I like red linesbetternow
Hemorragia del post-parto
Cómo anticiparla, cómo prevenirla, cómo tratarla
Importancia
550.000 mujeres mueren anualmente en el mundo por eventos relacionados con el embarazo o el
parto
150.000 de estas mujeres mueren por hemorragia del postparto
En Chile mueren 40
mujeres al año. Diez por ciento ocurren por
hemorragia del postparto
Ronsmans et al, Lancet 2006;368:1189
¿A qué le llamamos hemorragia postparto (primaria)?
Definición no operacional:
500 ml después de un parto vaginal
1 L después de una cesárea
Reducción de un 10% del hematocrito
Definición operacional:
Sangrado genital excesivo después del parto
Aparición de signos/síntomas que traducen:
Hipovolemia
Inestabilidad hemodinámica
Frecuencia y causas
3% de los partos
Unos 7.000 partos en Chile al año
Etiología:
1. Inercia uterina
2. Lesiones del tracto genital 3. Retención de placenta 4. Restos de placenta
5. Anomalías de la coagulación 6. Otras: rotura uterina, inversión
uterina.
1
2 5
¿Cómo estar preparado para una hemorragia del postparto?
Imprescindible:
Grupo y Rh
Hematocrito 2do trimestre
Tratamiento de la anemia ferropénica
Investigar alteraciones de la coagulación en pacientes con menorragia
Disponible:
Banco de sangre
Uterotónicos
Protocolos de manejo (multidisciplinario)
Derivación si lo anterior no se cumple
¿Cómo anticipar una
hemorragia del postparto?
Factor de riesgo Odds ratio Anticipable?
Retención de placenta 3.5 -
Expulsivo prolongado 3.4 +
Placenta acreta 3.3 +
Laceraciones 2.4 -/+
Parto instrumental 2.3 -/+
Macrosomía 2.0 +
Síndrome hipertensivo 1.7 +
Inducción del parto 1.4 +
Aceleración ocitócica 1.4 +
Corioamnionitis clínica 1.4 +
Sheiner et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Sep;18(3):149-54 De 666 HPP/154.611 partos
Medidas de prevención según factores de riesgo
Al menos la mitad de las veces: no hay factores de riesgo
Placenta previa (acretismo): equipo y lugar adecuados. Paciente y familia informados
Trabajo de parto “normal” en pacientes con factores de riesgo, evitando instrumentaciones innecesarias
Manejo activo del alumbramiento (3ra fase del
trabajo de parto)
Placenta previa
Riesgo de hemorragia de postparto aumenta si la placenta previa es acreta.
Riesgo de acretismo aumenta en cesarizadas anteriores con placentas anteriores sobre la cicatriz
El diagnóstico antenatal de estas condiciones se ha optimizado con el ultrasonido y la RNM
La cesárea será más complicada siempre.
Banco, urólogo, ayudante y anestesista
competentes, paciente y familia INFORMADOS
Diagnóstico prenatal de
placenta previa acreta
Diagnóstico prenatal de
placenta acreta
Diagnóstico prenatal de
placenta previa acreta
Resonancia nuclear magnética
Diagnóstico prenatal de
placenta acreta
Diagnóstico prenatal de
placenta acreta
Rendimiento de US y RNM
Warkshak C, ObstetGynecol 2006;108:573 MRI
US
Protocolo
Masaje uterino y evaluación clínica
Exámenes: hemograma, plaquetas, pruebas de coagulación incluyendo fibrinógeno
2 vías venosas 16G, cristaloides 2-3 L, coloides,hemoderivados según condición hemodinámica y exámenes de vuelta.
Uterotónicos
Revisión del canal y la cavidad uterina. No omitir FSP y comisuras.
Tamponamiento uterino
Tratamiento quirúrgico
(Embolización transarterial)
Antibióticos de amplio espectro, analgésicos, nivel de atención apropiado
HPP : Manejo escalonado
HPP : Manejo Cristaloides/Coloides
Primer paso en tratar en Shock hipovolémico
Administrar Ringer Lactato o Suero fisiológico
No hay ventaja uso de coloides sobre cristaloides
3 veces el volumen de la pérdida estimada
Dos vías venosas para infusión rápida
“la vida puede ser mantenida temporalmente manteniendo el volumen circulante y la
función cardíaca, mientras se inicia el manejo
con hemoderivados”
HPP : Drogas vasoactivas
Puede ser fundamental para
mantener una adecuada perfusión
Manejo de anestesiólogo
Mantener PAM entre 60 - 80 mmHg
• (PAM : PAD + (1/3 PAS - PAD)
HPP : Hemoderivados
Solicitar exámenes antes de indicarla
No es terapia para expansión del volumen
Indicada cuando se ha documentado la pérdida, cuando clínicamente sea necesaria y/o cuando exista sangrado activo
Siempre si Hb< 6 - 8 g/dl (24%)
Relación 2 x 1 GR/PFC
HPP : Manejo
Simultáneo, coordinado y multidisciplinario
Manejo práctico y consensuado
Solo personal indispensable y con roles
Monitorización y control contínuo
Informar a los parientes y paciente
Regla de oro : salvar la vida, no la fertilidad
Manejo médico
Droga Dosis y ruta Frecuencia Comentario
Ocitocina
(Syntocinon) 10-40 U en 1 L
(5 U IV, 10 U IM) Continuo Hipotensión Metilergonovina
(Methergin) 0.2 mg IM Cada 2-4 h Hipertensión Misoprostol
(Misotrol) 400-800 ug
rectal, oral Dosis única Fiebre Carbetocin
(Duratocin) 100 ug IV o IM
(bolo > 1 min) Dosis única Inicio 1-2 m, dura 1 h promedio
Tamponamiento uterino
Técnica Comentario
Packing Gasas unidas con empapado
(povidona, alcohol, trombina)
Foley Inserción de una o más sondas con 60- 80 mL
Balón de Bakri Inserción e instilación de 300-500 mL
Balón de Bakri
Tratamiento quirúrgico
Técnica Comentario
Revisión instrumental Acompaña a la revisión del canal Ligadura de arteria uterina Bilateral, opcional vasos utero-
ováricos Sutura de B-Lynch
Ligadura de arteria hipogástrica Rendimiento modesto, experiencia Reparación de la sutura Si es posible. Considerar deseo de
fertilidad Histerectomía
Sutura de B-Lynch
Sutura de B-Lynch
Radiología intervencional
Manejo hemodinámico
Producto Volumen
x unidad Contenido Efecto
Glób. Rojos 240 GR y muypoco
de todo lo
demás Aumento del Hto en 3%
Plaquetas 50 Plaquetas Aumenta recuento
plaquetario 5-10 mil/mm3 Plasma fresco 250 Factores de
coagulación Aumenta fibrinógeno en 10 mg/dL
Crioprecipitado 40 Fibrinógeno, factores VIII y XIII
y vWF Ídem + aporte de vWF
