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A MUL
TIDISCIPLINAR DEL SIDA
Vol. 7 . Núm. 18. Octubr
e 2019
Oportunidades perdidas para el diagnóstico de VIH
en las Infecciones de transmisión sexual por Clamidia
Trachomatis
Roser Font (1), Gracia Coll (2), Salvador Quintana (3).
(1) Enfermera. Unidad VIH/Sida e ITS. Fundació Assistencial Mútua Terrassa
(2) Comadrona. Supervisora Sala de Partos/ASSIR. Fundació Assistencial Mútua Terrassa. (3) Médico. Fundació Assistencial Mútua Terrassa.
E-mail de correspondencia: [email protected]
RESUMEN
Chlamydia trachomatis (CT) es una bacteria causante de infección de transmisión sexual (ITS) y es motivo de consulta en los servicios de urgencia (SU). La infección por CT aumenta el riesgo de adquirir el VIH, no sólo por compartir la vía de transmisión, sino también por el aumento del riesgo de transmisión. Por este motivo, las guías recomiendan ofrecer el cribado del VIH a los pacientes diagnosticados de una ITS.
Objetivo
Analizar el cumplimiento del cribado del VIH y otras ITS en pacientes diagnosticadas de CT y su seguimiento posterior en nuestra área.
Material y método
Estudio observacional retrospectivo realizado entre enero de 2017 hasta septiembre de 2017 en los 9 centros de Atención Primaria (AP) de MútuaTerrassa y en el Hospital Universitario Mútua Terrassa (HUMT). Área de referencia 350.000 habitantes. Se revisaron las historias clínicas (HC) electrónicas de los pacientes con mues-tra positiva de CT obteniendo las variables: edad, sexo, infección por VIH previa conocida, ámbito de diagnós-tico, solicitud de serologías del VIH, tratamiento, episodios previos, tratamiento de la pareja y cumplimiento de la visita de seguimiento y del tratamiento. Se realiza análisis descriptivo mediante frecuencias y proporciones para las variables categóricas y medias y desviación estándar para las variables continuas.
Resultados
En el año 2017 se han diagnosticado un total de 84 pacientes con infección por CT mediante PCR de muestra genital, con una edad media de 31,6 (DE 11,1). 42 casos (50%) eran mujeres. En hombres, 34 casos (81%) fueron diagnosticados en AP, 5 casos (12%) en SU y 3 casos (7%) en urología. En mujeres, 28 casos (66,7%) se diagnosticaron en ASSIR (Atención a la Salud Sexual y Reproductiva), 10 casos (23,8%) en el SU de Sala de Partos y 4 casos (9.5%) en AP. Se han realizado serologías de control en 57 casos (67.8%), 26 (45,6%) en hombres vs 31(54,4%) en mujeres. No hubo ningún caso de serología positiva por VIH/VHC/VHB. Solamente en 11 casos (19,3%) se repitieron las serologías, 3 hombres (27,3%) vs 8 mujeres (72,7%). Seis pacientes (10,5%) no fueron a hacerse las serologías de control. En 24 casos (28,6%) consta en la HC información sobre el estudio de los contactos.
Conclusiones
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Missed opportunities for HIV diagnosis in sexually
transmitted infections by Chlamydia Trachomatis
SUMMARY
Chlamydia trachomatis (CT) is a sexually transmitted bacterium (STI), and is a reason for consultation in the emergency services (ES). CT increases the risk of acquiring HIV, not only by sharing the route of transmission, also by increasing the risk of transmission. For this reason, the guidelines recommend offering HIV screening to patients diagnosed with an STI.
Material and method
Retrospective observational study between January 2017 until September 2017 at the 9 Primary Care Centers (AP) of Mútua Terrassa and at the Mútua Terrassa University Hospital (HUMT). The electronic medical records (HC) of the patients with a positive sample of CT were obtained, obtaining the variables: age, sex, previous known HIV infection, diagnostic field, HIV serology application, treatment, previous episodes, partner treatment and compliance with the follow-up visit and treatment. Descriptive analysis is performed using frequencies and proportions for categorical and mean variables and standard deviation for continuous variables.
Results
In 2017, a total of 84 patients were diagnosed, age of 31.6 (SD 11.1). 42 cases (50%) were women. In men, 34 cases (81%) were diagnosed in AP, 5 cases (12%) in SU and 3 cases (7%) in urology. In women, 28 cases (66.7%) were diagnosed in ASSIR (Sexual and Reproductive Health Care), 10 cases (23.8%) in the Delivery Room SU and 4 cases (9.5%) in PA. Control serology have been performed in 57 cases (67.8%), 26 (45.6%) in men vs. 31 (54.4%) in women. There were no cases of positive HIV / HCV / HBV serology. Only in 11 cases (19.3%) were the serologist repeated, 3 men (27.3%) vs 8 women (72.7%). Six patients (10.5%) did not go to control serologist. In 24 cases (28.6%) there is information on the study of contacts in the HC.
Conclusions
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e 2019 la iniciativa europea “HIV in Europe”(3) se puso en
marcha el proyecto HIV Indicator Disease across Eu-rope Study (HIDES), cuyo objetivo era mejorar la tasa de diagnóstico rutinario del VIH, escogiendo las en-fermedades que se encuentran ligadas con mayor probabilidad a la infección por VIH (Tabla1).
Entre estas enfermedades están todas las ITS, in-cluida la infección por CT. El hecho de que actual-mente esta infección sea de declaración obligatoria individualizada nos permite mejorar el seguimiento de la misma.
La infección por CT es la infección de transmi-sión sexual bacteriana más frecuente en el mundo occidental y la más notificada. Es la causa más fre-cuente de uretritis no gonocócicas (UNG) en varones y de la mayoría de las cervicitis no gonocócicas en las mujeres. Dado que suelen cursar de manera asintomática su prevalencia real podría ser hasta cuatro veces superior a la detectada. Los pacientes asintomáticos constituyen una fuente importante de infección y la única forma de diagnóstico puede ser a través de un cribado o estudio de contactos. Las
INTRODUCCIÓN
La carga de morbilidad y mortalidad a nivel mundial derivada de patógenos de transmisión sexual com-promete la calidad de vida, así como la salud sexual y
reproductiva(1). Se estima que todos los años se
regis-tran 357 millones de nuevos casos de cuatro tipos de infecciones de transmisión sexual (ITS) curables (de estas, 131 millones son por infección por Chlamydia-Trachomatis (CT), el resto son N. Gonorrhoeae, Sífilis o infección por Trichomonas Vaginalis) y 417 millones de infecciones víricas (Herpes Simple y virus del
Pa-piloma Humano)(1).
La sinergia biológica entre las ITS y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) condiciona el riesgo de contraer y transmitir el VIH. Las ITS curables tanto ulcerosas (Sífilis) como inflamatorias (Clamidia, Go-norrea, Tricomoniasis), también están asociadas con un aumento del riesgo de dos a tres veces de adquirir
el VIH(2).
En los últimos años se han registrado logros en la tarea de mejorar la respuesta a las ITS. En el seno de
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e 2019 técnicas de detección de DNA en secreción genital u orina pueden detectarla con una mayor
sensibili-dad(4). Es generalmente curable con tratamiento
an-tibiótico, pero se ha de tratar a la pareja y resto de los contactos sexuales. Si no se diagnostica y trata adecuadamente puede causar complicaciones, co-mo enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), infertili-dad o embarazo ectópico, y ser transmitida
vertical-mente(5).
La infección por CT aumenta el riesgo de adquirir el VIH y por este motivo las guías recomiendan ofre-cer el cribado del VIH a los pacientes diagnosticados
de una ITS(6). Es por este motivo que nos planteamos
analizar la realización del cribado del VIH en los casos diagnosticados de CT. El objetivo planteado fue ana-lizar el cumplimiento del cribado del VIH y otras ITS en pacientes diagnosticados de CT y su seguimiento posterior en nuestra área.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional retrospectivo realizado entre enero de 2017 hasta setiembre de 2017 en los 9 cen-tros de Atención Primaria (AP) de MútuaTerrassa y en el Hospital Universitario MútuaTerrassa (HUMT). Área de referencia 350.000 habitantes.
Se revisaron las historias clínicas (HC) electrónicas de los pacientes con muestra positiva de CT obte-niendo las variables: edad, sexo, infección por VIH previa conocida, ámbito de diagnóstico, solicitud de serologías del VIH, tratamiento, episodios previos, tratamiento de la pareja y cumplimiento de la visita de seguimiento y del tratamiento.
Se realiza análisis descriptivo mediante frecuen-cias y proporciones para las variables categóricas y medias y desviación estándar para las variables con-tinuas.
El estudio se ajusta al cumplimiento del regla-mento UE 2016/679 del Parlaregla-mento Europeo y del Consejo y a la Ley orgánica 3/2018 del 5 de diciem-bre de protección de datos personales, y de acuerdo con la ley de investigación biomédica 14/2007. Se ha solicitado al CEIm del centro el permiso para el análisis retrospectivo de datos y revisión de historias clínicas.
RESULTADOS
En el periodo analizado se diagnosticaron un total de 84 pacientes con infección por CT mediante PCR de muestra genital, con una edad media de 31,6 (DE 11,1). 42 casos (50%) fueron mujeres. El lugar del diagnóstico mayoritariamente fue en centros de atención primaria (AP), en el servicio de urgencias (SU) en el caso de los hombres y en mujeres en Atención a la Salud Sexual y Reproductiva (ASSIR) (tabla 2).
Se realizaron serologías para el screening de VIH, hepatitis y otras ITS como la sífilis en 57 casos (67,8%), 26(45,6%) en hombres vs. 31(54,4%) en mu-jeres. No hubo ningún caso de serología positiva por VIH ni por hepatitis (VHC y/o VHB). Solamente en 11 casos (19,3%) se repitieron las serologías, 3 hombres (27,3%) vs. 8 mujeres (72,7%). Seis pacientes (10,5%) a pesar de la prescripción médica no acudieron a rea-lizarse las serologías de control.
TABLA 2. LUGAR DE DIAGNÓSTICO
Hombres N(%) Mujeres N(%)
Atención primaria 34(81%) Atención a la Salud Sexual y Reproductiva 28(6,7%)
Urgencias Hospital 5(12%) Servicio Urgencias en Sala de Partos 10(23,8%)
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e 2019 trol deben potenciarse en este grupo de personas
con ITS con mayor probabilidad de infección por con-ductas o situaciones de riesgo.
En los casos estudiados en que si se realizó sero-logía, no se detectó ninguna de infección por el VIH. Un porcentaje no despreciable tuvo más de un episo-dio de CT. Esto reafirma la importancia del estuepiso-dio de contactos, para frenar la cadena epidemiológica. Está claro que son necesarias intervenciones para la pre-vención de las ITS y el VIH, centradas en comporta-mientos sociales y contextuales. El estudio de las conductas individuales (edad, conocimientos, actitu-des), las relaciones interpersonales o contextos socia-les más amplios (factores culturasocia-les, institucionasocia-les, económicos, políticos, etc.,) deben tenerse en cuenta
para la elaboración de proyectos de intervención(8).
En nuestro estudio, queda claro que no se realiza sistemáticamente seguimiento posterior, solamente en un 19,3% de los casos revisados, se observó la repetición de serologías a los dos meses. Desde AS-SIR, se planteaba si el seguimiento posterior, en mu-jeres a largo plazo, pasado el periodo de ventana, debería realizase en la misma unidad o bien en AP, como se realiza habitualmente en el caso de los varo-nes. El hecho de que actualmente esta infección sea de declaración obligatoria, nos permite mejorar el se-guimiento de la misma.
Actualmente, en nuestra área, donde no existe una unidad de control como tal, es más complicado el ma-nejo efectivo de las ITS. Una unidad de ITS/VIH seria la base para mejorar el control, ya que reduciría la diseminación de las infecciones en la comunidad y brindaría una oportunidad para educar a la población sobre la prevención del VIH. Por otro lado, sería nece-sario una intervención educativa en los profesionales de la salud para el mayor cumplimiento de las guías No se dispone de evidencias concluyentes sobre la eficacia del consejo breve para disminuir las conduc-tas de riesgo y la incidencia de las ITS. Esto no signi-fica necesariamente que el consejo no sea esigni-ficaz, sino Los pacientes con infección por CT fueron
trata-dos con azitromicina en 62 casos (73,8%), 3 casos (3,6%) con vibramicina, 6 casos (7,1%) con doxicicli-na y 1 caso (1,2%) con ciprofloxacino. En 12 casos (14,3%) no consta en la HC el tratamiento. En 11 ca-sos (13,1%), consta más de 1 episodio de CT en los últimos 12 meses.
En 24 casos (28,6%) consta en la HC información sobre el estudio de los contactos. Otras infecciones concomitantes han sido el Herpes genital, Tricomo-niasis, Gonococia y Mycoplasma Genitalium.
DISCUSIÓN
En poco más de la mitad de los pacientes diagnosti-cados de infección por CT se realizó serologías de control para el cribado de VIH, hepatitis y otras ITS, siendo en el caso de los hombres menos de la mitad de ellos. La tasa de cumplimiento de las guías en un primer momento fue del 67,9%, y de estos solo un 19,3% finalizó el seguimiento. Estos datos nos indi-can que a pesar de las guías de la práctica clínica se siguen perdiendo muchas oportunidades para el diagnóstico de VIH. Por otro lado en la muestra estu-diada se observó que algunos pacientes diagnostica-dos de CT en los que si se solicitó las serologías de control, no fueron a hacerse la prueba (10,5%), esto podría ser debido a que una vez eliminados los sínto-mas con el tratamiento, por falta de información, por miedo a una posible infección, o por diferentes cir-cunstancias sociales, se perdieron oportunidades de detectar posibles nuevos diagnósticos de VIH. La prueba del VIH viene ofertándose en España desde finales de los años 80 en diferentes contextos y gru-pos de personas con riesgo de exgru-posición. La oferta dirigida es una de las estrategias más claras y rele-vantes para reducir el número de personas con VIH
sin diagnosticar(7), sin vulnerar el derecho a la
confi-dencialidad y la voluntariedad de la prueba. El Plan Estratégico de Prevención y Control de la Infección
con-41
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e 2019 que se precisa investigar más, para lograr
intervencio-nes eficaces(9). Algún estudio en nuestro medio, en
atención primaria, ha reportado prevalencias de
infec-ción por VIH del 0,35% en cribados voluntarios(10).
Aunque en nuestro estudio no encontramos ningún resultado positivo para VIH, probablemente debido al tamaño limitado de la muestra, es importante seguir insistiendo en el cribado dirigido a este grupo de po-blación. También, el no repetir las serologías de con-trol pasado el período ventana puede haber limitado parcialmente detectar nuevos casos.
La infección por el VIH disminuye, pero no a la velocidad que se desearía. En España cada año hay una media de 3.353 nuevos casos de VIH y el 46% son diagnósticos tardíos, y todavía se estima que un 18% de las personas que tiene el VIH lo desconoce. Aprovechar el cribado del VIH en el momento de la infección por alguna ITS ayudaría en el control de la epidemia.
El presente estudio refleja el escaso cumplimiento de las guías en cuanto al cribado de VIH y otras ITS en nuestro medio, con las consecuentes oportunida-des perdidas para su diagnóstico. Son necesarias ac-ciones de educación y coordinación entre los profe-sionales de la salud y nuevas estrategias de salud para mejorar estos resultados.
BIBLIOGRAFÍA
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