜no cerebral rehabilitable del centro sanitariodemedia-largaestanciacondiagnósticoprincipal
de encefalopatía anóxica (encefalopatía difusa de grado moderado-importante)secundariaaparada cardiorrespira-toria de unos 15min. Con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipidemia e infarto agudo de miocardio en 2011. No tenía reacciones alérgicas medicamentosasconocidas.Alingresopresentaconstantes vitales dentro de los límites normales: tensión arterial 110/60mmHg; frecuenciacardiaca 68 lpm; saturaciónde oxígeno100%conoxigenoterapia.
Seefectuó valoracióndeenfermeríaalingreso,basada enelmodelodeVirginiaHenderson7.
- Necesidaddeoxigenación:
◦ Presentatraqueostomíaconcánuladeplatadelnúmero 6.
◦ Portaoxigenoterapiacontinuaa12l/minpor mascari-lla de altoflujocon dispositivo Venturi especial para traqueostomía.
- Necesidaddealimentarse/hidratarse: ◦ PortadordeSNGdesilicona14Fr.
◦ Presentadisfagia orofaríngea,con toleranciadedieta túrmixdeconsistenciapudding,sinrealizarMétodode ExploraciónClínicaVolumen-Viscosidad(MECV-V)desde suhospitaldereferencia.
◦ Ingestahídricaconespesante,consistenciapudding. ◦ Dependientetotalparaestaactividad.
- Necesidaddeeliminación:
◦ Incontinentedoble,precisapa˜nal.
◦ Alingresopresentadeposicionesdiarreicas. - Necesidaddemovimientoypostura:
◦ Vidacama-sillón.
◦ Noescolaboradorenlastransferencias. ◦ ÍndicedeBarthel:0«dependientetotal». - Necesidaddedormir/descansar:
◦ Nopresentaalteracióndeestepatrón.
◦ Notratamientofarmacológicoparalaconciliacióndel sue˜no.
- Necesidaddevestirse/desvestirse: ◦ Dependienteparaestaactividad. - Necesidaddetermorregulación:
◦ Sinalteración. - Necesidaddehigiene:
Tabla1 PlandecuidadossegúnlataxonomíadiagnósticaNANDA-NIC-NOC
NANDA NOC NIC
00016Deteriorodelaeliminaciónurinaria R/C-deteriorosensitivomotor
M/P-incontinencia
Problemadeindependencia
0503Eliminaciónurinaria 0590Manejodelaeliminación urinaria
00014Incontinenciafecal R/C-inmovilidad
M/P-incapacidadparareconocerlaurgencia dedefecar.
Problemadeindependencia
0501Eliminaciónintestinal 0410Cuidadosdelaincontinencia intestinal
00091Deteriorodelamovilidadencama R/C-deteriorodelestadofísico
M/P-deteriorodelacapacidadparacambiar deposiciónporsímismoenlacama Problemadeindependencia
0204Consecuenciasdela inmovilidad:fisiológica 0212Movimientocoordinado
0740Cuidadosdelpaciente encamado
1806Ayudaenelautocuidado: transferencias
00047Riesgo-deteriorodelaintegridad cutánea
R/C-factoresmecánicos Problemadeindependencia
1101Integridadtisular:piel ymembranas
0740Cuidadodelpacienteencamado 3590vigilanciadelapiel.
3540PrevencióndeUPP
00102Déficitdeautocuidado:alimentación R/C-deterioroneuromuscular
M/P-incapacidadparallevarlosalimentos desdeunrecipientealaboca
Problemadeautonomía
1010Autocuidado:alimentación 1056NutriciónenteralporSNG. 1860terapiadeladeglución
00108Déficitdeautocuidadoba˜no/higiene R/C-deterioroneuromuscular
M/P-incapacidadparaaccederalcuarto deba˜no
Problemadeautonomía
0301Autocuidado:ba˜no 1801Ayudaenelautocuidado: ba˜no/higiene
1610ba˜no
00109Déficitdeautocuidado: vestido/acicalamiento R/C-deterioroneuromuscular
M/P-incapacidadparaponerse/quitarsela ropa
Problemadeautonomía
0302Autocuidado:vestir 1802Ayudaenelautocuidado: vestir/arreglopersonal 1630vestir
00103Deteriorodeladeglución R/C-deterioroneuromuscular M/P-tos
Problemadecolaboración
1918Prevencióndeaspiración 1010Estadodeladeglución
1056Alimentaciónenteralporsonda
00039Riesgodeaspiración R/C-factoresmecánicos Problemadeindependencia
1010Estadodedeglución
0403Estadorespiratorio:ventilación
1056Nutriciónenteralporsonda 3140Manejodelasvíasaéreas 1710Mantenimientodelasaludbucal 00051Deteriorodelacomunicaciónverbal
R/C-alteracionesdelsistemanervioso central
M/P-dificultadparacomprenderlos pensamientosverbalmente Problemadecolaboración
0903Comunicación:expresiva 5520Facilitarelaprendizaje
00031Limpiezaineficazdelasvíasaéreas R/C-víaaéreaartificial
M/P-excesivacantidaddeesputo Problemadeindependencia
0410Estadorespiratorio: permeabilidaddelavíaaérea
3180Manejodelavíaaéreaartificial 3160Aspiracióndelasvíasaéreas
00032Patrónrespiratorioineficaz R/C-disfunciónneuromuscular M/P-disnea
Problemadeindependencia
0403Estadorespiratorio:ventilación 0802Signosvitales
Tabla1(continuación)
NANDA NOC NIC
0092Intoleranciaalaactividad R/C-inmovilidad
M/P-presiónarterialanormalenlarespuesta alaactividad
Problemadecolaboración
0005Toleranciaalaactividad 0180Manejodelaenergía.
6680Monitorizacióndesignosvitales
00155Riesgodecaída
R/C-Disminucióndelestadomental Problemadecolaboración
1909Conductadeprevención decaídas
6490Prevencióndecaídas
00090Deteriorodelahabilidadparala traslación
R/C-deterioroneuromuscular
M/P-incapacidadparatrasladarsedelacama alasilla
Problemadecolaboración
0210Realizacióndelatransferencia 1806Ayudaenelautocuidado: transferencias
Fuente:Johnson8.
◦ Índice deBraden-Bergstrom: 10 «altoriesgo desufrir úlceraporpresión»;
◦ Presentaeritemaenlazonapúbica,relacionadoconla presiónylapresenciadedeposicionesdiarreicas. - Necesidaddeseguridad:
◦ Portacontenciónmecánicaencama(contención abdo-minalydemiembrossuperiores)porriesgoderetirada deSNGydecaída.
◦ Portadordecatétervenosocentral(subclaviaderecha); acudiráasuhospitaldereferenciaeldía30demarzo de2012paravalorarsuretirada.
- Necesidaddecomunicación:
◦ Consciente y alerta al ingreso, Glasgow Coma Scale (GCS):11.
◦ Presenta afasia, junto con problemas de origen lin-güístico, alserdenacionalidaducraniana;respondea nombre,nomina,comprende parcialmente,norepite. Obedeceaórdenessencillasdeformafluctuante. ◦ Casado,tieneunahermanaquecolaboraenlos
cuida-dos,recibevisitasdeamigos. - Necesidaddecreencias/valores:
◦ Nomanifiestacreenciasreligiosasniespirituales.
Tabla2 Evolucióndelpacientedesdeelingresohastaelalta
Diagnósticodeenfermeríainicial CriteriosderesultadoNOCalingreso Evolucióndecriteriosderesultado NOCalalta
00032Patrónrespiratorioineficaz 0403Estadorespiratorio:ventilación(portador decánuladetraqueostomía).Indicador: movilizacióndelesputohaciafueradelasvías aéreas,Likert2
0403Estadorespiratorio:ventilación (cierredetraqueostoma).Indicador: movilizacióndelesputohaciafuera delasvíasaéreas,Likert5 00031Limpiezaineficazdelasvías
aéreas
00103Deteriorodeladeglución 1010Estadodedeglución.Indicador: capacidaddemasticación,Likert1(nutrición enteralporSNGyMECV-V.Disfagiaalíquidos consistencianéctaravolúmenesbajos)
1010Estadodedeglución.Indicador: capacidaddemasticación,Likert5 (retiradaSNGyMECV-V.Tolerancia víaoralatodasconsistenciasy volúmenes)
00102Déficitdeautocuidado: alimentación
1010Autocuidado:alimentación.Indicador: come,Likert1
1010Autocuidado:alimentación. Indicador:come,Likert4 00092Intoleranciaalaactividad 0005Toleranciaalaactividad.Indicador:
esfuerzorespiratorioenrespuestaala actividad,Likert1
0005Toleranciaalaactividad. Indicador:esfuerzorespiratorioen respuestaalaactividad,Likert4 00091Deteriorodelamovilidad
encama
0212Movimientocoordinado.Indicador: controldelmovimiento.Likert1
0212Movimientocoordinado. Indicador:controldelmovimiento. Likert3
00109Déficitdeautocuidado: vestido/acicalamiento
0302Autocuidado:vestir.Indicador:seviste, Likert1
0302Autocuidado:vestir.Indicador: seviste,Likert3
- Necesidaddetrabajar/realizarse:
◦ Trabajabaenlaconstrucción.
- Necesidaddeocio/necesidaddeaprender:
◦ Imposibilidadparavalorarestasnecesidades.
Resultados
Mediantelalecturadelahistoriaclínicadelpaciente,ya partirdelaanamnesis,seelaboróunplandecuidadosde enfermeríainicialenfuncióndelosproblemasidentificados usandolastaxonomíasNANDA,NICyNOC8(tabla1).Trasla valoracióncontinuadadelpacienteyenfuncióndesu evo-lución, seindividualizóel plandecuidadosdeenfermería deacuerdoconlasnecesidadesqueseibanpresentando.
Elpaciente fuedado dealta aldomicilioconsuesposa tras6mesesdehospitalización.Alaltaloscriteriosde resul-tadoevolucionaronpositivamente.Analizandolaevolución dediagnósticosdeenfermería(DdE)como:«(00032)patrón respiratorioineficaz»y«(00031)limpiezaineficazdelasvías aéreas»desdeelingresohastaelmomentoactual(6meses) se lograron controlar las secreciones respiratorias y reti-rar la cánula de traqueostomía, con lo cual se resuelven estosDdE.EnelDdE«(00103)deteriorodeladeglución»el pacientepresentóunaevoluciónsatisfactoria,trasla reti-radadelacánuladetraqueostomíaseconsiguiólaretirada de la SNG y la correcta tolerancia por vía oral a todas las consistencias y volúmenes, controlada por el MECV-V, de formaque estos DdEse resolvieron. Encuanto al DdE
«(00092)intoleranciaalaactividad»elresultadodelíndice de Barthel continúa siendo dependiente total (25), con una ligera evolución, mejorando en algunas actividades comoenlaalimentación(ayudaparcial),enlas transferen-cias(mínima ayuda)y enel aseo/vestido(ayudaparcial), por lo tanto mejorando en los DdE «(00102) déficit de autocuidados: alimentación», «(00108) déficit de autocui-dado:ba˜no/higiene»yen«(00109)déficitdeautocuidados: vestido/acicalamiento»ygracias alalevemejoría funcio-naltambiénsehavistodisminuidoelriesgodepadecerUPP, valoradoporlaescaladeBraden-Bergstrom, manteniendo el DdE de «(00047) riesgo de deterioro de la integridad cutánea»(tabla2)8.
Conclusiones
Elpresentecasoclínicofuedise˜nadoparaadaptarunplande cuidadosdeenfermeríaalasnecesidadesdeunpacientecon encefalopatíaanóxicasecundariaaparada cardiorrespirato-riaingresadoenunaunidaddeda˜nocerebralrehabilitable. Elplandecuidadosdeenfermeríaelaboradoenfunciónde losproblemasidentificadosusandolastaxonomíasNANDA, NIC y NOC nos ha permitido individualizar los cuidados enfermerosyconseguir unos resultadosmedibles, propor-cionandounavaloracióncontinuadelaevolucióndelosDdE
activadosinicialmente.Además,elconocimientoadquirido sobreel procesofisiopatológicodelaencefalopatía posta-nóxicafavorecióalaidentificacióndelasnecesidadesreales ycontribuyóparaprestarunoscuidadosenfermerosde cali-dadeindividualizadosalpacienteatendido.
Con el presente trabajo podemos justificar la impor-tancia del lenguaje estandarizado NANDA-NOC-NIC en el sistema informático de trayectorias clínicas (herramienta degestióndecuidadosenfermerosproporcionadopor nues-trocentro),quenospermiteorganizarmetodológicamente el trabajo enfermero, facilitandoel registro ymejorando la calidadasistencial de losprofesionales de enfermería, constituyendo, por lo tanto, un programa imprescindible parala práctica clínica habitual, una vez que contribuye aunamejorcoordinaciónentrelosdistintosprofesionales, yasí aunamayorcontinuidaddeloscuidadosenfermeros proporcionadosalpacienteyalafamilia.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
Agradecimientos
AtodoelpersonaldeenfermeríadelaUnidaddeDa˜no Cere-bralRehabilitable(S.Rafael)delaFundaciónInstitutoSan JosédeMadrid,sincuyacolaboraciónlarealizacióndeeste trabajonohubierasidoposible.
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