TALLA BAJA TURNER

(1)

TALLA BAJA

SINDROME TURNER

Dras. Rossina Bergalli,Magdalena Pieri Asistente Dra. Rosa Finozzi

(2)

Caso Clínico



Varón, 13 años 2/12 meses.

_{FN: 2/3/2001}

 Asiste con madre, cursa 2º año liceal, buen estudiante

 Enviado por pediatra tratante por Talla Baja

Sin antecedentes familiares a destacar

 Padre Talla 174 cm, administrativo

 Madre Talla 144 cm, menarca 11 años, enfermera

 _{Abuelos maternos con Tallas menores a 150cm}

(3)

ANTECEDENTES FAMILIARES

Talla 174 cm

Talla 144 cm Menarca 11 años

Fenotípicamente se destaca hábito turneriano

TOG 165,5 cm± 10 cm

Talla 156 cm Menarca 13 años

Talla 148cm

13 45

16

38

(4)

Antecedentes Personales

 Producto de 2º gesta, cesárea 39 semanas detención de trabajo de parto  PAEG 2900 g /Longitud: 44,5cm / Apgar 8-9

 _{Pesquisa neonatal normal, alta sin complicaciones}

.

 Desarrollo neuro-madurativo normal

-Siempre creció lento

-Es el más chico de la clase

(5)

Examen Físico

 _{Talla: 133cm/ Peso: 30 Kg}

 IMC: 17

 VC:

 Niño callado, llora durante entrevista, le molesta ser el más pequeño de la clase,

dejó futbol por burlas de los demás niños

 _{Elementos dismórficos}

 Genitales masculinos normales Tanner III

Edad Ósea (G y P): ACORDE CON EDAD CRONOLOGICA

• Edad ósea es indicador de la maduración del niño, de gran importancia en el estudio de las alteraciones del crecimiento

• Mas utilizado: Atlas de Greulich y Pyle (no en primer año de vida) Zs= T actual – P50 = -3,04

p50 – 1DS

(6)

(7)

(8)

Que diagnóstico clínico realiza en este

niño?

1

Z score Talla: TALLA ACTUAL – P 50 TALLA 1 DS ( P 50 talla- (-1DS))

GH Research Society. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000;85(11):3990-3993

(9)

DEFINICIONES

Definición de Talla Baja

Talla que se encuentra por debajo

de -2 DS para la media de edad, sexo y etnia del niño (≈ p3 de talla)

Definición de Talla Baja Severa:

Talla que se encuentra por debajo de -3 DS por debajo de la media

Disminución (fracaso o detención) en el crecimiento

VC menor a -1 DS para la edad y sexo del niño mantenida durante 2-3 años (≈ < al p 25 para algunos autores)

(10)

CRECIMIENTO ARMÓNICO

POSTNATAL

 Hemograma y ferritina  VES/PCR

 Glicemia

 Azoemia y Creatininemia  Funcional y enzimograma

hepático

 Calcemia/ fosfatemia  Ionograma

 Gasometría venosa  Ex orina

 Edad Osea

 Coprocultivo y parasitario

 Ac antiendomisio y

antitransglutaminasa IgA

 Determinación de IgA  TSH / T4L

 IGF-I / IGFBP-3  Cariotipo

 _niña

 _{varón con anomalía genital}  _{rasgos dismórficos}

(11)

Talla Baja Patológica Disarmónic a Armónica Prenatal Postnatal Idiopática RCCD Talla Baja Familiar Mixta 20

% 80%

ETIOLOGIA

(12)

Talla Baja Patológica

Armónica (proporcionada)

Prenatal

RCIU / PEG Trastornos cromosómicos

Sindromes dismorficos

Postnatal

(13)

Hipocrecimiento Disarmónico Cariotipo Genetista Osteodisplasias Condrodisplasias Raquitismo Armónico Prenatal RCIU/PEG Niñas Dismorfias retraso mental /

(14)

PATOLOGICA

DISARMONICA

(15)

(16)

ARMONICA

POSNATAL

MALNUTRICION ENF

CRONICAS PATOLOGIAS

ENDOCRINAS

(17)

(18)

 Valoración bioquímica general normal

 1er_{Perfil Tiroideo: TSH : 6,9 μUI/ml (0,28 - 4,31)}

T4L : 1,36 μg/dl (1,08 – 1,72)

 2do Perfil Tiroideo: TSH : 7 μUI/ml (0,28 - 4,31)

T4L : 1,2 μg/dl (1,08 – 1,72)

 Ac. para Enfermedad Celíaca  negativos

 IGF1: 71,9 ng/ml (49 – 289)

(19)

Valoración de GH con estímulo ( QL)

Respuesta adecuada > 7 ng/ml

CLONIDINA GH (ng/ml)

basal 9

30 minutos 8,7

60 minutos 10

90 minutos 8

(20)

VALORACIÓN PARACLÍNICA

INICIAL

 Hemograma y ferritina

 VES/PCR

 Glicemia

 Azoemia y Creatininemia

 Funcional y enzimograma

hepático

 Calcemia/ fosfatemia

 Ionograma

 Gasometría venosa

 Ex orina

 Edad Ósea

 Coprocultivo y parasitario

 Ac . antitransglutaminasa

 Determinación de IgA

 TSH / T4L

 Cariotipo

 _niña

 _{varón con anomalía genital}  _{rasgos dismórficos}

 _{retraso psicomotor}

(21)

 Déficit de GH 1-2% hipocrecimientos

Produce:

 Fracaso de crecimiento

 Disminución de la VC

 Retraso de la EO

LA TALLA BAJA NO ES UNA ENFERMEDAD,SINO UN SÍNTOMA

El objetivo principal de la terapia con hGH es la normalización de altura durante la infancia y el logro de la normalidad

J. Pozo Román, Talla Baja,Pediatr Integral 2011; XV(6): 544-566

(22)

(23)

(24)

(25)

Como se define Talla Baja Idiopática?



_{Es un diagnóstico de}

exclusión

“El concepto de TBI agruparía situaciones

normales y patológicas de hipocrecimiento

de inicio postnatal, cuyo único denominador

común es nuestra incapacidad

para alcanzar un diagnóstico

etiopatogénico.”

El 80% de los niños que consultan por talla

baja

Podrían ser diagnosticados de TBI.

J. Pozo Román, Talla Baja,Pediatr Integral 2011; XV(6): 544-566

(26)

Carrascosa A, Ferrández-Longás A, Gracia R, López-Siguero JP, Pombo M, Yturriaga R. Talla baja idiopática. Revisión y puesta al día. An Pediatr (Barc).2011;75(3):204.e1—204.e11

(27)

HORMONA

DE

(28)

CARACTERÍSTICAS DE HGH

HUMANA



ADN recombinante



Dosis

única

diaria (entre 19-23 hrs) 6-7 veces por semana



Ajuste de dosis



incremento de peso corporal

(mg/kg/día o mg/m2 superficie corporal/día)



Equivalencia de dosis: 1 mg de hGH



3UI



Uso exclusivo s/c



Diferentes presentaciones



modo de aplicación



ADN recombinante



Dosis

única

diaria (entre 19-23 hrs) 6-7 veces por semana



Ajuste de dosis



incremento de peso corporal

(mg/kg/día o mg/m2 superficie corporal/día)



Equivalencia de dosis: 1 mg de hGH



3UI



Uso exclusivo s/c



Diferentes presentaciones



modo de aplicación

DOCUMENTO DE EVALUACION DE TECNOLOGIA SANITARIA INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLINICA Y SANITARIA, IECS

(29)

MARCAS COMERCIALES EN URUGUAY

GENOTROPIN- PFIZER

HHT- SIDUS

NORDITROPIN-ROEMMERS

SAIZEN-MERCK SERONO

GENOTROPIN- PFIZER

HHT- SIDUS

NORDITROPIN-ROEMMERS

(30)

(31)

Parte IA: Hormona

 Somatotrofina recombinante humana 5,3 mg (16 UI)

Parte IB: Excipientes

 Glicina 2 mg

 Manitol 41 mg (40mg)

 Fosfato monosódico anhidro 0,290 mg  Fosfato disódico anhidro 0,280 mg

Parte II: Solvente

 m-Cresol 3,0 mg

 Agua para inyectable 1 mL

1 UI0,33mg5 clicks

(32)

(33)

COSTO DEL TRATAMIENTO

GENOTROPIN

 Precio (venta al público) U$S 100-150  Disponible en:

 _MSP  _CHPR

(34)

(35)

Parte IA:

Hormona

Somatotropina

Parte IB:

Excipiente

Glicina 24,00 mg

Fosfato dibásico de sodio anhidro 0,26 mg

Fosfato monobásico de sodio anhidro 0,26 mg

Parte II:

Solventes

Jeringa prellenada con diluyente 1ml

(36)

COSTO DEL TRATAMIENTO

HHT-SIDUS



Precio:

 _{1 caja de 4UI  U$S 50}

 _{Paciente con cobertura mutual  U$S 60 -70/mes}



Disponible en:

 _{Hospital Policial}  _BPS

(37)

(38)

Parte IA:

Hormona

 _{Hormona de crecimiento humana biosintética}

Parte IB

: Excipiente

 _Manitol  _Histidina

 _{Poloxamero 188}  _Fenol

Parte II:

Solvente

 _{Agua para inyectable prellenado}

(39)

(40)

COSTO DEL TRATAMIENTO

NORDITROPIN

 Precio (venta al público): U$S 610

 Paciente con cobertura mutual: U$S 100-150  Disponible en

 _MSP

(41)

(42)

Parte IA:

Hormona

 Somatotropina 8 mg  24 UI

Parte IB:

Excipiente

 _{Solución de cloruro de sodio al 0.9% (1 ml)}

 _{Metacresol al 0.3%}

Parte II:

Solvente

(43)

(44)

COSTO DEL TRATAMIENTO

SAIZEN



Precio (venta al público): U$S 180



Disponible en

 _{Seguros de salud}

(45)

MANEJO DE HGH EN DOMICILIO

CONSERVACIÓN

Cadena de FRIO (2º a 8ºC):

NO cortar nunca!!!!

(46)

MANEJO DE HGH EN DOMICILIO

PREPARACIÓN

Diluyente  liofilizado

Mezclar cuidadosamente sin agitar Sin reconstituir  28 días

(47)

MANEJO DE HGH EN DOMICILIO

APLICACIÓN



Ideal



paciente



Sacar de heladera 15 min antes de inyectar



Siempre a la misma hora (luego de 19hrs)



Rotar sitios de aplicación



Pliegue



pinchar



soltar



introducir solución



sacar sin

soltar émbolo



NO

 _Dolor

(48)

MANEJO DE HGH EN DOMICILIO

APLICACIÓN



Si olvido una dosis:

 No dar esa dosis

o

 Usar ese día de descanso (si lo tiene)



No suspender por enfermedades intercurrentes

Indicación, cambio de dosis y suspensión

exclusiva de Endocrinólogo

(49)

ANTECEDENTES FAMILIARES

Talla 174 cm Menarca 11 añosTalla 144 cm

Fenotipicamente se destaca

habito turneriano

TOG 165,5 cm± 10 cm

Talla 156 cm Menarca 13 años

Talla: 148cm

13 45

16

(50)

SINDROME DE TURNER (ST)

Afectación del fenotipo femenino

 Talla baja

 Disgenesia gonadal

(51)

SINDROME DE TURNER (ST)

Incidencia: 1/1.500-3.000 niñas nacidas vivas

Causa: genética

 Se produce la pérdida parcial o total de un cromosoma

X.

 Pueden presentar o no mosaicismos.

(52)

SINDROME DE TURNER (ST)

Genotipos posibles

45X

 es el fenotipo clásico

 50% de los casos

 Se diagnostican en la etapa neonatal

 Actualmente se sabe que los fetos 45X el 99% corresponden a

abortos espontáneos y solo sobreviven el 1%.

45X/46XX  Mosaicos

 30% de los casos

 Pueden pasar desapercibidos al nacimiento

(53)

SINDROME DE TURNER (ST)

 REPERCUSIONES:

Endocrinológico Cardiovascular Psicosocial

(54)

SINDROME DE TURNER (ST)

Manifestaciones clínicas

Etapa perinatal

 Elementos de sospecha:

RCIU

Malformaciones cardíacas izquierdas Malformaciones renales

Aumento del pliegue nucal

(55)

SINDROME DE TURNER (ST)

Manifestaciones clínicas

Al nacimiento

Talla menor (2-3cm) a la esperada para su EG Dismorfias: paladar ojival, cuello alado, orejas y

cabello de implantación baja, mamilas separadas, uñas displásicas, linfedema de MMII

Coartación de aorta: 30%

(56)

SINDROME DE TURNER (ST)

Manifestaciones clínicas

Infancia

Talla baja: hallazgo más frecuente, presente en el 99%

de los casos.

Infantilismo sexual

Velocidad de crecimiento se enlentece durante los 3

primeros años de vida.

(57)

SINDROME DE TURNER (ST)

Manifestaciones clínicas

Pubertad

Talla baja:

No presentan el estirón puberal estimulado por las

hormonas sexuales.

La talla final sin mediar tratamiento va a depender del

grado de mosaicismo y de la talla parental.

(58)

(59)

SINDROME DE TURNER (ST)

Disgenesia gonadal

 Insuficiencia ovárica (90%) con falta de caracteres

sexuales 2arios, amenorrea 1aria e infertilidad.

 Algunas presentan restos ováricos funcionantes y se

(60)

SINDROME DE TURNER (ST)

Cara

 Facies de esfinge, hipomímica y

con expresión melancólica.

 Escleroticas azuladas

 _{Paladar ojival, micrognatia}

 Pabellones auriculares grandes, de

implantación baja y retrovertidos.

 _{Cuello corto con piel redundante}

(61)

SINDROME DE TURNER (ST)

Miembros

Desproporción: relación

segmento superior/inferior aumentada

4to metacarpiano corto Cubito valgo

 Escoliosis 30%

(62)

MALFORMACIÓN DE MADELUNG

• _{Triangulación de la epífisis distal}

del radio, con fusión precoz de su porción cubital (88%)

• _{Piramidalización del carpo (88%)}

• _{Translucencia del borde cubital del}

radio (50%)

• _{Cuarto metacarpiano corto}

• _{Pseudo luxación dorsal de la}

porción distal del cubito

• _{Arqueamiento del antebrazo con}

(63)

SINDROME DE TURNER (ST)

Piel

Múltiples nevos Hemangiomas

Dermatitis atópica Cicatrices queloideas

Renal

-Riñones en herradura

(64)

SINDROME DE TURNER (ST)

Ocular

Estrabismo (30%)

Auditivo-

hipoacusia

Inteligencia es normal

pero tienen

más tendencia a déficit

de

(65)

SINDROME DE TURNER (ST)



> riesgo:



Osteoporosis



Fracturas.

(66)

SINDROME DE TURNER (ST)

Diagnóstico de sospecha

 Talla baja y retraso puberal, que no se expliquen por otro

motivo.

 Características fenotípicas y FSH muy elevada (falla

ovárica).

(67)

SINDROME DE TURNER (ST)

Diagnóstico de confirmación

 Cariotipo en linfocitos de sangre periférica  Examinar mínimo 30 células

 Si el cariotipo es normal pero la sospecha clínica es alta:

 Realizar examen de otro tejido, por ejemplo fibroblastos de la piel

(técnica FISH)

 En los cariotipos XO hay que buscar la presencia del Cr.

Y por el posible desarrollo de gonadoblastoma: 7-10% de los casos

(68)

(69)

 Ex. físico completo.  Velocidad de

crecimiento.

 Edad Ósea.

 PA de los 4 miembros.

 Examen de orina,

 F y E hepático, F. renal.  Perfil lipídico

 TSH y T4L, Ac. Antitiroideos  Ecografía pélvica y renal

Al Diagnostico.

Clinico Paraclínico

SINDROME DE TURNER (ST)

Interconsulta con Genetista Interconsulta con Cardiólogo

(70)

SINDROME DE TURNER (ST)

Objetivos del tratamiento

1. Promover el crecimiento

2. Inducir y mantener la pubertad 3. Apoyo psicológico periódico

(71)

SINDROME DE TURNER (ST)

1 Promover el crecimiento

 GH biosintética.

 Se obtienen mejorías de entre 7 y 10 cm más en la talla

final.

Comenzar cuando la talla sea menor de -1.5 DE o P5 o la V crec.< P10

(72)

SINDROME DE TURNER (ST)

1 Promover el crecimiento

 Dosis flexible e individualizada: iniciar con

0.05mg/Kg/día s/c (0.15 U/Kg/día)

 Controlar tratamiento cada 6 meses con:

 IGF-1 ( menor al P97 para su edad)  Glicemia

 HbA1c

 Efectos 2arios: alteración del metabolismo de los H.de

(73)

SINDROME DE TURNER (ST)

2 Inducción de la pubertad

 El momento de inicio es controvertido  Consensuar con la paciente y su familia.

 Actualmente no se favorece retrasar su inicio mas allá de

los 15 años

 Si la paciente recibió tratamiento con GH durante 3-4

(74)

SINDROME DE TURNER (ST)

2 Inducción de la pubertad

 Los autores coinciden en comenzar a partir de los 13 años de edad

cronológica y luego de los 12 años de edad ósea

 ESTRADIOL

 dosis bajas al inicio: 0,3-0,5mg/día v/o de valerato de estradiol

(Progynova) u otra opción 2,5-5mg/día de etinilestradiol.

 Aumentar dosis progresiva hasta desarrollo mamario

(75)

SINDROME DE TURNER (ST)

2 Inducción de la pubertad

 Monitorizar con:

 Estadio de Tanner  Edad ósea

 Crecimiento uterino

 A los 16-18 años se recomienda transición a parches

(76)

SINDROME DE TURNER (ST)

Pronóstico

 Lo que más condiciona su vida:

1. Talla baja.

2. Inexistencia de caracteres sexuales secundarios. 3. Infertilidad.

 Otra repercusión muy importante es_:

 Desarrollo Sindrome metabólico

(77)

SEGUIMIENTO

 Recordar:

 1-Control Clínico cada 3-6 meses  (_{Talla,Peso,V.crec. PA)}

 2- Consulta con cardiólogo  3-Fx Renal cada 3-4 años  4-Fx Tiroidea anual

 5- Consulta con ORL y oftalmólogo anual

 Recordar:

 1-Control Clínico cada 3-6 meses  (_{Talla,Peso,V.crec. PA)}

 2- Consulta con cardiólogo

 3-Fx Renal cada 3-4 años

 4-Fx Tiroidea anual

(78)

GRACIAS!!!!!