Ana Gómez Belda 5 de marzo de 2014

(1)

Ana Gómez Belda

5 de marzo de 2014

(2)

Manejo de la agudización EPOC

Diagnóstico de la agudización

Valoración de la gravedad

Tratamiento

Ambulatorio Hospitalario

Paso 4 Paso 1

Paso 2

Paso 3

Etiología

(3)

Diagnóstico agudización. Caso 1

  Mujer 70 a, acude por malestar general y disnea asociada a tos, aumento de expectoración y de purulencia del esputo.

  Exfumadora de 40 paq/año.

  No otras enfermedades conocidas.

  Historia de infecciones respiratorias de repetición.

  Reconoce disnea basal grado 2/4.Trabaja como ama de casa. No

animales domésticos.

(4)

Diagnóstico agudización. Caso 1

Sospecha clínica

EPOC ↑Sintomas respiratorios (disnea, expectoración,

purulencia)

≥4 semanas desde

finalizar tratamiento

por ultima agudización

(5)

Diagnóstico agudización. Caso 1

Sospecha clínica

EPOC ↑Sintomas respiratorios (disnea, expectoración,

purulencia)

≥4 semanas desde finalizar tratamiento por ultima agudización

Edad ≥35 años

Tabaquismo (≥10 paquetes/año) Síntomas

Espirometria: FEV1/FVC<0,7

(6)

Diagnóstico agudización. Caso 1

Sospecha clínica

EPOC ↑Sintomas respiratorios (disnea, expectoración,

purulencia)

≥4 semanas desde finalizar tratamiento por ultima agudización

En ausencia de espirometria

Dx PROBABLE agudización EPOC

Una vez estable (4 sem) realizar ESPIROMETRIA

(7)

Diagnóstico agudización. Caso 2

  Mujer 70 a, acude por malestar general y disnea.

  Exfumadora de 40 paq/año.

  HTA.

  No otras enfermedades conocidas.

  Ultimo ingreso hace dos meses con espirometría tras el alta de FEV1 40% y FVC 61% FEV1/FVC <0,7.

  Reconoce disnea basal grado 2/4.Trabaja como ama de casa. No animales domésticos.

(8)

Diagnóstico agudización. Caso 2

Sospecha clínica

EPOC Síntomas respiratorios

(disnea, expectoración, purulencia)

≥4 semanas desde

finalizar tratamiento

por ultima agudización

(9)

RX TORAX

(10)

Diagnóstico agudización. Caso 2

Sospecha clínica

EPOC Síntomas respiratorios

(disnea, expectoración, purulencia)

≥4 semanas desde finalizar tratamiento por ultima agudización

Neumonía

Insuficiencia cardiaca Embolismo pulmonar Traumatismo torácico Derrame pleural

Arritmia Neumotórax

DD:

(11)

Que pruebas complementarias solicitaríais?

  Hemograma

  Bioquímica

  Gasometría arterial

  Dimero D

  Rx tórax

  ECG

  TAC tórax

  PCR

  proBNP

  Procalcitonina

  Enzimas cardiacos

  Cultivo de esputo

  Espirometría

(12)

Qué pruebas complementarias solicitaríais?

  Hemograma

  Bioquímica

  Gasometría arterial

  Dímero D

  Rx tórax

  ECG

  TAC tórax

  PCR

  proBNP

  Procalcitonina

  Enzimas cardiacos

  Cultivo de esputo

  Espirometría

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Caso 3

Paciente varón de 64 años, fumador, que acude por presentar disnea mínimos esfuerzos desde hace 3 días. Aumento de la tos con expectoración purulenta. No hemoptisis. Sibilancias.

Dificultad para dormir. No inversión del ritmo del sueño.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Niega alergias medicamentosas conocidas.

Niega HTA, ni DM. Dislipemia en tratamiento con Prevencor®.

Intervenido quirúrgicamente de fístula y de fractura traumática de muñeca izquierda.

Fumador de 40 cigarrillos/día durante 50 a. FEV

₁

/FVC (%): 33.51, FEV

₁

(%) (Porcentaje del valor teórico): 18.80

Ultimo ingreso por AEPOC dos meses previos. En últimos quince días, valorado por MAP por infección respiratoria y tratado con levofloxacino.

Vida habitual con aceptable calidad, funciones superiores conservadas. Actualmente en situación

de jubilación, ha trabajado en la construcción como jefe de obra.

(14)

Caso 3

EXPLORACION FISICA:

Aceptable estado general, consciente, orientado y colaborador. Bien hidratado. Habito asténico.

Cianosis acra. Discretamente taquipneico en reposo. Saturación digital ambiental 85%. No palpo adenopatías periféricas. No flapping ni asterixis. No ingurgitación yugular ni reflujo hepato- yugular. No acropaquias. Auscultación pulmonar: Disminución global del murmullo vesicular, espiración alargada. Sibilancias de predominio espiratorio diseminadas en ambos hemitorax. No roncus. Auscultación cardiaca: Tonos rítmicos a 78 lpm. No roces ni extratonos. Abdomen y MMII no explorados.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

PH: 7,35 , PaO

2

(mmHg): 58, PaCO

2

(mmHg): 40.

Hemograma sin leucocitosis. Bioquímica normal, salvo discreto aumento urea

(15)

Rx tórax

(16)

ECG

(17)

Oxigenoterapia

  Gafas nasales a 2 lpm

  VX al 26%

  Mascarilla reservorio hasta conseguir saturación 95%

  Lo suﬁciente para conseguir Sat 88%

  Nada hasta que no le haga gasometria

(18)

Broncodilatadores

  Ventolin y Atrovent cada 4-‐6 horas en aerosol

  Ventolin y Atrovent cada 4-‐6 horas en inhalador

  Ventolin solo cada 8 horas

  Atrovent solo porque el Ventolin lo taquicardiza

  Spiriva, 1 inhalación cada 24 horas.

  Mantenemos sus broncodilatadores habituales inhalados

(19)

Corticoides? Cuál? Cuánto? Cómo?

  No son necesarios si no tienen broncoespasmo asociado

  Urbason 40 mg ev cada 6-‐8 h durante 3 primeros días ingreso

  Dacortin 40 mg vo cada 24 horas durante 10 dias

  Budesonida inhalada cada 12 horas durante 1 mes

(20)

20   No es necesario tratamiento antibiótico.

  Levoﬂoxacino 500 mg ev/24 horas.

  Levoﬂoxacino 500 mg vo /24 horas

  Levoﬂoxacino 500 mg ev /12 horas.

  Amoxi-‐clavulánico 1 gr/ev/8 horas.

  Ceftriaxona 2 gr/ev/24 horas.

  βlactamico con acción antipseudomona

Tratamiento de la causa. Antibióticos.

(21)

Tratamiento de la causa. ¿Cuándo dar tratamiento antimicrobiano?

Manifestaciones Clínicas de infección en EPOC

EPOC leve EPOC moderado EPOC Grave

1.- Aumento disnea 2.- de la expectoración 3.- purulencia del esputo

2 Criterios +

Fiebre o FR 1 Criterio

1 Criterio

+

Fiebre o FR

Tratamiento antimicrobiano

Antibioterapia en 3 meses previos ó ≥ 4 en último año Tratamientos con corticoides orales prolongados

≥ 4 exacerbaciones al año

Obstrucción grave (FEV1 < 30%)

(22)

22

TRATAMIENTO PARENTERAL

(23)

Caso 4

Paciente 70 años, EPOC (FEV

₁

/FVC (%): 28.14), OCD.

Acude a urgencias por clínica de 7 días de empeoramiento progresivo de su disnea habitual hasta hacerse de reposo junto con sibilancias, tos y expectoración purulenta ligeramente hemoptoica. En las últimas 48 horas fiebre alta con escalofríos.

No dolor torácico ni edemas ni síntomas de TVP.

EXPLORACION FISICA:

Consciente y orientado. Febrícula 37.7ºC. Taquipneico a 28 rpm. Tiraje

supraclavicular e intercostal. Cianosis distal. Sat O2: 81% (con gafas nasales a 3 lpm). Inquieto, sin focalidad neurológica. AP: sibilancias espiratorias difusas;

crepitantes en bases. AC: rítmico sin soplos. Abd: blando, depresible, no masas ni

megalias, no signos de irritación peritoneal. MMII: ligeros edemas; no acropaquias; no

signos de TVP.

(24)

Caso 4

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

GA: pH: 7,30, PaO ₂ (mmHg): 43, PaCO ₂ (mmHg): 68.

RX torax: Signos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica de predominio enfisematoso. Tractos fibrosos en campo medio del hemitórax izquierdo. No infiltrados.

HEMOGRAMA: Leucocitosis con desviación izquierda; leve anemia normocítica y normocrómica;

BIOQUIMICA: PCR 43, resto de bioquimica sin alteraciones.

(25)

25 Indicaciones de ventilación mecánica

(26)

Hospitalización Todos

¿Acidosis?

Si Estratificación

del riesgo

BD de acción corta (Aumentar dosis y/o frecuencia)

Corticoides sistémicos

2 criterios de Anthonisen

Antibióticos

Insuficiencia respiratoria

Hipoxémica Hipercápnica

Oxígenoterapia controlada

Valorar VNI

Afectación muscular

RR precoz

Comorbilidad

Optimizar control (estatinas, β- bloqueantes, antiarrítmicos, antidiabéticos, etc..) Profilaxis TVP (HBPM)

Según presentación

Manejo agudización durante hospitalización.

(27)

27 1.  Para diagnosticar AEPOC necesitamos espirometria.

2.  El aumento de disnea del EPOC no siempre es por una agudización. Diagnóstico diferencial!!

3.  Todos los pacientes hospitalizados deben llevar tratamiento con broncodilatadores, corticoides y HBPM.

4.  Antibióticos según gravedad de agudización y criterios de Anthonisen.

5.  Oxigenoterapia según situación clínica.

“Ideas para llevar a casa”

(28)

Cuando le damos el alta?

  PACIENTE

Capaz de usar bd acción larga Beta2 acción corta </4 horas

Es capaz de caminar por la habitación

Es capaz de comer y dormir sin despertarse por disnea

Estabilidad clínica 12-‐24 horas GA estable 12-‐24 horas

El paciente o cuidador entiende el manejo de los fcos

  SANITARIOS

Asegurar cumplimiento del tratamiento domiciliario Reevaluar la técnica inhalatoria

Ana Gómez Belda 5 de marzo de 2014

Ana Gómez Belda

5 de marzo de 2014

Manejo de la agudización EPOC

Diagnóstico de la agudización

Valoración de la gravedad

Tratamiento

Ambulatorio Hospitalario

Paso 4 Paso 1

Paso 2

Paso 3

Etiología

Diagnóstico agudización. Caso 1

 Mujer 70 a, acude por malestar general y disnea asociada a tos, aumento de expectoración y de purulencia del esputo.

 Exfumadora de 40 paq/año.

 No otras enfermedades conocidas.

 Historia de infecciones respiratorias de repetición.

 Reconoce disnea basal grado 2/4.Trabaja como ama de casa. No

animales domésticos.

Diagnóstico agudización. Caso 1

Sospecha clínica

EPOC ↑Sintomas respiratorios (disnea, expectoración,

purulencia)

≥4 semanas desde

finalizar tratamiento

por ultima agudización

Diagnóstico agudización. Caso 1

Sospecha clínica

EPOC ↑Sintomas respiratorios (disnea, expectoración,

purulencia)

≥4 semanas desde finalizar tratamiento por ultima agudización

Edad ≥35 años

Tabaquismo (≥10 paquetes/año) Síntomas

Espirometria: FEV1/FVC<0,7

Diagnóstico agudización. Caso 1

Sospecha clínica

EPOC ↑Sintomas respiratorios (disnea, expectoración,

purulencia)

≥4 semanas desde finalizar tratamiento por ultima agudización

En ausencia de espirometria

Dx PROBABLE agudización EPOC

Una vez estable (4 sem) realizar ESPIROMETRIA

Diagnóstico agudización. Caso 2

 Mujer 70 a, acude por malestar general y disnea.

 Exfumadora de 40 paq/año.

 HTA.

 No otras enfermedades conocidas.

 Ultimo ingreso hace dos meses con espirometría tras el alta de FEV1 40% y FVC 61% FEV1/FVC <0,7.

 Reconoce disnea basal grado 2/4.Trabaja como ama de casa. No animales domésticos.

Diagnóstico agudización. Caso 2

Sospecha clínica

EPOC Síntomas respiratorios

(disnea, expectoración, purulencia)

≥4 semanas desde

finalizar tratamiento

por ultima agudización

RX TORAX

Diagnóstico agudización. Caso 2

Sospecha clínica

EPOC Síntomas respiratorios

(disnea, expectoración, purulencia)

≥4 semanas desde finalizar tratamiento por ultima agudización

Neumonía

Insuficiencia cardiaca Embolismo pulmonar Traumatismo torácico Derrame pleural

Arritmia Neumotórax

DD:

Que pruebas complementarias solicitaríais?

 Hemograma

 Bioquímica

 Gasometría arterial

 Dimero D

 Rx tórax

 ECG

 TAC tórax

 PCR

 proBNP

 Procalcitonina

 Enzimas cardiacos

 Cultivo de esputo

 Espirometría

  Mujer 70 a, acude por malestar general y disnea asociada a tos, aumento de expectoración y de purulencia del esputo.

  Exfumadora de 40 paq/año.

  No otras enfermedades conocidas.

  Historia de infecciones respiratorias de repetición.

  Reconoce disnea basal grado 2/4.Trabaja como ama de casa. No

  Mujer 70 a, acude por malestar general y disnea.

  Exfumadora de 40 paq/año.

  HTA.

  No otras enfermedades conocidas.

  Ultimo ingreso hace dos meses con espirometría tras el alta de FEV1 40% y FVC 61% FEV1/FVC <0,7.

  Reconoce disnea basal grado 2/4.Trabaja como ama de casa. No animales domésticos.

  Hemograma

  Bioquímica

  Gasometría arterial

  Dimero D

  Rx tórax

  ECG

  TAC tórax

  PCR

  proBNP

  Procalcitonina

  Enzimas cardiacos

  Cultivo de esputo

  Espirometría

  Hemograma

  Bioquímica

  Gasometría arterial

  Dímero D

  Rx tórax

  ECG

  TAC tórax

  PCR

  proBNP

  Procalcitonina

  Enzimas cardiacos

  Cultivo de esputo

  Espirometría

  Gafas nasales a 2 lpm

  VX al 26%

  Mascarilla reservorio hasta conseguir saturación 95%

  Lo suﬁciente para conseguir Sat 88%

  Nada hasta que no le haga gasometria

  Ventolin y Atrovent cada 4-‐6 horas en aerosol

  Ventolin y Atrovent cada 4-‐6 horas en inhalador

  Ventolin solo cada 8 horas

  Atrovent solo porque el Ventolin lo taquicardiza

  Spiriva, 1 inhalación cada 24 horas.

  Mantenemos sus broncodilatadores habituales inhalados

  No son necesarios si no tienen broncoespasmo asociado

  Urbason 40 mg ev cada 6-‐8 h durante 3 primeros días ingreso

  Dacortin 40 mg vo cada 24 horas durante 10 dias

  Budesonida inhalada cada 12 horas durante 1 mes

  No es necesario tratamiento antibiótico.

  Levoﬂoxacino 500 mg ev/24 horas.

  Levoﬂoxacino 500 mg vo /24 horas

  Levoﬂoxacino 500 mg ev /12 horas.

  Amoxi-‐clavulánico 1 gr/ev/8 horas.

  Ceftriaxona 2 gr/ev/24 horas.

  βlactamico con acción antipseudomona