UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
HALLAZGOS CLÍNICOS, ENDOSCÓPICOS E HISTOLÓGICOS DE LA INFECCIÓN POR LOS GENOTIPOS CAG A Y VAC A DEL
HELICOBACTER PYLORI EN PACIENTES CON DISPEPSIA. SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO ESTADO LARA
EMMA ARMANIE C.
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSGRADO DE GASTROENTEROLOGÍA
HALLAZGOS CLÍNICOS, ENDOSCÓPICOS E HISTOLÓGICOS DE LA INFECCIÓN POR LOS GENOTIPOS CAG A Y VAC A DEL
HELICOBACTER PYLORI EN PACIENTES CON DISPEPSIA. SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO ESTADO LARA
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Gastroenterología
Por: EMMA ARMANIE C.
APROBACIÓN DE TUTORIA
En mi carácter de Tutor del trabajo de investigación titulado: HALLAZGOS CLÍNICOS, ENDOSCÓPICOS E HISTOLÓGICOS DE LA INFECCIÓN POR LOS GENOTIPOS CAG A Y VAC A DEL HELICOBACTER PYLORI EN PACIENTES CON DISPEPSIA. SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO ESTADO LARA, presentado por la ciudadana Emma A. Armanie C., para optar al Grado De Especialista en Gastroenterología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a las 15 días de marzo de 2009
__________________________ Dr. José Adolfo Bohórquez
APROBACIÓN DE CO-TUTORIA
En mi carácter de Co-Tutor del trabajo de investigación titulado: HALLAZGOS CLÍNICOS, ENDOSCÓPICOS E HISTOLÓGICOS DE LA INFECCIÓN POR LOS GENOTIPOS CAG A Y VAC A DEL HELICOBACTER PYLORI EN PACIENTES CON DISPEPSIA. SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO ESTADO LARA, presentado por la ciudadana Emma A. Armanie C., para optar al Grado De Especialista en Gastroenterología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a las 15 días de marzo de 2009
__________________________ Dr. Miguel Angel Chiurillo S.
HALLAZGOS CLÍNICOS, ENDOSCÓPICOS E HISTOLÓGICOS DE LA INFECCIÓN POR LOS GENOTIPOS CAG A Y VAC A DEL HELICOBACTER PYLORI EN PACIENTES CON DISPEPSIA. SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO ESTADO LARA.
Por: EMMA A. ARMANIE C.
Trabajo de grado aprobado por
_________________ ___________________
Tutor Jurado
José Adolfo Bohórquez Emerson Useche
_________________ Jurado
DEDICATORIA
A Dios Padre, por conducir cada paso de mi vida. A mis padres Juan y Estela, por ser mis pilares y motivos. A mis hermanos, por creer en mi. A Rosario Martín y Stefania Valota por demostrarme que la amistad existe. A José O. Martínez, por su incondicionalidad y por demostrarme que es posible lo que una vez creí imposible
AGRADECIMIENTOS
A los Dres: José Adolfo Bohórquez y Miguel Ángel Chiurillo por la dedicación y apoyo en la realización de este trabajo.
Al Laboratorio de Genética Molecular “Yunis – Turbay”, por su aporte desinteresado. A mis Docentes de Postgrado Dres: Emerson Useche, Sandra Salazar, Alfredo Suárez, José Adolfo Bohórquez, Alejandro Bethelmy, Amado Zambrano, Álvaro Ramírez y Luís Morales por su motivación al logro. A mis compañeros y amigos del Postgrado: Nashdalish Granda, Luís Bohórquez, Jhonatan Vegas, Endrina Dugarte, Marco Mendoza y Aurora Díaz. Al Departamento de Medicina. A los pacientes de la muestra objeto de estudio.
INDICE Pág. DEDICATORIA………. AGRADECIMIENTOS……….. ÍNDICE DE TABLAS………... ÍNDICE DE GRÁFICOS……… RESUMEN... INTRODUCCIÓN... vi vii ix xi xii 1 CAPITULO I EL PROBLEMA... Planteamiento del Problema... Objetivos... Generales... Específicos... Justificación……….. Limitación………... Alcance………... 3 3 6 6 6 7 8 8 II MARCO TEÓRICO... Antecedentes de la Investigación... Bases Teóricas... Bases Legales……….. Operacionalización de la Variable... 10 10 14 22 24 III MARCO METODOLÓGICO...
Tipo de Investigación... Población y Muestra... Procedimiento……... Técnica e Instrumento de Recolección de Datos... Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos...
25 25 25 27 31 32 IV V VI VII RESULTADOS………... DISCUSIÓN………... CONCLUSIÓN…... RECOMENDACIONES... 33 47 51 52 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS... ANEXOS... A.- Cosentimiento... B.- Instrumento de recolección de datos. Historia Clínica Simplificada... C.- Curriculum vitae Autor...
52
63 64 66
INDICE DE TABLAS
TABLAS Pág.
1 Identificación del Helicobacter pylori en biopsias gástricas de pacientes con dispepsia según edad. Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio - Diciembre 2008
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2
Identificación del Helicobacter pylori en las biopsias gástricas de pacientes con dispepsia según sexo. Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio - Diciembre 2008
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3 Signos y Síntomas dispépticos en pacientes con y sin identificación del Helicobacter pylori en las biopsias gástricas. Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio - Diciembre 2008
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4 Hallazgos endoscópicos en los pacientes dispépticos con y sin identificación del Helicobacter pylori en las biopsias gástricas. Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio - Diciembre 2008
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Diagnósticos endoscópicos en los pacientes dispépticos con y sin identificación del Helicobacter pylori en las biopsias gástricas. Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio - Diciembre 2008
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Hallazgos histológicos en los pacientes dispépticos con y sin identificación del Helicobacter pylori en las biopsias gástricas. Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio - Diciembre 2008
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Genotipo cag A en los pacientes dispépticos con y sin identificación del Helicobacter pylori en la biopsia gástrica. Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio - Diciembre 2008
INDICE DE TABLAS
TABLAS Pág.
9 Relación entre los Signos y Síntomas dispépticos con el gen cag A en pacientes con infección por Helicobacter pylori. Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio - Diciembre 2008
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Relación entre los Signos y Síntomas dispépticos con las formas alélicas del gen vac A en pacientes con infección por Helicobacter pylori. Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio - Diciembre 2008
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Relación entre el Genotipo cag A del Helicobacter pylori y los hallazgos endoscópicos en los pacientes dispépticos. Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio - Diciembre 2008
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Relación entre el Genotipo vac A del Helicobacter pylori y los hallazgos endoscópicos en los pacientes dispépticos. Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio - Diciembre 2008
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Relación entre los hallazgos histológicos y el gen cag A en pacientes con infección por Helicobacter pylori. Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio - Diciembre 2008
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14 Relación entre los hallazgos histológicos y las formas alélicas del gen vac A en pacientes con infección por Helicobacter pylori. Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio - Diciembre 2008
INDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICOS Pag.
1 Identificación del Helicobacter pylori biopsia gástricas de pacientes con dispepsia. Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio - Diciembre 2008
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO EN GASTROENTEROLOGÍA
HALLAZGOS CLÍNICOS, ENDOSCÓPICOS E HISTOLÓGICOS DE LA INFECCIÓN POR LOS GENOTIPOS CAG A Y VAC A DEL HELICOBACTER PYLORI EN PACIENTES CON DISPEPSIA. SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO ESTADO LARA.
Autora: Emma A. Armanie C. Tutor: José Adolfo Bohórquez. Co Tutor: Dr. Miguel Á. Chiurillo S.
RESUMEN
La dispepsia afecta la calidad de vida de muchos pacientes y en muchos casos está asociada a la infección por Helicobacter pylori. Esta bacteria es reconocida como el agente causal de la gastritis crónica, se asocia al desarrollo de úlceras gástrica y duodenal y está relacionada con el desarrollo de cáncer gástrico. Como objetivo primario se plantea establecer los hallazgos clínicos, endoscópicos e histológicos de la infección por los genotipos cag A y vac A del Helicobacter pylori en pacientes con dispepsia que acuden al Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Se trata de un estudio epidemiológico descriptivo de corte transversal. La población estuvo conformada por los pacientes con Dispepsia que acudieron al servicio y el muestreo fue de tipo no probabilístico intencional, puesto que se tomó a la población que consultó con síntomas dispépticos y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Dichos pacientes se interrogaron sobre síntomas dispépticos, se les realizó endoscopia digestiva superior, y se les tomó muestra para estudio histológico y de genotipificación. Se encontró una incidencia de infección por H. pylori de 98,5%, la infección predominó en el sexo femenino, los genotipos cag A y las formas alélicas m1/s1 son los más frecuentes en la población estudiada y; los mismos se asocian con gastritis crónica, ulceras y metaplasia intestinal incompleta.
INTRODUCCIÓN
A pesar de que la dispepsia tiene un pronóstico favorable, afecta la calidad de vida de muchos pacientes y su alta frecuencia, condiciona un importante impacto social y económico. Actualmente, las estrategias más aceptadas para el abordaje de los pacientes dispépticos incluyen el tratamiento empírico con inhibidores de la secreción gástrica, la endoscopia digestiva superior y/o la realización de alguna prueba para detectar infección activa por Helicobacter pylori y tratar la misma si ésta resulta presente (Calvet, 2006).
El Helicobacter pylori (H. pylori) es una bacteria que infecta el estómago y es reconocida como el agente causal de la gastritis crónica activa; además; su infección se conoce como el principal factor de riesgo para el desarrollo de úlcera gástrica y duodenal y está relacionada con el desarrollo de cáncer gástrico (Marshall, 1994; Gram, 1997; Vaira y col., 1998; Covacci y col., 1999; Giono y col., 2006).
La prevalencia de la infección por H. pylori tiene una distribución mundial variable, llegando hasta 50% en los países desarrollados y más de 80% en los países en vías de desarrollo. En estos últimos, la infección por esta bacteria se adquiere principalmente en la infancia; antes de los diez años de edad; por lo que el 80% de la población adulta se encuentra infectada. Esto determina que la mayoría de la población mundial se encuentre colonizada por dicha bacteria y la misma permanecerá infectada durante décadas o incluso durante toda la vida, dado que el H. pylori es difícil de erradicar (Giono y col., 2006).
Por otra parte, aunque en la evolución de la infección influyen factores dependientes de la bacteria, del hospedero y del ambiente; 60-80% de las cepas de
patogenicidad, ya que su presencia se relaciona con el desarrollo de úlcera péptica y cáncer gástrico (Giono y col., 2006).
En el presente estudio, se establecen los hallazgos clínicos, endoscópicos e histológicos de la infección por H. pylori según los genotipos cag A y vac A detectados en pacientes con dispepsia que acudieron a la consulta del Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” (HCAMP) en el período Julio – Diciembre 2008.
Con los resultados obtenidos, se podrían elaborar pautas de abordaje, diagnóstico y de erradicación del H. pylori validadas en las características de dicha población, que por una parte impliquen menos costos para la institución hospitalaria y para los pacientes; y por otra parte; permitan abarcar efectivamente a todos los individuos de esta importante área de influencia.
Es de esperar, que el conocimiento de estos resultados, también permita establecer conductas acordes con la realidad de la población en cuestión, y que de esta manera, se puedan reorientar los recursos; para que así; en lugar de ser éstos encaminados a métodos diagnósticos complicados y/o costosos, puedan serlo a medidas terapéuticas certeras.
Para la obtención de los objetivos planteados se llevó a cabo un estudio epidemiológico DESCRIPTIVO DE CORTE TRANSVERSAL durante el período comprendido entre Julio - Diciembre de 2008.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Como se afirmará otras veces, la dispepsia tiene una prevalencia variable en la población general. En España se estima que el 39% de la población ha presentado síntomas de dispepsia alguna vez en su vida (Caballero, 1994); sin embargo, otros autores reportan prevalencias en la población general que oscilan entre el 8 y el 54%, dependiendo de la definición que se utilice (Heading, 1999).
Además de lo anteriormente expuesto; se estima, que aproximadamente la mitad de los pacientes con dispepsia no consultan a su médico y muchos optan por la automedicación (Haycox, 1999). Sin embargo; la dispepsia es un motivo de consulta frecuente tanto en atención primaria como en atención especializada. Así tenemos que, en el Reino Unido, se calcula que en 1995 se realizaron 280.000 endoscopias y que el costo de la medicación antisecretora prescrita fue de 450 millones de libras esterlinas (Delaney y col., 2003). A estos valores se le deben añadir los costos indirectos como, por ejemplo, la disminución de la productividad y/o la pérdida de horas de trabajo por ausentismo laboral. En la bibliografía revisada no se encontró reportes de prevalencia de dispepsia en Venezuela.
En lo que respecta a la infección por el Helicobacter pylori (H. pylori); la relación que existe entre determinados hallazgos histológicos tales como la gastritis crónica, metaplasia intestinal, atrofia en la mucosa del antro y la gastritis
Asimismo, diversos estudios han demostrado que un importante número de pacientes con gastritis crónica asociada a H. pylori presentan infecciones con genotipo cag A positivo, lo que les condiciona a persistir con los daños crónicos de la mucosa gástrica, y a la probabilidad de progresar al desarrollo de cáncer gástrico (Marshall, 1994; Gram, 1997; Vaira y col., 1998; Covacci y col., 1999). No obstante, en los pacientes con dispepsia, la endoscopia digestiva superior se ha reportado normal hasta en 40 a 60% de los casos, y los hallazgos endoscópicos más frecuentes han sido la úlcera péptica en 125%, la esofagitis por reflujo en 5-15% y el cáncer de esófago o de estómago en menos del 2% (Fisher y col., 1998; Talley y col., 1998).
El papel del H. pylori en la patogenia de la úlcera péptica es bien conocido (Kellow, 2001). El mismo se ha identificado en el 95% de las úlceras duodenales y en el 80% de las gástricas, además, ha quedado claro que los estilos de vida y las condiciones socioeconómicas desfavorables han mostrado una asociación con el incremento de la infección por dicha bacteria (Moayyedi y col., 2002).
Así, en un estudio epidemiológico preliminar de la infección por H. pylori en una población indígena venezolana se observó una prevalencia entre el 54 y 65%, la cual es similar a las reportadas en sujetos asintomáticos en otras publicaciones nacionales (Urbina y col., 2004).
Se ha descrito, que la infección por H. pylori en el huésped desarrolla una respuesta inmune que es inefectiva para eliminar a la bacteria, pero juega un papel fundamental en la evolución de la infección hacia las distintas formas clínicas que son tan variadas como la gastritis superficial leve, la úlcera duodenal o el cáncer gástrico (Blaser, 1999; Blaser y Atherton, 2004; Pérez y col., 2006).
Por su parte, dada la alta prevalencia de la infección por H. pylorien países en vías de desarrollo se ha planteado que los pacientes con síntomas y signos clínicos de dispepsia que no respondan a tratamiento con inhibidores de bomba de protones, en ausencia de signos de alarma (entre ellos anemia, pérdida de peso, hemorragia digestiva), sean tratados con terapia erradicadora del H. pylori sin necesidad de realizarse estudios específicos que confirmen la infección por dicha bacteria. Esta estrategia denominada “Test and treat” ha demostrado ser
notablemente más costo - efectiva que la endoscopia inicial (Gee y col., 2002; Lassen y col., 2004; Ford y col., 2005).
Otro aspecto importante a considerar, es que mas del 50% de las cepas de H. pylori tienen el gen cag A. La proteína Cag A es considerada como un marcador de patogenicidad, y su presencia claramente se ha relaciona con el desarrollo de úlcera péptica y cáncer gástrico (Giono y col., 2006).
En este estudio se determinaron los hallazgos clínicos, endoscópicos e histológicos de la infección por H. pylori en pacientes con dispepsia que acudieron a la consulta del Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio - Diciembre 2008. Esto permite describir el comportamiento epidemiológico de dicha infección en estos pacientes; y a su vez; puede favorecer la elaboración y desarrollo de programas y pautas de atención, justificadas en la realidad local, para el abordaje y tratamiento de los pacientes con dispepsia no investigada, en un centro con una importante área de influencia como lo es dicho servicio de Gastroenterología, con el propósito de evitar las complicaciones gástricas conocidas tales como la gastritis crónica y el cáncer gástrico.
OBJETIVOS
Objetivo General
Establecer los hallazgos clínicos, endoscópicos e histológicos de la infección por Helicobacter pylori según los genotipos cag A y vac A detectados en pacientes con dispepsia que acuden al servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio - Diciembre 2008.
Objetivos específicos
1.- Determinar la incidencia de la infección por Helicobacter pylori en pacientes con dispepsia según edad y sexo.
2.- Identificar los síntomas gástricos más frecuentes en pacientes dispépticos con y sin identificación del Helicobacter pylori en las biopsias gástricas.
3.- Identificar los hallazgos endoscópicos de la mucosa gástrica en pacientes dispépticos con y sin identificación del Helicobacter pylori en las biopsias gástricas.
4.- Identificar los hallazgos histológicos de la mucosa gástrica en pacientes dispépticos con y sin identificación del Helicobacter pylori en las biopsias gástricas.
5.- Identificar los genotipos cag A y vac A del Helicobacter pylori en pacientes con dispepsia.
6.- Relacionar los genotipos cag A y vac A del Helicobacter pylori con los hallazgos endoscópicos.
7.- Relacionar los genotipos cag A y vac A del Helicobacter pylori con los hallazgos histológicos.
Justificación e importancia
La síntomas dispépticos constituyen uno de los principales motivos de consulta al servicio de gastroenterología, y por otra parte, está claramente establecida la relación que existe entre la persistencia de dichos síntomas y la infección por H. pylori. En muchas oportunidades, en dichos servicios de gastroenterología se realiza la endoscopia digestiva superior buscando alguna causa orgánica que explique la persistencia de la dispepsia sin detenerse (entre otros factores, por falta de los recursos e implementos), a descartar la infección por dicha bacteria. Por lo tanto, y tomando en cuenta que pertenecemos a una comunidad, en un país en vías de desarrollo, donde según las estadísticas, la prevalencia de la infección por H. pylori tiende a ser en mas del 50% de la población, y que, algunos cepas de las mismas poseen marcadores de patogenicidad asociados con el desarrollo de cáncer gástrico, se consideró importante determinar cual es el comportamiento epidemiológico de dicha infección en nuestra localidad; y a su vez; determinar los hallazgos endoscópicos que sugieran la presencia de dicha bacteria; para así; ante la ausencia de los recursos y métodos diagnósticos específicos, se pueda justificar, el tratamiento empírico para H. pylori en pacientes con dispepsia no investigada y sin signos de alarma, en un centro con tanta afluencia de pacientes como lo es el servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” .
Como se afirmará otras veces, conociendo la prevalencia de dicha bacteria en la población en estudio, los síntomas más frecuentes que acarrea la infección, los cambios endoscópicos, los hallazgos histológicos y la prevalencia del los genotipos cag A y vac A; se podrían elaborar pautas de manejo clínico, adaptadas al gran volumen de pacientes que atiende la consulta de gastroenterología; que por una parte, se adapten a la realidad de los pacientes de la localidad y por otra, permitan reorientar los recursos personales y económicos para el tratamiento eficaz y; de la misma manera; se evite el desarrollo de las nunca deseadas
complicaciones gástricas descritas como lo son la gastritis crónica y el cáncer gástrico.
Así pues, se investigó la presencia de la infección por H. pylori en pacientes con dispepsia que acudieron a la consulta de dicho servicio de gastroenterología en el período Julio - Noviembre 2008; y de igual manera, se identificaron los hallazgos clínicos, endoscópicos e histológicos producidos por la infección según los genotipos cag A y vac A.
Limitación
Se estableció como limitante los recursos personales y económicos requeridos para el estudio histológico de las muestras gástricas y para los costosos materiales y reactivos necesarios para la determinación de los genotipos de la bacteria, puesto que no se cuenta con los mismos en el servicio de gastroenterología. Para solucionar lo anteriormente planteado, se realizó la petición al Departamento de Anatomía Patológica del Hospital Central “Antonio María Pineda” para los estudios histológicos, y al Laboratorio de Genética Molecular “Dr. Yunis Turbay” del Decanato de Ciencias de la Salud para la determinación de los genotipos vac A y cag A del H. pylori, considerando que dicho laboratorio tiene trayectoria reconocida en la realización de estudios moleculares en esta área.
Alcance
Existen estudios que han puesto de manifiesto que en los países en vías de desarrollo hay una alta prevalencia de infección por H. pylori; y además; estudios que establecen que esta bacteria está estrechamente relacionada con el desarrollo de las gastritis crónicas y el cáncer gástrico. Conociendo la prevalencia de dicha bacteria en la población en estudio, los síntomas más frecuentes que acarrea la infección, los cambios endoscópicos, los hallazgos histológicos y la prevalencia del los genotipos cag A y vac A; se pueden elaborar pautas de manejo clínico, adaptadas al gran volumen de pacientes que atiende la consulta de
gastroenterología del Hospital Central “Antonio María Pineda”; que por una parte, se adapten a la realidad de los pacientes de la localidad y por otra, permitan reorientar los recursos personales y económicos para el tratamiento eficaz y; de la misma manera; se evite el desarrollo de las nunca deseadas complicaciones gástricas descritas como lo son la gastritis crónica y el cáncer gástrico.
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la investigación
Hace mas de 25 años, la patogenia de la enfermedad ulceropéptica se atribuía al desequilibrio entre el ácido y los mecanismos de defensa de la mucosa; y no es, si no hasta el año 1983 cuando Warren y Marshall aíslan un bacilo Gram negativo en pacientes con gastritis crónica y úlcera péptica que se llamó Campylobacter pylori por su semejanza al género Campylobacter.
En 1989, se definen las características funcionales y enzimáticas de esta bacteria y se le reconoce como perteneciente a un género diferente al anteriormente mencionado. Este nuevo género se llamó Helicobacter (Gopdwin y col., 1989).
Sin embargo, lo mas relevante del conocimiento del Helicobacter pylori (H. pylori), es que se ha demostrado que las personas infectadas pueden haber adquirido la infección durante la infancia, y; mientras mayor sea el tiempo de permanencia de dicha bacteria en la mucosa gástrica, mayores serán las posibilidades de producirse metaplasia y/o displasia gástrica; y esto a su vez aumenta el riesgo de desarrollar cáncer gástrico (Parasonnet y col., 1991; Nombra y col., 1991; Eurogast Study Group, 1993; Pajares, 2006).
Estudios de prevalencia a nivel mundial demuestran que la mitad de la población tiene H. pylori con una incidencia variable que depende del desarrollo del país, del sitio de residencia, de las condiciones socioeconómicas y de la edad
del individuo. Así; en países en vías de desarrollo, alrededor del 70% de los niños ya están infectados a los 10 años de edad y ese porcentaje de infectados se mantiene en aumento hasta en un 80% para la edad adulta (Fiedorek y col., 1991; Graham. y col., 1991).
En Venezuela; los estudios epidemiológicos realizados por Piñero en 1989 y Peraza en 1991, ambos en individuos asintomáticos reportan una prevalencia de infección por H. pylori de 61 y 64 % respectivamente, lo que demuestra que en este país existe una alta probabilidad de desarrollar las complicaciones crónicas asociadas a la infección por esta bacteria.
Además; en 1994, en otro estudio publicado por Urbina y col., en el que se identificaba la infección por H. pylori en una población de indígenas venezolanos; donde el 60% eran adultos y el 40% niños; se encontró que el 82% de los interrogados eran sintomáticos; siendo el síntoma más frecuente la epigastralgia (71%), seguida de acidez, regurgitación y llenura postprandial. En el 50% estos individuos la prueba rápida para H. pylori resultó positiva.
Por otra parte, el estudio de los efectos que produce la infección por el H. pylori sobre la mucosa gástrica ha sido difundido en muchos países, evidenciándose además que dichos efectos pueden, entre otras, depender del grupo etario.
Para ilustrar esto, algunos investigadores afirman que la infección por H. pylori produce una gastritis crónica que a diferencia de lo observado en niños, en quienes predomina el infiltrado de linfocitos y la gastritis crónica con hiperplasia linfoide; en el adulto; predomina los neutrófilos como componentes activos de la inflamación (Parasonnet y col., 1991; Eurogast Study Group, 1993).
En Venezuela, en un estudio realizado por Salvatierra y colaboradores en el año 2000, en la Universidad de Carabobo ubicada en Valencia, estado Carabobo, con el cual se buscaba establecer la relación entre la clínica, hallazgos endoscópicos y la histología en niños con infección por H. pylori se encontró una alta incidencia en la infección por dicha bacteria en la edad pediátrica, la
Por otra parte, se han descrito diferentes factores de virulencia del H. pylori (Mobley, 1997), entre los cuales los alelos del gen vac A (vacuolization associated gen) y el gen cag A (cytotoxin associated gene) juegan un papel importante en la infección (Blazer, 1995; Atherton y col., 1995; Peek y col., 1997). El gen vac A está presente en todas las cepas de H. pylori y varía en dos regiones (Atherton y col., 1995), la región s (la secuencia de la señal) que existe como los tipos alélicos s1 o s2 y la región m (región media) presente como los tipos alélicos m1 o m2 (Van Doorn y col., 2000). Las cepas de H. pylori que presentan las variantes alélicas s1/m1 producen altos niveles de la citotoxina (Sicinschi y col., 2003); y de manera preocupante; aproximadamente 50 a 70% de las cepas de H. pylori posee el gen cag A (Ching y col., 1996; Tummuru y col., 1999), el cual es un marcador de una isla de patogenicidad (cag PAI) constituida por 31 genes (Censini y col, 1996). Las cepas de H. pylori que presentan el gen cag A han sido claramente asociadas con úlcera péptica y con el cáncer gástrico (Queiroz y col., 1998; Gusmão y col., 2000).
También se ha descrito, que el H. pylori muestra diversidad genética, atribuida a la deriva génica y a la transferencia horizontal de genes. Durante el largo tiempo de colonización puede haber infección por poblaciones bacterianas genética y fenotípicamente heterogéneas. El H. pylori presenta una población panmítica en equilibrio que se selecciona y exhibe cambios entre aislados clínicos, que se producen por la recombinación e intercambio horizontal de genes. Las infecciones mixtas pueden ser sólo transitorias, con múltiples cepas de H. pylori, con intercambios genéticos frecuentes (Giono y col., 2006).
La diversidad de secuencias en H. pylori puede reflejar una alta tasa de mutaciones debido posiblemente a “fenotipos mutadores” causados por baja actividad o falta de genes involucrados en la reparación del ADN, como se ha observado en otras especies. La naturaleza no clonal de H. pylori favorece que los distintos aislados puedan ser identificados usando técnicas de “huella génica” de ADN (Akopyanz, 1992; Van Doorn, 1998; Torres, 2002).
En infección crónica hay transferencia horizontal de genes; estos eventos en H. pylori revelan que aunque su huella genética puede ser semejante a la cepa que se
adquirió en la infancia, tienen acumulada mucha variabilidad genética que puede ser detectada empleando técnicas de diversidad (Akopyanz, 1992; Blazer, 2004). Las cepas con genes vac A, cag A y bab A se usan para definir los polimorfismos, tienen una distribución geográfica particular y presentan huellas genéticas que distinguen a las cepas de H. pylori en “Asiáticas” y “No asiáticas” (Ryan, 2001). La separación geográfica puede ser el resultado de polimorfismos de genes asociados a virulencia y la fijación de mutaciones en distintas áreas (Van Doorn y col 1998; Van Doorn y col., 2000).
Giono y colaboradores en 2006, evaluaron a un grupo de pacientes adultos con enfermedad ácido péptica, que acudían a un servicio de gastroenterología en México, y determinaron por a las cepas clínicas de H. pylori obtenidas. Finalmente, concluyeron que hubo diversidad genética, entre las cepas de uno y de otro paciente.
Esos mismos investigadores para estudiar el polimorfismo y filogenia de genes asociados a virulencia; buscaron diferencias, cag A, bab A y oip A de cepas de H. pylori, aisladas de pacientes con enfermedad gastroduodenal procedentes de México y de otras zonas geográficas, incluyendo algunas de origen asiático y otras que obtuvieron del banco de genes. Brevemente, el resultado indicó que las cepas de H. pylori aisladas de pacientes de México, dieron un mayor porcentaje de polimorfismo en los tres genes asociados a virulencia, cag A, bab A y oip A que el observado en otras cepas de origen occidental. En este trabajo se concordó con otros autores, en el sentido de que los estudios de genotipificación son importantes (Van Doorn y col 1998; Van Doorn y col., 2000; Ryan, 2001).
Así, sigue afirmándose que asociada a otras medidas, la caracterización molecular de H. pylori constituye una medida preventiva para el desarrollo de cáncer gástrico.
Por lo tanto, dado que la infección por H. pylori constituye un importante problema de salud pública; en la última década; además de los estudios epidemiológicos y de resistencia bacteriana, se han desarrollado técnicas
Bases teóricas
No hay una definición totalmente aceptada para el término dispepsia. Según los criterios establecidos en la segunda reunión internacional de Roma (Roma II), la dispepsia se define como cualquier dolor o molestia localizada en la parte central de la mitad superior del abdomen (Talley y col., 1999). Según el Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre dispepsia comprendido por la Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano en 2003, la duración de los síntomas tampoco está especificada, aunque algunos autores, para efectos prácticos consideran que éstos hayan ocurrido al menos en 25% de los días, durante las últimas 4 semanas. Este dolor puede estar asociado a una sensación de plenitud en la región abdominal superior, saciedad precoz, distensión, eructos, náuseas y/o vómitos (Talley y col., 1999; Agreus, 2002).
En el artículo de actualización del abordaje de la dispepsia publicado por Calvet en 2006, se realiza una clasificación práctica en 3 categorías:
1.- Dispepsia no investigada; definida por la presencia de síntomas de duración significativa que requieran estudio o tratamiento. Se refiere a la existencia de dolor o molestias abdominales localizadas en el hemiabdomen superior. Los síntomas pueden ser dolor epigástrico, pirosis, regurgitación, eructos, distensión abdominal, saciedad precoz o plenitud postprandial y los mismos no mejoran con la defecación ni se asocian a cambios de la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones.
2.- Dispepsia funcional; es aquella en la que se ha descartado una causa orgánica de los síntomas mediante un estudio adecuado. Se requiere una endoscopia normal, realizada cuando el paciente se encuentra sintomático y en la cual pueden ser necesarios otros estudios para descartar otros diagnósticos específicos (acidimetría de 24 h en caso de sospecha de enfermedad por reflujo no erosiva, entre otros).
3.- Dispepsia orgánica; en la que las exploraciones realizadas detectan una enfermedad que explica los síntomas del paciente (úlcera, esofagitis, u otros).
Aproximadamente el 25% pacientes con dispepsia tiene ulcera péptica (Calvet, 2006) y la misma está estrechamente relacionada con la infección por H. pylori (Spechler, 2004).
De esta manera; numerosos artículos muestran datos epidemiológicos de prevalencia de H. pylori en gastritis del 80%, en la forma multifocal de la clasificación de Correa (Correa, 1988) y al 100% en la tipo B o antral. Además, la gastritis multifocal suele asociarse a úlcera gástrica y la antral a úlcera duodenal (Marshall y Warren, 1984; Johnston y col., 1986; Jiang y col., 1987). Queda entonces claramente establecido que el H. pylori es una bacteria patógena del tracto gastrointestinal que coloniza el estómago del hombre permaneciendo en la mucosa gástrica por años y que puede producir diferentes manifestaciones de lesión (Guarner, 1993).
En relación con las características microbiológicas del H. pylori, el mismo se identifica como un bacilo Gram-negativo, curvo o espirilado, que mide de 2 a 3 nm por 3,5 por 0,5 nm de ancho, posee 6 flagelos unipolares que le dan gran movilidad y es un microorganismo microaerofílico. Para su crecimiento se utilizan medios enriquecidos como Campy Bap, medio de Brucela o de Skirrow suplementados con sangre de caballo y suero fetal bovino (Dobois y col., 1996). La característica bioquímica más sobresaliente de esta bacteria es la producción de ureasa que cataliza la hidrólisis de la urea en amonio y dióxido de carbono (Mazari-Hiriart y col., 2001). Como se expondrá más adelante, algunos de estos productos son determinados por diferentes métodos para la identificación de la infección por esta bacteria.
A pesar de la gran incidencia no todas las cepas de H. pylori desarrollan la enfermedad. Al parecer el tipo de cepa que coloniza la mucosa gástrica tiene una función determinante en el desarrollo de la enfermedad (Mazari-Hirart y col., 2001; Blazer, 1991).
Se han propuesto varios mecanismos de virulencia para el H. pylori dentro de los que figuran la mencionada ureasa, cuya función es proteger a la bacteria frente
microorganismo (Goodwin y col., 1989; Mazari-Hirart, 2001).La ureasa hidroliza la urea, empleando al níquel como cofactor, produciendo amonio, lo que le permite a la bacteria rodearse de un medio alcalino que la protege de la secreción ácida gástrica (Koneman y col., 1997).
Los flagelos que le dan gran movilidad al H. pylori están compuestos por proteínas llamadas flagelinas, cuyo peso molecular es de aproximadamente 50.000 a 60.000 Da. Las flagelinas están codificadas por los genes fla A y flan (McGee y Mobley, 1999; Rivas y Hernández, 2000).
Por otra parte, para la colonización de este microorganismo debe de haber primero una adhesión a la mucosa gástrica, la cual se inicia a través de varias adhesinas. Las adhesinas son proteínas glicoconjugadas o lípidos bacterianos involucrados en el inicio de la colonización (Fox, 1992). Una vez que H. pylori alcanza la capa epitelial, la bacteria se adhiere a través de varias adhesinas como BabA, SabA, AlpA, AlpB, Hopo, HpA (Eaton, 1992).
La adherencia de la bacteria a los receptores de las células del huésped induce cambios celulares, los cuales incluyen una señal de transducción, permitiendo la infiltración de células inflamatorias como los neutrófilos y los monocitos. Bab A es la adhesina que más ha sido estudiada, utilizando para su caracterización la cepa de H. pylori CCUG 17 875. Esta adhesina facilita la unión del microorganismo a los antígenos de Lewis b. La adhesina Bab A contiene dos copias del gen babA denominados como bab A1 y bab A2. La cepa que contiene el gen bab2 codifica para una proteína funcional de la membrana externa, la cual se une al antígeno de Lewis b; y bab A1 tiene una deleción de un segmento de 10 nucleótidos que contiene el codón de inicio para la traslación, lo cual induce a la expresión de una proteína truncada(Geis y col., 1993; Josenhans y col., 1995). Además existen enzimas como las fosfolipasas A2 y C, que tienen un papel importante dentro de la patogenia de H. pylori, al degradar los componentes lipídicos de la mucosa que le proporciona integridad. Igualmente existen otras enzimas relacionadas con actividad proteolítica como la catalasa y la superoxido dismutasa que protegen a la bacteria de los metabolitos tóxicos, producto de procesos oxidativos de defensa de los macrófagos y neutrófilos (Wadstrom y col., 1996).
Otro factor de virulencia es el lipopolisacárido (LPS) que posee en su antígeno “O” los carbohidratos de Lewis “x” o Lewis “y” o ambos. Los antígenos de Lewis son glicoconjugados con diferente número de residuos de fucosa, los cuales pueden ser de 4 tipos Lea, Leb, Lex, Ley (Moran, 1999; Mahdavi y col., 2002). Los antígenos de Lewis participan en la patogénesis ayudando al microorganismo a evadir la respuesta inmune durante la colonización en el estómago, favoreciendo la permanencia de la bacteria en el nicho gástrico, y por otro lado induce una respuesta autoinmune contra los antígenos de Lewis que expresa H. pylori y que son compartidos por las células eucariotas contribuyendo a un daño directo o indirecto (Aspinall y Monteiro, 1996; Bliss y col., 1998; Abdulhamid y col., 2000).
Un gran número de investigaciones sobre los factores de virulencia del H. pylori se han centrado en dos factores de virulencia: la citotoxina vacuolizante Vac A, codificada por el gen vac A presente en todas las cepas de H. pylori, y la proteína Cag A codificada por el gen cag A que se encuentra en la membrana externa de la bacteria, la que al parecer no presenta citotoxicidad por si misma. Sin embargo, se le considera altamente inmunogénica, así como también un marcador de virulencia (Cervantes, 2006).
Se estima, que aproximadamente el 60% de las cepas de H. pylori producen proteínas codificadas por genes localizados en una isla de patogenicidad asociada a cag (PAI-cag). Esta isla tiene características similares a otras islas de patogenicidad encontradas en bacterias como Escherichia coli, Salmonella y Yersinia (Covacci y Rappouli, 1998; Ge y Taylor, 1999; Appelmelk y col., 2000). La isla de patogenicidad (PAI-cag) puede estar organizada en forma diferente, dependiendo de la cepa que se estudia. Esta isla puede estar en una misma región continua o estar dividida en dos regiones cag I y cag II por secuencias del cromosoma bacteriano (Aspinall y Monteiro, 1996; Ge y Taylor, 1999; Appelmelk y col., 2000).
embargo, la detección de anticuerpos contra Cag A de H. pylori está bien documentada (Covacci, 1993; Hacker, 1997).
Las cepas de H. pylori cag A+ se adhieren a las células del epitelio gástrico, donde inducen la secreción de un mediador inflamatorio como la interleucina-8, a través de la activación del factor nuclear kappa beta (Xiang y col., 1995; Segal, 1996; Evans, 1998).
Por otra parte, también se ha observado que la proteína Cag A activa la transcripción del factor AP-1 y la cascada de las quinasas ERK/MAP permitiendo la expresión de los proto-oncogenes c-fos y c-jun (Xiang y col., 1995; Stein, 2000).
Cover y col en 1991, propusieron que el gen cag A sea considerado como marcador de virulencia. Además, se han detectado niveles elevados de anticuerpos IgG por la técnica de ELISA contra la proteína Cag A en pacientes con úlcera duodenal en un 87,5%, con úlcera gástrica en un 76% y con dispepsia no ulcerosa un 56,4% (Dundon y col., 2001).
Como se ha afirmado en otras oportunidades, los pacientes infectados con cepas que portan el gen cag A y expresan la proteína Cag A se les ha asociado con el desarrollo de gastritis activa crónica, gastritis atrófica, úlcera péptica y un aumento en el riesgo a desarrollar adenocarcinoma y linfoma gástrico (Blase y col., 1995; Maeda y col., 1998; Higashi y col., 2002).
La citotoxina vacuolizante (Vac A), es un importante factor de virulencia. La presencia de esta citotoxina está asociada con daño en el tejido epitelial y la úlcera péptica. La citotoxina Vac A es un gen constitutivo y se encuentra en una sola copia en el cromosoma de H. pylori (Nomura, 1994; Bernard, 1995).
Por otra parte, dicha citotoxina tiene un efecto citopático sobre cultivos celulares; además de ser responsable de la formación de vacuolas in vivo en células del epitelio gástrico. Es así, como en un estudio presentado en 1998 por Rudi y colaboradores, realizado en ratones lactantes a los que se les administró por vía oral la citotoxina; se mostró que ésta es capaz de producir degeneración en la mucosa gástrica.
La infección por H. pylori puede ser detectada mediantediferentes métodos los cuales se han clasificados como agresivos o invasivos y no agresivos o no
invasivos; además pueden ser directos o indirectos (Pérez y col., 1995; Loy y col., 1996; Vaira y col., 1999; Leodolter y col., 2001).
Los métodos directos, incluyen la histología, el cultivo, la prueba de la ureasa y la prueba de PCR. Para llevar a cabo estos métodos, se requiere de la realización de una videoendoscopia digestiva superior. Es bien sabido que con dicho estudio se logra la visualización endoscópica por varios observadores simultáneamente de la mucosa esofágica y gástrica, y la misma permite evaluar la validez de los signos endoscópicos.
La histología permite el estudio anatomopatológico de la muestra gástrica y observar al microorganismo. Se le atribuye una sensibilidad y especificidad de 91% a 93% y 99% a 100% respectivamente, sin embargo, la observación del H. pylori es dependiente de la experiencia del examinador. (Siddique. y col., 2008). Se utilizan varios tipos de tinciones para visualizar mejor dicha bacteria: la tinción de Gram en la que se necesita una muestra fresca de las biopsias que se tomen, la tinción de Giemsa; la cual es la que mejor permite una identificación rápida del microorganismo, la tinción de hematoxilina-eosina que es económica y además se realiza muy rápido. Por todo esto, el estudio histológico de la biopsia gástrica es el método diagnóstico de la infección por H. pylori empleado en la mayoría de las unidades de gastroenterología tanto nacionales como locales, no solo en Venezuela, si no también en la mayoría de los países en vías de desarrollo. Así pues, tomando en cuenta lo anteriormente descrito y considerando el fácil acceso que tiene el Servicio de Gastroenterología del Hospital Central “Antonio María Pineda” al Departamento de Anatomía Patológica del mismo centro asistencial, se empleó este método para determinar la infección por H. pylori en los pacientes con dispepsia.
El Cultivo es un método de diagnóstico imprescindible en la investigación y el estudio de sensibilidad a los antimicrobianos por H. pylori. No es una técnica de rutina ya que sólo está indicada cuando hay resistencia del microorganismo al tratamiento.
la solución produciendo un viraje del color del indicador. En la actualidad existen varias pruebas basadas en la ureasa, siendo las más utilizadas el CLOtest, el caldo de Christensen y las soluciones de urea. Al ampliamente utilizado CLOtest se le atribuye una sensibilidad y especificidad de 85% a 98% y de 97% a 100% respectivamente, sin embargo, hay estudios que demuestran que esta sensibilidad varía de acuerdo al número de biopsias gástricas tomadas, así tenemos que, cuando se toma una sola biopsia la sensibilidad es cercana al 52% y cuando se toman 4, esta sensibilidad aumenta hasta 96% (Siddique. y col., 2008).
Dentro de las pruebas moleculares se incluyen la prueba de PCR (reacción en cadena de la polimerasa), la cual tiene una sensibilidad y especificidad muy elevadas, cercanas al 100%. Esta prueba por lo general se realiza en estudios de investigación, ya que requiere de equipo sofisticado y personal capacitado. Este método se empleó para identificar los genotipos de H. pylori presentes en los pacientes de este estudio.
Los métodos indirectos incluyen la prueba del aliento con urea marcada y la serología.
La prueba del aliento con urea marcada (13C ó 14C): es fácil de realizar, no produce molestias y es bien tolerada. Se basa en la capacidad de la ureasa del H. pylori para hidrolizar rápidamente una solución de urea marcada previamente. Esta prueba detecta la infección activa con pequeñas cantidades del microorganismo. Consiste en que el paciente ingiera cápsulas, tabletas o una solución marcada previamente con 13C ó 14C, después de 15 a 30 minutos, se colecta el aire espirado en tubos de vidrio o plástico, que se sellan y en un espectómetro se analiza la presencia de CO2 en el aliento. Por lo general se utiliza 13C. No se utiliza en niños ni en mujeres embarazadas. En nuestro medio, esta prueba está al alcance de un grupo seleccionado de pacientes debido a que los equipos no se disponen en centros públicos por su costo elevado.
Por otro lado, la serología es una prueba sencilla y económica basada en la detección de anticuerpos específicos contra los antígenos de H. pylori, debida a una reacción inmunológica desarrollada por el individuo. Esta técnica no hace diferencia entre las personas con infección activa y los pacientes infectados pero
que son asintomáticos. Esta técnica es útil en estudios epidemiológicos o cuando no se puede realizar endoscopia.
Como se mencionó con anterioridad, la biopsia y el estudio histopatológico están indicados para el diagnóstico del H pylori y la evaluación de las lesiones que éste produce en la mucosa gástrica. La correlación entre hallazgos endoscópicos e histológicos en pacientes con gastritis se ha evaluado previamente por diversos servicios de gastroenterología, con resultados variables que informan desde una pobre capacidad de predicción para diagnosticar gastritis crónica (definida por estudio histológico) hasta una correlación aceptable con sensibilidad de 75% y especificidad 71% (Mariño, 1998).
Es importante diagnosticar la infección por H. pylori no sólo por el manejo sintomático del paciente sino por las relaciones epidemiológicas potenciales de la gastritis atrófica, metaplasia intestinal y el cáncer gástrico. Los análisis estadísticos de datos de encuestas han mostrado que en pacientes con gastritis crónica atrófica antral el riesgo relativo de cáncer gástrico está aumentado 18 veces, y el riesgo acumulativo dentro de los siguientes 10 años del diagnóstico es de 8,7% para el grupo de edad de 50-54 años (Mariño, 1998).
En la actualidad, no se cuentan con datos epidemiológicos que establezcan la incidencia de la infección del H. pylori en los pacientes sintomáticos que acuden a la consulta del servicio de gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”; y tampoco se ha logrado establecer la relación de los hallazgos endoscópicos e histológicos de la infección por diferentes genotipos de dicha bacteria.
Así que, como se afirmó anteriormente; existen estudios que han puesto de manifiesto que en los países en vías de desarrollo hay una alta prevalencia de infección por H. pylori; y además; hay estudios que establecen que esta bacteria está estrechamente relacionada con el desarrollo de las gastritis crónicas y el desarrollo del cáncer gástrico. Esto lleva a plantear, que si se conoce la prevalencia de dicha bacteria en la población en estudio, los síntomas más
atiende la consulta de gastroenterología del Hospital Central “Antonio María Pineda”; que por una parte, se adapten a la realidad de los pacientes de la localidad y por otra, permitan reorientar los recursos personales y económicos para el tratamiento eficaz y; de la misma manera; se evite el desarrollo de las nunca deseadas complicaciones gástricas descritas como lo son la gastritis crónica y el cáncer gástrico.
De nuevo, el presente estudio tuvo como objetivo identificar los hallazgos clínicos, endoscópicos e histológicos de la infección por Helicobacter pylori según los genotipos cag A y vac A detectados en pacientes con dispepsia que acudieron al servicio del mencionado hospital. Los resultados obtenidos pueden contribuir con la estandarización de la descripción de los signos endoscópicos sugestivos de infección por dicha bacteria; y además; determinan su relación con los hallazgos histopatológicos.
Bases legales
En el artículo 69 (numeral 1) de la Ley de Ética Médica se establece que: “el enfermo tiene derecho a exigir de los médicos que lo asisten y a los demás integrantes del equipo de salud, un elevado grado de competencia profesional y a esperar de los mismos una conducta irreprochable”. También en el mismo artículo (numeral 4), establece que: “el enfermo tiene derecho a recibir información necesaria para dar un consentimiento válido (libre), previo a la aplicación de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico” por lo cual dentro de este estudio en el Anexo C, se presenta el documento que se les entregará a los pacientes previamente al estudio, el cual expresa clara y sencillamente el consentimiento de los participantes.
El artículo 83 de la Constitución Nacional de la República Bolivariana de Venezuela de 1999 establece que:
La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del desarrollo a la vida. El Estado promoverá y
colectivo y acceso a los servicios. Todos las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República.
En este artículo se pone de manifiesto que las personas tienen derecho a la salud, que será garantizada por el Estado, el cual deberá establecer estrategias para lograr los objetivos al respecto. El paciente con dispepsia asociada a la infección por Helicobacter pylori tiene derecho a una estrategia de abordaje diagnóstico-terapéutica que se adecue a su realidad local.
En relación a la capacidad del personal de salud, la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (1987) establece: “que el Sistema Nacional de Salud funcionará sobre la base de un personal técnicamente capacitado y debidamente organizado,....según las necesidades actuales y futuras de los servicios de salud”.
En este artículo queda establecido que el equipo de salud debe estar en la capacidad de ejercer sus labores y debe estar en continua actualización para así proporcionar las medidas diagnósticas y terapéuticas encaminadas a lograr una mejora de la calidad de vida de los pacientes con síntomas crónicas asociadas a infecciones que pueden ser tratables como lo es la infección por Helicobacter pylori.
Operacionalización de Variables
Definición Dimensiones Indicadores
Dispepsia
Dolor o molestia localizada en la parte superior del abdomen en al menos en 25% de los días, durante las últimas 4 semanas Clínica. Presencia de síntomas Ausencia de síntomas Infec ción po r H. pylori Presencia del HP o productos de su metabolismo en la mucosa gástrica Endoscópico Histológico
Identificación de Signos endoscópicos. Eritema difuso. Eritema moteado. Placas blanco amarillentas. Superficie en empedrado. Aumento de visibilidad de vasos. Erosiones.
Presencia, tipo y cantidad de células inflamatorias. Visualización de la Bacteria en la biopsia Genotipifica ción Identificación de genotipos de H pylori Paraclínico.
Detección por PCR de los genes: cag A + , cag A -, vacA m1/m2, vac A s1/s2
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de investigación
Para la obtención de los objetivos planteados se llevó a cabo un estudio epidemiológico DESCRIPTIVO DE CORTE TRANSVERSAL.
Se entiende como estudio descriptivo aquellos que están dirigidos a determinar “como es” o “como esta” la situación de determinadas variables que desean estudiarse en una población, la presencia o ausencia de algo, la frecuencia con que ocurre un fenómeno (prevalencia e incidencia) y en quienes, donde y cuando se esta presentando un fenómeno. Asimismo; es un estudio transversal puesto que se hace un corte en el tiempo y en el mismo se registra la información según como ocurrieron los fenómenos que se estudiaron (Hernández de Canales y col. 2005).
Población y muestra
Según Hernández de Canales (2005), la población consiste, en un “conjunto finito o infinito de individuos u objetos que pertenecen a una misma clase por poseer características similares”. En este caso la población objeto de estudio estuvo conformada por todos los pacientes que acudieron a la consulta de triaje del Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario
“Antonio Maria Pineda” en el periodo Julio - Diciembre de 2008 con síntomas dispépticos. Se procedió de esta manera porque no se cuenta con registro confiable de los pacientes que son evaluados por dispepsia en dicha consulta; sin embargo en revisión de las hojas de morbilidad del triaje del pasado año 2007, se estimó un promedio de 16 pacientes por mes, para un total de 192 pacientes con dispepsia evaluados durante dicho año.
Por otra parte, Balestrini (1998) plantea que la muestra “es un subconjunto de la población siguiendo algún método de muestreo, con el cual se realizan las observaciones y se recogen los datos”. El método de muestreo debe ser tal que asegure que la muestra sea representativa con respecto a las características de la población. En este caso, la muestra constó de 71 pacientes ya que los altos costos de los materiales y reactivos requeridos para el estudio y procesamiento del material biológico (muestras gástricas) impidieron que se abarque un mayor número de individuos; así mismos, el muestreo fue de tipo no probabilístico intencional puesto que se tomó toda la población que consultó con síntomas dispépticos y que cumplieron con los criterios siguientes de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión: • Edad de 18 a 75 años • Cualquier sexo.
• Que hayan firmado consentimiento informadoescrito.
Criterios de exclusión:
• Embarazo o riesgo del mismo y lactancia • Alteraciones renales o hepáticas
• Trastornos mentales
• Historia de abuso de drogas
• Pacientes que estén recibiendo fármacos inhibidores de bomba de protones.
• Pacientes conocidos y tratados por infección por H. pylori. • Criterios de exclusión para endoscopia superior
Procedimiento
Previa autorización del departamento de Medicina y del Servicio de Gastroenterología; a los pacientes que acudieron a la consulta de triaje del Servicio de Gastroenterología refiriendo síntomas dispépticos de más de 1 mes de duración y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión señalados se les presentó el consentimiento informado y una vez que aceptaron formar parte del estudio, se les realizó historia clínica simplificada y, finalmente, se les fijó cita para videoendoscopia digestiva superior diagnóstica con el experto endoscopista. Durante la realización de dicho estudio se evaluó la mucosa gástrica y esofágica, y se identificaron los siguientes signos endoscópicos como fue propuesto por Mariño en 1998: eritema focal, eritema difuso, eritema con patrón moteado, engrosamiento de pliegues, superficie en empedrado, aumento de la visibilidad de vasos y erosiones.
Estos signos se definen de la siguiente manera:
¥ Eritema difuso: Enrojecimiento de la mucosa en forma homogénea en un amplio segmento gástrico.
¥ Eritema moteado: Enrojecimiento de la mucosa en parches pequeños distribuidos en múltiples focos.
¥ Engrosamiento de pliegues: Presencia de pliegues de más de 5 mm en el antro, o de más de 10 mm en el cuerpo gástrico.
¥ Superficie en empedrado: Nodularidad acentuada, con placas separadas por surcos lineales.
¥ Aumento de visibilidad de vasos: Visibilidad notoria de la vasculatura submucosa y sus ramificaciones.
¥ Erosiones: Parches blanco-grisáceos con halo eritematoso, debidos a ruptura de la mucosa, de menos de 3 mm de diámetro y 1 mm de profundidad. De igual manera; se identificó la presencia de úlceras benignas cuando estas se
Durante la videoendoscopia digestiva superior, una vez realizada la descripción endoscópica se tomaron 2 muestras del antro y 2 del cuerpo gástrico, las cuales fueron trasladadas al Laboratorio de Genética Molecular “Dr. Yunis-Turbay” en buffer PBS estéril. Una de cada una de estas fue destinadas al estudio histopatológico, que se realizó en el Servicio de Anatomía Patológica del HCAMP. Con las dos muestras restantes (una de cada región gástrica), se procedió a la extracción de ADN para estudios de genotipificación.
Las muestras destinadas al servicio de patología se trasladaron en solución de formaldehído al 10% donde luego se procesaron y se les realizó tinciones con hematoxilina-eosina y con Giemsa. Estas biopsias las estudiaron dos patólogos que evaluaron la presencia de H. pylori y los posibles diagnósticos histológicos, a saber: mucosa gástrica normal, gastritis crónica activa, gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal completa e incompleta, entre otros.
Finalmente a estos pacientes se les indicó terapéutica específica según pautas actuales para manejo de la infección por H. pylori (Triple cura basada en inhibidor de bomba de protones, Claritromicina y Amoxacilina) y se les programó consulta para seguimiento y control.
Pruebas especiales
• Histología:
Consiste en la evaluación con el microscopio de luz de las muestras de cuerpo y antro gástrico de pacientes dispépticos con y sin infección por H. pylori.
Procedimiento.
Se enviaron al Servicio de patología del Hospital Central “Antonio María Pineda” una muestra de antro y una de cuerpo gástricos sumergidos en formol al 10%. A las mismas se les realizó procesamiento convencional en Citadel 2000 (equipo de procesamiento), seguidamente serán incluidas en bloque de parafina y se realizarán cortes de 3 a 4 micras con microtomo Shandon. Finalmente fueron teñidas con Hematoxilina y eosina y con Giemsa, y se visualizaron al microscopio
de luz. Se identificaron los hallazgos histológicos y se buscó la presencia de elementos baciliformes que correspondieron a la presencia de H. pylori.
Genotipificación
La reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction [PCR]) es una técnica que tiene como propósito el amplificar o reproducir in vitro un número de copias de una región específica o fragmento de ADN para su evaluación (Premoli y col., 2004).
Extracción de ADN:
Biopsias por videoendoscopia (2 muestras de tejido gástrico):
La obtención de ADN a partir de estas muestras se realizó mediante el Wizard Genomic DNA Purification Kit. El kit se basa en un proceso de cuatro pasos generales; lisis de las células y los núcleos, digestión del ARN, precipitación de proteínas y concentración y lavado del ADN. El protocolo de extracción se realizó según indicaciones del kit. El ADN se resuspendió en 150 µl de la solución hidratante del kit.
Genotificación del Helicobacter pylori:
A partir del ADN extraído de las biopsias tomadas por videoendoscopia se realizó la genotipificación del H. pylori. Como control positivo se empleó ADN extraído de una cepa obtenida de un paciente procedente del Estado Guárico, la misma fue cedida gentilmente por el Laboratorio de Fisiología Gastrointestinal del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC).
Con muestras gástricas de todos los pacientes, se procedió a la determinación de los genotipos de la bacteria mediante una PCR-multiplex, que contiene los iniciadores para amplificar los tres blancos simultáneamente; vac A s, vac A m y cag A (Chattopadhyay et al, 2004).
Tabla 1. Iniciadores usados para la detección y genotipificación de H. pylori Blanco Genómico Tamaño del amplificado (pb*)
Nombre del iniciador y secuencia
cag A 350 cag5c-F, 5’-GTTGATAACGCTGTCGCTTC-3’ cag3c-R, 5’-GGGTTGTATGATATTTTCCATAA-3’ vac A s s1=259 s2=286 VAI-F, 5’-ATGGAAATACAACAAACACAC-3’ VAI-R, 5’-CTGCTTGAATGCGCCAAAC-3’ vac A m m1=567 m2=642 VAG-F, 5’-CAATCTGTCCAATCAAGCGAG-3’ VAG-R, 5’-GCGTCAAAATAATTGGAAGG-3’ *pb= pares de bases
Tabla 2. Reacciones y condiciones de amplificación para la detección y genotipificación de H. pylori
PCR Reacción Condiciones de amplificación
Multiplex
Buffer 1X, 2 mM de MgCl2, 400 µM de dNTPs, 0,8 µM de VAG F/R, 1 µM de VAI F/R, 0,6 µM de cag F/R, 2 µl de ADN, 1,25 U
de Taq DNA polymerase (Invitrogen) para una reacción de
25 µl finales. Un ciclo de 4’ a 94ºC; 40 ciclos de 1’ a 94ºC, 1’ a 50ºC y 1’ a 72ºC; un ciclo de 10’ a 72ºC Electroforesis:
La separación electroforética de las moléculas de ADN se realizó en geles de agarosa. Como buffer de corrida se usó TAE 1X (40 mM de Tris-acetato, 1 mM de EDTA). La técnica consiste en la separación de moléculas en dos fases, en este caso la agarosa sirve como soporte sólido en el cual la fase móvil se desplaza,
permitiendo dicha separación. La agarosa actúa como una matriz dentro de la cual las moléculas cargadas migran gracias a la conductancia proporcionada por el buffer, bajo la acción de un campo eléctrico.
Los geles para la separación de los productos de PCR fueron hechos a una concentración de 1,2%. La concentración usada para confirmar la integridad del ADN genómico fue de 0,8%. Las cámaras de electroforesis utilizadas fueron HORIZON 11·14 GIBCO BRL y BIO RAD MINI SUBTM DNA CELL, según el número de muestras por corrida.
Las muestras fueron previamente mezcladas con buffer de carga 6X (Azul de bromofenol 0,25%, xilencianol 0,25% y glicerol 30%) antes de ser cargadas en el gel. El voltaje a emplear fue entre 80-100 V.
Técnica e instrumentos de Recolección de datos
La técnica empleada fue una entrevista clínica. Considerando que los pacientes evaluados son tomados de la consulta de triaje de gastroenterología, de los cuales no hay registro de historia clínica por el gran volumen de los mismos; se elaboró una historia clínica simplificada, que constó de siete partes. La parte I contiene los datos de identificación, la parte II, los antecedentes personales y familiares, además de las hábitos psicobiológicos, la parte III, recogió el o los motivos de consulta, la parte IV, los hallazgos positivos del examen funcional, la parte V, el examen físico, la parte VI, los paraclínicos, donde se registraron los hallazgos endoscópicos y los microscópicos de la mucosa gastroesofágica en el momento de la evaluación y otro apartado en el que se indican los genotipos del H. pylori identificados en las pruebas de la reacción en cadena de la polimerasa. Finalmente, en la parte VII, se establecieron los diagnósticos y/o conclusiones. La fuente fue primaria, pues se tuvo contacto directo con los pacientes y el instrumento empleado fue la historia clínica simplificada anteriormente descrita (Anexo B).
Técnica de Procesamiento y análisis de datos
Como se trata de un trabajo descriptivo los datos obtenidos fueron expresados en números absolutos y porcentajes y se representaron a través de cuadros y graficas que posteriormente fueron analizados y sobre los cuales se elaboraron las conclusiones pertinentes.
CAPITULO IV
RESULTADOS
En total se evaluaron 71 pacientes con dispepsia que cumplieron con los criterios de inclusión y que habían firmado el consentimiento escrito; 20 hombres y 51 mujeres. La edad promedio en el sexo femenino fue de 36,70 ± 14,13 años, y en los hombres de 45,10 ± 15,12 años, de los cuales, como se presenta en el gráfico 1, el 80,3% (57 pacientes) reportaron H. pylori en el estudio histológico de las biopsias gástricas con tinción de Hematoxilina y eosina y/o con Giemsa y solo en el 19,7% (14 pacientes) no se reportó dicha bacteria, Sin embargo, por PCR el H. pylori se identificó en el 98,5% de las pacientes dispépticos estudiados.
Ausente 19,7%
Presente 80,3%
Como se presenta en la Tabla 1, la infección por H. pylori evidenciada en el estudio histológico de las muestras gástricas se distribuyó en todos los grupos etarios establecidos en pacientes con dispepsia.
Tabla 1. Identificación del Helicobacter pylori en biopsias gástricas de pacientes con dispepsia según edad. Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio - Diciembre 2008. Edad (años) Ausente Nº % Presente Nº % TOTAL Nº % < 20 0 0.0 5 100.0 5 100.0 20 – 29 3 17,6 14 82,4 17 100.0 30 – 39 4 21,1 15 78,9 19 100.0 40 – 49 3 33,3 6 66,7 9 100.0 50 – 59 3 21,4 11 78,6 14 100.0 60 y más 1 14,3 6 85,7 7 100.0 TOTAL 14 19,7 57 80,3 71 100.0
En la Tabla 2, se evidencia un predominio estadísticamente significativo de la identificación del H. pylori en las biopsias gástricas de las pacientes femeninas con dispepsia.
Tabla 2. Identificación del Helicobacter pylori en las biopsias gástricas de pacientes con dispepsia según sexo. Servicio de Gastroenterología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” en el período Julio - Diciembre 2008. Sexo Ausente Nº % Presente Nº % TOTAL Nº % Femenino 7 13,7 44 86,3 51 100.0 Masculino 7 35,0 13 65,0 20 100.0 TOTAL 14 19,7 57 80,3 71 100.0 Chi²: 4.10 p:0.04 (s)
