Factores Reemergentes
de Riesgo Cardiovascular
David Villegas Aguero
Médico Especialista en Medicina Interna y Cardiología
Hospital Monseñor Sanabria Martínez
Mortalidad Mundial por Enfermedad Cardiovascular
Cinco Principales Causas de Muerte en Costa Rica 2010
(
Tasa ajustada por 1000 habitantes)
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 muertes 4739 4884 4514 4390 4577 4677 4845 4992 5027 5306 5422 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 M u e r t e s
Mortalidad por Enfermedades del Sistema
Circulatorio
Curr Probl Cardiol 2010; 35: 123-170.
Evolución de la Placa
Aterosclerótica
Enfermedad
Cardiovascular
Enfermedad
Cerebrovascular
Enfermedad
Arterial
Periférica
24.7%
3.8%
11.8%
29.9%
3.3%
7.4%
19.2%
Un total de ~30% de los pacientespresentan manifestaciones de aterotrombosis en
más de un territorio arterial
30.2%
La Aterotrombosis se encuentra a menudo en más de
un Territorio Arterial
Ictus Isquémico
Isquemia Cerebral
Transitoria
Síndrome Coronario
Agudo:
AI/IMSEST.
IMEST.
Enfermedad Arterial
Periférica:
•Claudicación Intermitente • Dolor en Reposo • Gangrena • NecrosisManifestaciones Clinicas Principales de la Aterothrombosis
Definiciones
•
Riesgo cardiovascular:
–
Probabilidad que una persona tiene de sufrir un evento aterosclerótico
cardiovascular durante un plazo definido.
•
Factor de riesgo:
–
Característica ó rasgo de un individuo ó población, que se presenta en las
primeras fases de su vida y se asocia a un aumento del riesgo de
desarrollar una enfermedad en el futuro.
•
Rasgo hereditario
(sexo).
•
Conducta adquirida
(tabaquismo).
•
Dato de laboratorio
(colesterol).
•
Riesgo total:
–
Estimación del riesgo basada en los efectos de los factores de riesgo más
importantes (edad, sexo, tabaquismo, presión arterial y concentraciones
lipídicas).
Factores de Riesgo Cardiovascular
Clásicos
•
Edad.
•
Sexo.
•
Historia familiar.
•
Grupo étnico.
•
Tabaquismo.
•
Presión alta.
•
Dislipidemia.
•
Diabetes mellitus.
•
Obesidad.
•
Estrés psicosocial.
•
Sedentarismo.
•
Malos hábitos alimenticios.
Reemergentes
•
Marcadores de inflamación
(Proteina C Reactiva).
•
Factores de la tromboregulación
(Fibrinógeno).
•
Homocisteinemía.
•
Hiperuricemia.
•
Otros:
– Apnea obstructiva del sueño.
– Enfermedad renal crónica.
– Enfermedades del colágeno.
– Déficit de estrógenos.
– Grosor de la íntima-media carotídea.
– Score de Calcio coronario
No
Modificables
Modificables
Sistema de Riesgo SCORE
• Estimación del riesgo CV en personas aparentemente sanas.
• Estima el riesgo a 10 años de un evento mortal (IM, Ictus, Aneurisma de
Aorta).
• Riesgo Muy Alto:
– ECV previa ó documentada en pruebas invasivas ó no invasivas. – DM Tipo 1 ó 2 con uno ó más FRCV.
– ERC Grave (TFG: <30 ml/min/1.73 m2).
– Estimación >10%.
• Riesgo Alto:
– Factores de riesgo marcadamente elevados (Dislipidemia Familiar, HTA Grave). – DM Tipo 1 ó 2 sin otros FRCV ni LOD.
– ERC Moderada (TFG: 30-59 ml/min/1.73 m2).
– Estimación entre 5 y 10%.
• Riesgo Moderado:
– Estimación entre 1 y 5%.• Bajo Riesgo:
– Estimación <1%.
Eur Heart J 2012; 33: 1635-1701.Tabaquismo Hipertensión Colesterolemia Diabetes mellitus
Prevalence of Conventional Risk Factors in Patients With
Coronary Heart Disease
Características de un Marcador de Riesgo
• Prueba estandarizada y reproducible.
• Estudios prospectivos que demuestre que
predice el riesgo futuro.
• Aumento en el valor predictivo de la detección
de los lípidos.
• Mejora la escala de predicción de riesgo global
(Escala de Framinghan ó Score)
.
Eficacia Relativa de Varios Marcadores de
Riesgo Cardiovascular
Proteíca C Reactiva UltraSensible
(PCRhs)
•
Proteína que se sintetiza en el hígado.
•
Familia
de
las
pentraxina
(cinco subunidades de 23 KDa).
•
Reactante de fase aguda.
•
Descubierta en 1930 por
William
Tillett
y
Thomas Francis
.
•
Síntesis en respuesta:
–
Il-1
B
.
–
Il-6.
–
Factor de Necrosis Tumoral Alfa.
N Engl J Med 1999;340:448-454.
PCRhs
Marcador ó Mediador de Riesgo de Aterosclerosis ?
• Influye sobre la vulnerabilidad vascular:
– Aumento de la expresión de moléculas de adhesión
locales.
– Aumento de la expresión del PAI-1.
– Menor actividad biológica del ON.
– Alteración en la captación de LDL por los
macrófagos.
– Presencia en las lesiones ateroscleróticas.
Age-Adjusted Relative Risk of Future Cardiovascular Events, According to Base-Line C-Reactive Protein Levels (Solid Bars) and LDL Cholesterol Levels (Open Bars)
Twenty-Two Prospective Studies of the Association of C-Reactive Protein Concentrations with the Risk of Coronary Heart Disease in Essentially General
Populations
Recomendaciones de la AHA y ACCF
para la PCRhs
•
Valores de la PCRhs y el Riesgo Relativo para ECV:
–
Menor 1 mg/L= Bajo.
–
Entre 1 y 3 mg/L: Moderado.
–
Mayor 3 mg/L: Alto.
•
Parte de la valoración del riesgo global y no como
sustituto de LDL-c ó HDL-c.
•
Máxima utilidad en riesgo intermedio.
(Riesgo a 10 años de ECV 5 al 20%)
Outcomes According to Study Group.
Cumulative Incidence of Cardiovascular Events According to Study
Group
Effects of Rosuvastatin on the Primary End Point, According to Baseline
Characteristics.
Recomendaciones para la Determinación de la PCRhs en
Prevención Primaria
Recomendaciones
Clase
Nivel de
Evidencia
Puede determinarse la PCRhs como parte deuna valoración más precisa del riesgo en
pacientes con un pérfil de riesgo
cardiovascular inusual ó moderado
IIb B
No es necesario determinar la PCRhs en pacientes asintomáticos de bajo riego ó en
pacientes de alto riesgo para valorar el riesgo de enfermedad cardiovascular a 10
años.
III B
Fibrinógeno
•
Glucoproteína de gran tamaño
(340 KDa).
•
Sintetizada en el hígado.
•
Dos subunidades idénticas unidas
por enlace disulfuro.
•
Desdoblado por la trombina para la
síntesis de Fibrina.
•
Elevación en los niveles:
–
Aumento en la síntesis.
–
Menor eliminación de la circulación.
Niveles de Fibrinógeno
•
Concentración normal: 200 a 400 mg/L.
•
Aumento en los niveles:
–
Afroamericanos.
–
Mujeres.
–
Edad.
–
Posmenopausia.
–
Otros FRCV (Fumado, HTA, DM, Dislipidemia).
–
Aumento de la grasa corporal.
•
Disminución en los niveles:
–
Ejercicio.
–
Consumo de alcohol.
Papel del Fibrinógeno en la Aterotrombosis
•
Regula la adhesión, quimiotaxis y proliferación
celular.
•
Favorece la agregación plaquetaria.
•
Aumenta la viscocidad de la sangre.
•
Interactúa con la unión al plasminógeno.
•
Media en la etapa final de la formación del
coágulo (combinación con la trombina).
•
Reactante de fase aguda.
JAMA. 2005;294(14):1799-1809.
Age Specific Hazar Ratios for Cardiovascular Disease and Non Vascular Mortality per 1 g/L Increase in Usual Fibrinogen Level
JAMA. 2005;294(14):1799-1809.
Adjusted Hazar Ratios for Coronary Heart Disease per 1 g/L Increase in Usual Fibrinogen Level
JAMA. 2005;294(14):1799-1809.
Changes in the Index after the Addition of Information on Lipid Markers and C-Reactive Protein or Fibrinogen to a Non–Lipid-Based Model.
Changes in the C-Index with the Addition of Information on C-Reactive Protein or Fibrinogen to a Model with Conventional Risk Factors, According to Subgroup.
Limitaciones para la Utilización del Fibrinógeno en la
Estimación del Riesgo Cardiovascular
• Multiplicidad
de
los
factores
de
confusión
(dependencia de otros FRCV´s).
• Falta de precisión (ventana diagnóstica muy
estrecha).
• Falta de especificidad.
• Falta de relación causal ó dosis-efecto.
• Falta de estrategias terapéuticas específicas.
• Costos más elevados.
Recomendación
Clase
Nivel de
Evidencia
Se puede determinar el título de Fibrinógeno como parte de una valoración más precisa en pacientes
con un perfil de riesgo cardiovascular inusual ó moderado
IIb B
No es necesario determinar el título de Fibrinógeno en pacientes asintomáticos de bajo riesgo ó en pacientes de alto riesgo para valorar el
riesgo de ECV a 10 años
III B
Eur Heart J 2012; 33: 1635-1701.
Recomendaciones para la Determinación del
Fibrinógeno en Prevención Primaria
Homocisteína
•
Aminoácido azufrado.
•
Subproducto del metabolismo de la metionina.
•
Rango en ayunas: 5 a 15 umol/L.
•
Aumento en las concentraciones:
–
Trastornos genéticos (Déficit de la MTHFR).
–
Edad.
–
Fumado.
–
Menopausia.
–
Hipotiroidismo.
–
Deficit de Vit B
6, B
12y Folato.
–
Insuficiencia Renal Crónica.
Homocisteína y su Participación en la
Aterotrombosis
•
Favore el reclutamiento de leucocitos.
•
Combinación del Tiolactone con LDL-c.
•
Aumenta la proliferación de las células musculares lisas.
•
Efectos protrombóticos
:
–
Atenúa el efecto del ATP.
–
Activación del Factor V y VII.
–
Inhibición de la Proteína C y el Sulfato de Heparan.
–
Incremento de la Fibrinopeptidasa A.
–
Aumenta la viscosidad sanguínea.
–
Disminución en la actividad antitrombótica del Endotelio.
–
Favorece el estrés oxidativo y la agregación plaquetaria.
Hiperhomocisteinemia
•
Niveles de homocisteina:
–
Normal: 5 a 15 umol/L.
–
Moderado: 15 a 30 umol/L.
–
Intermedia: 30 a 100 umol/L.
–
Severa: > 100 umol/L.
•
Asociación con eventos vasculares:
–
Infarto de miocardio.
–
Incremento en la mortalidad CV y Total.
–
Eventos adversos posrevascularización coronaria.
–
Estenosis de la arteria carotidea.
–
Ictus.
Association Between Plasma Homocysteine Concentrations and
Extracranial Carotid-Artery Stenosis.
Homocysteine Level and Coronary Heart Disease Incidence.
A Systematic Review and Meta-Analysis.
Effect of Folic Acid on First Major Vascular Events
Arch Intern Med 2010; 170: 1622-1631.
Mean (+SD) Plasma Levels of Total Homocysteine, Folate, Vitamin B
6and
Vitamin B
12Kaplan-Meier Estimates of the Proportion of Patients with the Composite Primary Outcome of Death from Cardiovascular Causes, Myocardial Infarction or Stroke
