1.- VASCULITIS
Introducción
Vasculitis es la inflamación de la pared vascular. Las vasculitis sistémicas representan un enorme grupo heterogéneo de entidades clinicopatológicas. Las causas de vasculitis son múltiples con pocos patrones histopatológicos de inflamación vascular. La expresión clínica depende del sitio, tipo y tamaño de los vasos involucrados. Los vasos de cualquier tipo y en cualquier órgano pueden ser afectados, lo cual se refleja en la amplia variedad de signos y síntomas. Clínicamente las vasculitis sistémicas van desde procesos locoregionales, benignos a vasculitis sistémica con afección a órganos que ponen en riesgo la vida, por ejemplo el síndrome pulmón-riñón, vasculitis asociada- ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo).
Muchos pacientes desarrollan su enfermedad con síntomas constitucionales no específicos tales como malestar, pérdida de peso, fiebre, así como síntomas específicos derivados del tipo de vasos involucrados. Sin embargo en la práctica clínica los síndromes vasculiticos no respetan el tamaño de los vasos. Por otra parte, existen vasculitis con indistinguible presentación clínica y con diferentes pronósticos y terapéuticas; por ejemplo un paciente con púrpura de Henoch-Schönlein tiene un mejor pronóstico y una terapia menos agresiva que un paciente con púrpura causada por poliarteritis microscópica, la cual es progresiva con daño en órganos que ponen en riesgo la vida, si no se trata con inmunosupresores, por lo tanto además de la presentación clínica, uno necesita el estudio histológico y descartar múltiples diagnósticos diferenciales como son las vasculitis secundarias o síndromes de pseudovasculitis(1).
La heterogeneidad de vasculitis y diferentes clasificaciones han dificultado homogeneizar un tratamiento; sin embargo el diagnóstico temprano antes del daño crónico es más importante para establecer un esquema de tratamiento basado en glucocorticoides e inmunosupresores; actualmente con el advenimiento de nuevos inmunosupresores y agentes biológicos con blancos específicos en componentes inmunes ofrecen nuevas posibilidades para el grupo de vasculitis.
Definición: Vasculitis; es la inflamación de la pared de los vasos sanguíneos.
Clasificación de los Síndromes de Vasculitis Primaria (Conferencia de Chapel Hill 1992) Vasos de gran calibre
-Arteritis de Células Gigantes: arteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas principales, con predilección de las ramas extracraneales de la arteria carótida (arteria temporal), usualmente son personas mayores de 50 años y se asocia a polimialgia reumática.
-Arteritis de Takayasu: inflamación granulomatosa de la aorta y sus ramas principales, usualmente son jóvenes.
Vasos de mediano calibre
-Poliarteritis Nodosa: inflamación necrotizante.
-Enfermedad de Kawasaki: síndrome linfoide mucocutáneo, las arterias coronarias son frecuentemente involucradas, ocurre en niños.
Vasos de pequeño calibre
-Granulomatosis de Wegener: inflamación granulomatosa, involucra tracto respiratorio y es común la glomerulonefritis necrotizante.
-Síndrome de Churg Strauss: inflamación granulomatosa, rica en eosinófilos involucra el tracto respiratorio asociada con asma y eosinofilia.
-Poliarteritis Microscópica: vasculitis necrótizante con glomerulonefritis y capilaritis pulmonar.
-Púrpura de Henoch-Schonlein: vasculitis con depósito de IgA, involucra piel, intestino y glomérulo, asociada con artralgias o artritis.
-Crioglobulinemia Esencial: vasculitis con depósito de crioglobulinas, la piel y glomérulo son frecuentemente afectados.
-Angeítis Leucocitoclástica Cutánea: no existe vasculitis sistémica o glomerulonefritis.
Codificación del Diagnóstico CIE-10: 177.6 Diagnóstico
Una detallada historia clínica, examen físico, estudios de laboratorio y gabinete dirigidos al tipo de vasculitis nos permite establecer el diagnóstico, sin embargo el diagnóstico definitivo depende de la demostración del involucro vascular por biopsia o angiografía; lo cual nos permite excluir vasculitis secundarias (enfermedades autoinmunes sistémicas, enfermedades granulomatosas crónicas, infecciones, neoplasias, abuso de drogas e inducidas por medicamentos)
Características clínicas que sugieren la posibilidad de vasculitis sistémica Características comunes
Manifestaciones constitucionales: pérdida de peso, fiebre, astenia, adinamia.
Manifestaciones musculoesqueléticas: mialgias, artralgias, artritis.
Lesiones cutáneas:urticaria, púrpura palpable, pápulas, nódulos, bulas necróticas, ulceras.
Características que distinguen a las vasculitis sistémicas Neuropatía: mononeuritis múltiple, neuropatía periférica sensorial.
Tracto respiratorio: alveolitis, hemorragia pulmonar, infiltrados, nódulos, asma, sinusitis.
Renal: hipertensión y sedimento renal anormal, proteinuria, glomerulonefritis necrotizante.
Involucro gastrointestinal: diarrea, nauseas, vómito, dolor abdominal, hemorragia, enzimas hepáticas elevadas.
Claudicación: mandíbula o extremidades.
Sistema Nervioso Central: cefalea, alteraciones visuales, neuropatía craneal, EVC, crisis convulsivas, alteraciones de la conciencia.
Pruebas de laboratorio y gabinete solicitados en vasculitis sistémicas(5)
Biometría hemática completa, Enzimas hepáticas, CPK, Creatinina, Urianalisis / filtrado glomerular con proteínas de 24 hrs, Velocidad de sedimentación globular, Proteína C-reactiva, Factor reumatoide, Anticuerpos antinucleares, Anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico, Complemento (C3,C4,CH50), Crioglobulinas, ANCA (pANCA y cANCA) y anti-proteinasa 3 y anti
mieloproxidasa, Anticuerpos anti-membrana basal glomerular, VDRL/RPR(reagina de plasmina rápida), Cultivos de sangre, Virus hepatitis B y C, HIV, detección de Tuberculosis y Electroforesis de proteínas séricas. Angiografía, angioresonancia, EKG, USG, ecocardiograma, TAC, RM, biopsias (si es posible). Los estudios deben ser solicitados en base a la sospecha clínica del tipo de vasculitis.
Diagnóstico diferencial (síndromes pseudovasculiticos)(6)
Ateroémbolos (calcio, colesterol), Sepsis, Neoplasias (linfomas), Síndrome antifosfolipido, Endocarditis subaguda, Abuso de drogas intravenosas, Ergotismo crónico.
Seguimiento:
Estudios de laboratorio: Se deben determinar BH con VSG y EGO en cada visita. En los pacientes con afección renal QS y FG con proteinuria en orina de 24 hrs por lo menos cada 4 a 6 meses. Hay que considerar los fármacos que el paciente utiliza para monitorizar la toxicidad relacionada con los mismos. En los pacientes con vasculitis asociadas a ANCAS no es necesario determinaciones seriadas ya que no hay una clara correlación entre actividad y los niveles de ANCAS por lo que deben solicitarse a juicio del médico. Siempre que se a posible debe obtenerse una biopsia para estudio histopatológico.
Índices clinimétricos: Debido a la falta de marcadores serológicos específicos de actividad en vasculitis, se han diseñado algunos índices para la valoración de actividad y daño.
BVAS: El Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) es un índice genérico para valorar actividad en vasculitis sistémicas primarias. La primera versión se publico en 1994. Consta de 66 ítems agrupados en 9 órganos o sistemas. El puntaje va de 0 a 63 puntos. A mayor puntaje mayor actividad. En el 2003 fue revisado y se simplificó el método de calificación y se agregó la categoría de otros para aquellas manifestaciones asociadas a las vasculitis que no estén entre los ítems.
VAI: El índice de actividad en vasculitis es un índice genérico de vasculitis sistémicas primarias que incluye la valoración de 9 órganos o sistemas y una valoración global por el médico a través de escalas análogas visuales de 0-4 y 3 medidas indirectas (VSG, fatiga y fiebre) también calificadas en una escala de 0-4. A mayor puntaje hay mayor actividad.
VDI: El índice de daño en vasculitis valora el daño establecido por las vasculitis sistémicas primarias.
El daño es definido como una lesión no reversible en más de 3 meses. Esta formado por 64 ítems agrupados en 11 órganos o sistemas. Es acumulativo por lo que no puede disminuir la calificación con el tiempo, solo puede estar igual o aumentar. Cada ítem se califica como ausente (0) o presente (1) y la escala de salida es la suma de todos. La calificación va de 0 a 72 puntos. A mayor calificación mayor daño.
Existen algunas versiones que no son genéricas sino especifícas para ciertas vasculitis como el BVAS-para granulomatosis de Wegener, el Índice de Kerr para arteritis de Takayasu que pueden aplicarse para medir actividad en estas enfermedades. Ninguno de estos índices ha sido utilizado en estudios prospectivos en pacientes con vasculitis por lo que se desconocen sus características clinimétricas.
Estudios de imagen: Las técnicas de imagen son importantes, sobre todo en vasculitis de vasos grandes pues permiten establecer el diagnóstico (aunque el estándar de oro es el estudio histopatológico es poco accesible la toma de biopsias de vasos de gran calibre y solo se cuenta con muestras de tejido en aquellos pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico) y clasificar a la enfermedad en base a la localización de las lesiones. La radiografia de tórax o la TAC pulmonar de alta resolución permiten ver si hay lesiones nodulares, cavitaciones o hemorragia pulmonar en vasculitis de vasos pequeños.
En cuanto a la valoración directa de vasos, la determinación de actividad es más complicada pues las lesiones estenóticas pueden aparecer debido a cicatrización después de que el proceso inflamatorio ha desaparecido y por otro lado la inflamación vascular no siempre causa estenosis. Los síntomas de inflamación sistémica pueden estar ausentes durante periodos de destrucción activa de vasos. La angiografia se considera el estándar de oro para la detección de lesiones en los vasos.
Lo más característico es observar estrechamientos con adelgazamiento progresivo, oclusiones y aneurismas de las grandes arterias. Sin embargo es una técnica invasiva y puede representar riesgos de radiación y algunas complicaciones (afortunadamente poco frecuentes) como ruptura de vasos, hemorragia e infección. La angiografía no puede diferenciar entre lesiones crónicas y agudas y es poco práctico su uso para el monitoreo de los pacientes. La resonancia magnética (RM), en la valoración del corazón y grandes vasos el movimiento del corazón y la respiración pueden generar artefactos que se disminuyen con el uso de técnicas como la secuencia de pulsos sincronizada con el electrocardiograma o la adquisición de imágenes durante inspiración profunda. Para la valoración del engrosamiento vascular, edema, dilatación, estenosis y oclusión de grandes vasos pueden ser útiles varias técnicas como son T2w, T1w pre y post-contraste intravenoso, STIR y la angioresonancia bidimensional (TOF) o tridimensional con contraste. El contraste usado en estas técnicas es derivado del gadolinio (gadopentate dimeglumine, gadoteridol y gadodiamine). La RM/angioresonancia permite obtener una vista generalizada del árbol arterial y de la anatomía de la pared vascular con una resolución moderada (1 mm) con buena imagen del lumen. Evita el riesgo de punción arterial y de un posible efecto adverso por medios de contraste iodados y no hay exposición a la radiación. Brinda información acerca del engrosamiento de la pared, edema y lesiones que refuerzan con uso de contrate que representan inflamación vascular inicial que preceden a la estenosis e isquemia vascular.
Existe poca evidencia de que la disminución del engrosamiento de la pared arterial, el edema y el reforzamiento con contraste después del uso de inmunosupresores pueda prevenir el desarrollo de nuevas lesiones estenóticas. Las anormalidades focales en la aorta, sus ramas y la arteria pulmonar, incluyendo dilatación, aneurismas, estenosis y oclusión fueron correctamente identificados en el 98%
de los casos. Como se aprecia no se han estandarizado las técnicas entre hospitales y radiólogos por lo cual es difícil comparar los resultados. Otras limitaciones de la RM son que tiene una pobre resolución que no permite valorar la porción distal de los vasos y no permite la visualización de placas de ateroma y calcificaciones por lo cual es difícil diferenciar entre lesiones vasculíticas y ateromatosas. Puede requerir de varias horas para su realización y es costosa. El ultrasonido (USG) tiene una resolución de 0.1 mm y permite diferenciar lesiones vasculíticas de ateroescleróticas así como valorar calcificaciones. Con mayor frecuencia detecta lesiones en la carótida común que en la carótida interna. Es no invasivo, relativamente barato y pude medir características anatómicas (USG en escala de grises), la elasticidad de la pared vascular, la dirección del flujo sanguíneo (USG Doppler color), la velocidad del flujo (USG Doppler pulsado). El Ultrasonido Duplex es la combinación del USG Doppler color y el USG Doppler pulsado que permite valorar engrosamiento de la pared (edema), estenosis y oclusiones. El USG Duplex fue similar a la arteriografía en la detección de estenosis en la carótida común, el tronco braquiocefálico y arterias vertebrales.
En los estudios con ultrasonido Doppler, el engrosamiento de la pared vascular se acompaña de rigidez arterial. Debido a su mayor resolución el USG puede detectar áreas de actividad donde la RM y la angiografía convencional no pueden. Al parecer el USG correlaciona bien con la arteriografía, la RM y la angioresonancia. Las limitaciones del USG son que es operador dependiente y no se pueden valorar varias áreas vasculares como la subclavia proximal, la carótida interna o la aorta debido a que se encuentran bajo otras estructuras como hueso o pulmones (aunque la aorta torácica se puede valorar con ecocardiograma transesofágico) y no esta estandarizada la técnica. La tomografía computarizada (TAC) es útil para valorar la aorta y sus ramas proximales, sin necesidad de punciones arteriales con una sensibilidad del 93% y especificidad del 98% para detectar cambios luminales.
Permite caracterizar calcificaciones aórticas y delimitar placas ateroescléroticas. En el 20% de los pacientes puede detectar lesiones en la arteria pulmonar.
La TAC tiene una menor resolución que el USG pero brinda un mejor contraste de la pared aórtica y los tejidos adyacentes que la RM, aunque no permite valorar adecuadamente la porción distal de los grandes vasos. Otras limitaciones son que requiere de exposición a radiación y uso de medios de contraste iodados además de que no hay estandarización de la técnica. La tomografía por emisión de positrones (PET), Para esta técnica se utiliza el F-18 fluorodeoxiglucosa (FDG) que es un análogo de la glucosa que valora diferencias regionales en el consumo de la misma. En células con inflamación el consumo es mayor y por eso es posible valorar la actividad en pacientes con actividad inflamatoria.
Lamentablemente también detectan lesiones ateroescleréticas lo que hace que no sea específico para lesiones por vasculitis. Otras limitaciones de esta técnica son que no brinda información estructural de la pared o la luz arterial ni del flujo sanguíneo. Tampoco esta estandarizada la técnica y son pocas las unidades medicas donde esta disponible esta modalidad.
Finalmente cabe señalar que no hay suficiente información para definir cual es el estudio de imagen que mejor valore el diagnóstico, actividad y seguimiento en pacientes con vasculitis. Es posible que en el futuro la combinación de un estudio de imagen con un estudio de valoración del metabolismo celular como el PET sean necesarios para un mejor desempeño en estos pacientes.
Tratamiento: Es determinado por el proceso patogénico, la extensión del involucro vascular, el tiempo del proceso de la enfermedad.
Glucocorticoides: son los medicamentos de primera línea para controlar el proceso inflamatorio, cuando el proceso es localizado se utilizan dosis bajas (< 15 mg/día) a medias (0.5mg/kg/peso) de esteroides y cuando se afectan órganos que ponen en riesgo la vida se utilizan dosis altas de esteroides (1mg/kg/peso), e incluso muy altas con pulsos de metilprednisolona.
Citotóxicos; estos medicamentos son instaurados cuando la enfermedad es rápidamente progresiva con involucro visceral (intestinal, renal o cardiaco etc.), cuando la enfermedad es refractaria a glucocorticoides o no se puede reducir la dosis de los mismos. Los citotóxicos más utilizados son ciclofosfamida VO/IV, azatioprina, metotrexate, alcanzando la remisión entre los primeros 3 a 6 meses del inicio de la vasculitis. El metotrexate ha demostrado su eficacia en arteritis de Células Gigantes, Takayasu, Granulomatosis de Wegener, así como la ciclofosfamida en PAN clásica, PAN microscópica, Granulomatosis de Wegener etc.
Vasculitis refractaria se define como la falta de respuesta al tratamiento convencional en los primeros 6 meses y en estos casos se puede utilizar globulina antitimocito, inmunoglobulina IV, ciclosporina, deoxyspergualin, terapia con anticuerpos monoclonales, plasmaferesis, transplante de células tronco de sangre periférica y en algunos casos terapia con biológicos.(7).
Medidas higiénico-dietéticas: No existen recomendaciones específicas ya que dependen de las manifestaciones clínicas encontradas; así si el paciente presenta hipertensión arterial se recomendará dieta hiposódica; si el paciente cursa con daño renal se recomendará una dieta para nefrópata. Debido a que este grupo de pacientes amerita tratamiento a largo plazo con glucocorticoides (GC), se recomienda dar una dieta rica en calcio e incluso suplementos con calcio y vitamina D para prevenir la osteoporosis inducida por GC.
Pronóstico: Depende de los órganos involucrados y del tipo de vasculitis. Estas enfermedades suelen tener un curso agresivo con un pronóstico de moderado a severo y una alta asociación con secuelas que afectan de forma importante la calidad de vida de los pacientes afectados.
Prevención y manejo de complicaciones: El diagnóstico temprano y tratamiento oportuno así como el seguimiento adecuado del tratamiento son la única forma de prevenir complicaciones. El manejo de estas últimas depende del órgano afectado.
Criterios de curación, mejoría y alta: En estas enfermedades aun no existe la curación, solo el control de las mismas. El tratamiento con GC y citotóxicos permite la remisión que se traduce en mejoría de la afección del paciente. Cuando el paciente presenta respuesta al tratamiento y si no esta su vida o algún órgano en riesgo se puede egresar del manejo hospitalario y continuar su manejo como paciente externo con un control estricto.
Indicaciones de hospitalización: Cuando se documente actividad de la enfermedad por primera vez o en casos de recaídas y exacerbaciones de las mismas con afección sistémica es necesario hospitalizar a los pacientes con vasculitis para dar tratamiento específico.
Referencia y contra referencia: Todo paciente con sospecha de vasculitis sistémica o cutánea deberá ser referido de inmediato con un reumatólogo para ser valorado a la brevedad posible. El manejo de estos pacientes es multidisciplinario por lo que se recomienda su atención en centros de tercer nivel.
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