EXPLORACIÓN, CLÍNICA Y CONDUCTA
TERAPEUTICA
Autor: Dr. Horacio Serrano
Diseño y diagramación: Maria Beatriz Beaujon B. MB design ca
Composición de la portada: María Beatriz Beaujon B.
Ilustración portada: Todo Dalí en un rostro: Edt. BLUME, Barcelona, España
Derechos de autor, Edición en español, 2012, por Horacio Serrano.
Todos los derechos están reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro podrá ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecánico, grabación u otro, ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyección sin el consentimiento escrito de su productor.
Como este libro llegará a los oftalmólogos de diferentes países con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la información presentada y para realizarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por el resultado de la aplicación del material aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la información por él emitida.
Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte del autor o del productor.
Derechos de autor: Dr. Horacio Serrano. “PTOSIS PALPEBRAL EXPLORACIÓN, CLÍNICA Y CONDUCTA TERAPEUTICA”
INTRODUCCIÓN
El globo ocular esta protegido por las cuatro paredes óseas de la orbita, excepto por la parte anterior. Es por esta parte donde el ojo puede ser vulnerable y es aquí donde la presencia de los párpados es importante. Es el párpado superior el que mayormente lo protege pues el párpado inferior solo se desplaza pocos milímetros. Ante los cuerpos extraños, el calor, el sudor y el viento provocan un rápido reflejo de parpadeo que produce su cierre automático.
También es el párpado superior, junto a las pestañas y las cejas los que colaboran al buen funcionamiento del ojo. Hay dos funciones principales, la fisiológica al lubricar el polo anterior distribuyendo las lágrimas, ayudando a la claridad de la visión entre otras muchas más y la segunda, la estética dando personalidad al individuo, contribuyendo a la expresividad del rostro y por estar en una parte prominente de la cara, cualquier deficiencia que ocurre a ese nivel no sólo altera la fisiología sino que también desfigura la cara, creando grandes defectos físicos y problemas psicológicos. Fig.- 1
quien en 1831 reconoce que en el mecanismo de elevación no es sólo el músculo elevador sino también el músculo frontal y el occipito frontal. Pero el causante principal de la caída palpebral es la lesión muscular, aponeurótica o nerviosa del elevador.
A partir de estos conceptos se empiezan a inventar técnicas para corregir este defecto, que no cambian este principio básico, y los historiadores dicen que hay más de doscientas técnicas variantes. Graefe introduce, además de resecar la piel, resecar parte del orbicular. Este procedimiento nunca fue muy popular por lo pobres resultados obtenidos y cayó en desuso.
No es hasta el siglo XX que Bowman comienza a resecar la aponeurosis del elevador y son dos cirujanos los que establecen las bases fundamentales de la técnica que hasta hoy se utiliza. Ellos fueron Lapersonne (1903) quien marca la pauta para el abordaje por vía anterior y Blaskovics(1923) la vía transconjuntival.
Ernest Motais y Henri Perinaud, también a comienzos de siglo, introducen la elevación del párpado ayudándose con el músculo recto superior. Es un procedimiento en que no dio resultado y por lo tanto en la presente exposición no se describirán estas técnicas.
Otros procedimientos fueron la resección parcial del tarso, iniciada por Grandmont (1891) demostrándose que no es efectiva para las ptosis moderada o graves y sólo se ha reducido, en algunos casos, a las leves y seniles. Lo mismo que cauterizar la parte conjuntival del tarso.
Siguiendo el mismo principio de reforzar la acción del elevador Dransart (1880) se le ocurrió suspender el párpado del músculo frontal, primero solamente de la ceja y posteriormente la llevó hasta la frente, apoyándose en el músculo frontal.
El ver la variedad de modalidades de resección y las variaciones mínimas con la De aquí que la solución de los defectos y
anomalías de la cara, y más concretamente de los párpados, requieren corrección inmediata.
Desde que Aulus Cornelius Celsus, en el siglo I DC, se le ocurrió hacer una resección de la piel de los párpados ptósicos, debajo de la ceja, pasando por Antonio Scarpa en el siglo XVIII, que hacia la misma técnica, hasta Hunt
fijación al frontal, donde las formas geométricas y el modo de introducir la fascia lata natural y sus sustitutos artificiales, polietileno, seda, nylon, silicona, entre otros más, demuestran que cuando hay demasiadas soluciones para resolver un problema, ninguna es la ideal. De tal manera que el cirujano elegirá la que más le guste y con la que mayor experiencia tenga.
Ultimamente Aray y Serrano (2001) están utilizando pericardio preservado como sustituto de la fascia lata natural o artificial. La razón de usar este material es que es de más fácil obtención, fácil de conservar, mejor tolerada que los agentes sintéticos, además de evitar la cirugía en el muslo, obviando la fascia de los niños que todavía no está totalmente desarrollada. Se usan tiras de pericardio visceral conservado en alcohol. La obtención, procedimiento de la preservación, manejo, técnica y resultados preliminares se exponen en el capitulo de la cirugía.
La idea de escribir este manual ha sido facilitar y resumir los puntos más importantes para un buen diagnóstico diferencial y orientar la conducta médica y quirúrgica para aquellos médicos que se están iniciando en la práctica de la cirugía plástica ocular. Justamente estos apuntes sirvieron para las clases a los alumnos de postgrado y fue el pretexto para hacer los dibujos personalmente no sólo como material didáctico sino también para un estudio personal más profundo para repasar la anatomía y fijar más claramente los tiempos de las diferentes técnicas quirúrgicas.
La ptosis es consulta relativamente frecuente en la práctica del oftalmólogo general y éste debe estar preparado para afrontar el problema, hacer un buen diagnostico y, si es el caso, hacer una buena referencia.
En los tratados de la especialidad se encuentran muchas técnicas para elevar los párpados, corregir los defectos, que a veces, acompañan a la ptosis y a las complicaciones postoperatorias, todas ellas tienen un denominador común y las variaciones, de cada autor, son mínimas. Aquí se exponen las más clásicas y las más usadas para que el que empieza tenga una referencia concreta y posteriormente con su experiencia seguirá con ésta o elegirá otra que le parezca mas oportuna.
Estas son las razones por las que solamente se mostrarán las técnicas básicas sin mayores modificaciones de tiempos y con la mención de algunos nombres.
Es importante señalar que todo este trabajo está encaminado en hacer énfasis en que si bien es imprescindible hacer el diagnóstico etiológico y verificar la cantidad de caída del párpado, la conducta quirúrgica y la cantidad de aponeurosis a resecar estará dada exclusivamente por la función del elevador.
Es necesario reconocer el trabajo de revisión que hizo el Dr. Fernando Colombo, joven oftalmólogo, entusiasta de la cirugía oculoplástica, que hizo las observaciones oportunas y me proporcionó las siguientes figuras 12,14, 20, 21, 22, 24, 26 y 39 .
También quiero agradecer al Dr. Álvaro Sanabria por el aporte iconográfico de las siguientes figuras 23, 38, 40, 41 y 62. Ambos dieron más realce a estos apuntes
Otro gran reconocimiento es para la Lic. María Beatriz Beaujon que con su cariño, pericia y conocimiento de las artes gráficas dio forma a la diagramación de manual.
Para Highlights of Ophthalmology mi agradecimiento por incluirme dentro de los autores que su prestigiosa y difundida editorial que recorre todo el mundo oftalmológico.
CAPITULO PRIMERO
ANATOMÍA
Toda la anatomía de la órbita, de las partes blandas de su contenido y la superficie que la cubre están orientadas a cumplir el objetivo fundamental de la visión. Cada uno de los componente que toman parte tienen una función específica y todos juntos trabajan suplementándose unos a otros en perfecto equilibrio. Cuando se rompe este equilibrio se manifiesta la deformidad o la enfermedad.
Es conveniente repasar la anatomía de la órbita por ser la base de todo su contenido y por la estrecha relación de músculos, nervios y vasos que actúan en la función oculopalpebral. La misma argumentación sirve para conocer en detalle la anatomía y la fisiología palpebral pues es imprescindible para entender las posibles patologías, planificar la cirugía, elegir la técnica quirúrgica más conveniente e identificar, durante la operación, las estructuras anatómicas en sus diferentes planos.
La anatomía del párpado superior esta formada por un complejo componente anatómico encaminado a cumplir la función de protección, elevación, cierre y lubricación del polo anterior del ojo. Dentro de la problemática de la ptosis entran en funcionamiento una serie de músculos, vasos y nervios, que están o rodean el párpado y que tienen un gran interés para el clínico y para el cirujano. Este complejo de tejidos está formado por los músculos frontales, superciliares corrugadores, piramidal, las cejas y los párpados propiamente dichos, accionados por nervios e irrigados por los vasos y drenado por linfáticos. La importancia de cada uno de ellos y su función se especifican a continuación.
El describir cada uno de ellos es importante pues de una manera u otra son parte del
diagnóstico, del pronóstico, tratamiento médico, indicación anestésica y técnica quirúrgica a seleccionar.
A.- Músculo frontal.
El músculo frontal forma parte del múscu-lo occipito-frontal que cubre toda la región de la frente. Nace, por detrás, del borde anterior de la aponeurosis epicránea, siguiendo una línea curva convexa y, por abajo, se inserta en la cara profun-da de la piel de la región superciliar e interciliar. A nivel de la ceja sus fibras se cruzan con las fibras del orbicular y del músculo superciliar. Fig. 2.
Fig. 2.- Músculos superficiales de la cara y frente: 1, orbicular; 2, frontal; 4, piramidal; 5, coarrugador superciliar.
El músculo está firmemente adherido a la piel y al tejido subcutáneo de la ceja pero es móvil porque la conexión entre el músculo y el periostio es sumamente laxa.
La contracción del músculo, al estar apoyado sobre la aponeurosis epicránea, eleva la ceja y secundariamente arrastra el párpado. Por estas características es importante para la corrección de las ptosis severas al suspender el párpado de este músculo. El antagonista del frontal es el músculo piramidal.
Su inervación motora depende de las ramas del nervio motor ocular común y la inervación sensitiva depende de los nervios supraorbitario, supratroclear superior e inferior.
Se nutre de la sangre que proviene de la rama supraorbitaria rama de la arteria oftálmica, de una rama de la supratroclear y de la arteria temporal superficial. Drena por medio de la vena oftálmica y a su vez en el seno cavernoso.
La linfa drena los dos tercios externos del párpado superior y desemboca en los ganglios preauriculares y los dos tercios internos drenan en los linfáticos submaxilares.
B.- Músculo piramidal.
El músculo piramidal está situado en la parte superior del dorso de la nariz, uno a cada lado de la línea media. Está formado por dos pe-queños fascículos carnosos y delgados orientados oblicuamente.
Se inserta por abajo en el cartílago lateral e infero-interna del hueso propio de la nariz y sus fibras se entrelazan con las fibras del músculo frontal, terminando en la cara profunda de la piel de la región interciliar. (Fig.- 2)
Tracciona el espacio interciliar hacia abajo y su acción es antagónica a la porción interna del músculo frontal.
C.- Músculo superciliar corrugador. El músculo superciliar es aplanado, del-gado y extendido a lo largo de la parte interna del arco superciliar. (Fig.-2). Nace en la extremidad interna del arco superciliar, por medio una o va-rias lengüetas carnosas. Desde aquí, las fibras musculares, cubiertas por el frontal y la porción orbitaria del orbicular, se dirigen hacia afuera, a lo largo del arco superciliar y terminan en la mitad o en los dos tercios internos de la piel de la ceja, entrecruzándose con las fibras del frontal y del orbicular. Se une con el orbicular y con fibras del
orbicular a nivel de la piel de la ceja y cuando se contraen las cejas, se unen creando un pliegue entre ellas dando a la cara una expresión de en-fado.
El corrugador levanta la cabeza de la ceja al mismo tiempo que tira hacia abajo y hacia adentro de sus dos tercios externos. Eleva la ceja y arruga el entrecejo.
D.- Cejas.
La cejas, junto a los párpados superiores, son tejidos importantes en la expresión de la cara. Situadas a nivel del reborde orbitario superior, tienen forma estrecha y alargada, ligeramente arqueada a nivel medio, con una cabeza más ancha y una cola más delgada y moderadamente elevada. Está formada por una hilera de pelos dirigidos hacia la parte temporal y con glándulas sebáceas y sudoríparas, con un espacio generalmente hirsuto, entre la cabezas, llamada glabela, y hay algunas personas que unen sus cejas formando el entrecejo
La piel de la ceja es ligeramente más delgada que la piel de la cara y se eleva un poco, como medio de protección, para impedir que el sudor caiga sobre los ojos. Se desplaza sobre una capa tejido subcutáneo fibroadiposo y sobre el plano más profundo del borde superior del orbicular y el músculo frontal. (Fig. 3)
Al contraerse el músculo frontal se eleva la ceja y el los casos de ptosis palpebral, además de las arrugas frontales más marcadas, arrastra el párpado hacia arriba. El músculo frontal es de gran ayuda quirúrgica pues en las ptosis severas, donde prácticamente no hay función del elevador, el párpado se cuelga de éste músculo frontal.
La contracción del orbicular baja la ceja pues algunas de sus fibras se insertan en su piel. Ambos , el frontal y el orbicular están inervados por la rama temporal del nervio facial.
Debajo de los músculos hay una capa formada por grasa que separa los músculos de la galea aponeurótica y se extiende hacia el párpado. La galea es la capa más profunda de la ceja y separa el periostio del resto de los tejidos lo cual le permite el más fácil desplazamiento de la ceja.
E.- Párpados.
Los párpados son dos velos músculo-membranosos, móviles, que cubren y protegen el polo anterior del ojo y cierran la cavidad orbitaria.
Están formados por ocho capas superpuestas que, de adelante a atrás, son: piel, tejido celular laxo, músculo orbicular, segunda capa de tejido celular laxo, septum orbitario, capa muscular (músculo elevador y músculo de Müller o músculo tarsal superior), capa fibrosa-elástica (tarso) y capa mucosa conjuntival. A nivel de la hendidura el párpado reduce sus capas a cuatro: piel, músculo orbicular, tarso y conjuntiva. (Fig. 4)
El párpado inferior tiene su límite superior en la hendidura palpebral y por abajo se continua con la piel de la mejilla. Detrás de la piel hay un tejido celular laxo y más abajo se sitúa el músculo orbicular. Así como la porción palpebral del orbicular está separada de los tegumentos posteriores por el tejido celular laxo, la porción orbitaria se adhiera bastante a la piel que lo cubre.
Fig.4.- Corte lateral del párpado superior.
Fig. 5 .- Párpado inferior: 1, músculo recto inferior; 2 y 8, fascia capsulopalpebral; 3, músculo oblicuo inferior: 4, ligamento suspensorio del fornix inferior; 5, músculo tarsal inferior; 6, ligamento de Lockwood: 7, septum orbitario; 9, músculo orbicular; 10,inserción musculocutánea del retractor; 11, tarso inferior.
Fig.3.- Corte lateral de la ceja:
1- porción pretarsal del orbicular; 2-porción preseptal del orbicular; 3-porción orbitaria del orbicular; 4-ceja con el tejido subcutáneo; 5-músculo frontal; 6-hueso frontal; 7-seno frontal; 8 -grasa pre y postseptal, 9-capa superficial y profunda de la galea; 10- periostio; 11-ga-lea aponeurótica.
1.- Piel
La ceja es el límite superior del párpado y el borde libre el límite inferior. La piel es la más fina y delicada del cuerpo, delgada, móvil y tiene un pliegue arqueado a nivel del reborde superior del tarso donde se insertan unas fibras del músculo elevador. Este pliegue es de suma importancia en la cirugía de la ptosis pues sirve de referencia y al mismo tiempo, en la ptosis congénita, debe ponerse mucho cuidado para rehacerlo. Está cubierta por un fino vello, alberga glándulas sebáceas y sudoríparas. Se adhiere a la cara anterior del tarso y queda libre en la parte superior, separada por el tejido celular laxo. El tejido celular laxo subyacente carece de grasa y es el que facilita la movilidad palpebral y se deja distender fácilmente
La separación de los bordes de los párpados forma la hendidura palpebral que varía de tamaño con la edad y con las razas. En las razas occidentales esta hendidura es prácticamente horizontal y en la razas orientales el canto externo es un poco más elevado que el interno que tiende a descender. (Fig. 6,)
Desde el tercero hasta el sexto mes del desarrollo hay una epicanto que desaparece al nacimiento y si este persiste es una anomalía menor del desarrollo, menos en las razas orientales y amerindias que es parte de su
fisonomía. El canto lateral forma un ángulo más agudo que el canto interno. Este canto cierra, con el párpado inferior, el lago lagrimal, la plica lagrimal y se aloja la carúncula. La máxima abertura se encuentra aproximadamente en el centro.
En los en niños en los jóvenes y adultos el borde del párpado superior cubre unos dos milímetros el limbo corneoescleral superior, con la edad tiende a bajar y puede llegar, sin ser una ptosis, hasta el borde superior de la pupila. Al nacimiento la longitud horizontal de la hendidura es de 18 a 22 mm. y aumenta en la primera década hasta llegar a los 28 y 30 mm., que es la medida del adulto. La altura de la hendidura palpebral promedio, en niños mayores de 5 años y en los adultos, es de 9 a 12 mm. y ambas medidas pueden disminuir con la edad. No hay gran diferencia de medidas entre miopes e hipermétropes, mujeres y hombres, sobre todo si no hay grandes defectos refractivos como en las altas miopías que lo aumenta, en las altas hipermetropías que la disminuye o hay alguna patología exoftálmica.
El borde tiene 2,5 a 3 mm. de ancho, la parte anterior es redondeado y la posterior vertical. Toda su superficie está marcada por una fina línea oscura que forma el surco intermarginal (línea gris), que separa la lámina músculo-cutánea de la tarsoconjuntival.
El borde palpebral superior tiene de 100 a 150 pestañas formando dos o tres hileras, el borde inferior sólo tiene de 50 a 75, más cortas y más delgadas. Cada pestaña está asociada con un glándula sebácea de Zeis y más detrás con una sudorípara de Moll. Las de Meibomio, intratarsales, se abren en la parte posterior del margen
2.- Músculo orbicular
La primera capa muscular está formada por el músculo orbicular que se divide en dos porciones: palpebral y orbital. (Fig. 7)
La porción palpebral, a su vez, está dividida en cinco partes:
a.- La porción marginal preciliar formada por haces que van por delante de los bulbos pilosos y del ligamento palpebral interno de la cresta lagrimal posterior y terminan en el hueso malar:
b.- La porción marginal retrociliar tiene inserciones análogas a la porción preciliar y está situada detrás de los bulbos pilosos de las pestañas, esta parte también se conoce como músculo de Riolano o músculo ciliar
c.- La porción pretarsal cubre la región de los tarsos, está firmemente adherido a los mismos y su trayecto cubre los párpados, desde que se separa de la aponeurosis del elevador y de la extensión tarsal del recto inferior en el párpado inferior. Por la parte lateral externa las porciones superior e inferior se unen en el tendón común, de unos 7 mm. de longitud y éste, a su vez, se inserta en el tubérculo orbitario externo. Las fibras superficiales y profundas de la porción pretarsal terminan insertándose en la parte media del reborde orbitario interno. Estas porciones internas del orbicular, superior e inferior, superficial y profunda, tienen dos terminaciones, la superficial que se inserta en el tendón cantal medio y la profunda pasa por detrás para terminar de insertarse en la cresta lagrimal posterior
d.- Las fibras de la porción preseptal colocada delante del septum orbitario se adhieren débilmente a él. Lateralmente se une con la fibras del párpado inferior, con el tendón común y terminan en la región zigomática. Toda la porción palpebral del orbicular se apoya en la segunda capa de tejido celular laxo que lo separa de la piel y del septum orbital.
e.- El músculo de Horner que es un músculo pequeño, plano, delgado, situado en la cara posterior del tendón reflejo del orbicular. Se inserta por dentro en la cresta lagrimal posterior, por detrás del tendón reflejo del orbicular; desde allí se dirige hacia afuera aplicado a la cara posterior de este tendón. Al llegar a la extremidad externa del ligamento palpebral interno se divide en dos partes que envuelven el canalículo lagrimal. Las fibras llegan a la extremidad interna de los tarsos,
Fig. 7.- Músculo orbicular: 1, porción orbitaria; 2, porción preseptal, 3, porción pretarsal;
donde se mezcla con las fibras del orbicular. La porción orbitaria es la parte periférica del músculo y se fija, en su parte más externa, en el reborde orbitario. En la parte superonasal cubre el coarrugador y se une lateralmente con el frontal. Se une, también, al ligamento palpebral interno, por abajo cubre la región malar y forma el músculo del mismo nombre. Esta porción es la encargada del cierre palpebral voluntario y reflejo. Por la capa de tejido celular laxo corren las arterias palpebrales y las ramas terminales del nervio facial.
3.- Septum orbitario
El septum orbitario es una lámina fibrosa, delgada y móvil, que une el reborde orbitario al borde periférico de los tarsos, reciben también los nombres de ligamento ancho o fascia tarso-orbitaria. Tiene su origen alrededor del reborde orbitario y se considera que es una extensión de la duramadre.
En el borde superior hay un primer orificio, a nivel de la escotadura supraorbitaria, que da paso a los vasos y nervios lagrimales y a los vasos y nervios del mismo nombre, un segundo orificio situado en la escotadura frontal interna por donde pasan la arteria y nervio frontal y un tercero que deja pasar al nervio nasal externo, la arteria nasal y a la vena anastomótica que une la vena oftálmica con la vena angular.
En el párpado superior se une la capa transversa aponeurótica con la aponeurosis del elevador y llega hasta la cara anterior del tarso, formando una membrana única y emite unas fibras que se insertan en la parte interna de la piel. Es una membrana delgada y, muchas veces, muy difícil de identificar. Por debajo del septum se encuentra el espacio preaponeurótico que contiene grasa e inmediatamente detrás se encuentra la aponeurosis del elevador.
El borde interno superior termina en la cresta lagrimal y divide la glándula lagrimal en dos: orbitaria y palpebral.
El borde inferior se inserta en el tubérculo lagrimal, en el extremo inferior de la cresta lagrimal anterior. Lateralmente pasa por detrás del tendón cantal externo y se fusiona con el asta lateral de la aponeurosis del elevador.
En el párpado inferior el septum se extiende sobre la superficie anterior del tarso, se une con la expansión del músculo recto inferior y se funde lateralmente con el ligamento palpebral para formar el rafe y en la parte media termina insertándose en la cresta lagrimal.
4.- Capa muscular:
Esta capa está formada por el músculo elevador del párpado superior y músculo tarsal superior o músculo de Müller
El músculo elevador del párpado superior es un músculo estriado que se desplaza inmediatamente debajo del techo de la órbita. Es delgado y aplanado, nace en el ala menor del esfenoides, sobre el foramen óptico y sobre la inserción del músculo recto superior. Avanza por encima del músculo recto superior al cual se adhiere suavemente y ayuda a que el globo se desplace hacia arriba durante el sueño. En su trayecto hacia adelante se convierte en aponeurosis a nivel del fornix superior.
El músculo, a nivel de su inserción en el cono orbitario, tiene 4 mm. de ancho y una longitud aproximada de 37 mm. La aponeurosis tiene aproximadamente 20 mm de largo y al unirse al músculo tiene 6 mm. de ancho, luego se expande en forma de abanico, hasta alcanzar una anchura de 30 mm.
A nivel del reborde orbitario emite una prolongación fibrosa que forma parte del ligamento de Whitnall. A partir de este lugar se transforma
en una aponeurosis que descendiendo por delante del globo ocular y termina insertándose, unas fibras, en la cara anterior del tarso y otras, atravesando el orbicular, se insertan en la piel. La mitad nasal de la aponeurosis es más delgada que la mitad temporal. Las expansiones laterales forman las astas o cuernos. El asta lateral se dirige hacia el tubérculo zigomático donde se inserta. El asta interna se dirige hacia abajo y se inserta
en la cresta lacrimal posterior y divide la glándula lagrimal en dos, junto al septum. Este músculo esta inervado por motor ocular común.
El ligamento de Whitnall se inserta en la polea del oblicuo superior y a través del elevador llega a la glándula lagrimal. Este ligamento tiene la función de impedir que el músculo elevador tenga una hiperacción, haciendo que la contracción horizontal del músculo se convierta en vertical y es el punto de apoyo de la transición del músculo y de la aponeurosis. Impide que el ojo se abra más de lo debido por su tracción directa, convirtiendo la acción horizontal del músculo en vertical. Al mismo tiempo impide una mayor presión sobre el globo ocular durante su contracción de apertura. Es importante reconocerlo durante la cirugía para impedir la lesión de la polea del oblicuo.
Esta aponeurosis no es como las del resto del cuerpo, pues en vez de ser uniforme y compacta se divide en múltiples agrupaciones de fibras, más delgadas y aisladas. Esta transformación comienza a partir de la fusión del músculo con el septum orbitario. Estos paquetes de fibras terminan en diferentes sitios, unas pocas en el tercio superior de la cara anterior del tarso, otras, en mayor cantidad, se insertan el la parte media de la misma cara anterior y un tercer grupo terminan en la piel pretarsal. Estas fibras son las encargadas de formar el pliegue palpebral. Esta particularidad anatómica explica las ptosis aponeuróticas o aponeurogénicas, pues es fácil que por inflamaciones o microtraumatismos repetidos se desinserten la totalidad o parte de los grupos de fibras. También explica el síntoma patognomónico de estos casos, pues cuando el paciente mira hacia abajo el pliegue palpebral asciende por que están desinsertadas las fibras del elevador de la cara anterior del tarso pero no las de la piel. (Fig. 9)
Fig. 8.- Relaciones del músculo elevador y la aponeurosis del párpado superior: 1, músculo recto superior: 2, músculo oblicuo mayor; 3, músculo recto interno: 4, globo ocular; 5. tróclea; 6, músculo de Müller; 7, aponeurosis del elevador; 8, grasa preaponeurótica; 9, piel; 10, ligamento de Whitnall; 11, lóbulo occipital de la glándula lagrimal; 12, arteria y nervio lagrimal; 13, lóbulo palpebral de la glándula lagrimal; 14, músculo elevador del párpado superior; 15, músculo recto externo. En la parte inferior medidas aproximadas del músculo y de la aponeurosis del elevador.
A nivel del fornix superior, sobre el ecuador del globo, y alrededor de 10 mm. del borde superior del taso, el músculo se divide en dos ramas, la anterior se transforma en la aponeurosis y la posterior se convierte en el músculo de Müller.
El músculo tarsal superior o músculo de Müller está formado por fibras lisas y termina insertándose en el borde superior del tarso. Curiosamente y estando en íntimo contacto con el elevador está inervado por el simpático.
Si bien el músculo elevador abre la fisura palpebral de manera activa, el músculo de Müller regula la fisura más selectivamente. Si este músculo no funciona el párpado y el parpadeo permanecen con la hendidura más caída de lo normal.
En el párpado inferior el músculo palpebral inferior parte del ligamento suspensorio de Lockwood, forma parte de la cápsula de Tenon (Fig. 2), se inserta en la cara profunda de la expansión palpebral del recto inferior y termina en el borde inferior del tarso.
5.- Tarsos.
Los tarsos superior e inferior están compuestos por una capa fibroelástica de tejido denso de color amarillento, gruesos y resistentes, ocupan la parte más anterior de los párpados y terminan en los bordes libres de los párpados. El tarso superior es más grande, tiene forma semilunar, convexo en su borde superior y mide, como promedio, un centímetro de alto. La aponeurosis del elevador se adhiere a la cara anterior y la conjuntiva tarsal tapiza cara posterior, la cual está firmemente adherida a ellos. (Fig.10)
Fig. 9.- Dehiscencia de la aponeurosis de la aponeurosis del párpado superior del lado derecho, en la mirada hacia abajo la aponeurosis tracciona hacia arriba el pliegue palpebral.
Fig.10.- Vista anterior de la órbita con los elementos de suspensión de los tarsos, de los ligamentos cantales interno y externo y el ligamento de Whitnall.
El tarso del párpado inferior tiene forma rectangular, es más estrecho, alargado y mide aproximadamente medio centímetro. Ambos tienen forma convexo por la cara anterior y una superficie cóncava por su cara posterior para amoldarse a la forma del polo anterior del ojo.
Los tarsos tienen en su interior las glándulas sebáceas de Meibomio, situadas verticalmente y cuya boca de salida se sitúan en los bordes libres. Hay unas 30 a 40 en el párpado superior y unas 20 a 30 en el inferior
Las extremidades de ambos tarsos se unen y forman los ligamentos palpebrales internos y externo, que se insertan a su vez en los rebordes orbitarios. El ligamento lateral interno se divide en dos porciones, la posterior se inserta en la cresta lagrimal posterior y la anterior en la cresta lagrimal anterior, pasando sobre la parte superior de la fascia y del saco lacrimal, al mismo tiempo ésta rama anterior sirve como soporte del orbicular y del cuerno lateral de la aponeurosis del elevador. 6.- Conjuntiva.
La conjuntiva es una membrana mucosa transparente y altamente vascularizada. Tiene una porción tarsal que está firmemente adherida a los tarsos y muy difícil de separar. La porción palpebral se inicia al terminar los bordes superior e inferior de los tarsos y terminan en los fondos de saco respectivo.
La conjuntiva palpebral se continua con la conjuntiva bulbar, pasando por los fornix, y estos están sujetos por unos finos ligamentos fibrosos suspensorios que se insertan en los rebordes orbitarios. El fornix superior rodea el globo y tiene una profundidad aproximada de 10 a 11 mm. en la parte superior y de 7 a 8 en la inferior. Por la parte temporal llega cerca del ecuador y por la nasal está interrumpido por el lago lagrimal y la carúncula.
La relación de los fornix con las estructuras subyacentes es muy importante pues la conjuntiva se adhiere a la fascia de las expansiones de la aponeurosis del elevador y del recto superior, elevando el fondo de saco cuando el ojo se eleva. Por esto la disección o la resección excesiva de la conjuntiva de los fornix produce un acortamiento de los mismos y puede producir un entropión. Cuando se practica una enucleación es de suma importancia no alterar los fondos de saco pues dificulta o imposibilita la inserción y permanencia de las prótesis oculares.
7.- Cantos medio y lateral.
Mención especial debe hacerse de los cantos pues el conocimiento topográfico y funcional de los mismos contribuye a la restitución funcional y estética, cuando se deba intervenir sobre ellos.
El canto interno se diferencia del externo por formar un ángulo redondeado siguiendo la forma de la carúncula, la vecindad de los canalícelos, los puntos lagrimales y el saco lagrimal. Al mismo tiempo su tendón es complejo e incluye las cabezas superficiales y profundas de los músculos pretarsales y preseptales, los cuales activan la bomba lacrimal.
El canto externo forma un ángulo agudo, teniendo cierto grado de desplazamiento inferior por la contracción de los músculos. Cada uno de los músculos pretarsales termina en un tendón que se fusiona con el tendón cantal lateral, para terminar de insertarse dentro del tubérculo zigomático. Los dos músculos preseptales se dirigen lateralmente para formar el rafe lateral.
Vascularización.
Dentro de este trabajo de ptosis palpebral tiene cabida la parte vascular tanto arterial como venosa pues son varias las patologías de esta índole las que inducen a la caída del párpado, lo mismo que las causas nerviosas centrales y periféricas.
La irrigación arterial principal de los párpados proviene de la arteria oftálmica. Las arterias palpebrales superior y la media inferior atraviesan el septum orbitario por encima y por debajo del ligamento cantal interno. Caminan por los bordes de la fisura palpebral hasta anastomosarse con las arterias palpebrales laterales superior e inferior, que provienen de la arteria lagrimal y forman tres arcadas concéntricas. Las dos primeras arcadas se sitúan cerca de la hendidura entre los tarsos y el músculo orbicular.
La tercera arcada recorre el borde superior del tarso superior. (Fig.11)
El sistema venoso palpebral es más rico que el arterial localizadas principalmente a nivel de los fondos de saco y delante y detrás de los tarsos. El grupo pretarsal vacían en las venas angular y temporal superficial y el grupo más profundo desembocan en la vena oftálmica.
La vena principal de los párpados es la facial que recibe la sangre de las cejas y de la confluencia de las venas frontal y supraorbitaria. La vena facial sigue aproximadamente el trayecto de las arterias del mismo nombre. La vena facial situada en el canto interno recibe el nombre de vena angular, se une a la vena oftálmica y la supraorbitaria. La supraorbitaria se une, a su vez, con la frontal y con la oftálmica superior de la órbita y, a nivel del canto externo, forma el plexo preauricular lateral para desembocar finalmente con la vena temporal superficial. Todo el sistema venoso desemboca en las venas oftálmicas o directamente en el seno cavernoso.
El oftalmólogo nunca debe olvidar el seno cavernoso por su localización y, sobre todo, por que es paso de estructuras nerviosas y vasculares que influyen grandemente en mucha patología ocular y nerviosa.
Los senos cavernosos se sitúan a cada lado de la silla turca, desde la parte ancha de la hendidura esfenoidal a la extremidad anterior del peñasco. Descansan por delante en la cara lateral del cuerpo del esfenoides y, por detrás, sobre el orificio superior del conducto carotídeo. A los lados limitan con la pituitaria y la hipófisis.(Fig.12)
Dentro del seno se encuentra la arteria carótida interna, los nervios motor ocular externo, motor ocular común, patético y oftálmico. Se comunica con el plexo pterigoideo del mismo lado por cuatro venas emisarias que atraviesan la base del cráneo por orificios próximos al seno cavernoso. Estas venas son: la del agujero oval, la del agujero redondo mayor, la del agujero de Vesalio y la del agujero rasgado posterior.
Fig. 11. - Vascularización de los párpados: A, arteria supraorbitaria; B, vena supraorbitaria; C, arteria frontal; D, vena frontal; E, arteria angular; F, vena angular; G, arteria facial; H, vena facial; I, arteria infraorbitaria; J, arteria facial trasversa; K; arteria temporal superficial; L, arteria lagrimal.
Fig. 12, Localización de los nervios craneales en su paso por el seno cavernoso: 1, quiasma óptico; 2, II nervio craneal, nervio óptico; 3, seno cavernoso arteria carótida interna; 4, III nervio craneal, motor ocular común; 5, IV nervio craneal, patético; 6, arteria carótida interna;7, V nervio craneal, oftálmico; 8, VI nervio craneal, moto ocular externo; 9, nervio maxilar superior; 10, nervio viridiano; 11, seno esfenoidal; 12, hipófisis.
Inervación
Es de suma importancia conocer la anatomía nerviosa central y periférica de la cara pues son frecuentes las patologías del III nervio craneal que producen ptosis. Lo mismo ocurre con los trayectos periféricos de los pares craneales, que terminan en la órbita o en la cara y que pueden producir la misma patología. Se describen los nervios más importantes de la región pues no son pocas las patologías que involucran caída del párpado y afectan, al mismo tiempo, otros nervios. Un ejemplo de ello es la parálisis facial y la oftalmoplejía externa progresiva. No por ser prolijos en la descripción de todos los nervios de la cara, incluyendo el seno cavernoso por su estrecha relación con los nervios craneales.
Al mismo tiempo, el conocer la inervación sensitiva de la región periorbitaria e intraorbitaria permite practicar una anestesia local, no sólo de la ptosis palpebral sino también de las patologías que la acompañan. (Fig. 13)
El nervio trigémino, V nervio craneal, es un nervio sensitivo-motor que emerge de la parte lateral de la protuberancia con dos raíces, una motriz y otra sensitiva. Por una parte, anima los músculos masticadores, y por otra, da sensibilidad a la cara, a la órbita, a las fosas nasales y a la cavidad bucal.
Las fibras sensitivas del trigémino nacen del ganglio de Gasser y las fibras motoras nacen de dos núcleos masticadores: uno principal, situado en la sustancia reticular gris de la protuberancia y otro accesorio, situado encima del precedente en el mesencéfalo. Emite tres ramas principales sensitivas, que son: el oftálmico, el maxilar superior y el maxilar inferior.
El nervio oftálmico, es solamente sensitivo, se dirige hasta el seno cavernoso y a partir de allí se divide en tres ramas: el nervio nasal, el nervio frontal, y el nervio lagrimal.
El nervio nasal penetra en la órbita en la parte ancha de la hendidura esfenoidal y pasa por el anillo de Zinn. Acompaña a la arteria oftálmica hasta llegar al conducto etmoidal. En su trayecto orbitario da un ramo al ganglio oftálmico, que es la raíz sensitiva de este ganglio; produce los nervios ciliares largos que se dirigen al globo ocular y una rama esfeno-etmoidal que se distribuye por las células y el seno etmoidales.
Se divide en dos ramas terminales: nasal interno y nasal externo. El interno inerva el tabique nasal, el hueso propio de la nariz y la piel del lóbulo nasal. El nasal externo camina junto a la arteria oftálmica y el borde inferior del oblicuo mayor hasta llegar a la polea de éste músculo. Se divide en filetes terminales para el espacio interciliar, para las vías lagrimales y para la piel de la raíz de la nariz.
El nervio frontal penetra en la órbita por la hendidura esfenoidal, por fuera del anillo de Zinn y del patético y por dentro del lagrimal.
Fig. 13.- Vértice de la órbita con el anillo de Zinn y los músculos extraoculares: 1- tendón de Zinn; 2-vena oftálmica inferior; 3-músculo recto inferior; 4-nervio óptico; 5-músculo recto externo; 6-anillo de Zinn; 7-músculo recto superior; 8- músculo elevador del párpado superior; 9-oblicuo superior; 10-nervio troclear; 11-nervio frontal; 12-nervio lagrimal; 13-vena oftálmica superior; 14-tendón de Lockwood; 15- nervio oculomotor superior; 16-nervio nasociliar; 17- nervio abducent; 18-nervio oculomotor inferior; 19- músculo recto interno.
Avanza entre el elevador del párpado superior y la bóveda orbitaria, y se divide, un poco por detrás del reborde superior de la órbita en dos ramas: el frontal interno y el frontal externo.
El nervio frontal interno cruza el reborde orbitario y por fuera de la polea del oblicuo mayor y terminan inervando la frente, el párpado superior y la raíz de la nariz o supraorbitario que sale por la escotadura supraorbitaria
El nervio frontal externo o supraorbitario sale de la órbita por la escotadura supraorbitaria y termina en el párpado superior e inerva, también, gran parte de la frente.
El nervio lagrimal traviesa la hendidura esfenoidal por fuera del nervio frontal. Se dirige hacia adelante y afuera, siguiendo el borde superior del músculo recto externo, en su recorrido se adhiere al periostio y termina en la glándula lagrimal y en la parte externa del párpado superior. Los filetes palpebrales se unen con el nervio frontal interno y ambos se unen con el infraorbitario.
Los filetes palpebrales del nervio frontal interno y del nervio lagrimal se anastomosan con los del nervio infraorbitario. A su vez el lagrimal se anastomosa con el patético, con la rama orbitaria del maxilar superior.
El nervio infraorbitario proviene del nervio maxilar superior que se desprende del borde anterior del ganglio de Gasser. El maxilar atraviesa el agujero redondo mayor y penetra en la fosa ptérigo-maxilar y alcanza la extremidad posterior del canal infraorbitario, cambia de nuevo de dirección para introducirse en el conducto intraorbitario para desembocar en el párpado inferior. A este nivel recibe el nombre de nervio infraorbitario y al seguir su camino termina en la fosa canina.
Lateralmente está el nervio zigomaticofacial, situado sobre la rama ascendente del maxilar superior y proviene de unas ramas del infraorbitario.
El nervio supratroclear también es rama terminal del frontal y sale de la órbita entre la polea del músculo oblicuo superior y el agujero supraorbitario para inervar, por arriba, la frente y por abajo el dorso de la nariz, la fosa y saco lagrimal
El nervio infratroclear es rama del nervio nasociliar que junto a los ciliares y la rama etmoidal inerva la parte inferior del ala nasal, los canalículos lagrimales inferiores y el saco lagrimal.
El ganglio oftálmico se sitúa en la parte externa del nervio óptico y da tres raíces: una, la larga que es sensitiva y da lugar el nervio nasal; la raíz corta, es la parte motora del nervio motor ocular común y la raíz simpática del plexo cavernoso. Las ramas eferentes forman los nervios ciliares que se dirigen al globo ocular.
Los nervios ciliares pasan en la vecindad del nervio óptico, los ciliares cortos proceden del ganglio oftálmico y los largos de la rama del nasal.
La parte motora de la cara, incluyendo la órbita, está suplida por el nervio facial (VII nervio craneal), el motor ocular común (III nervio craneal), el nervio motor ocular externo (VI nervio craneal), el oblicuo mayor (IV nervio craneal, patético) y la vía simpática que inerva el músculo de Müller.
El nervio facial es un nervio mixto, motor y sensitivo. El motor en el facial propiamente dicho, que lleva fibras del sistema vegetativo y que rigen la secreción lagrimal. La raíz sensitiva, nervio intermedio de Wrisberg posee además fibras vegetativas que inervan las glándulas lagrimal, submaxilar y sublingual. (Fig.14)
La raíz motora proviene de la sustancia reticular de la protuberancia y la raíz sensitiva se origina en el ganglio geniculado. Las dos raíces se dirigen hacia fuera, hacia adelante y hacia arriba y penetran en el conducto auditivo interno y penetra en la parótida y se divide en tres ramas terminales: ramas colaterales intrapetrosas y extrapetrosas y
las ramas terminales. Para esta exposición sólo se describirán las ramas terminales.
El facial, antes de entrar a la parótida, a nivel de la yugular externa, se divide en dos ramas: la tempero-facial y la cérvico-facial. Los ramos terminales de la tempero-facial se anastomosan profusamente entre sí, a nivel de la parótida, así como con ramas cérvico-faciales, de modo que forman el plexo parotídeo. Salen de la parótida y se dividen en: ramas temporales, destinados a los músculos auricular anterior y la cara externa del pabellón de la oreja; las ramas fronto-palpebrales, para los músculos frontal, superciliar, piramidal y orbicular de los párpados; ramas infraorbitarias, con destino final a los músculos zigomático mayor y menor, elevadores del ala de la nariz, del labio superior, canino, transverso de la nariz, dilatador del ala de la nariz y mirtiforme; y las ramas bucales superiores, para el buccinador y la mitad superior del orbicular de los labios.
Las ramas cérvico-faciales se dirigen hacia abajo, hacia adelante y hacia fuera hasta el ángulo
del maxilar inferior y sus tres ramas terminales están destinadas a los músculos cutáneos de la cara y del cuello, situados por debajo de la boca.
El nervio facial se anastomosa con los ganglios ótico y esfeno-palatino, al neumogástrico, al glosofaríngeo, al lingual, al aurículo-temporal y al plexo cervical superficial, con el auditivo y a las ramas sensitivas del trigémino (supraorbitario, infraorbitario, bucal y mentoniano).
El nervio motor ocular común (III nervio craneal), es solamente motor e inerva el elevador del párpado superior, los músculos recto externo, superior, inferior oblicuo menor y el constrictor de la pupila.(Fig.15)
Fig. 14.- Distribución de las fibras nerviosas del nervio facial; 1, rama temporal; 2, rama zigomática; 3, glándula parótida; 4, rama estiloidea; 5, rama temporal anterior; 6, rama del frontal; 7, rama del orbicular; 8, rama auricular posterior; 9, rama bucal; 10 rama cervical.
Fig. 15.-Anatomía del III par craneal entre el cerebro medio y el seno cavernoso: 1, núcleo del III nervio; 2, fascículo dorsal de Benedikt;, fascículo ventral de Weber; 3, raíz del nervio; 4, porción basilar; 5, seno cavernoso; 6, quiasma; 7, arteria carótida interna; 8, arteria comunicante posterior; 9, III nervio craneal; 10, VI nervio craneal; 11, arteria cerebral posterior; 12, arteria cerebral superior; 13, arteria basilar y 14, IV nervio craneal.
Se origina en el núcleo situado en el cerebro medio en el colículo superior, a la altura del tubérculo cuadrigémino, debajo de la sustancia gris que rodea el acueducto de Silvio. La parte superior del núcleo es una formación única de la línea media caudal que origina las fibras destinadas a los músculos elevador del párpado superior de ambos ojos. Detal manera que cuando hay una lesión de este núcleo siempre aparece con una ptosis bilateral.
El segundo subnúcleo y de los músculos rectos superiores son pares y cada uno inerva el músculo contralateral
El tercer núcleo inerva el del recto interno, oblicuo menor y recto inferior, cerca se sitúan las fibras vegetativas iridoconstrictoras. El fascículo tiene fibras eferentes que atraviesan el núcleo rojo y la parte medial del pedúnculo cerebral.
La porción basilar da lugar a la unión de varias fibras para formar el tronco principal del nervio. Antes de ponerse paralelo con la arteria comunicante posterior pasa entre las arterias cerebral posterior y la cerebral superior.
Todas estas fibras se reúnen en el pedúnculo para formar propiamente el nervio motor ocular común y avanzan hasta llegar a la pared superior del seno cavernoso. Atraviesa lateralmente la duramadre a nivel de la clinoides posterior. El nervio se sitúa en seno cavernoso en la parte superior, en cima del IV nervio craneal. Se anastomosa, a nivel del seno con el nervio oftálmico y con el plexo simpático pericarotídeo.
En la parte anterior del seno se divide en dos ramas, superior e inferior, y continúan avanzando hasta alcanzar la órbita a través de la fisura orbitaria en el anillo de Zinn
La rama superior que se dirige hacia arriba hasta encontrar el elevador y el recto superior.
La rama inferior se divide a su vez en tres ramas, una para el recto inferior, la segunda para el recto interno y la tercera para el oblicuo menor. La rama inferior contiene fibras parasimpáticas procedentes del núcleo de Edinger-Westphal, que inerva el esfínter pupilar y el músculo ciliar. (Fig.16)
Fig. 16: Anatomía del III nervio craneal: 1, puente; 2, arteria cerebral posterior; 3, núcleo oculomotor; 4, núcleo rojo; 5, arteria basilar; 6, seno cavernoso; 7 III nervio craneal; 8, hipófisis y 9, arteria carótida.
La fibras pupilomotoras pupilares parasimpáticas se localizan en la parte media posterior del III nervio, entre el tallo cerebral y el seno cavernoso. Están irrigadas por los vasos sanguíneos de la pía, pero el tronco principal se nutre con los vasa nervorum.
Desde este último se despende una rama anastomótica que termina en el ganglio oftálmico, e inerva la porción anular del músculo ciliar y el esfínter del iris por medio de los nervios ciliares cortos.
El nervio troclear (IV nervio craneal) también es exclusivamente motor e inerva únicamente el músculo oblicuo mayor (superior). Se origina en un núcleo situado en la cara dorsal del cerebro, localizado en el colículo inferior por debajo del acueducto de Silvio y de todos los pares craneales es el más largo y más delgado.(Fig. 17)
El tronco del nervio sale del tallo cerebral, pasa por debajo del tentorio y camina entre las arterias cerebral anterior y superior. Atraviesa la duramadre y penetra en el seno cavernoso. Dentro del seno se sitúa debajo del III nervio y por encima de la primera división del V nervio craneal. Penetra en la órbita a través de la hendidura esfenoidal, por encima del anillo de Zinn, cruza la cara superior del elevador y se pierde en el borde superior del oblicuo. Se anastomosa con el plexo simpático pericarotíneo y con ramas del oftálmico.
Es el único nervio craneal cruzado de tal manera que inerva el oblicuo superior del lado contralateral. Este dato es importante para el diagnóstico diferencial.
El nervio motor ocular externo (VI nervio craneal) es solamente motor e inerva el músculo recto externo. Tiene su origen en el suelo del cuarto ventrículo donde se relaciona íntimamente con el fascículo del VII nervio craneal. Atraviesa la duramadre y penetra en el seno cavernoso se sitúa delante de la arteria carótida interna y se introduce en la órbita por la hendidura esfenoidal, pasa por el anillo de Zinn y termina en el músculo recto externo.(Fig. 18)
FIG, 17.-Anatomía del IV par craneal, desde el tallo cerebral hasta el seno cavernoso: 1, IV nervio craneal; 2, arteria basilar; 3, arteria cerebral superior; 4, arteria cerebral posterior; 5, VI nervio craneal; 6, III nervio craneal; 7, arteria comunicante posterior y 8, arteria carótida interna.
Fig. 18- Sección transversal de la protuberancia a nivel de los núcleos del VI par craneal: 1,tracto piramidal; 2, formación reticular pontina paramedial; 3, Vi nervio craneal; 4, VII nervio craneal; 5, fibras simpáticas; 6, tracto espinal del V nervio craneal; 7, fascículo longitudinal medio y 8, IV ventrículo.
Linfáticos
El sistema linfático se divide en dos plexos: uno que forma el ganglio parotídeo que recibe los linfáticos de la piel de los párpados, del músculo orbicular, los tarsos, la conjuntiva, y las regiones inferiores, internas y carunculares. Al mismo tiempo recibe los linfáticos de las regiones temporal y frontal del cuello cabelludo, de la raíz de la nariz, del oído externo, del oído medio, de la parótida y de la mucosa de las fosas nasales. (Fig. 19)
El segundo grupo, lo forma el ganglio submaxilar colocados en el borde inferior de la mandíbula que reciben los linfáticos de la porción interna y superior de los párpados. Al mismo tiempo recibe la linfa de la nariz, de la mejilla, de los labios, de las encías y del suelo de lo boca.
CAPITULO SEGUNDO
CLASIFICACIÓN DE LA PTOSIS
Cuando se menciona ptosis palpebral o blefaroptosis se entiende que se está hablando del descenso del párpado superior, claro es que también hay ptosis del párpado inferior, pero al ser mucho menos frecuente hay acuerdo tácito que el párpado caído es del superior. Por lo tanto se llama ptosis palpebral la caída del párpado superior.
Es difícil hacer una clasificación que encasille de manera inequívoca todas las patologías y todas las etiologías, pues muchas de ellas, sobre todo las adquiridas, cabalgan en varias categorías. Un ejemplo es una ptosis traumática, que al mismo tiempo puede tener una causa miogénica, neurogénica o cicatricial, pero este tipo de ptosis se definen simplemente traumáticas.
Estadísticamente la frecuencia de ptosis que se presentan en la clínica es del 70% de origen congénito y 30% adquirido.
Se darán las dos versiones mas aceptadas pues para Salcedo la división de congénitas y adquiridas simplemente se determina por el momento de su aparición y realmente no define claramente la etiología precisa.
Clasificación de Fox: A.- Congénitas:
-aislada o simple
-por paresia del recto superior
-asociada a otras malformaciones congénitas
-síndrome de fibrosis congénita
-parálisis congénita del III nervio craneal -síndrome de Marcus Gunn
-asociada al síndrome de Horner -ptosis heredofamiliar
B.- Adquiridas:
1.- Aponeurogénicas: -ptosis senil
-enoftalmos senil por atrofia grasa -traumatismos
-uso prolongado de corticoides tópicos -embarazo -inflamaciones palpebrales, conjuntivales y uveales 2.- Miogénicas: -miastenia gravis -distrofia miotónica
-oftalmoplejía externa progresiva 3.- Neurogénicas:
-lesión central o periférica del III nervio craneal
-regeneración anómala del III nervio craneal -lesión del simpático (síndrome
de Horner) -esclerosis múltiple -agentes neurotóxicos
4.- Mecánicas. Este grupo, muchos autores, lo clasifican como pseudoptosis:
-tumores palpebrales
-cicatrices retráctiles de la piel de los párpados -dermochalasis -blefarochalasis 5.- Traumáticas: 7) Accidentales: -traumatismos palpebrales -cuerpos extraños orbitarios -lesiones de la aponeurosis del
elevador
-traumatismos craneales -sección del III nervio craneal b) Quirúrgicas:
-cirugía orbitaria -cirugía del estrabismo -cirugía de las cataratas -secuelas de cirugía palpebral o conjuntival 6.- Pseudoptosis:
-vicios de refracción altos donde se entornan el o los párpados para hacer una hendidura estenopeica. -reacción de defensa en
-inflamaciones del polo anterior y párpados.
-tumores palpebrales.
-dermochalasis y blefarochalasis. -ptosis de las cejas
-cuerpos extraños corneales o conjuntivales
-ptisis bulbi.
-atrofia grasa senil. -microftalmos. -anoftalmos.
-uso prolongado de lentes de contacto.
-blefaroespasmo
-apraxia de la hendidura palpebral -síndrome de retracción de Duane -contractura espástica facial
parética
-espasmo hemifacial
-regeneración aberrante del nevio facial
-retracción palpebral contralateral. Clasificación de Salcedo, siguiendo a Beard y Callahan:
A.- Miogénicas (distrofias del elevador): congénita simple
asociada a debilidad del recto superior Sindrome de blefarofimosis
oftalmoplejía externa progresiva Sindrome oculofaingeo
distrofia muscular progresiva miastenia gravis
fibrosis congénita de los músculos extraoculares
distrofia miotónica B.- Aponeurótica:
senil o involutiva
hereditaria tardíamente adquirida blefarochalasis
por estiramiento de la aponeurosis congénita
asociada a embarazo
asociada a orbitopatía distiroidea C.- Neurogénica:
lesión del III par III par aberrante
ptosis de Marcus Gunn síndrome de Horner síndrome de Duane migraña oftalmopléjica esclerosis múltiple
síndrome de Guillain Barré D.- Pseudoptosis
E.- Mecánicas F.- Traumáticas
Traumas no quirúrgicos: Fracturas óseas
-cuerpos extraños extraoculares -cuerpos extraños orbitarios
superiores
-heridas palpebrales con paresia o parálisis del III nervio craneal
-lesiones del sistema nervioso central -cicatrices deformes Traumas quirúrgicos: -cirugía orbitaria -enucleación -cataratas
-cirugía de los párpados -cirugía conjuntival
Cirugía del estrabismo sobre todo de los músculos verticales
Si se comparan ambas clasificaciones se observa que todas las causas que producen ptosis están expresadas en ambas clasificaciones, pero encasilladas en lugares diferentes.
CAPITULO TERCERO
PATOLOGÍAS QUE PRODUCEN
PTOSIS
Una vez diagnosticada una ptosis el paso siguiente es establecer el tratamiento medico o quirúrgico a seguir. Cuando la ptosis está producida por enfermedades miogénicas, neurológicas, metabólicas o de cualquier otra etiología, es imprescindible hacer primero el tratamiento médico oportuno y en algunos casos se complementará con alguna técnica quirúrgica.
Cuando está indicada una intervención quirúrgica, se debe elegir una que vaya bien con el tipo de ptosis, con la preferencia del cirujano y la habilidad del mismo para desarrollarla.
Hay una serie de normas comunes que se suelen repetir en las ptosis congénitas que ayudan a la elección de la técnica apropiada. Las ptosis adquiridas tienen más factores de variabilidad y cada una de ellas debe ser resuelta individualmente.
En todas, la técnica quirúrgica elegida, la cantidad de elevador a resecar o a suspender siempre debe estar condicionada por la acción del elevador, más que por la caída del párpado o por la etiología que lo produce.
En esta exposición se hace la descripción de las patologías que produce ptosis siguiendo la clasificación de Fox.
A.- PTOSIS CONGÉNITAS:
Dentro de todas las ptosis las congénitas son las que se presentan en la clínica con una incidencia del 55% al 60%. Generalmente se agrupan así:
1.- Ptosis aislada o simple:
Es el tipo de ptosis que se presenta más frecuentemente en la consulta del oftalmólogo.
La causa es la incapacidad del músculo elevador de contraerse completamente. Al estar las fibras musculares estriadas distróficas, el párpado desciende, hay una mayor o menor incapacidad para moverlo, una reducción de la excursión y la dificultad de cerrarlo completamente.
Primero hay que determinar si es monolateral o bilateral. Se presenta más frecuentemente la modalidad monolateral, alrededor de un 75% y un 25% bilateral. Hay una ausencia del pliegue palpebral, acompañado con elevación de la cejas y aumento de las arrugas frontales. (Fig. 20)
Fig.20.- Arriba ptosis congénita sin pliegue palpe-bral, Abajo ptosis en un niño con parálisis del III nervio y con un pliegue palpebral.
Si la ptosis es bilateral y tan pronunciada que le cubre el área pupilar y le impide la visión, el paciente tiene que elevar el mentón para poder ver, es lo que se llama mirada de astrónomo.
En las ptosis monolaterales, que aparecen en infantes, donde el párpado cubre totalmente la pupila, se corre el peligro de una ambliopía y por lo tanto debe corregir tempranamente. En estos casos de ptosis del recién nacido se hace una suspensión al frontal simplemente para dejar la pupila libre hasta que a los 6 años, cuando ha terminado el desarrollo cefálico, se hace una resección definitiva o se complementa la suspensión. Es de suma importancia la exploración y la evaluación de la función del elevador, pues hay que poner cuidado en su medida, sobre todo, en infantes poco colaboradores, donde casi exclusivamente se debe basar en la caída del párpado, pues es muy inestable la medida basándose en la diferencia de la hendidura en la mirada hacia abajo y hacia arriba, como se expone más adelante en los medios de exploración. De todas formas hay una correlación bastante aproximada entre estos dos tipos de medición. En los niños colaboradores y en los adultos, sin duda, debe explorarse la función y no basarse en la caída.
Si es monolateral la cantidad a corregir está dada por la altura del párpado sano y por la medida de la función del elevador.
No corregir simultáneamente las ptosis bilaterales pues generalmente tienen diferente grado de caída y es difícil calcular cuanto se ha de resecar para que queden iguales. Es mejor hacer primero el párpado más caído y en un segundo tiempo hacer el calculo en función de la corrección hecha sobre el primero operado.
La técnica quirúrgica elegida puede ser transcutánea o transconjuntival. La cantidad del tendón del elevador a resecar depende de si la función es leve, moderada, o severa. Si no hay función y la parálisis es total se debe recurrir a la suspensión del frontal. Muchas veces y a nuestro modo de ver siempre que haya una función, por
mínima que sea, se debe hacer una resección máxima de (23 a 25 mm.) y se complementa, en un segundo tiempo, con una suspensión mínima del frontal.
En general hay que tener una tendencia hacia la hipocorrección que hacia la hipercorrección pues es más fácil corregir la hipocorrección si fuera necesario.
2.- Ptosis asociada a otras malformaciones congénitas:
Las malformaciones congénitas que pueden ir acompañadas de ptosis son: el síndrome de blefarofímosis, entropión, entropión, epicanto, colobomas, euriblefaron, epiblefaron, telecanto y anquiliblefaron. Generalmente son malformaciones bilaterales y no se presentan muy frecuentemente. La conducta terapéutica es, como de costumbre, resolver primero estas malformaciones y posteriormente la ptosis. De todas estas malformaciones la relativamente más frecuente es síndrome de la blefarofímosis asociada a telecanto y epicanto. Es de tipo familiar, autosómica dominante con relativa penetrancia. Se describe más ampliamente dentro de la ptosis heredofamiliar complicada.
Las diferentes técnicas para corregir las malformaciones asociadas se exponen en el capítulo de la cirugía.
3.- Fenómeno de Marcus Gunn:
Un seis por ciento de las ptosis congénitas padecen la sincinesia del párpado superior. Se presenta más frecuentemente en el sexo masculino y en el lado izquierdo que en el derecho. Es más marcado en la infancia y en la juventud que en la edad adulta donde, incluso, puede llegar a desaparecer. Es más frecuente unilateral y mucho más raro bilateral.
El síntoma más llamativo y lo que hace llevar al niño al médico es la elevación del párpado superior en el momento de abrir y cerrar la mandíbula, pero no se mantiene abierto aunque la boca permanezca abierta, el párpado vuelve a descender. Usualmente el párpado se abre cuando la boca se abre. También el párpado se retrae cuando se hacen movimientos de masticación o se desplaza lateralmente la mandíbula y el párpado se eleva en dirección opuesta al movimiento. Otra variante es cuando hay un desplazamiento anteroposterior de la mandíbula inferior. Si se presenta al nacimiento la madre nota la apertura
del párpado cuando succiona el tetero o el seno. (Fig. 21)
El grado de ptosis varía de leve a moderado o grave. Puede presentarse aislado o asociado con otras parálisis de otros músculos extraoculares, generalmente el músculo más afectado es el recto superior. Hay un fenómeno inverso, es el fenómeno de Marín Amat, que presenta un descenso del párpado con los movimientos de masticación
La etiología de este grupo no está totalmente aclarada pero se supone que está causado por la inervación anormal del músculo elevador del párpado superior por una conexión aberrante del elevador con el núcleo del tercer par y la porción pterigoidea externa del núcleo del quinto par.
La conducta terapéutica depende del grado de sincinesia y del grado de la ptosis. Se puede catalogar la intensidad del síndrome en función de la sincinesia y de la ptosis. El efecto de la sincinesia sobre la ptosis se divide en: el grado I cuando la ptosis se eleva de 1 a 2 mm.; grado II, cuando se eleva de 2 a 6 mm. y el grado III cuando el ascenso es más de 6 mm.
La blefaroptosis se clasifica a su vez en: mínima cuadro hay una caída de 1 mm. o menos, moderada cuando la caída es mayor de un milímetro y menos de tres y severa cuando la caída es mayor de 3 mm. Se presentan más frecuentemente los grados uno y dos y son mucho más raros el grado III.
La decisión depende de la modalidad y del grado de sincinesia de la ptosis y del grado de angustia o preocupación del paciente o de los padres. Si la sincinesia exige mínimo esfuerzo pero se produce un gran desplazamiento palpebral hay que poner énfasis en la ptosis. Por el contrario si hay una gran sincinesia pero poca elevación, el interés se debe poner en la sincinesia.
Fig. 21.-Sinquinesia de Marcus Gunn con ptosis del párpado superior con la boca cerrada, retracción palpebral cuando abre la boca o cuando la desplaza lateralmente
Si la sincinesia es pequeña y exige un gran esfuerzo mandibular para que se manifieste y, al mismo tiempo, la ptosis es pequeña, lo mejor es no intervenir y comunicar a los familiares la decisión pues la intervención necesaria, muchas veces, es mas traumática que el no hacer nada. No se debe olvidar que el fenómeno tiende a desaparecer a medida que el niño crece o, al menor, mejorar significativamente.
Si la sincinesia es pequeña y la ptosis es moderada o severa, se corregirá simplemente la ptosis, haciendo una resección proporcional a la función del elevador, sin tocar la sincinesia.
Si la sincinesia es marcada y manifiesta y el grado de la ptosis es pronunciado, se harán dos cirugías, en la primera, se procederá a la sección total del tendón del elevador, a nivel del borde superior del tarso, provocando una ptosis total, y en la segunda intervención, 2-4 meses después, se proceda a una suspensión del músculo frontal.
La técnica quirúrgica debe seguir los siguientes pasos:
1.- Incisión cutánea a nivel del borde superior del tarso.
2.- Disección y separación de las fibras del orbicular y exposición de la cara anterior del tarso.
3.- Sección de toda la aponeurosis del elevador a nivel del borde superior del tarso
4.- Liberar ampliamente la aponeurosis por su cara anterior y posterior.
5.- Seccionar los cuernos internos y externos.
6.- Resecar una porción amplia de la aponeurosis y posteriormente se deja libre el resto para que se retraiga libremente.
7.- Suturar la piel con puntos separados. 8.- Hacer una tarsorrafia provisional, que se retira después de una semana, con la finalidad de prevenir la reinserción del músculo y la reinerveción del mismo.
9.- Al cabo de 2-4 meses se procede a la suspensión al músculo frontal.
10.- Si esta patología va asociada a una parálisis de recto superior hay que corregir la hipotropia en primer lugar.
4.- Ptosis y paresia o parálisis del músculo recto superior:
Si la ptosis esta producida por la sola parálisis del recto superior la corrección de la hipotropia corrige la ptosis. En realidad no es una ptosis verdadera y se debería clasificar como una pseuptosis.
Si además de la parálisis del recto superior se asocia a una ptosis mediana o severa, primero hay que corregir la hipotropia y posteriormente la ptosis. En los casos severos la resección máxima no suele ser suficiente para resolver el problema y deberá ser complementada con una suspensión del músculo frontal.
De aquí la gran importancia que tiene el explorar sistemáticamente la ducciones y las versiones verticales. En la supraversión se observa como el ojo no ptósico asciende y el ptósico no puede seguirlo. Al ocluir el lado no ptósico, en PPM, el párpado caído sube a su posición normal sin ninguna alteración y al destapar vuelve a caerse el párpado. Si se observa el ojo tapado, no ptósico en el momento de la oclusión, se verá que tiene una fuerte hipertropia. (Fig. 22)
5.- Síndrome de parálisis congénita:
Son casos sumamente difíciles de corregir pues están asociados con grandes alteraciones de los músculos extraoculares y el estrabismo que presentan. De todas formas, antes de proceder a la suspensión del músculo frontal, se debe intentar corregir la hipotropia, si es que la hay. No debe olvidarse que hay ausencia del fenómeno
