ASMA
Definición
Trastorno inflamatorio crónico de las vías
respiratorias, acompañado de
hiperreactividad
bronquial
, y obstrucción
variable y reversible del flujo aéreo, cuando
estas vías se ponen en contacto con una
Hiperreactividad Bronquial
Involucra broncoconstricción, tapones de moco,
aumento de la inflamación y exacerbaciones
(crisis o ataques).
Exacerbacion define un episodio agudo o
Epidemiología
Enfermedad respiratoria crónica mas frecuente
de la infancia.
Prevalencia desde 1 a 30%.
Aumento progresivo a nivel mundial.
Población mas afectada niños y jóvenes.
Principal causa de ausentismo escolar.
Las crisis de asma representan la segunda
Etiopatogenia
Carga genética Ambiente
Carga genética
Asma
Factores de riesgo
identificados Cromosomas
11q 13q 5q31-32
Hiperreactividad
Etiopatogenia
Selección clonal de linfocitos Desequilibrio entre Th1 y Th2
Th1: infecciones virales aumenta IF gamma y disminuye IL 4 linfocito B produce
inmunoglobulinas M, G y A, suprime IgE.
Th2: exposición a alergenos, disminuye IF gamma linf B produce mayor cantidad de IgE.
Factores de Riesgo
Infecciones respiratorias virales
Alergenos: alimentos, ácaros en el polvo casero, pelos y plumas de
animales, cucarachas, polen y moho.
Irritantes químicos y ocupacionales. Ejercicio.
Estados de ánimo. Humo del tabaco.
Cambios de temperatura.
Fisiopatología
Interacción entre linfocito CD4 y linfocito B.
Síntesis de IgE
Interacción con receptores de los matocitos
Activación de mastocitos al fijar alergenos
Liberación de mediadores
Fisiopatología
Antígeno inhalado activa
linfocitos Th2 y mastocitos en la vía aérea
Induce producción de
mediadores inflamatorios y citoquinas
Diferenciación de eosinófilos
Migración a pulmón
Manifestaciones Clínicas
Episodios recurrentes de sibilancias.
Tos o sibilancias inducidas con el ejercicio.
Tos nocturna o matutina sin virosis asociada.
Dificultad respiratoria de grado variable.
Diagnóstico
Sintomatología e Historia Clínica
Episodios recurrentes de sibilancias (usualmente mas de uno por mes)
Tos o sibilancias induidas por el ejercicio
Tos nocturna sin virosis asociada
Síntomas que persisten luego de los 3 años
Síntomas que ocurren o empeoran ante los factores de riesgo
Historia que el resfriado “se le va al pecho” o que dura mas de 10 días sin mejorar
Diagnóstico
Antecedentes personales o condiciones asociadas
Alergia alimentaria Dermatitis atópica Rinitis alérgica
Hipertrofia adenoidea
Antecedentes familiares
Padres o hermanos con asma
Sintomatología e Historia Clínica
Diagnóstico
Pruebas de Función Pulmonar a Partir de los 6 Años
Evalúan limitación al flujo del aire (diagnóstico y control). Espirómetro o medidor de flujo pico
Severidad
Reversibilidad Variabilidad
Patrón obstructivo
PEF variabilidad igual o mayor a 20% FEV1 menor o igual a 80% del esperado
Diagnóstico
Otras Consideraciones
Identificación de agentes etiológicos y desencadenantes
Hábitat-entorno Mascotas
Investigar posible enfermedad atópica asociada
Determinación de IgE total y específicas
Diagnóstico Diferencial
No todo lo que silba es asma, especialmente en menores de 3 años
Enfermedad vía aérea superior Rinitis alérgica
Sinusitis
Hipertrofía adenoidea
Procesos obstructivos de la vía aérea inferior
gruesa
Aspiración de cuerpo extraño Laringotraqueomalacia
Anillos vasculares
Estenosis traqueal o bronquial
Tumores mediastínicos, adenopatías y otras causas de compresión extrínseca
Anomalías congénitas (atresia lobar
segmentaria, enfisema lobar congénito, quiste broncógeno)
Procesos obstructivos de la vía aérea
inferior periférica Bronquiolitis
Infecciones por virus, micoplasma y clamidia
Fibrosis quística
Displasia broncopulmonar
Otras causas
Síndromes aspirativos por disfunción p reflujo gastroesofágico
Cardiopatías congénitas
Clasificación
Según Severidad
Leve persistente
Moderada persistente
Severa persistente
Según Niveles de Control
Parcialmente controlada
No controlada
Clasificación Según Severidad
Categoría Síntomas/diurnos Síntomas/nocturnos PEF - FEV1*
Variabilidad PEF*
Intermitente
< 1 vez/semana. PEF normal entre ataques.
Asintomático. < ó = 2 veces/semana 80%>/= < 20%
Leve
Persistente
> 1 vez/semana, pero < 1 vez/día. Ataques pueden afectar la actividad física.
> 2 veces/semana >/= 80%
20-30%
Moderada Persistente
Diurnos. Los ataques afectan la actividad
física. > 1 vez por semana 60-80% >30%
Severa Persistente
Continuos. Actividad
física limitada Frecuentes </=60% >30%
PEF: flujo pico espiratorio FEV1: volumen espiratorio forzado en el 1º minuto * Para niños a partir de 6 años
Una característica de severidad encasilla al paciente en una categoría
Niveles de Control del Asma
Característica Controlada (Todas las siguientes) Parcialmente Controlada (cualquiera /semana) No controlada Síntomas diurnosNo ( 2 ó menos semanal)
Mas de 2 veces por semana
Tres o mas características del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana
Limitación actividades No Alguna
Síntomas nocturnos/
Despiertan paciente No Alguna
Necesidad
Medicamento rescate
No ( 2 ó menos semanal)
Mas de 2 veces por semana
Función pulmonar
(PEF/FEV1) Normal
<80% valor predictivo o mejor personal
Exacerbaciones No Una o mas por año Una vez /semana
Cuidado del Asma
Meta: mantener un adecuado control de la
enfermedad por períodos prolongados.
paciente controlado
Previene la mayoría de las crisis
Evita síntomas diurnos y nocturnos Mantiene actividad física
Componentes en el Cuidado del Asma
Integración de 4 componentes
1:
Desarrollar una relación médico/paciente adecuada.
2:
Identificar y reducir la exposición a factores de
riesgo.
3:
Abordaje terapeútico y monitoreo de control.
Componente 1
Desarrollar una relación médico/paciente/familia
adecuada
Evitar factores de riesgo.
Tomar los medicamentos correctamente.
Diferenciar entre medicamentos controladores y de rescate.
Monitorear estado del asma por medio de los síntomas.
Componente 2
Identificar y reducir la exposición a factores de
riesgo
Estrategias para evitar alergenos y contaminantes
comunes.
Ayuda al control del asma y reduce la necesidad de
medicamentos.
Mantener la actividad física (beta 2 agonista previo)
Evitar fundamentalmente el humo del tabaco, alimentos,
Componente 3
Abordaje, tratamiento y monitoreo del control
Abordaje para establecer el tratamiento actual, adherencia
al tratamiento y el nivel de control.
Asignación a uno de los escalones del tratamiento, en niños
mayores de 5 años.
Monitoreo para establecer el paso mínimo de tratamiento y
las dosis terapeúticas mas bajas.
Componente 4
Manejo de las exacerbaciones
Clasificar la severidad de las exacerbaciones.
No subestimar la severidad.
Identificar los grupos de alto riesgo de muerte por asma.
Manejo Simplificado Basado en el Control
Controlado Mantener y encontrar el menor paso de control
Parcialmente controlado Aumentar un paso para obtener control
No controlado Aumentar pasos hasta obtener control
Exacerbaciones Tratar exacerbaciones
Nivel de Control Plan de Tratamiento
Rescate Beta 2 agonistas de acción corta
Opciones de Control
Seleccione uno Seleccione uno Seleccione uno o mas Agregue uno o ambos
Esteroides inhalados bajas dosis (EI)
EI bajas dosis + LABA
EI dosis moderadas o altas + LABA
Glucocorticoides VO bajas dosis
Modificadores de leucotrienos
EI dosis medias o altas
EI dosis bajas + antileucotrienos EI bajas dosis + teofilina AP Modificadores de leucotrienos Anticuerpos monoclonales anti IgE Reducir Aumentar
Medicamentos
Rescate
Beta 2 agonistas; salbutamol, fenoterol, clembuterol Anticolinérgicos: bromuro de ipatropio
Teofilinas
Controladores
Glucocorticoides (inhalados/vía oral/parenterales)
Parenterales: metilprednisolona
hidrocortisona
Inhalados: budesonida beclometasona
Antileucotrienos: montelukast
Dosis Equivalentes de Glucocorticoides Inhalados
Medicamento
Dosis baja diaria (ug)
Dosis media diaria (ug)
Beclomatasona 100-200 200-400
Budesonida 100-200 200-400
Budesonida
Suspensión/neb 250-500 500-1000
Clasificación de las Exacerbaciones
(GINA 2006)
Parámetros Leve Moderada Severa
Inminente Paro respiratorio Dificultad respiratoria Al andar. Puede estar acostado Al hablar.Llanto suave y Dificultad para alimentarse. Prefiere estar sentado
En reposo. Deja de alimentarse. Prefiere estar sentado. Estado de conciencia Puede estar agitado. Usualmente agitado. Usualmente agitado. Adormecido o confuso. Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada Generalmente > 30/min
Uso de músculos accesorios
Habitualmente no Presente Presente
Movimiento
Clasificación de las Exacerbaciones
(GINA 2006)
Parámetros Leve Moderada Severa
Inminente Paro respiratorio Sibilancias
Moderadas. Predominio
espiratorio Audibles Audibles Ausentes
Pulsaciones < 100/min 100-200 > 120 Bradicardia
PO2 con aire
ambiente
Normal. Prueba no necesaria
habitualmente > 60 mmHg < 60 mmHgPosible cianosis
PCO2
< 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
Saturación O2 > 95% 90-95% < 90%
Continuación...
Manejo de las Exacerbaciones
Oxígeno húmedo
Saturación de oxígeno < ó = 94%
Beta 2 agonistas de acción rápida (salbutamol)
Inicial: 2 a 4 puffs en espaciador, o 2,5 mg en nebulizador cada 20 min, la primera hora
Leves: 2 a 4 inhalaciones cada 3 – 4 horas
Moderadas y severas: 6 a 10 inhalaciones cada 1 – 2 horas
Glucocorticoides orales o intravenosos
Prednisolona:0,5 a 1 mg/kg/día en ataques moderados, en severos 1-2 mg/kg cada 6 horas el primer día, luego cada 12 horas por 2 días y desde 3º día cada 24 horas
No recomendado en Exacerbaciones
Sedantes
Mucolíticos
Fisioterapia torácica
Hidratación con grandes volúmenes de líquido
Antibióticos (excepto coexista neumonía o sinusitis)
Adrenalina
Sulfato de magnesio
Cuidado del Asma
Aerocamber - Inhalador presurizado - Bottle mask