Presentación Asma

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Texto completo

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ASMA

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Definición

Trastorno inflamatorio crónico de las vías

respiratorias, acompañado de

hiperreactividad

bronquial

, y obstrucción

variable y reversible del flujo aéreo, cuando

estas vías se ponen en contacto con una

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Hiperreactividad Bronquial

Involucra broncoconstricción, tapones de moco,

aumento de la inflamación y exacerbaciones

(crisis o ataques).

Exacerbacion define un episodio agudo o

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Epidemiología

Enfermedad respiratoria crónica mas frecuente

de la infancia.

Prevalencia desde 1 a 30%.

Aumento progresivo a nivel mundial.

Población mas afectada niños y jóvenes.

Principal causa de ausentismo escolar.

Las crisis de asma representan la segunda

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Etiopatogenia

Carga genética Ambiente

Carga genética

Asma

Factores de riesgo

identificados Cromosomas

11q 13q 5q31-32

Hiperreactividad

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Etiopatogenia

 Selección clonal de linfocitos  Desequilibrio entre Th1 y Th2

 Th1: infecciones virales aumenta IF gamma y disminuye IL 4 linfocito B produce

inmunoglobulinas M, G y A, suprime IgE.

 Th2: exposición a alergenos, disminuye IF gamma linf B produce mayor cantidad de IgE.

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Factores de Riesgo

 Infecciones respiratorias virales

 Alergenos: alimentos, ácaros en el polvo casero, pelos y plumas de

animales, cucarachas, polen y moho.

 Irritantes químicos y ocupacionales.  Ejercicio.

 Estados de ánimo.  Humo del tabaco.

 Cambios de temperatura.

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Fisiopatología

 Interacción entre linfocito CD4 y linfocito B.

Síntesis de IgE

 Interacción con receptores de los matocitos

 Activación de mastocitos al fijar alergenos

Liberación de mediadores

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Fisiopatología

 Antígeno inhalado activa

linfocitos Th2 y mastocitos en la vía aérea

 Induce producción de

mediadores inflamatorios y citoquinas

Diferenciación de eosinófilos

 Migración a pulmón

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Manifestaciones Clínicas

Episodios recurrentes de sibilancias.

Tos o sibilancias inducidas con el ejercicio.

Tos nocturna o matutina sin virosis asociada.

Dificultad respiratoria de grado variable.

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Diagnóstico

Sintomatología e Historia Clínica

Episodios recurrentes de sibilancias (usualmente mas de uno por mes)

 Tos o sibilancias induidas por el ejercicio

Tos nocturna sin virosis asociada

 Síntomas que persisten luego de los 3 años

Síntomas que ocurren o empeoran ante los factores de riesgo

 Historia que el resfriado “se le va al pecho” o que dura mas de 10 días sin mejorar

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Diagnóstico

 Antecedentes personales o condiciones asociadas

Alergia alimentaria Dermatitis atópica Rinitis alérgica

Hipertrofia adenoidea

 Antecedentes familiares

Padres o hermanos con asma

Sintomatología e Historia Clínica

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Diagnóstico

Pruebas de Función Pulmonar a Partir de los 6 Años

 Evalúan limitación al flujo del aire (diagnóstico y control).  Espirómetro o medidor de flujo pico

Severidad

Reversibilidad Variabilidad

 Patrón obstructivo

 PEF variabilidad igual o mayor a 20%  FEV1 menor o igual a 80% del esperado

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Diagnóstico

Otras Consideraciones

 Identificación de agentes etiológicos y desencadenantes

Hábitat-entorno Mascotas

 Investigar posible enfermedad atópica asociada

Determinación de IgE total y específicas

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Diagnóstico Diferencial

No todo lo que silba es asma, especialmente en menores de 3 años

Enfermedad vía aérea superior Rinitis alérgica

Sinusitis

Hipertrofía adenoidea

Procesos obstructivos de la vía aérea inferior

gruesa

Aspiración de cuerpo extraño Laringotraqueomalacia

Anillos vasculares

Estenosis traqueal o bronquial

Tumores mediastínicos, adenopatías y otras causas de compresión extrínseca

Anomalías congénitas (atresia lobar

segmentaria, enfisema lobar congénito, quiste broncógeno)

Procesos obstructivos de la vía aérea

inferior periférica Bronquiolitis

Infecciones por virus, micoplasma y clamidia

Fibrosis quística

Displasia broncopulmonar

Otras causas

Síndromes aspirativos por disfunción p reflujo gastroesofágico

Cardiopatías congénitas

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Clasificación

Según Severidad

Leve persistente

Moderada persistente

Severa persistente

Según Niveles de Control

Parcialmente controlada

No controlada

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Clasificación Según Severidad

Categoría Síntomas/diurnos Síntomas/nocturnos PEF - FEV1*

Variabilidad PEF*

Intermitente

< 1 vez/semana. PEF normal entre ataques.

Asintomático. < ó = 2 veces/semana 80%>/= < 20%

Leve

Persistente

> 1 vez/semana, pero < 1 vez/día. Ataques pueden afectar la actividad física.

> 2 veces/semana >/= 80%

20-30%

Moderada Persistente

Diurnos. Los ataques afectan la actividad

física. > 1 vez por semana 60-80% >30%

Severa Persistente

Continuos. Actividad

física limitada Frecuentes </=60% >30%

PEF: flujo pico espiratorio FEV1: volumen espiratorio forzado en el 1º minuto * Para niños a partir de 6 años

Una característica de severidad encasilla al paciente en una categoría

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Niveles de Control del Asma

Característica Controlada (Todas las siguientes) Parcialmente Controlada (cualquiera /semana) No controlada Síntomas diurnos

No ( 2 ó menos semanal)

Mas de 2 veces por semana

Tres o mas características del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana

Limitación actividades No Alguna

Síntomas nocturnos/

Despiertan paciente No Alguna

Necesidad

Medicamento rescate

No ( 2 ó menos semanal)

Mas de 2 veces por semana

Función pulmonar

(PEF/FEV1) Normal

<80% valor predictivo o mejor personal

Exacerbaciones No Una o mas por año Una vez /semana

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Cuidado del Asma

Meta: mantener un adecuado control de la

enfermedad por períodos prolongados.

paciente controlado

Previene la mayoría de las crisis

Evita síntomas diurnos y nocturnos Mantiene actividad física

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Componentes en el Cuidado del Asma

Integración de 4 componentes

1:

Desarrollar una relación médico/paciente adecuada.

2:

Identificar y reducir la exposición a factores de

riesgo.

3:

Abordaje terapeútico y monitoreo de control.

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Componente 1

Desarrollar una relación médico/paciente/familia

adecuada

Evitar factores de riesgo.

Tomar los medicamentos correctamente.

Diferenciar entre medicamentos controladores y de rescate.

Monitorear estado del asma por medio de los síntomas.

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Componente 2

Identificar y reducir la exposición a factores de

riesgo

Estrategias para evitar alergenos y contaminantes

comunes.

Ayuda al control del asma y reduce la necesidad de

medicamentos.

Mantener la actividad física (beta 2 agonista previo)

Evitar fundamentalmente el humo del tabaco, alimentos,

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Componente 3

Abordaje, tratamiento y monitoreo del control

Abordaje para establecer el tratamiento actual, adherencia

al tratamiento y el nivel de control.

Asignación a uno de los escalones del tratamiento, en niños

mayores de 5 años.

Monitoreo para establecer el paso mínimo de tratamiento y

las dosis terapeúticas mas bajas.

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Componente 4

Manejo de las exacerbaciones

Clasificar la severidad de las exacerbaciones.

No subestimar la severidad.

Identificar los grupos de alto riesgo de muerte por asma.

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Manejo Simplificado Basado en el Control

Controlado Mantener y encontrar el menor paso de control

Parcialmente controlado Aumentar un paso para obtener control

No controlado Aumentar pasos hasta obtener control

Exacerbaciones Tratar exacerbaciones

Nivel de Control Plan de Tratamiento

Rescate Beta 2 agonistas de acción corta

Opciones de Control

Seleccione uno Seleccione uno Seleccione uno o mas Agregue uno o ambos

Esteroides inhalados bajas dosis (EI)

EI bajas dosis + LABA

EI dosis moderadas o altas + LABA

Glucocorticoides VO bajas dosis

Modificadores de leucotrienos

EI dosis medias o altas

EI dosis bajas + antileucotrienos EI bajas dosis + teofilina AP Modificadores de leucotrienos Anticuerpos monoclonales anti IgE Reducir Aumentar

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Medicamentos

 Rescate

Beta 2 agonistas; salbutamol, fenoterol, clembuterol Anticolinérgicos: bromuro de ipatropio

Teofilinas

 Controladores

Glucocorticoides (inhalados/vía oral/parenterales)

Parenterales: metilprednisolona

hidrocortisona

Inhalados: budesonida beclometasona

Antileucotrienos: montelukast

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Dosis Equivalentes de Glucocorticoides Inhalados

Medicamento

Dosis baja diaria (ug)

Dosis media diaria (ug)

Beclomatasona 100-200 200-400

Budesonida 100-200 200-400

Budesonida

Suspensión/neb 250-500 500-1000

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Clasificación de las Exacerbaciones

(GINA 2006)

Parámetros Leve Moderada Severa

Inminente Paro respiratorio Dificultad respiratoria Al andar. Puede estar acostado Al hablar.Llanto suave y Dificultad para alimentarse. Prefiere estar sentado

En reposo. Deja de alimentarse. Prefiere estar sentado. Estado de conciencia Puede estar agitado. Usualmente agitado. Usualmente agitado. Adormecido o confuso. Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada Generalmente > 30/min

Uso de músculos accesorios

Habitualmente no Presente Presente

Movimiento

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Clasificación de las Exacerbaciones

(GINA 2006)

Parámetros Leve Moderada Severa

Inminente Paro respiratorio Sibilancias

Moderadas. Predominio

espiratorio Audibles Audibles Ausentes

Pulsaciones < 100/min 100-200 > 120 Bradicardia

PO2 con aire

ambiente

Normal. Prueba no necesaria

habitualmente > 60 mmHg < 60 mmHgPosible cianosis

PCO2

< 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

Saturación O2 > 95% 90-95% < 90%

Continuación...

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Manejo de las Exacerbaciones

 Oxígeno húmedo

Saturación de oxígeno < ó = 94%

 Beta 2 agonistas de acción rápida (salbutamol)

Inicial: 2 a 4 puffs en espaciador, o 2,5 mg en nebulizador cada 20 min, la primera hora

Leves: 2 a 4 inhalaciones cada 3 – 4 horas

Moderadas y severas: 6 a 10 inhalaciones cada 1 – 2 horas

 Glucocorticoides orales o intravenosos

Prednisolona:0,5 a 1 mg/kg/día en ataques moderados, en severos 1-2 mg/kg cada 6 horas el primer día, luego cada 12 horas por 2 días y desde 3º día cada 24 horas

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No recomendado en Exacerbaciones

 Sedantes

Mucolíticos

Fisioterapia torácica

 Hidratación con grandes volúmenes de líquido

 Antibióticos (excepto coexista neumonía o sinusitis)

 Adrenalina

Sulfato de magnesio

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Cuidado del Asma

Aerocamber - Inhalador presurizado - Bottle mask

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