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ORIGINAL

Cuantificación

de

citoquinas

y

su

relación

con

la

presencia

de

bacteriemia

en

leucemias

agudas

y

neutropenia

febril

postquimioterapia

Ana

Madera

Rojas

,

Sonia

Cuervo

Maldonado

,

Ricardo

Sánchez

,

Julio

Gómez

Rincón

y

Carlos

Bermúdez

a_{GREICAH(GrupodeInvestigaciónenEnfermedadesInfecciosasenCánceryAlteracionesHematológicas),BogotáD.C.,Colombia} b_{FacultaddeMedicina,UniversidadNacionaldeColombia,BogotáD.C.,Colombia}

c_{GrupodeInfectología,InstitutoNacionaldeCancerologíaE.S.E.,BogotáD.C.,Colombia}

Recibidoel4demarzode2016;aceptadoel8demayode2017 DisponibleenInternetel20dejuniode2017

PALABRASCLAVE

Citoquinas; Neutropenia; Fiebre; Quimioterapia; Leucemiaaguda; Bacteriemia

Resumen

Objetivo:Enpacientesconleucemiaagudayneutropeniafebril,describirelcomportamiento devariascitoquinas ysurelaciónconla presenciadebacteriemia mediantelamediciónde interleuquinas1␤,6,8,10,12p70yfactordenecrosistumoral(TNF)encuatrotiempos.

Métodos: Sealmacenaron muestras de plasma obtenidas al momentodel diagnóstico de la neutropenia,aliniciodelafiebreyalas24y48horasposteriores,lascualesseconservaron a-70◦_{Cy luego se descongelaronpara su procesamiento mediantecitometría deflujo. Se}

utilizaronmedianasjuntoconsuscorrespondientesmedidasdedispersión.

Resultados: Nohuboningúnreportedemuertealegreso.Latasadehemocultivospositivosfue 25%similaralorevisadoenlaliteratura,conpredominiodelaislamientodegérmenesGram negativos.Las IL10y6mostraronmayorporcentaje devariaciónduranteelmomentodela fiebre,comparandoelgrupodebacteriémicosconeldenobacteriémicos.LasIL1,IL12p70y TNF␣arrojaronnivelesséricospordebajodellímitededeteccióndelaprueba.

Conclusiones:Las citoquinas podrían cumplir unpapel promisorio enel seguimiento delos pacientesneutropénicosfebriles,dadalapotencialasociaciónconpresenciadebacteriemia, desenlacebienconocidocomo predictorde morbilidady mortalidad enestapoblación.Sin embargo,serequierenmásestudiosconmayorpoblaciónparadefinirunarecomendaciónclara enlasguíasdemanejodeneutropeniafebrilpostquimioterapia.

© 2017Instituto Nacional deCancerolog´ıa. Publicado por Elsevier Espa˜na, S.L.U. Todoslos derechosreservados.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoselectrónicos:[email protected],[email protected](S.CuervoMaldonado). http://dx.doi.org/10.1016/j.rccan.2017.05.001

KEYWORDS

Cytokines; Neutropenia; Fever;

Chemotherapy; Acuteleukaemia; Bacteraemia

Quantificationofcytokinesandtheirrelationshipwiththepresenceofbacteraemia inacuteleukaemiaandfebrileneutropeniaafterchemotherapy

Abstract

Objectives: Todescribethepropertiesofseveralcytokinesandtheirrelationshipwiththe pre-senceofbacteraemiabymeasuringinterleukins1␤,6,8,10,12p70,andtumournecrosisfactor (TNF␣)atfourdifferenttimesinpatientswithacuteleukaemiaandfebrileneutropenia.

Methods:Plasmasampleswereobtainedondiagnosisofneutropenia,attheonsetoffever,and at24hoursand48hoursthereafter.Theywerestoredat-70◦_{Candthenthawedforprocessing}

byflowcytometry.Medianswereusedalongwiththeircorrespondingdispersionmeasurements.

Results:Therewerenoreportsofdeathatdischarge.Therateofpositivebloodcultureswas 25%,whichwassimilartothatreviewedintheliterature,withpredominanceoftheisolationof Gramnegativebacteria.Interleukins10and6showedahigherpercentageofvariationduring thetimeoffeveroncomparingthebacteraemiagroupwiththenon-bacteraemiagroup.IL1, IL12p70,andTNF␣±showedserumlevelsbelowthedetectionlimitofthetest.

Conclusions: Cytokinescouldplayapromising roleinthe monitoringoffebrileneutropenic patients,giventhepotentialassociationwiththepresenceofbacteraemia,anoutcomewell knownasapredictorofmorbidityandmortalityinthispopulation.However,morestudieswitha largerpopulationarerequiredtodefineaclearrecommendationinthemanagementguidelines forfebrileneutropeniaafterchemotherapy.

©2017InstitutoNacionaldeCancerolog´ıa.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Allrights reser-ved.

Introducción

Más del80% delospacientes con malignidades hematoló-gicaspresentanneutropeniafebrildurantelaquimioterapia deinducciónypuedenpresentarmásdeunepisodiodurante lossiguientesciclosdequimioterapia1_{,constituyéndoseesta} enunfactorderiesgoparaeldesarrollodeinfecciones gra-ves,lascualesgeneranunaaltamorbimortalidad,estancia ycostoshospitalarios2_.

Apesardequeseconocenlosfactoresqueimpactanen lasusceptibilidadalainfecciónyquesehandise˜nado esca-las de predicción de riesgo3,4_{,es difícil discriminar entre} infeccionesseveras yepisodios febrilesdebajoriesgo.La presenciadebacteriemiaporgérmenesGramnegativosse harelacionadocondesenlacesclínicosadversos,a

diferen-cia del subgrupo de pacientes en que no se documenta

un foco infeccioso claro o el agente microbiológico cau-sal, población en la cual la resolución de la fiebre suele sermásrápidayconmenortasadecomplicaciones5_. Den-tro del grupo de pacientes con neoplasias hematológicas hospitalizadospararecibirquimioterapiayquedesarrollan neutropeniafebril,sehandocumentadoepisodios de bac-teriemiaentreel206_yel43%7_{deloscasosconpredominio} delosaislamientosdebacteriasGramnegativascontasas dehastael60,3%7,8_.

Dadas laslimitacionesenlaevaluación clínicadeestos pacientes,seha tratadodeaccederabiomarcadores para el diagnóstico y seguimiento de episodios de neutrope-nia febrildealtoriesgo.Elbiomarcadoridealdebería ser rápido, específico, costo-efectivo y que permita predecir

de forma temprana la presencia de bacteriemia. Desde

hacealgunosa˜nossehanevaluadoproteínasdefaseaguda, citoquinas,moléculasdeadhesiónsolublesyprocalcitonina

comomarcadoresquecontribuyanaidentificarinfecciones fúngicas o bacterianas; sin embargo, el número de estu-diosque incluyen pacientes neutropénicos enel contexto postquimioterapiaespeque˜nocon resultadosque difieren ampliamente9_.

Los pacientes neutropénicos mantienen la liberación

plasmática de citoquinas independiente del conteo de

leucocitos6_{ysehapropuestoquegérmenesGrampositivosy} Gramnegativosprovocandiferentespatronesde concentra-cionesséricasdecitoquinas.Parainvestigarenquémedida losperfilesde citoquinasvarían enrespuestaa diferentes gérmenessehandise˜nadoestudiosconELISA(Enzyme Lin-kedImmunoabsorbentAssay)ycon citometríade flujoen modelosanimalesyenmonocitoshumanos10_.

Unestudio7_{exponeladiferenciaciónentreepisodiosde} bacteriemiaynobacteriemiaenpacientesconneutropenia febril,estableciendomediantelacurvaROCunAUC(área bajola curva)de0,73paralosnivelesdeIL6enel día2, correspondienteal episodiofebril,con un puntodecorte de297pg/mL, lo que estableceuna sensibilidaddel 72%, una especificidad del 62% y un valor predictivo negativo del70%.Estemismoestudioestablecediferencias,aunque noestadísticamentesignificativas,entrelainducciónenla liberacióndeestacitoquinaporgérmenesGramnegativosy Grampositivos.Datossimilaresseencontraronalevaluarse IL6en la discriminaciónde grupos depacientes con neu-tropeniafebrildealtoriesgo,definidacomoaquellaquese asociaainfecciónbacteriana,noparticularmente hemocul-tivos,encontrandounasensibilidaddel70%conunpuntode cortede17pg/mL11

(71%desensibilidad)13 _yTNF14 _{(89%desensibilidad),} mien-trasque paraIL1 eIL12 nosehandocumentado reportes desensibilidadparadetección debacteriemiaenestudios clínicos.

Encuantoaltipodetécnicaparasumedición,las venta-jasquesuponenlastécnicasdematricesmúltiplescomola citometríadeflujosobreelELISAincluyenaltorendimiento, necesidaddemenorvolumendemuestra,eficienciaen tér-minos de tiempo y costo, y principalmente la capacidad de medir múltiples citoquinascon una alícuota de mues-tradada,factorqueinfluyóprincipalmenteenescogereste método15_.

Conelinterésdeconocerelcomportamientodevarias citoquinas en un grupo de pacientes con leucemias agu-dasy neutropeniafebril postquimioterapiaenel Instituto NacionaldeCancerología,seplanteamedirlasatravésde latécnicadecitometríadeflujoeidentificarsupotencial relaciónconeldesarrollodebacteriemia.Dadoqueaúnno existeunmodeloinvivoquelogredescribirsucinéticaen esteescenario clínico, sepropone realizarlamediciónde interleuquinas1,6,8,10,12p70yfactordenecrosis tumo-ral (TNF) al inicio de la neutropenia, en el momento de aparicióndela fiebreya las 24 y48horas posteriores, y compararlasconlacinéticadeprocalcitoninamedidaenun estudioprevio.

Métodos

Poblacióndepacientesysupervisióndelestudio

Elprotocolodeinvestigaciónfueaprobadoporloscomités deéticainstitucionalesdelaFacultaddeMedicinadela Uni-versidadNacionaldeColombia,códigoDIBHermes28447,y delInstitutoNacionaldeCancerologíaESE.Todaslas mues-trasanalizadascontaron con el consentimientoinformado porcada unodelospacientesque ingresaronalestudio16_, enrelaciónconlaaceptaciónvoluntariadedonarlas mues-trasdesueroparausosfuturos.Adicionalmente,elestudio contóconlamonitoríadelInstitutoNacionalde Cancerolo-gíaparaverificarqueeste sedesarrollaradeacuerdo con las normas de buenas prácticas clínicas en investigación. Seanalizaron44 episodiosdeneutropeniafebril ocurridos en35 pacientes(11pacientespresentaronmásdeun epi-sodio febril)mayores de 18 a˜nos con leucemiaaguda, en tratamientoconpoliquimioterapiaaplasiante,y neutrope-nia febril postquimioterapiahospitalizados en el Instituto Nacionalde Cancerología entremayo de 2013 ymayo de 2014durantelaejecucióndelestudio16_.

Criteriosdeexclusión:Pacientesconneutropeniafebril norelacionadaconquimioterapia,aquellosqueingresaron remitidos de otrainstitución, los pacientes con infección porVIH/sida, aquellosen losque,por sus comorbilidades o refractariedad al tratamiento (o por otras razones), el servicio tratante contraindicara el tratamiento activo de su neoplasia, gestantes, pacientes con enfermedad renal avanzada con depuración calculada de creatinina infe-rior a 30mL/min, pacientes con procesos infecciosos al

momento de la toma de la primera muestra de suero

y aquellos que estuvieran recibiendo antibioticoterapia por más de 24 horas previas al inicio de la neutropenia febril.

Definiciones

Paraesteestudioseusaronlas definicionespropuestaspor la SociedadAmericanadeEnfermedades Infecciosas,IDSA porsussiglaseninglés17_:

Fiebre:Sedefiniócomo unamedida únicaoralde tem-peratura ≥38,3◦_{C (101}◦_{F) ouna temperaturade≥38,0}◦_C

(100,4◦_{F) sostenida durante una hora. El uso de la}

tem-peraturaoralregistradamediantetermómetrodemercurio fuelatomadacomo referenciadeacuerdocon protocolos institucionales deenfermeríaparala tomadesignos vita-lesyelprotocoloinstitucionaldeneutropeniafebrilenel Instituto Nacional de Cancerología. Las mediciones de la temperaturarectal(yexámenesrectales)seevitandurante laneutropeniaparaprevenirlacolonizacióndeorganismos intestinales entre en la mucosa circundante ylos tejidos blandos.

Neutropenia:SedefiniócomounCAN(conteoabsoluto deneutrófilos)de<500células/mm3_{ounCANqueseespera}

quedisminuyaa<500células/mm3_{durantelaspróximas48}

horas.

Neutropeniafebril:Sedefiniócomoaquelpacientecon neutropenia que presentó una temperatura aislada oral mayor oiguala38,3◦_C,ode38◦_{Cquesemantuvo porlo}

menosduranteunahora,asociadoaneutropeniatalycomo fuedefinidaarriba.

Bacteriemia:Aislamientodebacteriascultivablesenel torrentesanguíneoquenuncasoncontaminantes,entrelas cuales seencuentran las enterobacterias, bacterias Gram negativasnofermentadorasycocosGrampositivos,comoS. aureus,S.pneumoniae,S.pyogenes,S.agalactiaey Strep-tococcusdelgrupoByC18_.

Protocolo

del

estudio

Análisisdecitoquinasproinflamatoriaspor citometríadeflujo

Delospacientesincluidosenelestudio16_{,sealmacenaron} muestrasdeplasmaobtenidasalmomentodeldiagnóstico delaneutropenia,aliniciodelafiebreyalas24horasy48 horasposteriores.Seobtuvieronentre2y3mldeplasmade cadamuestradesangreysealmacenarona-70◦_Cenel

con-geladorRevco®_{UltimaPlusdelBancoNacionaldeTumores}

TerryFoxdelInstitutoNacionaldeCancerologíaESE.

Estas muestras, en total 176, fueron descongeladas

duranteunperiodode24horasaunatemperaturade4◦_C

y posteriormente procesadas para la medición de inter-leuquinas 1, 6,8, 10, 12p70y factor denecrosistumoral (TNF)mediantecitometríadeflujo.Seutilizóuncitómetro deflujoBDFACSCantoII,propiedaddelInstitutoNacional de Cancerología, y el kit comercial Human Inflammatory CytokinesKit:CytometricBeadArray---CBA,donadoporBD BiosciencesTM_{.Este métodopermitecapturar enunmedio}

solubleunaproteínadetama˜noconocidomediante fluores-cencia; cada perla de captura en este sistema tiene una fluorescenciadistintayesrecubiertoconunanticuerpode captura específico para cada citoquina. Los datos arroja-dosporlaprueba(mediantelamatrizcomercialSoftware MatrizFCAP,propiedaddeBDBiosciencesTM_)fueron

Los niveles séricos normales descritos para las cito-quinas por estudiar corresponden a: IL1: <5pg/mL19_; IL6: <4,30pg/mL20_{; IL10: <13,68pg/mL}20_{; IL8:12,35±7,0} pg/mL21_{; TNF-␣: 6,11±3,3pg/mL}21_{; IL12p70 (subunidad} biológicamenteactiva): indetectable ensuerosde sujetos sanos22_.

Análisis

estadístico

Paraelcomponentedescriptivoseutilizaronmedianasjunto consuscorrespondientesmedidasdedispersión(rango inter-cuartílico).Enelcasodevariablesdiscretas,ladescripción seefectuóutilizandoproporcionesyporcentajes.Los análi-sisestadísticosserealizaronconelprogramaSTATA11yse empleólapruebanoparamétricadesumaderangos(prueba UdeMannWhitney).

Resultados

Se analizaron 44 episodios de neutropenia febril en 35 pacientes;65,8%fueronmujeres,conunamedianadeedad de 36 a˜nos.Diez de estospacientes presentaron dos epi-sodiosdeneutropeniafebrilyunopresentótresepisodios; lamedianaentredoseventosdeneutropeniafebrilfuede 65,5días.Lamedianadeestanciahospitalariafueron27días yde la duración de laneutropenia 15 días. Doce pacien-tes (27,2%) tenían acceso venoso central. Tres pacientes teníanhipertensiónarterialysolounodiabetesmellitus.Las característicasclínicasdelospacientessedescribenenla

tabla1.Lasvariablesdemográficas(sexo,edad,diagnóstico) seanalizansobre35pacientes,mientrasquelas variables relacionadasconelestadodelaleucemia,elusodefactor estimulante de coloniasde granulocitos humanos (G-SCF) yelesquemadelaquimioterapia seanalizansobrelos44 eventosdeneutropeniafebril.

Se documentaron 13 casos de bacteriemias,

repre-sentando 25% de positividad de los hemocultivos. Los

aislamientosmicrobiológicosdeloshemocultivos se repor-tanenlatabla2.

LosnivelesdecitoquinasIL6,IL8eIL10mostraron dife-rencias en la concentración sérica y su relación con la presenciaonodebacteriemia.Ladiferenciaseobservóen lasegundamuestracorrespondientealepisodiofebril.Los resultadosseestablecieronatravésdemedianasyrangos intercuartílicos(RIQ)calculadosparalas cuatromuestras, correspondientesalmomentodediagnósticodela neutro-penia,el momentodeaparicióndelafiebre ylas24 y48 horas posteriores. Mediante la prueba no paramétrica de suma de rangos (Prueba U de Mann Whitney), se evaluó la significancia de esta observación (Ho: Variación de los nivelesenel tiempo2sepresentaalazar.Ha:Los niveles enel tiempo2sonmayoresenbacteriémicos)yse encon-tróquesoloconIL10estadistribuciónfueestadísticamente significativa(Z=0,0278). IL6 e IL8 mostraron significancia limítrofeenestemismomomento(Z=0,0656y0,0840, res-pectivamente).

Las IL1,IL12p70 yTNF reflejaron nivelesséricos inde-tectables para los estándares de la prueba, razón por la cualnose presentansus resultados.Las figura1,figura 2

y figura 3 esquematizan los datos mencionados y en las

Tabla1 Característicasclínicasdelospacientesincluidos enelestudio

Característica n(44episodiosde neutropeniafebril-35 pacientes)

Edad

Mediana 36

Rango 18-56

Sexon.◦

Masculino 12(34%) Femenino 23(66%)

Diagnósticooncológico

Leucemiamieloideaguda 22(62,8%) Leucemialinfoideaguda 11(34,2%) Leucemiapromielocíticaaguda 1(2,8%)

G-CSF

Sí 37(84%)

No 7(6%)

Estadodelaleucemia

Denovo 8(18,8%) Recaída 13(29,5%) Remisión 17(38,6%) Refractaria 6(13,6%)

Ciclodequimioterapia

Consolidación 17(38,6%) Inducción 8(18,8%) Reinducción 6(13,6%) Rescate 13(29,5%)

Quimioterapiarecibida

Hypercvad:17(38,6) 17(38,6%) Hidac:10(2,72) 10(2,72%) IDA-Flag:5(1,1) 5(1,1%) 7×3:4(0,9) 4(0,9%) 5×3:3(0,68) 3(0,68%) POMP:1(0,22) 1(0,22%) PETHEMA:1(0,22) 1(0,22%) AME:1(0,22) 1(0,22%) CALBG:1(0,22) 1(0,22%) Larson+Dasatinib:1(0,22) 1(0,22%)

G-SCF:Factorestimulantedecoloniasdegranulocitoshumanos.

tabla 3, tabla 4 y tabla 5 se presentan las medianas de concentracionesdeIL6,IL8eIL10.

Discusión

Tabla2 Aislamientosmicrobiológicosenhemocultivos pre-sentadasenlos44episodiosdeneutropeniafebril

Categoría n.◦ _Gérmenes

Bacteriemias porgérmenes Gram positivos

4 S.saprophyticus---S.aureus (MRSA)

S.epidermidis---S.aureus (MRSA,MLSb)

Streptooccusconstelatus Micrococcusluteus

Bacteriemias porgérmenes Gram negativos

9 E.coli K.pneumoniae E.coli E.coli K.pneumoniae Moraxellacatarrhalis E.coli(BLEE),K.pneumoniae (AmpC)

E.coli,K.pneumoniae E.coli,P.aeruginosa

1: Momento de la neutropenia 3: 24 horas después del episodio febril

2: Episodio febril 4: 48 horas después del episodio febril 0.0000

pg/mL 50.0000 100.0000 150.0000 200.0000 250.0000 300.0000

1 2 3 4

Bacteriemia

No bacteriemia

Figura1 CinéticadeIL6enlasmuestrasestudiadas. Momentodelaneutropenia.2.Episodiofebril.3.24horas des-puésdelepisodiofebril.4.48horasdespuésdelepisodiofebril.

1: Momento de la neutropenia 3: 24 horas después del episodio febril 2: Episodio febril 4: 48 horas después del episodio febril

0.0000 50.0000 100.0000 150.0000 200.0000 250.0000 300.0000

1 2 3 4

Bacteriemia

No bacteriemia

pg/mL

Figura2 CinéticadeIL8enlasmuestrasestudiadas

Momentodelaneutropenia.2.Episodiofebril.3.24horas des-puésdelepisodiofebril.4.48horasdespuésdelepisodiofebril.

1: Momento de la neutropenia 3: 24 horas después del episodio febril 2: Episodio febril 4: 48 horas después del episodio febril

0.0000 1.0000 2.0000 3.0000 4.0000 5.0000 6.0000 7.0000 8.0000 9.0000 10.0000

1 2 3 4

Bacteriemia

No bacteriemia

pg/mL

Figura3 CinéticadeIL10enlasmuestrasestudiadas Momentodelaneutropenia.2.Episodiofebril.3.24horas des-puésdelepisodiofebril.4.48horasdespuésdelepisodiofebril.

deneutrófilos cayópordebajode500células/mm3_.Enla

actualidad,sereconocenosoloelconteoabsolutode neu-trófiloscomofactorderiesgodemortalidad,sinoqueesta también se relaciona con la enfermedad subyacente y la potencia de la quimioterapia. A pesar del mayor conoci-mientodelapatologíaydelosavancestécnico-científicos, lamorbilidadylamortalidadporcomplicacionesinfecciosas despuésdequimioterapiaagresivaypotencialmente cura-tivaenpacientesconneoplasiashematológicassiguesiendo unproblemaclínico,contasasdemortalidadreportadasen nuestromedioentre7,2%y11,6%23,24_{.Ennuestroestudioen} elquesereportaron13bacteriemias,nosedocumentó nin-gunamuertealegresohospitalario,comosemuestraenla

tabla1; sinembargo, enesteestudio noseplanteócomo objetivo analizar las causas relacionadas con mortalidad, por lotanto, nosepuede estableceralgunaconclusión al respecto.

Enlamayoríadelosepisodiosdeneutropeniafebril,los agentesinfecciososcausalesnosepueden identificar. Rin-talaetal.4_{,evaluaronlascaracterísticas de554episodios} febrilesen126pacientesconcáncerhematológicodurante unperiododeseisa˜nos.Loshemocultivosfueronpositivos enel19%delosepisodiosfebriles.Unestudiomásreciente25 evidenciaaislamientosmicrobiológicosenhemocultivosen el43%delosepisodiosdeneutropeniafebrilen116 pacien-teshospitalizadosparalaadministracióndequimioterapia aplasiante.Otroestudioretrospectivo26 _analizólos resulta-dosdecultivosobtenidosen95pacientesneutropénicoscon fiebreyencontróqueun63%delospacientestenía hemocul-tivospositivos,con43%deaislamientosdegérmenesGram negativos,29,8%deGrampositivos,3,2%fuepolimicrobiano ysolounhemocultivodocumentóhongos.Ennuestroestudio se logró unatasa de hemocultivos positivos del 25% simi-laralorevisadoenlaliteratura,conmayorfrecuenciade aislamientos de gérmenes Gram negativos (69%) y con la presenciadebacteriemiaspolimicrobianasenel38%delos casos.

Recientesestudios enpacientes inmunocomprometidos conneutropeniafebrilhandemostradoqueestospacientes

también son capaces de producir niveles plasmáticos

elevados de citoquinas, así como de procalcitonina y

Tabla3 NivelesséricosdeIL6(pg/mL)distribuidospormedianassegúnlapresenciaonodebacteriemia

Bacteriémicos,n=13 IL6-1 IL6-2 IL6-3 IL6-4

Mediana 9,90 245,30 68,66 65

RIQ* _{22,11 298,51 54,30 98,80}

IC85% 0,06-289,46 37,66-1694,42 2,69-138143,57 0,77-783,77

Nobacteriémicos,n=31 IL6-1 IL6-2 IL6-3 IL6-4

Mediana 16,79 91,72 64,11 44,48

RIQ* _{32,57 154,35 102,97 117,52}

IC85% 0,000-149,6 15,3-543,8 10,7-512,3 6,9-610,9

* _{Rangointercuartílico.}

Tabla4 NivelesséricosdeIL8(pg/mL)distribuidospormedianassegúnlapresenciaoausenciadebacteriemia

Bacteriémicos,n=13 IL8-1 IL8-2 IL8-3 IL8-4

Mediana 31,61 245,12 164,95 124,22

RIC 31,97 295,57 156,24 138,77

IC85% 11,68-328,01 36,18-389781,22 17,01-12068,72 7,42-801,90

Nobacteriémicos,n=31 IL8-1 IL8-2 IL8-3 IL8-4

Mediana 30,97 139,71 106,35 104,97

RIC 47,32 164,15 207,06 190,72

IC85% 7,01-364,98 24,22-603,49 17,60-546,94 13,79-556,63

Tabla5 NivelesséricosdeIL10(pg/mL)distribuidospormedianassegúnlapresenciaonodebacteriemia

Bacteriémicos,n=13 IL10-1 IL10-2 IL10-3 IL10-4

Mediana 0,00 8,67 1,16 0,00

RIC 0,09 65,33 9,2 1,72

IC85% 0,00-4,20 0,54-648,32 0,00-23,09 0,00-2,42

Nobacteriémicos,n=31 IL10-1 IL10-2 IL10-3 IL10-4

Mediana 0,60 2,04 1,40 1,56

RIC 1,88 7,50 3,94 5,0

IC85% 0,000-7,93 0,000-21,17 0,000-152,64 0,000-25,0

IL8)31_{, mostrando una especificidad de 80% con un valor} predictivonegativode85%enlospacientesneutropénicos febrilessinbacteriemia.Encontróqueningunodelos mar-cadoresanalizadosfuesuperiorentérminosdesensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para bacteriemia. Sin embargo, las IL6 e IL8 permitieron una detección másprecoz de procesos infec-ciososseveros(10horas)comparadascon procalcitoninay PCR.

Dentrodelaslimitacionesdelpresenteestudio, infortu-nadamenteyporcircunstanciasajenasalosinvestigadores, no se pudodisponer de todas las muestras del proyecto, por lo cual los datos difieren de los presentados en el estudio16 _{y no se lograron establecer valores predictivos} paraladocumentacióndebacteriemiaconlosmarcadores medidos; sinembargo, se pudoperfilar la cinética de los mismos,encontrandomayorgradodevariaciónduranteel momentodelafiebre(muestra2)alcompararelgrupode

bacteriémicosconeldenobacteriémicos.Estainformación permitiría establecer una mayor utilidad de la IL10 enla detección precoz de losepisodios febrilesde altoriesgo. AunquelasIL6y8nomostraronenesteestudioresultados estadísticamente significativos, se evidenció el mismo comportamientocinético al momento delepisodio febril, talcomosedescribeenlareferenciaantesmencionada31_.

situaciónpodríaexplicarse porlavidamediatancortade estas citoquinas y por factores relacionados con la toma yprocesamientode las muestras, aspectos críticosen las variacionesinterensayo32_.

Las muestras deben mantenerse refrigeradas hasta su

procesamiento, pues se han encontrado diferencias en

medicionesdecitoquinasentrelasquesemantienena tem-peraturaambientey-4◦_{C.Lasmuestraspuedenpermanecer}

congeladasa-70◦_{Chastapordosa˜nos,manteniéndose}

esta-bleslos nivelesdecitoquinas. Resultafundamental evitar ciclosmúltiplesdecongelación-descongelación.

Durantelaejecucióndelaprueba,seacataron estricta-menteestasrecomendaciones,manteniendo lacadenade fríodurantetodoel proceso,llevandoa cabouna descon-gelacióngradualdelasmuestrasyefectuandolalecturade citometríaenunmismotiempoparalos176tubos33_.

Paraconcluir,enelcontextodeneutropeniafebril,el ini-ciodeterapiaantibióticaestáclaramenteindicadoy,sibien lamedicióndebiomarcadoresnoinfluiráenestadecisión, sísepodríanconvertirpara elclínicoenunaherramienta útilparadefinireltiempodelaantibioticoterapiaen situa-ciones clínicascomplejas, como lo es la fiebre de origen desconocido,conimpactoenestanciahospitalaria, resisten-ciaantimicrobiana,calidaddevidaycostos.Lascitoquinas podríancumplirunpapelpromisorioenelseguimientodelos pacientesneutropénicosfebrilesdadala potencial asocia-ciónconpresenciadebacteriemia,desenlacebienconocido comopredictordemorbimortalidadenestapoblación. Sin embargo, serequieren más estudios con mayor población paradefinirunarecomendaciónclaraenlasguíasdemanejo deneutropeniafebrilpostquimioterapia.

Financiación

El Instituto Nacional de Cancerología ESE aprobó este proyecto para su ejecución, código C41030610-898. Este proyectodeinvestigacióncontóconfinanciacióndela Direc-ciónde Investigación SedeBogotá (DIB) dela Universidad NacionaldeColombia,códigoHermes28447.

Responsabilidades

éticas

Protección de personas y animales.Los autores decla-ranquelosprocedimientos seguidosseconformarona las normaséticasdelcomitédeexperimentaciónhumana res-ponsableydeacuerdo conlaAsociaciónMédicaMundialy laDeclaracióndeHelsinki.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que hanseguido losprotocolos de su centro detrabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

AlaUniversidadNacionaldeColombiaporquefinancióeste proyecto, loque permitió contratar ala bacteriólogaAna MaríaMonta˜nezpararealizarlaparteadministrativay ope-rativadelproyectodeinvestigaciónyalabacteriólogaLuisa FernandaBarajasquien,comomonitoradelGrupode Inves-tigaciónInstitucional,brindósuapoyoysupervisiónalgrupo deinvestigadores.ABectonDickinsonTM_porlavaliosa

cola-boración brindadaencuanto ala donación deloskity el procesamientodelasmuestras.

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