Escola Universitària d’Infermeria
Gimbernat
Trabajo de final de Grado
Curso académico 2014-2015
Programa de Educación para la Salud de
Prevención de las recaídas de los
Trastornos de la Conducta Alimentaria
Autor: Sandra Guinot Barberá
Tutor: Meritxell Sastre Rus
2
Índice
ABSTRACT ...4
1. INTRODUCCIÓN ...7
1.1 Justificación ...7
1.2 Marco Teórico ...10
1.2.1 Los trastornos de la conducta alimentaria ...10
1.2.2 La Anorexia Nerviosa ...10
1.2.3 La Bulimia nerviosa...16
1.2.4 Trastornos de la conducta alimentaria no especificados ...18
1.2.5 Comorbilidades en el TCA ...19
1.2.6 Tratamiento farmacológico de los TCA ...20
1.2.7 Ana y Mia ...21
1.2.8 La Recaída de la enfermedad ...23
2. METODOLOGÍA ...31
2.1 Fase preliminar del Programa de Salud ...31
2.1.1 Análisis de la situación de salud: Perfil Epidemiológico ...31
2.1.2 Análisis de la situación de salud: Perfil Comunitario ...35
2.1.3 Método PRECEDE...42
DIAGNÓSTICO COMPORTAMENTAL ...49
DIAGNÓSTICO EDUCATIVO ...49
3. DESARROLLO ...50
3.1 Objetivos del Programa de Salud ...50
3.2 Intervenciones del Programa de Salud ...51
4. PREVISIÓN DE LOS RECURSOS ...63
3
6. TEMPORALIZACIÓN...66
6.1 Temporalización del proyecto ...66
6.1 Temporalización de las intervenciones ...67
7. EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE SALUD ...68
8. DISEÑO FINAL DEL PROGRAMA DE SALUD ...72
9. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES ...77
10. AGRADECIMIENTOS ...79
11. BIBLIOGRAFÍA ...80
12. ANEXOS ...89
12.1 Anexo 1: Entrevistas a profesionales sanitarios sobre los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) ...89
12.2 Anexo 2: La Pirámide Nutricional ... 101
12.3 Anexo 3: La Pirámide Nutricional ... 102
12.4 Anexo 4: Menú semanal ... 103
12.5 Anexo 5: Grupo de alimentos y la frecuencia recomendada por raciones ... 104
4
ABSTRACT
Introduction
Eating disorders (ED) are a type of mental diseases characterized by disturbed behavior of food intake. The main diseases are anorexia nervosa, bulimia nervosa and eating disorder not otherwise specified. Justification
According to some studies, relapses in these diseases, after a recovery step, they are a fact present today and have been increasing in recent years. There are several factors that are associated with relapse and affect different way each person.
To determine the prevalence of relapses in the place where we want to act, an information search of data and also different health professionals working in the area of Mental health have been interviewed.
Objective
The objective of this program is to reduce this prevalence, using Education Programs for Health. The place chosen was the CSMIJ (Center for Child and Adolescent Mental Health) as it is one of the reference center of ED in the city, located in the Eixample district, in Barcelona and it has been designed for patients who have recovered from an eating disorder between the ages of 13-18 years.
Results
After knowing what are the factors that are related to this disease and relapses, we have established a series of activities, such as knowing how to make a balanced diet, designed to promote healthy habits and to teach to manage problems associated to this disease to patients and their families.
5 Conclusions
Knowing the factors that promote relapse of ED is very important to implement appropriate measures of prevention. To do this, it is necessary to conduct studies on relapse prevalence of eating disorders, to know the exact involvement and magnitude of this problem, present nowadays, to determine the viability of Education Programs for Health.
Keywords: eating disorder, Mental Health, Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, relapse prevention, promotion.
Introducción
Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), son un tipo de trastornos mentales caracterizados por una conducta alterada de la ingesta alimentaria. Las principales enfermedades son la Anorexia Nerviosa, la Bulimia Nerviosa y los trastornos de la conducta alimentaria no especificados.
Justificación
Según muestran los datos y algunos estudios, las recaídas en este tipo de enfermedades, después de una fase de recuperación, son un hecho presente hoy en día y han ido aumentando en los últimos años. Existen una serie de factores que están relacionados con las recaídas y afectan de manera distinta a cada persona.
Para conocer la prevalencia de las recaídas en el lugar donde queremos actuar, se ha hecho una búsqueda bibliográfica de datos y también se ha entrevistado a diferentes profesionales de la salud que trabajan en el área de Salud Mental.
Objetivos
6 sido el CSMIJ (Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil), puesto que es uno de los centros de referencia sobre TCA en la ciudad, localizado en el distrito de l’Eixample, Barcelona y ha sido diseñado para pacientes que han sufrido una enfermedad relacionada con un TCA entre edades de 13 a 18 años.
Resultados
Después de conocer cuáles son los factores que están relacionados con esta enfermedad y las recaídas, se han establecido una serie de actividades, como saber realizar una dieta equilibrada, diseñadas para promocionar hábitos saludables y para enseñar a gestionar los problemas relacionados con la enfermedad a este tipo de pacientes y sus familiares. La posterior evaluación de las actividades y el programa en general, mostrarán si el objetivo de reducir la prevalencia de las recaídas en un TCA, se ha cumplido.
Conclusiones
Conocer los factores que propician las recaídas de un TCA es un componente muy importante para poder poner en marcha las medidas adecuadas de prevención. Para ello, es necesario realizar estudios de prevalencia sobre las recaídas en los TCA, y así poder conocer la afectación y magnitud exacta de este problema, presente en la actualidad, para determinar la viabilidad de los Programas de Educación para la Salud.
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1. INTRODUCCIÓN
1.1 Justificación
Un programa de salud consiste generalmente en una serie de actividades coherentes, organizadas e integradas destinadas a alcanzar unos objetivos concretos y definidos previamente para mejorar el estado de salud de una población.
El análisis y la evaluación son aspectos fundamentales para diseñarlo. Esto permitirá realizar las revisiones y los ajustes necesarios al programa y si éste funciona y cumple con los objetivos para los que fue diseñado. En este tipo de programas, los objetivos van encaminados a mejorar las condiciones sanitarias de la población(1).
Un programa de salud consta de diversas partes. En primer lugar se plantea una introducción sobre el tema el cual va a tratar. A continuación la planificación, donde se realiza un diagnóstico de la situación actual y constan los datos epidemiológicos y comunitarios, aquí es donde se identifican los diferentes factores. Además puede incluir una evaluación de programas similares que se hayan desarrollado con anterioridad. Tras el diagnóstico de salud tenemos la parte de desarrollo del programa, donde encontramos los diferentes objetivos relacionados con los indicadores sanitarios y los comportamientos que pretendemos modificar. Seguidamente iniciaremos la intervención educativa al grupo de la población que hayamos escogido. En esta parte del programa constan todas las actividades a realizar, que pueden ser de promoción, prevención, tratamiento y recuperación de la salud, y se muestran todos los recursos y el tiempo que necesitaremos para llevarlo a cabo. También se detallan las conclusiones respecto a los resultados que se esperan conseguir.
8 Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son multifactoriales. El hecho de ser un tipo de trastorno de difícil diagnóstico y oculto en la sociedad, hace más dificultoso su estudio y manejo(3).
Progresivamente, se ha incrementado el rigor y sofisticación de la metodología de Programas de Prevención para los Trastornos de la Conducta Alimentaria, pero todavía permanecen sin resolverse problemas importantes relacionados con estas enfermedades. Por ello, es necesario orientar y adaptar el programa a la población diana y conocer los elementos específicos que debemos tratar.
Aún así, existen diversos programas preventivos y educativos que muestran los resultados positivos de las diferentes actividades que se llevan a cabo dependiendo del tipo de paciente al que vayan enfocadas(4).
Basándonos en estudios de la población española, del 4% al 6’4% de la población femenina sufre algún TCA; concretamente, se obtiene una prevalencia del 0’14% al 0’9% para la AN, del 0’4% al 2’9% para la BN y del 2’8% al 5’3% en los TCANE. Esto supone una cifra de 59.775 afectados del total de la población joven de Cataluña(5).
Estas cifras y los profesionales que trabajan en el área de Salud Mental, indicaron que la prevalencia de los TCA en la población ha aumentado en los últimos años. Como dato importante tenemos el incremento de las recaídas en los Trastornos de la Conducta Alimentaria en un 5-20%, con el consiguiente empeoramiento del pronóstico, entre edades comprendidas entre los 13 y 18 años (Anexos 1).
Con estos datos, podemos observar que los TCA son trastornos comunes en la población y en nuestro territorio; las cifras de mortalidad son de las más altas, por lo que consecuentemente, incrementa la preocupación ante este hecho(6).
9 serie de actuaciones con el objetivo de poder realizar una detección precoz en pacientes que ya han sufrido esta enfermedad, para así frenar su expansión en la población, promocionar hábitos saludables y disminuir la prevalencia de las recaídas.
Nuestro Programa será desarrollado por profesionales que trabajan en el ámbito de la Salud y por aquellas personas voluntarias que hayan sufrido una enfermedad relacionada con un TCA y quieran participar en él.
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1.2 Marco Teórico
1.2.1 Los trastornos de la conducta alimentaria
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son un tipo de enfermedades que existen desde hace muchos años. Según las diferentes épocas históricas, han tenido diferentes definiciones y justificaciones de los comportamientos.
Son un grupo de trastornos mentales caracterizados por una conducta alterada de la ingesta alimentaria o la aparición de comportamientos para controlar el peso. Estos nuevos comportamientos conllevan problemas físicos o del funcionamiento psicosocial de la persona. Las actuales clasificaciones de los TCA incluyen la Anorexia nerviosa (AN), la Bulimia nerviosa (BN) y otras alteraciones menos específicas denominadas Trastorno de la conducta alimentaria no especificados (TCANE).
Las primeras descripciones sobre este trastorno se hicieron en el siglo XVII, donde se habla por primera vez de un problema asociado a una perturbación del sistema nervioso acompañado de tristeza y preocupaciones y no solo de un estado de malnutrición(7).
1.2.2 La Anorexia Nerviosa
La Anorexia nerviosa (AN) es un trastorno de la conducta alimentaria que se caracteriza por una restricción de la ingesta alimentaria con la consecuencia de una considerable pérdida de peso de la persona y que se mantiene por debajo del mínimo esperable para su edad, sexo o etapa de desarrollo en la que se encuentre. Esto conlleva en muchas ocasiones a estados graves de desnutrición.
La pérdida de peso viene originada por la propia persona y con frecuencia se acompaña de conductas encaminadas a perder peso como puede ser la realización de dietas estrictas, conductas purgativas como la auto provocación del vómito, uso o abuso de laxantes o diuréticos o la práctica de ejercicio físico intenso(8).
11 tienen un miedo intenso a aumentar de peso, incluso cuando está muy por debajo del ideal.
Actualmente los criterios que se siguen para establecer el diagnóstico de la anorexia nerviosa son los que se recogen en el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) y la CIE-10 (Clasificación estadística Internacional de enfermedades y problemas relacionados con la Salud).
Para asegurar un diagnóstico de anorexia nerviosa deben estar presentes todas las alteraciones siguientes:
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla.
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
D. En las mujeres, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos(9).
Se desconocen las principales causas de la AN, están involucrados muchos factores, tanto biológicos, emocionales como socioculturales. En un principio se señalaban como principales causantes de la enfermedad la moda, la belleza y el culto al cuerpo, pero hoy en día se sabe que la enfermedad se origina por la combinación de varios factores. Entre éstos intervienen factores predisponentes, factores precipitantes o desencadenantes y factores perpetuadores.
Entendemos factor predisponente o de riesgo como cualquier factor condicionante que influye tanto en el tipo como en la cantidad de recursos a los que un individuo puede recurrir(10).
12 - Factores individuales: genéticos, biológicos y de personalidad. La enfermedad afecta más al género femenino. Los hallazgos biológicos se fundamentan en alteraciones hormonales y en la implicación de neurotransmisores, como la serotonina, que actúa en la regulación del apetito. La personalidad de las personas afectadas suele ser del tipo obsesivo-compulsivo e histriónico. Son extremadamente perfeccionistas y autoexigentes. Normalmente su autoestima disminuye y su tendencia depresiva aumenta.
- Factores familiares: la sobreprotección, el alto nivel de ambiciones, la rigidez, los conflictos, etc., favorecen al desarrollo de anorexia y una vez establecida ayudan a su perpetuación.
- Factores sociales y culturales: un gran número de casos es debido, en parte, a la importancia que le damos en nuestra cultura a seguir una dieta “sana” baja en calorías, pobre en grasas y azúcares y sin condimentos. También, la imagen corporal, la delgadez y el tener un cuerpo “perfecto” está sobrevalorado, pero son elementos positivos para la sociedad en la que vivimos.
Otros factores de riesgo son profesiones como el ser modelo, actor o actriz o realizar determinados deportes que exigen un peso corporal bajo.
Los factores precipitantes o desencadenantes representan una amenaza para el autocontrol, la autoestima o el equilibrio.
- Los cambios corporales en la pubertad y adolescencia, etapa de cambio, muchas veces son los causantes del inicio de la enfermedad por la preocupación de la imagen corporal, todo esto acompañado de una alta implicación emocional.
Factores perpetuadores.
13 Existen dos tipos de anorexia nerviosa: la restrictiva y la purgativa.
- La anorexia nerviosa restrictiva, es aquella en que los métodos que utiliza la persona para bajar de peso se basan en la realización de dietas y ejercicio físico. No utiliza substancias purgativas como laxantes o diuréticos. Es el tipo de anorexia más difícil de identificas en los inicios de la enfermedad porque las personas disimulan su comportamiento.
- La anorexia nerviosa purgativa, además de la realización de dietas y ejercicio físico, se incluyen medicamentos y otro tipo de productos para contribuir en la pérdida de peso de manera exagerada. Los vómitos comienzan a utilizarse para combatir el aumento de peso(11).
Principales síntomas de la anorexia.
Las personas que padecen esta enfermedad, en algunas ocasiones empezaron a hacer dieta o ejercicio intenso para perder algo de peso o ponerse en forma. Pero el hecho de comer menos, ingerir alimentos y productos purgativos y la realización de ejercicio, se vuelve adictivo y difícil de controlar, una necesidad para el individuo.
Algunos de los síntomas que pueden presentar las personas anoréxicas son:
- Adelgazar de manera drástica, de apariencia escuálidas.
- Obsesionarse con la imagen corporal, la alimentación y el control del peso.
- Pesarse de manera reiterada.
- Contar o racionar los alimentos meticulosamente. - Ingerir mucho líquido.
14 - Aislarse socialmente, sobretodo evitan comidas o festejos
familiares/sociales.
- Padecer depresión, sentirse sin energía o ganas de hacer cosas(12).
- Aspecto pálido, piel amarillenta y seca, labios quebradizos. - Dolor de cabeza.
- Atrofia muscular.
Los síntomas de AN deben ser valorados por un profesional de forma conjunta y en el contexto vital de la persona, la presencia de uno o varios de ellos no siempre es el significado de padecer la enfermedad(11).
Principales tratamientos de la anorexia nerviosa.
El objetivo principal es aumentar el peso corporal de la persona con el fin de evitar las consecuencias físicas de la malnutrición.
El tratamiento es complejo y en muchas ocasiones se necesita la ayuda de profesionales como psicólogos o psiquiatras, especialistas en nutrición, dietéticos, endocrinos y especialistas en medicina interna(13).
Para que el peso se normalice, es imprescindible que el tratamiento vaya orientado a tratar las causas del trastorno alimentario. Como existen múltiples factores, el tratamiento se compone de diversos elementos. Uno de los objetivos es que la persona afectada aprenda a tener una idea realista de su peso corporal y desarrollar una autoestima normal.
Excepto algunos casos graves que requieren ingreso en un hospital, es preferible realizar el tratamiento sin ingreso.
En muchos casos, la terapia familiar o grupos de autoayuda, sobretodo en jóvenes, ayuda a superar los problemas y a enfrentarse a la enfermedad de manera conjunta.
15 también un riesgo de suicidio debido a la depresión; se recomienda realizar el tratamiento en una clínica especializada.
En cuanto a la eficacia del tratamiento, en el año 2011 se realizó un estudio sobre cómo son los hábitos alimenticios en una paciente con TCA después de realizar el tratamiento adecuado. En las pacientes con AN recuperadas en las que se evidenciaban comportamientos de riesgo como la realización de dietas restrictivas y la evitación de ciertos alimentos por su nivel calórico, tenían tasas más elevadas de recaídas de la enfermedad. En estos casos, se recomienda un seguimiento de la conducta alimentaria tras la recuperación para asegurar mejor resultados a largo plazo(15).
Existe el Instituto de Trastornos Alimentarios (ITA), que cuenta con una red de centros de tratamiento integral en Cataluña especializados en trastornos de conducta alimentaria y trastornos de la conducta(16).
La evolución de la anorexia nerviosa.
Cuando la enfermedad es diagnosticada a tiempo y tratada correctamente, con frecuencia tiene una evolución favorable a corto plazo, se logra aumentar el peso entre el 40%-90% de los casos. No obstante, actualmente no se dispone de suficientes datos sobre la efectividad de los tratamientos a largo plazo.
El pronóstico depende también del peso del paciente: si tras un tratamientocon internamiento hospitalario el peso es de, al menos, el 90% del índice de masa corporal (IMC) considerado normal, los afectados cuentan con mayores probabilidades de éxito en el curso de la enfermedad que aquellos que tienen un peso inferioren el momento de ser dados de alta. Aproximadamente el 5% de los pacientes con AN fallecen a causa de la enfermedad, de los cuales un 27% se debe a suicidios.
16
1.2.3 La Bulimia nerviosa
La Bulimia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria que consiste en una falta de control sobre la comida, con una ingesta de grandes cantidades de alimentos en poco tiempo, acompañada a continuación de conductas compensatorias por el gran sentimiento de culpabilidad, como pueden ser el consumo excesivo de laxantes, diuréticos o productos purgativos o vómitos autoinducidos. El enfermo suele mantener estas conductas en secreto, por lo que muchas veces resulta difícil detectar el problema por las personas de su entorno(18). Para asegurar un diagnóstico de bulimia nerviosa deben estar presentes todas las alteraciones siguientes:
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: 1. ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias. 2. sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
17 La persona que padece bulimia se ve gorda, tiene también una imagen distorsionada de su cuerpo, aunque normalmente tienen un peso normal. También presentan sentimientos permanentes de insatisfacción corporal, miedo a engordar y no son capaces de controlar sus impulsos o atracones con la comida(19).
Se desconoce la causa exacta de la bulimia, aunque al igual que en la anorexia nerviosa, actúan factores biológicos, psicológicos y socioculturales y en muchas ocasiones coinciden. Entre estos factores podemos nombrar los trastornos afectivos surgidos en el seno familiar, el abuso de drogas, la obesidad, determinados riesgos de la personalidad y las ideas distorsionadas sobre la imagen corporal(20).
Principales síntomas de una persona bulímica:
- Preocupación continua por la comida y deseos incontrolables de comer, especialmente con alimentos de alta cantidad calórica. Consume grandes cantidades de comida en cortos períodos de tiempo.
- Para contrarrestar los atracones de comida y el aumento de peso, la persona puede provocarse vómitos, abusar de laxantes o diuréticos y consumir productos purgativos.
- Pueden estar en ayunas durante largos períodos de tiempo, seguir dietas muy restrictivas y realizar ejercicio intenso.
- Los pacientes con bulimia manifiestan apatía, irritabilidad y cambios en el ritmo del sueño, lo que puede conllevar al abandono del cuidado personal.
- Otros signos médicos pueden ser: distensión abdominal, estreñimiento, hipertrofia de las glándulas parótidas, pérdida de esmalte dental, lesiones en la garganta, abrasiones en el dorso de las manos, etc., todo esto debido a la inducción del vómito.
18 El tratamiento de la bulimia.
Para tratar la bulimia es necesario emplear un tratamiento multidisciplinario para abarcar todas las complicaciones físicas y psicológicas que presentan los pacientes.
El objetivo es que la persona mejore su autoestima y se acepte tal y como es, para restaurar su equilibrio emocional y que sea capaz de adoptar un estilo de vida saludable.
Las terapias más aplicadas son la psicoterapia individual o en grupo, ya sea grupo familiar o grupos de autoayuda y en ocasiones tratamiento farmacológico.
El método que se utiliza con mayor frecuencia es la combinación de fármacos antidepresivos con la terapia cognitivo-conductual (TCC). Ésta terapia, además de mejorar los síntomas, modifica también la necesidad de realizar dietas restrictivas e influye a adoptar otra actitud hacia el peso corporal y la imagen, así como otros síntomas psicopatológicos.
Por ejemplo, los antidepresivos inhibidores de la serotonina son eficaces para reducir la frecuencia de los episodios en los que el paciente come desenfrenadamente en períodos de tiempo cortos y los vómitos autoinducidos. También influye en la mejoría de la ansiedad, la depresión y el deterioro global(22).
1.2.4
Trastornos
de
la
conducta
alimentaria
no
especificados
19 Existe una seria de criterios para asegurar que el trastorno alimentario no es puramente anorexia o bulimia, son los siguientes:
- En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para anorexia pero la menstruación es regular.
- El peso de la persona se encuentra dentro de los límites normales. - Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia pero las
comilonas y las conductas compensatorias inadecuadas apareen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses.
- Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida por una persona de peso normal.
- Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.
- Trastorno compulsivo, el cual se caracteriza de comilonas recurrentes en ausencia de conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia(23).
1.2.5 Comorbilidades en el TCA
La comorbilidad en los TCA es muy frecuente, tanto causas mentales como causas orgánicas. Las asociaciones más habituales son:
Los trastornos relacionados con sustancias, refiriéndose al abuso y dependencia de sustancias ilegales, está muy ligado al padecimiento de un TCA, especialmente en la BN. Se relaciona con el consumo de sustancias estimulantes, como las anfetaminas y la cocaína, con los intentos para reducir el apetito y la consecuente impulsividad que éstas provocan. Hasta un 40% de personas diagnosticadas de AN o BN reconocen que abusan o dependen del alcohol o sustancias ilegales.
20 40%, dependiendo de los instrumentos de medida y los criterios de inclusión.
Los trastornos obsesivo-compulsivos. Las personas que padecen AN presentan una alta prevalencia de rasgos de personalidad obsesivos, son personas rígidas, estrictas, ordenadas, responsables, constantes, intransigentes y poco tolerantes. La enfermedad obsesivo-compulsiva está presente hasta en un 40% de las personas diagnosticadas de AN.
Los trastornos de la personalidad. Un 30% de casos de TCA presentan trastornos de la personalidad. Las personas que padecen BN presentan especialmente el trastorno límite de personalidad y el histriónico(24).
1.2.6 Tratamiento farmacológico de los TCA
Los principales fármacos que se utilizan en pacientes con TCA son ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos, estimulantes del apetito, antagonistas opiáceos, anticonvulsivos y psicoestimulantes, todos relacionados también con las comorbilidades existentes y trastornos de la conducta que pueden padecer.
De entre estos fármacos, los que se utilizan con más prevalencia son los antidepresivos, y de éstos, los que más evidencia presentan relacionados con el TCA son:
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): fluoxetina, citalopram, fluvoxamina.
21
1.2.7 Ana y Mia
Hoy en día y gracias a la facilidad de acceder a infinidad de páginas web en internet, se ha extendido un “estilo de vida” llamado ANA y MIA entre las jóvenes que se sienten identificadas con ello. En estas páginas se defiende la anorexia y la bulimia (pro-anorexia y pro-bulimia) como una forma de vida o como compañeras de viaje, macabro y doloroso.
Estas páginas y blogs están creados, en la mayoría de casos, por chicas de entre 14-20 años que publican en ellas sus vivencias y creencias acerca de las enfermedades de AN y BN. Todas las jóvenes que visitan, participan y se ponen en contacto, están a favor de estas enfermedades, ignorando que ponen en serio peligro sus vidas, puesto que la información y consejos que se muestran, distan de la realidad y de todo sustento científico o médico.
Están repletas de información, trucos y consejos para perder calorías, dietas peligrosas, sugerencias para engañar a familia y amigos, medicamentos adelgazantes, sin fundamentos científicos, que ponen en riesgo la salud de las personas que lo realicen. Un ejemplo de “mandamientos” que podemos encontrar: "Porque la comida es como el arte, existe sólo para mirarla". "Si algo se te antoja y no te puedes resistir, mastícalo y luego escúpelo".
Afirmaciones de este tipo son las que ofrecen las blogueras para adelgazar y llegar a ser “princesas”, que es como se denominan entre ellas cuando consiguen su objetivo de perder kilos.
De todos los contenidos existentes, los más llamativos e incomprensibles son las técnicas PRO-SI (pro-self injury). El objetivo de estas técnicas es producir dolor, en general físico, con el objetivo de quemar calorías y controlar la propia voluntad(25).
22 fenómeno imparable. En otros países como Francia o próximamente Italia, están prohibidas.
Según datos de la Agencia de Calidad de Internet (IQUA), el 75% de los usuarios de estas páginas son menores de edad y el 80% son chicas. Además, según una encuesta publicada en el 2007 y realizada a menores (8-17 años), el 17% de los menores que usaban Internet, visitaban estas páginas y el 26’2% accedían a ellas con el objetivo de perder peso(26).
23
1.2.8 La Recaída de la enfermedad
Se define recaída como acción y resultado de recaer un enfermo en una dolencia de la que acababa de salir(27).
Las recaídas forman parte del proceso de recuperación y por ello no hay que tomarlas como un fracaso, sino como aprendizaje. En muchas de las personas que padecen anorexia, las recaídas se dan por el pensamiento “por una vez no pasa nada”.
Cuando se produce una recaída, el paciente vuelve a experimentar los comportamientos en los que ya había hecho un progreso y cuya reincidencia puede empujar al paciente al nivel inicial de su patología. El momento más probable para una recaída en una persona con TCA es el primer año tras el alta médica. También son frecuentes las recaídas 5 años después si existen situaciones de estrés o acontecimientos vitales radicales(28).
Los síntomas de una posible recaída en la AN son: saltarse las comidas, mentir acerca de lo que has comido, pesarte muchas veces, cocinar para los demás, obsesionarse con la báscula, hacer ejercicio de manera exagerada, etc. Otros aspectos como pueden ser pasar hambre, sentirse sola, aburrida, estar enfadada, cansada o con mucha ansiedad, pueden desencadenar una recaída. Los 5 primeros años después del inicio, una parte significativa de pacientes con AN restrictiva empiezan a recurrir a atracones, lo que marca un cambio al subtipo compulsivo/purgativo. Por otro lado, un cambio sostenido en el cuadro clínico, con aumento de peso y presencia de atracones y purgas, puede llevar a hacia la BN.(29).
24 Considera curso crónico un trastorno alimentario de 10 años o más de duración, con características en los pacientes de incapacidad para mantener un peso sano, presencia de depresión crónica, obesidad y retraimiento social(28).
El concepto de adherencia terapéutica se entiende como el grado de coincidencia del comportamiento de un paciente en relación con los medicamentos que ha de tomar, el seguimiento de una dieta o los cambios que ha de hacer en su estilo de vida, con las recomendaciones de los profesionales de la salud que le atienden(30). En este caso, la adherencia terapéutica irá encaminada a seguir los pasos del tratamiento establecido para tratar cada caso de TCA.
Cuando hablamos de un paciente que ha padecido alguna enfermedad correspondiente a un TCA, no podemos hablar de curación de la enfermedad antes de 4 años de evolución en la etapa de recuperación. La AN es una enfermedad crónica que suele cursar con múltiples recaídas. La cronificación es de un 20-25%. Desgraciadamente, algunos pacientes en los que la enfermedad se cronifica, la mortalidad es de aproximadamente un 5’9%, de los cuales un 27% se deben a un suicidio (200 veces más frecuente que en población general)(31).
En pacientes con síntomas o características como la poca motivación para la curación, la inestabilidad emocional y psicológica, un trastorno psiquiátrico asociado y un ambiente familiar poco cooperador, entre otros, hará que la posibilidad de recaer en la enfermedad sea más elevada y a la vez existirá una menor adherencia terapéutica.
Es importante añadir que para que se dé una correcta adherencia terapéutica, tiene que existir también una alianza terapéutica, en este caso con el profesional que trata al paciente.
25 En el año 2013 se realizó un estudio exploratorio, descriptivo y relacional a dos pacientes con AN restrictiva, de 20 y 24 años de edad, para averiguar qué factores ayudan a la alianza terapéutica en pacientes diagnosticados de AN.
Para que se diera como éxito terapéutico una buena alianza terapéutica, tiene que crearse una relación de aceptación incondicional, ofreciendo a la paciente una actitud de disponibilidad absoluta y preocupación. Es preciso que el espacio terapéutico sea definido como finito y orientado a la recuperación para no favorecer la dependencia simbiótica, es decir, crear una meta alcanzable (33).
En el 2014 se realizó un estudio para comprobar si el número de recaídas en pacientes diagnosticados de AN, tenía relación con el tratamiento al que se les sometía. Los resultados concluyeron que esto no tenía relación con el tipo de tratamiento que reciben una vez se logra la remisión(34). Cuando hablamos de cronificación de la enfermedad, existen diferentes términos que hacen referencia a este hecho por lo que podemos diferenciar:
- Curación: Cuando el enfermo vuelve a su modo de vida normal y sana.
- Remisión: Es la disminución de la intensidad de los síntomas. - Recurrencia: Reaparición de los síntomas después de una
remisión.
- Recaída: Reaparición de la enfermedad sin haber llegado al estado de salud completo.
- Incurabilidad: Cuando la enfermedad no desaparece. - Curso crónico: Prolongado por mucho tiempo(28).
26 posible fobia social, sintomatología obsesivo-compulsiva y posible consumo de tóxicos(28).
En un estudio de Deter, se analiza una muestra de pacientes con AN en seguimientos entre 9 y 19 años. El resultado del análisis llevado a cabo, indicó que los elementos predictivos más importantes son la edad en el inicio de la enfermedad, la conducta purgativa, la albúmina baja y la transaminasa glutámica oxalacética elevada, como marcadores, la psicopatología y la patología social. Estos elementos parecen diferenciar a todos los pacientes recuperados de los que siguen enfermos(35).
En la BN, en 1-2 años pueden verse mejorías espontáneas, con reducción de atracones, vómitos y abuso de laxantes, hasta en un 25- 30%. Algunos autores hablan de un éxito total a corto plazo en el 50-70% de los casos y en estudios de seguimiento entre 6 meses y 6 años se han observado recaídas en un 30- 50%. También en la BN se han tratado de fijar algunos indicadores de pronóstico. Los síntomas leves al principio (no precisar hospitalización) indican un mejor pronóstico; la evolución es peor cuanto mayor es la frecuencia de vómitos y, a mayor trabajo motivacional inicial, mejor respuesta al tratamiento y mejor pronóstico(28).
Según Birmingham y Beumont, los factores pronósticos para la AN son: - Factores favorables: Ausencia de severa desnutrición (IMC>17),
ausencia de complicaciones físicas, adecuada motivación para el cambio, adecuado soporte socio-familiar.
- Factores desfavorables: Presencia de frecuentes vómitos en pacientes muy malnutridos, edad de inicio tardía, historia de alteraciones neuróticas o de personalidad y alteraciones en las relaciones familiares(36).
Un artículo de investigación demostró que los pacientes diagnosticados de TCA que abusan de sustancias, presentan peor sintomatología y mayores tasas de recaída que los que no consumen.
27 peso o alcohol, para la regulación emocional o como parte de un patrón de comportamiento impulsivo(37).
Un estudio demostró que un nivel bajo de la hormona de crecimiento o GH (Growth Hormone) en el momento de la admisión en una paciente que sufre AN y la ausencia de su descenso cuando ésta recupera el peso, puede predecir la recaída a corto plazo de la forma restrictiva de AN(38). Otro estudio realizado en el año 2010, demostró que los pacientes adultos con AN o TCANE, tenían los peores resultados a largo plazo después de realizar un tratamiento. La BN fue el trastorno con mayor incidencia de recaídas, sobre todo los trastornos que cursaban con atracones y purgas. En la AN, las recaídas fueron más prevalentes en pacientes con un IMC por debajo de lo establecido. El TP (Trastorno de la Personalidad) como comorbilidad asociada al TCA, resultó ser un predictor común de peores resultados(39).
En el año 2012 se realizó otro estudio para ver si existía una relación entre los acontecimientos vitales estresantes y la recaída en la enfermedad después de una recuperación. El estudio demostró que la probabilidad de recaer en la enfermedad durante un período en el que existen acontecimientos vitales estresantes en una persona recuperada, es de un 43%. Se concluyó que los acontecimientos vitales estresantes, como la carga de trabajo o vivencias sociales/personales, predecían significativamente una recaída de la enfermedad en estos pacientes(40). El National Eating Disorders Association (NEDA), es la principal organización de Estados Unidos que apoya a las personas y familias afectadas por un TCA.
28 - Los pensamientos entorno a la alimentación, la dieta y el peso son
continuos.
- Ocultar información o comportamientos a los profesionales. - Pérdida de control compensada con exceso de perfeccionismo. - El principal objetivo de realizar dieta y ejercicio no es estar sano
sino la imagen corporal.
- La desesperación y pérdida de sentido de la vida. - La felicidad ligada a la delgadez.
- Distorsión de la imagen corporal.
- Pesarse y mirarse al espejo con frecuencia.
- Saltarse comidas o realizar conductas compensatorias después de las comidas.
- Irritabilidad ante todo tema de alimentación(41).
Después de realizar entrevistas a profesionales de la salud que trabajan en el área de Salud Mental del distrito de l’Eixample, sus respuestas a la pregunta sobre cuáles son los factores favorecedores para que un paciente con TCA recaiga en la enfermedad fueron:
Factores psicosociales:
- Pertenecer a entornos familiares o sociales desfavorables, en los que influyen negativamente los “modelos sociales”, donde existen medidas corporales “ideales”, problemas personales, baja autoestima y baja tolerancia a las frustraciones.
- No seguir el tratamiento terapéutico.
- Cambio en los hábitos, como aislamiento social, aumento del ejercicio físico, realizar ingestas sin estar acompañado, omitir ciertos alimentos, conductas auto lesivas y aparición de conductas purgativas.
- Perfeccionismo, baja autoestima, poca consciencia de enfermedad. Factores físicos:
29 - Amenorrea.
Destacar, que no es necesario que se cumplan todos los síntomas para realizar un diagnóstico, sino que la sospecha del inicio de una enfermedad de TCA por alguno de estos factores, ya es indicación para empezar un tratamiento.
Éstos profesionales, señalaron también que las recaídas en el ultimo año se estimaron entre el 5-20% en la población de edades comprendidas entre los 13 y 18 años.
Nombraron también cuáles son los factores y tratamientos que ayudan a un paciente con TCA a una recuperación:
- El apoyo familiar y social, como uno de los factores influyentes más importante.
- El respaldo de una red de Salud Mental que oriente el diagnóstico y fije unas pautas de tratamiento, con profesionales expertos y educación para la salud.
- Recuperación ponderal como principal objetivo en pacientes que lo necesitan.
- Terapias de grupos cognitivo-conductuales, tratamiento psicológico y, en algunos casos farmacológicos, para tratar la autoestima. - Tener consciencia de enfermedad y no distorsionada la imagen
corporal.
- Realizar un programa de prevención de recaídas.
31
2.
METODOLOGÍA
2.1 Fase preliminar del Programa de Salud
2.1.1 Análisis de la situación de salud: Perfil
Epidemiológico
El perfil epidemiológico es el estudio de la mortalidad (número de muertes en una población en un tiempo determinado), la morbilidad (efectos de una enfermedad en una población, personas que la padecen en un lugar y en un tiempo determinado), la incidencia (número de casos nuevos de una enfermedad en una población determinada y en un período determinado) y la prevalencia (proporción de personas de un grupo o población que presentan una característica determinada en un período de tiempo determinado). A continuación se expone el análisis de la situación de salud de la población escogida en relación con los TCA.
Mortalidad:
Existen datos sobre el pronóstico de las diferentes enfermedades de TCA; la última edición de la Guía de práctica clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria, la tasa bruta media de mortalidad de la AN es del 5%, de los cuales un 27% se deben a suicidios, superior a la de la población general y aumentan significativamente con la duración del seguimiento(7).
En los últimos 15 años, los casos de TCA anuales en nuestro país han llegado a decenas de miles. En un año se registraron más de 100 muertes. España es el país que encabeza la lista de cifras de este tipo de enfermedades de la Comunidad Europea. Es la primera causa de enfermedad de la juventud femenina, después del asma y la obesidad(42).
32
Morbilidad:
Los TCA, al ser problemas multidimensionales, heterogéneos y diversos en todos los pacientes, la etiología es difusa y, consecuentemente la psicopatología también. Los diagnósticos que se asocian con más frecuencia a los TCA son:
- En AN: depresión, ansiedad, distimia, trastorno obsesivo-compulsivo y abuso de substancias.
- En BN: depresión, ansiedad, trastornos de la personalidad y abuso de sustancias(44).
La morbilidad de los TCA es de las más altas dentro del grupo de enfermedades psiquiátricas, debido, sobre todo, a la malnutrición, a las conductas purgativas y a actos suicidas.
Incidencia:
Como se ha comentado, diagnosticar a un paciente con TCA es muy complejo y tiene un grado de dificultad elevado en cuanto a establecer un diagnóstico y tratamiento específico. Muchas de las personas que padecen esta enfermedad lo niegan o no son conscientes de ello. Por ello, realizar estudios a la población sobre este tema es complicado y sólo se tienen en cuenta los registros pertenecientes a los hospitales.
Según diversos estudios realizados en España, la población de mayor riesgo son mujeres en la franja de edad de 12 a 21 años(7). Se sabe que 9 de cada 10 casos de TCA afecta a mujeres, la incidencia en varones es más baja por lo que existen menos estudios.
33
Prevalencia:
El aumento de la prevalencia es atribuible al incremento de la incidencia y a la duración y cronicidad de estos cuadros.
Basándonos en estudios de la población española, del 4% al 6’4% de la población femenina sufre algún TCA; concretamente, se obtiene una prevalencia del 0’14% al 0’9% para la AN, del 0’4% al 2’9% para la BN y del 2’8% al 5’3% en los TCANE. Esto supone una cifra de 59.775 afectados del total de la población joven de Cataluña(5).
En el caso de la población masculina, los estudios muestran una prevalencia de 0% de AN, del 0% al 0’36% para la BN y del 0’18 al 0’77% en los TCANE, hablando de un total de 0’27% a 0’9% afectados (7).
En Cataluña en el año 2013, un 0’8% de pacientes en la unidad de agudos de los hospitales psiquiátricos se dieron por TCA y TCANE. La edad media de los pacientes fue de 22’2 años y un 96’8% fueron pacientes mujeres.
En ese año, se atendieron a un total de 331 pacientes diagnosticados de AN y a 1.239 con TCANE en los CSMIJ. La edad media en estos centros fue de 17’5 años. Por otra parte, se atendieron a 353 pacientes diagnosticados de AN y a 1.107 con TCANE en los CSMA. Se fijó la edad media en 30’3 años(46).
Se ha visto también que hay una mayor prevalencia en jóvenes que trabajan como modelos o que su trabajo está relacionado con el deporte, como gimnastas o atletas.
34 estas enfermedades. En los últimos años, la focalización de atención también ha cambiado, antes eran adolescentes y jóvenes, hoy en día cualquier persona mujer o varón de cualquier edad, puede ser una posible candidata/o(45).
Los profesionales que trabajan en el área de Salud Mental de Barcelona que fueron entrevistados, indicaron que las recaídas de pacientes con TCA en el año 2014 fueron entre el 5-20% del total de pacientes entre edades comprendidas entre los 13 y 18 años.
Con estos datos, podemos observar que los TCA son trastornos comunes en la población joven/adulta (12 a 21 años) femenina. Respecto a la tasa de mortalidad, en nuestro territorio las cifras son de las más altas y las probabilidades de muerte en estos pacientes son más altas que en pacientes sanos.
Respecto a la población donde queremos trabajar, el conjunto de Barcelona, la prevalencia aumenta cada año y las cifras muestran valores elevados de personas afectadas en el total de la población. Los profesionales a los que se ha entrevistado confirman este aumento de la prevalencia y también de las recaídas en la enfermedad, con el consiguiente empeoramiento del pronóstico. Los datos citados no corresponden estrictamente a la realidad debido a la dificultad, en muchos casos, de diagnosticar a un paciente enfermo de TCA ya que son trastornos ocultos en la sociedad.
35
2.1.2 Análisis de la situación de salud: Perfil
Comunitario
Después de realizar una búsqueda sobre el distrito de la ciudad de Barcelona, que incluye una cerca bibliográfica, realización de entrevistas a diferentes profesionales que trabajan en el área de Salud Mental y que cuentan con centros hospitalarios con una alta disponibilidad para ingresos en este tipo de pacientes (con TCA), los resultados han sido difíciles de encontrar. Esto es debido a la dificultad en el diagnóstico de esta enfermedad y la variedad de síntomas y factores que afectan a cada paciente, que hace difícil encontrar datos sobre la prevalencia en un área en concreto.
El distrito seleccionado donde irá destinado el Programa de Salud, es el barrio de l’Eixample, del municipio de Barcelona, ya que presenta diferentes datos que son necesarios para el estudio y una alta actividad en el ámbito de Salud Mental sobre la enfermedad a tratar.
Estudio de la población en su contexto:
La población de Barcelona está formada por habitantes de diferentes nacionalidades: Españoles, de países integrantes de la Unión Europea, del resto total de Europa, de África, de América, de Asia y de Oceanía(5). El distrito de l’Eixample se encuentra en Barcelona, ciudad situada en la comarca del Barcelonés, en Cataluña. Barcelona tiene un total de 1.602.386 habitantes (en el año 2014) y una superficie de 101’4 km².
36 El distrito de l’Eixample, ocupa el espacio central de la ciudad. Tiene una superficie de 747’6 ha. Está formado por los barrios de l’Eixample esquerre, l’Eixample dreta, la Sagrada Família, Sant Antoni y el Fort Pienc.
Con 264.997 habitantes, l’Eixample es el distrito más poblado de Barcelona, lo cual corresponde a un 14’6% de la población de la ciudad. Del total de habitantes, un 18% son extranjeros. Por nacionalidades, encontramos una prevalencia de italianos, chinos y franceses.
Según las estadísticas, un 11’5% de la población está en la franja de edad entre 0-15 años; un 7’5% entre 16-24 años y un 22% corresponde a la población de más de 65 años.
Según los últimos datos, en el distrito hay un total de 143.403 viviendas. El precio medio de venta de viviendas de primera mano en este distrito en el año 2013 correspondía a 4.825 €/m² construidos.
En el año 2014 se firmaron un total de 7.947 contratos de compra-venta y un total de 32.510 contratos de alquiler de viviendas(47).
En éste, predominan las viviendas de 1 persona (37’5%) y de 2 personas (26’8%).
Un 78% están ocupadas por sólo españoles, un 10’7% son todos extranjeros y un 11’3% son viviendas mixtas. En el distrito hay un 33’5% de alojamientos hoteleros del total de la ciudad.
El abastecimiento de agua en Barcelona, proviene de agua subterránea y superficial. Según Aigües de Barcelona; existe un total de 203’3 hm3 de agua potable distribuida al año y un total de 159’6 hm3 de agua facturada(48).
El consumo se divide en: un 86’94% es de uso doméstico, un 12’38% es de uso no doméstico y un 0’69% es de uso municipal.
37 reutilización. En el año 2013 las instalaciones de AMB trataron 266’2 millones de m
ᵌ
de aguas residuales.El consumo doméstico de gas en el año 2013 se estableció en 3.426.866 mwh y el de electricidad en 2.143.647 mwh(47).
El área metropolitana está formada por 36 parques con más de 200 hectáreas. El AMB se hace cargo de la gestión integral: la vegetación, el mobiliario, las instalaciones en los pavimentos y elementos construidos(49). Los parques más famosos y visitados de Barcelona son: el parque Güell, el parque de la Cuidadela, el parque del laberinto de Horta y el parque de Joan Miró.
Barcelona se ubica a orillas del Mar Mediterráneo, al sur de las montañas de los Pirineos y de la frontera francesa. Limita por el mar al este, la sierra de Collserola al oeste, el río Llobregat al sur y el río Besós al norte.
El clima Barcelonés es un clima mediterráneo. En invierno, las temperaturas medias rondan los 10ºC. Los inviernos son cortos, frescos y relativamente secos, la precipitación es más bien infrecuente. Puede llegar a nevar en los picos más altos.
El verano es relativamente seco, largo y cálido y en agosto las temperaturas pueden llegar a los 34ºC(50).
En la ciudad, la principal causa de contaminación son los vehículos de motor, tanto transporte público como privado. Éstos dan lugar a agentes contaminantes como son el sulfuro de hidrógeno, el monóxido de carbono, el dióxido de nitrógeno y el ozono(5).
La contaminación acústica viene determinada por cualquier actividad, instalación o emisor que causan molestias o afectan al bienestar de los ciudadanos. En Barcelona, el principal emisor es el transporte, tanto público como privado, actividades de ocio, aglomeraciones, los sectores industriales y fábricas y las zonas con grandes centros comerciales(51).
38 transporte es el vehículo privado propio. Por otro lado, cuenta con una gran red de servicios de transporte público como son: autobús (con un total de 295.600 líneas disponibles), metro (con un total de 142 estaciones), ferrocarriles de la generalitat (con un total de 29 estaciones), trenes de cercanías, tranvías (con un total de 56 estaciones) y teleféricos. Como servicio de transporte privado tiene: taxis, coche particular, coche de empresa, etc(5).
Como estudio de la estructura laboral, tenemos que un 66’3% de la población se encuentra en edad de trabajar.
La tasa de paro se encuentra en un 19’88% de la población. En el mes de Enero en Cataluña se registró un total de 582’8 miles de personas en paro (285 hombres y 297’8 mujeres).
Por otra parte, hay un total de 3.048’1 miles de personas ocupadas. El sector más ocupado es el de servicios, seguido del de la industria. Existe un total de 2.533’2 miles de personas asalariadas, tanto en el sector público (377’2 miles de personas) como en el sector privado (2.156 miles de personas).
Hay un total de 2.944’9 miles de personas afiliadas a la Seguridad Social, en el total de los sectores de actividad.
Durante el año 2014 en Barcelona se han producido un total de 163.299 accidentes laborales, de los cuales 93.166 no necesitaron baja laboral y 70.133 sí la necesitaron.
Como tecnología existente, según datos del 2013, en el Barcelonés en una franja de edad de 16 a 74 años, un 74% de la población dispone de un ordenador, un 70’6% tiene acceso a internet y un 96’2% dispone de teléfono móvil.
39 El salario anual bruto registrado en Cataluña en el año 2012 fue de 24.436’39€(5).
Organización social de la comunidad
Barcelona cuenta con un total de 210 bibliotecas, 39 de carácter público, 6 para usuarios específicos, 29 de instituciones de enseñanza superior y 135 especializadas.
Como equipamiento cultural, dispone de un total de 60 museos, 168 salas de cine y 38 teatros y auditorios. Tiene un total de 4.165 espacios deportivos, de entre ellos pabellones, pistas para practicar deportes, polideportivos y piscinas.
En la ciudad existe un total de 2.513 centros educativos, de educación infantil, primaria y secundaria, 1.531 son centros educativos públicos y 982 privados(5).
A nivel educativo, un 7’4% de la población mayor de 16 años no tiene estudios; un 33’5% de esta población tiene título universitario.
40 Hospital de Sant Joan de Déu, el Hospital General de Vic, el Hospital de Mataró, el Hospital Parc Taulí, la Mutua Terrassa, el Hospital General de Igualada, el Hospital de Santa Caterina, y el Hospital de Santa Maria, el Hospital Joan XXIII.
También, en Cataluña contamos con los siguientes centros de carácter privado: el Instituto de Trastornos Alimentarios (ITA), diferentes mútuas (SANITAS, Adeslas, etc.), el centro ABB, con convenio escolar, Centro Rocafort, Centro Ciane, Centro Médico Técnon, etc(53).
En el distrito al que va enfocado el proyecto, encontramos el Hospital Clínico de Barcelona, destacado, en este caso, por la Unidad de referencia de Psiquiatría, con el Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil (CSMIJ) y el Centro de Salud Mental de Adultos (CSMA).
El Hospital Clínico, a través del Instituto de Neurociencias, realiza actividades en el ámbito psiquiátrico y psicológico para jóvenes y adultos. El CSMIJ da apoyo a los Equipos de Atención Primaria de l’Eixample dret y esquerre y una Unida de de Referencia de Psiquiatría Infantil y Juvenil (URPIJ) que da apoyo a 11 CSMIJ’s del área metropolitana. La URPIJ incluye Urgencias, CCEE, 22 camas de hospitalización y 40 plazas en el Hospital de día.
El CSMA incluye Urgencias, CCEE (Consultas Externas), 18 camas de hospitalización y 18 plazas en el Hospital de día.
El CSMIJ atiende a todos los menores (0-18 años) del distrito de l’Eixample (40.000 menores de 18n años), coordinando la actuación con los agentes del distrito relacionados con esta población(54).
En definitiva, los dispositivos de actuación que encontramos son: Hospitalización de agudos, Hospital de Día, Urgencias de Psiquiatría, Consultas Externas y los Centros de Salud Mental Intanto-Juvenil y de Adultos.
41 actuación: servicio básico de atención social, servicio de ayuda a domicilio, servicio de acogida residencial de urgencia, etc(55).
Existe la Asociación contra la Anorexia y la Bulimia (ACAB). Ésta ofrece apoyo y orientación a través de actividades de asesoramiento, información y apoyo emocional.
Además, cuenta con diferentes programas de salud enfocados a los pacientes, los familiares de éstos y los colegios. Disponen también de Programas de Prevención y Promoción de la Salud, encaminados a tratar la imagen y la autoestima. Éstos cuentan con el apoyo de la Conselleria d’Ensenyament de la Generalitat de Catalunya.
La ciudad de Barcelona dispone de diversos centros para la atención de pacientes afectados por un trastorno de la conducta alimentaria, como hemos visto, los más especializados son de carácter privado.
42
2.1.3 Método PRECEDE
Identificación de los factores que se asocian al
comportamiento:
A través de este diagnóstico comportamental, se identifican qué comportamientos se asocian al problema de salud. Cada comportamiento se analiza des de 3 niveles: Factores predisponentes, Factores facilitadores y Factores de Refuerzo.
Como se ha nombrado, los TCA y las posibles recaídas son problemas muy complejos. Después de realizar la búsqueda bibliográfica, podemos asegurar que la incidencia y prevalencia de éstos ha aumentado y también se dan casos de recaídas de la enfermedad en pacientes ya recuperados.
Existen diferentes factores, tanto individuales, biológicos, familiares, sociales como culturales que tienen una relación con los TCA(3). Los factores más frecuentes que predisponen la recaída de un trastorno, que lo provocan, mantienen o empeoran son:
Factores predisponentes:
Los factores predisponentes o de riesgo son aquellos factores condicionantes que influyen tanto en el tipo como en la cantidad de recursos a los que el individuo puede recurrir(10). Estos se relacionan con la vulnerabilidad de padecer un trastorno cuando aparecen en los individuos.
Entre los factores predisponentes para recaer en un TCA, podemos distinguir factores individuales, familiares y socioculturales. Incluyen también conocimientos, actitudes, valores y creencias de la persona hacia la enfermedad.
43 adaptación a las frustraciones y a las situaciones de riesgo; la pérdida de hábitos y rutinas que había adquirido; malos hábitos alimentarios; la tendencia al perfeccionismo y un alto nivel de auto exigencia; la falta de autocontrol; dejar de seguir las indicaciones terapéuticas; tener poca consciencia de enfermedad junto con la desmotivación. Dentro de los factores individuales también se encuentran factores relacionados con la personalidad, sobretodo del tipo obsesivo-compulsivo e histriónico (3, 56)(Anexos-1).
Como factores familiares encontramos: un entorno familiar y social que influya negativamente en la persona; la sobreprotección; un alto nivel de exigencias por parte de familiares; los conflictos que se producen y son de difícil solución; la falta de comunicación entre los miembros; etc (3)(Anexos-1).
Como factores socio-culturales encontramos: un entorno de personas que influya negativamente en cuanto al ideal de la imagen corporal con los patrones que hay establecidos; la difusión de la realización de dietas “bajas en calorías, pobre en grasas, azúcares y sin condimentos; la sobrevaloración de la delgadez y tener un “cuerpo perfecto”; profesiones como modelo, deportista o practicar ballet. Esta presión social hace que la persona se sienta insatisfecha si no cumple con los patrones establecidos. La publicidad y mucha de la información que se encuentra en internet también son factores predisponentes.(3)(Anexos-1).
Estos son los principales factores a destacar, aunque no son los únicos. Cada persona pertenece a un entorno familiar, social y cultural que hará que actúe de una manera o de otra y favorecerá la influencia de unos factores u otros.
Factores facilitadores o precipitantes:
44 Este tipo de factores posibilitan y facilitan recaer en un trastorno de TCA. Un factor muy importante en estos pacientes son determinados momentos en los que se producen circunstancias estresantes para ellas, como puede ser la pérdida de un ser querido, el empezar a realizar actividad física en exceso o la impotencia de no poder controlar los impulsos; el inicio de patología depresiva. Influyen también las críticas sobre el cuerpo, sobre todo de familiares y amistades directas; el inicio de dietas restrictivas; fluctuaciones en el peso, entre otras.
Facilitan el cambio habilidades sociales como pueden ser problemas de autonomía e independencia, problemas interpersonales como introversión, inseguridad, dependencia, ansiedad social, falta de aserción, dificultad para relacionarse con el sexo opuesto, sensación de ineficacia, fracaso y falta de control en el ámbito escolar, laboral o social(57).
Factores de refuerzo, mantenimiento y/o empeoramiento:
Son aquellos factores que contribuyen a mantener el problema alimentario una vez este ya se ha instaurado y obstaculizan el proceso de recuperación; éstos pueden ser tanto familiares, compañeros, amigos, medios de comunicación, profesional sanitario, etc. En este momento, los pensamientos del paciente se ven afectados por emociones e ideas de no comer.
Son factores que se han ido instaurando en la persona des de el inicio de la enfermedad y ayudan a perpetuarla debido a su imposición.
46 Factor predisponente Factor facilitador o precipitante Factor de refuerzo, mantenimiento y/o empeoramiento
Baja autoestima x
Perfeccionismo x
Implicaciones emocionales
intensas
x
Preocupación por
la imagen corporal x
Baja tolerancia y adaptación a las
frustraciones
x
Malos hábitos
alimentarios x
Alto nivel de auto
exigencia x
Falta de
autocontrol x
Pérdida de la adherencia terapéutica
x
Poca consciencia
de enfermedad x
Influencia negativa
de la familia x
Sobreprotección x
Alto nivel de
exigencia familiar x Falta de
comunicación entre familiares
x
Delgadez como
47 Dietas “bajas en
calorías” x
Profesiones como
modelo, ballet… x Publicidad e información de Internet x Circunstancias estresantes
(pérdida ser querido…)
x
Inicio de patología
depresiva x
Problemas (autonomía, dependencia, ansiedad…) x Pensamientos (sobre peso, la dieta, la imagen corporal…)
x
Ansiedad x
Irritabilidad x
Comportamientos
obsesivos x
Conductas
compulsivas x
La pérdida de peso x
Crisis familiares x
Entorno social que premie adelgazamiento
x
Aislamiento social x
Cánones de belleza de cuerpo
delgado
x
Actividad física
48 Intervenciones
incorrectas de los profesionales
49
DIAGNÓSTICO COMPORTAMENTAL
El diagnóstico comportamental se define como el aumento de hábitos y factores como: la baja consciencia de enfermedad, en la población que se había recuperado de un TCA, en el distrito de l’Eixample, en la ciudad de Barcelona.
DIAGNÓSTICO EDUCATIVO
50
3. DESARROLLO
3.1 Objetivos del Programa de Salud
Objetivo General:
Disminuir la prevalencia de las recaídas de los Trastornos de la Conducta Alimentaria de la población de entre 13 a 18 años del distrito de l’Eixample, ciudad de Barcelona, en un 10% en el plazo de 1 año.
Objetivo Intermedio o de Comportamiento:
Conseguir que el 60% de las personas de entre 13 y 18 años de edad recuperadas de un TCA, conozcan las graves repercusiones de esta enfermedad, después de las sesiones educativas impartidas en los CSMIJ.
Objetivos Específicos o Educativos:
Objetivo de conocimiento: Después de la impartición de las sesiones educativas, el 90% de los pacientes recuperados de un TCA sabrán enumerar los factores de riesgo modificables que contribuyen a la recaída de la enfermedad.
Objetivo de habilidades: Después de la impartición de las sesiones educativas y de modificación conductual, el 80% de los pacientes recuperados de un TCA sabrán cómo llevar una dieta equilibrada. Objetivo de actitudes: Después de la impartición de las sesiones
51
3.2 Intervenciones del Programa de Salud
El Programa de Salud durará, en total 1 año.
Empezaremos con la cerca bibliográfica, a continuación realizaremos la evaluación de las necesidades del lugar donde queremos trabajar, luego investigaremos la parte epidemiológica que, una vez tengamos, formularemos los objetivos, a continuación se realizarán las intervenciones necesarias y por último tendremos la evaluación y discusión de los resultados.
Objetivo de conocimiento: Después de la impartición de las sesiones educativas, el 90% de los pacientes recuperados de un TCA sabrán enumerar los factores de riesgo modificables que contribuyen a la recaída de la enfermedad.
En la mayoría de pacientes que sufren o han sufrido un Trastorno de la Conducta Alimentaria, existe una falta de conciencia total de la enfermedad. Por ello, es muy importante, informarles en todo momento de la sintomatología y características de ésta.
La información necesaria, adecuada a cada caso y de los Trastornos de la Conducta Alimentaria en general, les ayudará a poder identificar qué conductas no son saludables, cuáles pueden estar relacionadas con un trastorno y poder tener conciencia de enfermedad(59).
Para conseguir este objetivo, se realizará una actividad explicativa y expositiva grupal para que los que participen en ella conozcan nuevos conceptos relacionados con los factores de riesgo de los TCA.
Actividad:
- Título de la actividad: Detección a tiempo. - Duración: 1 hora y 30 minutos.
- Destinatarios: Jóvenes de entre 13 y 18 años recuperados/as de un TCA.
