Manual del Afiliado. H0281_ANOCMH16S_Approved_

Texto completo

(1)2016. Manual del Afiliado. H0281_ANOCMH16S_Approved_08192015.

(2) H0281_ANOCMH16S_Accepted_09022015. IlliniCare Health – MMAI (Medicare-Medicaid Plan) ofrecido por IlliniCare Health. Aviso anual de cambios para 2016 Usted está inscrito actualmente como afiliado de IlliniCare Health. El año próximo, habrá algunos cambios a los beneficios, cobertura, reglas y costos del plan. Este Aviso anual de cambios le dice sobre los cambios. Usted puede terminar su participación en IlliniCare Health en cualquier momento.. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 1.

(3) AVISO ANUAL DE CAMBIOS PARA 2016 DE ILLINICARE HEALTH. Renuncias de garantías IlliniCare Health – MMAI (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene contrato con Medicare e Illinois Medicaid para proporcionar beneficios de ambos programas a los afiliados. Este plan es para personas que tienen Medicare y Medicaid juntos. Se pueden aplicar limitaciones copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para Afiliados de IlliniCare Health o lea el Manual del afiliado de IlliniCare Health. Esto significa que posiblemente tenga que pagar algunos servicios y que tenga que seguir ciertas reglas para que IlliniCare Health pague sus servicios. La Lista de medicamentos cubiertos, y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que le afecte. Los beneficios y/o los copagos pueden cambiar el 1º de enero de cada año. Los copagos por medicamentos de receta podrían variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Comuníquese con el plan para conocer más detalles.. Piense en su cobertura de Medicare y Medicaid para el año próximo Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de que seguirá cubriendo sus necesidades el año próximo. Si no cubre sus necesidades, usted puede dejar el plan en cualquier momento. Si abandona nuestro plan, usted seguirá en los programas de Medicare y Medicaid. Usted podrá elegir cómo recibir sus beneficios de Medicare (vaya a la página 13 para ver sus opciones). Usted recibirá sus beneficios de Medicaid a través de “cobro por servicio” o permanecerá en nuestro plan para obtener sus servicios y respaldos a largo plazo de Medicaid (Lea más información en la página 18).. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 2.

(4) AVISO ANUAL DE CAMBIOS PARA 2016 DE ILLINICARE HEALTH. Cosas importantes que hacer:. § Revise si hay algún cambio a nuestros beneficios y costos que le afecte. ¿Hay algún cambio que afecte los servicios que usted usa? Es importante revisar los cambios a los beneficios y costos para asegurarse de que funcionarán para usted el año próximo. Busque en la sección B, página 5 la información sobre cambios a los beneficios y costos de nuestro plan.. § Revise si hay algún cambio a nuestra cobertura de medicamentos de receta para ver si podrían afectarle. ¿Estarán cubiertos sus medicamentos? ¿Están en un nivel de costo compartido diferente? ¿Puede seguir usando las mismas farmacias? Es importante que revise los cambios para asegurarse de que su cobertura de medicamentos funcionará para usted el año próximo. Busque en la Sección B, página 9 la información sobre cambios a nuestra cobertura de medicamentos.. § Revise si sus proveedores y farmacias estarán en nuestra red el año próximo. ¿Sus médicos están en nuestra red? ¿Y su farmacia? ¿Y los hospitales u otros proveedores que usted usa? Busque en la Sección A, página 5 la información sobre nuestro Directorio de proveedores y farmacias.. § Piense en sus costos en totales en el plan. ¿Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y medicamentos de receta que usa regularmente? ¿Cómo se compara el total de los costos con otras opciones de cobertura?. § Piense si está contento con nuestro plan. Si decide quedarse en IlliniCare Health: Si desea quedarse con nosotros el año próximo, no tiene que hacer nada. Si no hace ningún cambio, usted seguirá automáticamente inscrito en nuestro plan.. ?. Si decide cambiar de plan: Si decide que otra cobertura es mejor para sus necesidades, usted puede cambiar de planes en cualquier momento. Si se inscribe en un plan nuevo, su cobertura nueva comenzará el primer día del mes siguiente. Lea la Sección D, página 13 para saber más sobre sus opciones.. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 3.

(5) AVISO ANUAL DE CAMBIOS PARA 2016 DE ILLINICARE HEALTH. Contenido Renuncias de garantías ................................................................................................................ 2. Piense en su cobertura de Medicare y Medicaid para el año próximo ........................................ 2. A. Cambios a los proveedores y farmacias de la red ................................................................... 5. B. Cambios a los beneficios y costos para el año próximo .......................................................... 5. Cambios a los beneficios para servicios médicos.................................................................... 5. Cambios a la cobertura de medicamentos de receta............................................................... 9. Etapa 1: “Etapa de cobertura inicial”...................................................................................... 11. Etapa 2: “Etapa de cobertura catastrófica” ............................................................................ 12. C. Otros cambios ........................................................................................................................ 13. D. Cómo decidir qué plan elegir ................................................................................................. 13. Si desea quedarse en IlliniCare Health.................................................................................. 13. Si desea cambiar a otro plan Medicare-Medicaid .................................................................. 13. Si no desea unirse a un plan Medicare-Medicaid diferente ................................................... 14. E. Cómo obtener ayuda.............................................................................................................. 16. Cómo obtener ayuda de IlliniCare Health .............................................................................. 16. Cómo obtener ayuda de Servicios de inscripción de clientes de Illinois................................ 17. Cómo obtener ayuda del Programa del ombudsman para cuidados a largo plazo de. Illinois ..................................................................................................................................... 17. Cómo obtener ayuda del Programa de seguro de salud para personas mayores. (Senior Health Insurance Program, SHIP) ............................................................................. 17. Cómo obtener ayuda de Medicare......................................................................................... 17. Cómo obtener ayuda de Medicaid ......................................................................................... 18. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 4.

(6) AVISO ANUAL DE CAMBIOS PARA 2016 DE ILLINICARE HEALTH. A. Cambios a los proveedores y farmacias de la red Nuestra red de proveedores y farmacias cambió para el año próximo. Hay un Directorio de proveedores y farmacias actualizado en nuestro sitio web en http://mmp.illinicare.com. También puede llamar a Servicios para Afiliados al 1-877-9410482 para obtener información actualizada sobre los proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de proveedores y farmacias. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Es importante que usted sepa que también podemos hacer cambios a nuestra red durante el año. Si su proveedor abandona el plan, usted tendrá ciertos derechos y protecciones. Lea más información en el capítulo 3, Sección D, página 30 de su Manual del afiliado.. B. Cambios a los beneficios y costos para el año próximo Cambios a los beneficios para servicios médicos Estamos cambiando nuestra cobertura para ciertos servicios médicos el año próximo. La tabla siguiente describe estos cambios.. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 5.

(7) AVISO ANUAL DE CAMBIOS PARA 2016 DE ILLINICARE HEALTH. 2015 (este año) Servicios de planificación familiar. * Reglas de preautorización serán aplicadas.. 2016 (el año próximo) $0 copago por servicios de planificación familiar.. $0 copago por servicios de planificación familiar. ?. Institución de servicios para enfermedades mentales para personas de 65 años o mayores. La Institución de servicios para enfermedades mentales para personas de 65 años o mayores no está cubierta.. * Reglas de preautorización serán aplicadas.. Cuidado en hogares de cuidados para personas mayores y Cuidados en instituciones de enfermería especializada. * Reglas de preautorización serán aplicadas.. * Reglas de preautorización serán aplicadas.. Cuando sus ingresos exceden una cantidad permisible, usted debe. Cuando sus ingresos exceden una cantidad permisible, usted debe. Para estadías en una Institución de servicios para enfermedades mentales para personas de 65 años o mayores, cuando sus ingresos exceden una cantidad permisible, usted debe contribuir hacia el costo de los servicios. Esto se conoce como la suma de pago del paciente y es obligatoria. Sin embargo, tal vez al final termine no teniendo que pagar una cantidad mensual. Las sumas máximas de “pago del paciente” variarán de centro a centro y de mes a mes, dependiendo de la tarifa específica del centro y del número de días en cada mes. El pago máximo de paciente es de $6962.00. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 6.

(8) AVISO ANUAL DE CAMBIOS PARA 2016 DE ILLINICARE HEALTH. contribuir hacia el costo de los servicios. Esto se conoce como la suma de pago del paciente y es obligatoria, si vive en un hogar de cuidados para personas mayores. Sin embargo, tal vez al final termine no teniendo que pagar una cantidad mensual. La responsabilidad de pago del paciente no aplica a los días cubiertos por Medicare en un hogar de cuidados para personas mayores. Las sumas máximas de “pago del paciente” variarán de centro a centro y de mes a mes, dependiendo de la tarifa específica del centro y del número de días en cada mes. El pago máximo de paciente es de $6477.00. $0 copago por cada visita cubierta por Medicare a un centro de enfermería especializada. $0 copago por días adicionales no cubiertos por Medicare en un centro de enfermería especializada. Otros servicios profesionales de atención médica. ?. $0 copago por otros servicios profesionales de atención médica.. contribuir hacia el costo de los servicios. Esto se conoce como la suma de pago del paciente y es obligatoria, si vive en un hogar de cuidados para personas mayores. Sin embargo, tal vez al final termine no teniendo que pagar una cantidad mensual. La responsabilidad de pago del paciente no aplica a los días cubiertos por Medicare en un hogar de cuidados para personas mayores. Las sumas máximas de “pago del paciente” variarán de centro a centro y de mes a mes, dependiendo de la tarifa específica del centro y del número de días en cada mes. El pago máximo de paciente es de $6962.00. $0 copago por cada visita cubierta por Medicare a un centro de enfermería especializada. $0 copago por días adicionales no cubiertos por Medicare en un centro de enfermería especializada.. * Reglas de preautorización serán aplicadas. $0 copago por otros servicios profesionales de. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 7.

(9) AVISO ANUAL DE CAMBIOS PARA 2016 DE ILLINICARE HEALTH. atención médica. Artículos de venta libre (sin receta médica, u OTC por sus siglas en inglés). Limitado a $70 cada 3 meses calendarios para artículos OTC elegibles. Las cantidades no usadas no pueden ser acarreadas al siguiente trimestre. El plan cubre artículos OTC limitados a través de pedidos por correo.. Servicios en un centro de atención intermedia para personas con discapacidades intelectuales. ?. * Reglas de preautorización serán aplicadas. Para servicios en un centro de atención intermedia para personas con discapacidades intelectuales cuando sus ingresos exceden una cantidad permisible, usted debe contribuir hacia el costo de los servicios. Esto se conoce como la suma de pago del paciente y es obligatoria. Sin embargo, tal vez al final termine no teniendo que pagar una cantidad mensual. Las sumas máximas de “pago del paciente” variarán de centro a centro y de mes a mes, dependiendo de la tarifa específica del centro y del número de días en cada mes. El pago máximo de paciente es de $6477.00.. Usted hace un copago de $0 por hasta $25 cada mes calendario por artículos sin receta elegibles. La cantidad que no haya sido usada no puede ser acarreada al próximo mes. El plan cubre artículos OTC limitados a través de pedidos por correo. Los servicios en un centro de atención intermedia para personas con discapacidades intelectuales no están cubiertos.. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 8.

(10) AVISO ANUAL DE CAMBIOS PARA 2016 DE ILLINICARE HEALTH. Consejería para dejar de fumar o consumir tabaco para mujeres embarazadas. * Reglas de preautorización serán aplicadas.. * Reglas de preautorización serán aplicadas.. $0 copago por cada sesión de consejería .. No hay coseguro, copago o deducible para beneficiarios elegibles para esta consejería. La cobertura para consejería para dejar de fumar para mujeres embarazadas está limitada a 12 sesiones al año.. Cambios a la cobertura de medicamentos de receta Cambios a nuestra Lista de medicamentos Le enviamos una copia de nuestra Lista de medicamentos cubiertos de 2016 en este sobre. La Lista de medicamentos cubiertos también se llama “Lista de medicamentos”. Hicimos cambios a nuestra Lista de medicamentos, que incluyen cambios a los medicamentos que cubrimos y cambios a las restricciones que se aplican a nuestra cobertura para ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el año siguiente y para ver si hay alguna restricción. Si algún cambio en la cobertura de medicamentos le afecta, le recomendamos:. § Trabajar con su médico (u otro proveedor) para encontrar un medicamento diferente que sí cubrimos. Puede llamar a Servicios para Afiliados al 1-877-9410482 para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma enfermedad. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pudiera funcionar para usted. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil.. § con su médico (u otro proveedor) y pida que el plan haga una excepción para cubrir el medicamento. Puede pedir una excepción antes del año siguiente y le daremos una respuesta a más tardar 72 horas después de que recibamos su pedido (o la declaración de apoyo de su proveedor). Para saber lo que debe hacer para. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 9.

(11) AVISO ANUAL DE CAMBIOS PARA 2016 DE ILLINICARE HEALTH. pedir una excepción, lea el Capítulo 9, Sección 6.2, página 166 del Manual del afiliado de 2016 o llame a Servicios para Afiliados al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. Si usted necesita ayuda para pedir una excepción, puede comunicarse con Servicios para Afiliados o su coordinador de cuidados.. § Pida al plan que cubra un suministro temporario del medicamento. En algunas situaciones, cubriremos un suministro temporario, que se hace una sola vez, del medicamento durante los primeros 90 días del año del plan. (Para saber más sobre cuándo puede obtener un suministro temporario y cómo pedirlo, lea el Capítulo 5, Sección D, página 101 del Manual del afiliado). Cuando usted reciba un suministro temporario de un medicamento, deberá hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se acaba su suministro temporario. Puede cambiarse a un medicamento diferente cubierto por el plan o pedir al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Si usted tiene una excepción al formulario actual que ha sido aprobada por nuestro plan en 2015, y usted permanece como afiliado de IlliniCare Health durante el próximo año calendario, podemos continuar cubriendo esta excepción durante 2016. Sin embargo, su doctor (u otro proveedor) debe trabajar con IlliniCare Health para solicitar una nueva excepción para el año calendario 2016. También puede solicitar una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta dentro de 72 horas después de que recibamos su pedido (o la declaración de apoyo de su proveedor). Para saber lo que debe hacer para pedir una excepción, lea el Capítulo 9, Sección 6.2, página 166 del Manual del afiliado de 2016 o llame a Servicios para Afiliados al 1-877-941-0482 de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY llamen al 711. Si usted necesita ayuda para pedir una excepción, puede comunicarse con Servicios para Afiliados o con su coordinador de servicios.. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 10.

(12) AVISO ANUAL DE CAMBIOS PARA 2016 DE ILLINICARE HEALTH. Cambios a los costos de los medicamentos de receta Hay dos etapas de pago para su cobertura de medicamentos de receta de Medicare parte D bajo IlliniCare Health. La cantidad que usted pague depende de en qué etapa esté cuando surte o resurte una receta. Las dos etapas son:. Etapa 1. Etapa 2. Etapa de cobertura inicial. Etapa de cobertura catastrófica. Durante esta etapa, el plan paga parte de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte. La parte que le corresponde a usted se llama copago. Usted inicia esta etapa cuando surte su primera receta del año.. Durante esta etapa, el plan paga todos los costos de sus medicamentos hasta el 31 de diciembre de 2016. Usted comienza esta etapa cuando ya pagó cierta cantidad de costos de bolsillo.. Etapa 1: “Etapa de cobertura inicial” Durante la etapa de cobertura inicial, el plan paga una parte del costo de sus medicamentos de receta cubiertos y usted paga su parte. La parte que le corresponde a usted se llama copago. El copago depende de en qué nivel de costo compartido está el medicamento y de dónde lo obtiene usted. Usted hará un copago cada vez que surta una receta. Si su medicamento cubierto cuesta menos que el copago, usted pagará el costo más bajo. La tabla siguiente muestra sus costos de medicamentos en cada uno de nuestros 3 niveles de medicamentos. Estas cantidades se aplican sólo durante el tiempo en el que está en la etapa de cobertura inicial. 2015 (este año) Medicamentos en el nivel 1 (medicamentos genéricos) Costo de un suministro para un mes de un medicamento en el nivel 1 surtido en una farmacia de la red. ?. Su copago por un suministro de un mes (30 días) es $0 por receta.. 2016 (el año siguiente) Su copago por un suministro de un mes (30 días) es $0 por receta.. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 11.

(13) AVISO ANUAL DE CAMBIOS PARA 2016 DE ILLINICARE HEALTH. Medicamentos en el nivel 2 (medicamentos de marca) Costo de un suministro para un mes de un medicamento en el nivel 2 surtido en una farmacia de la red. Medicamentos en el nivel 3 (Medicamentos no de Medicare RX / Medicamentos sin receta (OTC)). Para medicamentos genéricos* (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos):. Para medicamentos genéricos* (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos):. $0 copago,. $0 copago,. $1.20 copago, o. $1.20 copago, o. $2.65 copago.. $2.95 copago.. Para todo otro medicamento*:. Para todo otro medicamento*:. $0 copago,. $0 copago,. $3.60 copago, o. $3.60 copago, o. $6.60 copago.. $7.40 copago.. *Depende de su nivel de cobertura LIS. *Depende de su nivel de cobertura LIS. Su copago por un suministro de un mes (30 días) es $0 por receta.. Su copago por un suministro de un mes (30 días) es $0 por receta.. Costo de un suministro para un mes de un medicamento en el nivel 3 surtido en una farmacia de la red. La Etapa de cobertura inicial termina cuando sus costos de bolsillo totales alcanzan $4850. En ese punto, comienza la Etapa de cobertura catastrófica. El plan cubre todos sus costos de medicamentos desde ese momento hasta el fin del año.. Etapa 2: “Etapa de cobertura catastrófica” Cuando usted llega al límite de gastos de bolsillo para sus medicamentos de receta, comienza la Etapa de cobertura catastrófica. Usted seguirá en la Etapa de cobertura catastrófica hasta el final del año calendario.. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 12.

(14) AVISO ANUAL DE CAMBIOS PARA 2016 DE ILLINICARE HEALTH. C. Otros cambios. 2015 (este año) Terapia en pasos. Ningún medicamento requiere de terapia en pasos.. 2016 (el año próximo) Algunos medicamentos requieren de terapia en pasos. Estos medicamentos estarán marcados como “ST” en la Lista de medicamentos. Terapia en pasos significa que puede que se le pida que pruebe un medicamento diferente primero, para ver si funciona, antes que el medicamento que usted desea tomar le sea cubierto. D. Cómo decidir qué plan elegir Si desea quedarse en IlliniCare Health Esperamos que siga como afiliado con nosotros el año próximo. Para quedarse en nuestro plan usted no tiene que hacer nada. Si usted no se inscribe en un plan Medicare-Medicaid diferente, se cambia a un plan Medicare Advantage o se cambia a Medicare original, se quedará inscrito automáticamente como afiliado de nuestro plan durante 2016.. Si desea cambiar a otro plan Medicare-Medicaid Si quiere seguir recibiendo sus beneficios de Medicare y Medicaid juntos de un sólo plan, usted puede unirse a un plan Medicare-Medicaid diferente. Usted puede inscribirse en el plan Medicare-Medicaid nuevo llamando a Servicios de inscripción de clientes de Illinois al 1-877-912-8880, de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. y los sábados de 9 a.m. a 3 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-565-8576.. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 13.

(15) AVISO ANUAL DE CAMBIOS PARA 2016 DE ILLINICARE HEALTH. Si no desea unirse a un plan Medicare-Medicaid diferente Si usted no desea inscribe en un plan Medicare-Medicaid diferente después de dejar IlliniCare Health, usted volverá a obtener sus servicios de Medicare y Medicaid por separado. Cómo recibirá servicios de Medicare Usted tendrá tres opciones para recibir sus servicios de Medicare. Al seleccionar alguna de estas tres opciones, usted terminará automáticamente su participación en nuestro plan Medicare-Medicaid. 1. Usted puede cambiar a:. Esto es lo que tiene que hacer:. Un plan de salud de Medicare (como un plan Medicare Advantage o Programas de cobertura total de salud para personas mayores (Programs of All-inclusive Care for the Elderly, PACE)). Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si necesita ayuda o más información:. § Llame al Programa de seguros de salud para personas mayores, Senior Health Insurance Program (SHIP), al 1-800-548-9034. Se cancelará automáticamente su inscripción a IlliniCare Health cuando comience la cobertura de su plan nuevo.. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 14.

(16) AVISO ANUAL DE CAMBIOS PARA 2016 DE ILLINICARE HEALTH. 2. Usted puede cambiar a:. Esto es lo que tiene que hacer:. Medicare original con un plan de medicamentos de receta de Medicare por separado. Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si necesita ayuda o más información:. § Llame al Programa de seguros de salud para personas mayores, Senior Health Insurance Program (SHIP), al 1-800-548-9034. Se cancelará automáticamente su inscripción a IlliniCare Health cuando comience la cobertura de Medicare original.. 3. Usted puede cambiar a:. Esto es lo que tiene que hacer:. Medicare original sin un plan de medicamentos de receta de Medicare por separado. Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.. NOTA: Si cambia a Medicare original y no se inscribe en un plan de medicamentos de receta de Medicare por separado, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que le diga a Medicare que no se quiere inscribir. Usted sólo debe abandonar la cobertura de medicamentos de receta si obtiene cobertura de medicamentos de un empleador, sindicato o de otra fuente. Si usted tiene alguna pregunta sobre si necesita cobertura de medicamentos, llame al Programa de seguros de salud para personas mayores, Senior Health Insurance Program (SHIP), al 1-800-548-9034.. ?. Si necesita ayuda o más información:. § Llame al Programa de seguros de salud para personas mayores, Senior Health Insurance Program (SHIP), al 1-800-548-9034. Se cancelará automáticamente su inscripción a IlliniCare Health cuando comience la cobertura de Medicare original.. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 15.

(17) AVISO ANUAL DE CAMBIOS PARA 2016 DE ILLINICARE HEALTH. Cómo recibirá servicios de Medicaid Si usted no se une a un plan de Medicare-Medicaid diferente, usted recibirá sus servicios de Medicaid a través de pago por servicios, con la siguiente excepción:. . Si usted está en un hogar de cuidados para personas mayores o está inscrito en un servicio de excepción basado en el hogar y en la comunidad (HCBS), usted se quedará en nuestro plan para recibir sus servicios de Medicaid. Usted tendrá 90 días para cambiar a otro plan de salud sólo de Medicaid.. Si usted no está en un hogar de cuidados para personas mayores o está inscrito en un servicio de excepción HCBS, usted estará Medicaid con pago por servicio. Así es como usted recibía sus servicios de Medicaid antes de unirse a nuestro plan. Usted podrá ver a cualquier proveedor que acepte Medicaid y pacientes nuevos.. E. Cómo obtener ayuda Cómo obtener ayuda de IlliniCare Health ¿Alguna pregunta? Estamos aquí para ayudar. Llame a Servicios para Afiliados al 1-877941-0482 (sólo para TTY, llame al 711). Estamos disponibles para llamadas telefónicas de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea su Manual del afiliado de 2016 El Manual del afiliado de 2016 es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Tiene detalles sobre los beneficios y costos del año próximo. Explica sus derechos y las reglas que debe seguir para obtener servicios y medicamentos de receta cubiertos. La copia más actualizada del Manual del afiliado de 2016 se encuentra en nuestro sitio web en http://mmp.illinicare.com. También puede llamar a Servicios para Afiliados al 1877-941-0482 (TTY: 711) para pedirnos que le enviemos un Manual del afiliado de 2016. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Vaya a nuestro sitio web Usted también puede ir a nuestro sitio web en http://mmp.illinicare.com. Como recordatorio, nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 16.

(18) AVISO ANUAL DE CAMBIOS PARA 2016 DE ILLINICARE HEALTH. proveedores y farmacias (el Directorio de proveedores y farmacias) y nuestra Lista de medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos).. Cómo obtener ayuda de Servicios de inscripción de clientes de Illinois Los Servicios de inscripción de clientes de Illinois proporciona información acerca de opciones de atención médica en el estado de Illinois. Sus representantes se encuentran a su disposición para ayudarle a encontrar un plan de salud que cumpla con sus necesidades según su elegibilidad de Medicare y Medicaid. Usted puede llamar al Servicio de inscripción de clientes de Illinois al 1-877-912-8880, de lunes a viernes de 8 a.m. a 7 p.m. y los sábados de 9 a.m. a 3 p.m. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1866-565-8576.. Cómo obtener ayuda del Programa del ombudsman para cuidados a largo plazo de Illinois El Programa del ombudsman para cuidados a largo plazo de Illinois puede ayudarle si tiene problemas con IlliniCare Health. El Programa del ombudsman para cuidados a largo plazo de Illinois no está conectado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. El teléfono del Programa del ombudsman para cuidados a largo plazo de Illinois es 1-800-252-8966. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-888-206-1327. Los servicios son gratuitos.. Cómo obtener ayuda del Programa de seguro de salud para personas mayores (Senior Health Insurance Program, SHIP) Usted puede llamar al el Programa de seguro de salud para personas mayores. Los consejeros de SHIP pueden ayudarle a entender sus opciones del plan Medicare-Medicaid y responder a sus preguntas sobre los cambios de plan. SHIP no está conectado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Los servicios de SHIP son gratuitos. El teléfono de SHIP es 1-800-548-9034. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-866-323-5321.. Cómo obtener ayuda de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-486-2048. Vaya al sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare (http://es.medicare.gov). Si usted decide cancelar su inscripción en el plan Medicare-Medicaid e inscribirse en un plan de Medicare. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 17.

(19) AVISO ANUAL DE CAMBIOS PARA 2016 DE ILLINICARE HEALTH. Advantage, el sitio web de Medicare tiene información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de Medicare Advantage. Usted puede encontrar información sobre los planes de Medicare Advantage que hay en su área al usar el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para leer la información de los planes, vaya a http://es.medicare.gov y haga clic en “Planes de salud y medicamentos”). Lea Medicare y usted 2016 Puede leer el manual Medicare y usted 2016. Enviamos este folleto a las personas que tienen Medicare todos los años, en el otoño. Tiene un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare y respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerlo en el sitio web de Medicare (http://es.medicare.gov) o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-4862048.. Cómo obtener ayuda de Medicaid Si tiene alguna pregunta sobre su elegibilidad para Medicaid, usted puede comunicarse con el Departamento de servicios humanos de Illinois.. § Llame al 1-800-843-6154 § Visite http://www.dhs.state.il.us Cómo obtener ayuda de su Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO, sigla en inglés) QIO es un grupo de doctores y otros profesionales de atención médica quienes ayudan a mejorar la calidad de la atención para personas con Medicare. En Illinois, QIO es una organización llamada KEPRO. KEPRO no está conectado con nuestro plan. Puede llamar a KEPRO al 1-855-408-8557 (TTY: 1-855-843-4776). Para obtener más información, vea el Capítulo 2, Sección F, página 23.. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 18.

(20) H0281_ANOCMH16S_Accepted_09022015. IlliniCare Health – MMAI (Medicare-Medicaid Plan) Manual del afiliado 1º de enero, 2016 al 31 de diciembre, 2016. Su cobertura de salud y medicamentos con el plan IlliniCare Health de Medicare-Medicaid Este manual habla de la cobertura de su seguro de salud desde el momento en que usted se inscriba en IlliniCare Health – MMAI (Medicare-Medicaid Plan) hasta el 31 de diciembre, 2016. También explica los servicios de cuidado de salud, cobertura de salud del comportamiento, de medicamentos de receta y los servicios y respaldos a largo plazo. Los servicios y respaldos a largo plazo incluyen cuidado a largo plazo y exenciones para recibir servicios en el hogar y en la comunidad (HCBS). Las exenciones de HCBS pueden ofrecerle servicios que le ayudarán a permanecer en su hogar y en su comunidad. Éste es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. IlliniCare Health (un Plan de Medicare y Medicaid) es ofrecido por IlliniCare Health. Cuando en este Manual del afiliado dice “nosotros,” “a nosotros” o “nuestro,” significa IlliniCare Health. Cuando dice “el plan” o “nuestro plan,” significa IlliniCare Health – MMAI (MedicareMedicaid Plan). You can get this handbook in English, or speak with someone about this information in other languages for free. Call 1-877-941-0482 from 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week. On weekends and federal holidays, you may be asked to leave a message. Your call will bereturned within the next business day. TTY users call 711. The call is free. Usted puede obtener este manual en inglés o hablar con alguien sobre esta información en otros idiomas en forma gratuita. Llame al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Usted puede obtener este manual gratis en otros formatos como letras grandes, braille o audio. Llame al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita.. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 1.

(21) ILLINICARE HEALTH MANUAL DEL AFILIADO. Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado. Renuncias de garantías IlliniCare Health – MMAI (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de seguro de salud que tiene un contrato con Medicare y Medicaid del estado de Illinois para proporcionar a los afiliados beneficios de los dos programas. Es posible que apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para Afiliados de IlliniCare Health. Esto significa que usted posiblemente tenga que pagar por algunos servicios y que deba seguir ciertas reglas para que IlliniCare Health pague por sus servicios. La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que pueda afectarle. Los beneficios y/o copagos pueden cambiar el 1º de enero de cada año. Los copagos de medicamentos de receta pueden variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Comuníquese con el plan para conocer más detalles.. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 2.

(22) ILLINICARE HEALTH MANUAL DEL AFILIADO. Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado. Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado Contenido A. Bienvenido a IlliniCare Health ......................................................................................................... 4. B. ¿Qué son Medicare y Medicaid? .................................................................................................... 4. Medicare ........................................................................................................................................5. Medicaid.........................................................................................................................................5. C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan? ......................................................................................... 5. D. ¿Cuál es el área de servicio de IlliniCare Health? .......................................................................... 6. E. ¿Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan? ........................................................................... 7. F. Qué esperar al inscribirse por primera vez en un plan de salud..................................................... 7. G. ¿Qué es un plan de cuidado de salud? .......................................................................................... 8. H. ¿IlliniCare Health tiene una cuota mensual? .................................................................................. 9. I. Información sobre el Manual del afiliado......................................................................................... 9. J. ¿Qué otra información le enviaremos? ........................................................................................... 9. Su tarjeta de identificación como miembro de IlliniCare Health...... ...............................................9. Directorio de proveedores y farmacias ..........................................................................................10. Lista de medicamentos cubiertos....................................................................................................11. Explicación de beneficios..............................................................................................................12. K. ¿Cómo puede mantener actualizado su expediente de afiliado? ................................................. 12. ¿Mantendremos la privacidad de su información personal?.........................................................13. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 3.

(23) ILLINICARE HEALTH MANUAL DEL AFILIADO. Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado. A. Bienvenido a IlliniCare Health IlliniCare Health es un plan de Medicare-Medicaid. Un plan de Medicare-Medicaid es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios, respaldos a largo plazo y otros proveedores. Además, incluye coordinadores y equipos de cuidados que le ayudarán, coordinando todos sus proveedores y servicios, que trabajan conjuntamente para darle el cuidado que usted necesita. IlliniCare Health fue aprobado por el estado de Illinois y por los CMS (Centros para servicios de Medicare y Medicaid) para ofrecerle servicios como parte de Medicare-Medicaid Alignment Initiative. Medicare-Medicaid Alignment Initiative es un programa piloto manejado por el estado de Illinois y el gobierno federal para ofrecer mejor cuidado de salud a quienes tienen Medicare y Medicaid. Con este programa piloto, el estado y el gobierno federal ensayarán maneras de mejorar la forma en que usted recibe cuidado de salud de Medicare y Medicaid.. B. ¿Qué son Medicare y Medicaid? Medicare Medicare es el programa federal de seguro de salud para:. § personas de 65 años de edad o mayores, § algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades, y § personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal). Medicaid Medicaid, un programa administrado por el gobierno federal y por el estado, para ayudar a personas con ingresos y recursos limitados a pagar por servicios, respaldos a largo plazo y gastos médicos. También cubre servicios adicionales y medicamentos que Medicare no cubre. Cada estado decide qué se cuenta como ingresos y recursos y quién es elegible. También qué servicios están cubiertos y cuánto cuestan. Los estados pueden decidir cómo administrar sus propios programas de Medicaid, siempre y cuando sigan las reglas federales.. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 4.

(24) ILLINICARE HEALTH MANUAL DEL AFILIADO. Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado. Medicare y el estado de Illinois deben aprobar a IlliniCare Health cada año. Usted puede obtener servicios de Medicare y Medicaid por medio de nuestro plan, siempre y cuando:. § nosotros decidamos ofrecer el plan, y § Medicare y el estado de Illinois aprueben el plan. Incluso si nuestro plan se cancela, su elegibilidad para recibir servicios de Medicare y Medicaid no cambiará.. C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan? Usted recibirá todos los servicios cubiertos por Medicare y Medicaid a través de IlliniCare Health. Esto incluye medicamentos de receta. Usted no tiene que hacer ningún pago adicional para inscribirse en este plan de seguro de salud. IlliniCare Health ayudará a que sus beneficios de Medicare y Medicaid funcionen mejor juntos y que funcionen mejor para usted. Las ventajas incluyen:. § Usted tendrá un equipo de cuidado de salud armado con su ayuda. Su equipo de cuidado de salud podría incluir doctores, enfermeras, consejeros u otros profesionales de la salud, que le ayudarán a obtener el cuidado que necesita. § Usted tendrá un coordinador de cuidados, quien trabajará con usted, con IlliniCare Health y con sus proveedores con el fin de que usted reciba el cuidado de salud que necesita.. § Usted podrá controlar el cuidado de su salud con ayuda de su equipo de cuidados y del coordinador.. § El equipo de cuidados y el coordinador trabajarán con usted para preparar un plan de cuidados personales, diseñado para atender sus necesidades de salud. El equipo de cuidados estará a cargo de coordinar los servicios que usted necesita. Por ejemplo: » Su equipo de cuidados se asegurará de informar a sus médicos todos los medicamentos que usted toma, para reducir los posibles efectos secundarios. » Su equipo de cuidados se asegurará de que los resultados de sus exámenes sean enviados a todos sus médicos y otros proveedores.. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 5.

(25) ILLINICARE HEALTH MANUAL DEL AFILIADO. Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado. D. ¿Cuál es el área de servicio de IlliniCare Health? Nuestra área de servicios incluye estos condados en Illinois: Cook, DuPage, Kane, Kankakee, Lake, Will.. IlliniCare Health es sólo para personas que viven en nuestra área de servicio.. Si usted se muda fuera de nuestra área de servicio, no podrá continuar en este plan.. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 6.

(26) ILLINICARE HEALTH MANUAL DEL AFILIADO . Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado. E. ¿Qué lo hace elegible para ser afiliado del plan? Usted es elegible para ser afiliado de nuestro plan, si usted:. § vive en nuestra área de servicio, y § tiene Medicare Parte A y Medicare Parte B, y § es elegible para Medicaid, y § tiene 21 años o más al inscribirse, y § está inscrito en la categoría de asistencia de Medicaid de ayuda a personas de la tercera edad, ciegas o discapacitadas, y. § si usted reúne todos los criterios de demostración y forma parte de una de las siguientes exenciones de Medicaid 1915(c) » Personas de la tercera edad, » Personas con discapacidades, » Personas con VIH/SIDA, » Personas con alguna lesión cerebral, o » Personas que viven en instituciones de vida con respaldo.. § Usted no tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), con limitadas excepciones, por ejemplo, si tuvo una ESRD cuando ya era afiliado de uno de nuestros planes de seguro de salud o usted era afiliado de otro plan diferente que fue cancelado.. § Debe determinarse que usted es elegible para recibir servicios de exención por Division of Rehabilitation Services o por Illinois Department on Aging. Una vez que la elegibilidad para los servicios haya sido determinada, tendrá que tener autorización previa para recibir servicios dentro de una exención específica.. F. Qué esperar al inscribirse por primera vez en un plan de salud Al inscribirse por primera vez en el plan, usted recibirá una evaluación de riesgos de salud dentro de los primeros 90 días. Después de la evaluación, usted y su equipo de cuidado se reunirán para desarrollar su plan de cuidado personal. Un coordinador de cuidados de nuestro plan le hará una llamada de bienvenida para explicar sus beneficios. Le hablará sobre sus servicios de cuidado de salud actuales y responderá a cualquier pregunta que usted pueda tener acerca de IlliniCare Health. Su coordinador de. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 7.

(27) ILLINICARE HEALTH MANUAL DEL AFILIADO. Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado. cuidados fijará su consulta con su PCP para que tenga una evaluación adicional. Estas evaluaciones serán usadas para ayudar a nuestro equipo de cuidado a comprender sus necesidades individuales de cuidado médico y desarrollar así su plan de cuidado personal. Usted trabará con un equipo de proveedores que ayudarán a determinar qué servicios satisfarán sus necesidades de mejor manera. Esto significa que algunos de los servicios que obtenga ahora pueden cambiar. Cuando se afilia a nuestro plan, si usted está tomando algún medicamento recetado de la Parte D de Medicare que IlliniCare no cubre normalmente, usted puede obtener un suministro de transición. Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepción para que IlliniCare Health cubra su medicamento, si es médicamente necesario. Si ésta es la primera vez que se inscribe en un Plan de Medicare-Medicaid, puede seguir viendo a sus médicos por 180 días. Si se cambió a IlliniCare Health de un Plan de Medicare-Medicaid, puede seguir viendo a sus médicos por 90 días. Después de los 90 o 180 días, usted deberá ver a médicos y a otros proveedores de la red de IlliniCare Health. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. En el Capítulo 3, Sección D, página 30, encontrará más información sobre cómo obtener cuidado de salud.. G. ¿Qué es un plan de cuidado de salud? Un plan de cuidado de salud es un plan para los servicios médicos, servicios de salud del comportamiento, respaldos a largo plazo, y servicios sociales y funcionales que usted recibirá y cómo los recibirá. Después de recibir la evaluación de riesgos de su salud, su equipo de cuidados se reunirá con usted, para hablar sobre los servicios de salud que necesita y quiere. Juntos, usted y su equipo de cuidados, prepararán un plan de cuidados. Cada año, su equipo de cuidados trabajará con usted para actualizar su plan de cuidados, en caso que los servicios de salud que usted necesita y quiere cambien. Si está recibiendo exenciones para recibir servicios en el hogar y en la comunidad, también tendrá un plan que incluye una lista de los servicios que recibirá y la frecuencia con que los recibirá. El plan de servicios será parte de su plan general de cuidado de salud.. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 8.

(28) ILLINICARE HEALTH MANUAL DEL AFILIADO. Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado. H. ¿IlliniCare Health tiene una cuota mensual? No.. I. Información sobre el Manual del afiliado Este Manual del afiliado forma parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos seguir todas las reglas de este documento. Si cree que hemos hecho algo que vaya en contra de estas reglas, usted podrá apelar o cuestionar nuestras decisiones. Para obtener información sobre cómo apelar, lea el Capítulo 9, Sección 4, página 145, o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios de TTY llamen al 1-877-486-2048. El contrato estará vigente durante los meses en que usted esté inscrito en IlliniCare Health entre el 1º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016.. J. ¿Qué otra información le enviaremos? Usted ya debe haber recibido una tarjeta que le identifica como afiliado de IlliniCare Health, información sobre cómo acceder a un Directorio de proveedores y farmacias, y una Lista de medicamentos cubiertos.. Su tarjeta de identificación como afiliado de IlliniCare Health Con nuestro plan, usted sólo tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medicaid, incluyendo servicios y respaldos a largo plazo y medicamentos de receta. Usted debe mostrar esta tarjeta cuando reciba servicios o medicamentos. La siguiente tarjeta es una muestra de cómo se verá la suya:. Si su tarjeta se daña, se pierde o se la roban, llame inmediatamente a Servicios al afiliado y le enviaremos una tarjeta nueva.. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 9.

(29) ILLINICARE HEALTH MANUAL DEL AFILIADO . Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado. Mientras usted sea afiliado de nuestro plan, no tendrá que usar su tarjeta de Medicare (roja, blanca y azul) ni su tarjeta de Medicaid para recibir servicios. Guarde esas tarjetas en un lugar seguro, en caso que las necesite más adelante.. Directorio de proveedores y farmacias El Directorio de proveedores y farmacias incluye una lista de los proveedores y farmacias de la red de IlliniCare Health. Mientras usted sea afiliado de nuestro plan, deberá usar proveedores de la red para obtener servicios cubiertos. Existen algunas excepciones cuando usted se inscribe por primera vez en nuestro plan (lea la Sección F, página 7 de este capítulo).. . Usted puede pedir, cada año, un Directorio de proveedores y farmacias llamando a Servicios para Afiliados al1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711.. Usted también podrá ver el Directorio de proveedores y farmacias en http://mmp.illinicare.com o puede descargarlo de este sitio web. Tanto en los Servicios al afiliado como en el sitio web, usted encontrará la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores. ¿Qué son los “proveedores de la red”?. § Los proveedores de la red son médicos, enfermeras, proveedores de salud mental,. proveedores de transporte, proveedores de servicios dentales, proveedores de. cuidado para la vista, proveedores de cuidado complementario y otros profesionales. del cuidado de la salud, a los que usted podrá visitar siendo afiliado de nuestro plan.. Los proveedores de la red también incluyen clínicas, hospitales, instituciones de. cuidados para personas de la tercera edad, centros de enfermería especializada,. farmacias y otros sitios que proporcionan servicios de salud en nuestro plan. También. están incluidas las agencias de cuidado de salud en el hogar, proveedores de equipo. médico duradero, proveedores de respaldo y servicios a largo plazo, hogares. grupales, Federally Qualified Health Centers (FQHC) y otros proveedores de bienes y. servicios que usted recibe a través de Medicare o Medicaid.. § Los proveedores de la red acordaron aceptar pagos de nuestro plan por los servicios. cubiertos como pago total.. ¿Qué son las “farmacias de la red”?. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 10.

(30) ILLINICARE HEALTH MANUAL DEL AFILIADO. Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado. § Las farmacias de la red son farmacias que han acordado surtir recetas para los afiliados de nuestro plan. Use el Directorio de proveedores y farmacias para encontrar la farmacia de la red que usted desee usar.. § Excepto en casos de emergencia, usted deberá surtir sus medicamentos de receta en las farmacias de nuestra red, si desea que nuestro plan le ayude a pagarlos. Llame a Servicios al afiliado al 1-877-941-0482 (TTY: 711) para obtener más información o para obtener un Directorio de proveedores y farmacias. El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usted también podrá ver el Directorio de proveedores y farmacias en http://mmp.illinicare.com o puede descargarlo de este sitio web. Tanto en los Servicios al afiliado como el sitio web, usted encontrará la información más actualizada sobre los cambios en nuestra red de proveedores.. Lista de medicamentos cubiertos El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. Para abreviar, la llamamos “Lista de medicamentos” y dice cuáles medicamentos de receta están cubiertos por IlliniCare Health. La Lista de medicamentos dice también si algún medicamento tiene reglas o restricciones, por ejemplo, un límite a la cantidad que podrá obtener. En el Capítulo 5, Sección C, página 99 encontrará más información sobre estas reglas y restricciones. Cada año, le enviaremos un ejemplar de la Lista de medicamentos, pero algunos cambios podrían ocurrir durante el año. Para obtener la información más actualizada sobre cuáles medicamentos están cubiertos, visite http://mmp.illinicare.com o llame al 1-877-941-0482.. Explicación de beneficios Cuando use sus beneficios de la Parte D, para pagar por medicamentos de receta, le enviaremos un resumen para ayudarle a entender y a mantener un registro de los pagos hechos por la Parte D por sus medicamentos recetados. Este resumen se llama Explicación de beneficios (EOB). En la Explicación de beneficios se indica la cantidad total que usted u otras personas en su nombre, han gastado de la Parte D por medicamentos de receta y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos de receta de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6, Secciones A y B, página 111 se ofrece más información sobre la Explicación de beneficios y cómo le ayudarán a llevar un registro de la cobertura de sus medicamentos.. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 11.

(31) ILLINICARE HEALTH MANUAL DEL AFILIADO . Capítulo 1: Cómo comenzar como afiliado. Un resumen de la Explicación de beneficios también está disponible a pedido de quien lo solicite. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios para Afiliados.. K. ¿Cómo puede mantener actualizado su expediente de afiliado? Usted puede mantener actualizado su expediente avisándonos cuando cambie su información. Los proveedores y farmacias de la red del plan necesitan tener su información correcta. Ellos utilizarán su expediente para saber qué servicios y medicamentos usted recibe y cuánto cuestan. Por eso, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Infórmenos sobre lo siguiente:. § Si cambió su nombre, su dirección o su número de teléfono § Si hay algún cambio de cobertura en cualquier otro tipo de seguro de salud que tenga, por ejemplo de su empleador, del empleador de su esposo o esposa o compensación laboral. § Si tiene algún reclamo por responsabilidad, como una demanda por un accidente automovilístico. § Si usted ingresa en un hogar para personas de la tercera edad o en un hospital § Si recibe cuidado en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red. § Si cambia la persona encargada de su cuidado o la persona responsable por usted § Si usted es parte de una investigación clínica Si algún dato cambia, por favor infórmenos llamando a Servicios al afiliado al 1-877-9410482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711.. ¿Mantendremos la privacidad de su información personal? Sí. Existen leyes que nos exigen mantener en forma confidencial sus expedientes médicos y su información personal. Nosotros nos aseguramos de que su información médica esté protegida. Para obtener más información sobre la manera en que protegemos su información personal, lea el Capítulo 8, Sección D, página 131.. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 12.

(32) ILLINICARE HEALTH MANUAL DEL AFILIADO. Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes. Contenido A. Cómo comunicarse con Servicios para Afiliados de IlliniCare Health........................................... 15. Comuníquese con Servicios para Afiliados, si tiene: .................................................................... 15. § Preguntas sobre el plan ....................................................................................................... 15. § Preguntas sobre quejas, facturas o tarjetas para miembros ............................................... 15. § Preguntas sobre decisiones de cobertura ........................................................................... 15. § Apelaciones sobre el cuidado de su salud........................................................................... 16. § Quejas sobre el cuidado de su salud................................................................................... 16. § Decisiones de cobertura de sus medicamentos .................................................................. 16. § Apelaciones por pagos de sus medicamentos .................................................................... 17. § Quejas relacionadas con sus medicamentos ...................................................................... 17. § Preguntas sobre la devolución de un pago que hizo por cuidados o medicamentos .......... 18. B. Cómo comunicarse con su coordinador de cuidados ................................................................... 18. Comuníquese con su coordinador de cuidados, si tiene: ............................................................. 19. § Preguntas sobre el cuidado de su salud.............................................................................. 19. § Preguntas sobre cómo obtener servicios de salud del comportamiento, transporte y. servicios y respaldos a largo plazo (LTSS) ......................................................................... 19. C. Cómo comunicarse con la Línea de Consejería de enfermeras ................................................... 20. Llame a la Línea de consejería de enfermeras, si: ....................................................................... 20. § Tiene preguntas sobre el cuidado de su salud .................................................................... 20. D. Cómo comunicarse con la Línea de crisis de salud del comportamiento ..................................... 21. Llame a la Línea de crisis de salud del comportamiento, si:......................................................... 21. § Necesita ayuda durante un crisis de salud del comportamiento ......................................... 21. E. Cómo comunicarse con el Programa de asistencia del seguro de salud del estado (SHIP) ........ 22. Comuníquese con SHIP, si tiene: ................................................................................................. 22. ?. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a IlliniCare Health al 1-877-941-0482, de 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana. Los fines de semana y días feriados federales, se le puede pedir que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. Usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.illinicare.com. 13.