Trastorno somatomorfo.
Fatiga crónica y fibromialgia
Dr. Carlos Cruz Profesor Asistente Medicina UNAB
Los trastornos somatoformes
• Estos trastornos provienen de un conjunto de
patologías derivados del concepto de neurosis
histérica (término derivado del griego que hace
referencia al útero).
• El DSM-III abandona el término de histeria,
creando dos categorías diagnósticas discretas: los
trastornos somatomorfes y los disociativos.
• El primero se focaliza más en las cuestiones de
carácter somático y el segundo apunta más a
fenómenos
de
tipo
cognitivo,
implicando
cambios
de
la
conciencia,
memoria
y
Los trastornos somatoformes
• Se caracterizan por la presencia de síntomas
físicos, tales como dolor, ceguera, parálisis, en los
que no es posible identificar una patología o
disfunción orgánica aparente, siendo evidente su
vinculación con factores psicológicos.
• Aquí se incluye el trastorno de somatización
(síndrome de Briquet o histeria), el desorden de
conversión, el desorden de dolor psicógeno, la
hipocondría, el desorden somatoforme atípico y
el trastorno dismórfico o dismorfofobia.
Etiologías de T. somatomorfos
• Según la opinión mayoritaria de la corriente psicoanalítica, la somatización se considera como una expresión inconsciente a través de descargas corporales de pensamientos y
sentimientos inaceptables para el paciente. Se puede
entender la somatización como un mecanismo de defensa ante las experiencias crónicas de ansiedad, que no pueden contenerse eficazmente.
• Desde otras escuelas se han planteado otras hipótesis. Quizás la más interesante es la que define las somatizaciones como fruto de amplificaciones de las sensaciones fisiológicas
normales, que se distorsionan por un incremento de la
conciencia, sensibilidad y por una atención selectiva.
• García O. Espectro ansioso-depresivo-somatizador, fibromialgia y síndrome de fatiga crónica. Revisión MG, marzo ,2007.
Aproximación al problema
• “En el ejercicio ambulatorio de la Medicina Interna y
General, pero también en ocasiones de las especialidades, no suele ser infrecuente encontrarse con pacientes
polisintomáticos que llegan muchas veces premunidos de una larga lista de quejas”.
• “Algias diversas, como cefaleas, lumbalgias, mialgias, precordalgias, síntomas intestinales, disnea, mareos o
fatiga, frecuentemente quedan sin explicación después del examen médico. Estos casos pueden ser encasillados en
síndromes funcionales de fatiga crónica, dolor crónico,
fibromialgia, colon irritable o como síndromes somatomorfos (somatización)”.
Epidemiología
• La somatización es diez veces más frecuente en la
mujer que en el hombre. Los primeros síntomas
aparecen en la adolescencia y suelen alcanzar los
criterios de definición alrededor de los treinta años.
Es un mal crónico, fluctuante y las remisiones
completas son raras. Para hacer más compleja la
situación, la somatización puede asociarse a otras
condiciones psiquiátricas que incluyen la depresión
severa (55% de los pacientes), trastorno de ansiedad
(34%), trastornos de la personalidad (61%) y
trastorno de pánico (26 %).
• Holloway KL, Zerbe KJ. Simplified approach to somatizacion disorder. Postgrad Med 2000;108 (6):1-7.
Estudio diagnóstico
• No existen estudios de laboratorio que nos permitan
establecer per se el diagnóstico de SFC. Esto es debido
a que no existe, hasta el momento actual, ningún
marcador biológico o morfológico específico.
• Las pruebas de laboratorio sistemáticas se realizan para
descartar otras posibles causas de los síntomas del
enfermo:
• Suele constar de hemograma y fórmula leucocitaria,
VSG, PCR análisis de orina, perfil bioquímico básico
(hepático, renal, iónico), proteinograma, CPK, función
tiroidea (TSH) y Rx PA y lateral de tórax.
Barbado Hernández FJ, Gómez Cerezo J, López Rodríguez M, Vázquez Rodríguez JJ. El
síndrome de fatiga crónica y su diagnóstico en Medicina Interna. An Med Interna (Madrid) 2006; 23: 238-244.
Fibromialgia
• Definición del Síndrome de Fibromialgia
Desde su descripción inicial, se han utilizado múltiples términos.
• Actualmente el American College of Rheumathology define la FM como: “Síndrome de
dolor no articular generalizado, crónico e idiopático. Caracterizado por presentar puntos sensibles específicos en tejidos blandos músculo esqueléticos, asociado a síntomas
generales”.
• Se ha estimado una prevalencia de FM de 2% en la población general norteamericana, siendo diez veces más frecuente en mujeres que en hombres. Fisiopatológicamente este síndrome estaría relacionado con amplificación de la percepción del dolor a nivel central y
desregulación del sistema Hipófisis-Hipotálamo-Adrenal.
Los siguientes criterios diagnósticos fueron propuestos por el ACR en 1990:
- Historia de dolor generalizado por al menos tres meses: • A ambos lados del cuerpo
• Sobre y bajo la cintura • Incluye el esqueleto axial
- Sensibilidad a la palpación de 11 de 18 puntos sensibles predefinidos. A presión digital equivalente a 4 kg.
Puntos dolorosos que se
consideran en los criterios de
definición de Fibromialgia
Conclusiones
1. Los cuadros clínicos en cuestión (CFS, FM y MCS) no han sido objetivamente demostrados.
2. No se cuenta con tests diagnósticos o marcadores biológicos específicos.
3. No existe un consenso científico acerca de etiología, patogénesis y patofisiología.
4. Las respectivas concepciones de medicina tradicional y medicina alternativa son discrepantes y, en ocasiones, hasta contradictorias. 5. No existe una terapia específica, probada en estudios controlados randomizados.
6. El diagnóstico goza de gran popularidad entre pacientes. 7. Se observa una alta recurrencia a curanderos y métodos marginales.
8. La medicina académica sigue escéptica frente a terapias sin prueba de eficiencia en estudios controlados.
Manejo clínico general
• “Los somatizadores crónicos tienden a resistir un
adecuado tratamiento, porque ellos se ven a sí
mismos como enfermos orgánicos y no mentales”
• 1.- Planificar el tiempo.
• 2.- Identificación de problemas psicosociales
• 3.- Negociar el tema prioritario
• 4.- Entregar información clara de los hallazgos
• 5.- Limitar los exámenes a sólo los necesarios
Manejo clínico general
• 6.- Dar explicaciones acerca de los síntomas
• 7.- Evitar el modelo dualístico
• 8.- Evitar dar diagnósticos no fundamentados
• 9.- No tratar lo que el paciente no tiene
• 10.- Evitar cambio de médico a cargo
• 11.- Las interconsultas
Tratamiento
• Dado que la etiología es imprecisa estos trastornos no tiene un tratamiento orientado a ese fin.
• Farmacoterapia: Tricíclicos en dosis bajas, ISRS (solos o combinados) y Duloxetina entre otros, a dosis de 60 a 120 mg/día.
• La Gabapentina ha demostrado ser útil para el alivio del dolor. También Milnacipran en dosis de 25 a 100 mg/día. • La zopiclona o el zolpidem se pueden usar para tratar los
trastornos del sueño.
• Se recomienda también masajes, rehabilitación terapéutica y estiramiento
• Podolecki T., Podolecki A., Hrycek A. Fibromyalgia: pathogenetic, diagnostic and therapeutic concerns POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009;119 (3)
Otras terapias
• Alexitimia y trastornos psicosomáticos:
• La alexitimia, según Velasco, es un constructo hipotético de
manifestaciones cognitivo-afectivas de pacientes psicosomáticos y se caracteriza por:
• -Dificultad para reconocer, identificar y describir las emociones y
para distinguir entre estados emocionales y sensaciones físicas.
• -Baja simbolización, manifestada por la pobreza en la vida fantástica y la actividad imaginaria
• -Presencia de pensamiento operatorio, tendencia a focalizar la
atención en los aspectos externos de un suceso en detrimento de las experiencias internas.
• Velasco señala que “los pacientes alexitimicos no se caracterizan tanto por una incapacidad para experimentar o sentir los estados emocionales y expresarlos, sino más bien por una dificultad para
Psicodrama y psicosomática
• Si bien es cierto que estos pacientes son descritos como teniendo una baja introspección, pensamiento concreto y
baja tendencia a la imaginación y la fantasía, “creemos
que nuestra experiencia clínica y psicoterapéutica
individual con pacientes reumatológicas nos acerca a la posibilidad de que bajo estados alterados de conciencia, tales como imaginación activa, trance, sugestiones y
dramatizaciones, entre otras técnicas de trabajo
experiencial, estas pacientes logren un cambio
cognitivo-afectivo en vivenciar y re-significar el sentido último de su
enfermedad”.
• Torres P., Lucero S., Campusano L. PSICODRAMA, SUPERVISIÓN Y ENFERMEDADES MÉDICAS CRÓNICAS.
