SARCOMA DE RIÑON
Por el Dr. EDUARDO G. PETRONE
Estos tumores constituyen una variedad histológica poco frecuente entre las neoformaciones renales.
En el trabajo de los Dres. Monserrat y (García presentan un caso de sarcoma renal, haciendo resaltar que las estadísticas han disminuido debido al mejor es- tudio anátomo patológico y a la separación de los sarcomas de los tumores disem- brioplásicos.
Judd y Donald presentan 20 casos de sarcoma eijtre 570 neoplasias malignas operadas en la Clínica Mayo, en pacientes de edad media, 43 años.
La variedad histológica más común es el sarcoma a células fusiformes y los más raros son: fibrosarcoma, leiomiosarcoma, linfosarcoma y liposarcoma. De esta última variedad el Dr. Ortiz y colaboradores presentan en 1956 2 casos y recopilan hasta entonces ocho casos en la literatura mundial.
El origen de la degeneración tisular se encuentra en el tejido conjuntivo, sien- do aún más raros los primitivos de la pelvis renal.
Por lo general son tumores voluminosos, de crecimiento rápido, gran vascu- larización, con focos de necrosis y hemorragias, llegando a la formación de abcesos.
El Dr Moreyra Bernán presenta un caso abordado por vía lumbar en el que las adherencias y gran vascularización dificultan la exéresis del tumor. En nuestro caso la superficie lisa y poco adherida en su casi totalidad condice con las carac- terísticas de la mayoría de estos tumores.
Las metástasis se realizan por vía sanguínea por invasión tumoral de los vasos.
H I S T O R I A C L I N I C A
C. F., 47 años, casado, a r g e n t i n o . Procedencia: Florida, Pvcia. de Bs. As.
Ocupación: E m p l e a d o .
A n t e c e d e n t e s p e r s o n a l e s : E n 1957 i n t e r n a d o en el H o s p i t a l Alvear por u n a afección c u t á n e a , e f e c t u á n d o s e l e en ese e n t o n c e s u n a biopsia de ganglio i n g u i n a l derecho.
Enfermedad actual: Hace a p r o x i m a d a m e n t e 6 meses nota u n a t u m o r a c i ó n a b d o m i n a l del t a m a ñ o de u n a n a r a n j a , localizada en fosa ilíaca izquierda, que se moviliza e s p o n t á - n e a m e n t e o a voluntad, incluso colocándose en zona subcostal. Sin sintomatologia, la t u m o r a c i ó n f u e a u m e n t a n d o de t a m a ñ o . Hace 1 m e s disminuye en movilidad, haciéndose
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f i ja en h e m i a b d o m e n inferior, a g r a n d á n d o s e con m a y o r rapidez por lo que c o n s u l t a a un facultativo, quien a c o n s e j a su i n t e r n a c i ó n .
H a observado p é r d i d a de pesoT E n los últimos días s í n d r o m e de subobstrucción intestinal.
Estado actual: P s i q u i s m o n o r m a l . Decúbito i n d i f e r e n t e . Mal estado de n u t r i c i ó n . T e m p e r a t u r a a x i l a r 38°,2. Rectal 39o.
Aparato respiratorio: m. v. n o r m a l .
Aparato circulatorio: Pulso, r e g u l a r , igual f r e c u e n c i a 110 x m i n u t o . P. A.: Mx. 130. Mn. 75. Tonos cardiacos n o r m a l e s .
Aparato digestivo (Fig. 1 ) : Ausencia de panículo adiposo. E n h e m i a b d o m e n infe- rior se observa u n a g r a n t u m o r a c i ó n que lo ocupa en su totalidad y lo d e f o r m a simé- t r i c a m e n t e a ambos lados de la línea media. No e x c u r s i o n a con los movimientos respi- ratorios. Sobrepasa su polo s u p e r i o r la cicatriz umbilical, su polo i n f e r i o r contacta con el pubis.
A la palpación: S u p e r f i c i e lisa, consistencia dura, r e n i t e n t e , indolora, no se con- sigue movilizar ni s e p a r a r su b o r d e i n f e r i o r del r e b o r d e pubiano. I m p r e s i o n a como u n a t u m o r a c i ó n quística a g r a n tensión.
H e m i a b d o m e n s u p e r i o r timpánico. Hígado y bazo no se palpan.
Examen Urogenital.
Orina: T u r b i a . Micción: N o r m a l .
Ríñones: No se palpan. P u n t o s costo-musculares indoloros.
Uréteres: Sin p a r t i c u l a r i d a d e s .
Vejiga: Zona vesical ocupada por la t u m o r a c i ó n . No se observa orina residual.
Tacto rectal: P r ó s t a t a de c a r a c t e r e s normales, poco a u m e n t a d a de t a m a ñ o . F o n d o de saco de Douglas b o r r a d o por la t u m o r a c i ó n .
Uretra: P e r m e a b l e .
Cistoscopía: Capacidad n o r m a l . Mucosa n o r m a l . P a r e d s u p e r i o r d e f o r m a d a por t u m o r a c i ó n extrínseca, que al h a c e r d e s a p a r e c e r la cavidad vesical en su p a r t e media no p e r m i t e visualizar la zona trigonal, ni los orificios u r e t e r a l e s .
Laboratorios.
7-X-61. — Sangre: Glóbulos rojos, 4.040.000 x mm3. Glóbulos blancos 7.300 por mm3. — N 76%. - E 1%. - L 16%. - M 6%.
Glucemia, 0,90 g %o. Urea, 0,37 g %o. — R e a c c i ó n de Ghedini: negativa.
17-X-61 — Glóbulos rojos, 3.960.000 x mm3. — Glóbulos blancos, 11.400 x mm3.
E r i t r o s e d i m e n t a c i ó n : 1" h. 60 m m .
O r i n a : Color pardo. Acida. D 1012. Albúmina, vestigios. - Hemoglobina, escasa. - S e d i m e n t o : Leucocitos y piocitos a b u n d a n t e s , Hematíes, r e g u l a r cantidad. - Mucus.
Radiología.
7-X-61 — Radiografía simple de abdomen de pie.
Se observan niveles líquidos de i n t e s t i n o delgado.
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20-10-61. — Colon por enema (Fig. 2).
Dilatación del colon t r a n s v e r s o y d e s c e n d e n t e . P o r c i ó n de sigmiodeo con luz es- t r e c h a d a por compresión extrínseca, que lo desplaza hacia la izquierda. Ileon t e r m i n a l desplazado, encimado al colon a s c e n d e n t e .
Radiografía simple de árbol urinario: M u e s t r a el contorno t u m o r a l ocupando hemi- a b d o m e n i n f e r i o r con t o t a l desplazamiento hacia a b d o m e n s u p e r i o r del i n t e s t i n o delgado.
Urografía excretora (Fig. 3 ) : B u e n a eliminación r e n a l d e r e c h a con dilatación pielo calida!. N o se visualiza u r é t e r . N e f r o g r a m a izquierdo no se visualiza.
Radiografía de tórax: No se observan i m á g e n e s patológicas.
EVOLUCION PREOPERATORIA
M e d i a n t e la i n t u b a c i ó n g á s t r i c a y e n e m a s hipertónicas, se consigue h a c e r ceder el ileo i n t e s t i n a l lo q u e p e r m i t e p o n e r al e n f e r m o en condiciones q u i r ú r g i c a s mínimas, dado que el t a m a ñ o y la g r a n tensión de la t u m o r a c i ó n a p r e s u r a b a n el p r e o p e r a t o r i o .
23-X-61. — OPERACION
A n e s t e s i a : General.
Incisión: P a r a r e c t a l i n t e r n a izquierda i n f r a y s u p r a u m b i l i c a l .
Abierto p e r i t o n e o se observa que la g r a n t u m o r a c i ó n es r e t r o p e r i t o n e a l , y desplaza las asas de delgado hacia el a b d o m e n superior, no p u d i é n d o s e visualizar el m a r c o colónico por e s t a r r e c h a z a d o por el t u m o r .
Se incide peritoneo p a r i e t a l posterior en la p a r t e m e d i a y m á s p r o m i n e n t e del tu- mor, y se procede a la disección del m i s m o por plano de clivaje q u e se sigue con faci- lidad, a excepción de a l g u n a s zonas en que debe ser esculpido a t i j e r a .
P o r la g r a n tensión se hace difícil la movilización de la neoformación, p o r lo que se procede a la punción con t r ó c a r - p u n c i ó n de F i n o c c h i e t t o y se a s p i r a u n litro de liquido sanguinoliento, d i s m i n u y e n d o la tensión y el t a m a ñ o , q u e d a n d o ocupada por u n a m a s a t i s u l a r glerosa, que no se puede a s p i r a r .
Se colocan dos p u n t o s de s u t u r a en el l u g a r de la punción, y se c o n t i n ú a la disec- ción de la p a r e d posterior, aislándola de los vasos ilíacos, a o r t a y v e n a cava, ligándose a l g u n a s a r t e r i o l a s . Se consigue llegar al polo superior y se observa q u e el t u m o r tiene su origen en el polo i n f e r i o r del r i ñ o n izquierdo, que p r e s e n t a el r e s t o del p a r é n q u i m a de aspecto n o r m a l .
Se liga y secciona el pedículo r e n a l y se completa la n e f r e c t o m í a liberando el polo .superior y e f e c t u a n d o la l i g a d u r a del u r é t e r .
Se palpa el r i ñ o n derecho de c a r a c t e r e s n o r m a l e s . Hígado, vesícula biliar y bazo; sin p a r t i c u l a r .
S e e f e c t ú a p r o l i j a h e m o s t a s i a de la g r a n "loge", d e j á n d o s e d r e n a j e r e t r o p e r i t o n e a l por c o n t r a a b e r t u r a en flanco izquierdo.
S u t u r a del peritoneo p a r i e t a l posterior, visualizándose apéndice cecal a d h e r i d o al peritoneo sobrante, por lo que se e f e c t ú a apendicectomía.
Se explora colon signoideo que p r e s e n t a aspecto normal, con su vascularización r e s p e t a d a .
Cierre de la p a r e d p o r planos.
P o r sonda vesical se recoge d u r a n t e la operación orina h e m a t ú r i c a , de aspecto si- m i l a r al líquido t u m o r a l .
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P I E Z A OPERATORIA.— I n f o r m e histo-patológico.
(Fig. 4) La neoformación esférica tiene su origen en la m i t a d inferior del riñon, de superficie lisa, bien encapsulada, de a p r o x i m a d a m e n t e 20 cm. de d i á m e t r o , englo- bando la pelvis, que no se individualiza.
Al corte sale líquido s a g u i n o l e n t o y hace h e r n i a una masa t i s u l a r de color grisá- ceo, poco consistente.
El estudio microscópico e f e c t u a d o por el Dr. Félix M a r a ñ o (h) nos proporciona el siguiente i n f o r m e :
F-1274-H.C. :111 987.
T E C N I C A HISTOLOGICA: F o r m o l - I n c l u s i ó n en parafina-Hematoxilina-Eosina-Colora- ciones varias,
DIAGNOSTICO
El estudio del m a t e r i a l r e m i t i d o m u e s t r a g r a n d e s á r e a s de necrosis t i s u l a r con focos de calcificación distrófica. Los bordes de las m i s m a s revelan una proliferación
atípica de elementos de e s t i r p e m e s e n q u i m á t i c a constituida por elementos redondos y fuso- celulares de núcleos h i p e r c r o m á t i c o s basófilos q u e en a l g u n o s campos eviden- cian una t e n d e n c i a a la diferenciación vescular. La proliferación ahoga y circunscribe a a l g u n o s iglomérulos q u e s e h a l l a n a t r o f i a d o s y con a s a s v a s c u l a r e s s u m a m e n t e r e d u - cidas. T o d a s éstas i m á g e n e s a l t e r n a n con zonas d e s u f u s i ó n h e m o r r á g i c a y de e s t r o m a r e a c c i ó n p e r i t u m o r a l .
E n r e s u m e n , la lesión corresponde a u n a SARCOMA R E N A L DE VARIEDAD P O L I M O R F A con á r e a s i n t e g r a d a s por células redondas y t e n d e n c i a a la diferencia- ción a n g i o s a r c o m a t o s a .
P O S T O P E R A T O R I O E V O L U C I O N NORMAL
Se e f e c t ú a r a d i o t e r á p i a y como citostático se inyecta una serie de ENDOXAN, totalizando 6 grs. debiendo s u s p e n d e r s e el t r a t a m i e n t o por h a b e r llegado a 2000 glóbulos por mm3, e f e c t u á n d o s e t r a n s f u s i o n e s de s a n g r e t o t a l h a s t a su recuperación.
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CONSIDERACIONES
En el caso que acabamos de presentar debemos hacer destacar, aparte de su rareza histológica, lo difícil del diagnóstico diferencial que como en nuestro caso, plantean los tumores con su crecimiento y ubicación tan variable.
Vamos a efectuar un breve resumen de las consideraciones diagnósticas que planteó este enfermo:
Nos encontramos frente a un tumor de hipogastrio, que en el sexo masculino, puede tener su origen en vejiga, intestino, mesenterio o retroperitoneo.
Descartamos los procesos intraluminales de vejiga e intestino, consideramos la posi- bilidad de un quiste hidatídico retrovesical alto, que radiográficamente da un aplasta- miento Vesical y una laminación del recto y sigmoides. La reacción de Ghedini
negativa no descartaba totalmente este diagnóstico. Las formaciones quísticas o tumores de mesenterio y epiplón tienen como característica principal su gran movi- lidad, en especial en sentido vertical, característica que no coincidía, por lo menos en el momento de la consulta, aunque dichos procesos pueden fijarse por adherencias y disminuir su movilidad.
Los procesos de retroperitoneo nos parecían más probables ya sea un quiste hidatídico, un tumor de la atmósfera perirrenal o un proceso renal, hidronefrosis, quiste o tumor.
Apoyaba este último diagnóstico la ausencia del nefrograma izquierdo en la urografía excretora, pensando que podía tratarse de una hidronefrosis en un riñon ectópico o ptósico, o bien un tumor quístico en un riñon con dichas características o transportado a la región pelviana por el proceso tumoral.
La ausencia de imagen renal izquierdo era el único dato positivo que nos orientó hacia ese órgano, pués en el estudio radiológico, el rechazamiento de las asas de delgado hacia arriba, del ciego hacia afuera, de la última asa ileal hacia arriba, sobre el ascendente, y del sigmoides hacia atrás y arriba, señalaba la presencia de un gran tumor intraperitoneal encajado en la pelvis, dando un aplastamiento de la vejiga.
En este estudio diagnóstico no se agotaron los medios de examen pués la exploración quirúrgica se imponía y la vía transperitoneal era indicada por la topo- grafía del tumor.
DISCUSION
Dr. Schiappapietra: Hay que felicitar al comunicante por el t r a b a j o presentado.
Llama la atención, en verdad, el t a m a ñ o que ha adquirido ese t u m o r . Cuando yo veía directamente u n t u m o r t a n grande como ese en abdomen, sobre todo en hipogastrio, bajaba disimuladamente la sábana, y m i r a b a si le faltaba alguno de los testículos. He tenido dos casos con un t u m o r que hubiera sido como u n a f o t o g r a f í a del que p r e s e n t a el Dr. P e t r o n e : era un seminoma de testículo ectópico, que f u e sometido a u n a operación difícil y complicada. El otro caso no tenía esa localización, pero sí u n a muy g r a n d e de testículo ectópico en abdomen. El diagnóstico es siempre fácil y conviene tenerlo en cuenta.
Dr. E. Petrone: Agradezco su contribución, Dr. Schiappapietra.
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