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I. NOMBRE Y CODIGO: Código CIE 10: J45.9
II. DEFINICION
Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas inferiores. Se caracteriza por:
1. Episodios repetidos de obstrucción bronquial reversibles, que cede espontáneamente o con tratamiento.
2. Inflamación crónica de las vías aéreas. 3. Hiperreactividad bronquial.
ETIOLOGIA:
Activación de células y mediadores de la inflamación condicionada en parte por factores genéticos y agentes directos o indirectos (Infecciones virales respiratorias, tabaco, temperatura, alergenos diversos, otros).
FISIOPATOLOGIA:
Sobre la condición inflamatoria previa de las vías respiratorias, mas obstrucción e hiperrespuesta bronquial; se da el fenómeno de estrechamiento de la vía aérea con obstrucción del flujo aéreo; broncoconstricción inducida también por agentes externos, edema, hipersecreción de moco y formación de tapones por exudados celulares y restos mucosos. Es frecuente constatar “el fenómeno de remodelación”: engrosamiento de la membrana basal fibrosis, hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial y de las glándulas mucosas en relación a la duración de la enfermedad.
EPIDEMIOLOGIA:
Problema universal, se estima 300 millones de individuos afectados, la prevalencia global va de 1% al 18% en los diferentes países. El porcentaje de niños reportados va en incremento significativo en países sub-desarrollados.
Se estima en el Perú, una prevalencia para el 2009 del 22 - 25%, dependiente aun de las zonas geográficas, siendo mayor en la zona norte y sierra central. Dentro de la patología pediátrica puede alcanzar el 48% de las enfermedades respiratorias de áreas urbanas.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
1. Historia familiar de asma
2. Historia de eczema o dermatitis en la infancia
3. Factores ambientales: alérgenos, fumadores, mascotas, ácaros, polen, humos contaminantes
4. Infecciones respiratorias virales 5. Exposición ocupacional : fábricas
6. Obesidad
7. Ausencia de vacunación contra la influenza 8. Stress emocional
IV. CUADRO CLINICO:
Presencia de síntomas luego de una exposición accidental a alérgenos; con historia familiar de asma y enfermedad atípica.
1. Episodios de dificultad respiratoria 2. Sibilancias.
3. Tos
4. Opresión torácica.
V DIAGNOSTICO
En la población infantil el diagnostico es difícil ya que la tos y la sibilancias son signos comunes a una patología variada. Si el niño es menor de 3 años, es más difícil determinar si las sibilancias son manifestación de asma, para ello podemos utilizar los índices predictores. Anexo 02
Sin embargo se tomara en cuenta: • El patrón de la sintomatología • Historia familiar de asma
• Respuesta clínica a un curso corto de corticosteroides inhalados (8 a 12 semanas).
Debe considerarse el diagnostico de asma:
• Sibilancias mas de una vez al mes, sin variaciones estacionales • Sibilancias o tos inducidas por ejercicios
• Tos nocturna sin infección viral
• Sintomatología frecuente después de los tres años
• Los síntomas aparecen o empeoran ante agentes directos o indirectos, aun emociones fuertes.
*En niñosmayores de 5 años es posible realizar pruebas funcionales pulmonares:
Flujometrìa, Espirometría para el monitoreo del manejo del asma a largo plazo
HISTORIA CLINICA:
•Síntomas tos, sibilancias, disnea.
•Patrón de los síntomas, incluyendo inicio, severidad, duración, características,
variación durante el día, efecto durante el sueño y la actividad sobre ellos.
•Eventos precipitantes alergenos, infecciones, factores emocionales, cambios de
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Historia de enfermedades asociadas, incluyendo síntomas de rinitis, eczema, sinusitis y pólipos. Historia familiar de alergia, asma.
EXAMEN FISICO:
La valoración del paciente con asma en el examen físico puede ir de un examen normal o encontrar sibilancias en auscultación y confirmación de la limitación en el flujo de aire.
En las exacerbaciones podemos encontrar cianosis, somnolencia, dificultad para hablar, taquicardia, tórax insuflado, uso de músculos accesorios y tirajes intercostales.
CLASIFICACION:
Clasificar la gravedad del asma es útil porque permite situar a cada paciente en un Escalón óptimo de tratamiento.
Sin embargo, es importante reconocer que la severidad del asma depende tanto de la severidad de la enfermedad como tal, así como de la respuesta al tratamiento. Adicionalmente, la severidad no es una característica invariable, sino que esta puede cambiar con los meses o años en los pacientes con asma.
Esta nueva clasificación por nivel de control es mas relevante y útil para el manejo del asma. O puede emplearse la clasificación que se propone en la "Guía Española de manejo del Asma (GEMA)" 2009, ver anexo 3.
1. Asma Intermitente:
Síntomas: Menos de 1 vez por semana o asintomático. Exacerbaciones de corta duración.
Síntomas nocturnos: ≤ 2 veces por mes. PEF o FEV1: ≥ 80% del estimado. Variabilidad en el PEF o FEV1 < 20%.
2. Asma Persistente Leve:
Síntomas: ≥ 1 vez por semana, pero menos 1 vez al día. Exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño.
Síntomas nocturnos: Mayor de 2 veces por mes. PEF o FEV1: ≥ 80% del estimado.
Variabilidad en el PEF o FEV1 < 20 a 30%.
3. Asma Moderada Persistente:
Síntomas: Diarios. Exacerbaciones afectan la actividad y el sueño Uso diario de B2 agonistas de acción corta.
Síntomas nocturnos: Mayor de 1 vez por semana. PEF o FEV1: > 60% y < 80% del estimado.
Variabilidad en el PEF o FEV1 > 30%.
4. Asma Severa Persistente:
Síntomas: Diarios. Exacerbaciones frecuentes. Actividad Física Limitada. Síntomas nocturnos: Frecuentes.
PEF o FEV1 ≤ 60% del estimado. Variabilidad en el PEF o FEV1 > 30%
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
1. Niños menores de 5 años.
• Infecciones (bacterianas, virales)
• Alteraciones congénitas: Reflujo Gastroesofágico, Fibrosis quística, displasia broncopulmonar, fístula traqueo esofágica, síndrome de disquinecia ciliar primaria.
• Efectos mecánicos: Aspiración de cuerpo extraño en traquea, esófago, bronquios.
2. Niños mayores de 5 años y Adolescentes
¾ Síntomas de hiperventilación y ataques de pánico. ¾ Obstrucción de la vía aérea superior.
¾ Cuerpo extraño ¾ Anillos vasculares.
¾ Disfunción de cuerdas vocales.
¾ Otras causas no respiratorias de síntomas: patología cardiaca (ejm. Falla ventricular izquierda)
Estudios epidemiológicos longitudinales de cohortes y de base poblacional en niños han demostrado que existen diferentes modelos evolutivos de obstrucción bronquial recurrente en forma de tos y sibilancias a lo largo de la infancia, también llamados “fenotipos” (Anexo 4). La clasificación de un niño en un fenotipo determinado resulta útil para establecer el tratamiento y el pronóstico.
En la actualidad se dispone de un Índice Predictivo para definir el riesgo de Asma (IPA). Se utiliza para predecir la posible evolución de un lactante con sibilancias recurrentes a un asma persistente atópica en la edad escolar. (Anexo 5).
VI. EXÁMENES AUXILIARES: ♦ Radiografía de Tórax, ♦ Hemograma completo.
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♦ PPD y BK.
♦ Dosaje de IgE, en pacientes que se sospeche de asma alérgica. ♦ Flujometría, consignado siempre el “Mejor Valor Personal”.
♦ Espirometría, en pacientes mayores de 6 años y con desarrollo psicomotor normal.
VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA ANEXO 6
a. MEDIDAS GENERALES
♦
Control Ambiental.♦
Educación del paciente y de la familia.MANEJO AMBULATORIO DEL ASMA:
♦
El tratamiento se debe iniciar de acuerdo a la severidad inicial.♦
Uso de B2-adrenérgicos por tiempos cortos, en forma continua con intervalo regular, están indicados en cualquier estadio para el control de la crisis.♦
Utilizar los micros dosificadores inhalatorios (MDI) con el espaciador adecuado para la edad del niño.♦
No suspender la terapia antíinflamatoria durante la crisis.♦
Fomentar el uso de flujómetro a los niños mayores de 5 años para monitorizar en forma objetiva la terapia y facilitar el automanejo de la misma.♦
Todo paciente debe ser reevaluado periódicamente (cada 3 meses en promedio).b. Farmacológico:
Existen diferentes modelos evolutivos de la enfermedad llamados fenotipos utilizados para establecer tratamiento y pronostico.
Otro concepto es el Indice Predictivo (IPA) para definir el riesgo de asma. Se utiliza para predecir la posible evolución de un lactante con sibilancias
recurrentes a un asma persistente atópica en la edad escolar. (Anexo 5) El diagnostico de asma es controversial sin embargo el signo común es la
TRATAMIENTO
Preventivo
a Largo Plazo
Alivio Rápido
NIVEL 4
PERSISTENTE Severa- Debe ser remitido al especialista.
- Nivel 3 +
- GC oral a dosis bajas(30 mg.), interdiario.
-
NIVEL 3
Persistente Moderada- GCI dosis medias o altas. - GCI a dosis baja + LABA. - GCI a dosis baja +
Modificadores de Leucotrienos - GCI dosis baja + teofilina AP
NIVEL 2
Persistente LeveMedicación diaria: - GCI a dosis baja. - Modificadores de leucotrienos.
NIVEL 1
Intermitente - No es necesario. - B2 agonista inhalado de acción corta a demanda en MDI, en todos los niveles.1.
Asma Intermitente:De rescate: Beta 2 agonista inhalado de acción corta en MDI, en todos los niveles. Preventivo: No es necesario.
2. Asma Persistente Leve:
Preventivo:
Corticosteroide inhalado: Es el medicamento de elección Beclometasona: 100 a 200 mcg. diarios en MDI. Budesonida: 100 a 200 mcg. en MDI.
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Otra opción: Antileucotrienos:
Montelukast sódico:
2 a 5 años: Tableta masticables o en sobres de 4 mg. una vez al día. 6 a 14 años: Tableta de 5 mg una vez al día.
Mayores de 14 años: Tableta de 10 mg una vez al día.
3. Asma Persistente Moderado:
Preventivo:
Para niños ≥ 6 años: Corticoide inhalado (dosis moderada de corticoide inhalado). Beclometasona: > 200 a 400 mcg en MDI.
Budesonida: > 200 a 400 mcg en MDI. Fluticasona: > 200 a 500 mcg en MDI.
Para niños < 6 años: Corticoide inhalado (dosis bajas) asociado a B2 de acción larga.
Beta-dos Adrenérgicos de acción prolongada: Salmeterol (25 ug. /puff) 2 puff mañana y noche. Formoterol.
Otras opciones, dosis baja de corticoides asociado a antileucotrienos o dosis bajas de corticoides inhalados asociados a teofilina de liberación lenta.
4. Asma Persistente Severa:
Este paciente debe ser remitido al especialista. Preventivo:
9 Corticoide inhalado a dosis altas.
9 Corticoide vía oral a dosis bajas, interdiario.
9 Beta 2 agonistas de acción prolongada: Salmeterol 9 Teofilina de acción prolongada.
9 Antileucotrienos.
9 Considerar posibilidad de Inmunoterapia.
5. Asma Nocturna:
Beta 2 agonistas de acción prolongada: Salmeterol 2 puffs, 8 p.m.
Formoterol (diskhaler) 1 cápsula aspirable noche. Teofilina de acción prolongada:
De 24 horas: 10 mg/kg./dosis única, vespertina máximo 375 mg, iniciar con 5 mg/kg. e incrementar de acuerdo a respuesta.
El tratamiento debe de aplicarse 15 minutos antes de los ejercicios prolongados o intensos, como mínimo.
Drogas de elección:
Beta 2 adrenérgicos de acción corta: 2 puffs/vez. Cromoglicato o Nedocromil: 2 puffs/vez.
Salmeterol: 2 puffs/vez.
VIII. COMPLICACIONES:
Ver guía de manejo de crisis asmática
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA
Pacientes que a pesar de seguir el tratamiento indicado no presenta mejoría de los síntomas, y requiere atención en un servicio de mayor complejidad.
________________________________________________________ X. ALGORITMO ASMA BRONQUIAL DX. DEFINIDO DX. PROBABLE • FENOTIPIA • INDICE PREDICTOR DE ASMA (IPA) • CUADRO CLINICO CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE ASMA 4 ASMA CONTROLADA ASMA PARCIALMENTE CONTROLADA ASMA NO CONTROLADA
XI. BIBLIOGRAFIA
1) Gema 2009. Guía española para el manejo del asma. © 2009, Área de Asma de SEPAR.
2) Iniciativa Global para el Asma. Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma. 2008.
3) Iniciativa Global para el Asma. Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma. 2006.
4) Guías de Practicas clínicas del Hospital Nacional Hipólito Unanue. 2006.
5) Clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Resp Crite Care Med 2000.
6) Neumología Pediátrica. Infección, Alergia, y Enfermedad Respiratoria en el Niño. 3º Edición Reyes / Aristizábal / Leal. 1998
7) Historia natural y factores de riesgo del asma en Pediatría. Fronteras en Medicina Vol. 5 –1997.
8) Colegio Médico del Perú .Consenso Nacional: Normas y recomendaciones para el manejo de asma en pediatría. 1997.
9) Tratado de Medicina Interna. Farreras. 1997.
10) Cuidados intensivos en Pediatría. Dr. Enrique París Mancilla, Dr. Mario Cerda. 1996.
11) Children With Asthma. Pediatric annals March 1996.
12) Assessment of Respiratory Distress en the Asthmatic Child. Pediatric annals March 1996.
13) Emergency Management of Status Asthmatics in Children. Pediatric annals July 1996.
14) Iniciativa Global para el Asma. Estrategia Global para el Manejo y Prevención del Asma. 1995.
15) ASTHMA. Pediatrics Clinics of N. A. December 1992.
16) Manejo de la crisis asmática en el niño. Pediatric Pulmonology. 1990. 17) Use of Steroids in Pediatric Asthma. Pediatric annals December 1989.
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XII. ANEXOS
ANEXO 01
Fenotipos o modelos evolutivos del niño con sibilancias
Sibilancias precoces transitorias
– Comienzan antes del primer año y ceden hacia los 3 años.
– IgE y/o pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atópicos. – Función pulmonar disminuida al nacimiento, con valores bajos a los16 años.
– Estudios de hiperrespuesta bronquial y variabilidad del flujo espiratorio máximo (PEF) negativos a los 11 años.
– Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestación, varón, prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardería.
Sibilancias persistentes no atópicas
– Comienzan generalmente antes del primero año y persisten a los 6 años. – Afectan por igual a ambos sexos.
– IgE y pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atópicos. – Función pulmonar normal al nacimiento y disminuida a los 6 y a los 11 años. – Hiperreactividad bronquial que disminuye con la edad.
– Suelen desaparecer en la adolescencia.
Sibilancias atópicas
– El primer episodio aparece después del año y predominan en varones.
– IgE elevada y/o pruebas cutáneas positivas, rasgos y antecedentes familiares atópicos. – Función pulmonar normal al nacer con descenso hasta los 6 años y posterior
estabilización por debajo de la normalidad. – Existe hiperrespuesta bronquial.
ANEXO 02
Índice Predictivo de Asma (IPA). Criterios y características
Criterios mayores
– Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres. – Diagnóstico médico de eccema atópico.
– Sensibilización a algún aeroalérgeno.
Criterios menores
– Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a los 2-3 años). – Sibilancias no relacionadas con resfriados.
– Eosinofilia en sangre periférica igual o superior al 4%. – Sensibilización a leche, huevo o cacahuete.
Características del Índice Predictivo de Asma (IPA)
– Lactantes con más de tres episodios de sibilancias al año durante los primeros tres años de vida que cumplen un criterio mayor o dos criterios menores.
– Sensibilidad 16%-especificidad 97%.
– Valor predictivo positivo del 77% - Valor predictivo negativo del 68%, respecto a lactantes con sibilancias recurrentes para desarrollar asma en la edad escolar
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ANEXO 03
CLASIFICACIONES DE LA GRAVEDAD DEL ASMA
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
Características clínicas previas al tratamiento
Síntomas Síntomas Nocturnos PEF NIVEL 4 Persistente Severa Continuos. Actividad física limitada. Frecuentes. < 60% estimado Variabilidad > 30% NIVEL 3 Persistente Moderada Diario. Uso de B2 agonistas a diario.
Los ataques afectan la actividad. > 1 vez por semana. > 60% - < 80% del estimado Variabilidad > 30% NIVEL 2 Persistente Leve
> 1 vez por semana pero
< 1 al día. > 2 veces al mes.
> 80% estimado Variabilidad
20 – 30%
NIVEL 1 Intermitente
< 1 vez por semana. Asintomático con PEF normal entre los
ataques. < 2 veces al mes.
> 80% estimado Variabilidad < 20%
ANEXO 4
NIVELES DE CONTROL DEL ASMA
CARACTERISTICAS CONTROLADO (TODAS LAS SIGUIENTES) PARCIALMENTE CONTROLADO (cualquier medida presente en cualquier semana) NO CONTROLADO
SINTOMAS DIURNOS Ninguno (2 o menos veces por semana) Más de 2 veces por semana LIMITACION DE LAS ACTIVIDADES Ninguno Alguna SINTOMAS NOCTURNOS (se despierta) Ninguno Alguna NECESIDAD DE TERAPIA DE RESCATE Ninguno (2 o menos veces por semana) Más de 2 veces por semana FUNCION PULMONAR (PEF O FEV) ‡
Normal Menor del 80% del predictivo personal (sí se sabe) 3 ó más características del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana
EXACERBACIONES Ninguna Una más por año * Una en varias
semanas †
GINA 2006
* Posterior a cualquier exacerbación se debe de revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea adecuado.
* Por definición, cualquier exacerbación que se presente durante una semana hace que durante esa semana el paciente se clasifique como no controlado.
* No se contempla en niños de 5 años o menores la realización de pruebas de función pulmonar.
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ANEXO 5
MANEJO SIMPLIFICADO DEL ASMA
BASADO EN EL CONTROL
Para niños mayores de 5 años, adolescentes y adultos
Controlado Mantener y encontrar el menor paso del control Parcialmente controlado Aumentar un paso para obtener control
No controlado Aumentar pasos hasta obtener control
Exacerbaciones Tratar exacerbaciones
PASOS - TRATAMIENTO
RESCATE B2 agonistas AC PRN
Seleccione uno Seleccione uno Agregue uno o más Agregue uno o ambos Esteroides inhalados bajas dosis Esteroides inhalados bajas dosis + LABA Esteroides inhalados a dosis moderadas – Altas + LABA Glucocorticoides VO, bajas dosis
OPCIONES DE CONTROL
Modificadores de leucotrienos
ICS dosis medias o altas
ICS dosis bajas + modificadores Leucotrienos ICS dosis bajas + teofilina AP
Modificadores de leucotrienos Teofilina AP
Anti IgE
ICS: Glucocorticoesteroides inhalados
Modificador Leucotrienos: Antagonista de receptor o síntesis de inhibidores. LABA: B2 Agonistas de acciòn prolongada
NIVEL DE CONTROL PLAN DE TRATAMIENTO
A U m E N T a R E D U C e Aumenta Reduce
GEMA 2009
GCI: glucocorticoides inhalados; ARLT: antileucotrienos; AB2AAL: agonista b2 adrenérgico de acción larga; GC: glucocorticoide.
Las alternativas de tratamiento que figuran en cada escalón, se indican por orden de preferencia.
Tratamiento escalonado del asma en función del nivel de control en el niño menor de 3 años
Tratamiento escalonado Medicación de control Medicación de rescate 1 Sin medicación de control
2 GCI dosis baja
o ARLT 3 GCI dosis medias o
GCI dosis baja + ARLT
4 GCI dosis medias + ARLT
5
GCI dosis altas + ARLT Si no control añadir: AB2AAL* G R + A D O D E C 0 N T R O L I Evaluación del cumplimiento y técnica inhalatoria Control ambiental 6 GC oral Broncodilatador de acción rápida a demanda
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ANEXO 06
Dosis equivalentes de Glucocorticoesteroides inhalados en niños.
*
MEDICAMENTO Dosis baja diaria ( ug) Dosis Media diaria ( ug) Dosis Alta diaria( ug)
BUDESODINA 100-200 >200-400 > 400 BECLOMETASONA 100-200 >200-400 >400 CICLESONIDA 80-160 >160-320 >320 FLUTICASONA 100-200 >200-500 >500 TRIAMCINOLONA 400-800 >800-1200 >1200 FUROATO D E MOMETASONA 100 – 200 >200 – 400 > 400
