Manual de Miembros CHIP

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Manual de Miembros

CHIP

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FirstCare Health Plans esta dedicado a ayudar a usted y su familia con estos Beneficios de Valor Agregados para nuestros miembros del programa CHIP.

Los miembros de FirstCare CHIP obtienen estos beneficios adicionales:

• Un Paquete “Expecting the Best®” por cada embarazo para los

miembros de FirstCare embarazadas. El paquete incluye un manual de embarazo y otros materiales educativos.

• Una tarjeta de regalo de $25 para los miembros de FirstCare que reciben visitas postparto oportunas. Visitas postparto se consideran oportuna si la visita ocurre dentro de 21 a 56 días después del parto. • Una tarjeta de regalo de $15 cada años para nueva o existente

miembros de FirstCare de edad 20 años y menores que reciben una oportuna visita de chequeo anual.

• Una tarjeta de $20 de regalo para los miembros de FirstCare que tienen una visita al médico de seguimiento dentro de los 7 días de ver sido dado de alta de una hospitalización de un hospital de salud mental.

• Una tarjeta de regalo de $25 cada año para los nuevos o existentes miembros de FirstCare que participan en el programa de Manejo de Enfermedades Asmáticas de FirstCare.

• Una tarjeta de regalo de $ 75 para artículos para su recién nacido de los Miembros de FirstCare embarazadas que van a los chequeos prenatales oportunamente. Chequeos prenatales se consideran oportunos si

suceden las visitas en el primer trimestre, o dentro de los 42 días de la inscripción en FirstCare.

Para averiguar cómo obtener beneficios adicionales de CHIP, llame al 1-877-639-2447.

Para averiguar cómo obtener beneficios

adicionales de CHIP, llame al

1-877-639-2447.

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Nos complace tenerlo como miembro y esperamos poder ayudarlo con sus necesidades de cuidados médicos. Este manual le brinda información sobre el plan CHIP y CHIP Perinatal de FirstCare, cómo utilizar este plan y le ayudará con cualquier duda que pueda tener. Tómese unos minutos para leer este manual. Conocerá los beneficios y sabrá cómo obtener los servicios que usted o su hijo/a necesiten. Recuerde, que el proveedor de cuidado primario de su hijo/a debe estar a cargo de todos los cuidados.

¿Qué hago si necesito ayuda con el manual para miembros?

Si necesita ayuda para entender el manual para

miembros, llame a Atención al Cliente de CHIP o

CHIP Perinatal al 1-877-639-2447. Puede obtener este

manual con letras mas grandes, un audio (CD), en

braille, or en cualquier otro idioma si lo necesita.

Nuestros Representantes de Servicios de Clientes hablan Inglés y Español. Si usted habla otro idioma, podemos comunicarlo con un intérprete. Los miembros con pérdida de audición pueden llamar a la Línea TTY de FirstCare al 1-800-562-5259 o al número de Relay Texas al 711. Relay Texas es un servicio gratuito de interpretación telefónica para ayudar a las personas con discapacidades auditivas o del habla.

Horario de Servicios de Clientes

Los Servicios de Clientes de FirstCare están disponible de Lunes a Viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excluyendo los días festivos aprobados por el estado. Si llama después del horario hábil, por favor déjenos un mensaje. Devolvemos todas las llamadas al siguiente día hábil.

Servicios de Salud Conductual y Abuso de Sustancias

Los servicios de salud conductual y de abuso de sustancias se ofrecen a

miembros de CHIP o CHIP Perinatal de Recién Nacidos de FirstCare. Este es un servicio de atención para un problema emocional, de alcohol o de drogas. Para este tipo de ayuda, llame a Servicios de Salud Conductual de FirstCare al 1-800-327-6934, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

No necesita una derivación para obtener ayuda de parte de los Servicios de Salud Conductual de FirstCare. Nuestros Representantes de Servicios de Clientes hablan Inglés y Español. Si usted habla otro idioma, podemos comunicarlo con un intérprete. Los servicios de salud conductual y abuso de sustancias no están cubiertos para los miembros de CHIP Perinatal de FirstCare (madres).

¿Qué debo hacer si tengo una emergencia?

Si tiene una emergencia y necesita atención médica inmediata, acuda a la sala de emergencias más cercana (ER) o llame al 911. Si usted no tiene lesiones o síntomas que pongan en riesgo su vida o no necesita atención médica

inmediata, llame primero a su médico de cabecera. Su médico puede ayudarlo y asesorarlo.

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médico y a FirstCare para informarnos que usted requirió y recibió servicios de emergencia. A su vez, tendrá que programar su atención de seguimiento con su médico.

Para obtener más información

Para obtener información sobre compañías, coberturas, derechos o quejas, puede llamar al Departamento de Seguros de Texas (TDI, por sus siglas en Inglés) al 1-800-252-3439. También puede escribir al TDI en:

PO Box 149091 Web: http://www.tdi.state.tx.us

Austin, TX 78714 E-mail: [email protected].

tx.us

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Ubicaciones de las Oficinas de FirstCare

Departamento de Servicios

de Clientes Oficina Corporativa Oficina Regional de Lubbock

1901 W. Loop 289, Suite 9 12940 N. Highway 183 1901 W. Loop 289,

Suite 9

Lubbock, TX 79407 Austin, TX 78750 Lubbock, TX 79407

1-877-639-2447

(1-877-639-CHIP) 1-512-257-6000 1-800-264-4111

Números de Teléfono Importantes

Servicio de Servicios de Clientes de FirstCare....

Horario de atención: De Lunes a Viernes de 8 a.m. a 5 p.m. Línea TTY...

- Preguntas sobre sus beneficios

- Preguntas sobre medicamentos recetados

- Cambiar su Proveedor de Cuidados Primarios (PCP) - Presentar una queja

- Pedir una audiencia justa

- Preguntas sobre beneficios de salud conductual - Preguntas sobre crisis de salud conductual

Línea de asistencia de CHIP...

- Cambiar los planes de salud

Medicamentos Recetados... Atención Oftalmológica*... Planes Odontológicos* DentaQuest ... Línea TTY... MCNA Dental ... Línea TTY...

Servicios de Salud Conductual...

Línea de Asesoramiento Nurse24™...

Oficina del Ombudsman de HHSC ...

1-877-639-2447 1-800-562-5259 1-800-964-2777 1-877-639-2447 1-877-639-2447 1-800-516-0165 1-800-466-7566 1-800-494-6262 1-800-955-8771 1-800-327-6934 1-855-828-1013 1-866-566-8989

Dirección web de CHIP de FirstCare: www.FirstCare.com/CHIP

Correo electrónico de servicio al cliente de FirstCare: [email protected]

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Acerca de FirstCare CHIP y CHIP Perinatal

¿Cómo funciona mi plan CHIP o CHIP perinatal de FirstCare?...9

Área de servicio de CHIP y CHIP Perinatal de FirstCare ...11

Tarjetas de identificación (ID)

Cómo leer la tarjeta de identificación (ID) de miembro de FirstCare de su hijo/a:...13

¿Cómo uso mi tarjeta de identificación o la de mi hijo?...14

¿Cómo reemplazo una tarjeta de identificación perdida?...14

¿Por cuánto tiempo puedo utilizar mi tarjeta de ID o la tarjeta de mi hijo/a?...14

PARA MIEMBROS CHIP Y CHIP PERINATAL RECIÉN NACIDOS

Proveedor de cuidados primarios

¿Qué es un proveedor de cuidados primarios?...15

¿Cómo elijo un proveedor de cuidados primarios?...15

Lista de los proveedores de FirstCare...16

¿Cómo puedo cambiar mi proveedor de cuidados primarios o el de mi hijo/a? ...16

¿Puedo usar una clínica como mi proveedor de cuidados primarios o el de mi hijo/a?...17

¿Puedo ver a un médico que no es un proveedor de FirstCare?...17

¿Cuántas veces puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo?...17

¿Cuándo entrará en vigor el cambio de mi Proveedor de Cuidados Primarios?....17

¿Es posible que rechacen mi solicitud de cambio de PCP? ...18

¿Pueded mi PCP cambiarme a mí o a mi hijo/a a otro PCP por no cumplimiento?...18

¿Qué sucede si elijo consultar otro médico que no sea mi PCP o el de mi hijo/a?...18

¿Cómo recibo atención médica cuando el consultorio de mi PCP está cerrado?...18

Beneficios

¿Cuáles son mis beneficios de CHIP?...20

¿Cómo puedo obtener estos servicios?...20

¿Existen límites al uso de los servicios cubiertos?...20

¿Qué son los Copagos?...20

¿Cuánto cuestan y cuándo tengo que pagarlos?...20

¿Cuáles son los beneficios de CHIP Perinatal de Recién Nacidos?...36

¿Cómo puedo obtener estos servicios para mi hijo?...36

¿Qué beneficios recibe mi bebé al nacer?...36

¿Qué beneficios adicionales ofrece FirstCare?...59

¿Cómo puedo/puede mi hijo obtener estos beneficios?...60

¿Qué clases de educación sobre salud ofrece FirstCare?...60

Atención de Rutina, Urgencia y Emergencia

¿Qué es la atención médica de rutina?...62

¿Qué tan pronto puedo esperar que me atiendan/atiendan a mi hijo?...62

(7)

¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia? ...63

¿Qué tan pronto puedo esperar que me atiendan?...63

¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?...64

¿Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de emergencia?...65

¿Que es la posestabilización?...65

¿Cómo recibo atención médica cuando el consultorio de mi médico está cerrado?...65

¿Qué hago si nos enfermamos cuando estamos fuera de la ciudad o de viaje?....65

¿Qué pasa si estoy/mi hijo está fuera del estado?...65

¿Qué hago si estoy/mi hijo esta fuera del país?...66

Especialistas

¿Qué es una derivación?...67

¿Qué tan pronto puedo esperar que un especialista me atienda/atienda a mi hijo?..67

¿Qué servicios no necesitan una derivación?...67

Cuando haga la cita en el consultorio del especialista:...67

¿Cómo puedo pedir una segunda opinión?...68

Salud de la Mujer (Obstetricia/Ginecología)

¿Qué pasa si yo necesito o mi hija necesita atención de obstetricia/ginecología? ...68

¿Cómo elijo un obstetra/ginecólogo?...68

Si no elijo un obstetra/ginecólogo, ¿cuento con acceso directo? ...68

¿Necesitaré una derivación?...68

¿Puedo quedarme con un obstetra/ginecólogo que no está con FirstCare?...69

¿Y si estoy/mi hija está embarazada? ¿A quién debo llamar?...69

¿Qué otros servicios ofrece FirstCare para mujeres embarazadas?...69

Otros Servicios

Salud Conductual (Mental)...71

¿Cómo obtengo asistencia si tengo problemas de salud conductual o de drogas?..71

¿Necesito una derivación para esto?...71

Atención Oftalmológica...71

¿Cómo puedo obtener servicios de atención oftalmológica?...71

Servicios Dentales...72

¿Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo? ...72

Servicios de Interpretación...72

¿Puedo contar con un intérprete cuando hable con mi médico o el de mi hijo?..72

¿A quién debo llamar para solicitar un intérprete?...72

¿Con cuánta anticipación debo llamar?...72

¿Cómo puedo conseguir un intérprete presencial en el consultorio del proveedor?.72 Necesidades de Atención Médica Especiales...72

¿A quién llamo si tengo necesidades de atención médica especiales? ...72

Facturación...73

¿Qué pasa si recibo una factura por parte de mi médico?...73

(8)

Recetas (Medicamentos)

¿Qué tengo que hacer para que me surtan mis recetas o las de mi hijo?...74

¿Cómo puedo encontrar una farmacia de la red?...74

¿Y qué sucede si voy a una farmacia fuera de la red?...74

¿Qué debo llevar a la farmacia?...74

¿Qué sucede si necesito que me envíen mis medicamentos o los de mi hijo?.74 ¿A quién llamo si tengo problemas para obtener mis medicamentos?....74

¿Qué sucede si no me aprueban mi receta o la de mi hijo?...74

¿Qué sucede si pierdo mis medicamentos los de mi hijo?...75

¿Y si necesito/mi hijo necesita un medicamento de venta libre?...75

¿Qué hago si yo necesito o mi hija necesita píldoras anticonceptivas?.75 ¿Por qué algunos medicamentos requieren autorización previa?...75

¿Cuánto tiempo tengo que esperar?...75

Seguridad de los Medicamentos...76

Derechos y Responsabilidades

Derechos del Miembro...77

Resonsabilidades del Miembro...78

PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATAL

Proveedores Perinatales

¿Qué necesito llevar a la cita con un Proveedor Perinatal?...80

¿Una clínica puede ser un Proveedor Perinatal?...80

¿Cómo puedo obtener servicios después del horario de atención?...80

¿Cómo elijo un Proveedor Perinatal? ¿Necesitaré una derivación?...80

¿Necesitaré una derivación?...80

¿Puedo quedarme con mi proveedor perinatal si no forma parte de FirstCare?.81 ¿Puedo elegir el PCP de mi bebé antes de su nacimiento?...81

¿Qué información necesitan?...81

Beneficios

¿Cuáles son los beneficios de CHIP Perinatal de mi hijo nonato?...82

¿Cómo puedo obtener estos servicios?...82

¿Cuánto tengo que pagar por la atención médica de mi hijo nonato?...82

¿Tendré que pagar por los servicios que no sean beneficios cubiertos?...82

¿Qué sucede si necesito servicios que no son beneficios cubiertos de CHIP Perinatal?.82 ¿Qué beneficios adicionales ofrece FirstCare?...82

¿Cómo puedo obtener estos beneficios para mi hijo nonato?...83

¿Qué clases de educación sobre salud ofrece FirstCare?...83

Controles después del parto...83

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¿Qué es atención médica urgente?...94

¿Qué son una emergencia y un padecimiento médico de emergencia?...94

¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia?...95

¿Cómo recibo atención médica cuando el consultorio de mi médico está cerrado?.95 ¿Qué pasa si me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o de viaje?...96

¿Qué pasa si estoy fuera del estado?...96

¿Qué pasa si estoy fuera del país?...96

¿Qué es una derivación?...96

¿Qué servicios no necesitan una derivación?...96

¿Qué sucede si necesito servicios que no están cubiertos por CHIP Perinatal?....96

Recetas (Medicamentos)

¿Cómo obtengo mis medicamentos?...97

¿Cómo puedo encontrar una farmacia de la red?...97

¿Qué sucede si voy a una farmacia fuera de la red?...97

¿Qué debo llevar a la farmacia?...97

¿Qué sucede si necesito que me envíen mis medicamentos? ...97

¿A quién llamo si tengo problemas para obtener mis medicamentos?..97

¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió?...97

¿Qué pasa si pierdo mi medicamento?...97

¿Qué hago si yo necesito o mi hijo necesita un medicamento sin receta?....98

Otra Información Importante

Para miembros de CHIP perinatal...100

Servicios de Interpretación...100

¿Puedo contar con un intérprete cuando hable con mi proveedor perinatal?.100 ¿A quién debo llamar para solicitar un intérprete?...100

¿Con cuánta anticipación debo llamar?...100

¿Cómo puedo conseguir un intérprete presencial en el consultorio del proveedor?.100 Facturación...100

¿Qué sucede si recibo una factura de parte de un proveedor perinatal?...100

¿Qué información necesitarán?...100

Cambio de Dirección...100

¿Qué debo hacer si me mudo?...101

Cobertura y Renovación de CHIP Perinatal...101

¿Cuándo finaliza la cobertura de CHIP Perinatal?...101

¿El estado me enviará algo cuando finalice mi cobertura CHIP Perinatal?..101

(10)

Responsabilidades del Miembro...103

Cambiar Planes de Salud

Para miembros de CHIP ¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud?...104

¿A quién llamo?...104

Para miembros de CHIP perinatal ¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud?...104

¿A quién llamo?...105

¿Cuántas veces puedo cambiar de plan de salud?...105

¿Cuándo entrará en vigor el cambio de plan de salud?...105

¿Puede FirstCare solicitar mi expulsión de su plan de salud?...105

Quejas y Apelaciónes

¿Qué hago si tengo una queja? ...107

¿A quién debo llamar?...107

¿Puede alguien de FirstCare ayudarme a presentar una queja?...107

¿Cuánto tiempo tardará en procesarse mi queja?...107

Si no estoy satisfecho con el resultado, ¿con quién más puedo comunicarme?.107 ¿Hay alguien fuera de FirstCare para acudir en busca de ayuda?...108

¿Tengo el derecho de reunirme con un panel de apelación de quejas?..108

¿Cómo sabré si se niegan los servicios?...108

¿Cuáles son los plazos para el proceso de apelación?...108

¿Cuándo tengo derecho a solicitar una apelación?...109

¿Debo presentar mi solicitud por escrito?...109

¿Me puede ayudar alguien de FirstCare a solicitar una apelación?...109

¿Qué es una apelación acelerada? ... ...109

¿Cómo solicito una apelación acelerada? ¿Debo presentar mi solicitud por escrito?.110 ¿Cuáles son los plazos para una apelación acelerada?...110

¿Qué pasa si FirstCare deniega la solicitud de una apelación acelerada?.110 ¿Quién me puede ayudar en la presentación de una apelación acelerada?.110 Proceso de Organización de Revisión Independiente...110

¿Qué es una Organización de Revisión Independiente?...110

¿Tengo derecho a apelar a una IRO?...110

¿Cómo pido una revisión por parte de una IRO?...110

¿Cuáles son los plazos para este proceso?...111

Malgasto, Abuso y Fraude

¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude?...112

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El plan CHIP y CHIP Perinatal FirstCare es un plan de salud que le brinda todos los beneficios y más. Con FirstCare es fácil realizar exámenes regulares y de laboratorio, cuidado de la visión, períodos de estadía en el hospital, y otro tipo de cuidados. Un extenso grupo de médicos y hospitales están aquí para ayudarlo cuando necesite atención médica. La fecha de inicio de elegibilidad para el plan CHIP o CHIP Perinatal se encuentra en su tarjeta de ID. Si tiene alguna pregunta con respecto a si puede recibir beneficios, comuníquese con el Servicio al Cliente de FirstCare llamando al 1-877-639-2447 o marque 2-1-1.

Es importante que renueve su cobertura para no perder los beneficios médicos. Si pierde los beneficios, o no renueva su cobertura, su membresía en este plan finalizará.

¿Cómo funciona mi plan CHIP o CHIP perinatal de FirstCare?

Cuando se inscribe en el plan CHIP de FirstCare o si pertenece al plan CHIP Perinatal para recién nacidos de FirstCare, elige su proveedor de cuidado primario. Un proveedor de cuidado primario puede ser un médico, un

enfermero/a o una clínica que se encarga en gran parte de su atención médica. Para los niños, el proveedor de cuidado primario es un pediatra (médico de niños). También puede elegir un Centro de salud aprobado a nivel federal (FQHC) o un Centro de Salud Rural (RHC) como su proveedor de cuidado primario. Estos son centros aprobados por el gobierno federal. Su proveedor de cuidado primario lo conocerá a usted y su familia. El proveedor programará controles regulares y lo atenderá cuando esté enfermo/a. Su proveedor de cuidados primario le entregará recetas para los medicamentos que necesite. También le dará artículos médicos cuando los necesite. Su proveedor de cuidado primario lo mandará a un médico especialista si es necesario. Cuando usted o su familia deba consultar un médico, comuníquese con su proveedor de cuidado primario. encontrará el número telefónico en la tarjeta de ID del plan CHIP o CHIP Perinatal y Recién nacidos. Llame al consultorio de su proveedor de cuidado médico para reservar una cita. Dígales que es un miembro del plan CHIP o el CHIP Perinatal - Recién nacidos. Es muy importante que conserve su cita. Si no puede mantener la cita, comuníquese con su

proveedor para informar que no puede asistir a la cita. Programarán un horario que sea más conveniente para usted.

Puede obtener este manual con letras más grandes, un audio (CD), en braille, or en cualquier otro idioma si lo necesita. Si necesita ayuda para entender el manual para miembros o acceder a alguno de los servicios cubiertos, comuníquese con Servicio al Cliente de FirstCare CHIP llamando al

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idioma podemos conectarlo con un intérprete. Los miembros con problemas auditivos pueden llamar a la línea gratuita TTY de FirstCare al 1-800-562-5259 o al número de Texas Relay al 711. Relay Texas es una línea gratuita de intérpretes que ayudan a las personas que tienen discapacidades de audición o del habla. FirstCare está abierto de Lunes a Viernes, de 8 a.m. a 5 p.m., excluyendo los días festivos

aprobados por el estado. Si llama después del horario hábil, por favor déjenos un mensaje. Su

llamada es importante y nos gustaría devolverle el llamado. Devolvemos todas las llamadas al

siguiente día hábil.

Los servicios de salud conductual se ofrecen a miembros de CHIP o CHIP Perinatal de Recién

Nacidos de FirstCare. Este es un servicio de atención para un problema emocional, de alcohol o de drogas. Para este tipo de ayuda, llame a Servicios de Salud Conductual de FirstCare. Puede llamar a los Servicios de Salud Conductual de FirstCare al 1-800-327-6934, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. No necesita una derivación para obtener ayuda de parte de los Servicios de Salud Conductual de FirstCare. Si usted tiene una emergencia, debe dirigirse al proveedor de CHIP o a la sala de emergencias más cercana. Si no puede manejar o no tiene medio de transporte, llame al 911. Los Servicios de Salud Conductual de FirstCare cuentan con personal que habla Inglés y Español. Los servicios de intérprete también están disponibles.

Los servicios de salud conductual no están cubiertos para los miembros de CHIP Perinatal de

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g Área de Servicio de CHIP

Floyd, Garza, Hale, Hockley, Hutchinson, Cordero, Lubbock, Lynn, Potter, Randall, Swisher y Terry.

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Tarjet de ID FirstCare CHIP

Parte delantera de la tarjeta (muestra) Parte trasera de la tarjeta (muestra)

Tarjet de ID FirstCare CHIP Perinatal - Recién nacidos

Tarjeta de ID FirstCare CHIP Perinatal (Madre)

TDI Group (Grupo): <CHIP>

Group # (N.° de grupo): <111222333> Service area (Área de servicio): <LU> Benefit effective date (Fecha

efectiva de beneficios): <5/1/2016>

MEMBER INFO (Información del Miembro) Name (Nombre):

Member # (N.° de miembro): <000555666> Sex (Sexo): <F>

DOB (Fecha de nacimiento): <5/5/2006> PCP (Proveedor de atención primaria) Name (Nombre): <Dr. John Smith> Effective date (Fecha efectiva): <5/1/2016> Phone (Teléfono): <1-806-555-1212> Network (Red): <CHIP>

Vea el dorso para obtener información adicional.

COPAYS (Copagos)

Office visit (Visita de la oficina): <$5> Inpatient admission (Admisión

hospitalaria): <$35>

Emergency Room (Sala de

emergencias): <$5>

Rx generic/Rx brand (Rx genéricoca/

Rx marca): <$10/$35>

PHARMACISTS ONLY Navitus: 1-877-908-6023 BIN: 610602 PCN: MCD GRP: FCH

See back for additional information.

CUSTOMER SERVICE (Servicio de Cliente)

1-877-639-2447 FirstCare.com/CHIP

FOR MEMBERS

In case of emergency, call 9-1-1 or go to the closest emergency room. After treatment, call your/your child’s PCP

within 24 hours or as soon as possible.

• Behavioral health services: 1-800-327-6934 • TTY/TDD: 1-800-562-5259

• 24/7 nurse line: 1-855-828-1013

• Online provider directory: FirstCare.com/FindAProvider • Self-Service Portal: my.FirstCare.com

PARA MIEMBROS

En caso de emergencia, llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencia más cercana. Después del tratamiento, llame a

su médico o al médico de su niño/a dentro de las 24 horas o tan pronto como sea posible.

• Servicios de salud conductual: 1-800-327-6934 • TTY/TDD: 1-800-562-5259

• Línea de enfermeras 24/7: 1-855-828-1013 • Directorio de proveedores en línea: FirstCare.com/

FindAProvider

• El sitio portal de autoservicio: my.FirstCare.com FOR PROVIDERS Electronic claims • Availity/Healthsmart: 94999 • Change Healthcare/ Emdeon P: TH003 I: 12T03 Paper claims FirstCare CHIP PO Box 853935 Richardson, TX 75085 Prior authorization

is mandatory for inpatient elective admissions. For authorizations, call 1-800-300-4149 or go to FirstCare.com/CHIP.

Card issue date:

<8/1/2016>

DOB (Fecha de nacimiento): <5/5/2006> PCP (Proveedor de atención primaria) Name (Nombre): <Dr. John Smith> Effective date (Fecha efectiva): <5/1/2016> Phone (Teléfono): <1-806-555-1212> Network (Red): <CHIP>

Office visit (Visita de la oficina): <$5> Inpatient admission (Admisión de

pacientes hospitalizado): <$35>

emergencia): <$5> Rx generic (Rx genéricoca): <$10> Rx brand (Rx marca): <$35> PHARMACISTS ONLY Navitus: 1-877-908-6023 BIN: 610602 PCN: MCD GRP: FCH

FOR MEMBERS

In case of emergency, call 9-1-1 or go to the closest emergency room. After treatment, call your/your child’s PCP

within 24 hours or as soon as possible.

• 24/7 nurse line: 1-855-828-1013

• Online provider directory: FirstCare.com/FindAProvider • Self-Service Portal: my.FirstCare.com

PARA MIEMBROS

En caso de emergencia, llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencia más cercana. Después del tratamiento, llame a

su médico o al médico de su niño/a dentro de las 24 horas o tan pronto como sea posible.

FindAProvider

• El sitio portal de autoservicio: my.FirstCare.com FOR PROVIDERS Electronic claims • Availity/Healthsmart: 94999 • Change Healthcare/ Emdeon P: TH003 I: 12T03 Paper claims FirstCare CHIP PO Box 853935 Richardson, TX 75085 Prior authorization

is mandatory for inpatient elective admissions. For authorizations, call 1-800-300-4149 or go to FirstCare.com/CHIP.

Card issue date:

<8/1/2016>

DOB (Fecha de nacimiento): <5/5/2006>

PCP (Proveedor de atención primaria) Name (Nombre): <Dr. John Smith> Effective date (Fecha efectiva): <5/1/2016> Phone (Teléfono): <1-806-555-1212>

Network (Red): <CHIP>

Office visit (Visita de la oficina): <$5> Inpatient admission (Admisión de

pacientes hospitalizado): <$35>

emergencia): <$5> Rx generic (Rx genéricoca): <$10> Rx brand (Rx marca): <$35> PHARMACISTS ONLY Navitus: 1-877-908-6023 BIN: 610602 PCN: MCD GRP: FCH

FOR MEMBERS

In case of emergency, call 9-1-1 or go to the closest emergency room. After treatment, call your/your child’s

PCP within 24 hours or as soon as possible.

• 24/7 nurse line: 1-855-828-1013 • Online provider directory: FirstCare.com/

FindAProvider

• Self-Service Portal: my.FirstCare.com

PARA MIEMBROS

En caso de emergencia, llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencia más cercana. Después del tratamiento, llame a su médico o al médico de su niño/a dentro de las 24 horas o tan pronto como sea posible.

FindAProvider

• El sitio portal de autoservicio: my.FirstCare.com

FOR PROVIDERS Electronic claims Availity/Healthsmart: 94999 Change Healthcare/ Emdeon P: TH003 I: 12T03

Prior authorization is mandatory

for inpatient elective admissions. For authorizations, call 1-800-300-4149 or go to FirstCare.com/CHIP.

Hospital Facility Billing:

1. TMHP (if 0-185% Federal Poverty Level (FPL)), or;

2. FirstCare Health Plans (if above 185%-200% FPL)

Professional/Other Services Billing:

FirstCare Health Plans (for all members regardless of FPL percentage)

Card issue date: <8/1/2016> Paper claims

FirstCare CHIP PO Box 853935 Richardson, TX 75085

(15)

aplican si su hijo/a es un miembro de CHIP o un miembro recién

PARA MIEMBROS CHIP Y CHIP PERINATAL RECIÉN NACIDOS

Cómo leer la tarjeta de identificación (ID) de miembro de FirstCare de su hijo/a:

N.° de Grupo: Es el número de grupo que se le asigna a su niño como

miembro de FirstCare.

Fecha de Entrada en Vigor de los Beneficios: La fecha en que su hijo se

convirtió en miembro de FirstCare.

Nombre del Miembro: El nombre de su niño.

N.° de Miembro: Es el número de identificación de FirstCare del niño. Fecha de Nacimiento: Fecha de nacimiento del niño registrada por

FirstCare con mes, día y año.

Nombre, número de teléfono, y fecha de entrada en vigor del Proveedor de Cuidados Primarios de su hijo: llame al proveedor de

cuidados primarios de su niño para todas las necesidades médicas del niño.

Copago: Si le solicitan que realice copagos, estarán en una lista de la

tarjeta de ID.

Número gratuito de Servicios de Clientes: 1-877-639-2447.

Asegúrese de leer la parte de atrás de la tarjeta de ID del niño. Allí se indica que debe llamar a su proveedor de cuidados primarios para solicitar citas y antes de concurrir a un especialista. Tam- bién incluye información de emergencia.

PARA MIEMBROS CHIP PERINATAL (MADRE)

Cómo leer su tarjeta de identificación (ID) de miembro de FirstCare: N.° de Grupo: Es el número de grupo que se le asigna a usted como

miembro de FirstCare.

Fecha de Entrada en Vigor de los Beneficios: La fecha en que usted

comenzó su membresía de FirstCare.

Nombre del Miembro: Su nombre.

N.° de Miembro: Este es el número de identificación del niño en FirstCare. Fecha de Nacimiento: Su fecha de nacimiento registrada por FirstCare con

mes, día y año.

(16)

hijo cada vez que usted/su hijo requieran servicios de atención médica.

¿Cómo reemplazo una tarjeta de identificación perdida?

Llame al número gratuito de Servicios de Clientes de FirstCare al 1-877-639-2447.

¿Por cuánto tiempo puedo utilizar mi tarjeta de ID o la tarjeta de mi

hijo/a?

Puede utilizar la tarjeta de ID de miembro FirstCare siempre que usted o su hijo/a sean miembros del plan CHIP o CHIP Perinatal de FirstCare. Si pierde la elegibilidad, usted o su hijo/a ya no continuarán inscriptos en el plan CHIP o CHIP perinatal de FirstCare. Como miembro se le entregará sólo una tarjeta de ID a menos que pierda su tarjeta de ID o cambie su proveedor de cuidados primarios.

Siempre lleve su tarjeta ID de FirstCare con usted. Asegúrese de leer la parte de atrás de su tarjeta ID.

(17)

PARA MIEMBROS CHIP Y CHIP PERINATAL RECIÉN NACIDOS

Aviso para miembros: Las referencias a “usted/tú”, “mi” o “yo” se aplican

únicamente si usted es un miembro de CHIP. Las referencias a “mi hijo/a” se aplican si su hijo/a es un miembro de CHIP o un miembro recién

¿Qué necesito llevar a mi cita/la cita de mi hijo con el médico?

Traiga su tarjeta de identificación CHIP o CHIP Perinatal de FirstCare a su cita/ la cita de su hijo con el médico. Necesitará esta tarjeta cada vez que vaya al médico o a la farmacia.

Si necesita un intérprete de lenguaje de señas, llame a los Servicios de Clientes de FirstCare al 1-877-639-2447.

¿Qué es un proveedor de cuidados primarios?

Un proveedor de cuidados primarios puede ser un médico, un enfermero/a o una clínica que se encarga en gran parte de su atención médica. Para los niños, el proveedor de cuidados primarios es un pediatra (médico de niños). También puede elegir un Centro de salud calificado a nivel federal (FQHC) o un Centro de salud rural (RHC) como su proveedor de cuidados primarios. Estos son lugares aprobados por el gobierno federal. Su proveedor de cuidados primarios lo conocerá a usted y a su familia. Programará controles regulares y lo atenderá cuando esté enfermo. Su proveedor de atención primaria le dará recetas para medicamentos. También obten- drá Artículos médicos en caso de que sean necesarios. Su proveedor de cuidados primarios lo enviará a un especialista en caso de que sea necesario.

¿Cómo elijo un proveedor de cuidados primarios?

Elija el proveedor de cuidados primarios de su hijo/a cuidadosamente. El proveedor de cuidados primarios de su hijo/a deberá ser un proveedor de FirstCare: consulte el directorio de proveedores. Cuando complete la Solicitud de Inscripción, mencione el proveedor de cuidados primarios que ha elegido para su hijo. Hayun espacio en la forma para el nombre y el número de

proveedor.

Su proveedor de cuidados primarios será el médico que estará a cargo de la atención médica de su hijo/a. Su hijo/a puede consultar especialistas, hospitales y otros proveedores en el directorio. No necesita recomendación médica. Visitar el mismo médico para los controles y cuando está enfermo puede ayudar al médico a mantener su salud bajo observación.

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Cliente. Número gratuito 1-877-639-2447 (1-877-639-CHIP) Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.

Lista de los proveedores de FirstCare

La lista de Proveedores de CHIP de FirstCare es actualizada en la Internet dos veces al mes. Pu- ede ver cualquier médico o especialista en esta lista. Para información sobre las farmacias, especialistas u otros proveedores en la red CHIP de FirstCare, puede llamarnos al

1-877-639- 2447. Podemos ayudarle respondiendo a sus preguntas sobre las calificaciones de un médico, o en que universidad estudió.

Esta lista está en nuestra página Web. Vaya a www.FirstCare.com/Find-a-Provider.

¿Cómo puedo cambiar mi proveedor de cuidados primarios o el de

mi hijo/a?

Si no está conforme con el proveedor de cuidados primarios actual de su hijo/a, comuníquese con FirstCare.Llame a nuestro servicio al cliente (GRATUITO) al 1-877-639-2447.

Entendemos que es posible que desee cambiar su proveedor de cuidados primarios por las

siguientes razones:

• Usted se ha mudado y su proveedor de cuidados primarios ya no está cerca de su domicilio.

• Usted tiene un proveedor de cuidados primarios que no eligió. • No está satisfecho con su proveedor de cuidados primarios.

• Su proveedor de cuidados primarios ya no forma parte de FirstCare CHIP. • Usted y su proveedor de cuidados primarios no se llevan bien.

Puede haber momentos en los que CHIP y CHIP Perinatal de FirstCare puedan no ser capaces de brindarle el Proveedor de Cuidados Primarios que desea. Algunas razones por las que podría no obtener el Proveedor de Cuidados Primarios que pidió son:

• El Proveedor de Cuidados Primarios que ha elegido sólo ve pacientes de ciertos grupos etarios.

• El Proveedor de Cuidados Primarios no está aceptando nuevos pacientes. Si esto sucede, FirstCare lo ayudará a tomar otra decisión. FirstCare le informará cuándo puede empezar a ver a su nuevo Proveedor de Cuidados Primarios.

(19)

a nivel federal)

Sí, una Clínica de salud rural (RHC) puede ser un proveedor de cuidados primarios si es proveedor del plan CHIP de FirstCare. Consulte nuestro directorio de proveedores para averiguar si una clínica es parte de la red de FirstCare.

Un Centro de Salud Federalmente Calificado (FQHC, por sus siglas en Inglés) también puede ser su Proveedor de Cuidados Primarios o el de su hijo si se encuentra en nuestro directorio de proveedores CHIP de FirstCare. Si necesita ayuda para encontrar una clínica, llame a los Servicios de Clientes de FirstCare al número gratuito 1-877-639-2447.

¿Puedo ver a un médico que no es un proveedor de FirstCare?

Los médicos en nuestro directorio han firmado para aceptar CHIP. Nuestra meta es dar un cuidado de calidad y una gran red proveedores de cuidados primarios y especialistas.

Si usted conoce un médico que no está en nuestro directorio pero esta en nuestra área de servicio nosotros podemos pedir a ese médico que se una a nuestra red de servicio.

Si su médico dejó FirstCare y lo estaba tratando por su enfermedad, FirstCare colaborará con su médico para que usted siga obteniendo atención hasta que sus archivos médicos sean trasladados a un nuevo médico de la red de FirstCare. Si tiene cualquier pregunta o necesita ayuda para encontrar un médico, llámenos al1-877-639-2447.

¿Cuántas veces puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario

o el de mi hijo?

No hay límite en el número de veces que puede cambiar su proveedor de cuidado primario, o el de su hijo. Puede cambiar de proveedor de cuidado primario llamándonos gratis al 1-877-639-2447 o escribiendo a:

FirstCare CHIP

1901 W. Loop 289, Suite 9 Lubbock, TX 79407

¿Cuándo entrará en vigor el cambio de mi Proveedor de Cuidados

Primarios?

Si llama para cambiar su Proveedor de Cuidados Primarios, el cambio se producirá el día que usted llame para hacer el cambio.

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Es posible que rechacen su solicitud porque:

• El proveedor de cuidados primarios que eligió solamente trata pacientes de cierta edad.

• El proveedor de cuidados primarios atiende solamente a sus pacientes ya registrados.

• El proveedor de cuidados primarios no forma parte de la red CHIP de FirstCare.

¿Pueded mi PCP cambiarme a mí o a mi hijo/a a otro proveedor de

cuidados primarios por no cumplimiento?

El proveedor de cuidados primarios de su hijo/a o el especialista puede pedirnos que cambiemos a su hijo/a a otro médico. El proveedor debe tener buenas razones para hacerlo.

Algunas de las razones pueden ser:

• Usted no tiene una buena relación con el doctor de su hijo/a. • Usted es abusiva (insulta u ofende) al médico o al personal.

• Usted no asiste las citas y no llama para cancelarlas. Usted no sigue los consejos del médico.

¿Qué sucede si elijo consultar otro médico que no sea mi

proveedor de cuidados primarios o el de mi hijo/a?

No necesita una derivación para ver a los médicos dentro de la red CHIP de FirstCare. Usted puede ver a cualquier médico en el directorio de proveedores CHIP de FirstCare.

¿ Se puede considerar a un especialista como un Proveedor de

Cuidados Primarios?

Si necesita un especialista para un problema de salud especial o quiere ver a otro médico, su médico le dará una derivación. Los miembros con discapacidades, necesidades de atención médica especiales o condiciones complejas tienen derecho a ver a un especialista. Este especialista puede servir como su Proveedor de Cuidados Primarios. Por favor, llame a los Servicios de Clientes de FirstCare si necesita un especialista para que le brinde servicios como Proveedor de Cuidados Primarios.

¿Cómo recibo atención médica cuando el consultorio de mi

Proveedor de Cuidados Primarios mio o el de mi hijo está cerrado?

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doctor o quien reciba llamadas por él estará disponible las 24 horas del día, 7 días a la semana. La persona que está de guardia podrá contestar sus preguntas y ayudarle. Esta persona le pedirá que le explique el problema de salud con tiene su niño. Usted debe estar preparado para comunicarle cómo se siente y cuánto tiempo hace que no se siente bien. Es posible que su enfermedad pueda ser tratada en su hogar o que pueda esperar al día siguiente. También es posible que le indique que vea a su doctor el día siguiente. Si es una emergencia, su médico o la persona de guardia le dirán que vaya a la sala de emergencias mas cercana.

Plan de incentivos para doctores

Un plan de incentivos para doctores premia a los doctores cuyos tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por CHIP. En este momento, FirstCare no tiene un plan de incentivos para doctores.

Consejos de FirstCare para una Vida Saludable:

Mantenga a Su Bebé y a Usted Seguros

• No se pierda u omita ninguna visita prenatal. El cuidado prenatal es importante.

• Beba más agua para usted y su bebé. Consejo: Lleve siempre una botella de agua.

• Fumar o consumir bebidas alcohólicas podría hacerle daño a su bebé.

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Para miembros CHIP y CHIP perinatal de recién nacidos

Aviso para miembros: Las referencias a “usted/tú”, “mi” o “yo” se aplican

únicamente si usted es un miembro de CHIP. Las referencias a “mi hijo/a” se aplican si su hijo/a es un miembro de CHIP o un miembro recién nacido del plan CHIP Perinatal.

¿Cuáles son mis beneficios de CHIP?

Sus beneficios de CHIP se explican en las páginas 16-25.

¿Cómo puedo obtener estos servicios?/¿Cómo puedo obtener estos servicios para mi hijo?

Usted o su hijo pueden recibir estos servicios, cuando sea médicamente necesario, por parte de un proveedor CHIP de FirstCare. Los servicios deben suministrarse en el lugar más adecuado y menos restrictivo en el que se puedan proporcionar los servicios de manera segura. Para preguntas llame a CHIP de FirstCare.

¿Existen límites al uso de los servicios cubiertos?

Algunos servicios tienen límites. Si hay límites, estos estaran listados bajo la sección de servicios cubiertos.

¿Qué son los Copagos?

Copago significa el importe que un miembro está obligado a pagar cuando se utilizan ciertos beneficios dentro del plan de atención médica.

¿Cuánto cuestan y cuándo tengo que pagarlos?

Las cuotas de inscripción y los copagos se basarán en los ingresos de su familia. Las cuotas de inscripción son de $50 o menos por familia, por año. Los copagos para visitas al médico y recetas van de $3 a $5 para las familias de menores ingresos y de $20 a $35 para las familias de mayores ingresos.

La siguiente tabla muestra la distribución de costos CHIP y el cronograma de copago. Los copagos al médico o la farmacia deben abonarse al

momento del servicio. Una vez que se realizó el copago, no es necesario ningún pago adicional por parte del miembro

No se paga ningún copago por cuidado preventivo o servicios

relacionados con el embarazo. Estos incluyen las consultas de rutina para bebés/niños y/o vacunas. Los nativos americanos o nativos de Alaska no tienen Copagos. La tarjeta de identificación CHIP de FirstCare de su hijo enumera los Copagos que se aplican a su familia. Muestre la tarjeta de

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Nivel de Pobreza

Federal (FPL) Visitas al

Con-sultorio (no preventivo) Sala de Emergencia por Cuesti- ones que No Medica-mento Genérico Medica-mentos de Marca Copago de Estableci-miento Límite de Distribución de Costos Cuotas de Inscripción (por un periodo de inscripción En o debajo de

151% $5 $5 $0 $5 $35 5%* (De los ingresos

familiares) $0 Por encima de 151%, hasta e incluyendo el 186% $20 $75 $10 $35 $75 5%* (De los ingresos familiares) $35 Por encima de 186%, hasta e incluyendo el 201% $25 $75 $10 $35 $125 5%* (De los ingresos familiares) $50

* por plazo de la cobertura de 12 meses

SERVICIOS DE HOSPITAL PARA PACIENTES INTERNADOS AGUDOS Y EN REHABILITACIÓN

Beneficios cubiertos Los servicios incluyen:

• Servicios de Proveedor o Médico del hospital

• Habitación semi-privada y hospedaje (o privada si es médicamente necesario certificado por quien lo/a atiende)

• Cuidados generales de enfermería

• Enfermera especializada si es médicamente necesario • Unidad de Cuidados Intensivos (ICU) y sus servicios • Comidas para los pacientes y dietas especiales

• Salas de operación, de recuperación y para otros tratamientos

• Anestesia y administración (componente técnico de las instalaciones) • Apósitos quirúrgicos, bandejas, enyesados, entablillados

• Medicamentos, tratamientos y elementos biológicos

• Sangre y sus derivados cuya provisión no es gratuita y su administración • Radiografías, diagnóstico por imágenes y otras pruebas radiológicas

(componente técnico de las instalaciones)

• Servicios de laboratorio y patológicos (componente técnico de las instalaciones)

• Pruebas de diagnóstico con máquinas (electroencefalogramas (EEGs), electrocardiogramas (EKGs), etc.)

(24)

• Servicios de oxígeno y terapia por inhalación • Radiación y quimioterapia

• Acceso a los centros perinatales nivel III designados por el Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS) o Hospitales que cumplen con los niveles equivalentes de cuidado

• Instalaciones dentro y fuera de la red y servicios médicos para la madre y su bebé recién nacido por un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y por

• 96 horas después de un parto por cesárea sin complicaciones.

• Servicios de hospital, médicos y otros servicios médicos relacionados, tal como anestesia, asociados con cuidados dentales.

• Servicios para pacientes hospitalizadas asociados con (a) aborto o (b) embarazo no viable (embarazo molar o ectópico, o muerte del feto dentro del útero.) Los servicios para mujeres hospitalizadas por un aborto o un embarazo no viable incluyen, aunque no están limitados a:

- procedimientos de dilatación y raspado;

- medicamentos apropiados administrados por el proveedor; - ultrasonido, y

- análisis histológico de muestras de tejido.

• Servicios previos y posteriores a una cirugía de ortodoncia cuando sea médicamente necesario un tratamiento por anomalías craneofaciales que requieran una operación quirúrgica y que sea parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente descrito para tratar:

- labio y/o paladar leporino

- desviaciones craneofaciales traumáticas, congénitas y/o de esqueleto; o

- asimetría facial severa secundaria a defectos del esqueleto,

condiciones de síndromes congénitos y/o crecimiento de un tumor o su tratamiento.

• Implantes quirúrgicos

• Otros medios artificiales de ayuda que incluyan implantes quirúrgicos • Los servicios para pacientes hospitalizados por una mastectomía o

reconstrucción de senos incluyen:

- todas las etapas de reconstrucción del seno afectado;

- prótesis externa del seno para uno o los dos senos, para la cual se llevó a cabo una o dos operaciones de mastectomía debido a la necesidad médica;

- cirugía y reconstrucción del otro seno para que tengan una apariencia simétrica;

- tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y de linfoedema.

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pacientes hospitalizados y ambulatorios y no cuentan dentro del periodo límite de 12 meses de Equipo Médico Durable (DME).

Limitaciones

• Requiere autorización para cuidados que no sean de emergencia y los cuidados posteriores a la estabilización después de una situación de emergencia.

• Requiere autorización para instalaciones dentro y fuera de la red y para servicios médicos para una madre y su bebé recién nacido después de las 48 horas de un parto normal sin complicaciones y después de 96 horas de un parto con cesárea sin complicaciones.

Copagos

Se aplica el nivel de copago para pacientes hospitalizados.

CENTROS DE CUIDADO EXPERTO (INCLUYE HOSPITALES DE REHABILITACIÓN)

Beneficios cubiertos

Los servicios incluyen, aunque no están limitados a: • Habitación semi-privada y cuidados

• Servicios de regulares de enfermería • Servicios de rehabilitación

• Artículos médicos y uso de artefactos y equipos de las instalaciones Limitaciones

• Requiere autorización y recomendación del médico. • 60 días por cada período límite de 12 meses.

Copagos Ninguno

HOSPITAL PARA PACIENTES AMBULATORIOS, Y DE REHABILITACIÓN COMPLETA, CLÍNICA (INCLUYENDO CENTROS DE SALUD) Y CENTRO DE CUIDADOS DE SALUD AMBULATORIOS

Los servicios incluyen, pero no están limitados a, los servicios siguientes provistos en una clínica de hospital o sala de emergencia, una clínica o centro de salud, un consultorio o centro de salud, el departamento de emergencias de un hospital o un lugar de atención médica de emergencia:

• Radiografías (X-Ray), estudios de imágenes y pruebas radiológicas(componente técnico)

• Servicios de laboratorio y patológicos (componente técnico) • Pruebas de diagnóstico con máquinas

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• Servicios ambulatorios de cirugía

• Medicamentos, tratamientos y elementos biológicos • Apósitos quirúrgicos, bandejas, enyesados, entablillados • Servicios de salud preventiva

• Terapia física, del habla y ocupacional • Diálisis renal

• Servicios respiratorios • Radiación y quimioterapia

• Sangre y sus derivados cuya provisión no es gratuita y su administración • Instalaciones y servicios médicos asociados, como la anestesia asociados

con cuidado dental, cuando están provistos en una instalación quirúrgica ambulatoria con Licencia.

• Servicios para pacientes ambulatorios asociados con (a) aborto o (b) embarazo no viable (embarazo molar o ectópico, o muerte del feto dentro del útero.) Los servicios para mujeres hospitalizadas por un aborto o un embarazo no viable incluyen, aunque no están limitados a:

- procedimientos de dilatación y raspado (D&C);

- medicamentos apropiados administrados por el proveedor; - ultrasonido, y

- análisis histológico de muestras de tejido.

• Servicios de ortodoncia previos y posteriores a una cirugía cuando sea necesario médicamente por un tratamiento de anomalías craneofaciales que requieran una intervención médica y que sean parte de un plan de tratamiento sugerido y descripto para tratar:

- labio y/o paladar leporino; o

- desviaciones craneofaciales traumáticas, congénitas y/o del esqueleto; o

- asimetría facial severa secundaria a defectos del esqueleto, enfermedades congénitas y/o crecimiento de un tumor o su tratamiento.

• Implantes quirúrgicos

• Otros elementos artificiales incluyendo implantes quirúrgicos

• Los servicios ambulatorios prestados por un hospital ambulatorio y un centro de cuidados médicos ambulatorios para mastectomía o reconstrucción de mamas según sea clínicamente apropiado, incluyen:

- todas las etapas de reconstrucción de la mama afectada;

- cirugía y reconstrucción de la otra mama para que tengan una apariencia simétrica; y

- tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y el tratamiento de linfoedema.

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pacientes hospitalizados y ambulatorios y no cuentan dentro del periodo límite de 12 meses de Equipo Médico Durable (DME).

Limitaciones

Es posible que requiera autorización y recomendación del médico previa Copagos

• Ninguno para servicios preventivos.

• Se aplican copagos a nivel de medicamentos genéricos y de marca.

SERVICIOS PROFESIONALES DE MÉDICOS /AUXILIARES MÉDICOS

Los servicios incluyen, aunque no están limitados a:

• Academia Americana de Pediatría recomienda exámenes de buena salud y servicios preventivos (que incluyen aunque no están limitados a la visión, audición y las vacunas)

• Visitas al consultorio del médico, servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios

• Servicios de laboratorio, radiografías, diagnóstico por imágenes, servicios de laboratorio patológico (que incluyen el componente técnico) y/o la interpretación profesional

• Medicamentos, elementos biológicos y materiales suministrados en el consultorio del médico

• Pruebas de alergia, suero e inyecciones

• El componente profesional (para ambulatorios o hospitalizados) de servicios quirúrgicos incluyen:

- Cirujanos y sus asistentes para procedimientos quirúrgicos incluyendo el seguimiento apropiado

- Administración de anestesia por un médico (que no sea el cirujano) o CRNA

- Segunda opinión quirúrgica

- Cirugía realizada en el mismo día en un hospital sin pasar una noche en el hospital

- Procedimientos invasivos de diagnóstico tales como exámenes endoscópicos

• Servicios médicos del hospital (incluyen servicios técnicos y de interpretación realizados por un médico)

• Los servicios médicos y profesionales para realizar una mastectomía y reconstrucción de mamas incluyen:

- todas las etapas de reconstrucción del seno afectado;

- prótesis externa del seno para uno o los dos senos, para la cual sellevó a cabo una o dos operaciones de mastectomía debido a la necesidad médica;

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- cirugía y reconstrucción del otro seno para que tengan una apariencia simétrica; y

- tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y tratamiento de linfoedema.

• Servicios que están dentro y fuera de la red para la madres y su(s) bebé(s) recién nacido(s) durante un mínimo de 48 horas después de un parto natural sin complicaciones y durante 96 horas después de un parto por cesárea sin complicaciones.

• Servicios médicos necesarios para asistir a un dentista que brinda servicios

dentales a un miembro de CHIP, como por ejemplo anestesia general o sedación

intravenosa (IV).

• Servicios médicos relacionados a (a) aborto o (b) embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico o de un feto que murió dentro del útero). Los servicios médicos para un aborto o un embarazo no viable incluyen, aunque no están limitados a:

- procedimientos de dilatación y raspado;

- medicamentos apropiados administrados por el proveedor; ; - ultrasonidos y

- análisis histológico de muestras de tejido.Servicios previos y posteriores a una cirugía de ortodoncia cuando sea médicamente necesario un tratamiento por anomalías craneofaciales que requieran una operación quirúrgica y que sea parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente descrito para tratar:

- labio y/o paladar leporino

- desviaciones craneofaciales traumáticas, congénitas y/o de esqueleto; o

- asimetría facial severa secundaria a defectos del esqueleto,

condiciones de síndromes congénitos y/o crecimiento de un tumor o su tratamiento.

Limitaciones

Puede necesitar una autorización para servicios especiales. Copagos

• Se aplica un nivel de copago para las visitas al consultorio.

• Los copagos no se aplican a las visitas preventivas o a las prenatales después de la primera consulta.

CUIDADOS PRENATALES Y SERVICIOS Y ARTÍCULOS PARA LA FAMILIA PREVIOS AL EMBARAZO

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reproductivo, y las limitaciones y exclusiones a estos servicios se describen bajo servicios de pacientes internos y externos y que se reciben de un médico.

Los beneficios de salud primaria y preventiva no incluyen los servicios y suministros familiares reproductivos y de pre embarazo, ni el medicamento recetado que ha sido recetado solamente con el fin de ofrecer servicios de salud reproductiva primaria y preventiva.

SERVICIOS DE CENTRO DE MATERNIDAD

Cubre servicios de maternidad ofrecidos por un centro de maternidad con licencia. Limitado a servicios en un centro (por ejemplo parto y alumbramiento). Limitaciones

Se aplica únicamente a los miembros de CHIP.

SERVICIOS OFRECIDOS POR UNA ENFERMERA PARTERA CERTIFICADA O POR UN MÉDICO EN UN CENTRO DE MATERNIDAD CON LICENCIA.

Cubre servicios prenatales y servicios de maternidad prestados en un centro de maternidad con licencia.

EQUIPO MÉDICO DURABLE (DME), APARATOS PROSTÉTICOS Y ARTÍCULOS MÉDICOS DESECHABLES

Los servicios cubiertos incluyen el DME (equipo que se puede usar

repetidamente y que se utiliza principalmente y por lo general para fines médicos, generalmente no es útil para una persona que no está enferma, lesionada o posee alguna discapacidad, y es apropiado para su uso en el

hogar), incluyendo dispositivos y Artículos médicos necesarios para una o más actividades de la vida diaria y adecuados para ayudar en el tratamiento de una condición médica, incluyendo pero no limitado a:

• Abrazaderas y otros aparatos ortopédicos • Dispositivos dentales

• Dispositivos prostéticos como ojos, caderas, miembros (brazos y piernas) artificiales, y prótesis mamarias externas

• Anteojos y lentes de contacto para ayudar con el tratamiento de una enfermedad ocular severa

• Otros elementos artificiales de ayuda incluyendo implantes quirúrgicos • Audífonos

• Los dispositivos que deben ser implantados están cubiertos para los pacientes hospitalizados y ambulatorios y no cuentan con el límite de 12 meses de los equipos médicos durables (DME).

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diagnósticos específicos, como suplementos alimenticios y fórmulas especiales.

Limitaciones

• Requiere autorización previa y recomendación médica.

• $20,000 límite para un período de 12 meses para DME, elementos

prostéticos, dispositivos y Artículos médicos desechables (los dispositivos implantables, artículos y equipos para diabéticos no cuentan dentro de este límite).

Copagos Ninguno.

SERVICIOS DE SALUD COMUNITARIA Y DOMICILIARIA

Services that are provided in the home and community, including, but not limited to:

• Home infusion • Respiratory therapy

• Visits for private duty nursing (R.N., L.V.N.)

• Skilled nursing visits as defined for home health purposes (may include R.N. or L.V.N.).

• Home health aide when included as part of a plan of care during a period that skilled visits have been approved.

• Speech, physical and occupational therapies. Limitaciones

• Requiere autorización previa y recomendación médica.

• Estos servicios no pretenden reemplazar el cuidado del NIÑO/A o liberar de responsabilidad al cuidador.

• Las visitas de cuidado experto se brindan de forma intermitente y no intentan proveer 24 horas de servicios de cuidado experto.

• Los servicios no intentan reemplazar los servicios de 24 horas de las instituciones de cuidado experto o de los pacientes hospitalizados. Copagos

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SERVICIOS DE SALUD MENTAL PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS

• Servicios de salud mental, que incluyendo los que son para enfermedades mentales graves ofrecidos en un hospital psiquiátrico independiente, unidades de psiquiatría de hospitales de cuidados agudos generales e instituciones estatales.

• Pruebas psicológicas y neuropsicológicas. Limitaciones

• Requiere autorización previa para servicios que no son de emergencia. • No requiere recomendación de un proveedor de cuidados primarios. • Los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados se limitan a:

- 45 días límite de hospitalización en 12 meses

- Incluye servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados, con un límite de hasta 12 meses ordenado por un tribunal de jurisdicción competente bajo los términos de las Secciones 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas en relación a las órdenes de los

tribunales con respecto a instituciones psiquiátricas. La orden del tribunal será una determinación vinculada a la necesidad médica. Cualquier modificación o finalización de servicios debe ser presentada al tribunal que tenga jurisdicción sobre el problema para determinarlo. - 25 días de beneficios hospitalarios pueden ser convertidos en

un tratamiento residencial, terapia temporal u otros servicios terapéuticamente estructurados y planificados de 24 horas o

servicios de salud mental para pacientes ambulatorios subagudos (de hospitalización parcial o tratamiento diario de rehabilitación) en base al equivalente financiero entre el paciente y el costo por día.

- 20 de los días del paciente hospitalizado deben ser reservados para uso hospitalario solamente

Copagos

Se aplica un nivel de copagos para pacientes hospitalizados por salud mental.

SERVICIOS DE SALUD MENTAL PARA PACIENTES AMBULATORIOS

Los servicios incluyen, pero no está limitados a:

• Servicios de salud mental, incluyendo enfermedades mentales graves, para pacientes ambulatorios.

• Las visitas para administración de medicación no cuentan dentro del límite de visitas.

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Limitaciones

• Requieren autorización previa.

• No requieren recomendación del proveedor de cuidados primarios.

• Las visitas pueden ser hechas en una variedad de contextos (incluyendo en las escuelas y en el hogar) y en instituciones del estado.

• Límite de hasta 60 días en un período de 12 meses para un tratamiento diario de rehabilitación.

• 60 visitas ambulatorias en un período de 12 meses.

• El tratamiento de rehabilitación de 60 días puede convertirse en visitas ambulatorias según la equivalencia financiera del tratamiento diario y el costo.

• Las 60 visitas ambulatorias se pueden convertir en entrenamiento

(desarrollo de habilidades psicoeducativas) o tratamiento de rehabilitación diario según la equivalencia financiera contra el costo de visita

ambulatoria.

• Incluye servicios psiquiátricos para pacientes ambulatorios, con un límite de hasta 12 meses ordenado por un tribunal de jurisdicción competente bajo los términos de las Secciones 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas relacionado a las órdenes de los tribunales con respecto a instalaciones psiquiátricas. La orden de la corte y será la

determinación vinculante con la necesidad médica. Cualquier modificación o finalización de los servicios debe presentarse a la corte con jurisdicción sobre el problema para resolverlo.

• Los días de hospitalización convertidos en servicios para pacientes ambulatorios subagudos son adicionales a los límites ambulatorios y no cuentan para esos límites.

• Un proveedor calificado de salud mental - Servicios Comunitarios (QMHP-CS), está definido por el Departamento Estatal de Servicios de Salud (DSHS) de Texas en el Artículo 25 T.A.C., Parte I, Sección 412, Subsección G, División 1), §412.303(48). Los QMHP-CSs serán proveedores que

trabajen a través de la autoridad de Salud Mental Local o una entidad separada contratada por DSHS. Los QMHP-CSs serán supervisados por un profesional de salud mental licenciado o un médico y proveerá servicios de acuerdo con las normas de DSHS. Estos servicios incluyen el entrenamientos de habilidades en grupo o individuales (pueden ser etapas de intervención tales como tratamientos diarios y servicios en el hogar), educación del paciente y de la familia, y servicios en caso de crisis.

Copagos

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SERVICIOS DE TRATAMIENTO HOSPITALARIO POR ABUSO DE SUSTANCIAS

• Los servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes

ambulatorios y hospitalizados incluyen la desintoxicación y estabilización de la crisis, y programas de reha- bilitación residencial de 24 horas.

Limitaciones

• Requiere autorización previa para servicios que no son de emergencia. • No requiere recomendación del proveedor de cuidados primarios.

• Desintoxicación médicamente necesaria/servicios de estabilización de la crisis están limitados a 14 días en un período de 12 meses.

• Programas de 24 horas de rehabilitación a domicilio, o el equivalente, hasta 60 días en un período de 12 meses.

• 30 días pueden convertirse en una hospitalización parcial o rehabilitación ambulatoria intensiva según el equivalente financiero contra el costo hospitalario.

• 30 de los días deben ser reservados para uso del paciente hospitalizado solamente.

Copagos

Applicable level of inpatient substance abuse treatment copayment applies.

SERVICIOS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO POR ABUSO DE SUSTANCIAS

Los servicios incluyen, pero no están limitados a:

• Los servicios de prevención e intervención los provee tanto un médico como un proveedor no médico, por ejemplo para detección, evaluación y recomendaciones por trastornos de dependencia de las sustancias químicas.

• Los servicios ambulatorios intensivos se definen como un servicio no a domicilio, organizado que provee terapia tanto de grupo como individual, servicios educativos y entrenamiento de habilidades para la vida de al menos 10 horas por semana, de cuatro a 12 semanas, pero menos de 24 horas por día.

• El servicio de tratamiento ambulatorio consiste en un servicio de al menos una a dos horas por semana y provee una terapia estructural de grupo o individual, servicios educativos y entrenamiento de habilidades para la vida.

Limitaciones

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• No requiere recomendación del proveedor de cuidados primarios. • Servicios de tratamiento ambulatorio hasta un máximo de:

- Programa ambulatorio intensivo (hasta 12 semanas en un período de 12 meses).

- Servicios ambulatorios (hasta 6 meses en un período de 12 meses). Copagos

Se aplica un nivel de copagos para tratamientos ambulatorios de abuso de sustancias.

SERVICIOS DE REHABILITACIÓN

• Habilitación (el proceso de dar al niño los medios para alcanzar el desarrollo apropiado para su edad con una terapia o tratamiento) y servicios de rehabilitación que incluyen, pero no están limitados a:

- Terapia física, del habla, y ocupacional - Evaluación de desarrollo

Limitaciones

Requiere autorización previa y recomendación del médico. Copagos

Ninguno.

SERVICIOS DE CUIDADOS DE RESIDENCIA PARA ENFERMOS TERMINALES

Los servicios incluyen, pero no están limitados a:

• Cuidados paliativos que incluyen servicios médicos y de apoyo, para niños a los que les queden seis meses de vida o menos, para mantenerlos cómodos durante las últimas semanas o meses antes de la muerte.

• Los servicios, que incluyen tratamientos relacionados a enfermedades terminales, no serán afectados si elige recibir servicios de cuidados en residencia para enfermos terminales.

Limitaciones

• Requiere autorización y recomendación del médico.

• Los servicios se aplican cuando existe un diagnóstico específico.

• Hasta un máximo de 120 días cuando la expectativa de vida es de seis meses.

• Los pacientes que elijan estos servicios pueden cancelar esta elección en cualquier momento.

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Copagos Ninguno.

SERVICIOS DE EMERGENCIA, INCLUYENDO HOSPITALES DE EMERGENCIA, MÉDICOS, Y SERVICIOS DE AMBULANCIA

El plan médico no puede pedir una autorización como condición para el pago de condiciones de emergencia o parto. Los servicios cubiertos incluyen:

• Servicios de emergencia en base a la prudente definición de una persona no profesional en caso de emergencia de salud

• Sala del departamento de emergencias del hospital, servicios de auxilio y de médicos, 24 horas al día, 7 días de la semana, tanto para proveedores de la red como fuera de la red.

• Examen de evaluación médica • Servicios de estabilización

• Acceso a centros de trauma de nivel I y nivel II designados por el Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas (DSHS) u otros hospitales que cumplen con los niveles de cuidados para servicios de emergencia

• Transporte de emergencia por tierra, agua y aire

• Servicios dentales, limitados a fractura o dislocación de mandíbula, daño traumático a los dientes y eliminación de quistes.

Limitaciones

Puede necesitar una autorización para servicios de estabilización posterior. Copagos

Se aplica copago ER para nivel sin emergencia.

TRASPLANTES

Los servicios cubiertos incluyen:

• El uso de normas actualizadas de la Administración de Drogas y

Alimentos (FDA), todos los transplantes no experimentales de órganos y de tejido humano, y todas las formas de transplantes no experimentales de córnea, médula ósea y células madres periféricas, incluyendo los gastos médicos del donante.

Limitaciones