ASOCIACION DE UROLOGIA
Sesión del día 12 de noviembre de 1963INTENTO DE PRAGMATISMO EN LA CIRUG1A
CONSERVADORA RENO-URETERAL
P. CAUSA RULL
Asistimos a un período de gran inquietud de la cirugía uro16gica. Va-rios son los problemas que han despertado el mayor interés; dentro de ellos, la cirugía conservadora del aparato urinario ha suscitado la nece-sidad de encontra1· el mejor método y, con ello, ha existido y continúa un entusiasmo desbordante para revivir técnicas o crear nuevas que tien-dan a encontrar la solución ideal.
Sin embargo, los datos de morbilidad y mortalidad, así como la obser-vación de resultados a medida que pasan los años, permiten asentar ya unas conclusiones.
Comenzaremos por la nefrectomia parcial (N. P.).
Es bien sabido que cada innovación terapéutica importante pasa por tres fases:
a) Un período inicial de desmesmado entusiasmo. b) Un intervalo de decepción.
e) Una fase de valoración razonable y utilización sensata.
La N. P., lejos de apartarse de esta regla, puede considerarse como un ejemplo típico de la evolución anteriormente expresada.
Hoy, transcurridos algunos años desde que SPENCER WELL, por pri-mera vez en el mundo y accidentalmente, practicó una N. P. (1884), que ZCERNY, en el año 1887, la ejecutó intencionadamente y que CAUSA RASPALL y PuiGVERT GoRRO, entre nosotros, dieron a conocer los prime-ros resultados con esta técnica en nuestro país (1944), es el momento en que puede hacerse un equilibrado examen retrospectivo y definir el lugar e importancia que en verdad le corresponde. Nos proponemos en ~a revisión analizar los factores que determinawn el paso de la valoracwn de la N. P. en las tres etapas señaladas y hacer algún comentario sobre el interés y limitaciones de la N. P. en el encasillamiento que nos pro-ponemos.
CAUSA. PHAGMATISMO EN CIRUGÍA 325 1." Factores que determinara el indí.scrimi11'ado entusiasmo inici.al.
a) Sin lugar a dudas, el más importante ha sido su misma denomi-nación, N. P. Extirpar o curar la lesión, coosexvando el órgano, es el ideal para el cirujano y la cirugía en general.
El
gran público, por otra parte, aceptará siempre con mejor agrado todo tratamiento que se presente como "más conservador".b) La propaganda sensacionalista en la prensa no médica en térmi-nos entusiásticos y desorbitadamente optimistas. También, posiblemente, el exagerado entusiasmo por parte de algunos pioneros de la N. P., algu-nos de ellos honradamente entusiastas, otros con baja intención mercan-tilista.
2.• Factores que ¡Judieron crear un m1ibíente de decepción.
a) El primero y más importante: la inapropiada selección de en-fermos.
fUNQUERA VILLA, en un trabajo publicado e11 "Medicina Clínica" (to-mo XXXIII, n'Úm. 4, año XVII), prese11ta una casuística personal de casos, mostrando los buenos resultados que pueden obtenerse con técnicas
con-servadoras. .
Con un total de once de N. P., uno de espeleotomía, cinco de urete-rocistoneostomía y uno de sustitución de uréter por un asa ileal, señala que la mayor parte de los fracasos en la práctica de estas técnicas se debe, más que a la propia dificultad de ellas, a una mala indicación. Criterio que compartimos plenamente. ,
b) El afán de una estadística brillante y numerosa, que llega a apu-rar las verdaderas indicaciones y posibilidades.
e) los propios inconvenientes en su realización y las complicaciones derivadas en la práctica de la misma.
Uno de los inconvenientes que impidieron la vulgarización y mayor empleo de la N. P. en sus comienzos es la hemorragia que se produce en la superficie cruenta de la sección del riñón y las dificultades en la hemostasia.
. Si bien la experiencia de distintos urólogos confirma, en muchas oca-stones, los excelentes resultados obtenidos con la N. P., la misma está sometida, aun en la actualidad, a atento estudio y constante revisión. Esto explicaría quizá la contradicción entre algunos autores no sólo en lo concerniente a detalles de técnica, sino a defenderla o a rebatirla a ultranza. Entre estos últimos incluimos quienes pretenden sustituirla por la cavernostomía, la calicectomía, etc.
Señalaremos, aunque someramente, el criterio de los distintos urólogos Y el nuestro en lo concerniente a este problema.
Para solventar la hemorragia, en la superficie cr:uenta, hay quienes, como.Purov:c;nT, propugnan el empleo del electrobisturi ("Barcelona Qui·
326 ANALES. SECClÓN CIRUGÍA
rúrgíca", vol. I, núm. 1, año 1951), procedimiento mediante el cual, se-gún él, ha disminuido esta complicación inmediata. Nosotros, con CAUSA RASPALL, hemos proscrito el empleo del electrobisturí en este tipo de
cirugía. Produce una "cocción" que mortifica y altera la porción de pa-rénquima afecto, pues, como han demostrado experimentalmente MURPHY
y colaboradores, la hemostasia conseguida mediante la coagulación
ne-crosa tardíamente mucho más .al parénquima restante que la conseguida
mediante ligadura simple.
CmERT, CAUSA RASPALL y otros, entre quienes nos incluimos, utilb..an la compresión temporal del pedículo mecüante ayuda digital por un ayu· dante o la constricción con un lazo de goma.
Tal método ha sido criticado por atribuírsele la aparición de necro·
sis en la porción renal conservada, fenómeno que, según ALKEN, sería
debido más a la constricción de los nervios vasomotores que se encuen· tran en la pared de los vasos renales que a la anoll.'ia temporal del riñón
por la compresión del pedículo.
· N0sotros no hemos podido constatar esta complicación, pero l'ambién hay que añadir que utilizamos tan sólo la compresión digital sobre el
pedículo renal, nunca pinzas, aunque sean elásticas y recubiertas con
tubos de goma.
Si en el curso de la sección del riñón sangra algún vaso importante,
nos ha bastado la compresión con el pulpejo del dedo con inmediato pinzamiento con pinzas de Halsted curvas y, seguidamente, la ligadura
con puntos de trasfixión, o simples, que abarque la porción sangrante del tejido renal.
Entre las complicaciones, un tanto recalcitrantemente repetidas por
algunos, aunque no siempre las hayan observado, cabe señalar a las fís·
tulas lumbares secundarias y a las hemorragias secundarias.
Respecto a las primeras, o sea, las fístulas lumbares secundarias a la N. P., hay que señalar la conveniencia de practicar una completa explo· ración urográRca, ante todo intento, ya sea accidental o deliberado, de cirugia conservadora.
La urográfía con todas sus técnicas permite poder determinar "a pdo· ri" con gran exactitud la integridad de las vías excretoras, de capital interés ante la indicación de una N. P. Hasta tal punto hacemos hincapié
en esta cuestión que nos permitimos afirmar la total contraindicación en practicar una N. P. cuando no se baya demostrado previamente la per· fecta permeabilidad de la porción excretora del tramo urinario. Soslaya·
mos la a¡;teliografía, pues esta técnica no orilla a la anterior, aunque se·
ñalamos su importancia para orientar y permitir todo intento de eirugía
conservadora.
Siguiendo esta pauta, no hemos tenido que lamentar el haber vivido
ningún caso de fistula secundaria.
CAUSA. PRAGMATISMO E.'\' cmuGÍA 327
secundarias. Su aparición en el segundo y tercer día del postoperatorio ha sido frecuente, pero de corta duración y cuantia, por lo que pudiera
representar un peligro para el enfermo.
3.• Factores que remiten a la N. P. en Stb justo, lugar.
a) La apropiada selección de enfermos que pueden beneficiarse de la N. P. y la clasificación previa del tipo de tratamiento a efectuar.
Las indicaciones de la N. P. después de los múltiples trabajos
nacio-nales y extranjeros que se han ocupado y vienen ocupándose de ello es casi innecesario enumerarlas. Puede decirse que las mismas se extienden a la casi totalidad de los procesos patológico~ renales.
En otros trabajos, con CAUSA RASPALL, hemos señalado las posibilida-des de la N. P. en aquellos casos de lesiones limitadas, muy circunscritas (generalmente cavitadas, raramente excluidas en lo que a tuberculosis
re-nal se refiera), con integridad anatomofuncional del parénquima restante y que no presente lugar a dudas dejar zonas suspectas de recidiva de la enfetmedad causal, demostrada la integridad de la porción excretora.
b) Su justa valoración.
Es indiscutible su indicación en la nefrolitiasis polar o calícilar, ya que con la extirpación del cálculo resecamos la cavidad patológica en donde el mismo estaba situado, suprimiendo las posibilidades de recidiva, a la
par que extirpamos también una porción de parénquima renal
funcional-mente alterada o destruida.
Ante una lesión renal circunscrita, cuando la alteración funcional pro·
ducida en el resto del parénquima es mínima, creemos que es la técnica de elección. .
La nefrotomía y posterior limpieza de la cavidad o cavidades del
"barro" litiásico no nos da la suficiente garantía de las posibilidades de recidiva.
La nefrectomia en este caso es excesiva, pues ante una lesión limi-tada, sacrificar el resto de parénquima sano, sobre todo si se trata de
un paciente joven, no nos parece conveniente.
Las pretendidas ventajas de la calicectomía, con la que algunos
pre-tenden anular a la N. P. por litiasis, como es cuestión agotada que co-rr~ponde más al terreno teórico que a la realidad, podríamos pasarlo, pero es mteresante la opinión de PUIGVERT al tema en cuestión: "La calicec-to~a, operación que comporta la extirpación. del cáliz, no modifica la papila xenal, sino la empeora, al igual que el reniculo correspondiente, fact?tes fundamentales para la continuidad del foco litógeno. La ex
tir-pación del cáliz a través de un ojal de nefrotomía comporta un grave
~aum~ti.smo sobre el reuículo correspondiente, que acelera la esclerosis
mtershc1al del parénquima con la consiguiente anulación funcional. El
328 ANALES. SECCIÓN CffiUGÍA
a constituir un foco de pielonefritis activa con tendencia evolutiva, que
incluso puede extenderse al resto del riñón y anularlo.
Al contrario, la extirpación del renículo dañado que desagua en el foco papilo-calicilar, complementa con singular efectividad la extracción del cálculo, transformando la terapéutica sintomática en patogénica al precio de una mínima anulación segmentaría del riñón.
También AzAGRA adopta una actitud parecida en esta problemática
cuando dice: "La calicectomía o resección calicilar, por muy favorable
que se nos presente en el acto quirúrgico, por muy correcta que sea su
técnica, debe arrastrar lesiones parenquimatosas inherentes a ella por la
nefrotomía practicada. La posterior sutura, aunque se recurra a la cinta de catgut, a veces será factible y suficiente; en otros casos, no, por lo
que el respeto al parénquima renal en ocasiones será más teórico que
real, puesto que ignoramos al fin si esta porción de parénquima pervivirá,
y en el caso de que asi suceda, una vez perdida su vida excretora, es muy probable su ah·ofia final".
Tengamos presente que en la litiasis influyen factores generales, aún
poco conocidos y no modificables ni por la N. P. ni por cualquier otra operación.
Insistimos, una ·vez más, que la operación que más seguridades nos
da en la eliminación de los factores locales es la N. P., aunque huimos
de tomar una postura unilateral en la cuestión planteada.
Hemos vivido magníficos resultados obtenidos mediante la N. P. en
casos de quistes serosos solita1ios de riñón, aunque aquí, de acuerdo
con AzAGRA, a quien ya hemos citado ante1jormente, consideremos más
propio hablar de resección parcelaria que de N. P. Añadiremos que
dicha resección podemos realizarla sin necesidad . de extirpar la pared
quística del lecho, ni tan siquiera requiere su fenolización, ya que ca-rece de potencial de recidiva o degeneración.
No tenemos experiencia en la práctica de la N. P. en contingencia de la hidatidosis renal, ni en los abscesos corticales, ni en los forúnculos ren~les, cada vez más raros, pero si la tenemos en los casos de infartos
renales y tumores.
Respecto a estos últimos, no olvidemos que ante la supuesta pre" sencia o existencia de los mismos, demostrada la normalidad anatomofun-cional del congénere, el objetivo operatorio, siempre que" pueda reali -zarse, es la exéresi.s del riñón canceroso en bloque, del contenido
celulo-adiposo de su celda y lo mismo de los ganglios linfáticos.
Aunque se ha propuesto y realizado, ya sea accidenta.! o deliberada-mente, la N. P. en los casos de neoplasias o muy limitadas, creemos que ante tal contingencia es mejor extirpar todo el riñón, por el peligro de las
recidivas y por tener una mayor tranquilidad de haber extirpado toda
la neoformación.
GAUSA. PRAGMATISMO EN CffiUGÍA 329 absoluta de benignidad), puede ser útil y aun tener formal indicación como actitud extrema en los casos de riñón único.
Pasemos ahora al punto de mayor actualidad: "las discutidas posi-bilidades de la cirugía conservadora en tuberculosis".
Dejando aparte espoTádicas publicaciones aparecidas antes de la era antibiótica, la N. P., intervención ptacticada corrientemente con éxito en otros procesos circunscritos, COJ?l.O hemos señalado anteriormente, fue reza-gándose hasta la aparición de los modernos tuberculostáticos y antibió -ticos en tuberculosis renal.
Es a partir de 1949 cuando varios urólogos, tanto de Europa como de Estados Unidos, se lanzan a la práctica de la N. P. por tuberculosis, con el fin de comprobar los resultados de los autores escandinavos, quie-nes, al iniciar un concepto de exéresis renal parcial en el tratamiento de la tuberculosis, producen en la mología, según ALFONSO DE LA PEÑA, una sacudida estimulante e intelectiva.
Después ... surgen l9s "campeones", que, ampliando más y más sus indicaciones -recordemos el afán de una estadística brillante y nume-rosa que apuntábamos al principio- , llegan a desbordar el cauce de las auténticas posibilidades.
Es al conocerse los pTrrneros desalentadores resultados cuando sucedió lo que sucede tantas veces en medicina después de toda nueva aporta -ción: el intervalo de decepción que sigue al exagerado entusiasmo inicial. Ahora, conocidos la mayoría de los numerosos trabajos que concier-nen al tema que nos ocupa, el discutido y nunca acabado de la cirugía renal conservadora, y vividos algunos resultados lejanos (superiores a cinco años) de esta cirugía, es el momento de la valoración razonable y sensata utilización.
Es digna de mención, antes de adentrarnos en el tema, la opinión sincem del profesor de U¡;ología de Düsseldorf H. BoEMINGHA'US, apare-cida en la segunda edición de su "Tratado de Urología" (1953). Dice, textualmente: "Nuestra reserva mental se basa fundamentalmente en la consideración de que en un riñón en el que minuciosas y reiteradas inves-tigaciones demostraron tan sólo un foco aislado, se encuentran después, muchas veces, otros procesos destructivos (cavernas medulares). ¡Cuán frecuentemente se observaron, en los riñones extirpados por procesos des-tr.uctivos y seccionados después, lesiones que no fu.eron diagnosticadas pre-VIamente! Si yo (BoE.>vnNGHAus) menciono este hecho, no quiere decü-. q:ue adopte una actitud contraria a la Iesección parcial en los focos renales tuberculosos aislados, sino que quiero fundamentar el porqué, y hasta
el
momento no puedo tomar una posición crítica frente a la intervenciQn."~Ian transcuuido unos años y la cirugía conservadora en tuberculosis
ha 1do restri11giendo más y más sus indicaciones.
Señalaremos
ta.n
sqlo las recientes opini9nes .de Kuss y Co'UVELAIRE en la discusión del ".rapport" de F'RANQOIS WETTERWALD, ·pr~?.entaq!J en330 ANALES. SECCIÓN CmUGÍA
el LVII Congreso Francés de Urología (septiembre de 1963, Pads), en
cuya ponencia hemos tenido la satisfacción de ser citados, transcribiendo alguna de las opiniones aquí apuntadas.
El Dr. Kuss dijo que cada vez era menos conservador en la cirugía del parénquima renal, resumiendo su opinión en los siguientes puntos:
1." La N. P. en tuberculosis renal sólo encuentra lugar en el tratamiento
de las lesiones graves en riñón único, y aun así sólo cuando pueda ha-cerse. 2.• Si el riñón opuesto está sano, debe hacerse nefrectomía. 3.• Si
la enfermedad es bien soportada y no progresa, sólo vigilar al enfermo. El Dr. CoUVELAmE resumió su criterio de la siguiente forma: "1.• He
abandonado prácticamente la nefrectomfa parcial en tuberculosis renal porque es mala, porque no es operación reglada y porque jamás están
delimitadas las lesiones. 2. • Si se hiciera nefrectomía parcial, nunca debe
resecarse costilla por el peligro de osteítis; esto puede dificultar muchas veces la operación; en este caso, todas las ligaduras deben hacerse con
catgut. 3.• La N. P. no debe hace1·se nunca si existe una estenosis baja. 4.• A pesar de todos los hechos favorables que pueden aducirse, la N. P. por tuberculosis es siempre condenable".
En tuberculosis renal no· podemos admitir una lesión renal parcelaria o por áreas;· por lo menos desde el punto de vista anatomopatológico,
no. se ha comprobado. En conformidad con este criterio, fácil nos será comprender los desastres que puede acarrear la ejecución de una exé-resis parcial de una zona, pese a la interposición de otras aparente y ma-croscópicamente sanas, sólo fiados al error craso del efecto visual.
En contra de esta opinión encontraríamos la de algunos defensores a ultranza de la cirugía parcelaria en tuberculosis, quienes, basándose en
opiniones anacrónicas puramente· disquisitivas, han llegado a escribir: "En alguna ocasión se ha observado la existencia de tubérculos diseminados en la corteza del riñón a conservar; ante tales lesiones, no parece razo· nable conservar dicha parte de riñón, pero sí procedemos
;in
la menorespeculación crítica y conservamos esta porción de riñón en tales oca-siones, lo que parece ser una herejía quirúrgica; la experiencia y ulte-rior resultado niegan nuestra primera suposición; si derivamos por el camino de la lógica deducción, hechos muy simples que se producen rutinariamente en la nefrectomía total nos permiten modificar nuestras primeras suposiciones y avalar nuestro aserto, pues en la exéresis del riñón son muchos los tubérculos que restan en la celda renal: los focos ganglionares biliares, tejido perirre~al, el propio uréter, etc., que la mayo· ría de las veces curan sin dejar secuelas. Pues bien, algo parecido su· cede con el troz-o de riñón conservado, ya que el ulterior estudio de estos pacientes no revela la existencia do las lesiones referidas."
Respondemos nosotros, ante tales gratuitas afirmaciones, ayunas de la más mínima base científica, que una verdad taxativa tiene que
apo-CAUSA, PRAGMATISMO EN CIRUGÍA 331
yarse sqbre hechos más reales. Si se observan tubérculos dis.eminados en la corteza del :riñón a conservar, téngase bien presente que:
1.• La máxima eficacia de la cura médica es posible en las mani-
-festaciones inicialísiroas de la enfermedad
y,
probablemente, pueden s~restimulados los procesos naturales de curación de pequeños folículos
in-traparenquimatosos que no están en comunicación con -las vías excre~o
ras y que no son demostrabl~s por el examen urográfico ..
z.·
Pueden Ser frenadas las pequeñas ulceraciones iniciales de loscáliceS y de las .papilas, pero no se puede tener la seguridad de que en
épocas sucesivas no evolucionen hacia más extensas lesiones. ulcerocavi-t:n:ias.
3.0 Poca o ninguna acción se observa sobre las alteraciones anatóllll.
-éas más avanzadas, bien demostrables a la urografía intravenosa. Se
ob-sex:van tentativas de procesos de curación, demostrables
macroscópica-mente por la Bmpieza de las cavernas y, rnicroscópicamente; por los
pro-·cesos de fib1'osis, pero el· resultado a la larga es siempre la nefrectomía.
Además de estos puntos, que debemos a B:aABBETTA, señalaremos que,
por, lo que respecta al uréter., si 'bien mucñas yeces, u11a vez extraído el
foco renal, puede cicatrizar y curar, no es menos real qu13 aun hoy,
a p.e$ar de la eficacia de los tuberculostáticos en uso, la tuberculosis
pérsístente del muñón de uréter ~xija atención, y aunque raro muchas
veces, se ha de llevar a cabo la ureterectomía secundaria para aliVio de
los cuadros de piouréter, cistitis, etc., que no han encontrado solución
eon la moderna antibiosis. Lo mismo reza sbbre. la necesidad de una
lfrnpreza de la celda renal y . los ganglios. linfáticos en la cirugía de la
tuberculosis renal.
En ésta., sigilielldo a ClBERT, reservarnos 1a cirugía conservadora a los
casos de cavemas exclUidas o mal drenadas hacia el sistema excretor,
ya sean gElneradotas de dolor renal a causa .de. la tensión de su contenido o-mantenedoras ele una piuda abundante con síndmme cístico rebelde al tratamiento médico. Añadiendo además, siempre que éstas· asienten ya en riñan único (congénito o por nefrectomía anterior), ya en üñón duplo,
Ya, finalmente, en los casos de tuberculosis renal bilateral, con las
carac-tedsticas de limita"Ción que anterionnerite hemos apuntado.
Están justificados entorrces todos los esfuerzos para conservar todas
Jas p0rciones más .útiles del parénquima ren·al y, en estos casps, cuando
S?!~ d_e verdadero interés, las intervenciones conservadoras, tanto las que tienden a facilitar la pe¡;meabilidad de la porción excretora como las
que se preponen. salvar o conservar los tramos posiblemente más sanos
de la secretora.
-Pero en la tuberculosis· renal unilateral bien establecida y
diagnosti-cada (clínicamente hay qu'e desechar que la tuberculosis es siempre
bila-tera·l desde su inicio) oreemos firmemente que se está abusando con los
332 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA
Opinamos, con ÜRSOLA, que prolongando en demasía el tratamiento
médico se contemporiza excesivamente con las lesiones tuberculosas,
dan-do tiempo a que se produzcan, merced a sucesivas descargas de orina
bacilífera, la infiltración del uréter y la vejiga, originándose en muchas
ocasiones lesiones ineversibles. Con CAUSA RAsPALL, en un trabajo que publicamos en "Medicina Clínica" (tomo XXXV, núm. 4, pág. 285, oc-tubre 1960), insistíamos en esta cuestión.
Como ya hemos señalado, hasta el momento actual nadie ha podido lograr la curación de marcadas lesiones tuberculosas mediante el empleo
de la abundante serie de tuberculostáticos hoy en uso, ya sean aislados o combinados entre sí y administrados por cualquier via. Una cosa es lograr la curación de la lesión tuberculosa y otra, muy distinta, es ob-tener su "enfriamiento" y "estabilización".
Es precisamente apoyados por esta acción estabilizadora de la
bac-teriostasis antituberculosa moderna, cuando ahora se llevan a cabo, como ha hecho notar At.FONSO DE LA PEÑA, "cirugías parcelarias en
tuberculo-sis uroge¡útal, sin el menor fundamento bacteriológico ni fisiopatológico,
con el-señuelo de conservadoras, pero no de curativas".
· Todos los clínicos conocen los casos frecuentes de lesiones específi-cas de uréter, especialmente de su porción ym:tavesical, que por evolu-ción espontánea o influidas por el tratamiento médico, sin cerrar total-mente el conducto, estenosan a éste, dificultando así la eyaculación pielo·
ureteral, produciendo estasis de orina y distensión en la porción de
apa-rato excretor situado por encima de la estenosis que agrava y aumenta las lesiones especi:6cas abiertas del riñ6n.
Sabemos que la medicación antituberculosa (estreptomicina principal-mente) puede ejercer un efecto estenosante sobre ciertas formas de ure· teritis, traducción de la curación de la lesión inflamatoria, mediante la sustitución por un tejido fibroso retráctil que originaría la estenosis total y deBnitiva.
Pero este hecho, repetidamente comprobado, debe ser aplicado a las formas de ureteritis antiguas, aquéllas que muestran una in.filtración
infla-matoria profunda y crónica de la capa muscular. Pero en Jos casos de
lesiones jó.venes, recientes, cuyo sustrato anatomopatológico es el edema
inflamatorio.' de la submucosa, debe intentarse un ,tratamiento prolongado dé la .mediC:ación antitub!'lrcuiosa que en algunas oe~siones, aunque de ma-nera .traruitoria, ·puéde .co~dudr a una curación clínica, aunque difícil·
mente anatómica en lo que se refiere a las lesiones. Puede así evitarse una cirugía conectora de la estenosis, que el tiempo ha venido demos"
trando lo innecesaria que ha sido en muchos casos en que se ha pro· puesto y realizacl.o. Adquiere, por todo lo dicho, inusitada actualidad la
afirmació~. de ALFONSO DE_ LA PEÑA de que . "la anas~omosis quirúrgica ureterovesical, previa escisióp. de un segmento estenótico, proceso re·
CAUSA. PRAGMATISMO &\1 CIRUGÍA 333
sultante de una tuberculosis renal, está en pugna con el estado actual de Ja nosología fisiológica medicoquirúrgica".
Sobre las estenosis de la porción pieloureteral y porción lumbar del
uréter no hacemos más que señalar su existencia, por cierto mucho menos
frecuente que la anterior.
No nos adentrm·emos en ello por ser una faceta del problema de .la
tuberculosis de aparato urinario no vivida por nosotros. Es digna de
mencionarse la aportación
de
GrL VERNET VILA ("Medicina Clinica",tomo XLII, núm. 2, 1964) sobre esta difícil contingencia.
Como señalábamos anteriormente, hay unas ureteritis antiguas que afectan a la capa muscular, sobre la cual los antibióticos no ejercen efecto alguno; incluso llegan a agravar la estenosis por estenosis cicabicial. Esta ureteritis estenosante amenaza la función renal, como se.ñalábamos, al bloquear excreción, y constituye el origen de una serie de intervencio-nes destinadas a restablecer la permeabilidad ele la excretora por resección
y reimplantación a la vejiga (operación de Pui.gvert y otras).
Nosotros, tal como venimos insistiendo con GAuSA RASPALL en otros
trabajos, diremos que el tratamiento de la ureteritis tuberculosa en gene
-ral (sobre todo, cuando aparece en el uréter de un riñón restante o único)
debe ser primordialmente médico, cuidadosamente dirigido y controlado urográficamente. Sólo ante una evolución estenosante que llegara a peli-grar el funcionalismo renal justificamos la dilatación ureteral endoscópi-ca, y solamente cuando hemos fracasado con estos métodos la ureterosto-mía puede llegar a plantearse, siempre y cuando estemos delante de un
riñón único tuberculoso.
En breve publicaremos unos casos personales de
ureterocistoanasto-mosis con resultado clínico satisfactorio. Son casos en que la vejiga y
uréter eran sanos, no tuberculosos. Pero en lo que a h1berculosis se
re-flere, la mayor parte, por no decir toda la patología del uréter, es
secun-daria a un foco renal. Por lo tanto, tratar las lesiones consecutivas y no
tratar el foco principal supondrá algo ilógico. Justülcamos, pues, nuesb·a
postura sobre la dificultad de definir las indicaciones de la operación
P~igvert. Señalamos lo absurdo, salvo rarísimas ocasiones, que su plantea-miento supone, aunque la clínica pueda señalarnos lo contrario. Sólo si la estenosis es netamente intramural yuxtameatal y el uréter es sano y no tiene adherencias, cabe pensa1· en ella.
Es imprescindible avisar a los Ql.le creen aím en los resultados
defi-n.~i¡os de esta cirugía sobre la an~lación renal clínica, asintomática del
nnon. Una cosa es una "curación real" y otra "curación aparente" en
tuberculosis, y más hoy, en que gracias a los antibióticos, y solamente
a ellos, nos podemos atribuil' éxitos en cú:ugí.a conservadora que no son
más que un primer tiempo del otro radical, que tarda más o menos en
llegar, aunque en la consabida estadística ya apareció como curado.
re-sección del uréter tuberculoso y su neoimplantación quirúrgica vesical en
un caso de lüclronefrosis tuberculosa y afirma: "Una operación momen -táneamente conservadora del riñón hubiera requerido proseguir
inde-finidamente el tratamiento de antibióticos, hecho adverso desde el punto
de vista clínico y psíquico.
De acuerdo también con nuestro parecer, ALFONSO DE LA PEÑA, O
ru;o-LA MARrl
y
otros aducen que· la cirugía parcelaria del riñóny
uréterpermite, en tuberculosis, la evolución inexorable de la misma.
La cirugía del secundarismo presentará tan sólo, y a nuestro pesar, hoy un buen deseo, una esperanza o una insensatez, pero jamás un
con-cepto histobacteriológico y clínico idóneo (ALFONSO DE LA PEÑA).
Retrotrayéndonos ahora nuevamente a la cirugía conservadora renal,
describiremos, aunque someramente, otras técnicas que se han propuesto
como sustitutivas de la N. P.
MARTINO SAn:mo, de Madrid, basándose en la importancia que en la
propagación de la tuberculosis renal tienen las lesiones de pielitis y
ure-teritis que condicionan un estasis piélJco, le llevaron a iniciar un trata-miento de la T. R. mediante un drenaje por aspiración intermitente de
la pelvis renal.
-Gn. VEID\'ET Vn.A y GosÁLVEZ Jonn) .. , más posteriormente, teniendo
en cuenta la escasa respuesta de las lesiones endocavitarias a los
tubercu-lostáticos y condicionando tal contingencia a factores mecánicos
(capa-razón escleroso de la caverna, isquemia perilesional), propusieron llevar
los tuberculostáticos (PAS) directamente a la lesión, valiéndose para ello
del cateterismo por cistoscopia de la pelvis renal.
Estos tratamientos, llamémosles "conservadores tópicos", están hoy
prácticamente abandonados, e incluso el mismo GosÁLVEZ, en la sesión
de la Asociación de Urología de la Academia de Ciencias Médicas de
Barcel~na, correspondiente al 1 de noviembre de 1963, en la discusión
de una comunicación nuestra, "Nefrectomía parcial hacia una
valora-ción justa", reconoció su escasa eficacia.
La acción esclerosante que parecen ejercer las drogas tubercult>st
áti-cas, englobando en tejido cicatricial porciones afectadas del riñón y uré
-ter, no significan la menor estabilización clínica y ni mucho menos su
curación.
Las intervenciones quirúrgicas conservadoras del riñón tuberculoso
son, además de la N. P., sobre la que ya nos hemos extendido
ante-riormente, la espelectomía, que con la N. P. la englobamos en el grupo
de las "actomías parciales"; la espeleostomía y la nefrostomfa es~án en-casilladas en las "intervenciones de drenaje".
La espelectomía (Speletornia de Chiaudano) es una operación
pro-puesta y realizada por éste (jefe del Deparmento Urológico del Hospital
Principal "San Juan", de Turín); como sustituta de la N. P., consiste
aprove-chanclo la diferente consistencia entre la p~recl esclerótica ele la caverna
y el parénquima circundante; naturalmente, se necesita que la caverna
sea superficiaL y que tenga un cierto volumen", Según el mismo
CmAu-DA:NO, su autor, se trata de una intervención exagüe, de ejecución técnica muy sencilla y sin secuelas.
Los once primeros casos inmediatos fueron de un resultado
"estadís-tiQO'' magnffico.
La espeleostomía (cavernostomía de Staebler o speleotomía de Aboul-ker), muy corrientemente confundida, terminológica y conceptualmente,
con la anterior espelectomía, requiere exigencias completamente distintas a. la
N
.
.
P.
y a ésta. Esta operación no tiene por. objeto la extirpación de Ja lesión, sino que quieFe poner a los antibióticos en condiciones de . acfu.ar, lo mismo que se ha propuesto con las "intervenciones tópicas" queya hemos descrito.
Tén.íendo en cuenta también que los pTincipales obstáculos que se
eponen a la acción de los quimioantibióticos son la isquemiá perilesional
(con insuficiente aporte de antibióticos) y la retroestasis, con dicha inter -venoi6n se inteilta soslayarlos.
La espeleostomía consiste en el corte y drenaje, ·durante un tíempo variable· en cada caso, de las cavernas tuberculosas y en la instilación de
los antibióticos a través de este tubo de drenaje. Es lógico suponer que de esta. manexa, con el drenaje del material tuberculoso (casemn) y lle-vando a los antibióticos "in .si tu", se ponen a las cavernasi
pox
lo menos teóricamente? en las mejoTe~ condiciones para cura.r.No hay duda de que es muy fácil 'técnica y que no tiene los incon -venientes propios, y quizás en exage¡;aGión, señalados po1; sus detractoxes,
·de la N. P. (la hemorragia operatoria, la .necesidad de extirpar junto a la porción afecta otras circundantes más sanas y la inevitable traumat~acióh
de los vasos y tejidos Tenal). Es una intetvención qu~ la c¡eemos muy
opormna
en
los casos ¡:le rll1ón único con cavema comprobadamente ais-lada, ceuada y ubicada en la poxción media del paréhquima. Condición~\1~ éxcluye logicamente la resección polar y que, tratándose de un rll1ón un1co, nos puede .causar algunas veces más respet0 quitú¡;gico..
Creemos que es una operación aún con exceso de optimismo valorada p.or algunos. Por estar aún englobada eri la primera fase de desmesurado
entusiasmo -de toda téciúca nueva. En el X Con,greso de la Sociedad de Urología del Mediterráneo Latino, se llegó a la condusión de que
mien-tr~ la N. P. se lim,itara a las ·lesi0nes de los polos renales, la
espeleoto-~!a tendrá su indicación "princeps" en las lesiones asentada.s
en
lapot-Cion media.
~RA.Nc;ms WE'I"l'ERWALD, en el "rapport" de la "Cinquante"septim'e sess~?n de la Association Frangaise de Urologie", 1a presenta c0mo
inter-venC16n henigna, que satisface plenamente en sqs resultados> necesaria
y suficiente.
336 ANALES. SECCIÓN CffiUCÍA
El tiempo sentenciará ... , pero no vemos por ello, como obligada con-secuencia, que la N. P. tenga que dejar su puesto a ella. .
Como comenta1·io final, unas palabras sobre la nefrostomía, opera-ción que sólo realizaremos "in necessitatis", cuando una imprevista dis-tensión renal pone en peligro la vida de un enfermo, especialmente en los casos de Jiñón único.
Creo que hemos tocado todos los puntos, aunque muy por encima, de la cirugía conservadora renal y ureteral, excluyendo las enteroplastias. De todo ello podemos afirmar que la cirugía conservadora, gracias a los antibióticos, mantiene su actualidad y eficacia.
Si somos capaces de huir de toda postura pasional y abanderados por determinada técnica, podl·emos reconocer que las distintas modalidades de cirugía conservadora no sólo no se oponen, sino que muchas veces pue-den complementarse. Sólo así seremos capaces, y podremos serlo, de mirar con estupefacción o indiferencia a quienes la han ensalzado en demasía (a ella o a cualquiera de sus modalidades) o la han ignorado por mala fe o ineptitud.
Sólo así también dejará de impresionarnos la consabida estadística "brillante", la iconografía "preciosa" manufacturada o el notición en el diario lego.
REsUMEN.- La N. P., como cada innovación terapéutica importante, ha pasado por tres fases:
1) Un periodo inicial de desmesurado entusiasmo. 2) Un intervalo de decepción.
3) Una fase de valoración razonable y utilización sensata.
Se analizan en el trabajo los factores que determinaron el paso de la N. P. en las tres etapas señaladas y hace los pertinente comentarios sobre el interés y limitaciones de la N. P. en el encasillamiento propuesto.
A continuación se enumeran las posibilidades de la N. P. en la casi totalidad de los procesos patológicos renales, especialmente en la nefro-litiasis polar o calicilar, llegando al punto de mayor actualidad: el de las discutidas indicaciones en tuberculosis.
Aquí, el autor hace un estudio comparativo de las distintas intervencio· nes quirúrgicas conservativas propuestas en tuberculosis renal: las ecto· mías parciales (resección renal y espelectomía) y las intervenciones de drenaje.
Llegando a la conclusión de que:
1) Gracias a la medicación actual se han ampliado las posibilida~ des de la cirugía conservadora.
2) En las lesiones bilate1·ales (aplicada mono o bilateralmente o aso· ciada a la nefrectomía) constituye, en muchos casos, el tratamiento de elección.
GAUSi\. PRAGMATISMO EN CffiUGÍA 337
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