Concordancia y utilidad de un sistema de estratificación para la toma de decisiones clínicas

www.elsevier.es/ap

Atención

Primaria

ORIGINAL

Concordancia

y

utilidad

de

un

sistema

de

estratificación

para

la

toma

de

decisiones

clínicas

夽

Ana

Isabel

González

González

_,

_Ana

_María

_Miquel

_Gómez

_,

David

Rodríguez

Morales

_,

_Montserrat

_Hernández

_Pascual

_,

Luis

Sánchez

Perruca

_,

_Inmaculada

_Mediavilla

_Herrera

_y

_Grupo

_de

_Trabajo

_GMA

_y

Grupo

de

Estratificación

del

Servicio

Madrile˜

no

de

Salud

a_{UnidaddeApoyoTécnico,GerenciaAdjuntadePlanificaciónyCalidad(GAPYC),GerenciadeAtenciónPrimaria(GAP),}

REDISSEC,Madrid,Espa˜na

b_{CoordinacióndelaEstrategiadeAtenciónaPacientesconEnfermedadesCrónicasenlaComunidaddeMadrid,GAPYC,}

GAP,Madrid,Espa˜na

c_{DirecciónTécnicadeSistemasdeInformación,GAPYC,GAP,Madrid,Espa˜na}

d_{DirecciónTécnicadeSistemasdeInformaciónSanitaria,GAPYC,GAP,REDISSEC,Madrid,Espa˜na} e_{DirecciónTécnicadeProcesosyCalidad,GAPYC,GAP,Madrid,Espa˜na}

Recibidoel8dejuliode2015;aceptadoel29deabrilde2016

PALABRASCLAVE Estratificación; Clasificación; Enfermedadcrónica; Atenciónprimaria Resumen

Objetivos: 1)Analizarlaconcordanciaentrelaclasificaciónpornivelesderiesgodelagrupador gruposdemorbilidadajustados(GMA)yelniveldeintervenciónasignadoporlosmédicosde familia(MF).2)Estudiarlautilidaddelagrupadorcomoherramientadeayudaenhistoriaclínica electrónica(HCE)paralatomadedecisionesclínicas.

Dise˜no: Estudioobservacionaltransversaldeconcordancia. Emplazamiento: AtenciónPrimaria,ServicioMadrile˜nodeSalud.

Participantes: VeintiochoMF.Seseleccionóunamuestrade840 pacientesadscritosacupos delosMFparticipantespormuestreoaleatorizadoestratificadonoproporcional(kappa0,65, precisión0,125,porcentajespositivos5%,niveldeconfianza95%).

Medicionesprincipales: ÍndicekappadeCohenponderadoparaelgradodeconcordanciaentre elnivel(bajo,mediooalto)deriesgodeingresohospitalario/consumoderecursosdelpaciente propuestoporelagrupadorGMAyelnivel(bajo,mediooalto)deintervención(autocuidado, gestióndelaenfermedad, gestióndelcaso)asignadoporelMF.Atravésdeuncuestionario autoadministradoelaboradoadhoclosMFvaloraronlautilidaddelagrupador.

夽 _{ResultadospreliminaresdelestudiofueronpresentadoscomopósterenelVIICongresoNacionaldeAtenciónSanitariaalPacienteCrónico}

celebrado5-7marzode2015enValladolid. ∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](A.I.GonzálezGonzález).

♦ _{LoscomponentesdeambosgruposaparecenenelAnexo1.}

http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2016.04.009

0212-6567/©2016ElsevierEspa˜na,S.L.U.Este esunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/

Resultados: Elíndicedekappaponderado obtenidofuede0,60(IC95%0,55-0,65).Enun3% elgradodedesacuerdofuemáximo.ElMFconsideróenel76%deloscasosqueelagrupador habíasidoútilparalaasignacióndelosnivelesdeintervención.

Conclusión:Lafuerzadeconcordanciaobtenidafuemoderada/buena;laincorporacióndeun agrupadorenlaHCEpuedeservirdeayudacomorecordatorioparaunatomadedecisionesmás proactiva/integradasegúnlasnecesidadessociosanitariasdelaspersonasconenfermedades crónicas.

©2016ElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Stratification; Classification; Chronicdisease; Primaryhealthcare

Concordanceandusefulnessofastratificationsystemforclinicaldecisionmaking Abstract

Objectives:1)ToanalyseconcordancebetweenthelevelofriskclassificationusingtheAdjusted GroupsMorbidity(GMA)toolandtheassignedlevelofinterventionbygeneralpractitioners(GP). 2)TostudytheusefulnessoftheGMAtoolasanaidinelectronicmedicalrecords(EMR)for decisionmaking.

Design:Cross-sectionalobservationalstudyofconcordance. Location: PrimaryCare.MadridHealthService.

Participants:Twenty eightGPs. Asample of840patients assignedtoparticipating GPswas selectedbydisproportionatestratifiedrandomsampling(0.65kappa,0.125precision,5% posi-tiverate,95%confidencelevel).

Mainmeasurements:WeightedCohenKappaindexforthedegreeofconcordancebetweenthe GMA tool andtheGPs. The usefulnessofthetool was assessed usinganad hocdeveloped questionnaire.

Results:Kappaweightedindexobtainedwas0.60(95%CI:0.55-0.65).In3%ofcasesthe disa-greementwas maximum.The GPs found that the grouping tool hadbeen useful in 76%of cases.

Conclusion:Moderate strength/goodconcordance; incorporatingagrouping toolinthe EMR helpsasareminderfortakingmoreproactive/integrateddecisionsbasedonsocialandhealth needsofpeoplewithchronicdiseases.

©2016ElsevierEspa˜na,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Los sistemas de clasificación de pacientes (SCP) son ins-trumentosquesirvenparaidentificardiferentesgruposde personasypermitenalas organizacionessanitariasactuar demaneraproactiva,dise˜nandointervencionesespecíficasy adecuadasenfuncióndelniveldenecesidad.Globalmente, los SCP permiten comparar los resultados de la atención sanitariaysuvariabilidadutilizandomedicionesquea˜naden informaciónalosindicadoresclásicosdeatenciónque,en muchos casos, se centran en resultados intermedios. Los SCPpermitentambiénestimar laprobabilidad,demanera modestaenlamayoríadeloscasos1,2_{,quetienenlos} pacien-tes de obtener un determinado resultado. Por tanto, la utilidaddelosSCPderivadelresultadoquesedeseamedir. Losgruposdemorbilidadajustados(GMA)constituyenun sistemadeajustedelriesgobasadoennivelesde comorbi-lidad,condatosobtenidosdela prácticaclínica habitual, centrado en el consumo de recursos como producto de la atención sanitaria. Son una herramienta de case-mix de isocomplejidad de clasificación poblacional que per-miteestratificaralospacientesencategoríasmutuamente excluyentes enfunción de sumorbilidad y complejidada

partirdecódigosdiagnósticosinternacionales:Clasificación Internacional dela Atención Primaria (CIAP-1 yCIAP-2)3,4 yClasificaciónInternacional de Enfermedades(CIE-9-MC y CIE-10)5 _{del ConjuntoMínimo Básicode Datos (CMBD). La} complejidadseexpresacomouníndicesintéticoresultante devalorarelriesgodeingresohospitalario(urgentey pro-gramado),lamortalidad,lasvisitasaatenciónprimaria(AP) yelgastoenfarmacia(ambulatoriayhospitalaria)paracada códigodiagnóstico6_.

En un entorno como el de la AP de la Comunidad de Madrid, que cuenta con un modelo de historia clí-nica electrónica (HCE) único centralizado, estos SCP que utilizan la CIAP son del todo viables y permiten dar res-puesta a una delas prioridadespara poner enmarcha la estrategiadeatenciónapacientesconEnfermedades Cró-nicas en la Comunidad de Madrid (ECCM)7_{, como es la} estratificación de la población en función de su nivel de complejidad.

Igualqueenotros sistemasdeajuste deriesgos, como los Clinical Risk Group (CRG)8 _{o los Adjusted Clinical} Groups (ACG)9,10_{, los GMAse proponen, entreotros usos,} como una herramienta con significado clínico que ayu-daría a tomar decisiones informadas para la gestión de

Nivel de riesgo Nivel de intervención Nivel de intervención bajo Nivel de intervención medio Nivel de intervención alto Gestión del caso Apoyo al cuidador Autocuidado

• Nivel en que la herramienta de estratificación de la población sitúa a cada paciente crónico en función de su morbilidad (número y complejidad de sus enfermedades)

• Nivel asignado por el médico y enfermera de atención primaria en función de la información aportada por la herramienta de estratificación y el conocimiento individualizado y global del paciente que poseen los profesionales

Gestión de la enfermedad Autocuidado

Figura1 ModelodeatencióndelaECCM.Definicióndenivelderiesgoyniveldeintervención.

ElagrupadorporGMAclasificaalos pacientesen 3nivelesderiesgo(bajo,medioy alto)enfunción dela cargamórbidadel pacienteregistradaporcódigosCIAPenlaHCE;losmédicosdefamiliaclasificanalospacientesen3nivelesdeintervención(bajo, medioyalto)teniendoencuentalaclasificaciónrealizadaporelagrupadorporGMAyelconocimientoquetienendelasituación sociosanitariadecadapaciente.

casos(casemanagement),enfermedades(disease manage-ment)yautocuidado(self-management) enfuncióndelas necesidadessociosanitariasdecadapacienteconcreto,con la ventaja de tratarse de un agrupador propio que per-mitelaadaptaciónanuestraorganización.Disponemosde los resultados del estudio de concordancia no publicado hasta la fecha entre los GMA y los médicos de familia (MF) en población catalana que muestran que la concor-dancia es buena, con un índice kappa que oscila entre losvalores 0,5 y0,8.La concordancia entreel agrupador por GMA y los clínicos parece ser superior a la eviden-ciada entre el agrupador por CRG y los mismos clínicos, quemuestravaloresdeíndice kappaqueoscilanentre0,2 y0,6.

Dadossusbuenosresultados,elagrupadorporGMAesel SCPelegidoparalaclasificacióndeisocomplejidad relacio-nada con el estadode salud ycronicidad de lapoblación madrile˜na. Dado que no existe información publicada en la literatura científica sobre el uso y la utilidad de los GMA, previo a su aplicación e inserción en la HCE, seha dise˜nado un estudio cuyo objetivo es valorar: 1) la con-cordancia entre la clasificación de riesgo que asigna el agrupador por GMA y el nivel de intervención asignado por los MF del Servicio Madrile˜no de Salud, y 2) cuál es la utilidad del agrupador por GMA como herramienta de ayuda en la HCE para la toma de decisiones sobre qué nivel de intervención deben asignar a sus pacientes. Esteniveldeintervención quedarádeterminadopor crite-riosyaconocidoso establecidosadhocenel marco dela gestióndecasos,enfermedadesoautocuidado,deacuerdo alacomplejidaddecadacategoríadelGMA(fig.1).Setrata dedescribirdemanera anticipadacómo secomportarála herramientaencondicioneslomásparecidasalapráctica clínicahabitual.

Material

y

métodos

Dise˜no

Estudioobservacionaldescriptivotransversalde concordan-cia.

Emplazamiento

AtenciónprimariadelServicioMadrile˜nodeSalud.

Poblacióndeestudio

Participaron28MFquerealizabansuactividadasistencialen distintoscentrosdesalud.Laselecciónserealizóteniendo encuentacriteriosqueasegurasenlarepresentatividadde la muestra en base a su dirección asistencial (4 MF por direcciónasistencial), ámbito(5 MFruralesy23MF urba-nos),asícomounbuenconocimientodelospacientesdesu cupo(mínimode5a˜nosenlaconsulta).Lapoblacióndiana objetivodelestudioounidaddeanálisisfueronlos pacien-tesadscritos alos cupos delos 28médicos seleccionados alosque el agrupador porGMA asignóunnivel deriesgo (alto,medioobajo);seexcluyeronlospacientessin patolo-gía,losresidenteseninstitucionesasícomolostranseúntes ylosdesplazadosdeotrascomunidadesautónomas.

Se calculóel tama˜no de la muestranecesaria paraun kappaesperadodel0,65,unaprecisióndel0,125, un por-centajedepositivosesperadosdel5%yunniveldeconfianza del95%.Seseleccionaron840pacientespormuestreo estra-tificado no proporcional de entre los clasificados por el agrupadorporGMA,garantizando asíel mismonúmerode pacientesporcadacupoyestrato(riesgoalto:10pacientes

porcupo;riesgomedio:10pacientesporcupo;riesgobajo: 10pacientesporcupo).

Variables

Nivelderiesgo. Ladefinición delas 3categorías denivel de riesgo en las que el agrupador por GMA clasifica a cada paciente con enfermedad crónica se corresponden con losniveles de riesgo basados enel modelo de Kaiser Permanente11_{ydelaKing’sFund}12_:

• Nivelderiesgobajo:pacientesconenfermedadcrónicao condicionestodavíaenestadiosincipientes.La probabili-dadderequeriringresoodescompensaciónesbaja. • Nivel de riesgo medio: pacientes con una o varias

enfermedadescrónicasestablecidasquecondicionanuna complejidaddeabordajemoderada.La probabilidadde descompensaciónydeterioroesintermedia.

• Nivel deriesgo alto: pacientescon una o varias enfer-medades crónicas dealta complejidadde abordaje.La probabilidaddedescompensacióneingresoylanecesidad deapoyoalcuidadoyrecursossonelevadas.

Niveldeintervención.EnlaECCM7_{ladecisióndeaplicar} undeterminadoniveldeintervenciónaunpacienteconcreto latomaelprofesionalsanitariodeAP;elnivelde interven-ciónasignadomarcaelitinerariodelpacienteconpatología crónicarelevanteporel sistemasanitario. Laclasificación delospacientesdeacuerdoalniveldeintervenciónatiende alasiguientedefinición:

• Nivel deintervención bajo: el objetivo esralentizar el progreso de la enfermedad y evitar que el paciente alcancenivelessuperioresderiesgo.Seapoyaenla edu-caciónylacapacitacióndelpacienteparalaautogestión desuenfermedad,potenciandointervencionesde carác-terpreventivo yhábitossaludables.Laatenciónpor los profesionales del centro de salud se centra en conse-guirqueelpacienteseaprotagonistadesuenfermedad, paciente activo, fomentando su autocuidado mediante unaeducaciónestructurada.

• Nivel de intervención medio: el objetivo es reducir la progresiónmediantelaplanificaciónygestióndela enfer-medadquecombineautogestiónycuidadosprofesionales. Laatenciónporlosprofesionalesdelcentrodesaludserá similar a la que actualmente se ofrece en la Cartera de Servicios Estandarizados de AP de la Comunidad de Madrid13_{queconstituyelosprotocolosprincipales} orien-tadosalaprevenciónyelseguimientodeenfermedades crónicas.

• Niveldeintervenciónalto:elobjetivoesreduciro espa-ciar las reagudizaciones ylos ingresoshospitalarios por mediodelagestiónintegraldelcaso,concuidados fun-damentalmente profesionales.Lainclusióndelpaciente enesteniveldeintervenciónsupone,entreotros,la asig-nacióndereferentesenatenciónhospitalaria.Laatención por los profesionales del centro de salud requerirá un seguimientoproactivoporpartedesuenfermerade refe-renciaparaadelantarsealasposiblesdescompensaciones desuenfermedaddebase.

Utilidaddelagrupadorporgruposdemorbilidad ajustados

• Utilidad del agrupador para la asignación del nivel de intervención:Sí/No.

• Motivoprincipalporelquenoseconsideróútilel agrupa-dorporGMA:

◦ Notieneencuentalagravedaddelepisodio.

◦ Notieneencuentalainformaciónsocioeconómicadel pacienteydesuentornorelevante.

◦ Adjudicademasiadopesoalosepisodiosagudos. ◦ LainformaciónregistradaenAPMadridesinsuficiente

oerrónea. ◦ Otros.

Sociodemográficasdelospacientes

Edadysexo.ReconocidoporelMF:Sí/No.

Eltrabajodecamposerealizóduranteunajornada labo-ral enla sala de informática de la Gerencia de Atención Primaria delServicio Madrile˜node Saludenfebrero 2015. Los MFparticipantesrecibieronformaciónsobreel funcio-namientodelagrupadorporGMAyelmodelo deatención propuesto por la ECCM7 _{que determina los 30 elementos} necesarios(roles,herramientasyservicios)aponeren mar-cha en función del nivel de intervención requerido para cada paciente crónico según sus necesidades sociosanita-rias.PosteriormenteseentregóacadaMFunlistadoconlos 30pacientesseleccionados desucupo,clasificadoscon el nivelderiesgopropuestoporelagrupador,paraque asigna-ranelniveldeintervenciónqueconsiderasenmásadecuado a la necesidad de atención de cada paciente (fig. 1). La asignaciónal nivelde intervención serealizóteniendo en cuentalainformaciónquemostrabalaHCEsobreelpaciente (APMadrid),desdeelvisorHORUS,elconocimientoqueel profesionaltuvierasobrelasituaciónsociosanitariadecada pacienteyelnivelderiesgoasignadoporelagrupador.

Todalainformaciónfuerecogidamediantela autocum-plimentacióndeuncuestionarioelaboradoadhocparaeste estudio,queincluíatambiénpreguntassobresielagrupador porGMAhabíaresultadoútilenladecisióndeasignar nive-lesdeintervenciónparacadapacienteevaluado,asícomo losmotivosenloscasosenlosquenoseconsideróútil.Los registrosgeneradoscumplíanlaLeyOrgánica15/1999de13 dediciembrede1999(BOE14-12-1999)sobreProtecciónde DatosdeCarácterPersonalynoconteníaninformaciónque permitieralaidentificacióndelospacientes.

Las variables se describieron según su tipo, las numé-ricas mediante la media y la desviación estándar (DE) y las categóricasmediantefrecuencias yproporciones.Para elcálculodelgradodeconcordanciaentrelas3categorías delaestratificaciónpoblacionalvaloradasenelestudiose utilizóelíndicekappadeCohen(␬)ponderado,quecalcula ladiferenciaentrelaproporcióndeacuerdoobservadoyla proporción deacuerdo esperadocuando las categorías de clasificación son másde 2 y estánen unaescala ordinal. Seconsideróunintervalodeconfianzadel95%.Elgradode acuerdoseconsideró«excelente»entre1y0,81,«bueno» entre0,80 y0,61,«moderado»entre0,60 y0,41,«débil» entre0,40y0,21y«pobre»siera≥0,20deacuerdoconla escaladescritaporLandisyKoch14_{.Secalcularontambién}

la sensibilidad (S), la especificidad (E), el valor predic-tivopositivo(VPP),el valorpredictivonegativo (VPN),los cocientesdeprobabilidadpositivo(CPP)ynegativo (CPN), elnúmeronecesarioparadiagnosticar(NND)yelnúmerode pacientesparadiagnosticarmalauno(NNMD).

El análisis estadístico se realizó mediante el paquete estadísticoIBMSPSSversión21.0.

No Sí

¿Patología crónica relevante? 840 pacientes Pérdidas = 9 831 pacientes 111 pacientes (13%) 720 pacientes (87%) 162 pacientes NI alto (22%) 331 pacientes NI medio (46%) 227 pacientes NI bajo (32%)

Esquemageneraldelestudio.Estudioobservacionaltransversalparaanalizarlaconcordanciaentrelaclasificaciónpornivelesde riesgodelagrupador,GruposdeMorbilidadAjustadosyelniveldeintervenciónasignadoporlosmédicosdefamilia.

Resultados

Seincluyeronuntotalde831pacientes,conunaedadmedia de 62,57a˜nos (DE: 18,107). El 54% eran mujeres. Se pro-dujeron 9 pérdidas debido a fallecimientos o cambios de asignacióndemédico;laestratificaciónpoblacionalse rea-lizó,condatosdeseptiembre,endiciembredel2014,yla evaluación por parte de los MF2mesesmás tarde. Enel 89% delos casosel MFconocía alpaciente. En111 casos losMFconsideraronqueelpacientenopresentabaninguna patologíacrónicarelevantey,porlotanto,noprecisabade ningúnnivel deintervenciónsegún el modelodeatención delaECCM7_{,sinolaaplicacióndelPlandePromocióndela} Salud yPrevenciónvigente15 _{ylas actividades preventivas} delaCarteradeServiciosactual13_.

Elíndicedekappaponderadoobtenidoenlamuestrade 720pacientesconpatologíacrónicarelevantesegúnlosMF fuede0,60 (IC95%:0,55-0,65), representandounafuerza deconcordanciaentre«moderada»y«buena»(tabla1).El 2,63%delospacientes(19)fueronclasificadosconelmayor desacuerdoposibleentreelagrupadorporGMAylos profe-sionalessanitarios,yenun36%(263)sehallóundesacuerdo intermedio.Elprofesionalconsideróqueelagrupadorhabía sidoútilparadecidirelniveldeintervenciónenel76%de las historiasclínicasrevisadas. Deloscasosenlosque no resultóútil(199),en179seespecificóelmotivo.Elmotivo másfrecuenterelacionadodirectamenteconlautilidaddel

agrupadorfuequenoteníaencuentalagravedaddel epi-sodio(tabla2).

Enlatabla3semuestranlosresultadosdeS,E,VPP,VPN, CPPyCPN.Para unaprevalenciadenivel deintervención altodel13%,laprobabilidaddeserasignadoenunnivelde intervenciónaltoporelMFseincrementaen32,1puntossi elagrupadorlohaclasificadocomo deriesgoalto(fig.2).

Uno decada 2 pacientesa losque el agrupador por GMA clasifiqueenunnivelderiesgoaltoseráasignadoporelMF aunniveldeintervenciónalto;unodecada15pacientesa losqueelagrupadornohayaclasificadocomodealtoriesgo elMFloasignaráaunniveldeintervenciónalto.

Discusión

Lafuerzadeconcordanciaentrelaclasificacióndela pobla-ción con patología crónica relevanteen niveles deriesgo (bajo,medio,alto)por parte delagrupadorpor GMAyla clasificaciónennivelesdeintervención(bajo,medio,alto) por parte de los MF mostró ser moderada/buena, por lo queexiste un porcentaje decasos relevante(61%) en los quela asignación porparte deagrupador coincide con la delprofesional sanitario, ysolo muy pocos casos(3%) en losque elgradodedesacuerdoesmáximo. Noexiste nin-gúnestudiosimilarpublicadoenelquesehayacomparado elnivelderiesgoproporcionadoporunagrupadorde mor-bilidadcon el nivelde intervención(autocuidado, gestión delaenfermedado gestióndelcaso) asignadopor un clí-nico que conoce al paciente. Debido a que el agrupador clasificaenfuncióndela cargamórbidaydela compleji-dadyqueexistepocoregistroenlaHCEsobrelasituación

Tabla1 ConcordanciadelaasignacióndeniveldeintervenciónconelnivelderiesgoGMA Nivel intervención médico de familia

Total

Bajo Medio Alto

Nivel Riesgo GMA Bajo 135 39 2 176 Medio 75 171 28 274 Alto 17 121 132 270 720 162 331 227 Total

Rojo:mayordesacuerdo;amarillo:desacuerdointermedio;verde:acuerdo.

Tabla2 MotivosporlosquenoseconsideróútilelagrupadorGMA(n=179)

Motivo Frecuencia %

GMAnotieneencuentalagravedaddelepisodio 56 28,1

GMAnotieneencuentalainformaciónsocioeconómicadelpacienteydesuentornorelevante 46 23,1

GMAadjudicademasiadovaloralosepisodiosagudos 35 17,6

InformacióninsuficienteoerróneaenlaHCE 17 8,5

Otros 25 12,6

Tabla3 Tabladecontingenciaconvalorescalculadosenunapoblaciónteóricade1.000personas Probabilidadpreprueba(prevalencia)=13% NiveldeintevenciónaltoMF

Sí No

NivelderiesgoaltoGMA Sí 101 121 VPP=45,5%

No 33 745 VPN=95,8%

S=75% E=86% CPP=5,4;CPN0,29:cambiosmoderadosenlaprobabilidaddeldiagnóstico.

Fuente:informaciónobtenidaapartirdelacalculadoraparapruebasdiagnósticasonlinedeErnestoBarreraLinares(https://sites.google. com/site/informacionfarmacoterapeutica/calculadoradiagnostica). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Probabilidad preprueba Probabilidad preprueba Probabilidad postprueba Probabilidad con prueba+ aumenta 32,1 puntos Probabilidad con prueba+ baja 9,1 puntos Probabilidad postprueba 13 45,50 13,4 4,3 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Figura2 ProbabilidadpostaplicacióndelagrupadorGMAparaunaprevalenciadepacientesenniveldeintervenciónaltodel13%. Fuente: información obtenida a partir de la calculadora para pruebas diagnósticas online de Ernesto Barrera Linares

socioeconómicaenla quese encuentrael paciente (códi-gos CIAP, capítulo Z Problemas Sociales), será el clínico el que finalmentedeberá decidir el nivel deintervención que se aplicará a cada caso concreto aportando toda la información derivada del conocimiento del paciente que nosepuedaregistraroque nosehayaregistrado adecua-damente.El agrupadorsecomportarátantomejor cuanto másexhaustivo seael registroen laHCE porparte delos profesionales sanitarios. Asimismo, y para obtener mejo-resresultados,podríaserútillautilizaciónconjuntadela clasificaciónpornivelesderiesgodelagrupadorconalgún indicadorsocioeconómicoparaquelaayudaenlatomade decisionescuenteconlas 2vertientes:lacargamórbiday lasocial.

ElagrupadorporGMAfueconsideradocomouna herra-mientaútilporlosMFenlamayoríadeloscasosdepacientes crónicosevaluadosysecomportabiencomopruebade cri-badoalahoradepreseleccionarpacientesclasificándolosen 3nivelesderiesgo.SibienelMFescapazdedecidirelnivel deintervenciónparacadapacientesinlanecesidaddeun agrupador,laincorporacióndelnivelderiesgoaportadopor elagrupadoralaHCEpotenciaríayfinalmentenormalizaría laasignacióndeintervencionesenfuncióndelas necesida-dessociosanitariasdelospacientes.El objetivofinalesla incorporaciónsistematizadaenelprocesoderazonamiento clínicodeunaasignacióndenivelesdeintervención indivi-dualizadaparacadapaciente crónicoenla Comunidadde Madrid.

Un13%delospacientesalosqueelagrupadorasignóun nivelderiesgofueronexcluidosdelavaloracióndelnivelde intervenciónpor partedelosMFporqueconsideraronque nopresentabanunapatologíacrónicarelevante(por ejem-plo,varices,calvicie,piesplanos).Estohasidodeutilidad dado que,unavez revisadosloscódigosCIAP diagnósticos considerados como crónicos, seha procedido a excluirlos del agrupador, por lo que la clasificaciónde la población madrile˜napornivelesderiesgoseajustarámásaloquelos profesionalessanitariosconsideraron.Losresultadosdeeste trabajohanservidodehechoparamejorarlaherramienta deestratificación.

Entrelaslimitacionesdelpresentetrabajoseencuentran lasinherentesalamuestraseleccionada, loquehaceque susresultadosnoseandeltodoextrapolablesalapoblación general con prevalencias de pacientes incluidos en nive-lesdeintervención altoquepueden serinferioresala de lapoblacióndelestudio.LosMFparticipantesevaluaron a lospacientesseleccionadosencondicionescontroladas dife-rentesa lasde laprácticaclínica habitual, porlo quelos resultados de este trabajo podrían ser diferentes si este estudioserealizaraenelentornorealdelaconsulta.Queda pendiente conocercuál será el impacto final de la inclu-sióndeesteagrupadorenlaHCEparalatomadedecisiones realesenlaconsulta.

Además,ladecisiónfinaldeasignarundeterminadonivel deintervenciónaunpacientenodebetomarseporunsolo profesional sanitario ----en este caso el MFdel paciente----sinoquedebeserelresultadodeunadecisiónconjunta MF-enfermera.Para este estudio soloseha tenidoen cuenta ladecisióndelMFypodríanobtenerseresultados diferen-tessiseincluyesetambiénlaopinióndelaenfermeradel paciente.

Enel contexto de cambio de modelo organizativo que propone la ECCM7_{, la incorporación del nivel de riesgo} resultante de aplicar el agrupador a la HCE serviría de «alerta» o «recordatorio» a los clínicos para una toma dedecisiones másproactiva eintegrada enfuncióndelas necesidadessociosanitariasdelaspersonascon enfermeda-descrónicas.

Establecerlaseparaciónentreelnivelderiesgoyelnivel deintervenciónes unadecisiónadecuada que refuerzael papeldeliderazgoqueelprofesionalsanitariodebeteneren laseleccióndelitinerariodelpaciente,alavezquepermite quelossistemasdeestratificaciónpuedansersistemasde ayudaparalatomadedecisionesclínicas.

Lo

conocido

sobre

el

tema

• Los sistemas de clasificación de pacientes (SCP) son instrumentos que permiten a las organizacio-nessanitariasactuardemaneraproactiva,dise˜nando intervencionesenfuncióndelniveldenecesidad.

• Losgruposdemorbilidadajustados(GMA) constitu-yenunsistemadeajustedelriesgobasadoenniveles decomorbilidadcondatosobtenidosdelapráctica clínicahabitual.

• Los GMA se proponen como una herramienta con significado clínicoqueayudaríaa tomardecisiones informadas enfunción delas necesidadesde cada paciente.

Qué

aporta

este

estudio

• Laconcordanciaentrelaclasificacióndelagrupador porGMAennivelesderiesgo(alto,medio,bajo)yla clasificaciónporpartedelMFennivelesde interven-ción(alto,medio,bajo)fuemoderada/buena.

• El agrupador por GMA fue considerado como una herramientaútilporlosMFenlamayoríade pacien-tescrónicosevaluados.Suincorporaciónalahistoria clínica informatizada sirve como «recordatorio» a losclínicos paraunatoma dedecisiones adecuada alasnecesidadessociosanitariasdelaspersonascon enfermedadescrónicas.

• Establecer laseparación entreel nivel deriesgo y el nivel de intervención es unadecisión adecuada querefuerzaelpapeldeliderazgoqueelprofesional sanitariodebetenerenlaseleccióndelitinerariodel paciente,alavezquepermitequelossistemasde estratificación puedanser sistemasde ayudaenla tomadedecisionesclínicas.

Financiación

Conflicto

de

intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Atodoslosmédicosdefamiliaqueparticiparonenelgrupo detrabajo, por sucolaboración a pesar de las inclemen-ciasdelasaladeinformáticadondeserealizóeltrabajode campo.

A David Monterde Prat, Montserrat Clèries Escayola y EmiliVela,desarrolladoresdelagrupadorpor GMA,porsu absolutadisponibilidady apoyoenla mejorade la herra-mientaparasuutilizaciónenlaprácticaclínica.

ACarlosBermejoCaja,ErnestoBarreraLinares,Ricardo Rodríguez Barrientos e Isabel del Cura González por la asesoría metodológica y apoyo en el análisis de resultados.

Anexo

1.

Participantes

en

los

grupos

de

trabajo

GrupodeTrabajoUtilidadGMA

Cristina AndradeRosa, CarmenAzpeitia Mu˜noz,Andres Caballero Gallego, Roberto Cabrera Velez, Yolanda Cane-llaCriado,FernandoCasadoCampolongo,JesúsFernández Horcajuelo, Luis García Ledesma, Tomás Hernández de las Heras,RosaHernández López, LuisHortalMu˜noz, Fer-nandoHuguetVivas,RosaJuliánVi˜nals,MiguelÁngelLópez delaObra,LuisCarlosLópezViejo,BeléndeLlamaArauz, PilarMaciasBarrios,FranciscoJavierPalauCuevas, Inmacu-ladaPe˜naSainz,Bego˜naPrietoGonzález,JoaquinaReguillo Díaz, M. JoséRey Álvarez, SusanaRodríguez deCos,Rosa RosanesGonzález,AlmudenaRubioMu˜noz,AgustínSánchez Sánchez, Fátima Santolaya Sardinero, Gloria de la Sierra Oca˜na.

GrupodeEstratificacióndelServicioMadrile˜nodeSalud

JoséLuis AréjulaTorres,ErnestoBarreraLinares,César BienzobasLópez,CésarBustamante,JesúsCastellano,Ana Isabel González González,Montserrat Hernández Pascual, Julián Jiménez Carrami˜nana, Ana María Miquel Gómez, Marisa Martín del Burgo, Inmaculada Mediavilla Herrera, JoséRambla,DavidRodríguezMorales,JuanAntonioRuiz, LuisSánchezPerruca.

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