Franco Pacello
Asist. Clínica Médica Medico Internista
Hemoptisis
Modulo Respiratorio
DEFINICION
y CONCEPTO
• Emisión de sangre por la boca mediante la tos procedente del árbol respiratorio de la porción del árbol respiratorio situado por debajo de la glotis.
• „Síntoma común en la práctica clinica: Aprox.15% consultas
40% de los ingresos en Neumolog ía y Cirugía de tórax.
• „Síntoma inespec ífico.
• „Produce gran alarma en el paciente.
• Manifestación de un gran espectro de enfermedades.
• Una misma entidad puede producir desde un esputo hemoptoico hasta un
sangrado masivo.
Hemoptisis amenazante: riesgo de vida: asfixia
Toda HEMOPTISIS es AMENAZANTE PARA LA VIDA, por lo
tanto se consideran 2 aspectos:
1.- Recién en el periodo de 48 h que no sangra se considera detenida.
2.- Las directivas son fundamentalmente terapéuticas y para identificar el sitio de sangrado para eventual intervención de urgencia previa
arteriografía (contacto con Radiologo intervencionista).
3.- En una segunda instancia, aunque puede surgir de los primeros
MNEMOTECNIA
CA,CA,DE,R,R,O,CA
1)CARACTERISTICAS
2)CANTIDAD
3)DETENIDA O EN CURSO:
4) REITERADA O UNICO EPISODIO
5) REPERCUSIONES
6) OTROS SANGRADOS
7)CAUSAS:
BRONCOPULMONARES: T,E,D,DI,FIAMBRE, CO,M, PA, M,
MANTECA
TOS,
EXPECT,
DISNEA,
Fi (Fiebre)ambre (Rep. General),
Co(Cor Pulmonar),
Mdiastino, Paraneo, M(etastasis)anteca) CARDIOVASCULARES:
SISTÉMICOS Fármacos
EXAMEN FISICO
CURVAS, SALIVADERA, ORINA
PM, fascies, parches malares, eritema en vespertilio, telangiectasias.
BF: telangiectasias, focos sépticos dentarios LG: Existencia de adenopatías.
RESPIRATORIO:
Sector extratorácico: sinusitis, corrimiento posterior, ulceración al nivel de septum nasal
Sector torácico:
CARDIOVASCULAR:
Central: - Sobre todo en búsqueda de un soplo de EM. De la periferia: arterial : Ao / venoso: TVP
Las principales causas de hemoptisis se sintetizan
son:
INFECCIONES (60%)
Bronquitis (aguda y crónica) Bronquiectasias
Tuberculosis Neumonía
Absceso pulmonar
NEOPLASIAS (20%) Carcinoma broncogénicoAdenoma bronquial Metástasis pulmonares
CARDIOVASCULARES (5%) Infarto pulmonarEstenosis mitral
Malformaciones arteriovenosas
OTRAS
Síndrome de Good-Pasture
Vasculitis y enfermedades del tejido Conectivo Diátesis hemorrágicas
Traumatismos y cuerpos extraños Iatrogenia (biopsias, fibroscopia) Neumoconiosis, hemosiderosis
ENCARE
1) Primero diagnostico de hemoptisis, y definirla.2) Hablar de entidad de la hemoptisis
3) Curso evolutivodetenida, en curso, reiterado y establecer tiempo de duración. 4) Determinar si ha cursado con repercusión sobre:
1) Respíratoria: asfixia
2) hemodinamia ó Hematológica
5) Corresponde analizar las causas probableslas cuales podemos dividir en :
De etiología infecciosa:
Inespecifica: EABC, Bronquiectasias, Abscesos Neumonías Nec
Especificas:
Tuberculosis: Reactivación ó Secuela: Aneurismas de Rasmussen : sangrados masivos Colonización microbiana o más frecuentemente micótica (aspergilar)
Neoplasma que crece en una cicatrización.(adenocarcinoma)
*Menos frecuentesparasitosis intestinal como ascaridiasis, amebiasis.
Neoplásica : mas 40 años+ tabaquismo + hemoptisis de más de 7 días+ no mejora con ATB
Cardiovasculares: Estenosis mitral, Aneurisma de Ao, EAP, TEP.
Vasculitis: hematuria: Síndrome pulmón - riñón, y G W, Sínd. Goodpasture. LES.
Drogassobre todo cocaína, que en algunos casos puede determinar hemoptisis masivas. Traumatismo reciente, Procedimientos VA,
Necrosis tumoral
Carcinoma bronquial
Erosión de vasos de cavidades
adenoma Tuberculosis
pulmonar Bronquitis crónica
Bronquiectasia
Rotura de vasos bronquiales
HEMOPTISIS
Hemorragia por diapédesis
Estasis pulmonar Estenosis mitral
Insuficiencia cardiaca Neumonías bacterianas Infarto pulmonar
Traumatismos Aneurisma de aorta Discrasias sanguíneas
Defectos vasculares
Necrosis pulmonar
Laceración de vasos del parénquima
Rotura de aorta
Diagnostico Diferencial
Hemoptisis Hematemesis Sangrado ORL
Precedida de cosquilleo laríngea y tos.
Sensación de calor retroesternal.
Sangre roja , rutilante y espumosa.
Coagulación lenta.
Persistencia de esputos hemoptoicos horas o días después.
Materias fecales normales.
Sin signos de anemia
Sin cosquilleo laríngea ni tos, con vómitos.
Sangre oscura y no espumosa, en ocasiones con coágulos.
Mezclada con alimentos.
Coagulación rápida.
Ausencia de esputos hemoptoicos.
Seguida de melenas.
Acompañada en general de anemia.
Antecedentes de epíxtasis.
Puntos sangrantes el ex. ORL
Etiologías de posible causa infecciosa
actual:
Cuadro precedido de impregnación viral, odinofagia, rinitis. Herpes labial.
Contacto con pacientes con TBC.
Animales domiciliarios, gatos, gallinas, pájaros, palomas etc. Ratas. Basurales. Saneamiento y agua potable o de pozo.
Historia de convulsiones previas o pérdida de conocimiento.
Episodio de ingesta masiva de alcohol y vómitos.
Si existe orientación a infección:
- DOM
- Factores predisponenetes para infección:
DM HIV CC PQT
Antecedentes respiratorios
•
Neumonias previas
•
BK previo
•
Broncorrea
•
Sarampión, Tos convulsa
Etiologias
BRONCOPULMONARES EXTRABRONCOPULMONARES
Infecciosas Neoplásicas CV SISTÉMICAS
Inespecíficas Específicas - CBP
- 2º Pulmonar
-E Mitral -TEP
Aneurisma de -Ao -Vasculitis: LES Wegener Good Pasture - Discrasias 1. Empuje de BC
2. Bronquiectasias 3. Absceso pulmón 4. Neumonia necrotizante
TBC
BRONCOPULMMONAR
Etiología infecciosa inflamatoria:
Empuje de BC
:
- exacerbación de su tos y expectoración crónica o
cambios de las características de la expectoración,
-
hemoptisis leves o expectoración hemoptoica o
hemática, generalmente existen episodios de
hemoptisis por lo general leves en empujes previos,
en general
Bronquiectasias
•
es la etiología más frecuente en menores de 40 años
•
segunda causa después del CBP en general.
•
En general existen una historia de infecciones bronquiales a
repetición, con historia de broncorrea previa, enfermedades
predisponentes.
•
El sangrado se debe a irritación por infección del tejido de
granulación ricamente vascularizado que sustituye a la pared
bronquial.
•
Es una de las causas más frecuentes con Rx de tórax
normal
o con alteraciones inespecíficas.
*Abscesos de pulmón
tos y expectoración purulenta, en general estos
pueden cursar con hemoptisis leves pero también
pueden determinar en ocasiones sangrados masivos.
Acordarse de que en ocasiones pueden tener escasa
expectoración.
*Neumonías necrotizante
, similar al anterior, y al
igual que los previas por lo general cursan con
expectoración fétida.
•
OJO que la neumonía por neumococo puede cursar
con expectoración herrumbrosa la que claramente
se debe diferenciar de una hemoptisis.
Causa de HEMOPTISIS en tuberculosis:
-
En REACTIVACION (lesiones exudativas y resblandecimiento
tisular)
- Compromiso de ramas de la arteria pulmonar: sangrado suele ser de escasa entidad.
- Las TBC en actividad sangran 1/3 de los casos.
-
SECUELA TUBERCULOSA
(varias causas):
1. Rotura de arterias aneurismaticas ( de Rasmussen) de las paredes cavitarias las que pueden dar lugar a sangrados masivos ya que son tributarias de las arterias brónquicas
provenientes de la Ao, por invasión específica de la adventicia y de la media.
2. Colonización microbiana o más frecuentemente micótica
(aspergilar) en una cavidad residual pulmonar.
3. Neoplasma que crece en una cicatrización.(adenocarcinoma) 4. Reactivación de una TBC.
5. Bronquiectasias secuelares.
NEOPLASICAS
Sospechar CBP: mayor de 40 años
AP: tabaquismo intensa y de larga data
Hemoptisis de más de 7 días que no mejora con el tratamiento ATB
Rx de tórax patológica: Son CBP centrales.
Recordar que si bien en caso de Rx de tórax normal las posibilidades de la presencia de un cáncer de pulmón disminuyen francamente, ya que en estos casos suelen corresponder a patologías benignas en un 96%, no lo descartan por completo y si presenta factores de riesgo no se debe dudar en realizar los exámenes correspondientes para
descartarlo.
Hemoptisis y Neoplasia
Rol de la Rx.
Otras causas.
Cardiovasculares Vasculitis:
Estenosis mitral Aneurisma de Ao. EAP.
TEP.
•
+ hematuria : Sd. síndrome pulmón – riñón,
• Granulomatosis de Wegener
▫ + disnea sibilante sin otra causa
▫ sinusitis a repetición y el hallazgo de ulceración del septum nasal al examen físico.
• Síndrome de Goodpasture.
• LES.
Abuso de drogas sobre todo cocaína, que en algunos casos puede determinar hemoptisis masivas.
Historia de traumatismo reciente.
Historia de procedimientos reciente sobre la vía respiratoria.
Sangrados en otros sectoressugestivos de una discrasia sanguínea.
Ingesta de fármacoscomo AAS, ANTC, que generalmente no determinan hemoptisis salvo que exista una causa predisponente.
PARACLINICA
Destinada a:
•
Evaluar la topografía del sangrado.
•
Determinar la etiología y descartar diferenciales, en
ocasiones incluso puede ser necesario solicitar
exámenes para valorar si se trata de una hemoptisis,
hematemesis o sangrado ORL.
Rx de tórax.
• Pueden cursar con placa normal o patológica
• Alteraciones uni o bilaterales.
• La placa de tórax patológica puede orientar a la etiología y también al sitio de sangrado si la alteración se limita a un solo hemitorax el cual de todas maneras hay que confirmarlo por la FBC.
• Según el tipo de alteración podrá orientarnos a la etiología por ejem.:
• Infiltrados difusos:
▫ edema pulmonar
▫ neumonitis extensa o
▫ hemorragia parenquimatosa.
• Lesiones cavitadas:
▫ abscesos de pulmón ▫ carcinoma pulmonar ▫ TBC
▫ neumonía necrotizante.
• Lesiones nodulares, o masas:
RxTx
•
En caso de Rx de tórax normal
▫ las posibilidades de que el paciente presente
un Cáncer de pulmón se reducen francamente
pero no lo descarta
.
▫ Una de las causas más frecuentes que cursan
con Rx normal son las bronquiectasias.
•
La Rx de perfil debe ser bien examinada sobre
Fibrobroncoscopía
Es usualmente el examen más importante del estudio inicial de un paciente con hemoptisis
Se debe realizar a todo paciente salvo que exista una explicación incuestionable o contraindicación formal.
Quedarían excluidosaquellos pacientes:
*Que tengan diagnostico previamente.
*Pacientes con historia de BC y episodios previos que responden rápidamente al tratamiento con ATB.
*Pacientes con patología CV.
*Pacientes en que se confirme el TEP.
De no ser la hemoptisis masiva se realizará con FBC flexible
Hemoptisus masiva con FBC rígido.
En cuanto a la oportunidad:de no existir complicaciones en al etapa aguda del sangrado - de preferencia dentro de las primeras 24 a 48hs,
- permitiendo en esos casos topografiar el sangrado en un 80% de los casos, - mientras que si el sangrado ha cesado permite topografiar el mismo en un 50%
FBC: es de utilidad:
- topografía el sitio del sangrado.
-
valorar si es posible la existencia de un proceso pulmonar
subyacente:
- Xej.: tumor ver su extensión, realizar biopsia, adenomas,
cuerpos extraños, angiomas.
Permitirá además toma de material para estudio
citológico y bacteriológico.
En caso de hemoptisis masivas adoptar medidas
terapéuticas paliativas que permitan salvar la vida del
FBC
•
Es la técnica más valiosa para confirmar el diagnóstico,
localizacion del sangrado, valorar la etiología y eventual y
terapéutica
•
Es controvertida la realización de FBC en las hemoptisis
leves, así como la oportunidad en las hemoptisis masivas.
•
„ La realización de la FBC en la hemoptisis es una
EMERGENCIA sólo en el caso de un coágulo que obstruya la
vía aérea principal, en el resto de los casos, es una URGENCIA
•
„Oportunidad del estudio: la sensibilidad es mayor es en las
TAC de Tórax:
•
Indicaciones según la magnitud y paciente en
particular.
- sospecha de bronquiectasias
-
detectar cavidades o nódulos que hubieran
-
pasado desapercibidas por la Rx
- presencia de adenopatías mediastinales
Otros estudios paraclinicos
Hemograma, sobre todo valorando el estado de las plaquetas, y de Hb.
Crasis sanguínea: para descartar trastornos de la crasis,
* si bien ni estos ni la plaquetopenia explicarían por si solos una hemoptisis.
Examen de orina : hematuria
Azoemia y creatinina: puede sugerir vasculitis.
Estudio de la expectoración, directo, cultivo( la presencia de Pseudomona es altamente sugestiva de bronquiectasias) citológico.
Baciloscopias y PPD.
Serologia para hongos y cultivos del esputo para Aspergillius.
El estudio del esputo también puede ayudar en el diagnostico de enfermedades parasitarias como, ascaridiasis, amebiasis.
Estudios serologicos en los casos de sospecha de hemorragia alveolar difusa:
ANCAsobre todo en la Granulomatosis de Wegener.
Anti-MBG: Goodpasture.
AAN y Anti ADN para el LES.
TRATAMIENTO
•
Es médico y eventualmente quirúrgico
•
Reposo absoluto, en decubito sobre el hemitorax
que proviene el sangrado. Ambiente tranquilo
•
Reposicion hidrica eventualmente GR.
•
Oxigenoterapia si necesita
•
Antitusigenos centrales: Dionina 20 mg cada 6 hs
•
Vasopresina
•
De ser necesario: arteriografía para embolizacion
Angiografía con embolización
•
Indicaciones:
a) El tratamiento médico falla sin indicación quirúrgica, con
hemorragia mayor a 300 cc en 24 horas o hemoptisis
recurrente mayor de 100 ml en 3 o más ocasiones en una
semana,
•
b) Cuando existe contraindicación a la cirugía,
Recurrencia de la hemoptisis tras
embolización
•
Oclusión incompleta del vaso sangrante
•
Recanalización de vasos embolizados previamente
•
Desarrollo de nuevas colaterales
•
Inadecuado tratamiento de la enfermedad de
Tratamiento Quirúrgico.
•
Reservada como último recurso en los casos de
hemoptisis amenazante o masiva en lo que fallaron
todas las medidas anteriores.
•
Que el enfermo cumpla criterios de
operabilidad-resecabilidad.
•
Exista una localización y una etiología susceptible
Tratamiento Quirúrgico
• Forma de tratamiento más definitiva
• Altas tasas de mortalidad
• La cirugía es tratamiento de elección en casos de hemoptisis progresiva, con deterioro ventilatorio o hemodinamico persistente sin respuesta a otros tratamientos y sin tratamiento etiológico específico
• También desempeña importante papel en el tratamiento de las
hemoptisis masivas ocasionadas por malformaciones arteriovenosas, hidatidosis pulmonar, adenoma bronquial y aspergiloma resistente a otros tratamientos.
Referencias
• Cedrés V. CURSO DE ACTUALIZACIÓN DE NEUMOLOGÍA EN LA EMERGENCIA. 2007
http://www.dnsffaa.gub.uy/gxpsites/agxppdwn.aspx?5,3,74,O,S,0,234%3B S%3B1%3B92,
Piñeyro Gutiérrez L. Hemoptisis. Rev. Méd. Uruguay 1987;3: 156-170. http://www.rmu.org.uy/revista/1987v2/art8.pdf
Eddyn Macías Jalkh , Dr. Mario Chancay M. , Dr. Fernando Castro R.
Hemóptisis: Evaluación y manejo. 2006
