PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN PACIENTES CISTECTOMIZADOS
AUTORES:
Villada Munera A.*
Martínez Blesa J.*
García Villanueva N.*
Pérez Herreros M.C.*
Palacios Alcázar A.*
Del Egido Fernández M.A.*
(*) DUE.
SERVICIO DE UROLOGÍA.
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE
PACIENTE TIPO: cualquier paciente diagnosticado de Carcinoma Vesical Infiltrante al que se le realice cistectomía radical en cualquiera de sus modalidades: Bricker, Camey o derivación ureteral.
ESTANCIA MEDIA: 15 días (1 día preoperatorio y 14 postoperatorios)
PREOPERATORIO:
VALORACIÓN DE ENFERMERIA
1. Necesidad de reposo/ sueño. Conocer el patrón habitual del sueño.
2. Necesidad de seguridad. Valorar el grado de ansiedad y temor del paciente/ familia
3. Necesidad de aprender. Valorar el nivel de información del paciente/familia sobre la intervención.
Valorar el nivel de autonomía del paciente, el entorno familiar y la capacidad de implicación del cuidador principal.
INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR:
2930 – Preparación quirúrgica
Comprobar que la historia clínica está completa.
Realizar extracción de sangre para pruebas cruzadas, en previsión de transfusión sanguínea Cumplimentar la hoja de preparación prequirúrgica incluyendo las alergias, si procede.
Retirar las alhajas y/o anillos, si procede.
Extraer dentadura postiza, gafas, lentillas u otras prótesis, si procede.
Quitar el esmalte de uñas, maquillaje, u horquillas del pelo, si procede.
Verificar que el dinero u objetos valiosos son colocados en un sitio seguro.
Administrar los medicamentos y las irrigaciones de preparación intestinal si procede.
Administrar y registrar los medicamentos preoperatorios si procede.
Poner en marcha terapia intravenosa, según se ordene.
Realizar ducha y afeitado quirúrgico, según normas del centro.
Comprobar que el paciente viste las prendas adecuadas, según normas del centro.
Asegurarse de que el paciente mantiene dieta absoluta.
Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC
00146 - Ansiedad, relacionada con:
La patología (malignidad)
La intervención
El paciente / familia logrará una disminución del nivel de ansiedad
Resultados esperados NOC 1211 – Nivel de ansiedad INDICADORES:
121117 – Ansiedad verbalizada
121118 – Preocupación exagerada por eventos vitales
Necesidad de seguridad
Grave 1
Sustancial 2
Moderado 3
Leve 4
Ninguno 5
5820 - Disminución de la ansiedad ACTIVIDADES:
Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
Presentarnos al paciente.
Informar de las normas hospitalarias (horarios de visitas, horarios de información).
Explicar los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Escuchar con atención.
Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Administar medicamentos que reduzcan la ansiedad si están prescritos.
Permitir que un familiar se quede con el paciente.
Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC 00095 - Deterioro del patrón de sueño,
relacionado con:
El entorno hospitalario
Los procedimientos de la preparación preoperatoria
El paciente conseguirá dormir un número suficiente de horas la noche anterior a la intervención
Resultados esperados NOC 0004 - Sueño
INDICADORES:
000401 – Horas de sueño (como mínimo 5 h)
Necesidad de reposo/ sueño
Gravemente comprometido
1
Sustancialmente comprometido
2
Moderadamente comprometido
3
Levemente comprometido
4
No
comprometido 5
6480 - Manejo ambiental ACTIVIDADES:
Disponer de una cama automática siempre que sea posible.
Proporcionar un colchón firme y ropa de cama en buenas condiciones.
Controlar la iluminación y evitar los ruidos excesivos.
2300 – Administración de medicación ACTIVIDADES:
Verificar la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
Determinar la necesidad de la medicación hipnótica, en caso de prescripción a demanda
Administrar la medicación según las normas.
Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC
00126 - Conocimientos deficientes sobre normas hospitalarias y los cuidados de enfermería en el preoperatorio,
relacionado con:
Mala interpretación de la información
Poca familiaridad con los recursos para obtener la información
El paciente comprenderá las normas de la unidad, y la información que ha recibido sobre las actuaciones de la enfermería
Resultados esperados NOC
1813 – Conocimiento: régimen terapéutico INDICADORES:
181302 – Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
1813 09 – Descripción de los procedimientos prescritos Ninguno
1
Escaso 2
Moderado 3
Sustancial 4
Extenso 5
5610 - Enseñanza prequirúrgica ACTIVIDADES:
Describir las rutinas preoperatorias (preparación intestinal, dieta, pruebas /laboratorio, terapia intravenosa, vestimenta, preparación de la piel).
Informar al paciente/ familiar acerca de la fecha y hora aproximada de la intervención, y al familiar del lugar donde debe esperar durante la intervención.
Instruir al paciente acerca de la técnica de sujetar su incisión, tos y respiración profunda.
Instruir al paciente sobre la técnica de ejercicios de piernas.
Determinar las expectativas del paciente acerca de la cirugía.
Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC 00075 - Disposición para mejorar el
afrontamiento familiar, relacionada con:
Fomento de la participación de la familia en la asistencia sanitaria
La enfermera identificará al familiar/
allegado que puede ejecutar el rol de cuidador y potenciará su participación como apoyo del paciente.
Resultados esperados NOC
2605 – Participación de la familia en la asistencia sanitaria profesional INDICADORES:
260502 – Participa en la asistencia sanitaria profesional 260509 – Participa en las decisiones con el paciente
Necesidad de aprender
Nunca demostrado
1
Raramente demostrado
2
A veces demostrado
3
Frecuentemente demostrado
4
Siempre demostrado
5
7110 – Fomentar la implicación familiar ACTIVIDADES:
Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado.
Identificar la capacidad / disposición de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.
Determinar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal.
POSTOPERATORIO
VALORACIÓN
Respiración: capacidad pulmonar disminuida por la presencia de distensión abdominal, dificultad para toser y expectorar por dolor en la herida quirúrgica
Alimentación / hidratación: el paciente deberá guardar dieta absoluta durante varios días debido al tipo de intervención, que produce ausencia o disminución del peristaltismo intestinal.
Eliminación intestinal: establecer el patrón de eliminación intestinal del paciente previo a la intervención. Identificar las alteraciones del patrón en el periodo postoperatorio.
Incapacidad del paciente para realizar los autocuidados relacionados con la eliminación intestinal
Eliminación urinaria: cambio en el patrón de eliminación urinaria en relación con los cambios anatómicos producidos por la intervención quirúrgica
Movilidad: El paciente tiene restricción de la movilidad en el postoperatorio inmediato por lo que se vigilará el estado de la piel por el peligro de aparición de lesiones por presión, u otras complicaciones
Descanso / sueño: el reposo del paciente es insuficiente en horas y calidad debido a la ansiedad, dolor, imposibilidad de adoptar una postura cómoda por la presencia de drenajes, etc, y los ruidos y molestias de los compañeros de habitación.
Higiene / piel: el paciente no puede realizar las actividades de higiene durante el postoperatorio inmediato debido a su estado clínico, debilidad y dolor, presentando dependencia para dichas actividades.
El paciente presenta incisión abdominal laparotómica, drenajes de la herida y, según el caso, estoma.
Seguridad: el paciente es portador de vía central y periférica, de herida quirúrgica, drenajes, catéteres ureterales, sonda urinaria y gástrointestinal.
El paciente manifiesta dolor
El paciente expresa su preocupación por los cambios vitales debidos a su situación de salud actual y futura
Comunicación: El paciente presenta limitaciones reales o percibidas de su función sexual, con disfunción eréctil (hombre) o lubricación vaginal insuficiente (mujer).
Aprender: el paciente y el cuidador principal no se encuentran preparados para atender los requerimientos terapéuticos del paciente con vistas al alta.
El cuidador principal muestra disponibilidad para afrontar con efectividad los requerimientos del cuidado del paciente.
PROBLEMAS INTERDISCIPLINARES / POSIBLES COMPLICACIONES:
Presencia de íleo paralítico en relación con la intervención quirúrgica.
Fuga urinaria por dehiscencia de anastomosis Infección
Alteraciones del estoma y tejido circundante (úlcera / hernia, retracción, prolapso, estenosis, obstrucción)
Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC 00032 - Patrón respiratorio ineficaz,
relacionado con:
dolor,
inmovilidad
estado postanestésico.
El paciente mantendrá una oxigenación adecuada, con las vías respiratorias permeables
.
Resultados esperados NOC
0403 – Estado respiratorio: ventilación INDICADORES:
040301 – Frecuencia respiratoria 040303 – Profundidad de la respiración
040306 – Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias
Necesidad de respiración
Gravemente comprometido
1
Sustancialmente comprometido
2
Moderadamente comprometido
3
Levemente comprometido
4
No
comprometido 5
3390 - Ayuda a la ventilación 3140 – Manejo de las vías aéreas ACTIVIDADES:
Fomentar una respiración lenta y profunda, según la enseñanza preoperatoria
Enseñar a toser de manera efectiva, según la enseñanza preoperatoria
Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación se el máximo posible (elevar el cabecero de la cama).
Ayudar con el espirómetro incentivo, si procede.
Procurar una analgesia adecuada para evitar la hipoventilación relacionada con el dolor.
Monitorizar los niveles de saturación de O2 mediante pulsioximetría.
Iniciar y mantener suplemento de O2 si procede.
Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC 00002 - Desequilibrio nutricional por
defecto, relacionado con:
la incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos
.
El paciente recibirá un aporte nutricional suficiente para satisfacer sus necesidades metabólicas
Resultados esperados NOC
1008 – Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos INDICADORES:
100801 – Ingestión alimentaria oral 100803 – Ingestión de líquidos orales
100805 – Administración de líquidos nutrición parenteral total (NPT)
Necesidad de alimentación / hidratación
Inadecuado 1
Ligeramente adecuado
2
Moderadamente adecuado
3
Sustancialmente adecuado
4
Completamente adecuado
5
1200 – Administración de nutrición parenteral total (NPT) 1120 – Terapia nutricional
1160 – Monitorización nutricional ACTIVIDADES:
Comprobar la identificación de la bolsa de NPT con el paciente.
Mantener técnica estéril durante la administración de la NTP, cambiando los equipos según normas del centro.
Utilizar bomba de infusión.
Vigilar niveles de albúmina, proteínas totales, electrolitos y glucosa, según protocolo.
Administrar insulina según ordenes para mantener el nivel de glucosa en un margen determinado, si procede.
Observar náuseas o vómitos, una vez iniciada la ingesta oral con líquidos.
Determinar, en colaboración con el dietista, el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de la
alimentación.
Proporcionar la nutrición necesaria dentro de los límites de la dieta prescrita.
Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC 00015 - Riesgo de estreñimiento,
relacionado con:
la intervención quirúrgica (efectos de la anestesia y de la manipulación quirúrgica)
con la inmovilidad.
El paciente mantendrá la eliminación intestinal dentro del patrón normal.
Resultados esperados NOC 0501 – Eliminación intestinal INDICADORES:
050102 – Control de movimientos intestinales 050113 – Control de la eliminación de heces Gravemente
comprometido 1
Sustancialmente comprometido
2
Moderadamente comprometido
3
Levemente comprometido
4
No
comprometido 5
0450 – Manejo del estreñimiento / impactación ACTIVIDADES:
Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento una vez iniciada la alimentación oral.
Vigilar la existencia de sonidos intestinales
Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia y consistencia.
Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama, dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyen al mismo.
Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos y de fibra en la dieta, a menos que esté contraindicado.
Favorecer la movilización del paciente en la cama, y levantarlo en cuanto sea posible.
Administrar laxantes o enemas solo bajo prescripción médica.
Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC 00110 - Déficit de autocuidado: uso del
WC, relacionado con
debilidad
dolor como consecuencia de la intervención quirúrgica.
prescripción de restricción de movimientos
El personal sanitario facilitará al paciente el acto de eliminación intestinal mientras éste no es independiente
Resultados esperados NOC
0310 – Autocuidados: uso del inodoro INDICADORES:
031005 – Se coloca en el inodoro o en el orinal 030112 – Se limpia después del movimiento intestinal
Necesidad de eliminación
Gravemente comprometido
1
Sustancialmente comprometido
2
Moderadamente comprometido
3
Levemente comprometido
4
No
comprometido 5
1804 – Ayuda con los autocuidados: aseo ACTIVIDADES:
Ayudar al paciente con la cuña a intervalos especificados, mientras no es capaz de acudir al cuarto de baño por sí mismo.
Disponer intimidad durante la eliminación.
Facilitar higiene y aseo después de terminar con la eliminación
Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC 00016 - Deterioro de la eliminación
urinaria, relacionado con:
el tipo de intervención quirúrgica.
El paciente conseguirá un drenaje eficaz de la orina dentro de los límites del tipo de intervención quirúrgica
Resultados esperados NOC 0503 – Eliminación urinaria INDICADORES:
050301 – Patrón de eliminación
Necesidad de eliminación
Gravemente comprometido
1
Sustancialmente comprometido
2
Moderadamente comprometido
3
Levemente comprometido
4
No
comprometido 5
1876 – Cuidados del catéter urinario 0480 – Cuidados de la ostomía ACTIVIDADES:
Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
Irrigar el sistema de catéter urinario mediante técnica estéril para eliminar el moco intestinal, si procede.
Cambiar el sistema del drenaje urinario a intervalos regulares.
Limpiar el catéter urinario por fuera en el meato.
Anotar las características y el volumen de la orina drenada.
Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario.
Aplicar un dispositivo de ostomía que se adapte adecuadamente, si es necesario.
Irrigar los catéteres ureterales, si procede.
Cambiar / drenar la bolsa de ostomía, si procede.
Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC 00085 - Deterioro de la movilidad física
relacionado con:
Dolor
Malestar
Prescripción de restricción de movimientos
El paciente se movilizará, de forma pasiva o activa, para minimizar el riesgo de lesiones por inmovilidad
Resultados esperados NOC
0204 - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas INDICADORES:
020401 – Úlceras por presión 020418 – Trombosis venosa
Necesidad de movilización
Grave 1
Sustancial 2
Moderado 3
Leve 4
Ninguno 5
0740 – Cuidados del paciente encamado.
0840 – Cambio de posición ACTIVIDADES:
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas
Fijar un trapecio a la cama, si procede.
Vigilar el estado de la piel.
Cambiar al paciente de posición a intervalos regulares.
Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede
Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimientos, si resulta apropiado.
Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance de la mano.
Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC 00095 - Deterioro del patrón del sueño,
relacionado con
el dolor
la ansiedad
la hospitalización
El paciente descansará lo suficiente, según sus necesidades
Resultados esperados NOC 0004 – Sueño
INDICADORES:
000401 – Horas de sueño (como mínimo 5 h. de cada 24 h.) 000418 – Duerme toda la noche
0003 – Descanso INDICADORES:
000304 – Descansado físicamente
Necesidad de descanso / sueño
Gravemente comprometido
1
Sustancialmente comprometido
2
Moderadamente comprometido
3
Levemente comprometido
4
No
comprometido 5
6482 – Manejo ambiental: confort 1850 – Mejorar el sueño
ACTIVIDADES:
Observar las circunstancias físicas (dolor) y / o psicológicas (miedo, ansiedad) que interrumpen el sueño.
Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
Facilitar una cama limpia y cómoda.
Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (alineación corporal, apoyo con almohadas).
Seleccionar un compañero de habitación compatible, si es posible.
Ajustar el ambiente (iluminación, ruidos, temperatura) en la medida de lo posible.
Disponer siestecillas durante el día, si se indica, para cumplir con las necesidades de sueño.
Agrupar las actividades para minimizar el número de despertares;
permitir ciclos de sueño de al menos 90 minutos.
Garantizar que los sistemas de goteo, sistemas de sondas y drenajes son lo suficientemente largos para girarse en la cama sin peligro de
arrancamiento.
Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC 00046 - Deterioro de la integridad cutánea,
relacionado con:
la herida quirúrgica
presencia de drenajes
el estoma
El paciente logrará la cicatrización de la herida por primera intención y la cicatrización del estoma sin complicaciones
Resultados esperados NOC
1102 – Curación de la herida: por primera intención INDICADORES:
110213 – Aproximación de los bordes de la herida Ninguno
1
Escaso 2
moderado 3
Sustancial 4
Extenso 5 110205 – Secreción serosanguinolenta de la herida
110202 – Supuración purulenta 110208 – Eritema cutáneo circundante
Necesidad de higiene / piel
Extenso 1
Sustancial 2
Moderado 3
Escaso 4
Ninguno 5
3440 – Cuidados del sitio de incisión 0480 – Cuidados de la ostomía ACTIVIDADES:
Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.
Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del tubo de drenaje.
Mantener la posición de cualquier tubo de drenaje
Aplicar un apósito apropiado para cubrir el sitio de incisión y cambiarlo a intervalos adecuados.
Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión.
Vigilar la curación de la incisión, estoma / tejido circundante y la adaptación al equipo de ostomía.
Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC 00004 - Riesgo de infección,
relacionado con:
procedimientos invasivos
El personal sanitario minimizará el riesgo de infección.
Resultados esperados NOC 0702 – Estado inmune INDICADORES:
070207 – Temperatura corporal Gravemente
comprometido 1
Sustancialmente comprometido
2
Moderadamente comprometido
3
Levemente comprometido
4
No
comprometido 5
6550 - Protección contra las infecciones
2440 - Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso ACTIVIDADES
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo
Monitorizar la temperatura corporal a intervalos regulares.
Observar los signos de infección sistémica y localizada
Obtener muestras para cultivo si es necesario
Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso
Cambiar los sistemas, apósitos y tapones de acuerdo al protocolo del centro.
Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC 00132 - Dolor agudo,
relacionado con:
la herida quirúrgica
los procedimientos diagnósticos y terapéuticos
El personal sanitario proporcionará un alivio óptimo del dolor
Resultados esperados NOC 1605 – Control del dolor INDICADORES:
160511 – Refiere dolor controlado
Necesidad de seguridad
Nunca demostrado
1
Raramente demostrado
2
A veces demostrado
3
Frecuentemente demostrado
4
Siempre demostrado
5
1400 – Manejo del dolor ACTIVIDADES
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
Poner en práctica el uso de la analgesia controlada por el paciente, si se considera oportuno.
Proporcionar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor.
Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas de control del dolor que se hayan utilizado.
Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.
Utilizar estrategias de comunicación terapéutica para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC 00053 - Riesgo de aislamiento social,
relacionado con:
la ansiedad
el miedo al rechazo de los demás por el posible olor y la fuga del
dispositivo
El paciente será capaz de reiniciar sus actividades sociales habituales lo antes posible.
Resultados esperados NOC 2002 – Bienestar personal INDICADORES:
200205 – Satisfacción con el funcionamiento fisiológico 200212 – Ejecución de roles usuales
No del todo satisfecho
1
Algo satisfecho 2
Moderadamente satisfecho
3
Muy satisfecho 4
Completamente satisfecho
5 1200 – Imagen corporal
120014 – Adaptación a cambios corporales por cirugía 120005 – Satisfacción con el aspecto corporal
Necesidad de seguridad
Nunca positivo
1
Raramente positivo
2
A veces positivo
3
Frecuentemente positivo
4
Siempre positivo
5
5820 - Disminución de la ansiedad 5240 – Asesoramiento
ACTIVIDADES:
Establecer claramente las expectativas de comportamiento del paciente.
Ayudar al paciente a establecer las situaciones que precipitan la ansiedad (imaginar la peor situación social posible)
Ayudar al paciente en la toma de decisiones adecuadas para la situación.
Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades: cuidar el equipo reutilizable, vaciar la bolsa con frecuencia.
Fomentar la sustitución de hábitos indeseados por hábitos deseados:
fomento de la higiene personal, evitar alimentos que producen olor en la orina.
Recomendar al paciente que reanude sus actividades sociales lo antes posible.
Facilitar el contacto con semejantes que hayan experimentado la misma situación.
Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC 00059 - Disfunción sexual,
relacionado con:
la alteración de la estructura y función corporales (cirugía radical)
El paciente expresará sus preocupaciones por la actividad sexual con su pareja y pedirá asesoramiento profesional, si es necesario.
Resultados esperados NOC 0119 – Funcionamiento sexual INDICADORES:
011921 – Se comunica fácilmente con la pareja
011922 – Comunica las necesidades sexuales con la pareja 1308 – Adaptación a la discapacidad física
130815 – Busca ayuda profesional según proceda
Necesidad de comunicación
Nunca demostrado
1
Raramente demostrado
2
A veces demostrado
3
Frecuentemente demostrado
4
Siempre demostrado
5
5248 – Asesoramiento sexual.
INTERVENCIONES
Animar al paciente a manifestar verbalmente los miedos y hacer preguntas
Proporcionar intimidad y asegurar la confidencialidad.
Incluir al esposo/a y/o compañero/a sexual en el asesoramiento lo máximo posible, si procede.
Discutir la necesidad de modificaciones de la actividad sexual, si procede
Discutir acerca de formas alternativas de expresión sexual que sean aceptables para el paciente, si procede.
Disponer derivación/consulta con otros miembros del equipo de cuidados, si procede.
Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC 00126 - Conocimientos deficientes: proceso
de la enfermedad y régimen terapéutico, relacionado con:
falta de información sobre los recursos disponibles y el momento de recurrir a ellos
falta de información en relación con los autocuidados de la ostomía y la incorporación de éstos a la vida diaria (Bricker)
falta de información en el manejo de la sonda uretral (Camey).
El paciente comprenderá y será capaz de llevar a cabo los autocuidados que su situación requiere, tanto en el caso de urostomía (Bricker), como en el caso de catéter uretral (Camey) El paciente será capaz de identificar los problemas que pueden aparecer en su proceso de enfermedad y de usar los recursos apropiados.
Resultados esperados NOC
1803 – Conocimiento: proceso de la enfermedad INDICADORES:
180309 – Descripción de las complicaciones
180310 – Descripción de los signos y síntomas de las complicaciones 180311 – Descripción de las precauciones para prevenir las complicaciones 1829 – Conocimiento: cuidados de la ostomía
INDICADORES:
182903 – Descripción de los cuidados de la piel alrededor de la ostomía 182906 – Descripción de cómo medir un estoma
182906 – Descripción del procedimiento para cambiar / vaciar la bolsa de ostomía 1806 – Conocimiento: recursos sanitarios
INDICADORES:
180602 – Descripción de cuándo contactar con un profesional sanitario 180608 – Descripción de cómo contactar con los servicios necesarios
Necesidad de aprender
Ninguno 1
Escaso 2
Moderado 3
Sustancial 4
Extenso 5
5602 – Enseñanza: proceso de enfermedad 0480 – Cuidados de la ostomía
5618 – Enseñanza: procedimiento de irrigación vesical INTERVENCIONES
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir / minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, si procede.
Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y / o controlar el proceso de enfermedad.
Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas por los que debe consultar al médico, si procede
Instruir al paciente / cuidador en la utilización del equipo de la ostomía / cuidados.
Disponer la demostración de uso del equipo al paciente / cuidador.
Ayudar al paciente a obtener el equipo necesario, proporcionándole lo necesario para los primeros días tras el alta.
Ayudar al paciente a practicar los autocuidados.
Animar al paciente / cuidador a expresar los sentimientos e inquietudes acerca del cambio de imagen corporal.
Explicar al paciente lo que representarán los cuidados de la ostomía en su rutina diaria.
Ayudar al paciente a planificar en el tiempo la rutina de los cuidados.
Proporcionar apoyo y asistencia mientras el paciente desarrolla la técnica para el cuidado del estoma / tejido circundante.
Remitir al paciente a la consulta de estomaterapia para el seguimiento.
Proporcionar información por escrito como apoyo a la información oral.
Fomentar la participación en grupos de apoyo de ostomía después del alta hospitalaria.
Explicar al paciente el propósito de la irrigación vesical
Describir el procedimiento de irrigación vesical al paciente.
Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones.
Diagnósticos enfermeros NANDA OBJETIVOS Intervenciones de enfermería NIC 00075 - Disposición para mejorar el
afrontamiento familiar, relacionada con :
objetivos de autorrealización del cuidador principal
La familia se implicará en los cuidados del paciente y colaborará en la toma de decisiones junto con el paciente
Resultados esperados NOC
2508 – Bienestar del cuidador principal INDICADORES:
250805 – Satisfacción con el apoyo social 250807 – Satisfacción con el apoyo profesional
250811 – La familia comparte las responsabilidades de los cuidados
Necesidad de aprender
No del todo satisfecho
1
INTERVENCIONES INTERDISCIPLINARES:
2300 – Administración de medicación 1874 - Cuidados de la sonda gastrointestinal.
ACTIVIDADES:
Verificar la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos.
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente, de acuerdo con las guías de la institución.
ACTIVIDADES:
Observar la correcta colocación del tubo
Conectar la sonda a bolsa.
Fijar el tubo a la nariz, según protocolo, teniendo en cuenta la comodidad e integridad de la piel del paciente.
Observar si hay sensaciones de plenitud, nauseas o vómitos.
Auscultar periódicamente los sonidos intestinales.
Observar periódicamente la cantidad, color y consistencia del contenido gástrico.
Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserción del tubo.
Proporcionar cuidados de nariz y boca 2 o 3 veces al día, cuando sea necesario.
Pinzar sonda nasogástrica hasta comprobar tolerancia.
Extraer el tubo cuando se prescriba.
Algo satisfecho 2
Moderadamente satisfecho
3
Muy satisfecho 4
Completamente satisfecho
5
7110 – Fomentar la implicación familiar ACTIVIDADES
Determinar el nivel de dependencia respecto de la familia que tiene el paciente, si procede por la edad o la enfermedad.
Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante la hospitalización.
Identificar las capacidades y habilidades del paciente junto con los miembros de la familia.
Informar a los miembros de la familia de los factores que pueden mejorar el estado del paciente.
