UNIVERSIDAD DE MÁLAGA
DEPTO. DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA E HISTORIA DE LA CIENCIA
TESIS DOCTORAL
EPIDEMIOLOGÍA DEL PIE PLANO EN LA POBLACIÓN PREESCOLAR DE MÁLAGA
Mª de la Concepción Pérez Romero de la Cruz
INDICE
1.- Introducción... 1
2.- Revisión doctrinal... 5
2.1.- Evolución intraútero de los miembros inferiores... 6
2.2.- Biomecánica del pie... 11
2.3.- Biomecánica de la bóveda plantar... 16
2.4.- La Marcha en el niño... 19
2.5.- Pie plano: estudio clínico... 22
3.-Objetivos... 51
4.- Material y Método... 53
5.-Resultados...63
5.1.- Epidemiología descriptiva... 64
5.2.- Epidemiología Analítica... 78
5.3.- Análisis Multivariante... 89
6.-Discusión...98
7.- Conclusiones... .110
1. INTRODUCCIÓN
Cuando iniciamos los primeros pasos en la especialidad de
Rehabilitación, con esa fe e ilusión que se tiene de residente, creyendo que
todo tiene una explicación científica y lógica y que con nuestros estudios se
podía tratar todo, tomamos contacto por primera vez con los pies planos de
los niños. Ibamos de la mano de nuestro gran amigo y maestro el Dr. Jaime
Cots Noguera en la unidad de ortopedia infantil del Servicio de
Rehabilitación del Hospital Carlos Haya, ubicado entonces en el Sanatorio
18 de Julio. El Jefe de aquel Servicio era el Dr. Vidal Carralero Melero, el
cual impulsó, con gran esfuerzo, la Rehabilitación en Málaga.
Eran muchos los niños que veíamos a diario y más aún los padres
que consultaban angustiados por “los andares” o por notarle al niño la falta
de puente. Las consultas se incrementaban en verano, ya que la familia
observaba la huella en la arena de la playa y evidenciaban la planicie.
En un principio, seguíamos la escuela de Viladot, A. y tratábamos
esos pies planos laxos desde los 2 años y medio con plantillas, unas veces
blandas y otras de cazoleta de polietileno según la intensidad del valgo del
talón que presentara el niño, que por supuesto iban metidas en un calzado
ortopédico.
Aprendimos así mucho sobre plantillas, tomábamos los moldes e
incluso estuvimos en una ortopedia aprendiendo todos los pasos
necesarios para su confección.
Pero a pesar de ello unos niños evolucionaban bien y otros no, incluso
había niños que se quitaban las plantillas y también evolucionaban bien.
En una ocasión nos desplazamos unos días al Servicio de Rehabilitación
del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y comprobamos que ellos seguían
todos los niños que consultaban y las llevaban y al parecer los resultados
eran similares a los nuestros.
Esto nos llenó de dudas, ¿qué era el pie plano? ¿cuáles de todos los
pies que veíamos era realmente plano? ¿cuáles debíamos de tratar y
cuáles no? ¿cuál era la edad ideal para iniciar un tratamiento ortopédico?
¿cuánto tiempo se debía mantener ese tratamiento?.
En una primera búsqueda bibliográfica encontramos que MORLEY, A.
en 1957 ya dudaba de la utilidad de las plantillas y posteriormente, en la
misma línea, WENGER, D.R. en 1989, escribió un artículo que fué muy
polémico en sus días, autores como SCHEFFLER, N. M., DRIGGS, G. K.,
KITCHEN, B. F., FOWLER, A. H., HACK, M., RIECKEN, C., GOULD, N.,
SHAVELSON, D., HENGER, D. R., LIEBER, R., MAULDEN, D., SPECK, G.
o MORGAN, D. escriben en 1990 unas cartas sobre dicho artículo en “The
Journal of Bone and Joint Surgery”.
Comenzamos pues una nueva andadura en el tratamiento del pie
plano infantil.
No recetábamos plantillas ni calzado ortopédico a casi ninguno pero
los revisábamos con más frecuencia para confirmar la evolución.
Fué muy dura la batalla con los padres que no se resistían a esperar
impasibles la evolución, sobre todo, si el pie plano se acompañaba de
valgo de talones o rodillas, recurvatum, genu varo o cualquier otro tipo de
alteración del aparato locomotor.
Muchos de nuestros niños dejaron de venir por la consulta para
continuar sus tratamientos con los podólogos.
En 1993 nuestro amigo y compañero Dr. Felipe Martín Jiménez
defendió su tesis doctoral “Estudio Epidemiológico del pie plano en la
comprobar como la disparidad de definiciones sobre el pie plano laxo
infantil persistía, así como los distintos criterios de tratamientos. El Dr.
Martín hacía un estudio a 1.181 niños de edades comprendidas entre los 4
y los 13 años, de Málaga capital y provincia, encontrando un total de 32
pies planos, de los cuales 24 tenían entre 4 y 5 años de edad y tan sólo 4
de 12-13 años. También encuentra 24 niños con más de 5º de genu valgo y
pie plano.
Estos datos no servían para niños más pequeños, puesto que en
nuestra consulta diaria veíamos muchos más pies planos infantiles y
alteraciones de los ejes de los miembros inferiores, lo que nos llevó a
pensar ¿qué pasaba por debajo de la edad de los 4 años?. Hicimos una
búsqueda bibliográfica y comprobamos que había muy pocas publicaciones
actuales sobre el pie plano en general pero muchas menos sobre el niño de
2.1. EVOLUCION DE LOS MIEMBROS INFERIORES INTRAUTERO
Durante la gestación, el feto, en su desarrollo, se ve obligado a
colocar sus extremidades inferiores en la posición que mejor le permita
adaptarse al útero según las dimensiones y el tono del mismo.
Los miembros se desarrollan según una secuencia proximodistal. La
simple observación procedente de la embriología descriptiva parecía
demostrar que los miembros se desarrollaban según una ordenación
distal-proximal, es decir, que la porción por la que se inicia el muñón de un
miembro representa el material de los dedos, a los que se añadiría el pie,
pierna, muslo y cíngulum. La embriología causal ha demostrado todo lo
contrario, la secuencia proximodistal en el crecimiento y diferenciación de
los miembros.
Durante la cuarta semana y sobretodo al inicio de la quinta crece el
esbozo del miembro; la individualización del pie aparece como la
extremidad caudal, despuntada, de dicho esbozo. El pie embrionario en
estos momentos se caracteriza por la disposición digital en forma de
abanico de forma que cada pie mira al opuesto quedando entre sus
superficies plantares el cordón umbilical. (GENIS, J.Mª. 1970).
A la 5ª semana, el embrión mide alrededor de 12 mm, astrágalo y
calcáneo se encuentran situados uno junto al otro y en prolongación con la
tibia. Las futuras articulaciones subastragalinas y seno del tarso se hallan
entre ambos elementos esqueléticos. Habrá de realizarse movimientos de
rotación y de traslación en estos elementos, hasta situarse en posición
definitiva, movimientos que continuaran en el periodo postnatal y que son
debidos a los cambios que sufren posicionalmente el astrágalo y calcáneo,
que de estar dispuestos en paralelos, han de sufrir desplazamientos hasta
Al inicio de las 6 semanas cóndilos femorales y cuello femoral están
situados en el mismo plano frontal. Los pies están dispuestos sagitalmente;
el futuro borde tibial, preaxial del miembro, está en situación rostral y el
borde que será fibular, postaxial, es caudal. Ambos pies suelen estar en
contacto por las plantas llamándose “pies rezadores”.
Durante gran parte de ese período, el pie, está en línea con la pierna,
no existiendo talón, por lo que la disposición es en equino-varo.
Posteriormente (42 dias, 23 mm) comienza la dorsiflexión y
angulación del tobillo, debido a que se va acentuando el desplazamiento
del calcáneo bajo el astrágalo y el progresivo crecimiento de la fíbula. El pie
presenta los mayores grados de addución y varo y a la vez va
desapareciendo el equinismo. Esta posición de equino-varo-aducción,
también llamada “embrionaria”, se mantiene hasta cerca de los 45 mm (3º
mes) y aunque va desapareciendo lentamente, el pie en ligero equino-varo
se mantiene hasta el nacimiento en muchas ocasiones, en otras, el varismo
va descendiendo hasta un grado 0 (a los 100 mm.) y aumenta el valguismo
a una posición normal a las veinte semanas (50mm) (GUILLEN,P.1981).
A partir del 4º mes el fémur debe angularse para acercar las rodillas al
abdomen por la presión de las paredes uterinas mientras que las cabezas
femorales permanecen fijadas a un anillo pelviano inmóvil.
Como consecuencia, aparece la torsión anterior o anteversión del
cuello femoral que forma un ángulo hacia delante respecto a los cóndilos
de unos 15 grados, e irá aumentando en los meses siguientes hasta
alcanzar unos 40 grados al nacimiento.
La tibia, a su vez, también se ve sometida a esfuerzos torsionales
durante el desarrollo fetal. Las rodillas flexionadas sobre el tronco hacia
fuera mientras que los pies se adaptan dirigiendo las puntas hacia dentro.
El resultado es una torsión tibial interna que alcanza los 2 grados al
Durante los primeros años de vida del niño, la sedestación, gateo y
marcha, van a modelar las torsiones que presentaban los segmentos óseos
a su nacimiento, hasta alcanzar los valores adultos alrededor de los 9 años
(WESELEY, M.S. 1981) (KLING, T.F.1983) (STAHELI, L.T. 1985).
En la evolución postural del niño, se modifican el tono y la dirección
de fuerzas de la musculatura del miembro inferior. Así, con el paso de los
cuatro puntos de apoyo (gateo) a los dos puntos (bipedestación) aparece la
lordósis lumbar, y con ella la puesta en tensión del músculo psoas que
hasta entonces era la principal fuerza anteversora de la cadera (LE
COEUR, P. 1977), y que a partir de ahora actuará sobre el cuello, en la
porción anterior de su base, corrigiendo la excesiva anteversión que
presentaba al nacimiento .
Algunos autores (CRANE, L.1959), han defendido que los hábitos
posturales durante la infancia como la sedestación con las piernas en “W”,
también llamada por los anglosajones “T.V. position”, actuarían según la ley
de Wolf, aplicando presiones anómalas sobre el fémur y la tibia, que se
verían forzados hacia la anteversión del cuello femoral y la rotación externa
de la tibia. WESELEY afirma que sobre unos ligamentos capsulares
hiperlaxos actuarían los hábitos posturales perpetuándo la anteversión
femoral que existía al nacimiento.
SOMMERVILLE, señala en este sentido que en la evolución y
modelaje de las torsiones de tibia y fémur, no solo influye la adaptación
postural sino que la presencia de factores anatómicos adversos en la
cadera, como es la excesiva estrechez y tensión capsular, frenaría la
corrección de la anteversión neonatal, persistiendo lo que él denomina la
“Alineación fetal”.
De hecho, este autor afirma que los vicios posturales no son causa
puede sentarse con piernas en posición de “W”, el niño con anteversión
excesiva en el cuello femoral, los vicios posturales en todo caso, actuarían
frenando la corrección de la alineación fetal persistente. Esto último
tambien lo afirma BRUCE, R.W. en 1996.
La extremidad inferior en desarrollo se comporta como una cadena
cinética en la que las torsiones sucedidas en los eslabones superiores, van
a condicionar torsiones compensadoras en los inferiores (MONTAÑEZ, E.
1990).
De esta forma un fémur con anteversión excesiva, al tener limitada la
rotación externa en la cadera, coloca al miembro inferior en rotación interna
con respecto a la línea de progresión del individuo, durante la fase
oscilante y de apoyo del paso. Esto produce una marcha con puntas hacia
dentro, frecuente en los niños durante los primeros años de la vida
(STAHELI, L.T. 1986) .
La tibia, en un intento compensador, sufre una torsión externa entre
los 5 y los 7 años de edad (SHARRARD, W. 1977) de forma tal que entre
los 7 y los 9 años, la marcha infantil pasa a ser similar a la del adulto, al
establecerse las torsiones definitivas (OGG, J. 1963).
Pero no todas las extremidades inferiores reaccionan de la misma
manera ante las torsiones sucedidas en los segmentos proximales. LERAT,
J.L. (1982), afirma que la alineación torsional del miembro inferior no puede
ser considerada como una adaptación automática en todos los individuos,
sino que sobre un factor hereditario, actuarían factores mecánicos que
provocarían una adaptación individual de las torsiones. Posteriormente
afirma que el morfotipo heredado puede ser modificado por la actividad, en
particular la deportiva (LERAT, J.L. 1989).
La anteversión femoral aumentada no siempre va compensada de
1983) incluso se ha demostrado que el aumento en la anteversión en la
porción proximal del fémur, no condiciona necesariamente una torsión
interna de su porción distal (YOSHIOKA, Y. 1987).
Algunos autores señalan el interés de la rotación en la rodilla y de la
detorsión submaleolar que tiene lugar a nivel de la articulación
tibio-tarsiana. MOYEN, B. (1982) hace un estudio dinámico y estático de 62
pacientes con rotación tibial externa y observa que, con menos de 30º de
rotación y más de 45º el pie compensa y aparece plano, pero entre 30º y
45º no detectan ninguno.
Independientemente, en el plano frontal, las rodillas van a tener un
ángulo que irá cambiando durante el crecimiento, en los primeros años de
la vida, es el ángulo fémoro-tibial el responsable del genu valgo o genu
varo, según este ángulo se abra hacia fuera o hacia dentro
respectivamente. De este modo el recién nacido presenta un genu varo de
10º-15º (ángulo fémoro-tibial), que irá desapareciendo, haciéndose nulo
entre los 12 y 18 meses de vida (CAHUZAC, J.P. 1993). Este ángulo irá
virando a un genu valgo máximo de 10º-15º, para unos autores entre los 3
y 4 años (GREENE, W.B. 1996) (HEATH, C.H. 1993) y para otros un valgo
máximo de 6º-7º entre los 2 y 3 años (STAHELI, L.T. 1986).
Posteriormente, el valgo irá desapareciendo hasta los 8 años para
unos (CHENG, J.C.Y. 1991) (CAHUZAC, J.P. 1993) y hasta los 11 años
para otros (GREENE,W.B. 1996) (HEATH, C.H. 1993). Cualquier
persistencia de estos ángulos a edades distintas de las mencionadas
2.2. BIOMECANICA DEL PIE
El pie, por su situación distal en el miembro inferior, constituye el
elemento de contacto del cuerpo con el suelo en la inmensa mayoría de las
actividades motoras humanas. Sus funciones principales son el apoyo y la
canalización de las cargas que el mismo conlleva hacia segmentos más
proximales del organismo.
La estructura del pie es enormemente compleja y consta de múltiples
elementos óseos, musculares y ligamentosos que le confieren sus
características mecánicas y aunque las vamos a revisar someramente, es
el conjunto de todas ellas, actuando al unísono las que hacen funcionar el
pie.
Una de las principales peculiaridades de la unión entre la tibia y el pie
es la transferencia de las fuerzas de soporte del cuerpo, verticales, a un
sistema de apoyo horizontal. Las articulaciones tibioastragalina y
subastragalina realizan esta función. El astrágalo, ubicado bajo el eje de la
tibia, conecta las cargas verticales soportadas por esta, con las estructuras
del pie, permitiendo su movimiento relativo tridimensional a través de sus
dos articulaciones de ejes no paralelos ya mencionadas.
El pie está formado por varias articulaciones con distintos sentidos de
movimientos, pero no vamos a describir el concepto anatómico de cada
una de ellas ya que lo que nos interesa es cómo actúan en su conjunto.
Este conjunto de articulaciones con ayuda de las rotaciones de rodillas
equivale a una articulación con tres sentidos para orientar la bóveda plantar
en todas las direcciones y adaptarla a las irregularidades del terreno
(KAPANDJI, I.A. 1977).
-Eje transversal que pasa por los dos maleolos y permite la
flexo-extensión del pie.
-Eje longitudinal de la pierna, continuación del eje de la misma y
permite los movimientos de abdución y addución.
-Eje longitudinal del pie, que permite a la planta mirar hacia dentro o
hacia fuera, son los movimientos de supinación y pronación.
La movilidad del pie se debe a una serie de articulaciones intrínsecas
entrelazadas por elementos activos y elásticos. Las articulaciones más
relevantes son la subastragalina, la mediotarsiana y la metatarsofalángica.
Si nos fijamos en el movimiento de flexo-extensión, hay que
considerar el punto de partida para efectuar cada movimiento, este punto
se toma cuando el pie está formando un ángulo de 90º con el eje de la
tibia, podemos decir que son los 0º. A partir de ahí se considera flexión
dorsal o simplemente flexión del tobillo a la aproximación del dorso del pie
a la pierna y tiene un ángulo aproximado de 20º desde el punto 0; se
considera flexión plantar o extensión cuando se aleja y suele ser de unos
40º de recorrido articular. La mayor parte de este movimiento se realiza en
la articulación tibioastragalina, y en los últimos grados del arco, interviene
la mediotarsiana y la articulación de Lisfranc (MARTIN, F. 1993)
(SANCHEZ-LACUESTA, J. 1993). No todos los autores utilizan la misma
terminología, en cuanto a flexión y extensión, incluso algunos como
GIANNESTRAS, N. (1979) y WIRHED, R. (1989) emplean el término
flexión a la flexión plantar y extensión a la flexión dorsal. REGNAULD, B.
(1986) prefiere referirse solo a flexión dorsal y flexión plantar y eludir los
términos de flexión o extensión, esta terminología suele ser la habitual en la
actualidad.
Básicamente, siete músculos actúan como flexores plantares, el
común de los dedos, peroneo lateral largo y peroneo lateral corto. El sóleo
y los gemelos, funcionalmente agrupados como triceps sural, cubren, en
teoría, un 93% de la capacidad total de la extensión (flexión plantar) del pie,
frente al 7% restante, a cargo de los otros músculos.
Los principales músculos anteriores a la articulación del tobillo y por
tanto flexores dorsales, son el tibial anterior, el extensor común de los
dedos del pie y el extensor largo del dedo gordo. La mayor capacidad
dorsiflexora (ó simplemente flexora) la posee el tibial anterior.
El pie tiene también otros movimientos, que son la abdución y
addución que se producen alrededor del eje vertical de la pierna, en el
primer caso se aleja del plano del cuerpo y en el segundo se acerca. La
abducción y la aducción pasiva se consiguen moviendo la parte anterior del
pie en dirección hacia fuera y adentro respectivamente, mientras que el
talón es mantenido en una mano y el empeine es movido por la otra. Como
término medio hay 10º de abducción pasiva y 20º de aducción. Este
movimiento debe tener lugar en el plano de la planta del pie.
(GIANNESTRAS, N.J. 1979). Cuando el pie se mueve alrededor del eje
longitudinal orienta la planta hacia dentro (supinación) o hacia fuera
(pronación). Los movimientos de abducción y aducción se asocian a
movimientos de pronación y supinación. De estas asociaciones surgen los
movimientos de inversión (aducción + supinación) que generalmente se
acompaña de flexión plantar del pie y rotación interna de la rodilla, y
eversión (abducción + pronación) que se asocia a la flexión dorsal del pie y
la rotación externa de la rodilla. Los movimientos de pronación o supinación
puros solo se llevan a cabo a nivel de la articulación subastragalina y se
conocen con el nombre de varo o valgo del talón.
El movimiento del calcáneo bajo el astrágalo al que se supone fijo, se
efectúa de forma simultánea en los tres planos del espacio. En la inversión
del pie la tuberosidad anterior del calcáneo con la carilla articular anterior
pie), aducción y supinación. Para la eversión se utilizan los mismos
movimientos pero en sentido inverso (KAPANDJI, I.A. 1977).
Además de estos movimientos existen otros de menor amplitud, así
interviene la articulación subastragalina en la extensión del pie
produciéndose un bostezo a nivel de las carillas articulares anteriores y en
la flexión en las posteriores, (LELIEVRE, J. 1982).
Los músculos de acción inversora son el tibial posterior, tibial
anterior, flexor largo del dedo gordo y sóleo, siendo el más potente en este
movimiento el primero. Los músculos de acción eversora son el peroneo
lateral largo, peroneo lateral corto, extensor común de los dedos y extensor
largo del dedo gordo siendo los más potentes para este otro movimiento los
dos primeros.
En la inversión el escafoides se desliza sobre la cabeza del astrágalo
hacia atrás y hacia dentro y al mismo tiempo bascula acercando su
tubérculo al maleolo interno y descendiendo su extremo externo. El
cuboides es arrastrado por los movimientos del escafoides sobre la carilla
de la tuberosidad anterior del calcáneo desplazándose hacia abajo y
dentro. En la eversión se produce un movimiento inverso al descrito.
El retropié posee las articulaciones subastragalina y mediotarsiana
(ó de Chopart) que forman un conjunto funcional cuyo papel es adaptar y
orientar de forma correcta la bóveda plantar. La subastragalina, conecta el
astrágalo y el calcáneo y permite la inversión y eversión del pie. La
mediotarsiana consta de las articulaciones astrágaloescafoidea y la
calcáneocuboidea, que contribuyen a la absorción del impacto del antepié
al producirse el contacto completo del pie con el suelo.
En la inversión del pie el escafoides arrastra al cuboides hacia dentro,
debajo del astrágalo, el seno del tarso se abre al máximo y la
subastragalina se entreabre arriba y fuera.
En la eversión el cuboides se desplaza externamente y hacia atrás,
arrastra al escafoides que deja al descubierto la parte superointerna de la
cabeza del astrágalo, el calcáneo se coloca por fuera y detrás de la cabeza
del astrágalo, se cierra al máximo el seno del tarso y la subastragalina
posterior se entreabre atrás y dentro.
Las articulaciones intercuneanas y de Lisfranc. Al ser artrodias
realizan movimientos de muy escasa amplitud. Las articulaciones
intercuneanas tienen discretos movimientos en sentido vertical tanto en el
plano transversal como en el longitudinal modificando con estos
movimientos la curvatura transversal o longitudinal de la bóveda plantar.
A nivel de Lisfranc el 2º y 3º metatarsianos son casi inmóviles y es el
primero el que presenta mayor posibilidad de movimiento.
En conjunto, a nivel de Lisfranc se producen pequeños movimientos
que permiten ascender o descender las cabezas de los metatarsianos.
También en las torsiones del pie la bóveda se estrecha en sentido
transversal porque las cuñas y las bases de los metatarsianos se unen en
la cara plantar y se separan en la cara dorsal.
Las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas. Las
primeras permiten la acción de rodadura del pie sobre ellas. Tienen un
predominio de la extensión lo que es fundamental para la biomecánica del
paso. Las falanges constituyen una zona de soporte adicional que estará
en función a las necesidades de estabilidad. Encontramos un grado de
recorrido articular desde los 90º de extensión a los 50º de flexión. También
hay un movimiento de lateralidad de los dedos aunque con menor amplitud
2.3 BIOMECANICA DE LA BOVEDA PLANTAR
Una de las características que definen al hombre, desde el punto de
vista filogenético, es precisamente la disposición y conformación estructural
de los distintos componentes del pie. Así, podemos afirmar que la aparición
del arco longitudinal es específico del hombre; pero es que además la
bóveda plantar es un dato que define la característica racial del individuo.
Una bóveda es una estructura curvada dotada de cohesión y de
rigidez. El pie sin embargo está articulado, es moldeable y adaptable.
Gracias a sus cambios de curvatura y a su elasticidad puede adaptarse a
las irregularidades del terreno y transmitir al suelo los impulsos y el peso
del cuerpo. Es un amortiguador indispensable para la atenuación de la
caída del cuerpo sobre el pie en su contacto con el suelo por lo que las
alteraciones que aumentan disminuyen sus curvaturas afectan
severamente el curso de la marcha e incluso la simple bipedestación.
En la bóveda plantar distinguimos clásicamente tres arcos:
El arco anterior formado entre los dos puntos de apoyo anteriores
que son las cabezas de los metatarsianos 1º (que descansa en el suelo a
través de los sesamoideos) y 5º , solo es demostrable en descarga ya que
en bipedestación desaparece y actualmente se acepta que el antepié
reparte su carga entre las cabezas de todos los metatarsianos. Por ello la
existencia de este arco ha sido cuestionada por numerosos autores
(PEREZ, A. 1974) (GIANNESTRAS, N.J.1979). Incluso algunos autores
piensan que este arco es una subdivisión artificiosa de la bóveda plantar,
en cuanto que representa la parte anterior de esta última (VALENTI, V.
1979).
Nosotros estamos de acuerdo con que en la bipedestación se produce
entre estas y el calcáneo. En descarga, la existencia del arco transversal
anterior está clara, y está mantenido por el ligamento intermetatarsiano, por
el fascículo transverso del Abductor del primer dedo y por el músculo
Peroneo lateral largo. Este arco se continua hacia atrás con la bóveda
metatarsal, que arranca desde el apoyo metatarsal hasta la articulación de
Lisfranc.
Está formado por el ligamento transverso del metatarso.
Los músculos que mantienen esta curvatura transversal son el
Abductor del dedo gordo, que forma la cuerda del arco, el Peroneo lateral
largo (que actúa en los tres arcos) y las expansiones plantares del Tibial
posterior.
El arco externo, de longitud intermedia entre el arco anterior y el
interno, se forma entre la tuberosidad posterior del calcáneo y la cabeza del
5º meta. Comprende tres piezas óseas: el quinto metatarsiano, el cuboides
y el calcáneo que apoya con la tuberosidad posterior. El arco externo es
mucho más rígido que el interno, esta rigidez se debe a la gran potencia del
ligamento calcáneo-cuboideo plantar y el calcáneo-metatarsiano. Gracias a
esta rigidez es capaz de transmitir el impulso motor del Triceps, también se
diferencia en que toma contacto con el suelo a través de las partes
blandas.
Los elementos musculares activos de este arco son el Peroneo lateral
corto, Peroneo lateral largo y Abductor del quinto dedo que forma la
verdadera cuerda de este arco ( FERNANDEZ, J.M. 1990).
El arco interno es el más alto y largo y se forma entre la tuberosidad
posterior del calcáneo y la cabeza del 1º metatarsiano. Comprende este
arco cinco piezas óseas que son de delante a atrás: el primer metatarsiano
cuya cabeza es la única que descansa en el suelo, el primer cuneiforme
suelo, el escafoides hueso clave en la bóveda, el astrágalo, que recibe los
impulsos del peso del cuerpo a través de la tibia y los distribuye al resto del
pie y el calcáneo que contacta en el suelo. Este arco conserva su normal
concavidad no solo gracias a los ligamentos y a los músculos que lo tensan
sino también a la forma de cada hueso en si mismo (LELIEVRE, J.1982).
Los ligamentos plantares reunen las cinco piezas óseas, pero los que más
actúan son sobretodo el escafoideo inferior y
calcáneo-astragalino. Los músculos actúan como verdaderos tensores, los que
mantienen la bóveda son el Tibial posterior (inversor por excelencia),
Peroneo lateral largo (baja la cabeza del primer meta y es pronador), Flexor
propio del dedo gordo (sustentador del calcáneo), Flexor corto del mismo
dedo, el Abductor (que actua como cuerda acortando los extremos) y la
porción oblicua del Adductor.
El soporte de la bóveda plantar se consigue gracias a unos
fenómenos activos y otros pasivos. Entre los primeros resulta fundamental
la contracción muscular, despreciada por muchos autores en el
mantenimiento de la bóveda plantar o al menos relegada a un papel
insignificante (GOMEZ, L. 1973) (NUÑEZ, M. 1986) mientras que para
otros la acción muscular resulta fundamental en el mantenimiento de dicha
bóveda .
Aunque existe una indudable estabilidad pasiva en el mantenimiento
de la bóveda plantar y que en estudios realizados sobre cadáver
(FERNANDEZ-MEDINA, J.M. 1990) una vez desprovisto el pie de toda su
musculatura hay que aplicar una considerable presión para aplanar la
bóveda, también se ha comprobado que en la poliomielitis, la eliminación
de grupos musculares inversores del pie producen un pie plano paralítico
(QUEIPO DE LLANO, A. 1966) por tanto pensamos que ambos elementos
activos y pasivos son importantes en el mantenimiento de la bóveda
plantar. Así, coincidimos con la afirmación de que aunque para mantener la
bóveda plantar son imprescindibles la forma característica de sus huesos y
juegan también un importante papel, pues actúan de ligamentos activos
(SMITH-AGREDA, J.M. 1984).
GOMEZ PELLICO (1973) tras estudio electromiográfico de los
elementos activos de la bóveda plantar, afirma que hay individuos capaces
de soportar su bóveda plantar en ortostatismo sin necesidad de ayuda
muscular, salvo a mayor solicitación de peso; otros si la necesitan. Los
músculos que más intervendrian serían el abductor del primer dedo y el
flexor corto plantar.
Numerosos estudios han demostrado que si bien el pie del recien
nacido parece plano, se debe a que es muy carnoso, pero en realidad
todos sus huesos se disponen en la misma estructura arqueada en que
están en el adulto.
STAHELI, L.T. (1987) estudia la huella plantar de 441 individuos
normales niños y adultos y comprueba que el arco plantar se desarrolla en
los 5 primeros años de la vida, afirmando que su ausencia en estas edades
es debida en parte a la laxitud ligamentosa que presenta el niño y en parte
al aumento de la grasa plantar.
2.4. LA MARCHA EN EL NIÑO
En el desarrollo de los movimientos del niño, lo más importante es la
consecución de la locomoción bípeda independiente. El niño ha de
aprender a coordinar su cuerpo, con un gran número de segmentos, contra
la fuerza de la gravedad, para poder moverse libre y con eficacia, de un
lugar a otro.
La bipedestación no es un hecho espontáneo aislado, sino que es un
incoordinados de las extremidades, se continua con el gateo, apoyando los
pies por su parte interna y posteriormente consigue el equilibrio en
bipedestación y la marcha que inicialmente será cogido y alrededor de los
12 a los 18 meses será independiente.
Las diferencias esenciales entre la marcha del niño y la del adulto
son:
Menor oscilación durante el ciclo de la marcha en el niño: llamamos fase de oscilación aquella en la cual el pie se halla en el aire, al
tiempo que avanza, como preparación para el siguiente apoyo.
Menores longitud de paso, velocidad y mayor cadencia. La longitud del paso es la distancia medida en la dirección de progresión, que
separa el apoyo inicial del pie derecho del apoyo inicial del pie
izquierdo. La velocidad de la marcha es la distancia recorrida por el
cuerpo en unidad de tiempo. Se define cadencia como el número
de pasos ejecutados en un intervalo de tiempo, siendo su unidad
más comunmente aceptada el paso por minuto.
Mayor anchura relativa del apoyo en el niño: la separación lateral entre los apoyos de ambos pies, normalmente medida entre los
puntos medios de los talones, es la anchura del paso, anchura del
apoyo o base de sustentación.
Realización del contacto inicial con el pie completo, en lugar de con el talón.
Escasa flexión de rodilla en la fase de apoyo del niño.
Ausencia de movimientos de oscilación con los miembros superiores recíprocamente (SUTHERLAND, D. 1966 Y 1980).
A lo largo del proceso de maduración del niño, estos aspectos
evolucionan hasta su forma adulta. Puede decirse que el patrón de marcha
adulta se alcanza hacia los siete años, aunque hay algunas variables que
dependen del crecimiento y de su estatura, como es la longitud de la
zancada, velocidad y cadencia (SANCHEZ-LACUESTA 1993).
La duración relativa de la fase de oscilación (fase en la que el pie está
en el aire) es menor en niños pequeños que en adultos, con lo que se hace
mínimo el apoyo sobre un solo pie, evitándose así la posición más
inestable.
En 1980, Sutherland et al. analizaron la evolución de la anchura del
apoyo en proporción a la anchura de la pelvis. El coeficiente resultante
disminuye con la edad, desde un 70% a la edad de un año hasta un 45%
entre los tres años y medio y los siete . En el adulto el índice es algo
inferior al 30%.
La longitud de la zancada o distancia entre dos apoyos consecutivos
del mismo pie, y la velocidad de marcha son menores en el niño y esto se
explica por su menor estatura, SUTHERLAND et al. (1988) encontraron
una estrecha relación entre la longitud de la zancada y la altura del niño,
que resultó similar a la del adulto.
El contacto inicial se realiza mediante el pie completo, en lugar de con
el talón. A diferencia del patrón adulto, el tobillo se encuentra en flexión
plantar justo antes del contacto.
La rotación externa del miembro inferior en edades muy tempranas
queda reflejada, en particular, en el ángulo del paso. Según
SANCHEZ-LACUESTA, J (1993), el valor de esta variable es de unos 12 grados tras el
negativo puede aparecer durante los primeros pasos del niño, pero para él
su presencia posterior se considera anormal. Para STAHELI, L.T. (1989) lo
más frecuente, es esto, pero no considera patológico la rotación interna en
los primeros años del niño. Igualmente VALENTI, V. (1987) considera que
una marcha en rotación externa persistente puede ser motivada por un pie
plano.
2.5 PIE PLANO: ESTUDIO CLINICO
Hay muchos cuadros clínicos en la infancia que pueden dar el aspecto
de un pie plano como son el pie plano congénito por astrágalo vertical
(SALO, J.M. 1992) (DRENNAN, J.C. 1995) y el pie plano contracto por
sinóstosis ósea del tarso etc., pero el que hemos estudiado, es el pie plano
laxo infantil que presenta unas características distintas a los otros sobre
todo en lo que respecta a su tratamiento.
El pie plano laxo infantil ha sido estudiado por múltiples autores,
conviene recordar como lo definen algunos de ellos:
-Para COURRIADES, H. (1973), el pie plano es la expresión de un
hundimiento de uno o de los dos pilares del arco interno que son el primer
metatarsiano y el calcáneo.
-VALENTI, V. (1973) al referirse al pie plano habla de una detorsión
de las articulaciones plásticas del pie con valgo del talón, supinación del
antepié y traslación hacia abajo y hacia dentro de la cabeza del astrágalo
con un desplazamiento hacia fuera del escafoides y del antepié astragalino.
-BENSAHEL, H. (1974) y posteriormente REGNAULD, B. (1986),
definen el pie plano de una forma muy simple, diciendo que es un
-Para DENIS, A. (1974) el pie plano valgo laxo infantil seria la
deformación que resulta de la imposibilidad del niño a mantener la
curvatura de su pie en bipedestación.
-Sin embargo, TRAINA, G. (1974) lo define como una desviación en
valgo del calcáneo asociada a una flexión plantar y desviación medial del
astrágalo y por tanto abductus del antepié.
-LEMOINE-DUBOIS, M. (1976) considera este tipo de pie como una
afección banal bilateral frecuente en la infancia que se caracteriza por una
pérdida de la curvatura del arco interno cuando el pie está en carga,
aunque dicha curvatura pueda reaparecer en descarga. La única condición
indispensable para considerarlo según esta autora sería que el pie debe
ser reductible.
-VILADOT, R. (1979) lo define como una deformidad en valgo del
retropié asociada generalmente a un hundimiento de la bóveda plantar.
-LELIEVRE, J. (1982) estima que para que se constituya un pie plano
estático, son necesarias dos condiciones, una es el valgo del calcáneo y
otra la hipotonía de la planta, pero también afirma rotundamente que pie
plano no es sinónimo de hundimiento plantar.
-MARTIN, F. (1993) considera el pie plano como una pronación del
retropié produciendo un valgo superior a los 7 grados y un abductus del
antepié de más de 5 grados en relación con el retropié,
independientemente del aplanamiento o no de la bóveda plantar.
-VILADOT, R. (1996) lo define como una pérdida del arco interno
acompañado de un valgo de talón y lo compara a una hélice que se
desenrosca estando su centro a nivel de las articulaciones
-DELAGOUTTE, J.P. (1997) lo define como un aplanamiento de la
bóveda plantar longitudinal asociada a una “rotura” medial en el sentido de
una abducción mediotarsiana.
Esta variedad de definiciones que coloca al pie plano laxo desde el
simple aplanamiento del arco plantar a la introducción del valgo como
factor a considerar o el abductus del antepié, e incluso algunos autores a
las torsiones del esqueleto, seria una de las causas de la disparidad
existente a la hora de presentar los distintos estudios sobre la prevalencia
del pie plano. La disparidad de definiciones pueden modificar los conceptos
y considerar lo que para unos es plano para otros normal.
ETIOLOGIA
Hay múltiples causas que pueden originar un pie plano y según estas
se obtiene una clasificación. Vamos a tomar por parecernos más clara y
sencilla la propuesta por VILADOT, R. (1979):
Pie plano por alteraciones óseas: congénitas, postraumáticas, secundario a enfermedades óseas y yatrogénicas (CHEN,V.S.
1997).
Pie plano por alteraciones musculoligamentosas: pie plano laxo infantil, pie plano por sobrecarga ponderal (SOMCHAI, B.Sc. 1994)
(BOHEMENT, K. 1996) por alteraciones endorinas, secundario a
artritis reumatoidea, afecciones generalizadas que modifican la
elasticidad.
Pie plano por alteraciones neuromusculares: retracción del tendón de Aquiles, secuelas poliomielíticas, parálisis cerebral, miopatías,
(MEYERSON, M.S. 1996) (GAZDOG, A. R. 1997), pies zambos
hipercorregidos.
Nuestro estudio se centra en el pie plano laxo infantil también llamado
pie plano esencial, que se puede considerar como el más frecuente
(TROTT, A.W. 1982). Supone la pérdida del sistema de equilibrio que
mantiene la bóveda plantar, por insuficiencia primaria, endógena de su
aparato de sostén. Es pues un hecho constitucional familiar, a menudo los
padres cuentan que fueron tratados por pies planos en su infancia, y es
frecuente encontrar varios individuos de una misma familia con esta
afección. La afección es más frecuente en el sexo masculino y casi siempre
es bilateral.
No podemos hablar de una etiología propiamente dicha ya que el pie
que nos ocupa es el pie plano esencial, pero sí se puede hablar de unos
factores etiológicos que inciden en un pie que en descarga tiene bóveda
plantar y que la pierde en la bipedestación.
Cualquier alteración en la normalidad de los elementos óseos o
ligamentosos y musculares pueden hacer ceder la resistencia de la bóveda
favoreciendo la aparición del pie plano (NATIELO, O.B. 1974). La
existencia de un escafoides accesorio, al retrasar la inserción del tibial
posterior y modificar su brazo de palanca, haciendo más ineficaz su papel
de mantenedor de la bóveda, puede favorecer su aparición (MUELLER,
T.J. 1991).
También la obesidad podría ser factor predisponente de esta afección,
para algunos autores, al descompensar la capacidad de mantenimiento de
la bóveda que está preparada para soportar un peso inferior al que le
proporciona el niño obeso, hay autores como TORULF, W. (1997) que no
La laxitud ligamentosa que suele ser familiar y leve aunque puede
esconder patologías graves como es el Ehlers-Danlos.
El piso duro y liso, unido al calzado, muchas veces antifisiológico,
hace que el niño no utilice su musculatura plantar, mantenedora en parte
de la bóveda, y aparezca una insuficiencia muscular (SACHITHANANDAM,
V. 1995). Pero el factor etiológico más importante es la retracción del
tendón de Aquiles que al flexionar plantarmente el pie lo mantendría en
equino, y con el peso del cuerpo se produciría una pequeña flexión dorsal
del antepié con respecto al retropié a nivel de la mediotarsiana con la
consiguiente desaparición de la bóveda (THYS, R. 1975).
Tenemos que tener en cuenta que el pie plano no es un ente aislado,
sino que es un segmento más de un sistema. Cualquier anomalía de este
sistema, puede dar lugar a otra anomalía que intente compensar la
primera. Este es el caso de los trastornos rotacionales de la extremidad
inferior (STAHELI, L.T. 1986).
Hay tres cuadros que nos encontramos con más frecuencia en
relación al pie plano y las alteraciones rotacionales, el primero de ellos es
la marcha con las puntas hacia dentro, esto suele ser debido a un pie plano
valgo, a un pie laxo, a un metatarso varo, a un trastorno rotacional de la
tibia o a la anteversión del cuello femoral (VALENTI, V 1979).
El segundo de los cuadros es un pie plano compensador que intenta
compensar la rotación del miembro inferior con una pronación del retropié.
El pie no presenta rasgos patológicos, se observará un aumento de la
rotación interna de las caderas con disminución de la rotación externa, las
rótulas estaran orientadas internamente.
La anteversión de caderas puede ser compensada mediante una
triada dificil de tratar que está formada por anteversión de caderas, genu
valgo y pie pronado.
El tercer cuadro sería la marcha con las puntas hacia fuera. La
anteversión de las caderas que origina el aumento de torsión interna
femoral, puede ser compensada por una rotación tibial externa.
ANÁLISIS DE LA PREVALENCIA
No son muchos los autores que hablan de una prevalencia clara del
pie plano laxo infantil, algunos estudian la influencia de determinados
factores en dicha prevalencia (SACHITHANANDAM, V. 1995) pero del pie
plano en general, habiendo datos imprecisos y sobre todo dispares.
Lo que si es cierto es que todos los médicos que trabajamos con el
niño en crecimiento tenemos la experiencia de lo frecuente que es en la
clínica diaria, la mayoría de las veces, más como motivo de consulta que
como patología de verdad.
Ya MORLEY, en 1957, realizó un estudio en niños y observó que la
prevalencia en niños de 18 meses era del 97%, mientras que en niños de
10 años era del 4%. Encontramos autores como FERGUSON, A. (1979)
que afirma "que se trata de una afección muy frecuente" y no precisa el
porcentaje concreto, tampoco lo precisan clásicos en el estudio del pie
como son GIANNESTRAS, J. (1979), VILADOT, A. (1979), LELIEVRE, J.
(1982) o MANN, R. (1987). Incluso TROTT, A.W. (1982) dice que los niños
afectados de pie plano laxo deben ser una “legión”.
Sin embargo encontramos autores como STEWART, S. (1970), que
habla de una prevalencia del 10% de la población, COURRIADES, H.
12,3%. Nos sorprende el trabajo de BROOKS,M. (1991) que realiza un
muestreo en 221 niños de 18 meses constatando que el 93% había sido
diagnosticado de pie plano. En este estudio ya se agrupa la muestra en
una edad muy concreta.
12,5% y los de 12-13 años son el otro 12,5%.
Estamos de acuerdo con MARTIN, F. (1993) cuando justifica esta
disparidad de cifras con tres causas fundamentales:
Algunas estadísticas consideran pie plano todo aquel que tiene la huella plana y otras excluyen todos aquellos cuadros citados que
no se corresponden con un pie flexible.
Disparidad en las distintas clasificaciones según la intensidad del pie plano.
La prevalencia del pie plano varía según la edad de la muestra.
Mayor uniformidad existe en la prevalencia por el sexo, para
BASTOS, F. (1950) es más frecuente en el sexo masculino en una
proporción de 3 a 1; CORTES, J.M. (1954) cita en su casuística una
preferencia de 5 a 1, MARTIN,F. (1986) cita que en niños operados, la
relación es de 1,4 a 1.
En cuanto a la prevalencia del tratamiento quirúrgico, en esta afección
GARCIA, G. (1989) nos habla del 2,1%. VILADOT, R. (1996) considera
excepcional el tratamiento quirúrgico, solo el 1-2% de los casos.
Es similar en todos los pies planos, independientemente de su
etiología. Existen unas alteraciones que afectan tanto al retropié como al
antepié; en cuanto a la primera, en bipedestación, hay una listesis
permanente del astrágalo sobre el calcáneo, favorecida por la elasticidad
del ligamento interóseo. El astrágalo se desplaza hacia abajo, delante y
dentro. El calcáneo se halla equinizado, debido a la retracción del tendón
de Aquiles, y en abducción. La expresión clínica de estas alteraciones es el
valgo de talón. En lo que respecta al antepié, se encuentra supinado, como
mecanismo de compensación a la pronación del retropié, esto hace que en
los casos graves, el primer metatarsiano esté más elevado que los demás.
El desplazamiento hacia delante de la cabeza del astrágalo, empuja al
escafoides y secundariamente a toda la columna interna del pie. La
insuficiencia musculotendinosa, ligamentosa y aponeurótica contribuyen a
la desestabilización del arco interno.
VILADOT, R. (1996) lo explica mediante un símil mecánico que seria
una hélice que se desenrosca, cuyo centro estaría situado a nivel de las
articulaciones astrágalo-escafoidea y escafo-cuneana en el pie plano laxo
EXPLORACION CLINICA
Lo primero que debemos tener en cuenta antes de iniciar la
exploración es que el pie es el segmento terminal del miembro inferior,
relacionado de forma armónica con todo el aparato locomotor, por tanto no
estamos ante un pie aislado. El examen del mismo deberá prestar atención
a todos esos segmentos del aparato locomotor (GONZALEZ, L. 1991).
Seguiremos las lineas clásicas de la historia pediátrica en la
anamnesis. El motivo de la consulta puede ser variado, lo más frecuente es
que la familia no le aprecia el arco o "puente", pero también consultan por
alteraciones en la marcha y caídas frecuentes.
El interrogatorio lo comenzaremos por los antecedentes familiares que
puedan referirse a todo el aparato locomotor y a continuación los
personales desde el embarazo y parto ya que nos podrían aclarar la
existencia de un sufrimiento fetal causa de pequeñas espasticidades
muchas veces inadvertidas por su escasa significación. Seguiremos
investigando sobre el desarrollo madurativo del niño (cuando inició la
sedestación, el equilibrio en bipedestación y la marcha). Interrogaremos
sobre los hábitos más significativos, posición al sentarse y durante el sueño
y si sus aficiones habituales son de carácter sedentarias o activas.
También nos interesaremos por el suelo que suele pisar, si es liso o
irregular y por último las enfermedades que haya padecido.
Tras el interrogatorio, hacemos caminar al niño calzado y
observaremos el tipo de marcha y si está deformando el zapato.
A continuación con el niño desnudo se comprueba si hay alguna
asimetría en la espalda, si las escápulas están a la misma altura e igual de
dismetría de miembros inferiores o una escoliosis lumbar; con la maniobra
de Adams, que es la flexión del tronco con brazos extendidos y manos
juntas, constatamos la presencia o no de giba y si la columna está o no
alineada.
También veremos si las caderas y las rodillas están o no en extensión
y mediremos el ángulo que forma el muslo con la pierna (genu valgo o
varo) así como la situación de la rótula (centradas o desviadas a dentro o
fuera) lo que nos avisará de posibles alteraciones rotacionales (STAHELI,
L.T. 1989). Invitaremos al paciente a caminar descalzo obsevando si hay
claudicación, puntas de los pies hacia dentro o hacia fuera, y valgo o varo
de calcáneo (BRUCE, R.W. 1996).
Con el niño en decúbito exploraremos la movilidad de las caderas y
mediremos las rotaciones en prono para valorar el grado de anteversión del
cuello femoral. Se medirá la movilidad de las rodillas, la extensión nos
puede manifestar una hiperlaxitud, y en decúbito prono el ángulo muslo-pié,
con las rodillas en flexión de 90º que nos puede mostrar la existencia de
una alteración de la rotación tibial (ALEXANDER, I.J. 1992).
Ahora sí pasamos a la exploración del pie comenzando con el
paciente en sedestación para comprobar si en descarga hay bóveda
plantar, mediremos la movilidad del tobillo especialmente la flexión dorsal
que se hará con el pie en inversión para fijar la mediotarsiana, la rodilla en
extensión hace que los gemelos limiten el recorrido articular, y en flexión,
aumenta el arco de recorrido al actuar en contra exclusivamente el músculo
sóleo, ya que los gemelos pierden su tono.
Determinaremos también la movilidad subastragalina, sujetando el
talón, lo llevaremos en valgo y varo. Valoraremos la supinación y pronación
del antepié así como la abdución y addución del mismo (AYCART, J.
Se realizará el balance muscular de la musculatura extrínseca e
intrínseca del pie. Se invita al paciente a levantar el talón del suelo con la
rodilla en extensión y flexión evaluando así la fuerza muscular de músculos
sóleo y gemelos independientemente. Mediremos la fuerza del músculo
tibial anterior, oponiendo una resistencia a la dorsiflexión inversión; a la
inversión en extensión para el músculo tibial posterior; a la eversión en
extensión para los músculos peroneos; a la flexión de los dedos para los
músculos flexor corto y lumbricales; a la flexión aislada de las
interfalángicas fijando las metatarsofalángicas para los músculos flexores
largos; a la extensión para los extensores y pedio; a la separación de los
dedos para los interóseos dorsales, abductor del 1º y 5º y por último a la
aproximación de los dedos para los músculos interóseos plantares y
adductor del 1º (DANIELS, L.).
Sobre el podoscopio (RUIZ, M.L. 1996), en bipedestación,
valoraremos la huella plantar que la clasificaremos bien como VILADOT,
A. Jr. (1979) o bien como la escuela italiana de VALENTI, V. (1987).
El primero considera que es normal cuando la anchura mínima del
apoyo externo es la mitad de la máxima anchura del apoyo del antepié.
Pie plano 1º: cuando hay un aumento del apoyo externo pero sin llegar a contactar el borde interno en sus mitades anterior y
posterior.
Pie plano 2º: cuando ya existe contacto entre antepié y talón por el borde interno pero queda una zona lacunar en medio de la bóveda
sin apoyar.
Pie plano 3º: desaparición completa de la bóveda plantar.
Pie plano 4º: la anchura de apoyo a nivel del mediopié es mayor que en el antepié.
Pie cavo 1º: disminución de la anchura de apoyo externo pero existiendo contacto externamente entre antepié y talón.
Pie cavo 2º: desaparece el apoyo externo del pie pero nacen de talón y antepié dos prolongaciones laterales como si quisieran
unirse.
Pie cavo 3º: el apoyo se reduce a antepié y talón exclusivamente.
Valenti, considera:
Plano 1º: cuando aparece una ampliación del apoyo externo de la huella.
Plano 2º: cuando el ancho del apoyo externo llega al borde interno.
Plano 3º: cuando el apoyo externo sobrepasa el interno y se hace convexo.
El apoyo de los dedos aparecerá en la huella normal. Nos fijaremos si
hay cualquier deformidad en los mismos (THOMPSON, G.H. 1995).
También mediremos en el podoscopio el valgo o varo del talón en
relación a la pantorrilla con la bipedestación y en puntillas.
Por último nos fijaremos en la tensión de la fascia plantar y en la piel
EXPLORACION COMPLEMENTARIA
En muchas ocasiones hace falta recurrir a unas pruebas para
concretar el diagnóstico y orientar la terapéutica, así como para disponer
de unos datos objetivos que nos permitan el seguimiento real de la
evolución de la enfermedad.
Han sido propuestas múltiples exploraciones complementarias en el
estudio del pie plano, como son la podografía, tomografías,
radiofotopodograma, cineradiología, incluso la fotocopia del pie (SMITH,
J.T. 1991) o un método mucho más caro como es la Resonancia Nuclear
Magnética (DAVIDSON, R.S. 1996) pero aunque el estudio con ellas
resulte interesante, solo describiremos el fotopodograma y las radiografias
ya que la experiencia demuestra que son suficientes para conocer la
evolución del pie en tratamiento (ROCHERA, R. 1981).
El fotopodograma: Se toma un papel fotográfico y se expone a la luz,
a continuación se pincela la planta del pie a explorar con revelador
fotográfico y se coloca sobre el papel, estando el paciente en la posición
erecta normal durante 30 segundos. Queda así impresionada la huella
plantar. Se sumerge en un baño de fijador durante 10 segundos, cuya
finalidad es que no se deteriore con el tiempo, se lava con agua y se deja
secar (VILADOT, A. 1954).
Radiografías: Son numerosas las proyecciones descritas como
podemos apreciar por ejemplo en el atlas de radiología del pie de
MONTAGNE, J. 1980, pero no nos vamos a detener en ellos ya que las
habituales lateral y dorsoplantar en carga nos parecen suficientes para la
valoración de los ángulos.
También hay multitud de posibles ángulos y lineas a medir, nosotros
parecernos más fáciles y fidedignos: en la Rx lateral en apoyo, el ángulo de
divergencia astrágalo-calcáneo (valor normal 30º+ - 5º), astrágalo-primer
meta (máximo 10º), y calcáneo-suelo (mínimo 15º). En la proyección
dorsoplantar al apoyo, podemos medir el ángulo de divergencia
astrágalo-calcáneo (valor normal de 15º a 30º), ángulo astrágalo-calcáneo-quinto metatarsiano
(normal 0º). De todas formas pensamos igual que JORDA, E. (1983) que el
valor de estos parámetros radiológicos es relativo y por tanto la única
imagen válida del pie del niño es la clínica sobre el podoscopio, hay que
tener en cuenta que no suele ser la misma persona la que hace la
radiografía, y que el niño no suele colaborar a la hora de la colocación para
hacersela. CUADROS, M. (1975) afirma que no existe correlación entre el
pie plano clínico y radiológico. Incluso MOSCA, V.S. (1996) no encuentra
ningún estudio serio que correlacione la huella plantar y la radiología en el
mismo pie, en un número determinado de personas ni su evolución.
CLINICA Y DIAGNOSTICO
El pie plano laxo infantil es por definición asintomático.
Como ya hablamos en la exploración, los motivos de consultas que
con más frecuencia recogemos en la anamnesis son la falta de arco
plantar detectada por los familiares, las caídas frecuentes y la marcha
anómala del niño, los padres pueden referir fatiga frecuente o que en el
terreno deportivo no pueden competir con sus amigos. Rara vez consultan
por dolor en los pies, al caminar (WILKINS, K.E. 1988) o dolores irradiados
a piernas y rodillas.
Un hundimiento plantar unido a una pronación del retropié
acompañada o no de abductus del antepié, en un pie reductible y si es
preciso con el estudio radiológico descrito nos llevará facilmente al
Sobre el podoscopio en bipedestación se observa la disminución o
perdida del arco plantar en distintos grados según la gravedad de la
afección y que aparecerá en descarga. Es importante comprobar la
reductibilidad del pie plano. Para ello debemos ordenar al niño que se
coloque a espaldas del explorador y de puntillas, y por lo general
desaparece el valgo de talón y se excava la bóveda plantar. También
valoraremos la imagen de apoyo del talón, una forma ovoide nos hará
sospechar una posible retracción aquilea. A veces incluso podemos
observar en la cara interna del pie los resaltes óseos del maleolo interno,
cabeza del astrágalo y tubérculo del escafoides.
El antepié se situa en una abdución con respecto al retropié de más
de 5º, aunque puede verse también addución del metatarso sobretodo del
primero con marcado valgo del calcáneo (GROISO, J. 1973).
En la parte posterior se aprecia un valgo de más de 7º.
Son frecuentes las alteraciones de los ejes del miembro con un
aparente pie plano que puede ser compensador de las mismas por lo que
no necesitaría tratamiento. El valgo aislado de la rodilla puede provocar
una pronación del retropie. La anteversión del cuello femoral y la rotación
interna de la tibia también pueden provocar un pie plano compensador.
Hay que hacer caminar al niño descalzo y calzado, los niños con pie
plano marchan en rotación externa, pero no es infrecuente que al pie plano
se asocie un aumento de la anteversión femoral, favorecidas por
alteraciones posturales que hacen caminar al niño en rotación interna.
(VILADOT, R. 1996).
Por último le haremos el test de extensión pasiva del primer dedo
estando el niño en bipedestación, aparecerá el arco plantar y una rotación
externa de la tibia. (ROSE, G.K. 1985).
Pero lo primordial será el diagnóstico diferencial con :
Pie convexo congénito.- es irreductible, presenta equinismo del
escafoides y luxación dorsal del escafoides.
Pie plano astrágalo vertical.- parecido al anterior pero no tiene
luxación escafoidea y puede ser parcialmente reductible.
Pie plano contracto.- irreductibles total o parcialmente, suele ser
doloroso y tiene varias etiologías (artritis, lesiones degenerativas o
posttraumáticas, sinóstosis tarsales solo demostrables por radiología).
Pie plano paralítico.- presentes en enfermedades como la
poliomielitis, espina bífida o parálisis cerebral se caracteriza por los
desórdenes neuromusculares.
Pie plano secundario a alteraciones del eje del miembro.- como son el
genu valgo o la anteversión del cuello femoral de los que ya hemos
hablado.
PRONOSTICO
Si buscamos en la literatura el pronóstico es contradictorio. Ya
MORLEY,A. en 1957 hace un estudio de niños de 2 a 10 años y
comprueba que el 97% de los niños de 2 años tenían el pie plano pero solo
un 4% lo tenían con 10 años y las plantillas ortopédicas no alteraban su
evolución natural.
Posteriormente, MEARY,R. en 1969, estudia 100 pies planos
estáticos en niños pequeños de los que 65 se corrigieron entre los 5 y los 6
ellos dolorosos, por lo que tampoco es partidario del tratamiento ortopédico
precoz.
Por el contrario, LANG,G. en 1979 y ROCHERA, R. en 1981
consideran importante el tratamiento de estos pies, manteniendo la
congruencia ósea normal ya que si no se hace, durante el crecimiento el
pie se adapta a la nueva situación y se hace irreductible.
En 1985, RODRIGUEZ, J. hace un estudio sobre el pronóstico del pie
plano infantil, colocando al niño de puntillas valora la movilidad del talón y
los clasifica en Dinámicos, cuando el talón se coloca en varo de 30º;
Hipodinámicos cuando queda en linea tibial y Adinámicos si persiste en
valgo. Según esta clasificación los primeros evolucionan espontáneamente
a la normalidad, los segundos deberán ser vigilados y los terceros son los
suceptibles de tratamiento.
BROOKS, M.H. en 1991 considera la retracción aquilea como factor
que ensombrece el pronóstico. HOFFINGER (1996) también plantea la
evolución natural del pie plano y en el mismo año, VILADOT, R. (1996)
considera que se resuelve de manera espontánea en pocos años o con
ayuda de plantillas y rehabilitación.
Incluso MOSCA, V.S. (1996) nos habla de muy buen pronóstico ya
que considera el pie plano flexible como una variante fisiológica de la
normalidad.
A nuestro entender, la mayoría de los pies planos curan solos, pero
hay que tenerles un seguimiento prolongado para detectar los que no lo
hacen. No se deben de tratar ortopédicamente los que van acompañados
de alteraciones rotacionales (STAHELI, L.T. 1985) (VILADOT, R. 1996) ni
Pero algunos tendrán problemas en la adolescencia, por tanto lo
importante es detectar lo más precozmente posible cuales son los de mal
pronóstico y someterlos a tratamiento.
TRATAMIENTO
Como hemos visto en capítulos anteriores, no hay un criterio unánime
para efectuar el tratamiento, ni qué paciente se debe tratar, ni en qué
momento se debe comenzar. VOLPON, J.B. (1994) mide la huella plantar
de 672 niños desde recién nacidos hasta los 15 años y comprueba que el
crecimiento más rápido se tiene en los tres primeros años de vida habiendo
después un crecimiento más homogéneo hasta los 12 años.
MORLEY, A. en 1957 encuentra que el 97% de un grupo de niños de
2 años de edad tenían los pies planos y solo un 4% persistió a los 10 años,
por tanto el resto se corrigió espontáneamente y no precisaron tratamiento.
La mayoria de los autores están de acuerdo en no corregir los pies
planos secundarios a trastornos rotacionales, ya que cualquier tipo de
ortésis encaminada a corregir el pie, descompensará todo el segmento
superior, pudiendo producir extratorsiones tibiales, luxaciones de rótula y
persistencia o empeoramiento de la anteversión del cuello femoral.
Analizaremos los distintos métodos de tratamiento del pie plano:
Métodos Preventivos
Consisten en una serie de medidas simples y de fácil consecución
aplicadas en edades tempranas.
La prevención más importante a tener en cuenta sería el caminar
PH sobre los efectos del calzado en 1.555 niños indios y en 745 que nunca
los llevaron (STAHELI, L. T. 1994).
Pero para caminar descalzo por terreno irregular, en nuestro mundo
de asfalto, es imprescindible el uso de calzado. Este calzado por tanto
deberá reunir unos requisitos para que ayuden en la marcha al niño y no le
produzcan problemas:
Será flexible, que permita la movilidad de los dedos, y con puntera amplia a ser posible de forma cuadrada y sin forzar las puntas de
los dedos.
Hecho de material que permita la transpiración.
No inmovilizará la articulación subastragalina, permitiendo la buena movilidad del tobillo. (VALENTE, V. 1987) (SAURA, J.
1993).
Tacón simétrico.
De poco peso. Bonitos para los niños y de buen precio para los padres. (STAHELI, L.T. 1994).
Otras medidas preventivas son:
-No poner al niño a caminar demasiado pronto, alargando en lo
posible la fase de gateo.
-Evitar que duerma en decúbito prono (postura de rana).
-Desarrollar la marcha en terreno irregular (arena, césped, etc.).
-Realización de ejercicios con los pies a modo de juego para
desarrollar su musculatura: coger objetos con los dedos, marcha de
Métodos ortopédicos
Son esencialmente ortésis y zapatos. Las ortésis son artificios
vinculados al calzado, capaces de modificar el asentamiento de los pies y
la forma del paso (VALENTI, V. 1979) (VALENTI, V. 1987).
Según su acción se dividen en correctivas y de compensación y
según su colocación en el zapato, fijas y móviles.
Ortésis correctivas:
Modifican de manera estable y definitiva una situación patológica. Su
uso es limitado en el tiempo y suelen cumplir su función en la infancia.
Ortésis de compensación:
Reequilibran el asentamiento del pie aquejado de malformaciones
anatómicas o disarmonías funcionales irreversibles. Podemos decir que no
corrigen sino que mantienen la posición lo más anatómica y fisiológica
posible. Su uso es permanente y no interesa en el pie plano laxo infantil.
Ortésis fijas:
Van unidas al calzado de forma inamovibles, aplicadas al tacón y
suela. Entre las aplicadas a la suela la que nos interesa es la cuña
pronadora, que debe elevar el cuboides y transversalmente se extiende
hasta la mitad de la suela, sin superarla.
Entre las fijas al tacón nos interesa: la cuña varizante que se aplica a
la mitad medial del tacón y variza el calcáneo, y el tacón de Thomas que es
en el miembro que apoya y si se coloca de forma invertida se consigue una
rotación externa en el apoyo.
Ortésis móviles:
Son artefactos extrínsecos al calzado que se introducen y pueden
luego suprimirse y sustituirse a voluntad. El instrumento fundamental es la
plantilla, que es una pieza que se pone en contacto con la planta del pie en
el interior del zapato y modifica la disposición de las estructuras del pie
durante la carga.
La plantilla para que sea efectiva debe ser hecha a la medida del pie a
tratar, mediante un molde de escayola para cada pie y para cada enfermo y
con las correciones precisas hechas durante el fraguado (corrección del
arco plantar). Nunca se forzará la corrección.
No hay un tiempo estandar para el recambio de las plantillas, se ha
hablado de periodos comprendidos entre los 6 y los 12 meses, pero lo
cierto es que la plantilla debe estar perfectamente adaptada al pie del niño
y se debe cambiar cuando ya no lo esté. Del mismo modo que no se puede
medir de forma estándar el crecimiento de los pies de un niño, no podemos
predecir cuando se recambiarán.
Nosotros cuando prescribimos unas plantillas, le instamos a los
padres para que vengan con el niño el día que se las den para comprobar
que están bien adaptadas y después se revisan periódicamente.
Hay contrariedad en cuanto al uso de las plantillas en el pie plano laxo
infantil, para algunos autores es importante el diagnóstico precoz y el
tratamiento con plantillas ortopédicas, (GIANNESTRAS, N.J. 1979)
Para otros autores las plantillas son efectivas para el tratamiento del
pie plano infantil siempre que se acompañen de un programa de ejercicios
y rehabilitación. (NIEDZIELSKI, K. 1993) (VILADOT, R. 1996).
DELAGOUTTE, J.P. 1997. Opina igual que los anteriores pero cree que
son más efectivas en el pie del adolescente o en el pie sintomático.
TROTT, A.W. 1982. Dice que hay dos grupos claros de autores que
hablan del pie plano laxo infantil, los partidarios de tratamiento ortopédico y
los partidarios de la evolución natural, pero que desgraciadamente ninguno
de ellos posee los datos necesarios para establecer una terapia en
particular. Para este autor es importante explorar la laxitud del niño como
dato base para instaurar tratamiento con plantillas.
CAPASSO, G. en 1993 es partidario de aplicarlas exclusivamente a
pies planos de 3º.
NIEDZIELSKI, K. 1993. Estudia 469 niños prescolares y escolares
durante 3 años y los divide en dos grupos, uno tratados con ejercicios y
plantillas y otro sin tratar y obtiene mejores resultados en los primeros.
Hay autores como MOULIES, D. 1993 que las admiten para dar
confort en la marcha.
Para otros no influyen en la corrección natural del pie plano.
WENGER, D.R. 1989. Hace un estudio prospectivo a 129 niños en
edades de 1 a 6 años diagnosticados de pies planos infantiles y los divide
en 4 grupos. El primer grupo era control. El segundo grupo los somete a
tratamiento con calzado ortopédico. Al tercer grupo les pone una copa en
talón y al cuarto grupo les pone plantillas. El estudio duró tres años y
obtuvo el mismo resultado en los cuatro grupos. Por tanto concluye que el
