Introducción
E
l ángulo pontocerebeloso es la región comprendida entre la rama inferior y la superior de la fisura pontocerebelosa.Dentro de esta región existen numerosas es- tructuras anatómicas que son susceptibles
Abordaje translaberíntico ampliado en tumores gigantes del ángulo pontocerebeloso en los servicios de Otorrinolaringología y Neurocirugía del Hospital México: Revisión anatómica y clínica
Extended translabyrinthine approach to giant tumors of the
cerebellopontine angle in otorrynolaringology and neurosurgery departments of the Hospital México: Anatomical and clinical review
Emmanuelle Vargas Valenciano1, Julián Chaverri Polini2, Manuel Gadea Nieto3
1Médico Residente, Servicio de Neurocirugía, Hospital México. Programa de Investigación en Neurocirugía y Órganos de los Sentidos, Escuela de Medicina Universidad de Costa Rica-Caja Costarricense de Seguro Social.
2Médico Asistente Especialista, Servicio de Otorrinolaringología, Hospital México 3Médico Asistente Especialista, Servicio de Neurocirugía, Hospital México Correspondencia:
emanuelvv14@gmail.
com
Resumen
Desde mediados del siglo pasado, el abordaje translaberíntico se ha constituido en una importante vía de acceso a la patología del ángulo pontocerebeloso, especialmente la de índole tumoral. En las últimas décadas han surgido modificaciones de la técnica original que pretenden mejorar la exposición de la le- sión en pacientes con tumores de gran tamaño o con extensión marcada fuera del conducto auditivo interno. Una de éstas modificaciones es el abordaje translaberíntico ampliado. En el presente artículo se revisan sus anteceden- tes históricos, la selección adecuada de los pacientes y la técnica quirúrgica utilizada en los abordajes conjuntos del Servicio de Oto- rrinolaringología y de Neurocirugía del Hos- pital México.
Palabras clave: ángulo pontocerebeloso, tu- mor, cirugía translaberíntica
Abstract
The translabyrinthine approach has been an important surgery access to the cerebello- pontine angle pathology since the last half of the past century, specially for tumoral disea- se. In the last decades there has been propo- sed several modifications in the original tech- nique, which pretends to improve the surgical exposition of large-sized tumors, or those with a marked extension outside the internal auditive meatus. One of these modifications is the extended translabyrinthine approach.
In this article, it is reviewed the historical background, the patient selection and the sur- gery technique used in the joint approaches for giant cerebellopontine angle tumors in the otorhinolaryngology and neurosurgery departments of the Hospital México.
Keywords: pontocerebellar angle, tumor, translabyrinthine surgery
de presentar entidades nosológicas, siendo las de causa tumoral muy importantes debi- do a su alta frecuencia. Dentro de los distin- tos tumores del ángulo pontocerebeloso, los neurinomas acústicos son los más comunes, correspondiendo entre 75-90% de las neopla- sias de esta región y entre 8-9% de la totali- dad de tumores intracraneales1-3. Con menor
frecuencia, en esta misma zona se presentan otras tumoraciones tales como meningiomas, neurinomas de otros nervios craneales y co- lesteatomas.
Desde la descripción inicial del neurino- ma acústico por Eduard Sandidort, a finales del siglo XVIII, hasta principios del siglo XX, la alta mortalidad caracterizó a esta pa- tología. En esa época, el manejo expectante y la mortalidad por complicaciones quirúr- gicas, en particular vasculares e infecciosas, condicionaban tasas de mortalidad superiores a un 70%.4
Rudolf Panse, en el año 1904, fue el pri- mero que describió la posibilidad de acceder a esta región mediante un abordaje transla- beríntico5, al valorar la terrible morbilidad y mortalidad asociada con el abordaje suboc- cipital unilateral (único abordaje utilizado en esa época). A pesar de esto, inicialmente Pan- se consideró que el acceso sería muy restrin- gido con posibilidad de abordar únicamente tumores muy pequeños y que la destrucción completa del nervio facial sería imposible de evitar.6
Con la llegada de Harvey Cushing y pos- teriormente de Walter Dandy se dio un refina- miento de la técnica quirúrgica suboccipital y la mejoría de la mortalidad a valores cerca- nos al 10%.4 El abordaje translaberíntico fue entonces muy criticado por ambos neurociru- janos norteamericanos, debido a su estrecho acceso, a la posibilidad de fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el postoperatorio y a la gran cantidad de estructuras vasculares que existen en esta zona.7 Estas críticas pro- vocaron que este abordaje fuera poco utiliza- do por alrededor de 50 años.
Sin embargo, con el gran aporte de Wi- lliam House a inicios de los años sesenta, luego de la introducción del microscopio qui- rúrgico, se retomó el auge por este abordaje, al demostrar su utilidad con muy buena efica- cia, baja mortalidad y morbilidad, marcando
la transición a la era de la neurootología mo- derna, hasta llegar hoy en día a ser un aborda- je sumamente frecuente a lo largo del orbe.1
Selección de Pacientes
Actualmente existen tres abordajes prin- cipales para el acceso a la patología del án- gulo pontocerebeloso: abordaje retrosigmoi- deo, abordaje translaberíntico y abordaje de fosa media. La escogencia del tipo particular de abordaje depende de las características del tumor (en particular el tamaño y la ex- tensión), el grado de audición preoperatoria, las expectativas del paciente y la experiencia de cada cirujano1. El abordaje translaberín- tico presenta como candidatos principales aquellos pacientes con tumores de cualquier tamaño con hipoacusia importante (Gardner- Robertson Clase III o IV) o en ocasiones pa- cientes con hipoacusia leve (clases I y II) con tumores de tamaño mayor a 2,5 cm, los cuales presentan altas posibilidades de presentar una sordera completa posterior al procedimiento quirúrgico bajo cualquier modalidad.8
Actualmente, la resonancia magnética y la tomografía axial computarizada preope-
Figura 1. Fotografía de la microdisección del hueso temporal (flecha) al iniciar la mastoidectomía.
al tubérculo yugular o al canal del nervio hi- pogloso. Este abordaje se ha utilizado en pa- cientes en quienes no se pretende mantener la posibilidad de audición, quienes presenten neurinomas o meningiomas de gran tamaño con una extensión marcada por fuera del con- ducto auditivo interno.9
Técnica Quirúrgica
Inicialmente el paciente se coloca en po- sición supina, con la cabeza rotada hacia el lado opuesto a la lesión. No es necesaria una fijación rígida de la cabeza, aunque también se puede utilizar 8, 10. Una vez posicionado, se procede a colocar los electrodos de monito- reo del nervio facial.10 De la misma manera se colocan los electrodos para monitoreo de potenciales evocados motores o sensitivos en los centros que cuentan con este tipo de inter- vención.8
Seguidamente, se deben localizar varios puntos anatómicos claves a nivel superfi- cial, los cuales permitirán guiar la incisión cutánea. Uno de estos puntos lo constituye el arco cigomático, ubicado lateral a la fosa temporal, en la cara lateral del cráneo y se forma por el hueso cigomático y el temporal.
El arco tiene tres raíces, la más importante para este abordaje es la raíz posterior o cresta supramastoidea.
De la misma forma, se debe localizar la apófisis mastoides, ubicada en la región pos- tauricular, cuyo ápex apunta hacia abajo8. Una vez ubicados estos puntos de referencia, se realiza una incisión que inicia en la región directamente superior a la aurícula y que se extiende en forma de semiluna en la región ratorias proveen la información más impor-
tante en la selección del tipo de abordaje, al identificar las características anatómicas e imagenológicas del tumor. Permite a su vez la diferenciación de tumores como por ejem- plo el meningioma, su principal diagnóstico diferencial. Las dos ventajas principales del abordaje translaberíntico con respecto al de fosa media y al retrosigmoideo son: la iden- tificación temprana del nervio facial con me- nores posibilidades de daño del mismo y la ausencia de retracción cerebelosa.
En el Hospital México, en la mayoría de los casos se utiliza el abordaje translaberínti- co en su modalidad ampliada, debido a que los pacientes con diagnóstico de neurinoma acústico se presentan en este hospital en su mayoría con un tamaño tumoral catalogado como grande o gigante.
El abordaje translaberíntico ampliado consiste en una expansión del abordaje trans- laberíntico clásico, con mayor exposición del conducto auditivo interno, (aproximada- mente 270 grados de su circunferencia, en comparación con los 180 grados del abordaje clásico)1 y en ocasiones fresado en dirección
Figura 2. Fotografía de una microdisección. Se expone el contenido del conducto auditivo interno, posterior a la laberintectomía: nervio facial (flecha).
ción del tegmen. Hacia la parte anterior se es- queletoniza el trayecto del segmento vertical del nervio facial en la mastoides proximal, manteniendo de 2 a 3 mm de hueso desde la pared posterior del conducto auditivo externo y el trayecto del nervio facial. Seguidamente se realiza la laberintectomía posterior (resec- ción de los conductos semicirculares) identi- ficando posteriormente el vestíbulo, al igual que la segunda porción del nervio facial. Ver figura 2.
El paso siguiente es continuar la esque- letonización del seno sigmoides y el bulbo yugular. Una vez que se ha realizado todo lo anterior, se procede a exponer la duramadre del conducto auditivo interno. La modalidad ampliada del abordaje translaberíntico impli- ca que se realiza un mayor fresado en los alre- dedores del conducto auditivo interno, donde se realiza una remoción de aproximadamente 270 grados alrededor, y en ocasiones se rea- liza fresado en dirección al tubérculo yugu- lar o al canal del hipogloso (ubicados en la profundidad del bulbo yugular, en especial en tumores de extensión inferior).
Al realizar la modalidad ampliada de la técnica, se logra una mayor exposición de las estructuras que se encuentran dentro del con- ducto auditivo interno. Así se logra identifi- car más fácilmente la porción superior de la cresta vertical o barra de Bill, como también la cresta transversal u horizontal, lo cual per- mite localizar el nervio facial en la porción anterosuperior del fondo del conducto audi- tivo interno. De esta manera, se facilita la separación de la cápsula tumoral. El borde inferior del canal también debe ser removi- do, donde el acueducto coclear es el borde postauricular sobre la apófisis mastoides has-
ta aproximadamente el nivel de la punta de la apófisis mastoides.
Posteriormente, se separan los tejidos blandos en capas, tanto en dirección anterior, hasta lograr observar el reborde posterior del conducto auditivo externo, como en di- rección posterior, para visualizar la porción mastoidea del hueso temporal. Ver figura 1.
Una vez descubierto el hueso, se procede a desperiostizar y documentar la posición de los accidentes óseos: la espina de Henle en el borde posterosuperior del conducto auditivo externo, la apófisis mastoides y la cresta su- pramastoidea8.
Seguidamente se realiza la mastoidecto- mía, tomando como límites la cresta supra- mastoidea en el extremo superior, el borde posterior de la apófisis mastoides hacia pos- terior y el margen posterior del conducto au- ditivo externo hacia anterior. En esta etapa se debe remover la cortical del hueso y las cel- dillas mastoideas en su totalidad, esqueleto- nizando el tegmen, seno sigmoides y el borde posterior del conducto auditivo externo10.
Posteriormente se expone el antro mastoideo ubicado aproximadamente 15 mm en direc- ción inferomedial con respecto a la espina de Henle. Una vez realizado este paso, se puede visualizar el canal semicircular lateral y el yunque8, 10.
Al continuar con el fresado, se realiza la esqueletonización del seno sigmoides y se expone 1-2 cm de la duramadre de la fosa craneal posterior. Asimismo, se expone la du- ramadre presigmoidea mediante la remoción del conducto endolinfático10 y la duramadre de la fosa craneal media mediante la remo-
medial de la exposición, y la salida de LCR identifica la remoción de una cantidad ade- cuada de hueso.
Una vez expuestas adecuadamente las es- tructuras que atraviesan el conducto auditivo interno, se procede a realizar la microdisec- ción de la cápsula tumoral hasta lograr la se- paración completa del tumor de las estructu- ras circundantes y su remoción, utilizando el monitoreo del nervio facial para garantizar la integridad del mismo.
Luego de la remoción de la lesión tumo- ral, se realiza el cierre del abordaje, teniendo en consideración que la complicación más común de la técnica es la fístula de LCR. Se realiza el cierre del orificio de la trompa de Eustaquio en el oído medio, mediante la re- moción del yunque y la colocación de grasa abdominal. Posteriormente se realiza la rea- proximación de los pliegues durales y se co- loca material hemostático (Surgicel® o He- litene®) así como un sustituto de duramadre (Duragen®). Finalmente se cierran las capas de tejido subcutáneo y piel, con lo cual se ob- tiene un resultado cosméticamente favorable.
Por último, se aplica un apósito mastoideo compresivo, posterior a la limpieza de la he- rida cutánea.
Conclusiones
El abordaje translaberíntico se ha utili- zado con gran efectividad en la remoción de la patología tumoral del ángulo pontocere- beloso. En las últimas décadas, la técnica ha presentado una gran cantidad de modificacio- nes con respecto a la original, para abordar tumores con mayor extensión. La modalidad
translaberíntica ampliada se utiliza frecuen- temente en el Hospital México, debido a la gran cantidad de lesiones tumorales de gran tamaño que se documentan en este centro. La mayor exposición obtenida con este abordaje permite una mejor visualización y una sepa- ración más sencilla de la lesión tumoral de las estructuras anatómicas circundantes, con mejores resultados postoperatorios en caso de las lesiones de gran tamaño.
Contribuciones
Los autores han participado de manera conjunta en la elaboración de este artículo.
Conflictos de interés:
Nada por declarar.
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