Volumen III - Número 3/2006 Papel de la artroscopia en la gonartrosis

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(1)Volumen III - Número 3/2006. A245729. Papel de la artroscopia en la gonartrosis.

(2) Arthros DIRECTOR A. Rodríguez de la Serna Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona. COMITÉ EDITORIAL Juan Majó Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Enric Caceres Palou Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital del Mar. Barcelona Luis Munuera Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital La Paz. Madrid Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca Jefe de Servicio de Reumatología. Fundación Jiménez Díaz. Madrid Federico Navarro Sarabia Jefe de Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla Pere Benito Ruiz Jefe de Servicio de Reumatología. Hospital del Mar. Barcelona Francisco Blanco García Jefe Clínico de Reumatología. Hospital Juan Canalejo. La Coruña Isidro Villanueva Investigador Clínico. Universidad de Arizona. Toucson. USA.

(3) © 2006 P. Permanyer Mallorca, 310 - 08037 Barcelona Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42 E-mail: [email protected]. Dep. Legal: B-8.735/2004 Ref.: 227BC039 Impreso en papel totalmente libre de cloro Impresión: Comgraﬁc Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente) Reservados todos los derechos. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ninguna parte de esta publicación, ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse, de ninguna manera o procedimiento, sea de forma electrónica, mecánica, fotocopiando, grabando o cualquier otro modo. La información que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningún tipo de verificación de los resultados, conclusiones y opiniones..

(4) Arthros Sumario Papel de la artroscopia en la gonartrosis Editorial Eficacia y tolerancia del lavado articular en la artrosis de cadera, comparado con antiinflamatorios no esteroideos. 5. Artículo de revisión Papel de la artroscopia en la gonartrosis. 7. Bibliografia comentada Resultados preliminares de una terapia integrada para pacientes con artrosis de rodilla. Arthritis Care & Research. 15. La relación entre la pérdida de cartílago en resonancia magnética y la progresión radiológica en hombres y mujeres con artrosis de rodilla. Arthritis & Rheumatism. 17. Laxitud de los ligamentos cruzados y estrechamiento del surco intercondíleo en la artrosis de rodilla en estadios iniciales. Arthritis & Rheumatism. 19. Asociación entre los defectos del cartílago articular de la rodilla incidentes y prevalentes y la pérdida de cartílago tibial y patelar: estudio longitudinal. Arthritis & Rheumatism. 21. Dolor: interpretación y reto para el reumatólogo. Arthritis & Rheumatism. 23. Lecciones aprendidas de nueve ensayos clínicos de fármacos modificadores de la enfermedad en artrosis. Arthritis & Rheumatism. 25. ¿Es la sinovectomía radiactiva en la artritis de rodilla más efectiva que el tratamiento con glucocorticoides intraarticulares? Resultados de un ensayo controlado, aleatorizado, doble ciego con grupos cruzados, durante 18 meses. Arthritis & Rheumatism. 26. Asociaciones entre dolor, función y cambios radiológicos en la artrosis de rodilla. Arthritis & Rheumatism. 28. Mecanismos genéticos de la artrosis de rodilla: estudio poblacional longitudinal. Arthritis Research & Therapy. 29. ¿Es el dolor musculoesquelético más frecuente ahora que hace 40 años? Dos estudios poblacionales transversales. Rheumatology. 31. Asociación entre dolor en la región de la cadera y cambios radiológicos de artrosis: Resultados de un estudio poblacional. Rheumatology. 32.

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(6) Editorial. Eficacia y tolerancia del lavado articular en la artrosis de cadera, comparado con antiinflamatorios no esteroideos A. RODRÍGUEZ. DE LA. SERNA. INTRODUCCIÓN El tratamiento de la osteoartrosis, hasta la fecha, sigue siendo principalmente sintomático, dirigido a buscar el alivio del dolor, mejorar la movilidad y mantener la funcionalidad global de las articulaciones. En los casos en que el dolor no puede controlarse con analgésicos simples, o que se encuentren asociados con sinovitis sintomática, se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), lo que obliga a realizar un análisis de riesgo/beneficio, y especialmente en los pacientes de edad avanzada. En el algoritmo terapéutico de la gonartrosis se incluye en estos casos la posibilidad de tratamiento con lavado articular, pero en el tratamiento de la artrosis de la cadera (OAC) esta modalidad terapéutica no ha sido descrita. Las ventajas de su uso incluyen: pacientes polimedicados, edad avanzada o aquellos pacientes en que, por diferentes circunstancias, interese posponer la artroplastia. Existe entre la clase médica en general, y en la comunidad reumatológica en particular, una especial aversión/temor a la punción articular de la cadera, especialmente con fines terapéuticos,. y de hecho las infiltraciones de cadera se usan poco como medida terapéutica. Sin embargo, es una articulación muy amplia con una cápsula articular muy extensa, lo que favorece la punción intracapsular. Dada nuestra experiencia positiva y la utilización creciente del lavado articular en la gonartrosis, recomendada por otro lado como una posibilidad terapéutica en todas las guías de tratamiento, y basándonos en nuestra experiencia personal en la utilización de las infiltraciones de cadera en el tratamiento de las afecciones mecánicas e inflamatorias de la articulación coxofemoral, realizamos este estudio preliminar con el lavado articular (LA) de la articulación coxofemoral en pacientes con osteoartrosis no avanzada, siendo la primera descripción de la literatura mundial de la utilización terapéutica del mismo. Objetivos Valorar la eficacia y la seguridad del LA de la articulación coxofemoral en pacientes afectos de osteoartrosis de grado I-II. Para una valoración mejor de dicha eficacia, se comparó además al tratamiento con AINE mediante el estudio prospectivo, doble ciego y comparativo de pacientes con OAC y con tratamiento sintomático de la misma. Métodos. Consultor de Reumatología Servicio de Reumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona. Se estudiaron los resultados del LA realizado en 12 pacientes con OAC según criterios de Altman y con grado radiológico de Kellgren y Lawrence I-II..

(7) Arthros. 6. Para el acceso a la articulación de la cadera (coxofemoral) se utilizó la técnica de punción articular de Golding. Se realiza una anestesia de la piel con mepivacaína al 2% y, posteriormente, se practica la punción articular con un trocar de punción lumbar de tipo 20G (diámetro de 1,1 mm), y se introducen 5 cc de mepivacaína al 2%. A continuación, se inicia la perfusión con presión positiva de suero fisiológico al 0,9%. Cuando se han introducido 50 cc de suero, se practica una segunda punción articular paralela a la primera, por donde se extrae el líquido perfundido. La cantidad de suero total perfundido es de 500 cc. La duración aproximada del lavado es de 3045 minutos. El trabajo se ha realizado como estudio observacional, prospectivo, abierto de serie de casos, y se ha comparado con los resultados de cuatro ensayos clínicos con AINE, controlados, con un total de 54 pacientes, doble ciego y aleatorizados frente a otro AINE comparado, practicado por el mismo equipo investigador, sobre pacientes que acuden a la consulta externa de reumatología. Los AINE utilizados fueron: diclofenaco 150 mg/ día; diclofenaco retard 100 mg/día; naproxeno 1.000 mg/día; piroxicam 20 mg/día; y rofecoxib 12,5 mg/día. Se analizaron las variables: dolor articular en reposo y a la marcha mediante una escala analógica visual de 10 centímetros (EVA), a la semana, al mes y a los tres meses de realizado el lavado, y la opinión del paciente y del médico a los tres meses del procedimiento. Se aplica el test T de Student para medidas repetidas para analizar la significación de la diferencia de las medias entre las distintas poblaciones consideradas. Se utilizó mediante métodos lineales generalizados un análisis de la varianza. (ANOVA) de dos factores: factor tiempo (dos niveles: antes y después) de medidas repetidas y factor grupo, dos niveles (AINE y LA) de medidas independientes, evaluando ambos factores, y la interacción entre ellos. Se asumió un nivel de significación de un 5% (α = 0,05).. RESULTADOS Los grupos de pacientes eran similares, salvo la edad media del grupo LA (60) contra el grupo AINE (65,3) p < 0,002. El análisis de respuesta al tratamiento fue similar en los dos grupos respecto al tiempo, con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0005) entre la basal y los tres meses para las variables: intensidad del dolor articular (medida por EVA), y dolor a la marcha articular, pero no se hallaron diferencias significativas con el análisis de la evaluación de ambos factores (tiempo-grupo) y la interacción entre ellos. La opinión del paciente respecto a la eficacia del tratamiento presenta una significación estadística a favor del LA (p < 0,005). Seguridad: los efectos adversos se observaron en dos pacientes del LA (uno con dolor durante la práctica del LA y otro con dolor durante las 24 horas posteriores al LA) frente a nueve pacientes del grupo AINE (16,6% para ambos grupos).. CONCLUSIONES El LA se muestra tan eficaz como los AINE en el tratamiento sintomático de la OAC, durante un período de evaluación de hasta tres meses, sin diferencias entre ambos. Se explicita la técnica del lavado, así como la punción articular de la cadera, como un procedimiento habitual de práctica clínica en los especialistas del aparato locomotor..

(8) Artículo de revisión. Papel de la artroscopia en la gonartrosis M. JORDÁN, J. SARASQUETE, F. CELAYA, J.C. GONZÁLEZ, X. AGUILERA. Y. L. TRIGO. RESUMEN La gonartrosis es una enfermedad con una prevalencia cada vez mayor en la actualidad. El tratamiento de la gonartrosis va encaminado a controlar el dolor y mejorar la función de articulación en los pacientes. Se debe iniciar, independientemente del grado de afectación articular, tratamiento conservador con medidas físicas y tratamiento farmacológico. Hasta hace relativamente poco tiempo el papel de la cirugía quedaba condicionado a la realización de osteotomías de realineación y a sustitución protésica en casos evolucionados. Con la aparición de las técnicas poco invasivas, y en concreto de la artroscopia, existe un grupo seleccionado de pacientes, especialmente en estadios iniciales de la evolución de la enfermedad, que puede ser tributario a la realización de un desbridamiento artroscópico con buenos resultados. Presentamos en este trabajo una revisión del tema, comentando las diferentes técnicas a poder realizar y subrayando la importancia de la selección de los pacientes para obtener un buen resultado. Palabras clave: Gonartrosis. Lesión condral. Artroscopia. Desbridamiento artroscópico.. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau UAB. Barcelona.

(9) 8. INTRODUCCIÓN La osteoartrosis o enfermedad articular degenerativa, comúnmente denominada artrosis, es probablemente una de las enfermedades crónicas más prevalentes y más viejas de la humanidad. Se han encontrado en hallazgos paleontológicos de homínidos prehistóricos restos fosilizados con signos característicos de la artrosis. Asimismo, en los diferentes estudios realizados en momias egipcias se han encontrado vestigios evidentes de dicha enfermedad. Desde un punto de vista general, podemos diferenciar dos grandes grupos: la artrosis primaria o esencial, que aparece y se desarrolla espontáneamente, en ocasiones asociada a mínimas lesiones de repetición sobre una articulación, y con una muy probable predisposición genética familiar; y la artrosis secundaria, casi siempre de origen postraumático o por una causa patológica conocida, como son, por ejemplo, la artritis reumatoide y otras enfermedades inflamatorias. La enfermedad degenerativa articular es relativamente poco frecuente en pacientes menores de 40 años, a excepción de los casos secundarios, sobre todo debido a fracturas articulares. Estadísticamente se ha visto que aproximadamente el 80% de la población mayor de 50 años tiene artrosis, siendo la columna vertebral, la cadera y la rodilla las localizaciones más frecuentes de esta enfermedad1. En la actualidad, la afectación artrósica de la rodilla o gonartrosis presenta una incidencia cada vez más elevada debido especialmente a dos factores: por un lado, la mayor longevidad de la población, que permite la evolución de la artrosis hasta etapas avanzadas de la enfermedad; y, por otro lado, el mayor grado de actividad física tanto desde el punto de vista laboral como recreacional que se objetiva a todas las edades, especialmente en el ámbito de la realización de actividades deportivas.. TRATAMIENTO DE LA GONARTROSIS La gonartrosis consiste, en líneas generales, en la afectación progresiva del cartílago articular hialino de la rodilla, con la consiguiente afectación clínica y funcional correspondiente. Desde el punto de vista de aspecto artroscópico del cartílago, se pueden distinguir diferentes estadios evolutivos. Esto ha dado lugar a la publicación de diversas clasificaciones2-4. El primer hallazgo. Arthros. artroscópico de las fases precoces de la gonartrosis consiste en un reblandecimiento del cartílago articular. En fases posteriores, la lesión puede evolucionar hacia una figuración y fragmentación del mismo. En fases tardías se produce la desaparición de la totalidad del cartílago, apareciendo la exposición de hueso subcondral. Estas fases progresivas característicamente dan lugar a cambios radiológicos específicos5. El primer signo radiológico es el pinzamiento articular o disminución de la altura de la interlínea articular. En una fase posterior, aparecen signos radiográficos debido a fenómenos de remodelación ósea. Típicamente, aparecen osteofitos, geodas y quistes subcondrales. Asimismo, se acompañan de fases de mayor o menor sinovitis o inflamación de la sinovial, en ocasiones acompañado de derrame articular. En fases más evolucionadas se pueden producir deformidades y desviaciones del eje mecánico de la rodilla (varo-valgo). En líneas generales, existe una disociación clínico-radiológica; es decir, no existe una directa correlación entre la intensidad de los síntomas y el grado de alteración radiológica de la rodilla. El síntoma principal y más constante es la existencia de un dolor que característicamente es mecánico. Con frecuencia este dolor se acompaña de rigidez articular con mayor o menor alteración funcional, crujidos y chasquidos, apareciendo en fases evolucionadas deformidades articulares progresivas. El objetivo de la gonartrosis va encaminado básicamente a controlar el dolor y a mejorar la función de la articulación. Independientemente del grado de afectación articular, se debe iniciar tratamiento conservador, evitando ir directamente a cirugía, debido a la gran variabilidad de respuesta a las diferentes terapias. Es importante analizar cada paciente en particular, ya que no existe un tratamiento general válido para todos los pacientes. El mejor tratamiento consiste en el diagnóstico precoz y la realización de medidas terapéuticas efectivas a tiempo. El tratamiento de la gonartrosis tiene que ser continuo y progresivo. Se tiene que comenzar por un tratamiento de tipo conservador, dejando las opciones quirúrgicas para etapas posteriores. Dentro del tratamiento conservador, podemos diferenciar las medidas físicas y el tratamiento farmacológico. Los mejores resultados se han visto cuando se asocian ambas terapias. Entre las medidas físicas que podemos realizar, se incluyen la disminución del sobrepeso, la realización de ejercicio físico moderado, la utilización de ortesis y/o ayudas de soporte externo como pueden ser basto-.

(10) Papel de la artroscopia en la gonartrosis. 9. nes o caminadores, y el tratamiento fisioterápicorehabilitador. Respecto a la terapia farmacológica, se dispone de diferentes tratamientos. Podemos hacer uso de analgésicos, antiinflamatorios, agentes condroprotectores, esteroides articulares y viscosuplementación o inyecciones articulares de ácido hialurónico. Hasta hace relativamente poco tiempo, la opción de tratamiento quirúrgico estaba reservada para casos de gonartrosis evolucionada. En líneas generales, las posibilidades quirúrgicas iban desde la realización de osteotomías correctoras de deformidades, pasando por artroplastias de resección, hasta la realización de reemplazo protésico en casos muy evolucionados. Con el auge de las técnicas poco invasivas, como la artroscopia, se ha podido ir viendo que existe un grupo seleccionado de pacientes con gonartrosis que en fases iniciales de la enfermedad pueden ser tributarios a realizar este tratamiento con unos resultados bastante satisfactorios6-8.. ARTROSCOPIA DE RODILLA La artroscopia de rodilla es un procedimiento quirúrgico que nos permite visualizar, diagnosticar y tratar problemas en dicha articulación. La palabra artroscopia deriva de dos palabras griegas: «arthro» (articulación) y «skopien» (mirar). El término conjunto significa pues mirar en el interior de la articulación. En líneas generales, se trata de un procedimiento endoscópico en el cual se puede abordar el interior de la articulación de la rodilla sin necesidad de realizar un abordaje quirúrgico abierto. Tiene la ventaja estética de la existencia de mínimas incisiones y ofrece un postoperatorio corto, con menor derrame articular y dolor, con posibilidad de realizarlo de forma ambulatoria. Asimismo, permite una incorporación del paciente más rápida a sus actividades cotidianas. Para poder realizar la artroscopia, se requiere una buena irrigación y distensión de la rodilla, que habitualmente se realiza mediante el llenado de la articulación con suero fisiológico. La existencia de una buena presión en el interior de la articulación nos permite un buen control del sangrado intraarticular, aunque podemos utilizar manguito de isquemia si fuera preciso. La anestesia suele ser locorregional y a través de varias miniincisiones cutáneas o portales se puede introducir el artroscopio, que dispone de un complejo sistema de fibras ópticas al cual se. Figura 1. Técnica quirúrgica. Artroscopia de rodilla.. le acopla una videocámara y una potente luz fría que nos ilumina la articulación. Las imágenes articulares obtenidas son transmitidas a un monitor de televisión que nos permite poder orientarnos en el interior de la rodilla. Al mismo tiempo, a través de los mismos portales, podemos utilizar determinados instrumentos (de palpación, de corte, instrumental motorizado, electrobisturí, etc.) que nos permiten poder diagnosticar y/o tratar problemas de las estructuras intraarticulares. Las indicaciones principales de la artroscopia son el tratamiento de lesiones meniscales, de cartílago, de ligamentos y de la sinovial de la rodilla (Fig.1). Bircher E9, en 1921, fue el primer cirujano en describir el efecto positivo del lavado articular de la artroscopia en pacientes con artrosis de rodilla. En 1934, Burman MS, et al.10 describieron el denominado «efecto del lavado» como un gesto quirúrgico con efecto beneficioso en pacientes con cambios degenerativos. Diferentes autores como Jackson RW7, Dandy DJ6 o Rand JA8 describen el papel que puede tener la artroscopia al realizar, además del lavado articular, la regularización y escisión de fragmentos meniscales y/o condrales en las rodillas gonartrósicas.. TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO. ¿QUÉ TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PODEMOS REALIZAR? Lavado articular Es importante realizar un lavado articular profuso con abundante irrigación de suero salino. Con este lavado conseguimos un doble efecto: por un lado, logramos eliminar por un mecanismo de arrastre productos irritantes desde el pun-.

(11) Arthros. 10. Figura 2. Rotura meniscal degenerativa.. Figura 3. Regularización meniscal.. to de vista mecánico, como pueden ser restos de la degradación de cartílago, menisco y/o sinovial, así como restos de fibrina; por otro lado, se eliminan enzimas degradantes del cartílago, como pueden ser las citoquinas y las metaloproteasas, disminuyendo la concentración articular de las mismas, y secundariamente frenando la progresión de la enfermedad.. Exéresis de cuerpos libres y eliminación de osteofitos. Es muy frecuente en el paciente que presenta gonartrosis la existencia de una degeneración meniscal asociada con rupturas degenerativas que pueden producir mayor o menor clínica. Mediante la artroscopia podemos realizar regularizaciones meniscales, produciendo una importante mejoría clínica (Figs. 2 y 3).. Es bastante frecuente en los pacientes con gonartrosis en grados intermedios la existencia de cuerpos libres, condrales u osteocondrales. Éstos pueden producir bloqueos y dolor al interponerse en la articulación durante la flexoextensión de la misma. Uno de los gestos artroscópicos realizables es la extracción de dichos cuerpos libres mediante la utilización de pinzas adecuadas. Al mismo tiempo, es factible realizar mediante artroscopia la eliminación con fresas especiales de osteofitos localizados en los rebordes de la articulación y que pueden producir irritación de las partes blandas adyacentes, sobre todo ligamentos colaterales, y aquellos que producen impingement patelofemoral con clínica de bloqueos o pérdida de extensión (Figs. 4 y 5).. Figura 4. Cuerpo libre osteocondral.. Figura 5. Exéresis con grasping.. Resección de fragmentos meniscales.

(12) Papel de la artroscopia en la gonartrosis. 11. Figura 6. Fisuración del cartílago del cóndilo femoral.. Figura 7. Afeitado o shaving con condrotomo.. Tratamiento de lesiones de cartílago. Desbridamiento de quistes de Baker. Con la artroscopia se puede realizar tratamiento sobre el cartílago lesionado. Se puede realizar exéresis de tejido inestable y regularización del mismo mediante instrumental motorizado. Se tiene que intentar no dañar el cartílago sano y evitar dejar el hueso subcondral expuesto (Figs. 6 y 7).. Es bastante frecuente la existencia de quistes poplíteos de Baker en pacientes que presentan gonartrosis. Con frecuencia estos quistes suelen ser formados por un mecanismo valvular en íntima relación con lesiones meniscales degenerativas. En este tipo de pacientes se puede realizar un desbridamiento y vaciado del quiste, eliminando dicho mecanismo valvular mediante técnicas artroscópicas (Figs. 9 a 11).. En lesiones de espesor completo con exposición del hueso subcondral la reparación que el organismo puede realizar es muy pobre debido a la limitada capacidad de regeneración que presenta el cartílago hialino. No obstante, con la evolución de las diferentes técnicas y los estudios de las mismas, los tratamientos han ido encaminados a poder conseguir la reparación del cartílago o, por lo menos, a obtener un tejido de sustitución que pueda realizar la función del cartílago. Las técnicas encaminadas a producir un nuevo cartílago, especialmente las técnicas de injertos condrales autólogos y las de trasplante de condrocitos, están indicadas en lesiones condrales localizadas y en paciente jóvenes, por lo que con muy poca frecuencia pueden ser utilizadas en los pacientes con gonartrosis. En cambio, las técnicas de formación de fibrocartílago de sustitución, la artroplastia de abrasión, perforaciones brocadas (Pridie)11 y la técnica de microfracturas12,13 pueden en ocasiones ser realizadas en este tipo de pacientes. La filosofía de este tratamiento consiste en la producción de un lecho vascular por cruentación y/o perforación del hueso subcondral que permita la formación de un fibrocartílago que rellene el defecto condral y cumpla la función aproximada del cartílago hialino (Fig. 8).. SELECCIÓN DE LOS PACIENTES. INDICACIONES En la literatura se pueden observar diferentes trabajos relacionados con la utilidad de la cirugía artroscópica en el tratamiento de los pacientes con osteoartrosis sintomática de rodilla. La mayoría de los trabajos son favorables para reseñar que en un determinado subgrupo de pacientes con gonartrosis la artroscopia se muestra como una técnica quirúrgica válida con unos resultados muy aceptables para la mejoría clínica y funcional de los pacientes a los que se les realiza desbridamiento artroscópico6-8,14,15. No obstante, existen también detractores especialmente en relación con la falta de predictibilidad de los resultados que se pueden obtener con la artroscopia, así como con la durabilidad y la recurrencia de la sintomatología con el paso del tiempo16,17. Respecto a los trabajos favorables, es de reseñar el trabajo realizado por Jackson RW, et al.15 en.

(13) Arthros. 12. A. B. C. D. E. Figura 8. Técnica de las microfracturas. A: lesión condral en cóndilo femoral interno. B: desbridamiento hasta hueso subcondral intentando obtener bordes continentes. C: realización de perforaciones subcondrales. D: sangrado a través de perforaciones. E: artroscopia de control. Formación de fibrocartílago que tapiza completamente la lesión.. el que se presentan los resultados del lavado y desbridamiento artroscópico de rodillas con osteoartrosis basada en la gravedad de la degene-. ración en 121 casos consecutivos, presentando los resultados con un seguimiento medio de cuatro a seis años. En dicho trabajo se clasifican los.

(14) Papel de la artroscopia en la gonartrosis. 13. Figura 9. RM. Quiste poplíteo de Baker en íntima relación con lesión meniscal.. Figura 10. Lesión meniscal. Orificio meniscal valvular tras regularización meniscal.. Figura 11. Desbridamiento con condrotomo de cavidad quística.. pacientes dentro de cuatro estadios clínicos que representan los diferentes grados de degeneración visualizada en la artroscopia y que característicamente se correlacionan con una sintomatología clínica y una radiología bastante específicas. Los autores llegan a la conclusión que los estadios II (fibrilación del cartílago articular con radiología de pinzamiento articular y cambios artrósicos precoces) y III (fragmentación del cartílago articular con radiología de pinzamiento de interlínea y aparición de osteofitos y discreta angulación) incluirían los grupos de pacientes más adecuados para realizar desbridamiento y lavado artroscópico. Para estos autores, los pacientes que pertenecen al estadio IV con exposición de hueso subcondral serían propicios para realizar tratamiento realineador y/o de sustitución protésica. Asimismo, los resultados bue-.

(15) Arthros. 14. nos y excelentes que perduran con el tiempo tienen una relación directa con el grado de afectación condral previo a la artroscopia. Es de reseñar que los diferentes autores coinciden en la importancia de la selección de los pacientes a los que se les va a indicar y realizar la artroscopia. En líneas generales, se podrían establecer los siguientes criterios de indicación artroscópica16: – Pacientes con inicio agudo o reagudización de sintomatología, especialmente tras un traumatismo o episodio lesional, con derrame articular, dolor selectivo a nivel de línea articular con asociación en mayor o menor grado de bloqueos o crujidos articulares. – Pacientes con estudios complementarios de cuerpos libres intraarticulares. – Pacientes con estadios precoces de la enfermedad degenerativa que no presenten importante mala alineación mecánica, grave pinzamiento articular y osteofitosis generalizada. – Pacientes que presentan reales expectativas de mejoría clínica y que entiendan que el fin de la cirugía es disminuir el dolor y mejorar la función sin llegar a poder curar la enfermedad. Es importante a la hora de establecer una indicación quirúrgica una buena historia clínica y una detallada exploración física. Respecto a las pruebas complementarias, las radiografías en bipedestación constituyen la prueba más indicativa del estado evolutivo de la artrosis. Asimismo, la existencia de una correcta alineación axial es fundamental para la obtención de buenos resultados. Hay que tener mucho cuidado con la sobrevaloración que podemos dar a pruebas como la RM, que en ocasiones reflejan un exceso de enfermedad. Lo importante es valorar el grado de mejoría que podemos conseguir para el paciente realizándole una artroscopia. Para finalizar, podemos reseñar que las indicaciones no pueden ser absolutas. Cada caso tiene que ser valorado de forma individual y, en algu-. na ocasión, pacientes con grados avanzados de degeneración articular pueden ser tributarios de poder ser sometidos a tratamiento artroscópico. Es fundamental valorar detenidamente la relación beneficio/riesgo ante la intervención, informando de forma clara al paciente de la posibilidad de tener que necesitar en un futuro alternativas quirúrgicas (casi siempre cirugía protésica reconstructiva) para la solución completa y total de su enfermedad.. BIBLIOGRAFÍA 1. Peyron JG, Altman RD. The epidemiology of osteoarthritis. En: Moskowitz RW, Howell Ds, Goldberg VM, et al. (eds). Osteoarthtitis: diagnosis and medical/surgical management, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992;15-37. 2. Bauer M, Jackson RW. Chondral lesions of the femoral condyles: A system of arthroscopic classification. Arthroscopy 1988;4:97-102. 3. Jackson RW. Arthroscopic surgery and a new classification system. Am J Knee Surg 1988;2:51-4. 4. Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg Br 1961;43:752-7. 5. Fairbanks TJ. Knee joint changes after meniscectomy. J Bone Joint Surg Br 1948;30:664. 6. Dandy DJ. Arthroscopic debridement of the knee for osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br 1991;73:877-8. 7. Jackson RW. The role of arthroscopy in the management of the arthritic knee. Clin Orthop 1974;101:28-35. 8. Rand JA. The role of arthroscopy in osteoarthritis of the knee. Arthroscopy 1991;7:358-63. 9. Bircher E. Die Arthroendoskopie. Zentralbl Chir 1921;48: 1460-1. 10. Burman MS, Finkelstein H, Mayer L. Arthroscopy of the knee joint. J Bone Joint Surg 1934;16:255-68. 11. Pridie KH. A method of resurfacing osteoarthritic knee joints. J Bone Joint Surg Br 1959;41:618-9. 12. Rodrigo JJ, Steadman JR, Silliman JF, Fulstone HA. Improvement of full-thickness chondral defect healing in the human knee after debridement and microfracture using continuous passive motion. Am J Knee Surg 1994;7:109-16. 13. Steadman JR, Rodkey WG, Singleton SB, Briggs KK. Microfracture technique for full-thickness chondral defects: technique and clinical results. Oper Tech Orthop 1997;7:300-4. 14. Fond J, Rodin D, Ahmad S, Nirschi R. Arthroscopic debridement for the treatment of osteoartrhritis of the knee: 2 and 5 years results. Arthroscopy 2002;18:829-34. 15. Jackson RW, Dietrichs C. The results of arthroscopic lavage and debridement of osteoarthritic knees based on the severity of degeneration: A 4 to 6 year symptomatic follow-up. Arthroscopy 2003;19:13-20. 16. Stuart MJ, Lubowitz JH. What, is any, are the indications for arthroscopic debridement of the osteoarthritic knee. Arthroscopy 2006;22:238-9. 17. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:81-8. 18. Sharkey PF. The case against arthroscopic debridement. J Arthroplasty 1997;12:467-9..

(16) Bibliografía comentada POR LA DRA. CARMEN PICHOT PLA* CLÍNICA DEL DOLOR BARCELONA. Preliminary results of integrated therapy for patients with knee osteoarthritis Resultados preliminares de una terapia integrada para pacientes con artrosis de rodilla Huang MH, Yang RC, Lee CL, Chen TW, Wang MC Arthritis Care & Research 2005;53(6):812-20. Objetivo: Estudio aleatorizado que compara 4 grupos de 35 pacientes que recibieron de forma aleatoria tratamiento del siguiente modo: grupo I: ejercicios isocinéticos de fortalecimiento muscular tres veces por semana durante ocho semanas; grupo II: ejercicios isocinéticos y ultrasonidos en tejidos blandos periarticulares (pata de ganso, ligamento colateral medial y zona poplítea); grupo III: además de ejercicios isocinéticos y ultrasonidos, recibieron inyecciones de hialuronato intraarticular (cinco inyecciones con un intervalo semanal); el grupo IV estaba constituido por controles que recibieron sólo ejercicios de precalentamiento. Métodos: Se valoraron los efectos terapéuticos en los cuatro grupos mediante medición de los cambios en rango de movilidad (ROM) de la rodilla afecta, escala visual analógica del dolor tras permanecer en pie durante cinco minutos, índice de Lequesne (que mide el grado de discapacidad, siendo la máxima puntuación de 26), velocidad de deambulación y máxima fuerza. *La sección Bibliografía Comentada del Vol. III - N.º 2/2006 también fue elaborada por la Dra. Carmen Pichot Pla. muscular en flexión y extensión medida con un dinamómetro isocinético. Resultados: Los 140 participantes en el estudio tenían edades comprendidas entre los 40 y los 77 años, y 113 eran mujeres. La duración del dolor oscilaba entre los 5 meses y los 12 años. Se valoraron los resultados al finalizar el tratamiento tras 8 semanas, y de nuevo transcurrido 1 año del estudio. La valoración del dolor disminuyó de manera significativa en los tres grupos de tratamiento, y en los grupos II y III la reducción se mantuvo al cabo de un año, mientras que aumentó en los controles. Conclusión: La mayor reducción en el dolor se obtuvo en los pacientes del grupo III. Lo mismo ocurrió con el índice de Lequesne, tras el tratamiento y en la visita de seguimiento al año, de nuevo siendo los pacientes del grupo III los que mostraron una mayor reducción en la incapacidad. La velocidad de deambulación mejoró en los grupos II y III, de igual modo que la fuerza muscular máxima..

(17) 16. Arthros. Comentario: La artrosis clínica no es un simple fenómeno de desgaste; es el resultado del fracaso en la función normal de la rodilla, que a su vez está asociado a la alteración de la anatomía normal. Se deteriora el desplazamiento libre entre las superficies articulares y se produce inestabilidad articular. Esta falta de movimiento se asocia a pérdida de cartílago articular, cambios en la morfología de la articulación y alteraciones en el soporte capsuloligamentoso y en el control neuromuscular. La artrosis es pues un proceso que forma parte del proceso de reparación tras una lesión. Este estudio se basa en la asunción de que este proceso es susceptible de ser manipulado para producir efectos beneficiosos en la función y sintomatología articular. Por ello, está teóricamente indicado un tratamiento integrado enfocado a la protección de la función articular que incluya terapia intraarticular, periarticular y tratamiento kinesiológico, y ello explica los mejores resultados a largo plazo del tratamiento combinado. La gran prevalencia de la artrosis de rodilla y la incapacidad que genera obliga al planteamiento en nuestra práctica clínica de terapias con las que los reumatólogos están familiarizados, como la integración de fármacos antiinflamatorios y analgésicos, condroprotectores, hialuronato intraarticular, con técnicas de rehabilitación activa que incluyan un programa de ejercicios controlados rigurosamente. En este último punto cabe destacar la dificultad del cumplimiento por parte de los pacientes, que depende de múltiples factores, como la información al paciente, el seguimiento y el control para evitar las sesiones que pueden producirse con el ejercicio realizado de manera inadecuada..

(18) Papel de la artroscopia en la gonartrosis. 17. The relationship between cartilage loss on magnetic resonance imaging and radiographic progression in men and women with knee osteoarthritis La relación entre la pérdida de cartílago en resonancia magnética y la progresión radiológica en hombres y mujeres con artrosis de rodilla Amin S, LaValley MP, Guermazi A, et al. Arthritis & Rheumatism 2005;52(10):3152-9. Objetivo: Se trata de un estudio llevado a cabo en 224 pacientes con artrosis de rodilla sintomática para determinar la relación entre la progresión radiológica de la reducción en el espacio articular y la pérdida de cartílago medida con RM, en un período de seguimiento de 30 meses. Además, se pretende investigar la localización de la pérdida de cartílago mediante RM en la rodilla y su relación con la progresión radiológica. Metodo: La medición de la pérdida del espacio articular en artrosis de rodilla es un método ampliamente empleado para valorar la evolución de la enfermedad, si bien es solamente una medida indirecta y bidimensional de la pérdida de cartílago. Problemas adicionales a este método de medición constituyen los diferentes grados de flexión y áreas de la superficie articular que no pueden ser evaluadas, así como el hecho de que en ocasiones la medida del espacio articular puede estar falseada por la presencia, por ejemplo, de un prolapso meniscal, ya que la presencia de los meniscos no se elimina en este método. La RM proporciona ventajas sobre el estudio radiológico, ya que el cartílago se puede valorar directamente. El hecho de que la valoración sea tridimensional permite la valoración de múltiples compartimentos de la articulación. Tras el proceso de selección, se reclutaron 224 pacientes que fueron valorados radiológicamente y con RM (salvo los sujetos que tenían contraindicaciones) en el momento basal, a los 15 y 30 meses. Las radiografías se realizaron siguiendo el protocolo de Buckland-Wright, con un posicionamiento estándar de la articulación que permite mediciones sucesivas de gran exactitud. La lectura de las radiografías obtenidas se hizo mediante el atlas de cambios radiológicos en artrosis (Altman), en el que se pun-. túan los espacios articulares medial y lateral de 0 (normal) a 3 (ausencia de cartílago). Los autores definieron progresión radiológica como una disminución mayor o igual a 1 en el espacio articular en las visitas de seguimiento. Las RM se realizaron con un sistema de anclaje de la rodilla para asegurar la reproducibilidad de la prueba de manera longitudinal. La lectura se realizó mediante el WORMS (Whole Organ MRI Score), método semicuantitativo para artrosis de rodilla. Se valoraron de manera individual los compartimentos interno y externo, así como cinco regiones de la articulación tibiofemoral (fémur central y posterior, tibia anterior, central y posterior). No se valoró el fémur anterior, ya que se articula con la rótula. La señal y la morfología del cartílago se puntuaron con una escala de 0 a 6. Se obtuvo seguimiento de 30 meses para 186 participantes. De los restantes 38 sólo se poseen datos a los 15 meses. Resultados y conclusión: Compartimento medial: 104 rodillas mostraron una pérdida de cartílago del 46% en al menos una región en el compartimento medial en la RM. Sólo 32 rodillas presentaron incrementos en el cartílago en al menos una región. La pérdida de cartílago ocurrió más frecuentemente en la tibia central, fémur central y regiones posteriores femorales. La progresión radiológica se vio en 35 de las 224 rodillas. Usando valoraciones con RM como gold standard, por tanto, la especificidad de la radiografía para detectar pérdida de cartílago en el compartimento medial fue del 91%, pero la sensibilidad fue sólo del 23%. Las regiones que se detectaban más frecuentemente con radiología eran aquellas localizadas en la región central del fémur, y con mayor dificultad las localizadas en el fémur posterior..

(19) 18. Compartimento lateral: con RM se detectaron 49 rodillas con pérdida de cartílago, más frecuentemente en las regiones posterior y central del fémur.. Arthros. Mediante radiología, 16 rodillas mostraron progresión. En este caso, la especificidad de la radiología fue del 96%, pero la sensibilidad sólo del 18%.. Comentario: Llama la atención en este estudio el hecho de que la pérdida temprana de cartílago hialino articular ocurre con frecuencia en un período de seguimiento de 30 meses en hombres y mujeres con artrosis de rodilla, y la progresión radiológica del estrechamiento del espacio articular es predictiva de la pérdida de cartílago detectada en la RM. Si se aprecia pérdida en radiología, a menudo traduce pérdida de cartílago en la región central de la rodilla. Por el contrario, la sensibilidad de la radiología para detectar pérdida de cartílago articular fue muy baja, y es muy frecuente la pérdida de cartílago en RM cuando todavía no existen cambios en la radiología, especialmente si la enfermedad se encuentra en la región femoral posterior. Por lo tanto, si el estudio de la progresión de la artrosis se limita a la radiología simple, se pasarán por alto un gran número de pacientes con pérdida de cartílago articular creciente..

(20) Papel de la artroscopia en la gonartrosis. 19. Cruciate ligament laxity and femoral intercondylar notch narrowing in early-stage knee osteoarthritis Laxitud de los ligamentos cruzados y estrechamiento del surco intercondíleo en la artrosis de rodilla en estadios iniciales Quasnichka HL, Anderson-MacKenzie JM, Tarlton JF, Sims TJ, Billingham MEJ, et al. Arthritis & Rheumatism 2005;52(10):3100-9. Objetivo: Uno de los objetivos del estudio era determinar si los ligamentos cruzados están implicados intrínsecamente en la etiopatogenia de la artrosis, y si la remodelación del surco intercondíleo es una causa o una consecuencia de la disfunción de dichos ligamentos. Se examinaron los ligamentos cruzados para describir sus propiedades mecánicas, así como para estudiar el metabolismo del colágeno, mediante la cuantificación de marcadores de turnover. Además se evaluó la formación de osteofitos en la inserción del ligamento cruzado anterior mediante la medición del surco intercondíleo. Los animales se estudiaron a las 3, 6, 9, 12, 16, 20, 24 y 36 semanas de edad. Se disecaron las extremidades inferiores y se dejó únicamente para el estudio el complejo fémurLCA-tibia. Tras comprobar las propiedades mecánicas, se extrajo el LCA y junto con el LCP se emplearon para los estudios metabólicos. En el trabajo se detallan los procedimientos mediante los cuales se realizaron las pruebas mecánicas a los ligamentos. Se realizaron también mediciones del surco intercondíleo mediante calibradores. Métodos: Existe considerable evidencia que demuestra que el deterioro o ruptura ligamentosa se asocia con el inicio de la artrosis secundaria en humanos. Sin embargo, los ligamentos cruzados no se han considerado importantes en la etiopatogenia de la artrosis primaria o espontánea, a pesar de su importante papel estabilizador. En este estudio se examinan los ligamentos cruzados de una cohorte de conejillos de indias. del tipo Dunkin-Hartley (DH), raza en la que los animales presentan artrosis de rodilla con un desarrollo parecido a la misma enfermedad en humanos (predominantemente en el compartimiento medial y con cambios histopatológicos y radiológicos muy similares). Los animales estudiados son, pues, una cohorte de la raza DH junto con un grupo perteneciente a otra raza (BS2) sin predisposición a la artrosis de rodilla. Resultados: La fuerza de los ligamentos (resistencia a la carga) mostró un aumento entre las semanas 6 y 16 y después un descenso en animales de más edad. En animales maduros la disminución del espacio intercondíleo indica el incremento en la formación de hueso. Las diferencias en el grado de laxitud en los ligamentos de los animales de la raza DH frente a la BS2 es probablemente una consecuencia de factores metabólicos. Se determinó el estado metabólico de los ligamentos cruzados de ambas razas y se midieron los marcadores de la síntesis y degradación del colágeno. Se detectó MMP-2 activa (metaloproteinasas de matriz) en todas las edades de los animales DH, con una tendencia al aumento con la edad. En los animales BS-2 se obtuvo nula o muy reducida actividad de esta enzima. Los inhibidores de las metaloproteinasas (TIMP) tipo 2 se encontraron en todas las muestras, pero no el TIMP-1. El propéptido PICP, que es un marcador muy exacto de la síntesis de colágeno tipo 1. Del mismo modo que con las MMP-2, existieron importantes diferencias con la edad y entre las dos razas de animales, siendo mayor en los animales DH en las etapas previas a la maduración..

(21) 20. Arthros. Comentario: En este estudio, se muestra, pues, que existen importantes diferencias en las propiedades de los ligamentos cruzados de las dos razas de conejillos, DH (propensión a la artrosis) y BS-2. Los animales DH tienen mayor laxitud ligamentosa, aumento del turnover del tejido. Se ha comprobado cómo los cambios metabólicos son previos al desarrollo de la enfermedad en hueso y cartílago. Del mismo modo, la remodelación ósea del surco intercondíleo es un fenómeno posterior. La inestabilidad de la rodilla se ha implicado en el mecanismo del inicio y la progresión de la artrosis. Actualmente la mayoría de las investigaciones se han centrado en los cambios que tienen lugar en el cartílago, y en menor medida en el hueso subcondral. Los cartílagos y los huesos son importantes en la progresión de la enfermedad, pero la articulación en su conjunto se ve afectada por la artrosis. Es sabido que la inestabilidad anteroposterior es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la artrosis, tal como se ha visto en estudios en humanos. Dichos cambios se ven inicialmente, en humanos y en animales, en el compartimiento medial femorotibial. La importancia de este estudio radica en que es el primero en demostrar cambios sutiles biomecánicos y bioquímicos en los ligamentos cruzados de la rodilla, así como en establecer el curso evolutivo de los eventos que implican la laxitud de los ligamentos cruzados y la influencia de la remodelación ósea en su inserción, de un modo que no sería posible estudiar en humanos..

(22) Papel de la artroscopia en la gonartrosis. 21. Association of prevalent and incident knee cartilage defects with loss of tibial and patelar cartilage: a longitudinal study Asociación entre los defectos del cartílago articular de la rodilla incidentes y prevalentes y la pérdida de cartílago tibial y patelar: estudio longitudinal Ding C, Cicuttini F, Scott F, Boon C, Jones G Arthritis & Rheumatism 2005;52(12):3918-27. Objetivo: Este estudio longitudinal intenta describir la asociación entre los defectos del cartílago de la rodilla, tanto incidentes como prevalentes, y la pérdida de cartílago. Se trata de un estudio realizado en individuos de dos procedencias: 162 sujetos adultos cuyos progenitores habían requerido una artroplastia de rodilla por gonartrosis y 163 sujetos que actuaron como controles.. sos hallados en la valoración basal. También se valoró la importancia de los factores de edad, sexo, índice de masa corporal, así como ser descendiente de un paciente de artrosis de rodilla.. Métodos: Se realizó una valoración basal a cada individuo consistente en una radiografía simple anteroposterior semiflexionada, así como RM de la rodilla derecha. Se valoraron las radiografías con el atlas de Altman para artrosis tibiofemoral, con una puntuación de 0 a 3. Se determinó el volumen del cartílago gracias a un procesador de imagen, que requería el aislamiento manual de los contornos del cartílago en la RM en cada una de las secciones y, posteriormente, sumando todos los voxels resultantes mediante un software específico. También se determinó el volumen óseo tibial y patelar con un software similar. La valoración se repitió a los dos años del inicio del estudio.. Resultados: Completaron el estudio 325 sujetos, de los cuales 190 fueron mujeres. La muestra era relativamente joven, con una edad media en el momento del reclutamiento de 45 años. Los defectos de cartílago eran frecuentes pero la puntuación media para cada localización era baja. La puntuación para defectos del cartílago a nivel patelar aumentó significativamente tras una media de 2,3 años, y no en las otras dos regiones. Un 12% aproximado de pacientes presentó una mejoría en el número de lesiones de cartílago. El volumen de cartílago calculado disminuyó significativamente respecto al basal con una tasa anual que variaba entre 1,5 y 4,2%. El porcentaje de sujetos que presentaron una disminución significativa en las regiones medial, lateral y patelar, fue respectivamente de 50, 49 y 71%. Hubo un 22, 25 y 10% (respectivamente para las diferentes regiones) de sujetos que vieron incrementado su volumen de cartílago.. Se valoraron los defectos del cartílago en la RM en los tres compartimientos con una escala de 0 a 4 (0 correspondiendo a cartílago normal y 4 a defecto del cartílago en todo su espesor). La medición se repitió un mes más tarde, con el objeto de determinar la variabilidad intraobservador e interobservador. Mediante una fórmula matemática se determinó el cambio absoluto anual. Se realizaron análisis de regresión para examinar la asociación entre la tasa de pérdida de cartílago por año y los defectos cartilagino-. Conclusión: Los autores encontraron que los incrementos en defectos del cartílago se asociaban positivamente con la pérdida de cartílago articular, y las disminuciones en defectos del cartílago lo hacían negativamente. En hombres, la mejoría en la puntuación de lesiones del cartílago se veía asociada a un aumento del volumen en todas las regiones. Es interesante observar que no se apreciaron diferencias entre el grupo de sujetos descendientes de pacientes con artrosis de rodilla y el grupo control..

(23) 22. Arthros. Comentario: Este estudio muestra por lo tanto una asociación consistente entre los defectos del cartílago y la pérdida de cartílago articular en una población relativamente joven. Este es el primer estudio que demuestra un aumento de la tasa de pérdida de cartílago en el compartimiento medial y también en el patelar. Los autores sugieren que los defectos del cartílago (detectados, por ejemplo, en RM y/o en artroscopia) son predictivos de la pérdida de volumen de cartílago en dos años de seguimiento. En estudios previos se ha demostrado que los defectos en el cartílago son muy comunes (hasta un 44% padece defectos grado 2 en más de un sitio). Los mecanismos de pérdida de cartílago y de producción de defectos de cartílago no son los mismos, y por ello su asociación es importante. Por otra parte, el fenómeno inverso que se ha demostrado, es decir, que la mejoría en las lesiones conduce a una ganancia en volumen de cartílago, sugiere que las actuaciones destinadas a proteger la articulación como la pérdida de peso, el tratamiento quirúrgico de realineación, la terapia génica y fármacos modificadores del curso de la artrosis pueden tener un papel muy importante en revertir la pérdida de cartílago y retrasar el desarrollo de artrosis..

(24) Papel de la artroscopia en la gonartrosis. 23. Pain: Understanding and challenges for the rheumatologist Dolor: interpretación y reto para el reumatólogo Fitzcharles MA, Almahrezi A, Shir Y Arthritis & Rheumatism 2005;52(12):3685-92. Objetivo: Artículo de revisión que enfatiza la necesidad para el reumatólogo de examinar los mecanismos del dolor y el manejo del mismo como una parte de su práctica clínica. Resumen: El registro del síntoma dolor y sus características siempre han sido un componente importante de la valoración reumatológica como vehículo para el diagnóstico nosológico y, en cambio, paradójicamente se ha dejado su tratamiento en un segundo plano respecto al del proceso reumatológico de base. Recientemente la Joint Commission of Accreditation of Healthcare Organizations ha considerado el dolor como la quinta constante vital. Los mecanismos del dolor están sujetos a cambio constante, y a esta capacidad de ajuste inherente se la conoce como plasticidad del sistema nervioso. La plasticidad puede tener lugar tras daño tisular como ocurre en la inflamación y conducir a procesos de dolor patológico. La plasticidad representa cambios a nivel celular y a nivel de neurotransmisores. Las neuronas, por tanto, son capaces de cambiar fenotípicamente para transmitir una sensación de dolor cuando antes transmitían tacto o presión. Puede darse el fenómeno de crecimiento neuronal para aumentar el campo receptor o formar nuevas sinapsis en el asta dorsal. Los receptores y ligandos pueden aumentar o disminuir en las superficies celulares. Las neuronas pueden cambiar su umbral de activación y producir cortocircuitos que resulten en inhibición o aumento de la sensación dolorosa. La cronicidad del dolor es probablemente el mecanismo que induce estos cambios plásticos, tanto en la periferia como en el sistema nervioso central. Los mediadores químicos pueden ser intrínsecos a la neurona (sustancia P, serotonina...) o. provenir de tejidos dañados durante la liberación de moléculas inflamatorias. El neurotransmisor primario excitador en el asta dorsal es el glutamato. Estímulos repetitivos o de mayor intensidad elicitan la activación de otro receptor que responde al glutamato: el receptor N-metilD-aspartato o NMDA. El daño tisular produce la liberación de moléculas inflamatorias que inician la respuesta en la neurona de primer orden, gracias a la activación de sus receptores ligados a canales iónicos. Uno de los más importantes mediadores del dolor inflamatorio en la neurona sensorial es el recientemente identificado receptor vanilloide 1. Tras la conducción al tálamo y córtex por el tracto espinotalámico se pone en funcionamiento el sistema endógeno de control del dolor mediado, entre otros, por opioides endógenos y cannabinoides, que parecen estar implicados en las respuestas a terapias como la relajación, la distracción, la hipnosis y también el placebo. La sensibilización periférica produce un descenso en el umbral del dolor y es la responsable del fenómeno de alodinia. La hiperalgesia es un aumento en la sensibilidad a un estímulo doloroso y está mediada por cambios periféricos. La neuroplasticidad central está mediada por la activación del receptor NMDA, que facilita la persistencia del dolor y la amplificación del mismo. La inflamación está ligada al fenómeno de la alodinia a través del metabolismo de las prostaglandinas, especialmente PG E2 en la médula espinal. Es posible que los AINE tengan un papel central en el asta posterior y en el cerebro, además del efecto periférico que se les atribuye..

(25) 24. Arthros. Comentario: Desde el punto de vista clínico es fundamental tener en cuenta la diferente percepción del dolor y los factores que pueden influir en ella, la patofisiología y los factores psicosociales. La valoración del dolor antes de iniciar el tratamiento es crucial. Existen diversas escalas de medición como la EVA, el HAQ y el FIQ (Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia), que son más propias del entorno investigador que del clínico. Hasta ahora el tratamiento farmacológico con analgésicos simples y AINE es la principal estrategia para el manejo del dolor por parte del reumatólogo. El manejo ideal del dolor debería aunar estrategias farmacológicas y no farmacológicas, como la educación al paciente, la protección articular, el mantenimiento del tono muscular, terapias manuales y el acceso a clínicas del dolor. Desde el punto de vista farmacológico los autores hacen hincapié en la individualización para cada paciente y la adición al régimen terapéutico de aplicaciones tópicas, fármacos adyuvantes y opioides. El manejo del dolor por parte del reumatólogo debe considerarse como un objetivo más y no como algo secundario supeditado al control de la enfermedad de base. Los autores hacen mención de los mecanismos del dolor en reumatología y una visión somera de las terapias disponibles. La práctica reumatológica debería incluir un número de tratamientos intervencionistas en el manejo del dolor articular y axial. Asimismo, las terapias modificadoras de la enfermedad deberán cada vez más prescribirse en función de la sintomatología dolorosa además de los parámetros clínicos y radiológicos de progresión que actualmente se emplean..

(26) Papel de la artroscopia en la gonartrosis. 25. Lessons learned from nine clinical trials of disease-modifying osteoarthritis drugs Lecciones aprendidas de nueve ensayos clínicos de fármacos modificadores de la enfermedad en artrosis Brandt KD, Mazzuca SA Arthritis & Rheumatism 2005;52(11):3349-59. Objetivo: Se trata de una revisión sistemática de nueve ensayos clínicos con fármacos modificadores de la enfermedad en artrosis (DMOAD), los cuales reflejan una gran diversidad de elección por parte de los autores en cuanto a la articulación estudiada, los criterios de inclusión, el diseño del estudio y la medición de los resultados. La revisión pretende identificar parámetros de diseño y procedimientos que facilitan o entorpecen la demostración de modificación de la enfermedad. Sólo se han escogido estudios aleatorios controlados en los que la medición de resultados se basó en el estrechamiento del espacio articular y, de manera secundaria, en el dolor referido. Métodos: Se revisan, pues, dos estudios con sulfato de glucosamina oral, dos con condroitin sulfato, uno con doxiciclina, uno con risedronato, dos con diacereina y dos con hialuronato intraarticular. Conclusión: Las conclusiones y recomendaciones a las que llegan los autores de esta revisión se resumen como sigue y se basan en el análisis de los datos experimentales y el diseño de los estudios, tales como la población diana, la duración del tratamiento, la valoración radiológica y la valoración sintomática, entre otros: 1. La viabilidad de un ensayo clínico con DMOAD puede incrementarse por la selección de sujetos con mayor riesgo de progresión de la artrosis (por ejemplo, mujeres obesas).. 4. Las modificaciones estructurales se pueden detectar radiográficamente en un intervalo de 12 meses. 5. Son necesarias medidas más rigurosas para determinar y reportar la adherencia al tratamiento en futuros ensayos clínicos (por ejemplo, monitores electrónicos dosificadores, etc.). 6. Son precisos más estudios en artrosis de cadera para determinar cuál es la articulación más útil para la detección de un efecto DMOAD. 7. La posición estandarizada de la rodilla en fluoroscopia, ya sea en extensión o en semiflexión, permite la detección de un efecto DMOAD en 1-3 años. 8. Es preciso un estudio comparando los protocolos radiológicos existentes actualmente para unificarlos y eliminar errores y artefactos. 9. Las medidas del espacio tibiofemoral medial mínimo y medio son igualmente útiles para detectar efectos DMOAD. 10.La evidencia actual determina que la rodilla seleccionada para los estudios debe ser la que presenta mayor gravedad radiográfica o sintomática. 11. La demostración de modificación sintomática se ve favorecida por el reclutamiento de sujetos con dolor de rodilla al menos de intensidad moderada.. 2. La heterogeneidad de la muestra respecto a edad, sexo, peso y gravedad de la artrosis de rodilla basal no excluye la detección de un efecto DMOAD.. 12.Para reducir la tasa de abandono durante el estudio es conveniente una política liberal en cuanto al uso de otras medicaciones analgésicas.. 3. La duración del tratamiento influye en el porcentaje de pacientes que completan el estudio.. 13.Sin embargo, es preciso realizar un período de lavado previo a la valoración de los efectos sobre el dolor..

(27) Arthros. 26. Comentario: En los ensayos con condroitin sulfato, el tratamiento activo reduce la progresión radiológica de manera eficaz y mejora la sintomatología. En el ensayo con doxiciclina, el efecto en la pérdida de espacio articular es modesto. Los estudios con diacereína y hialuronato ofrecen evidencia inconsistente. El estudio publicado con risedronato no muestra actividad modificadora de la enfermedad. Finalmente los autores concluyen que, si bien el número de estudios en esta revisión es pequeño, está claro que la modificación de la enfermedad en artrosis es factible y se puede demostrar empleando métodos y procedimientos de relativamente fácil acceso.. Is radiation synovectomy for arthritis of the knee more effective than intraarticular treatment with glucocorticoids? Results of an eighteen-month, randomised, double-blind, placebo controlled, crossover trial ¿Es la sinovectomía radiactiva en la artritis de rodilla más efectiva que el tratamiento con glucocorticoides intraarticulares? Resultados de un ensayo controlado, aleatorizado, doble ciego con grupos cruzados, durante 18 meses Jahangier ZN, Jacobs JWG, Lafeber FPJG, Moolenburgh JD, Swen WAA, et al. Arthritis & Rheumatism 2005;52(11):3391-402. Objetivo: Se trata, tal como indica el título, de un estudio durante 18 meses para comparar la eficacia clínica y la seguridad de la sinovectomía radiactiva con ytrio-90 intraarticular más corticoides y con placebo más corticoides, así como para identificar los parámetros que predicen la eficacia. Métodos: El estudio se realizó durante 18 meses, entre julio de 1.999 y diciembre de 2.003, en 97 pacientes consecutivos asignados de manera aleatoria a uno de los dos grupos de estudio. Los pacientes recibieron 113 inyecciones intraarticulares aleatorizadas. En 16 pacientes se trataron ambas rodillas. Los criterios de inclusión eran la presencia de artritis en la rodilla a pesar de, al menos, dos inyecciones de corticoides intraarticulares, y que persistía un mínimo de cuatro semanas tras la última inyección. Se excluyeron los grados de Steinbrocker II y IV,. ruptura de quiste de Baker y pacientes con contraindicaciones formales. El grupo tratado mediante sinovectomía radiactiva recibió una inyección intraarticular de 185 MBq (5 mCi) de 90Y citrato y 20 mg de hexacetónido de triamcinolona. El grupo placebo recibió un placebo, más 20 mg de hexacetónido de triamcinolona. El 20% de cada grupo recibió 40 mg de acetónido de triamcinolona en lugar del corticoide mencionado. Tras la inyección, precedida de la aspiración de la mayor cantidad posible de líquido sinovial, y practicada por un reumatólogo, se inmovilizó la rodilla con un vendaje compresivo durante tres días y se mantuvo al paciente en reposo en cama. Si seis meses tras la inyección, la sintomatología persistía por falta de eficacia o por recurrencia de la artritis, se administraba el otro tratamiento, en idénticas condiciones..

(28) Papel de la artroscopia en la gonartrosis. Se realizaron controles en el momento basal y visitas de seguimiento a la 6 semanas y a los 3, 6, 12 y 18 meses tras el tratamiento. Se permitió seguir laterapia con AINE, pero a dosis estables. Si un paciente precisaba comenzar terapia sistémica, debía abandonar el estudio. El efecto clínico se calculó mediante un índice compuesto a partir de una serie de variables (una puntuación en discapacidad, nivel de dolor, sensibilidad articular a la palpación, presencia o ausencia de tumefacción articular, derrame articular, valoración global del tratamiento por parte del paciente y valoración global por parte del médico). Los diagnósticos más frecuentes fueron monoartritis indiferenciada u oligoartritis, y artritis reumatoide. 18 rodillas habían recibido con anterioridad una sinovectomía radiactiva. Se administró tratamiento cruzado al 48% de todas las rodillas en estudio. Resultados y conclusión: El efecto clínico a los 6 meses no difirió en los dos grupos de tratamiento. A los 18 meses la respuesta dismi-. 27. nuyó en el grupo tratado con 90Y con corticoides hasta el 44%, y en el grupo tratado con placebo más corticoides hasta el41%. Con el tratamiento cruzado se obtuvieron resultados comparables. Es interesante también referir que no hubo ninguna diferencia en el grupo de pacientes tratado con acetónido de triamcinolona en lugar de hexacetónido de triamcinolona. En los pacientes que presentaron remisión, la duración de la misma no difirió en los dos grupos. En cuanto a los efectos secundarios: en 6 casos activos (versus 1 placebo) apareció un efecto secundario leve y transitorio, en dos rodillas se dieron quemaduras leves tras la inyección de 90Y y dos pacientes desarrollaron un rash (tratados con 90Y). El 23% de pacientes en el grupo tratado con 90Y abandonó el estudio frente al 25% en el grupo placebo. La progresión radiológica fue del 34% en el grupo activo y del 28% en el placebo, con una 0 = 0,6. No se encontraron variables predictivas de buenos resultados con ninguna de las dos terapias.. Comentario: La radiosinoviortesis o sinovectomía radiactiva es una opción terapéutica en pacientes con sinovitis persistente a pesar del tratamiento con AINE, fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad o corticoides intraarticulares. El mecanismo de acción que se hipotetiza es la fagocitosis del Ytrio 90 por los sinoviocitos, seguida de necrosis de la sinovial, fibrosis y esclerosis de la misma. La inmovilización de la extremidad se recomienda durante 3 días, de acuerdo con la vida media del 90Y, y por este motivo se inmoviliza la articulación, hecho que por sí solo puede tener efectos terapéuticos. La coadministración de corticoides se entiende como terapia de puente entre el momento de la administración del fármaco y el momento en que aparecen los resultados terapéuticos. Este estudio nos obliga a replantear nuestros protocolos, ya que no se ha mostrado superior la administración de 90Y más corticoides en rodillas a la administración de únicamente corticoides. En cuanto a la seguridad, ambos tipos de tratamiento parecen razonablemente seguros, aunque el hecho de que existiera progresión radiológica en deterioro del cartílago articular en un 34% de pacientes del grupo activo, frente a 28% del placebo, significa que no se puede excluir un efecto negativo sobre el cartílago articular a largo plazo..

(29) Arthros. 28. Associations between pain, function, and radiographic features in osteoarthritis of the knee Asociaciones entre dolor, función y cambios radiológicos en la artrosis de rodilla Szebenyi B, Hollander AP, Dieppe P, Quilty B, Duddy J, et al. Arthritis & Rheumatism 2006;54(1):230-5. Objetivo: Estudio transversal realizado en 167 pacientes afectos de artrosis en, al menos, una de sus rodillas. El objetivo era valorar las asociaciones entre el dolor referido, la pérdida de función y los cambios radiológicos en la artrosis de rodilla, teniendo en cuenta los compartimientos patelofemoral y tibiofemoral. Métodos: De los 167 pacientes (334 rodillas), el 67% eran mujeres, con una edad media de 66 años y una duración media de la enfermedad de 9 años. El índice medio de masa corporal era de 30,2 kg/m2, es decir, una gran proporción de población obesa. En 46 pacientes el dolor era unilateral, mientras que en el resto era bilateral. El dolor se valoró mediante escala visual analógica (VAS) y la función mediante la subescala de función del WOMAC. Resultados: En la valoración radiológica y mediante la puntuación de Kellgren/Lawrence (K/L) se detectó formación de osteofitos en el 55% de compartimientos tibiofemorales y en el 65% de patelofemorales, reducción de espacio articular en el 61% y el 48% respectivamente, y esclerosis del hueso subcondral en el 44% y el 31% respectivamente. Tanto el dolor como la función se correlacionaron con la gravedad de la artrosis basada en la puntuación de K/L. No se encontraron dife-. rencias en el dolor entre los pacientes sin cambios radiológicos o con cambios solamente en uno de los compartimientos estudiados (tibiofemoral o femoropatelar). En cambio, las rodillas con artrosis en ambos compartimientos referían un nivel de dolor significativamente superior (p = 0,05). Algo similar ocurrió con la puntuación de la función en la escala WOMAC, presentando reducción significativa de la función los pacientes con artrosis radiológica en ambos compartimientos y no en aquellas articulaciones con cambios radiológicos en un compartimiento aislado. La asociación más significativa fue la presencia de esclerosis subcondral en ambos compartimientos y el dolor referido por el paciente. La correlación también resultóalta con la presencia de osteofitos, y menos con la disminución del espacio articular. Conclusión: La conclusión de los autores es que debería incluirse sistemáticamente la valoración radiológica de la articulación femoropatelar en la valoración de la artrosis y de su evolución. Además, los cambios en el hueso subcondral pueden ser tanto o más importantes como generadores de dolor que la pérdida de cartílago o la presencia de osteofitos. El interés de este último punto radica en la hipótesis de que la presión del hueso subcondral es un importante generador de dolor en la artrosis..