TTO Insuficiencia Cardiaca

Texto completo

(1)

Tratamiento de la

Tratamiento de la

Insuficiencia Cardiaca

Insuficiencia Cardiaca

Sistólica

Sistólica

(2)

Objetivos del tto

Objetivos del tto

1.

1.

Prevención 1ria: control de las enfermedades

Prevención 1ria: control de las enfermedades

que lleven a la IC (HTA, isquémica)

que lleven a la IC (HTA, isquémica)

2.

2.

Mantener o mejorar la calidad de vida (disminuir

Mantener o mejorar la calidad de vida (disminuir

internaciones, reinserción laboral)

internaciones, reinserción laboral)

3.

(3)

Tratamiento

Tratamiento

Tratamiento de la enfermedad de base

Tratamiento de la enfermedad de base

1.

1.

IECA-AT II

IECA-AT II

2.

2.

Betabloqueantes

Betabloqueantes

3.

3.

Espironolactona

Espironolactona

4.

4.

HLZ-DNI

HLZ-DNI

Tratamiento sintomático

Tratamiento sintomático

1.

1.

Diuréticos

Diuréticos

2.

2.

Digoxina

Digoxina

Terapia coadyuvante

Terapia coadyuvante

1.

1.

Antiagregantes, anticoagulantes, estatinas,

Antiagregantes, anticoagulantes, estatinas,

inotrópicos, antiarrítmicos

(4)

Manejo no farmacológico

Manejo no farmacológico

Educación del paciente y sus familiares.

Educación del paciente y sus familiares.

Control de peso, idealmente en forma diaria, para poder

Control de peso, idealmente en forma diaria, para poder

ajustar la dosis de diuréticos

ajustar la dosis de diuréticos

Dieta hiposódica (es más importante su control en la IC

Dieta hiposódica (es más importante su control en la IC

avanzada (< 2 gr diarios)

avanzada (< 2 gr diarios)

Restringir la ingesta de agua en IC avanzada

Restringir la ingesta de agua en IC avanzada

(5)

IECA

IECA

El tratamiento con inhibidores de la enzima conversiva de la

angiotensina (IECA) reduce la mortalidad de los pacientes con

insuficiencia cardíaca. El resultado de dos metaanálisis pone de

manifiesto que el tratamiento con IECA reduce la mortalidad

por cualquier causa de los pacientes con insuficiencia cardíaca

se puede prevenir una muerte por cada 15

pacientes tratados.

El beneficio fue mayor para los que presentaban un peor

pronóstico y se encontraban en fases más avanzadas de la

enfermedad

El tratamiento con IECA reduce el riesgo de hospitalización por

insuficiencia cardíaca y mejora los síntomas y la clase funcional

en las distintas fases de la enfermedad.

se puede prevenir un ingreso por insuficiencia

(6)

AT II

AT II

Los efectos de losartán sobre la mortalidad son

similares a los de los IECA.

El tratamiento con losartán es mejor tolerado que el

(7)

Estudio CHARM

Estudio CHARM

En pacientes con Fey menor a 40%

En pacientes con Fey menor a 40%

Recibían además IEBA, BB, espiro

Recibían además IEBA, BB, espiro

Reducción en mortalidad total, CV, internaciones

Reducción en mortalidad total, CV, internaciones

por IC

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HLZ nitratos

HLZ nitratos

► La combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida reduce la

mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca aunque su efecto es menor que el de los IECA. En el ensayo V-HeFT I (Vasodilatador-Heart Failure Trial) esta combinación produjo una reducción de la mortalidad total de un 34% en comparación con el grupo placebo.

se puede prevenir una muerte tratando a 18

pacientes con la combinación durante 2 años

► Sin embargo, en el V-HeFT II se observó a los 2,5 años del inicio del

estudio una reducción de la mortalidad del 28% en el grupo tratado con enalapril en comparación con la combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida. Según los resultados de este ensayo

se puede prevenir una muerte tratando a 14

pacientes con enalapril durante 2 años en

lugar de con la combinación

.

► El tratamiento con enalapril es mejor tolerado que la combinación de

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Bloqueantes cálcicos

Bloqueantes cálcicos

El tratamiento con bloqueadores de los canales del

(10)

Beta bloqueantes

Beta bloqueantes

El tratamiento con bloqueadores ß -adrenérgicos reduce la

mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca de

moderada a grave. Sobre la base de los resultados de este

metaanálisis

se puede prevenir una muerte tratando a 17

pacientes durante un tiempo medio de 6

meses

El tratamiento con bloqueadores ß -adrenérgicos reduce la

mortalidad de los pacientes con antecedentes de infarto

agudo de miocardio.

En general, el tratamiento con bloqueadores

ß

(11)

El tratamiento con bloqueadores ß -adrenérgicos reduce el

número de ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca,

mejora la clase funcional y la fracción de eyección.

se

puede

prevenir

un

ingreso

por

descompensación de la insuficiencia cardíaca

por cada 14 pacientes tratados durante un

tiempo medio de 6 meses.

El tratamiento con bloqueadores ß -adrenérgicos produce un

incremento de la fracción de eyección, y mejora la clase

funcional.

(12)

3.2 1.7 7.8 3.8 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Carvedilol Placebo

U S Carvedilol

n=1014 pts Edad 58 años

NYHA II-IV; FEVI <=35%

11.8 3.6 17.3 6.3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Bisoprolol Placebo

CIBIS-2

n= 2647 pts Edad 61 años

NYHA III-IV; FEVI <=35%

7.2 3.9 6.6 10.8 Metroprolol Placebo

MERIT-HF

n= 3991 pts Edad 64 años

NYHA II-IV; FEVI <=40%

M. Total

M. Total

M. Total

M S

M S M S

(13)

n

n

pts

pts Diseño

Diseño ICCICC EdadEdad SeguiSegui

m.

m. Dosis C.

Dosis C. 228 228 9 9 Aleatorio, Aleatorio, Carvedilol Carvedilol

vs Placebo, DC

vs Placebo, DC

FEVI

FEVI<.25 <.25 Euvolemi

Euvolemi

a

a

63 a.

63 a. 10,4 m10,4 m 3,125 mg 3,125 mg hasta 50 hasta 50 mg/d mg/d

ESTUDIO COPERNICUS

-35 -24 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0

Muerte Hosp+ Mo

p<0,001

p<0,001

(14)

Digoxina

Digoxina

El tratamiento con digoxina no reduce la mortalidad total de

los pacientes con insuficiencia cardíaca.

El tratamiento con digoxina reduce la frecuencia de ingresos

hospitalarios por insuficiencia cardíaca y mejora la

sintomatología de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

El tratamiento con digoxina mejora la fracción de eyección.

(15)

ESTUDIO DIG

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Mort tot

Mort IC

Arritmias

Hosp IC

Digoxina Placebo

p<0,001

p<0,001

%

N Engl J Med 1997;336:525-533

Diseño

Diseño NN EdadEdad Carts ICCCarts ICC Digo Digo dosis dosis Seg Seg A, DC, A, DC, Placebo Placebo 6800

6800 63 (27% 63 (27% >70)

(16)

Espironolactona

Espironolactona

El tratamiento con espironolactona a dosis bajas reduce la

mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca de

moderada a grave

.

se puede prevenir una muerte tratando a 9

pacientes durante 2 años

El tratamiento con espironolactona a dosis bajas reduce la

frecuencia de ingresos por insuficiencia cardíaca y mejora los

síntomas.

(17)

ESTUDIO RALES

0.69 0.64 0.71 0.7 0.65 0.6 0.62 0.64 0.66 0.68 0.7 0.72 Esp Mort Card Prog IC MS Hosp. CV Agrav IC RR p<0,00 1 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,02

N Eng J Med 1999;341:709717)

Diseño

Diseño No No pts

pts Edad

Edad Caracts ICCCaracts ICC Fármaco Fármaco dosis dosis Seg Seg A, DC, A, DC, Placeb Placeb o o 1663

1663 65 65 NYHA II a NYHA II a IV IV FEVI<35% FEVI<35% (prom (prom 25%) 25%) Espironolacto Espironolacto

na 12,5 a 50

na 12,5 a 50

mg/d mg/d 24 24 m* m*

(18)

ESTUDIO EPHESUS

DISEÑO

DISEÑO nn InclusiónInclusión Medica- Medica-mentos

mentos Edad

Edad Sexo Sexo mas mas c c D D M M Seg Seg A, DC

A, DC 663663 2

2 IMA 3-14 IMA 3-14 d d FEVI<40 FEVI<40 % % Signos Signos clin clin Eplerenon Eplerenon a vs a vs Placebo Placebo 64±11 64±11 ,5 ,5 70%

70% 3232 HastHast a a 1012 1012 mue mue rtes. rtes. 14.4 26.6 16.7 29.9 0 5 10 15 20 25 30 35

M. Total Mcv+Hosp

Eplerenona Placebo % P=0.0 08 P=0.0 02

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Diuréticos

Diuréticos

► Para los diuréticos de asa, los más frecuentemente utilizados en los

pacientes con insuficiencia cardíaca, no se dispone de datos sobre su efecto sobre la mortalidad.

► Sin embargo, en todos los amplios ensayos clínicos en los que se ha

demostrado una reducción de la mortalidad y/o del riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca para las distintas estrategias farmacológicas, más del 90% de los pacientes recibían tratamiento de base con este tipo de diuréticos.

► El tratamiento con diuréticos de asa mejora los síntomas de los pacientes

con insuficiencia cardíaca. la retirada del tratamiento con diuréticos puede ser mal tolerada, especialmente en los pacientes que ya han presentado síntomas de retención hidrosalina

► La combinación con una tiazida o con espironolactona mejora los síntomas

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Antiarrítmicos

Antiarrítmicos

► El tratamiento con amiodarona disminuye la mortalidad por muerte súbita

en pacientes que no reciben beta bloqueantes.

► A partir de la información disponible es difícil determinar el uso de

amiodarona en los pacientes con insuficiencia cardíaca, aunque por ahora se podría considerar en los enfermos de riesgo con características similares a las de los incluidos en el metaanálisis (fracción de eyección media de 23,6%, media de extrasistolias ventriculares por hora de 84,5 y con alguna salva de taquicardia ventricular), sobre todo si presentan contraindicaciones al tratamiento con bloqueadores ß -adrenérgicos. En el estudio GESICA los pacientes no tenían beta bloqueantes

► El tratamiento con amiodarona no reduce la frecuencia de ingresos

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