El papel de la enfermera en la interrupción del embarazo en casos críticos

El papel de la enfermera en la

interrupción del embarazo en

casos críticos

“Tan pronto como sea posible tan tarde como sea necesario”

Dr. Alfonso Gerardo Carrera Riva Palacio

Doctor en Ciencias Médicas por la UNAM

UNFPA, 2005

536 mil mujeres mueren cada año por causas

relacionadas al embarazo.

80% de los decesos de madres al parir se debe

a cinco razones:

Hemorragias, Hipertensión, Infecciones, A

borto y Partos Obstruidos

•

Un millón de niños quedan sin madre y

vulnerables en el mismo periodo.

•

Los infantes están expuestos 10 veces

más a morir de manera prematura.

•

Por cada mujer que fallece otras 20 o más

experimentan serias complicaciones que van

desde infecciones crónicas hasta lesiones

incapacitantes.

•

50% de las mujeres tenían factores de riesgo

no detectables o no considerados.

Wali A, Suresh MS. Maternal Morbidity, Mortality and Risk Assessment. Anesthesiology Clin 26 (2008) 197– 230

• A pesar de amplia cobertura de anticoncepción, todavía existe proporción importante de mujeres con “demanda insatisfecha” (7.9 %, ENSAR 2003).

• Hasta los métodos más efectivos (como las píldoras o el DIU) fallan.

• Relaciones sexuales no consentidas (coerción, violación).

• Relaciones sexuales no planeadas (adolescentes).

• Acceso a utilización limitada de métodos post-coitales (factor que está cambiando).

Consecuencia de embarazos no deseados o no planeados

2009: 1,207 defunciones maternas. Razón de Mortalidad Materna de 62.2

Distribución porcentual de defunciones maternas, por causa de la defunción. Estados Unidos Mexicanos 2009*

Enf. Hipertensiva del embarazo

Hemorragia del embarazo, parto y puerperio Causas Obstétricas indirectas (excepto respiratorias)

Enf. respiratoria que complican el embarazo, el parto y el puerperio Otras complicaciones principalmente del embarazo y parto

Aborto

Otras complicaciones principalmente puerperales Sepsis y otras infecciones puerperales

Enfermedad por VIH/SIDA que complica el embarazo, parto o puerperio Muerte obstétrica de causa no especificada

Complicaciones venosas en el embarazo, parto y puerperio

Fuente: *Cierre definitivo DGIS/INEGI

• ¿Cuánto daño a su salud, o riesgo de

afectación, está obligada a soportar una mujer?

• ¿Cuándo deviene riesgo o afectación irrazonable?

• ¿Quién lo determina?

• Se define como riesgo a la probabilidad de tener un resultado desfavorable.

• Parte del quehacer médico al analizar asociación causal (ETIOLOGIA): riesgo

relativo, razón de momios, riesgo atribuible.

• La evaluación del riesgo es un dilema?

Nicholson JM, Parry S, Caughey AB, Rosen S, Keen A, Macones GA. The impact of the active management of risk in pregnancy at term on birth outcomes: a randomized clinical trial. Am J Obstet

Gynecol 2008;198:511

• Impactan de manera diversa la vida de cada mujer.

• Importancia del tiempo:

(i) efectos acumulados, (ii) ciclo de vida.

¿Quién

decide

SI lo asume o

NO?

Tú

evalúas

el

riesgo

Alto riesgo si existe uno o más factores

Alto riesgo con dos o más factores

Si existe un factor asociado a factores biológicos, el riesgo

se potencializa Hipertensión arterial Diabetes mellitus Cardiopatías Nefropatías  Otra enfermedad crónica 2 o más abortos 2 o más cesáreas 5 o más embarazos

Edad mayor de 35 años

 Un aborto

 Hemorragia durante la 2a semana

de la gestación

 Muerte perinatal

 Infección puerperal en el

embarazo anterior

 Cesárea previa

 Infección crónica de las vías

urinarias

 Prematurez

 Edad menor de 20 años

 Defectos al nacimiento

 Bajo peso al nacer

 Menos de 2 años del último

embarazo  Obesidad y desnutrición  Preeclamspia / eclampsia  Pobreza  Embarazo no deseado Analfabetismo o primaria incompleta  Factores culturales

Herrera JA, Salmeron B, Hurtado H. The biopsychosocial risk assessment and low birthweight. Soc Sci Med 1997; 44: 1107-1114

Coopland y col 1972 HISTORIA REPRODUCTIVA TRANSTORNOS MEDICOS O QUIRURGICOS EMBARAZO ACTUAL Edad <16 16-35 > 35 1 0 2 Cirugía ginecológica previa 1 Hemorragia <20 semanas >20 semanas 1 3 Partos 0 1-4 >5 1 0 2

Enfermedad renal crónica 1 Anemia (Hb<10 gr) 1

2 o más abortos 1 Diabetes gestacional 1 Posmadurez 1

Hemorragia posparto 1 Diabetes clase B o mayor 3 Hipertensión 2

Macrosomia >4 kg 1 Enfermedad cardíaca 3 Ruptura prematura

membranas

2 Hijo con bajo peso al

nacer <2.5 kg 1 Otros transtornos médicos importantes 1-3 Polihidramnios 2 Preeclampsia o hipertensión 2 Cerclaje 3

Cesarea Previa 2 Embarazo múltiple 3

Parto anormal o difícil 2 Malapresentación o pélvico 3

Isoinmonización Rh 3

Bajo riesgo 0-2, Alto 3-6, Riesgo Severo >6.€ Evaluación embarazo de alto riesgo

SOCIAL BIOLÓGICO PSICOLÓGICO

….????

…?

1, 2, 3, …4

1. World Health Organization 2001, citada en “Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems”, World Health Organization, Geneva, 2003. p. 86.

2. Asamblea General de la OEA el 17 de noviembre de 1998, ratificado por el Senado de la República el 12 de diciembre de 1995, depositada su ratificación el 16 de abril de 1996 y publicado en el Diario Oficial de la Federación el 1 de septiembre de 1996.

3. Artículo 23 de la Ley General de Salud.

Ella decide

SI lo

asume o

NO

Periodo prepatogénico Periodo patogénico

RR OR

Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria

Educación para la salud Anti-concepción Evaluación integral : Estudio socioeconómico, Historia clínica completa, Evaluación psicológica Exámenes paraclínicos ILE: AM AMEU LUI D&E INDUCCIÓN CESAREA FORCEPS SOCIAL BIOLOGICO PSICOLOGICO RR P P M Da ño

Nicholson JM, Parry S, Caughey AB, Rosen S, Keen A, Macones GA. The impact of the active management of risk in pregnancy at term on birth outcomes: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2008;198:511

Artículo 27, fracción III y IV, de la Ley General de Salud. Artículo 61, fracción I, de la Ley General de Salud Artículo 23 de la Ley General de Salud.

Artículo 33 de la Ley General de Salud.

Artículo 32 de la Ley General de Salud; artículo 7 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.

Historia natural de la enfermedad embarazo con riesgo para la salud

RIESGO

Artículo 100, fracción IV. de la Ley General de Salud.

Artículos 29, 30, 80 y 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de atención médica

Riesgo en la salud de la mujer

Efecto de la evaluación de riesgo de enfermedad durante el embarazo en el pronóstico de la mujer

1

2

3

tiempo

Tratamiento

tiempo

Ella

decide

SI lo

asume o

NO

Tú

evalúas el

riesgo

Programas preventivos Atención prenatal Referencia Atención prenatal

2do nivel Recién nacido

Puerperio Parto

Cadena de eslabones que describe la secuencia de servicios para la mujer embarazada según el Modelo de Atención

Evaluación permanente de riesgos R R R R

t

Nicholson JM, Parry S, Caughey AB, Rosen S, Keen A, Macones GA. The impact of the active management of risk in pregnancy at term on birth outcomes: a randomized clinical trial. Am J Obstet

PELIGRO DE MUERTE GRAVE DAÑO A LA

SALUD

Nivel I ( rojo ): Emergencia Riesgo vital inminente. Pacientes que NO superan la valoración ABC (vía aérea, ventilación y circulación).

Cianosis central y periférica, palidez grisácea,

livideces, frialdad acra. Respiración ausente o superficial.

Pulsos ausentes o débiles, bradicardia y TA imperceptible.

Inconsciente y poco o nada reactivo. -Preeclampsia severa. Hemorragia 2da mitad Sepsis puerperal Trombolismo, Politraumatizada ATENCION INMEDIATA Nivel IV ( blanco ): Motivos de consulta importantes para la usuaria Es necesario atender su inquietud, NO representan una emergencia.

Canalización a consulta externa o centro de salud posterior

ATENCION EN MENOS DE UNA HORA.

Nivel II ( amarillo ): Paciente agudo crítico.

Superan la valoración ABC ( vía aérea, ventilación y circulación)

con potencial deterioro. Pasan a reanimación o consulta adecuada

Dolor en epigastrio. Tensión diastólica por arriba de 110 mmHG.

Tensión sistólica por arriba de 160 mmHG -Confusión, pérdida del estado de alerta.

Palidez, cianosis, petequias, hipoperfusión periférica.

-Respiración.- Disnea, taquipnea, ruidos respiratorios, tiraje costal, polipnea, estridor.

-Circulación.- Taquicardia, bradicardia, pulso filiforme. -Confusión, estupor, obnubilación, agitación, ansiedad.

-Coma. -Estatus convulsivo. – Hemorragia Digestiva -Disnea aguda -Síncope -Hemoptisis aguda. -Dolor Torácico -Estados de agitación Cuadro con deterioro rápido

Respiratorio, neurológico y/ o hemodinámico. -Diabetes descompensada. - y Traumatismos o lesiones. ATENCION EN MENOS DE 10 MINUTOS

Nivel III ( verde ):

No crítico.

Procesos agudos estables, No críticos. Pacientes que acuden al Servicio.

-Estado postcrítico. -Cefalea brusca. -Hipertensión arterial

Preeclampsia leve -Vértigo con afectación vegetativa.

-Dolor torácico de características no isquémicas.

-Trabajo de parto inicial ATENCION ANTES DE 30 MINUTOS

Llegada de la paciente

Triage en menos de 15 minutos

Triage obstétrico en interrupción legal del embarazo por grave daño a la salud

El aborto terapéutico

Es aquel que se realiza cuando se

considera que el embarazo afecta la salud de la mujer, y es aceptado universalmente como una función más del personal que atiende la salud de la población.

Velazco-Boza A y Gomez Ponce de Leon R Aborto Terapéutico en Uso de Misoprostol en Obstetricia y Ginecologia FLASOG 2da Ed 2007; pag 60

Riesgo de muerte vs. edad gestacional

Países del mundo agrupados según tasa de mortalidad materna (muertes maternas por 100.000 nacidos vivos)

* Bartlett, Obstet Gynecol 2004.

SG N. de muertes x 100,000 procedimientos legales* < 8 0.1 9-10 0.2 11-12 0.4 13-15 1.7 16-20 3.4 > 21 8.9

El aborto se define como la expulsión del

feto cuando aún no es viable (22 semanas

de gestación o 500 gr).

NOMOO7SSA2

Definición

Causas de interrupción del embarazo en el primero y segundo trimestre

Aborto terapéutico

– Huevo muerto y retenido

– Malformaciones congénitas

– Riesgo a la salud materna

– Peligro de muerte

– Violación

Aborto espontáneo

VIOLACIÓN

Capítulo VI. Aborto

Artículo 329. Aborto es la muerte del

producto de la concepción en cualquier

momento de la preñez.

CÓDIGO PENAL FEDERAL 2010 LIBRO SEGUNDO

TÍTULO DÉCIMONOVENO. DELITOS CONTRA LA VIDA Y LA INTEGRIDAD CORPORAL

¿Cuál es la realidad actual de la atención a la mujer en situación de aborto y postaborto?

En la mayoría de las unidades de salud:

• No existe un enfoque centrado en la satisfacción de la paciente.

• Las pacientes con aborto no son atendidas con la calidad y calidez que se merecen.

• El instrumental médico es obsoleto y está en malas condiciones.

En la mayoría de las unidades de salud:

• La orientación sobre la anticoncepción no forma parte de la atención integral a la

paciente.

• Se ofrece una variedad limitada de métodos o no se toma en cuenta las circunstancias

médicas, sociales o culturales de las pacientes.

• Los servicios son poco accesibles en las áreas rurales y marginales suburbanas.

¿Cuál es la realidad actual de la atención a la mujer en situación de aborto y postaborto?

• Anticoncepción moderna, accesible y gratuita para todas las mujeres que la necesitan.

• Sociedad asuma que el aborto es un fenómeno complejo, que rebasa responsabilidades

individuales, y se haga cargo del problema (despenalización y aumento de causales de legalización, ej. VIH/SIDA).

• Mejorar el acceso al aborto legal.

• Establecer procedimientos por escrito en las unidades de salud para atender los casos de interrupción legal del embarazo.

• Informar a personal de salud y al público de situación legal del aborto en México.

¿Qué se requiere para reducir el riesgo de muerte?

• Calidad técnica

• Infraestructura

• Trato humano

• Elección

• Información

• Servicios integrales y seguimiento

1) Coordinación entre prestadores de servicios y la comunidad.

2) Consejería adecuada (pre y post).

3) Tratamiento de alta calidad técnica del aborto.

4) Anticoncepción post-aborto.

5) Constelación de servicios de salud

reproductiva (provisión y/o referencia).

La atención a la mujer en situación de aborto incluye 5 elementos esenciales:

Es un estado de total bienestar físico, mental y

social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y sus procesos.

Incluye también la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atención en materia de reproducción y de enfermedades de

transmisión sexual.

El quehacer en salud

Los derechos a la salud en la mujer

No existen enfermedades sino enfermas

La mujer como punto de atención

Es un proceso de análisis y comunicación

personal mediante el cual se apoya a el/la

solicitante en la toma de decisiones en

forma voluntaria, consciente e informada

acerca de su vida sexual y reproductiva.

OBJETIVOS

•

Asegurar que la decisión sea voluntaria.

•

Orientar a la población.

•

Analizar con el/la aceptante las razones.

•

Apoyar al acéptate en la toma o confirmación

de una discusión cuando elige un método

permanente.

PRINCIPIOS BÁSICOS

•

Respeto

•

Voluntariedad

•

Veracidad

•

Confidencialidad

•

Privacidad

•

Imparcialidad

Orientación - Consejería

1.- Atención

2.- Empatía

3.- Claridad de lenguaje

4.- Eficacia de las preguntas

5.- Uso del silencio

6.- Retroalimentación

7.- Respeto

Ella decide

SI lo asume

o NO

Alternativas terapéuticas

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Semanas de gestación

AMEU o Aspiración Eléctrica

Mifepristona & misoprostol*

DILATACIÓN & EVACUACIÓN

Mifepristona & misoprostol* repetido

LUI

Prostaglandinas vaginales repetidas

Soluciones hipertónicas Prostagl. intra-extraamnióticas En investigación o

en manos expertas * o gemeprost

Elementos determinantes de la atención CONTEXTO MÁXIMO BENEFICIO EVALUACIÓN PERMANENTE RESPETO A LA AUTONOMÍA CONFIDENCIALIDAD _{REHUMANIZACIÓN}

Interrupción del embarazo por peligro de muerte CONCLUSIONES

• Es necesario dimensionar los aspectos biopsicosociales para identificar los

diferentes riesgos para la salud de la mujer cuando el embarazo pone en peligro su vida con la finalidad de disminuir la tasa de

mortalidad materna.

• La aplicación de los niveles de prevención en la historia natural de la enfermedad con

enfoque de riesgo obstétrico permite identificar y ofertar oportunamente las terapéuticas que la mujer acepte.

• Todas las decisiones de la mujer embarazada en situación de riesgo se deberán realizar en estricto apego a la autonomía, beneficencia y

confidencialidad como principios éticos y legales para el ejercicio de la enfermería.

• El acompañamiento durante el proceso de

consejería requiere la intervención activa de la

enfermera para apoyar las decisiones autónomas de la embarazada.

Interrupción del embarazo por peligro de muerte CONCLUSIONES