Tratamiento de la
Tratamiento de la
Insuficiencia Cardiaca
Insuficiencia Cardiaca
Sistólica
Sistólica
Objetivos del tto
Objetivos del tto
1.
1.
Prevención 1ria: control de las enfermedades
Prevención 1ria: control de las enfermedades
que lleven a la IC (HTA, isquémica)
que lleven a la IC (HTA, isquémica)
2.
2.
Mantener o mejorar la calidad de vida (disminuir
Mantener o mejorar la calidad de vida (disminuir
internaciones, reinserción laboral)
internaciones, reinserción laboral)
3.
Tratamiento
Tratamiento
►
Tratamiento de la enfermedad de base
Tratamiento de la enfermedad de base
1.
1.
IECA-AT II
IECA-AT II
2.
2.
Betabloqueantes
Betabloqueantes
3.
3.
Espironolactona
Espironolactona
4.
4.
HLZ-DNI
HLZ-DNI
►
Tratamiento sintomático
Tratamiento sintomático
1.
1.
Diuréticos
Diuréticos
2.
2.
Digoxina
Digoxina
►
Terapia coadyuvante
Terapia coadyuvante
1.
1.
Antiagregantes, anticoagulantes, estatinas,
Antiagregantes, anticoagulantes, estatinas,
inotrópicos, antiarrítmicos
Manejo no farmacológico
Manejo no farmacológico
►
Educación del paciente y sus familiares.
Educación del paciente y sus familiares.
►
Control de peso, idealmente en forma diaria, para poder
Control de peso, idealmente en forma diaria, para poder
ajustar la dosis de diuréticos
ajustar la dosis de diuréticos
►
Dieta hiposódica (es más importante su control en la IC
Dieta hiposódica (es más importante su control en la IC
avanzada (< 2 gr diarios)
avanzada (< 2 gr diarios)
►
Restringir la ingesta de agua en IC avanzada
Restringir la ingesta de agua en IC avanzada
IECA
IECA
►
El tratamiento con inhibidores de la enzima conversiva de la
angiotensina (IECA) reduce la mortalidad de los pacientes con
insuficiencia cardíaca. El resultado de dos metaanálisis pone de
manifiesto que el tratamiento con IECA reduce la mortalidad
por cualquier causa de los pacientes con insuficiencia cardíaca
►
se puede prevenir una muerte por cada 15
pacientes tratados.
►
El beneficio fue mayor para los que presentaban un peor
pronóstico y se encontraban en fases más avanzadas de la
enfermedad
►
El tratamiento con IECA reduce el riesgo de hospitalización por
insuficiencia cardíaca y mejora los síntomas y la clase funcional
en las distintas fases de la enfermedad.
►
se puede prevenir un ingreso por insuficiencia
AT II
AT II
►
Los efectos de losartán sobre la mortalidad son
similares a los de los IECA.
►
El tratamiento con losartán es mejor tolerado que el
Estudio CHARM
Estudio CHARM
►
En pacientes con Fey menor a 40%
En pacientes con Fey menor a 40%
►
Recibían además IEBA, BB, espiro
Recibían además IEBA, BB, espiro
►
Reducción en mortalidad total, CV, internaciones
Reducción en mortalidad total, CV, internaciones
por IC
HLZ nitratos
HLZ nitratos
► La combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida reduce la
mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca aunque su efecto es menor que el de los IECA. En el ensayo V-HeFT I (Vasodilatador-Heart Failure Trial) esta combinación produjo una reducción de la mortalidad total de un 34% en comparación con el grupo placebo.
►
se puede prevenir una muerte tratando a 18
pacientes con la combinación durante 2 años
► Sin embargo, en el V-HeFT II se observó a los 2,5 años del inicio del
estudio una reducción de la mortalidad del 28% en el grupo tratado con enalapril en comparación con la combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida. Según los resultados de este ensayo
►
se puede prevenir una muerte tratando a 14
pacientes con enalapril durante 2 años en
lugar de con la combinación
.
► El tratamiento con enalapril es mejor tolerado que la combinación de
Bloqueantes cálcicos
Bloqueantes cálcicos
►
El tratamiento con bloqueadores de los canales del
Beta bloqueantes
Beta bloqueantes
►
El tratamiento con bloqueadores ß -adrenérgicos reduce la
mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca de
moderada a grave. Sobre la base de los resultados de este
metaanálisis
►
se puede prevenir una muerte tratando a 17
pacientes durante un tiempo medio de 6
meses
►
El tratamiento con bloqueadores ß -adrenérgicos reduce la
mortalidad de los pacientes con antecedentes de infarto
agudo de miocardio.
►
En general, el tratamiento con bloqueadores
ß
►
El tratamiento con bloqueadores ß -adrenérgicos reduce el
número de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca,
mejora la clase funcional y la fracción de eyección.
►
se
puede
prevenir
un
ingreso
por
descompensación de la insuficiencia cardíaca
por cada 14 pacientes tratados durante un
tiempo medio de 6 meses.
►
El tratamiento con bloqueadores ß -adrenérgicos produce un
incremento de la fracción de eyección, y mejora la clase
funcional.
3.2 1.7 7.8 3.8 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Carvedilol Placebo
U S Carvedilol
n=1014 pts Edad 58 años
NYHA II-IV; FEVI <=35%
11.8 3.6 17.3 6.3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Bisoprolol Placebo
CIBIS-2
n= 2647 pts Edad 61 años
NYHA III-IV; FEVI <=35%
7.2 3.9 6.6 10.8 Metroprolol Placebo
MERIT-HF
n= 3991 pts Edad 64 años
NYHA II-IV; FEVI <=40%
M. Total
M. Total
M. Total
M S
M S M S
n
n
pts
pts Diseño
Diseño ICCICC EdadEdad SeguiSegui
m.
m. Dosis C.
Dosis C. 228 228 9 9 Aleatorio, Aleatorio, Carvedilol Carvedilol
vs Placebo, DC
vs Placebo, DC
FEVI
FEVI<.25 <.25 Euvolemi
Euvolemi
a
a
63 a.
63 a. 10,4 m10,4 m 3,125 mg 3,125 mg hasta 50 hasta 50 mg/d mg/d
ESTUDIO COPERNICUS
-35 -24 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0Muerte Hosp+ Mo
p<0,001
p<0,001
Digoxina
Digoxina
►
El tratamiento con digoxina no reduce la mortalidad total de
los pacientes con insuficiencia cardíaca.
►
El tratamiento con digoxina reduce la frecuencia de ingresos
hospitalarios por insuficiencia cardíaca y mejora la
sintomatología de los pacientes con insuficiencia cardíaca.
►
El tratamiento con digoxina mejora la fracción de eyección.
ESTUDIO DIG
0 5 10 15 20 25 30 35 40Mort tot
Mort IC
Arritmias
Hosp IC
Digoxina Placebo
p<0,001
p<0,001
%
N Engl J Med 1997;336:525-533
Diseño
Diseño NN EdadEdad Carts ICCCarts ICC Digo Digo dosis dosis Seg Seg A, DC, A, DC, Placebo Placebo 6800
6800 63 (27% 63 (27% >70)
Espironolactona
Espironolactona
►
El tratamiento con espironolactona a dosis bajas reduce la
mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca de
moderada a grave
.►
se puede prevenir una muerte tratando a 9
pacientes durante 2 años
►
El tratamiento con espironolactona a dosis bajas reduce la
frecuencia de ingresos por insuficiencia cardíaca y mejora los
síntomas.
ESTUDIO RALES
0.69 0.64 0.71 0.7 0.65 0.6 0.62 0.64 0.66 0.68 0.7 0.72 Esp Mort Card Prog IC MS Hosp. CV Agrav IC RR p<0,00 1 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,02N Eng J Med 1999;341:709717)
Diseño
Diseño No No pts
pts Edad
Edad Caracts ICCCaracts ICC Fármaco Fármaco dosis dosis Seg Seg A, DC, A, DC, Placeb Placeb o o 1663
1663 65 65 NYHA II a NYHA II a IV IV FEVI<35% FEVI<35% (prom (prom 25%) 25%) Espironolacto Espironolacto
na 12,5 a 50
na 12,5 a 50
mg/d mg/d 24 24 m* m*
ESTUDIO EPHESUS
DISEÑO
DISEÑO nn InclusiónInclusión Medica- Medica-mentos
mentos Edad
Edad Sexo Sexo mas mas c c D D M M Seg Seg A, DC
A, DC 663663 2
2 IMA 3-14 IMA 3-14 d d FEVI<40 FEVI<40 % % Signos Signos clin clin Eplerenon Eplerenon a vs a vs Placebo Placebo 64±11 64±11 ,5 ,5 70%
70% 3232 HastHast a a 1012 1012 mue mue rtes. rtes. 14.4 26.6 16.7 29.9 0 5 10 15 20 25 30 35
M. Total Mcv+Hosp
Eplerenona Placebo % P=0.0 08 P=0.0 02
Diuréticos
Diuréticos
► Para los diuréticos de asa, los más frecuentemente utilizados en los
pacientes con insuficiencia cardíaca, no se dispone de datos sobre su efecto sobre la mortalidad.
► Sin embargo, en todos los amplios ensayos clínicos en los que se ha
demostrado una reducción de la mortalidad y/o del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca para las distintas estrategias farmacológicas, más del 90% de los pacientes recibían tratamiento de base con este tipo de diuréticos.
► El tratamiento con diuréticos de asa mejora los síntomas de los pacientes
con insuficiencia cardíaca. la retirada del tratamiento con diuréticos puede ser mal tolerada, especialmente en los pacientes que ya han presentado síntomas de retención hidrosalina
► La combinación con una tiazida o con espironolactona mejora los síntomas
Antiarrítmicos
Antiarrítmicos
► El tratamiento con amiodarona disminuye la mortalidad por muerte súbita
en pacientes que no reciben beta bloqueantes.
► A partir de la información disponible es difícil determinar el uso de
amiodarona en los pacientes con insuficiencia cardíaca, aunque por ahora se podría considerar en los enfermos de riesgo con características similares a las de los incluidos en el metaanálisis (fracción de eyección media de 23,6%, media de extrasistolias ventriculares por hora de 84,5 y con alguna salva de taquicardia ventricular), sobre todo si presentan contraindicaciones al tratamiento con bloqueadores ß -adrenérgicos. En el estudio GESICA los pacientes no tenían beta bloqueantes
► El tratamiento con amiodarona no reduce la frecuencia de ingresos