Epilepsia del lóbulo parietal

ww w . e l s e v i e r . e s / r e p e r t o r i o

Repertorio

de

Medicina

y

Cirugía

Reporte

de

caso

Epilepsia

del

lóbulo

parietal

Eduardo

Palacios

,

Leonardo

Bello

,

Daniela

Maldonado

y

Fernando

Martínez

a_{Neurólogoclínico,jefedeServiciodeNeurología,HospitalSanJosé-FundaciónUniversitariaCienciasdelaSalud,Bogotá,Colombia}

b_{ServiciodeNeurología,FundaciónUniversitariaCienciasdelaSalud,Bogotá,Colombia}

c_{FundaciónUniversitariaCienciasdelaSalud,Bogotá,Colombia}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel12dediciembrede2016 Aceptadoel17deabrilde2017

On-lineel5dejuliode2017

Palabrasclave:

Epilepsia Lóbuloparietal Semiología

Electroencefalograma Resonanciacerebral

r

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e

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Laepilepsiaoriginadaenellóbuloparietalesunaentidadinfrecuente,representaeltercer tipomáscomún,precedidaporlasdeloslóbulostemporalyfrontal,muchasvecessepasa poraltoelraroorigendeestetipodecrisis.Porestarazón,sepresentaelcasoclínicodeuna mujerconsemiologíadeepilepsiadellóbuloparietalenelHospitalInfantilUniversitario deSanJosédeBogotá,conhallazgoselectroencefalográficoseimagenológicosque confir-maronsudiagnóstico.Sehaceunarevisióndeltemaconlascaracterísticasclínicasmás importantes.

©2017PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.ennombredeFundaci ´onUniversitariade CienciasdelaSalud-FUCS.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Parietal

lobe

epilepsy

Keywords:

Epilepsy ParietalLobe Semiology

Electroencephalogram Cerebralresonance

a

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t

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a

c

t

Seizuresbeginningintheparietallobearerare,representingthethirdmostcommontypeof epilepsyaftertemporalandfrontallobeepilepsies.Thisraretypeofcrisisisoften overloo-ked.ThusthisclinicalcaseispresentedinawomanseenatHospitalInfantilUniversitario deSanJoséofBogotáexhibitingparietallobeepilepsysemiologyand electroencephalograp-hicanddiagnosticimagingfindingsthatconfirmedthediagnosis.Areviewofthetopicis conductedusingthemajorclinicalfeaturesofthiscondition.

©2017PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.onbehalfofFundaci ´onUniversitariade CienciasdelaSalud-FUCS.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](E.Palacios).

http://dx.doi.org/10.1016/j.reper.2017.04.006

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Caso

clínico

Pacientefemenina de29a ˜nos, quiendesde los7a ˜nos pre-sentaepisodiosdiurnosenvigilia,casidiarios,caracterizados porsensación súbita decorrientazo yquemazón en hemi-cuerpoderecho,seguidosdeelevacióndelmiembrosuperior derechoconmovimientosinvoluntariosdelmismoenforma deflexo-extensión,conunaduraciónaproximada de10sy sincompromisodelaconsciencia.Nohayantecedentes per-sonalesnifamiliaresimportantesyveníaenmanejoconácido valproico.

Envistadequeelcuadroclínico,noteníaunaclara semio-logíaictal,serealizavideotelemetríade24hqueevidencia4 episodiosdelosdescritosconcambioseléctricoseneltrazado delelectroencefalograma(EEG),dondeseaprecialenificación enloselectrodosP3yC3conondasagudasyposterior desor-ganizacióndelosritmosdefondoporartificiodemovimiento ycontracciónmuscular(fig.1).

Se practica una resonancia cerebral simple y contras-tadaconprotocolo paraepilepsia, encontrandounaimagen redondeadadecontornosirregularescórtico-subcortical,con aumentoenlase ˜nalT2yFLAIRanivelparietalizquierda,sin restricciónalmovimientodelíquidoendifusiónni suscepti-bilidadmagnética.Elanteriorhallazgocorrespondeaunárea deencefalomalaciaporlesiónisquémicaantiguadeprobable origenporhipoxiaperinatal(fig.2).

Definición

Lasepilepsiassonuntrastornodeirregularidadenlaactividad normal de la función cerebral. En este caso nos centrare-mos en el lóbulo parietal. Esta variedad focal representa una forma poco común de presentación en la población1

y su frecuencia oscila entre el 4,4 y el 6% de todas las epilepsias2-4_{. Se caracteriza por tener un patrón de}

sintomatologíasensorial4-7_{, dadalaubicaciónenlacorteza}

sensorial primaria del sistema nervioso central2_{. Además,}

comprendeunaseriedesíntomas,desdealucinaciones visua-leshastailusionescenestésicas,perotambiénpuede compro-meterotroslóbulosconsusrespectivassintomatologías2,8,9_.

Etiología

Laepilepsiadellóbuloparietalsehaasociadoalesiones ocu-pantes de espacio,como tumores10_{, anomalías congénitas,}

cicatricescerebralespostinflamatorias,malformaciones vas-culares,gliosisinespecíficaylesionesvasculares1,2,11_.Enun

estudio, lascausasmáscomunesencontradasfueron ence-falomalacia postraumática yaccidente cerebrovascular;las demáscorrespondenatumores,malformacióndeldesarrollo cortical,atrofiaymalformaciónarteriovenosa3_.

Encuantoalascausastumorales,sereportanenun63%en elestudiodeMauguiereyCourjon,estandoenprimerlugarlos gliomasylosastrocitomas,despuéslosmeningiomas,los oli-godendrogliomas,losangiomasylasmetástasis1,9_.Además,

el90%delospacientesquemanifestaronauracursaroncon origenneoplásico3_.

Cuandolacausavascularseasociaalapoblacióndeedad avanzada,entreellasseencuentraelinfartocerebral poste-riorylahemorragiaintracerebralprimaria12_{.Tambiénseha}

asociadoconlaencefalitiscrónica,agudaysubagudadetipo Rasmussen,asícomocontrastornoshereditarioscomo neuro-fibromatosis,enfermedaddeKufycistopatíasmitocondriales. Porúltimo,ladisplasiacorticalesotrofactorenlaetiologíade laepilepsiacriptogénica1,12_.

Manifestaciones

clínicas

Sonvariadasyamenudoanticipadasporauras,loqueinduce amalinterpretar suprocedencia deotroslóbulosdiferentes delparietal10,12;sinembargo,sedescribeenlaliteraturala posibilidaddeidentificarlasporelaurasomato-sensorial1,4,5,7_.

Figura1–Videotelemetríade24hqueevidencia4episodiosdelosanteriormentedescritosconcambioseléctricosenel trazadodeEEG,dondeseaprecialenificaciónenloselectrodosP3yC3,conondasagudasyposteriordesorganizaciónde losritmosdefondoporartificiodemovimientoycontracciónmuscular.

Figura2–Resonanciacerebralsimpleycontrastada.A)SecuenciaT2encorteaxial.B)SecuenciaFLAIRencorteaxial.C) SecuenciaT1encortesagital.

Enunestudiosereportóauraenel72,2%yenel73%la mani-festaciónfuecontralateralalfocodeorigendelaepilepsia13_.

Tambiénseinformaronsensacionesdolorosasysíntomas ves-tibularesenun11%aun23,4%3_.

Lossíntomas somato-sensorialespositivos son: pareste-sias,disestesias,sensacióndemovimientoodeunmiembro fantasmayalucinacionesvisuales8,9,12-14_{,quesepresentan}

entreel57yel94%3_{. Lossíntomas negativosson:}

entume-cimiento,sensacióndeincapacidadparamoverseyceguera ictal12,15_{.Enunadelasseriesdecasosmásgrandesde}

epi-lepsiadellóbuloparietalcon82pacientes8_{,lasintomatología}

somatosensorial contralateral es la más frecuente. En las

tablas1y2secaracterizanlossíntomasdeesteestudio. Enlamayoríadelascrisisde epilepsiasepresenta una sintomatología somato-sensorial con parestesias, diseste-siasdescritascomohormigueo,adormecimiento10_,acciónde

objetosdepuntafina(alfileresoagujas),sensaciónde arras-tramientodebajodelapielydeescozoroquemazón10_,que

se inicia en la región distalde una extremidad y se irra-diaalresto2,3,9_{. Estas convulsionessuelenlocalizarse enla}

cortezasomato-sensorialprimariadelacircunvolución pos-central,aunquetambiénseoriginanenotrasáreassensitivas

Tabla1–TipodeaurasmásfrecuentesenELP

Síntomas %

Somatosensorial 63

Imagendistorsionadadelcuerpo 11

Ilusionesvisuales 11

Vértigo 11

Alucinacionesvisualessimples 6

Alucinacionesvisualesyauditivascomplejas 5

Confusión 4

Sensacióndeinmovilidaddeunaextremidades 4

Afasia 3

Cefalea 3

Malestarepigástrico 1

TomadodeSalanovaetal.8_.

Tabla2–TipodecrisismásfrecuentesenELP

Síntomas %

Movimientoclónicofocal 57

Desviacióncefálica 41

Posturatónicadeextremidad 28

ParálisisdeTodd 22

Automatismosorales 17

Disfasiapostictal 7

Automatismoscomplejos 4

Droppattacks 2

TomadodeSalanovaetal.8_.

dellóbuloparietal.Porloregular,ocurrenvariossíntomasal mismotiemposinquehayaunestímuloexterno,siendo siem-precontralateralesyexcepcionalmenteipsoobilaterales12_.

Enocasiones,sedescribenconvulsionesdolorosas, carac-terizadasporsensacióndepu ˜naladasseveras,palpitaciones o calambres,cuyoorigenseubicósegúnunestudio detrás del giro poscentral8_{. Tienden a ocurrir en las manosy en}

segundolugarencabeza,caraypiernas,conunpatróndistal aproximal2,3,9_.

También ocurren otras convulsiones menos frecuentes, como lapercepción térmica9 _{ylaslocalizadas enlaregión}

genital, que pueden originarse en los lóbulos frontal y temporal2_{.Estasúltimasinvolucranáreasgenitalesreceptoras}

deparestesiasydisestesiasquevandesdehormigueohasta sensacióndedolorirritante,porlogeneralsonunilateralesy elfocosueleestarenelhemisferioderecho2_.Lacrisisde

apra-xiaideomotoraeslasensacióndeincapacidadparamovilizar unaextremidadqueseproduceeneláreasomato-sensorial secundaria,fenómenoquepuedeseripso,uniobilateral2,9_.

Porúltimo,estánlostrastornosdelaimagencorporal,que comprendenalucinacionesvisuales10_{,ilusionescinestésicas,}

sensación demovimiento ocular,ilusióncorporal distorsio-nada yasomatognosiaunilateral, perocomo normasuelen asociarseaotrotipodeconvulsión2,9,14_.

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temporalyeloccipital1,4_{,porsugranzonadecomunicacióny}

conexiónconotrasáreasporlostractoscorticales2,3_.Así,hay

manifestacionessensoriales,visuales,motoras,afasias, vér-tigoyhastapsíquicas3,7-9,14_{.Porejemplo,cuandocompromete}

el lóbulofrontal concurren síntomas como postura tónica, movimientosclónicosyversióncontralateral7,14_.Encambio,

enlostemporalessepresentanalteracióndelaconsciencia ymovimientosinconscientes,yenlaregiónoccipitalpuede relacionarseconaurasvisuales2,5,11_.

ElestudiodeSalanovaetal.demostróqueel57%presenta actividadmotoracontralateral,desviacióndelacabezaenel 41%,posturastónicasenel 28%yautomatismossimplesy complejosenel21%9_{.Dentrodelasposturastónicas,se}

evi-denciólaparticipacióndel61%conzonasdellóbuloparietal superior,esdecir,eláreamotorasuplementaria,yel79%con ellóbuloparietalinferior,enlaregióntemporo-límbica8,9_.Por

consiguiente,laclínicasecundariamásevidenteyfrecuente deestaepilepsiapuedeserlaamplificacióndelfocoprimario delaconvulsión9,12_.

Enunestudioretrospectivolossíntomasictalesenla mayo-ríadelospacientesfueronlasparestesiasylosmovimientos clónicos,conmenorfrecuenciaposturatónica,automatismos, desviacióndelacabeza,miradafija,sensacionesdolorosasy alteracióndelhabla3,9_{.Enlapartedelossíntomaspostictales}

sepresentalaparálisisdeTodd11_enel22%9_{yafasiaenel7%}9_.

Cambios

en

el

electroencefalograma

El EEG se clasifica en 2 etapas: la interictal y la ictal. La primerasecaracterizaporladifícildelimitacióndelas des-cargas eléctricas en el mapa cerebral y como norma es imposible determinar laubicación14,16. También sepuede presentarlateralizacióndelasdescargasgeneralizadas1_,

aun-que algunos focos se pueden localizar en regiones como la fronto-centro-parietal, parieto-postero-temporal, fronto-centro-temporal,fronto-temporo-parietal,parieto-occipitaly entodalaregiónposterior9_.

Laetapaictalselocalizaenlugaresincorrectosdelfoco epilépticooriginal,comoellóbulofrontalotemporal16,17_,que

seexplicaporlasconexionesentrelasregionesdelcerebro3,16

ytiendeageneralizarseolateralizarse2,8,16_{.Enocasiones,la}

etapaictalseexpresaenlaregióncentro-parietal7_.

Discusión

Enla epilepsiadel lóbuloparietal esfundamental la iden-tificación semiológica de las crisis, en especial el tipo de aura,siendolamásfrecuentelasomatosensorial.Larápida propagaciónaláreamotoraprimariahacequeseden mani-festaciones motorasquepueden confundirla epilepsia del lóbulofrontal.Ennuestrapacientesuscrisisseinicianconuna sensacióndecorrientazoyquemazónenelhemicuerpo dere-cho,considerandounauradetiposomatosensorialquepodría estar representada en el área sensitiva primaria izquierda yluegounarápidaactividadmotoradel miembro superior derecho,quecorrespondealapropagación delfoco epilep-togénico alárea primaria motoracontralateral almiembro afectado.Loshallazgoseneltrazadoelectroencefalográficode

nuestrocasosoninusuales,yaquegeneralmentelaactividad ictalestádescritaenlamayoríadeloaartículosenzonas extra-parietales,comoloslóbulosfrontalytemporal.Sepudieron apreciar4eventosictalesconcorrelacióneléctricaenelárea centroparietalizquierdaencadaunodeellos.

Dentrodelestudioetiológicodelascrisisepilépticasdela paciente,laresonanciacerebralrevelóencefalomalacia parie-tal izquierda comprometiendo el homúnculosensitivo y el lóbulo parietal inferior,por lo que consideramos que esta lesióndeorigenhipóxicoperinataleslacausayelfoco epi-leptogénicodesuscrisis,teniendoasíunorigenenellóbulo parietalconuncuadroclínicotípico,peroconhallazgos para-clínicosinusuales.

Conclusión

Eldiagnósticodelaepilepsiadellóbuloparietalescomplejo porsubajaocurrenciadentrolasfocales.Enlas manifesta-cionesclínicassedocumentaunagranvariedaddesíntomas, tantodeorigenparietalcomodeotrasregionesdelcerebro, sintenerunpatróncaracterísticoquelaidentifique.La carac-terización esdifícil enel EEG durantelasfases interictale ictal,puesraravezseevidenciaelfocoepilépticoenellóbulo parietal,peroseregistraenotrasregionescerebrales.Portal motivo,laepilepsiadellóbuloparietalesdedifícildiagnóstico, dadoqueesunsitiointermediariodevíascorticalesdentrodel sistemanerviosocentral.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de losdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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