Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Insuficiencia renal aguda: un diagnóstico precoz
para una resolución exitosa
Sabbatini, María Amalia; Paludi, Alejandro; Castro, Eduardo
Diciembre, 2017
Insuficiencia renal aguda: un diagnóstico precoz para una
resolución exitosa
Tesina de la Orientación Clínica médica y quirúrgica de pequeños animales, presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Sabbatini, María Amalia
Tutor: M.V. Paludi, Alejandro
Director: M.V. Castro, Eduardo
Resumen
El sistema urinario para su correcto funcionamiento requiere de la perfusión y
flujo adecuados de sangre junto con un tejido renal estructural y funcionalmente
sano. De esta forma el riñón puede realizar funciones vitales para mantener la
regulación del medio interno. Dicho esto, podemos definir a la insuficiencia
renal aguda (IRA) como un síndrome caracterizado por una alteración de la
función renal, producto de una enfermedad que cursa en horas a días, que da
lugar a una falla aguda en la excreción de metabolitos tóxicos (azotemia) y una
incapacidad para mantener el equilibrio hidro-electrolítico y ácido-base,
perjudicando el medio interno. La etiología que puede provocar esta
enfermedad es múltiple, aunque habitualmente se debe a una agresión
isquémica o tóxica que afecta a los riñones. La patología presenta diferentes
fases y la evolución a través de ellas genera un fallo en la tasa de filtración
glomerular, junto a la aparición de oliguria en la mayoría de los casos y signos
clínicos agudos propios de la uremia, que alerta a los propietarios para acudir
al veterinario. Las manifestaciones clínicas también varían en cada paciente
según la etiología y la fase de la enfermedad, de todos modos, en un comienzo
los felinos suelen dejar de comer y se hacen menos sociables. A la hora de
abordar el diagnóstico, no se suele determinar la etiología especifica de la
enfermedad, por ello se hace difícil presumir el origen de la azotemia aguda
(pre-renal, renal primaria y post-renal) y poder diferenciarla con una
descompensación aguda de una insuficiencia renal crónica (IRC). Es
importante lograr un diagnóstico precoz de la condición, ya que es
potencialmente reversible y de mejor pronóstico si se trata con agresividad, de
modo que los pacientes que reciben un tratamiento de soporte rápido y
suficiente suelen tener una recuperación renal que les permite mantener una
vida normal. El objetivo de este trabajo es informar acerca del caso de un felino
doméstico con IRA al cual quisieron eutanasiar por la azotemia marcada que
reflejaban los análisis de sangre. Teniendo en cuenta esto, este trabajo
desarrollará las causas que pueden provocar IRA, aportando datos que
permiten diferenciar los posibles orígenes de una azotemia aguda, con el fin de
permita instaurar una terapia rápida y agresiva para minimizar al máximo el
daño renal.
Palabras clave: Insuficiencia renal aguda, felinos, azotemia aguda, diagnóstico
Índice
Introducción ... 1
Generalidades anatómicas y fisiológicas del riñón ... 1
Funciones renales que contribuyen a la homeostasis ... 7
Definiciones ... 8
Insuficiencia renal aguda: generalidades y pronóstico ... 10
Características que hacen a los riñones particularmente sensibles a la isquemia y a los tóxicos ... 12
Signos clínicos ... 13
Causas de azotemia aguda ... 15
Factores de riesgo ... 21
Fisiopatología de la lesión renal aguda ... 22
Mecanismo que contribuyen a la disminución de la TFG ... 27
Diagnóstico diferencial ... 29
Diagnostico ... 30
Tratamiento: aspectos generales ... 42
Descripción del caso ... 45
Reseña del animal ... 45
Semiología clínica ... 45
Métodos complementarios ... 47
Interpretación clínico patológica ... 52
Tratamiento ... 52
Seguimiento ... 56
Conclusión ... 57
Referencias bibliográficas ... 58
1 Introducción
Generalidades anatómicas y fisiológicas del riñón Topografía del riñón
En el gato los riñones son pares y se ubican dorsalmente de la cavidad
abdominal (retroperitoneales) en ambos lados de la columna vertebral, y están
cubiertos por una capsula de grasa perirenal que los protege del daño que
puede provocar la presión de los órganos vecinos (konig, et al., 2008). El riñón derecho se encuentra a la altura de las vértebras L1 –L4 y el izquierdo entre L2
y L5, de todas formas ambos son pendulosos y móviles. El derecho está más
hacia craneal y su polo craneal está situado en la depresión del lóbulo caudado
del hígado (Clarkson & Fletcher, 2013).
Estructura de los riñones
En el gato ambos riñones tienen forma de poroto y se clasifican como
unilobulares, ya que carecen de marcaciones lobulares externas y presentan
una superficie lisa encerrada en una capsula fibrosa que puede ser separada
del órgano con facilidad (figura 1). Se fijan solo en sitios por lo que salen vasos
sanguíneos que perfunden de la capa de grasa que se encuentra alrededor. La
superficie que queda hacia lateral es convexa; la medial es cóncava y tiene una
región hendida llamada hilio que lleva a un espacio hueco llamado seno renal.
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Figura1. Riñón izquierdo y derecho sin su capsula renal donde se observa el hilio renal, arteria / venas renales y el uréter (cara dorsal) (konig, et al., 2008)
Figura 2. Riñon izquierdo y derecho con capsula renal (cara dorsal) (konig, et al., 2008)
Parénquima renal
El parénquima renal puede subdividirse en (konig, et al., 2008):
Corteza renal externa
- Parte convoluta o periférica
- Parte radiada o yuxtaglomerular Medula renal interna
- Zona externa con la base de la pirámide
- Zona interna con la papila renal
La superficie de corte sobre la corteza renal tiene una textura áspera, debido a
la gran cantidad de penachos capilares (glomérulos) y un laberinto de túbulos
(laberinto cortical). Su parte más interna se encuentra recorrida por líneas
radiales que se corresponden con las arterias Interlobulillares. Por otro lado, la
medula renal se compone de pirámides renales, cuyas papilas o vértices se
dirigen hacia la pelvis renal y se fusionan para formar una cresta central
3
pelvis renal bajan al uréter, llevando la orina a la vejiga (Clarkson & Fletcher,
2013).
Figura 3. Sesión ecuatorial del riñón liso de un gato (konig, et al., 2008)
La nefrona
La nefrona es la unidad funcional básica del riñón. En la siguiente figura se
representa en forma esquemática su estructura y disposición anatómica dentro
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La nefrona está compuesta por el corpúsculo renal y los túbulos renales: túbulo
contorneado proximal, asa de Henle y túbulo contorneado distal. El corpúsculo
renal se compone de un complejo esférico de capilares (glomérulo) rodeado
por una capsula de doble pared (capsula de bowman). La cantidad de
corpúsculos por riñón varía según la especie, siendo aproximadamente
200.000 en el gato (Clarkson & Fletcher, 2013). La orina producida dentro de la
nefrona es modificada a medida que pasa por el sistema de tubos colectores.
En el riñón se reconocen dos tipos de nefronas: Corticales y yuxtaglomerulares.
Las nefronas corticales presentan sus glomérulos en las porciones más
externas de la corteza y tienen asas de henle cortas. Las nefronas
yuxtaglomerulares tienen sus glomérulos en la región yuxtamedular de la
corteza y asas de henle que se extienden hacia abajo al interior de las
pirámides medulares (Verlander. 2007).
Vasos renales
Más del 20 % de la sangre arterial, que es bombeada desde la cámara
izquierda del corazón hacia las arterias pasa por los riñones. Los vasos
sanguíneos ingresan y salen del riñón por el hilio. La aorta abdominal da origen
a una arteria renal para cada riñón. La arteria renal luego de ingresar al riñón
por el hilio, adosada al uréter y a la vena renal, se ramifica sucesivamente para
formar las arterias interlobulares, arqueadas o arcuatas e Interlobulillares (o
radiales) (Figura 4). De ellas se desprenden a intervalos regulares, los vasos aferentes o arteriolas glomerulares aferentes, que dan lugar a los capilares
glomerulares de los glomérulos renales. Los extremos distales de los capilares de cada glomérulo confluyen y forman la arteriola glomerular eferente, que da
lugar a una segunda red capilar, los capilares peritubulares que rodean a los
túbulos renales (Figura 5). Los capilares peritubulares terminan en los vasos del sistema venoso formando sucesivamente la vena interlobulillar, arcuata,
interlobulares y vena renal (Clarkson & Fletcher, 2013). Particularmente en el
gato, existe una red venosa capsular especial que no está en comunicación
con el resto del sistema venoso del riñón. De tres a cinco de las venas
capsulares de mayor calibre, discurren por la capsula en surcos de poca
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dándole al riñón del gato su aspecto típico. Las venas del riñón desembocan
finalmente en la vena cava caudal (konig, et al., 2008).
Figura 4. Molde vascular del riñón de un gato seccionado (konig, et al., 2008).
6 Procesos renales en la formación de la orina
El producto final de la función renal es la formación de orina. Ello ocurre a
través de tres procesos renales que se llevan a cabo en la nefrona: Filtración glomerular, Reabsorción y Secreción tubular (figura 6). El primer proceso ocurre en el glomérulo renal donde la sangre que atraviesa los capilares
glomerulares es filtrada para formar el ultrafiltrado del plasma también llamado
orina primitiva. Luego ese filtrado será intensamente modificado en distintos
sectores de los túbulos renales, a través de la reabsorción selectiva de
sustancias valiosas que pueden ser utilizadas nuevamente por el organismo (p.
ej., agua, glucosa, electrolitos, aminoácidos) y mediante secreción especifica
de productos de desecho, dando como resultado la orina secundaria u orina
final. Por medio de estos procesos de excreción, la composición del plasma
sanguíneo se mantiene dentro de estrechas normas fisiológicas manteniendo
estable el medio interno (Verlander, 2007).
7 Funciones renales que contribuyen a la homeostasis
La homeostasis es el equilibrio del medio interno. Los mecanismos
homeostáticos actúan mediante procesos de retroalimentación y control cuando
se produce un desequilibrio en el medio interno. El sistema urinario desempeña
un papel fundamental junto con otros sistemas (cardiovascular, respiratorio y
neuroendocrino), en el mantenimiento de la homeostasis por medio de una
multiplicidad de funciones (Verlander, 2007), ellas incluyen:
Eliminación de productos de desecho ingeridos o generados como
resultado del metabolismo
La remoción de toxinas urémicas depende de la filtración glomerular, secreción
y reabsorción tubular. Un alto flujo tubular favorece la excreción de muchas de
estas moléculas al limitar su reabsorción (Brown, 2013).
Regulación del volumen del plasma sanguíneo manteniendo el equilibrio
hídrico
La hormona antidiurética controla la osmolaridad del líquido extracelular al
regular la excreción de agua según las necesidades corporales mediante el
mecanismo de concentración de la orina (Brown, 2013).
Regulación de la composición de los líquidos corporales manteniendo el
equilibrio electrolítico
Las concentraciones de Na, Cl, K, Mg y P en el líquido extracelular, son
controladas por mecanismos renales con influencias hormonales (Brown,
2013).
Regulación del equilibrio ácido-base junto con los pulmones y
amortiguadores existentes en los líquidos corporales (Verlander, 2007)
La reabsorción de bicarbonato (en el túbulo proximal) y la secreción de
protones (en el túbulo distal) son reguladas según el estado acido-base del
animal (Brown, 2013).
Elaboración de hormonas que regulan la producción de glóbulos rojos, la
8
Los cambios en la presión sanguínea se contrarrestan alterando la excreción
de NaCl (natriuresis por presión). El sistema renina-angiotensina-aldosterona,
controlado por mecanismos intrarrenales, contribuye a la regulación de la
presión sanguínea a través de la vasoconstricción y la estimulación de la
reabsorción de sodio en sitios proximales (mediada por angiotensina II) y
distales (mediada por aldosterona). La homeostasis del calcio es regulada por
interacciones del tracto intestinal, la vitamina D, la hormona paratiroidea y el
riñón. La liberación de eritropoyetina es regulada en respuesta a los cambios
en la tensión intrarrenal de oxigeno determinando el ritmo de producción de los
glóbulos rojos (Verlander, 2007).
Para cumplir con todas estas funciones y contribuir al mantenimiento del
equilibrio interno, el sistema urinario requiere de la perfusión adecuada de
sangre (presión mayor de 60 mmHg), que garantice la filtración glomerular y el
transporte tubular (Lamarca, 2006), junto con un flujo sanguíneo apropiado
(correspondiente al 25% del gasto cardíaco) y riñones estructural y
funcionalmente sanos (Aldasoro, 2014). En la insuficiencia renal aguda (IRA),
los pacientes cursan con un estado de hipofunción renal que conlleva a la falla
de sus funciones, reflejándose en el acúmulo de compuestos nitrogenados en
sangre y en la desregulación de los equilibrios hidro-electrolítico y acido-base.
Las alteraciones de las demás funciones son difíciles de encontrar en la IRA y
su relevancia clínica menos importante (Lamarca, 2006).
Definiciones
Enfermedad renal
Enfermedad renal no es sinónimo de insuficiencia renal. Existen dos grandes
grupos de enfermedades renales, aquellas que se localizan en los glomérulos o
glomerulonefropatías, y las que se localizan en los túbulos e intersticio o
enfermedades túbulo-intersticiales. Dependiendo de la cantidad de parénquima
afectado, la enfermedad renal puede o no, ir acompañada por insuficiencia
renal; esto se debe a la gran capacidad de reserva funcional que poseen los
9 Reserva renal
La reserva renal se interpreta como el porcentaje extra de nefronas disponibles
(las no necesarias para el mantenimiento normal de la función renal). Aunque
es probable que varie de una animal a otro, supera el 50% en gatos sanos
(Grauer, 2010).
Insuficiencia renal
La insuficiencia renal comienza cuando se pierde la reserva funcional. Es un
estado de hipofunción renal que permite la existencia de anormalidades
persistentes (Grauer, 2010). La insuficiencia renal se inicia cuando la
enfermedad lesionó el 66% de las nefronas de ambos riñones (figura 7) (Hutter, 1995). De todas formas, los signos clínicos y bioquímicos del desorden
funcional se manifiesten recién cuando la enfermedad progresó hasta en el
75% de las nefronas funcionales y se comprueba por la retención de los
productos nitrogenados (Hutter, 1995; Hafelin Manrique, 2008; Daza Gonzales
et al., 2008; Grauer, 2010). Dependiendo del tiempo en que la enfermedad conduzca a la insuficiencia renal, se clasificará como una insuficiencia renal
aguda (IRA) o una insuficiencia renal crónica (IRC) (Hutter, 1995).
10 Azotemia
La azotemia indica una "incapacidad" del riñón para excretar los productos de
desecho nitrogenados del organismo (nitrógeno ureico, creatinina y otros
productos nitrogenados no proteicos), comprobándose ante un aumento de
estos en la sangre (Elliott, 2008). Es indispensable localizar su origen
(pre-renal, renal o post-renal) para instaurar un tratamiento apropiado (Grauer,
2010).
Uremia
Hablamos de “uremia”, cuando la azotemia está asociada a alteraciones
metabólicas o fisiológicas (Daza Gonzales et al., 2008).
Oliguria y anuria
La producción normal de orina para un gato euvolémico normotenso es de 1-2
ml/kg/h (Sheri, 2008). Por lo tanto, todo animal que forme menos de 0.5 ml/kg/h
de orina está en oliguria patológica, lo que generará azotemia en el corto plazo
y otros desbalances hidro-electrolíticos (Sheri, 2008; Crew, 2011). Una
situación similar se presentará en aquellos animales que cursen sin producción
de orina (anuria).
Insuficiencia renal aguda: generalidades y pronóstico.
Podemos definir a la IRA como un síndrome potencialmente reversible que se
produce como consecuencia de una rápida alteración de la función renal por
una enfermedad que cursa en horas a días (Hutter, 1995). Dicha alteración da
lugar a un aumento rápido y progresivo de los metabolitos tóxicos en sangre
(azotemia) junto con desbalances hidro-electrolíticos y acido-base, que se
reflejan en una falla para concentrar la orina y oliguria en la mayoría de los
casos (Daza Gonzales et al., 2008). El término insuficiencia renal aguda se usa
comúnmente para referirse a la insuficiencia renal aguda intrínseca (IRAI), pero
las causas pre-renales y post-renales también se encuentran implicadas, ya
que la no corrección de ellas implica irremediablemente la lesión renal que
conllevará a una IRAI. Los animales afectados enferman en forma aguda con
11
de la enfermedad. La signología clínica en los felinos suele ser inespecífica en
un comienzo, agravándose a medida que avanza el cuadro (Cowgill &
Langston, 2013). A pesar de ser una patología multifactorial, habitualmente se
debe a una agresión isquémica o toxica de los riñones (Grauer, 2010). En
segundo plano se destacan entre las etiologías más frecuentes las infecciones
renales o las enfermedades sistémicas con manifestaciones secundarias que
repercuten en el riñón (Sheri, 2008; Cowgill & Langston, 2013). Esta patología
es potencialmente reversible si se la reconoce con rapidez y trata con
agresividad (Adams, 1998), de modo que los pacientes que reciben un
tratamiento de soporte rápido y suficiente suelen tener una recuperación renal
que les permite mantener una vida normal (Senior, 2006). De todas formas
debemos tener presente que aunque el riñón puede recuperarse tratando
correctamente al paciente, la uremia marcada puede causar la muerte antes de
que tal recuperación sea posible (Crew, 2011). En la actualidad, no hay
marcadores específicos para definir o estadificar las condiciones que
representan a la IRA. Tampoco hay parámetros formales en cuanto a la
clasificación, la gravedad, el estadio, el curso clínico, la respuesta a la terapia o
el pronóstico de recuperación para el espectro de deficiencias funcionales que
abarca esta patología. Múltiples factores determinan el resultado y el pronóstico
a largo plazo de la IRA felina, entre ellos se encuentran la reversibilidad de la
lesión (que depende en gran parte de su gravedad y del diagnóstico precoz),
las enfermedades comorbidas, las complicaciones concurrentes y la
disponibilidad de servicios de diagnóstico y tratamiento (Cowgill & Langston,
2013; Segev, 2013). Aunque la etiología es un determinante fundamental del
pronóstico, en general no se conoce en el momento de la presentación ni
durante el curso de la enfermedad y por lo tanto este no ve se facilitado. El
pronóstico de la nefrotoxicidad, una etiología común de la IRA, depende mucho
de la toxina actuante, por ejemplo, la administración de antiinflamatorios no
esteroideos (AINES) es generalmente reversible y de buen pronóstico, mientras
que el daño renal directo, como el causado por la ingesta de etilenglicol, suele
ser irreversible y de mal pronóstico. En estudios clínicos realizados
recientemente, se ha evaluado que de los pacientes afectados con IRA el 43%
presenta oliguria, el 18 % anuria, el 14% poliuria y el 25% restante se
12 datos, podemos verificar que las presentaciones clínicas de IRA habitualmente
van acompañadas de oliguria (Chew, 2011; Ross, 2010; Daza Gonzales et al.,
2008). En otros estudios retrospectivos a gran escala de gatos con IRA con
distintas etiologías, se han identificado varios factores de riesgo de mortalidad y
el más constante es la anuria (u oliguria) persistente, que se considera un
importante indicador de mal pronóstico (Segev, 2013). La tasa de supervivencia
tiene cifras muy variables, pero en la mayoría de los grandes estudios que
incluyen múltiples patologías está entre un 20-60 %, siendo los valores más
bajos para aquellos pacientes que sufren IRA por causas nefrotóxicas y los
más altos para aquellos afectados por infecciones u obstrucciones (Cowgill &
Langston, 2013). Los lirios ocasionan intoxicaciones graves y por lo general
irreversibles en los gatos, con alta tasa de mortalidad y los pocos animales
sobrevivientes sufren IRC. En términos general, en un 50 % de los pacientes
que sobreviven, la azotemia se resuelve de manera parcial y la enfermedad
progresa a IRC (Segev, 2013).
Características que hacen a los riñones particularmente sensibles a la isquemia y a los tóxicos
La IRA representa una variedad de patologías asociadas con lesiones del
parénquima renal de inicio súbito, pero determinadas características
anatómicas y fisiológicas de los riñones generan que habitualmente se deba a
una agresión isquémica o toxica. Para comenzar, el gran flujo de sangre que
recibe el riñón provoca un aumento de la liberación de tóxicos desde sangre a
los riñones en comparación con otros órganos (Grauer, 2010). La corteza renal
recibe el 90 % del flujo renal, además de poseer una gran superficie endotelial
de capilares glomerulares, lo que la hace por lo tanto más sensible a las
lesiones por tóxicos que pueden llegar por vía sanguínea (Daza Gonzales et al., 2008; Grauer, 2010). La médula tiene una vascularización relativamente reducida (10% del flujo renal) combinada con células metabólicamente activas,
lo que la hace más sensible a las lesiones isquémicas (Daza Gonzales et al.,
2008; Senior, 2006). Por la reabsorción de agua y electrolitos procedentes del
filtrado glomerular las células epiteliales pueden quedar expuestas a
concentraciones cada vez más elevadas de tóxicos. Por otra parte, los tóxicos
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(p. ej., Gentamicina) pueden acumularse en elevadas concentraciones en el
interior de estas. Finalmente, los riñones también desempeñan un papel en la
biotransformación de muchos fármacos o tóxicos. Esto habitualmente supone
la formación de metabolitos menos tóxicos que los compuestos de los que
provienen, aunque en algunos casos son más tóxicos que sus compuestos
parenterales (p. ej., Oxidación de etilenglicol a glicolato y oxalato) (Grauer,
2010).
Signos clínicos
Los signos clínicos por lo usual son inespecíficos y de comienzo reciente
(menos de una semana) (Fooshee, 2009; Longston 2012). Todos los signos
descriptos a continuación pueden presentarse en el cuadro clínico, aunque el
gato con frecuencia solo deja de comer y se hace menos sociable, de todas
formas, no debemos olvidar que también aparecerán signos propios de la
enfermedad que provoque la IRA (Barrak, 2010). En la mayoría de los casos,
estos signos se intensifican a medida que aumenta la azotemia, sin embargo
hay una gran variación individual en cuanto al nivel de azotemia en el que cada
animal refleja signología mas grave. Si bien la mayoría de los gatos muestran
signos vagos, como anorexia, pérdida de peso, apatía y vómitos ocasionales
con niveles de creatinina comprendidos entre 3,9-6,5 mg/dL, también existen
casos excepcionales de gatos con síntomas clínicos y valores de creatinina
menores a 3,2 mg/dL e incluso pacientes sin depresión general con valores de
creatinina de 26,23 mg/dL que logran recuperarse (Redun, 2008).
Sensorio deprimido: Propio del desequilibrio interno. Muchos pacientes
se presentan agazapados con un estado de total indiferencia al medio
(Hutter, 1995).
Posición antiálgica: Tienen alguna dificultad para caminar, prefieren
mantenerse echados, con el abdomen contactando con el piso frio.
Todas son actitudes para aliviar el dolor. La IRA causada por una
pielonefritis bacteriana es quizás la única patología renal en la que se
manifiesta dolor marcado (Hutter, 1995).
Riñones aumentados de tamaño a la palpación (Senior, 2006; Grauer,
14 Anorexia: Se debe al desequilibrio del medio interno y la acumulación de
toxinas urémicas (Hutter, 1995).
Vómitos: Con el mismo origen que la anorexia (Hutter, 1995). Los gatos
no suelen manifestar signos gastrointestinales tan severos como los
perros (Barrak, 2010) Letargia (Grauer, 2010).
Anuria u oliguria: Dato que puede pasar inadvertido por el propietario. El
veterinario lo comprobará midiendo la diuresis. Hay casos, los menos
frecuentes, que cursan con poliuria o inclusive con normo-producción de
orina (Lamarca, 2006).
Deshidratación: es consecutiva a la perdida de agua y electrolitos,
fundamentalmente a través de los vómitos (Hutter, 1995). Se manifiesta
con tiempo de llenado capilar aumentado, mucosas secas, falta de
turgencia cutánea, ojos hundidos, taquicardia, mala calidad del pulso e
hipotensión (Cowgill & Langston, 2013).
Aliento urémico o ulceras bucales (ocasionalmente) (Grauer, 2010) Temperatura: Cuando la insuficiencia tiene origen bacteriano, en la
etapa inicial de la infección la temperatura estará elevada (Hutter, 1995).
La hipotermia directamente proporcional al grado de azotemia es un
hallazgo esperable en pacientes con valores de urea mayores a 100
mg/dl (Cowgill & Langston, 2013). Por lo general permanecen
hipotérmicos si la IRA no tiene origen infeccioso (Senior, 2006).
Hiperventilación: En caso de acidosis metabólica grave (Daza Gonzales
et. Al., 2008)
Ataques y fasciculaciones musculares (Senior, 2006)
Tamaño de la vejiga: Varia según la producción de orina y la integridad
de las vías urinarias. El hecho de que este órgano sea indetectable
puede indicar oliguria o anuria por IRA, obstrucción ureteral bilateral o
ruptura vesical. Si se encuentra agrandada, firme y dolorosa se
comprueba la obstrucción uretral del flujo urinario (Cowgill & Langston,
2013).
Otros signos asociados con la causa que provocó la IRA pueden formar
15 Causas de azotemia aguda
En los animales que sufren IRA la aparición de azotemia aguda es una
constante en todos los casos. Para lograr un diagnóstico preciso, debemos
determinar cuál es el origen, para lo es necesario revisar todas las causas que
pueden provocarla y ellas se pueden clasificar en: pre-renales, renales
primarias y post-renales (Lamarca, 2006).
Pre-renales: La azotemia prerrenal o hemodinámica se desarrolla como una respuesta adaptativa a una reducción de la perfusión renal (en volumen o en
presión) (Sheri, 2008), que tiene como consecuencia directa una disminución
de la tasa de filtración glomerular (TFG) (Lamarca, 2006). En los gatos, las
etiologías hemodinámicas que desarrollan IRA, representan un 13% del total de
los casos (Tabla 1) (Cowgill & Langston, 2013). Ante una baja presión o la disminución del volumen sanguíneo que llega al riñón se activa el sistema
nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Ambos,
estimulan al riñón provocado una respuesta fisiológica que consiste en reducir
la producción de orina, reteniendo sodio y agua, para mantener la presión y el
volumen sanguíneo a fin de conservar de forma preferencial la perfusión de
órganos vitales como el corazón y el cerebro (Cowgill & Langston, 2013); a esto se denomina “oliguria fisiológica”, la cual se presenta junto con una densidad
urinaria aumentada y azotemia (Aldasoro, 2014). En un principio, las nefronas
se mantienen intactas, lo que permite la recuperación rápida de la función renal
una vez restaurada la perfusión (Sheri, 2008). Por esta razón actualmente se la denomina “Lesión renal aguda con respuesta al volumen“(Cowgill & Langston,
2013). De manera contraria, la hipoperfusión severa y prolongada suma a la
causa pre-renal, una renal a través de la isquemia, comenzando con las
lesiones del parénquima, particularmente en los túbulos, donde se producirán
lesiones primarias (nefrosis isquémica o una necrosis tubular aguda isquémica)
dando como resultado una IRAI si no se diagnóstica y resuelve con rapidez.
Debemos tener en cuenta que la densidad aumentada pueden no aparecer en
casos donde existe alteración hemodinámica pero el animal tiene otras
enfermedades subyacentes (por ej. una enfermedad renal crónica, hepática,
hipercalcemia, etc.) que obstaculicen la reabsorción de solutos y la capacidad
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para evaluar la presencia de azotemia pre-renal. ¿El paciente tiene una historia
de pérdida de líquidos (vómitos, diarrea)? ¿Está el paciente deshidratado en la
exploración física o aparece hemoconcentración en los análisis de laboratorio?
Las causas más comunes de disminución de la perfusión renal son la
deshidratación, hipotensión, shock, y la reducción del gasto cardíaco (Chew,
2011)
Hipotensión Hipovolemia Hemorragias Deshidratación
Secuestros de líquidos: cirugías, peritonitis, quemaduras. Shock / Vasodilatación periférica
Drogas hipotensoras o anestesias prolongadas Sepsis
Escaso volumen minuto (Insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, paro cardiaco, taponamiento cardiaco).
Hipoadrenocortisismo Pancreatitis aguda
Disminución de la presión oncótica Aumento de la viscosidad de la sangre Hipertermia o hipotermia
Traumatismos intensos
Trombosis de los vasos renales o formación de microtrombos Reacciones a la transfusión
Tabla 1.Causas potenciales de la disminución de la perfusión/isquemia renal en gatos (Grauer.2010)
Post-renales: La azotemia post-renal es consecuencia de la obstrucción del
flujo de orina o del escape de orina desde las vías urinarias al organismo
(Sheri, 2008) (Tabla 2). Son frecuentes las obstrucciones de las vías urinarias,
y poco frecuentes las intra-renales (Hutter, 1995). Para que se produzca la
azotemia aguda, debe haber obstrucción ureteral bilateral, obstrucción ureteral
unilateral con riñón contralateral no funcional (por enfermedad crónica
17 obstrucción uretral. La ruptura de alguna parte del sistema urinaria también
causa azotemia, que se revierte rápidamente mediante el drenaje de la orina a
través de un dispositivo de eliminación (catéter peritoneal para uroabdomen) o
desviación (catéter uretral como stent para la uretra con ruptura) junto con la
reparación quirúrgica (Langston, 2012). Las uropatías obstructivas reducen la
TFG mediante una combinación de eventos neurohumorales y el aumento de la
presión retrograda en el riñón. Una elevación en la presión intratubular a causa
de la obstrucción rompe el equilibrio de las presiones hidrostáticas y oncótica
que determinan la filtración glomerular, lo que lleva a la disminución de la TFG.
El deterioro renal es directamente proporcional al tiempo transcurrido, al grado
y la localización de la obstrucción. Cuanto más tiempo transcurre y cuando más
alta sea la obstrucción, mayor será el daño renal. Por lo tanto, el diagnóstico y
la resolución rápida de las patologías post-renales evitaran el desarrollo de una
IRAI (Hutter, 1995).
Obstrucción uretral: producida por urolitiasis, tapones mucosos, coágulos sanguíneos, neoplasias o estrechamientos.
Obstrucción ureteral bilateral: Cálculos en su mayoría de oxalato de calcio, coágulos sanguíneos secos y solidificados, detritos por
pielonefritis o estrechamientos.
Obstrucción ureteral unilateral con riñón contralateral no funcional.
Ruptura de las vías del tracto urinario. Tabla 2. Causas de azotemia post-renal
Renales primarias: Las causas renales que llevan a IRA representan una variedad de patologías asociadas con lesiones del parénquima renal de inicio
súbito, estas pueden afectar al suministro vascular, glomérulos, túbulos o al
compartimiento intersticial (Elliott, 2008; Aldasoro, 2014), sin embargo al estar
todas estas estructuras estrechamente relacionadas, cuando una de ellas se
enferma por contigüidad afecta a la otra (Hutter, 1995). Es importante tener en
cuenta que las etiologías varían a nivel geográfico y que su prevalencia relativa
cambia con el tiempo. El daño renal intrínseco por lo general promueve formas
más graves de la enfermedad y no suele ser del todo reversible con la
18 lesión renal por lo general se debe a la falta de resolución de las deficiencias
hemodinámicas (pre-renales), episodios isquémicos francos o la exposición a
fármacos o tóxicos que afectan directamente al riñón (Cowgill & Langston,
2013). También hay enfermedades renales intrínsecas o sistémicas con
manifestaciones secundarias que repercuten en el riñón desarrollando IRA
(Grauer, 2010; Cowgill & Langston, 2013). A pesar de las numerosas causas
que pueden causar IRAI (Tabla 3), la nefrotoxicidad es la causa más común, seguida por la isquemia (Grauer, 2010; Chew, 2011). Las nefrotóxinas incluyen
químicos ambientales, fármacos y biotoxinas que producen lesiones directas
subletales, apoptosis o necrosis del epitelio tubular. Algunas inducen
inflamación intersticial u obstrucción tubular con precipitación intraluminal. Otro
daño que pueden causar es la reducción de la perfusión renal, que lleva a la
isquemia o muerte celular. Entre las causas más habituales de IRA inducida
por tóxicos se postulan la gentamicina, los antiinflamatorios no esteroideos
(AINES) y el etilenglicol (Grauer, 2010; Langston, 2012; Cowgill & Langston,
2013). Con respecto intoxicación con etilenglicol, la fuente más usual de
exposición es el anticongelante automotor, pero a menudo los dueños niegan
esta posibilidad y es necesario buscar otras fuentes. Los metabolitos
secundarios del etilenglicol son los que promueven la nefrotoxicidad especifica
; por lo tanto es importante reconocer a tiempo el problema y desintoxicar al
cuerpo para evitar o minimizar la lesión renal (Cowgill & Langston, 2013). Por
otra parte el uso intensivo de antibióticos potencialmente nefrotóxicos,
especialmente los aminoglucósidos, contribuye a que las lesiones tóxicas con
frecuencia sean provocadas por agentes terapéuticos (Chew, 2011). Dentro de
los aminoglucósidos se postula principalmente a la Gentamicina, la cual
aumenta su riesgo de intoxicación con su uso prolongado (> 5 días), dosis
elevadas y en pacientes con enfermedad renal preexistente (Langston, 2012).
De la misma forma, la administración concurrente de fármacos potencialmente
nefrotóxicos o que pueden aumentar la nefrotoxicidad de los aminoglucósidos,
obviamente incrementa el riesgo de IRA. Por ejemplo el uso conjunto de
furosemida con gentamicina se asocia a un riesgo de padecer IRA o de
aumentar su gravedad si ya está establecida. Esto ocurre debido a que la
furosemida produce deshidratación, reduce el volumen de distribución de la
19
aumento del uso de AINES para el manejo del dolor ha aumentado la
incidencia de IRA en gatos que presentan múltiples factores predisponentes de
la enfermedad, así como animales que ingieran inadvertidamente cantidades
toxicas de preparaciones con sabores agradables (Cowgill & Langston, 2013;
Langston 2012). En los últimos 10 años la intoxicación con plantas de las especies Lilium, más conocidas como “lirios” se ha vuelto una etiología
importante en gatos, ya que el consumo de al menos una pequeña parte de la
hoja o sobre todo de una flor, puede ser fatal, de modo que toda exposición
ambiental a lirios debe ser sospechosa de intoxicación (Cowgill & Langston,
2013). Todas las toxinas, al igual que los eventos que predisponen a la
isquemia o al daño renal, potenciaran su efecto de injuria en animales con
características de riesgo que los predisponen a padecer la enfermedad (Tabla 4), esto es importante tenerlo en cuenta durante el uso de agentes terapéuticos con potencial nefrotoxicidad.
Nefrotóxicos
Etilenglicol y otros compuestos orgánicos
Antimicrobianos: Aminoglucósidos, Sulfonamidas
(administradas a un paciente deshidratado), tetraciclinas
(aplicadas por vía endovenosa), cefalosporinas, polimixinas,
Nafcilina (especialmente en combinación con anestesia). Antifúngicos: Anfoterecina B
Analgésicos: Antiinflamatorios no esteroides (AINES)
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA):
Benaseprilo, enalapril, etc.
Vegetales: Especialmente la familia de los Lirios (Lirio de
pascua)
Agentes quimioterápicos: Cisplatino, doxurrubicina
Agentes de contraste radiográfico (aplicación endovenosa) Metales pesados: Plomo, mercurio, cadmio y cromo
Pigmentos endógenos: Mioglobina, hemoglobina Agentes misceláneos: Veneno de serpientes, uvas. Micotoxinas
20 Post- quirúrgicas
Post-traumáticas
Shock (hipovolémico, hemorrágico, hipotensivo, séptico) Golpe de calor
Sepsis
Todas las causas pre-renales de disminución de la
perfusión/isquemia renal
Pielonefritis bacterianas: Por bacterias Grampositivas (Estreptococo, Estafilococo, Corynebacterium); Gramnegativas: E.coli, Proteus,
Klebsiella, Pseudomona.
Infección por Virus: virus de la Inmunodeficiencia Felina (VIF), virus de la Leucemia Felina (VILEF) y virus de la Peritonitis Infecciosa
Felina (PIF).
Enfermedades metabólicas: Diabetes mellitus, hipercalcemia por enfermedades (sobre todo en linfosarcoma), hipokalemia.
Enfermedades sistémicas con manifestaciones renales: Reacciones antígeno-anticuerpo: bacterianos, virales o por hongos;
Inflamaciones crónicas: tumores, haemobartonella, lupus eritematoso
sistémico, pancreatitis, hipertensión maligna, peritonitis, vasculitis,
etc.
Parásitos: Filaria y Dioctofhyma renale
Tumores renales: linfomas malignos y otros.
Enfermedades renales primarias de los grandes vasos: trombosis o estenosis de los vasos renales; coagulación intracelular diseminada Enfermedades renales primarias de los túbulos: Isquemia; Toxinas
(endógenas, exógenas, fármacos)
Enfermedades renales primarias de los glomérulos y pequeños vasos: Vasculopatía cutánea y glomerular ; Inmunomediadas
(Glomerulonefritis agudas, lupus eritematoso sistémico, vasculitis) Enfermedades renales primarias del intersticio: Infecciosas;
neoplasias; rechazo a trasplantes.
21 Factores de riesgo
Todos los factores expuestos en la Tabla 4 se han identificado como precursores del desarrollo de IRA inducidas por tóxicos o por isquemia (Grauer,
2010). Los factores de riesgo son acumulativos y cualquier complicación que se
produzca en animales de alto riesgo aumenta el potencial de desarrollar la
enfermedad. En muchos casos la disminución de la perfusión renal o el
tratamiento con agentes nefrotóxicos en el contexto de otros factores de riesgo
preexistentes, son los responsables del desarrollo de IRA en la clínica. Una vez
que el veterinario detecte estos factores, debe valorar el cociente (riesgo:
beneficio) en casos individuales en los que se considere la elección de un
procedimiento anestésico o si está indicado un tratamiento con fármacos
potencialmente nefrotóxicos. La alteración de la perfusión renal que se produce
por deshidratación y depleción del volumen son los factores de riesgo para la
aparición de IRA más comunes y más fáciles de prevenir (Sharon fooshee,
2009). En los casos clínicos usuales de IRA, hay pocas oportunidades de
intervenir con estrategias preventivas, sin embargo, cuando se realiza un
procedimiento diagnóstico o terapéutico de alto riesgo (por ej., imágenes de
contraste, anestesia o cirugía) o se prescriben agentes potencialmente
nefrotóxicos (por ej., aminoglucósidos, aines o Anfoterecina B) en un animal
con factores predisponentes, se justifica la atención proactiva del estado de
hidratación y la hemodinamia sistémica. La corrección de déficits hídricos
existentes y la administración de líquidos de reemplazo equilibrados durante
estos procedimientos y después de ellos, es la mejor forma de prevenir o
22
Tabla 4. Factores de riesgo que predisponen a una IRA. Fisiopatología de la lesión renal aguda
Fases de la enfermedad
La lesión o enfermedad renal aguda que culmina en una IRA presenta cuatro
fases: 1) Iniciación 2) extensión 3) Mantenimiento, 4) Recuperación (Lamarca,
2006, Sheri, 2008; Grauer, 2010).
1. Iniciación
La fase de inicio comienza con una lesión renal y continua hasta que ocurre un
cambio definible en la función renal, como disminución de la producción de
orina o azotemia (Lamarca, 2006). La iniciación puede durar de horas a días
(Sheri, 2008), ya que el tiempo necesario para que se desarrolle una alteración
reconocible es variable y depende de la naturaleza y la gravedad del daño
(Cowgill & Langston, 2013). Durante esta fase, se dañan túbulos individuales,
pero el conjunto de la función renal sigue siendo el adecuado (Grauer, 2010),
Factores de riesgo que predisponen a una insuficiencia renal aguda Enfermedad renal preexistente
Edad avanzada
Deshidratación
Volumen minuto reducido
Sepsis
Fiebre Hipotensión, anestesias
Enfermedades sistémicas graves: Pancreatitis, diabetes mellitus
enfermedad hepática, septicemia, coagulación intravascular diseminada, golpe de calor, etc
Anormalidades electrolíticas
Empleo concurrente de diuréticos y fármacos potencialmente
nefrotóxicos como los aminoglucósidos.
Empleo concurrente de drogas potencialmente nefrotóxicas como
los aminoglucósidos, antiinflamatorios no esteroideos y agentes de
23 por esta razón suele ser clínicamente silenciosa (Sheri, 2008). La intervención
durante esta fase, evita la IRA sostenida si se establecen medidas terapéuticas
con rapidez, como la suspensión de la agresión y la terapia nefroprotectora
(Lamarca, 2006), pero en general no hay signos clínicos evidentes, y los
biomarcadores convencionales son demasiado insensibles como para revelar
la lesión o para que se piense en la necesidad de intervenir (Crew, 2011).
2. Extensión
La fase de inicio va seguida inmediatamente por la fase de extensión. En este
momento, la isquemia, la hipoxia, la inflamación y la lesión celular continúan
hasta causar apoptosis y/o necrosis celular. De esta forma, la TFG disminuye,
se pierde la capacidad de concentración de la orina y aparece oliguria
culminándose esta etapa (Ross, 2010). Las células epiteliales menos afectadas
pierden el borde en cepillo de la superficie apical junto con la capacidad de
polarización y se desprenden de la membrana basal. Estas lesiones subletales
pueden disparar vías intrínsecas que inicien la muerte celular por necrosis o
apoptosis; o mecanismo protectores intrínsecos que bloquean los eventos
propagados y preservan las células. Varios desordenes del metabolismo celular
contribuyen a los mecanismos que promueven la muerte de la célula o el daño
subletal del epitelio y el endotelio. A continuación enumeraremos los eventos
que ocurren en el endotelio para una mejor comprensión.
i. Las células endoteliales normales liberan sustancias
vasodilatadoras (óxido nítrico, prostaglandina E2 y
prostaciclina) y vasoconstrictoras (endotelina, prostanoides y
componentes del sistema renina-angiotensina) que
permanecen en equilibrio para mantener el tono vascular (Cowgill &
Langston, 2013).
ii. La vasoconstricción intrarenal es consecuencia del daño
isquémico y/o toxico que causa un desequilibrio entre tales
sustancias que favorece la vasoconstricción (Cowgill &
24
iii. Los tóxicos interfieren con las funciones esenciales de las
células alterando las vías metabólicas de producción de
adenosintrifosfato (ATP). De la misma forma la isquemia renal
produce hipoxia celular y deficiencia de sustratos, lo que
conduce a la depleción de ATP (Grauer, 2004). Con la pérdida de energía
resultante, disminuye la actividad de bombas de transporte dependientes de
ATP (bomba Na/K), generándose una disminución del transporte celular
transmembrana con pérdida de gradiente iónico, que conduce al aumento
de las concentración de solutos intracelulares, produciendo balonización
celular con daño del citoesqueleto (Grauer, 2004). Este daño endotelial
junto con la vasoconstricción, genera interacción entre el endotelio y los
eritrocitos provocando el estancamiento de estos últimos y limitando la
llegada de oxígeno al epitelio tubular, exacerbando la alteración (Cowgill &
Langston, 2013).
iv. EL daño de las células endoteliales genera una respuesta
inflamatoria con producción de citocinas inflamatorias y
especies reactivas de oxigeno que aumentan su
permeabilidad (Cowgill & Langston, 2013).
v. Estas citocinas a su vez inducen quimiocinas que atraen
macrófagos, leucocitos polimorfonucleares y linfocitos T a
la zona. En un círculo de retroalimentación positiva, las
células inflamatorias reclutadas generan más citosinas y
especies reactivas de oxígeno, exacerbando la respuesta
inflamatoria y causando mayor daño tisular en el endotelio vascular y
epitelio tubular. La tumefacción del epitelio tubular y el endotelio vascular
producen obstrucción tubular y congestión, respectivamente. Estos sucesos
comprometen el flujo tubular y la re perfusión del parénquima sensible al
oxígeno (Cowgill & Langston, 2013).
Habitualmente los riñones pueden mantener una presión de perfusión renal
adecuada mediante la autorregulación, lo cual permite el proceso de filtración
25
presión sanguínea arterial supere los 60 o 70 mmHg (Aldasoro, 2014). Durante
estos procesos patológicos la presión sanguínea arterial se ve afectada a
causa de la disminución de la actividad de la bomba Na/K. La razón es que la
hinchazón celular secundaria a la extracción osmótica de agua del espacio
extracelular, origina una disminución de la cantidad de agua del plasma,
provocando la caída de la presión sanguínea. Las consecuencias del descenso
de agua del plasma en la vascularización renal son la agregación de eritrocitos,
congestión y estasis vascular, que tienden a potenciar y perpetuar la
disminución del flujo de sangre glomerular y a reducir el oxígeno y la liberación
de nutrientes (Grauer, 2010). La intervención durante esta fase puede ser
exitosa o no, dependiendo de la extensión del daño, pero si se actúa con
rapidez y se da un tratamiento agresivo se puede evitar la IRA sostenida (Sheri,
2008).
3. Mantenimiento
La fase de mantenimiento representa el periodo de lesión del parénquima
renal. Usualmente, la lesión intrínseca es una Necrosis tubular Aguda (NTA),
cuya consecuencia directa es la reducción persistente de la TFG y de todas las
funciones de las células tubulares con aparición de azotemia, falta de
concentración urinaria y producción variable de orina (Lamarca, 2006;
Fooshee, 2009; Aldasoro, 2014). Es importante destacar que a la
histopatología la necrosis no es el rasgo más prominente, en cambio, se
observan por todo el riñón focos tubulares con lesiones degenerativas,
apoptóticas y menos frecuentemente necróticas con un mínimo infiltrado
intersticial (Cowgill & Langston, 2013). Esta fase comienza con la aparición de
los signos polisistémicos de uremia, lo que alerta a los propietarios para acudir
al veterinario (Sheri, 2008; Ross, 2010). Habitualmente, el estado general de
los pacientes es bueno, y los signos presentes se van exacerbando con el paso
de las horas (Lamarca, 2006). Aunque el caso más común es la aparición de
oliguria, la producción de orina suele ser variable, puede producirse oliguria,
anuria, poliuria o cursar con producción normal de orina (Ross, 2010). Sin
embargo, debemos tener en cuenta que muchas IRA nunca son oligoanúricas y
en las que sí lo son, la entrada a una fase poliúrica no implica curación (aunque
26 estar asociada a los casos más leves ya que la TFG se encuentra reducida,
pero la interrupción glomerular y tubular son insuficientes para causar oliguria
(Fooshee, 2009). Las intervenciones terapéuticas en esta etapa consiguen
salvar la vida, aunque contribuyen poco a la disminución de la gravedad de las
lesiones renales existentes (Grauer, 2010). Por desgracia, ya puede haberse
producido una lesión renal significativa lo que limita el control de la enfermedad
a los tratamientos de apoyo y sintomáticos (Sheri, 2008).
4. Recuperación
La salida de la oligoanuria hacía la poliuria indica el comienzo de esta fase
(Lamarca, 2006), donde se reparan las lesiones renales, se restablece la
función, y comienzan a mejorar las consecuencias polisistémicas de la
disfunción renal (Grauer, 2010). Esta fase puede durar de días a meses (Sheri,
2008). La recuperación renal depende de la normalización de las células con
lesiones subletales, de modo que recuperen su polaridad, y de la migración de
aquellas viables hacia la membrana basal. También deben eliminarse células
necróticas y los cilindros intratubulares, y generarse más células para repoblar
el epitelio tubular. La poliuria se produce por eliminación de solutos
acumulados, excreción del volumen de fluido sobrecargado de los tratamientos
excesivos (Senior, 2006), aumento de la filtración glomerular y la expulsión y/o
disolución de los cilindros de la luz tubular, dando lugar a una lenta
recuperación de las células tubulares (Lamarca, 2006). Aunque no pueden
producirse nuevas nefronas y las dañadas de forma irreversible no se pueden
reparar, la hipertrofia funcional de las nefronas supervivientes puede
compensar adecuadamente la pérdida y restablecerse la función (Grauer,
2010). La administración de fluidos en esta etapa es vital pues la pérdida
poliúrica genera deshidratación (los túbulos no pueden responder a la ADH).
Debe destacarse que la poliuria no siempre indica una vuelta a la normalidad y
que en aquellas insuficiencias normo o poliúricas, la recuperación se verifica al
disminuir los compuestos nitrogenados en sangre (Lamarca, 2006). En algunos
casos, el epitelio tubular no se regenera, ni el riñón se recupera del daño
sufrido y los eventos patológicos progresan generando fibrosis intersticial, el
rasgo predominante de la transición a enfermedad renal crónica (Cowgill &
27 Mecanismos que contribuyen a la disminución de la TFG
Vasoconstricción renal
Obstrucción tubular por residuos celulares Retrodifusión tubular
Disminución de la permeabilidad glomerular.
Como detallamos anteriormente el resultado habitual de hinchazón, daño y
muerte de las células tubulares, inducida por tóxicos o isquemia, culmina en
una disfunción de las nefronas que conduce a una disminución de la TFG. A
continuación describiremos los mecanismos nombramos anteriormente, los
cuales contribuyen a perpetuar la lesión y mantener la azotemia y oliguria
(Senior, 2009; Grauer, 2010; Chew, 2011). El mecanismo que inicia la lesión
pueden diferir de los que mantienen el estado de la enfermedad, como también
pueden operar todos simultáneamente (Chew, 2011).
Vasoconstricción renal
Las células endoteliales basales normales liberan una variedad de productos
capaces de regular el tono vascular, tanto vasodilatadores (óxido nítrico,
prostaglandina E2 y prostaciclina) como vasoconstrictores (endotelina,
prostanoides y componentes del sistema renina-angiotensina). El daño celular
genera un desequilibrio de estos factores favoreciendo la vasoconstricción
(contracción arteriolar aferente) (Figura 8-B) y generando un aumento de la resistencia vascular característico en todos los modelos de IRA, que no solo
contribuye a la disminución de la filtración glomerular, sino que también altera
el suministro de oxígeno y nutrientes en los distintos segmentos de los túbulos
perpetuando el daño (Grauer, 2004).
Obstrucción tubular
Las células tubulares lesionadas se edematizan y se descaman hacia la luz. La
adhesión de estas células desprendidas a las dañadas pero no necróticas que
aún están adheridas a la membrana basal, causa agregación dentro del lumen
con formación de cilindros y obstrucción tubular (Figura 8-C) (Hutter, 1995; Grauer, 2010).El edema intersticial o los infiltrados celulares también pueden
28
comprimiendo los vasos sanguíneos intersticiales. Por lo tanto, la obstrucción
puede ser intraluminal o extraluminal, y en ambos casos el aumento resultante
de la presión se opone a la filtración glomerular (Crew, 2011).
Reabsorción tubular
La retrodifusión o reabsorción anómala del filtrado se produce por la pérdida de
integridad de las células tubulares al alterarse el citoesqueleto, lo cual
aumentar la permeabilidad entre las uniones estrechas que normalmente
existen entre ellas, permitiendo que el filtrado renal (pre-orina) pase de la luz de
los túbulos al intersticio renal y luego a la vascularización renal contribuyendo
con la oliguria (Lamarca, 2006; Grauer, 2010). La retrodifusión tubular (Figura
8-D) se ve facilitada por la obstrucción tubular debido al aumento de las presiones tubulares próximas a ella (Crew, 2011).
Disminución de la permeabilidad capilar
La disminución de la permeabilidad glomerular (Figura 8-E) ocurre como consecuencia de la contracción de las células (disminución del área de
filtración) y/o la disminución del número o diámetro de los poros de la barrera
29
Figura 8. A. Nefrón normal, Donde aproximadamente el 30% de la sangre que entra en el glomérulo se introduce en el espacio de Bowman. La presión de filtración glomerular no se ve impedida en ninguna medida por la presión intratubular normalmente baja. El epitelio tubular renal sano evita que el flujo tubular se escape entre o a través de las células tubulares. Ningún material obstructor está presente dentro del lumen tubular. B. Vasoconstricción C.
Obstrucción intra y extra luminal D. Reabsorción tubular E. Disminución de la permeabilidad glomerular.
Diagnóstico diferencial
A la hora de abordar un diagnostico debemos diferenciar si el origen de la
azotemia aguda se debe a alteraciones hemodinámicas (pre-renales), del
parénquima (renales primarias) o post-renales, de manera individual o en
cualquier combinación (Cowgill & Langston, 2013). Las causas de azotemia
pre-renal son el diagnóstico diferencial más importante a considerar con
respecto a la causas de azotemia renal, ya que las etiologías post-renales por
lo general se excluyen fácilmente después de un examen físico completo y
diagnóstico por imagen (Chew, 2011). Por otra parte, es imprescindible
diferenciarla de la IRC, ya que cuando hay eventos predisponentes que se
superponen con una insuficiencia crónica preexistente, se produce una uremia
aguda con características similares a la IRA, corriendo el riesgo de llegar a un
30 Diagnóstico
Recopilando información a través de los signos clínicos, anamnesis, examen
físico, resultados de laboratorio y de diagnóstico por imágenes es posible
confirmar la IRA (Sheri, 2008). Aunque no confirmemos la etiología, la
interpretación de estos datos en forma rápida nos permite iniciar un tratamiento
dirigido a corregir disturbios y funciones alteradas (tratamiento de soporte)
sumamente importante para evitar al máximo el daño renal. Para conocer la
etiología se deben implementar, de acuerdo a la sospecha del clínico, pruebas
diagnósticas más específicas (Hutter, 1995).
Anamnesis
Mediante anamnesis se pueden obtener antecedentes de situaciones de
estrés; traumatismos o quemaduras; alteraciones en la ingesta de agua;
enfermedades renales preexistentes, cardíacas, hepáticas u otra enfermedad
sistémica; una repentina instauración de anorexia, indiferencia al medio,
vómitos o diarrea con o sin sangre, halitosis, ataxia, convulsiones; exposición a
toxinas (ingestión accidental de tóxicos) o nuevos ambientes; medicaciones
recientes, suplementos o dietas nuevas; enfermedades médicas o quirúrgicas
recientes; oliguria, anuria o poliuria ((Hafelin Manrique, 2008)
Examen físico
Debido al inicio súbito de la enfermedad, la mayoría de estos animales tiene un
adecuada condición física y un buen pelaje. Una mala condición corporal debe
hacer sospechar de la descompensación de alguna enfermedad renal
preexistente (enfermedad aguda relacionada con patología crónica) (Hutter,
1995; Cowgill & Langston, 2013).
Métodos de diagnóstico rápido a través del laboratorio
La IRA es potencialmente reversible si se instala un tratamiento rápido y
agresivo, por lo cual es necesario conocer los resultados de los análisis básicos
rápidamente para encaminarnos hacia el diagnóstico (Hutter, 1995). Ciertos
valores cambian diariamente, por lo tanto deben ser evaluar con mayor
frecuencia, con el fin de identificar nuevos problemas clínicos, redefinir la
31
Análisis rápido de orina: Mínimamente deben evaluarse los siguientes parámetros: Densidad, PH, proteínas, pigmentos biliares, glucosa, sangre,
leucocitos y sedimento urinario.
Densidad (determinada por refractómetro)
Densidad normal: 1030-1080 (Hutter, 2010).
Máxima concentración urinaria: 1080 (Hutter, 2010).
Las altas densidades, más allá de la causa por la cual se produjeron, están
indicando una buena integridad funcional de los riñones, ya que demuestra que
conservan la capacidad para concentrar orina. Si la enfermedad renal se instala
en el glomérulo la densidad se mantendrá conservada por un tiempo, en
cambio sí comienza en los túbulos los riñones directamente no concentran
orina. De todas formas, debemos tener en cuenta que cuando una enfermedad
renal evoluciona, a la larga el riñón perderá su capacidad para concentrar
(Hutter, 2010). En los casos de IRA se presenta isostenuria o una orina
mínimamente concentrada, será inferior a 1030-1035 en felinos (Hutter, 1995;
Grauer, 2010). Estos valores, en presencia de deshidratación, demuestran que
el riñón no es capaz de compensar la condición, conservando agua y
concentrando la orina. Ante la deshidratación, los gatos deben concentrar la
orina con una densidad urinaria mayor a 1.040 (Elliott, 2008). Si se presenta
superior a 1.040 junto con azotemia, esto es indicativo de una insuficiencia
hemodinámica (Cowgill & Langston, 2013)
PH (Determinado por tiras reactivas de orina)
El valor normal del pH en la orina de los gatos es entre 6 y 7. En cuadros
graves de IRA, se pueden encontrar pacientes en acidosis metabólica, cuando
el pH urinario se encuentra entre 5-5.5 (Hutter, 1995). Los animales en acidosis
metabólica tienen un pronóstico grave más allá de que pueda ser reversible.
Otras causas de acidosis metabólicas pueden ser: Tubulopatía hipercálcica
avanzada, IRC descompensadas, insuficiencias hepáticas primarias,
pancreatitis agudas, diabetes simple o cetoacidótica y en todo proceso de
necrosis tisular (Hutter, 2010). En IRA debida a infecciones por bacterias
32 orinas alcalinas (Hutter, 1995). Otras causas de donde podrán presentarse
orinas alcalinas son: Obstrucciones intestinales cercanas al estómago e
Insuficiencias hepáticas secundarias.
Proteínas (determinadas por método de héller)
La presencia de proteínas en la orina (proteinuria) es una constante en todos
los casos de IRA (Hutter, 1995). Su presencia indica alteración del aparato
urinario, mientras que su ausencia descarta toda patología presente en los
riñones y en las vías urinarias. Su origen puede ser prerrenal (deshidrataciones
por obstrucción intestinal), renal (en todas las patologías renales) o
post-renales (enfermedades de la vejiga y próstata) (Hutter, 2010).
El proceso de filtración glomerular opone una restricción mecánica y eléctrica al
paso de determinadas proteínas y ocurre en los glomérulos renales. Dicho
proceso consiste en la producción de un ultrafiltrado del plasma (orina primitiva)
obtenido por la filtración del plasma sanguíneo a través de una barrera de
filtración glomerular (BFG) altamente especializada hacia el espacio de la
cápsula de Bowman. En un animal sano, solo existe una pequeña cantidad de
proteínas en la orina (30-40 mg/dl). En diferentes patologías renales y extra
renales la producción de diferentes noxas como radicales libres, toxinas,
anticuerpos, entre otras, pueden dañar la BFG afectando su estructura y/o
función que conduce a la presencia de proteinuria, signo cardinal de lesión o
injuria glomerular (Cavilla, 2016). De la misma forma la podemos encontrar
como consecuencia de procesos inflamatorios/infecciosos en los túbulos y/o
intersticio (Hutter, 1995).
Pigmentos biliares (determinado por método de héller)
La presencia de pigmentos biliares en la orina de los gatos siempre es
patológica. Estarán presentes cuando la IRA curse como consecuencia o
acompañada de otra enfermedad concomitante como la enfermedad hepática
(Hutter, 1995). Otros orígenes pueden ser: hemólisis, obstrucción de las vías
intra y extra hepática, patologías pancreáticas y obstrucción intestinal (Hutter
