Eficiencia y acceso al mercado de los medicamentos en España

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(1)FACULTAD DE CIENCIAS JURÍDICAS Y SOCIALES DE TOLEDO PROGRAMA DE DOCTORADO INVESTIGACIONES SOCIOSANITARIAS. TESIS DOCTORAL. EFICIENCIA Y ACCESO AL MERCADO DE LOS MEDICAMENTOS EN ESPAÑA M. CARME PINYOL I VILLENA. DIRECTOR: DR. JUAN OLIVA MORENO.

(2) EFICIENCIA Y ACCESO AL MERCADO DE LOS MEDICAMENTOS EN ESPAÑA. Tesis Doctoral presentada por M. Carme Pinyol i Villena y dirigida por el Dr. Juan Oliva Moreno.

(3) Imagen de la cubierta: La vida y la muerte de Gustav Klimt.

(4) AGRADECIMIENTOS. Al meu pare, que es va deixar la pell treballant per donar-me un futur millor que el seu A la memòria de la meva mare, que segueix amb nosaltres Al Xavier, per seguir essent el meu company en aquest camí que és la vida tots aquest anys A l’Àxel, el meu estimat fill, pel seu amor incondicional i la seva comprensió Als bons amics, pel seu recolzament i afecte. A mi padre que se dejó la piel trabajando para darme un futuro mejor que el suyo A la memoria de mi madre que sigue con nosotros A Xavier, por seguir siendo mi compañero en este camino que es la vida todos estos años A Àxel, mi querido hijo, por su amor incondicional y su comprensión A los buenos amigos, por su apoyo y afecto.

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(6) ÍNDICE. Índice de acrónimos ...................................................................................................................... 7 Índice de Tablas y Figuras.............................................................................................................. 8 Introducción................................................................................................................................ 11 Bibliografía introducción ............................................................................................................ 31 Capítulo 1 .................................................................................................................................... 35 Bibliografía capítulo 1.................................................................................................................. 50 Capítulo 2 .................................................................................................................................... 53 Bibliografía capítulo 2.................................................................................................................. 68 Capítulo 3 ................................................................................................................................... 71 Bibliografía capítulo 3……………………………………………………………………………………………………………. 84 Discusión y Conclusiones ……. .................................................................................................... 87 Bibliografía discusión y conclusiones .......................................................................................... 96 Anexos.......................................................................................................................................101.

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(8) ÍNDICE DE ACRÓNIMOS AA. Acontecimiento Adverso. AES. Asociación de Economía de la Salud. ARC. Acuerdos de Riesgo Compartido. ATC. Artroplastia Total de Cadera. ATR. Artroplastia Total de Rodilla. AVAC. Años de Vida Ajustados por Calidad. BENEFIT. Betaferon® Newly Emerging Multiple Sclerosis for Initial Treatment. CGCOF. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. CIPM. Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos. EDSS. Expanded Disability Status Scale. EE. Evaluación Económica. EECC. Ensayos Clínicos. EM. Esclerosis Múltiple. EMA. European Medicines Agency. EMCD. Esclerosis Múltiple Clínicament Definida. EP. Embolia Pulmonar. ETV. Enfermedad Tromboembólica Venosa. CCAA. Comunidades Autónomas. CMT. Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi. HBPM. Heparinas de bajo peso molecular. I+D. Investigación y Desarrollo. IFβ-1b. Interferón Beta 1 B. INE. Instituto Nacional de Estadística. IQWiG. Institut für Qualität und im Wirtschaftlichkeit Gesundheitswesen. HAS. Haute Autorité de Santé. MSSSI. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. NICE. National Institute for Health and Care Excellence. PIB. Producto Interior Bruto. PVL. Precio de Venta del Laboratorio. PyF. Precio y Financiación. RCEI. Razón de Coste-Efectividad Incremental. RCUI. Razón de Coste-Utilidad Incremental. RECORD. REgulation of Coagulation in ORthopedic Surgery to prevent DVT and PE. RD. Real Decreto. SDA. Síndrome Desmielinizante Aislado. SEOM. Sociedad Española de Oncología Médica. SNS. Sistema Nacional de Salud. SPT. Síndrome pos-trombótico. TME. Tratamiento Modificador de la Enfermedad. TVP. Trombosis Venosa Profunda. 7.

(9) ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS Tablas Capítulo 1 Tabla 1. Probabilidades a corto plazo-periodo de profilaxis (dependientes de la opción profiláctica) ................................................................................................................................. 42 Tabla 2. Probabilidades a medio-largo plazo (independientes de la opción profiláctica) ………..42 Tabla 3. Datos de utilidad ........................................................................................................... 43 Tabla 4. Costes utilizados en el modelo de coste-efectividad .................................................... 44 Tabla 5. Resultados básicos del análisis coste-efectividad ......................................................... 45. Capítulo 2 Tabla 6. Principales datos clínicos de la literatura ...................................................................... 59 Tabla 7. Costes (miles de euros de 2013) ................................................................................... 62 Tabla 8. Resultados básicos del análisis de coste-efectividad .................................................... 63 Tabla 9. Resultados clínicos del modelo ..................................................................................... 64. Capítulo 3 Tabla 10. Fármacos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos entre enero 2008 y diciembre 2013 y con precio y financiación en España .............................................................. 78 Tabla 11. Medicamentos huérfanos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos entre enero 2008 y diciembre 2013 con precio y financiación en España ........................................... 79 Tabla 12. Precio por día de los fármacos innovadores aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos e incluidos en el Sistema Nacional de Salud español entre enero 2009 y diciembre 2013 ………………………………………………………………………………………………………………………………………81. 8.

(10) Figuras Introducción Figura 1. Evaluación del gasto sanitario ...................................................................................... 13 Figura 2. Gasto en salud por habitante de las comunidades autónomas, 2013 ......................... 14 Figura 3. Reparto del gasto sanitario público ............................................................................. 15 Figura 4. Gasto farmacéutico público e I+D farmacéutica en España (Millones de €) ............... 16 Figura 5. Inversión en I+D de cada sector como porcentaje de todos los sectores industriales en España en 2012 ........................................................................................................................... 17 Figura 6. Plazos para la comercialización de nuevos medicamentos ......................................... 18 Figura 7. Alineación desarrollo clínico y económico ................................................................... 19. Capítulo 1 Figura 8. Modelo de coste-efectividad de rivaroxabán en la prevención de la ETV ................... 41 Figura 9. Coste total de las opciones en pacientes con ATC (a) o ATR (b). Evolución anual....... 47 Figura 10. Resultados del análisis de sensibilidad probabilístico ............................................... 47. Capítulo 2 Figura 11. Estados de salud del modelo de Markov ................................................................... 58 Figura 12. Extrapolación de los datos de supervivencia del estudio BENEFIT ............................ 61 Figura 13. Resultados del análisis de sensibilidad probabilístico ............................................... 64. Capítulo 3 Figura 14. Porcentaje de medicamentos innovadores aprobados por la EMA y la AEMPS desde 2008 a 2013 incluidos en la prestación farmacéutica del SNS .................................................... 79 Figura 15. Días desde la aprobación por la Agencia Europea de Medicamentos hasta su inclusión en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud de los nuevos fármacos innovadores desde 2008 hasta 2013 ............................................................................................................... 80 Figura 16. Días desde la aprobación por la Agencia Europea de Medicamentos hasta su inclusión en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud de los nuevos fármacos innovadores para tratamientos crónicos y agudos desde 2008 hasta 2013 ................................................... 80 Figura 17. Días desde la aprobación por la Agencia Europea de Medicamentos hasta su inclusión en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud de los nuevos fármacos innovadores según su dispensación en oficina de farmacia o en hospital desde 2008 hasta 2013 ………........81. Discusión y conclusiones Figura 18. Impacto de la Orden de Precios de Referencia sobre el mercado ............................. 90 Figura 19. Gasto en Farmacia (Recetas SNS y hospital) y gasto sanitario público. Evolución desde 2010 a 2013…………………….. ......................................................................................................... 91 Figura 20. Innovación en sanidad ............................................................................................... 94. 9.

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(12) INTRODUCCIÓN.

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(14) M. Carme Pinyol i Villena. INTRODUCCIÓN La sanidad es uno de los pilares del sistema de bienestar y conseguir que sea sostenible y que al mismo tiempo la innovación llegue a los pacientes, es uno de los retos de la sociedad española [1]. El gasto público en sanidad alcanzó en 2013 una cifra agregada de 61.709,8 millones de euros, lo que representó el 5,9% del Producto Interior Bruto (PIB) español y 1.309 euros por habitante (figura 1). Una disminución en magnitudes nominales del 3,8% respecto del ejercicio anterior. La tasa anual media de variación del gasto sanitario público en el quinquenio 2009-2013 fue del -3,3 % [2].. Figura 1. Evolución del gasto sanitario. Gasto por habitante. Fuente: Elaboración propia a partir de datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. El gasto en sanidad por habitante en términos reales ha regresado al nivel de 2004, mientras que en porcentaje sobre el PIB en 2013 se sitúo en el nivel de 2008. La sanidad en España presenta diferencias sustanciales por habitante entre territorios de hasta 45 puntos. 13.

(15) Eficiencia y acceso al mercado de los medicamentos en España. porcentuales. De hecho, las diferencias de gasto por habitante entre comunidades autónomas (CCAA) son a veces superiores a las que se observan entre España y otros países de nuestro entorno [3] (figura 2).. Figura 2. Gasto en salud por habitante de las comunidades autónomas, 2013. Fuente: Pérez García el al. Fundación BBVA, abril 2015 [3]. De este gasto total, el farmacéutico (excluyendo el gasto en farmacia hospitalaria) representó el 17% en 2013 y el 16,7% en 2012 [2] (figura 3). A diferencia de lo que había sucedido en décadas anteriores, el ritmo de crecimiento anual del gasto en medicamentos disminuyó siguiendo la tendencia del gasto sanitario total, y por otro lado, dejando de ser el componente con mayor crecimiento del sector salud. Los datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) correspondientes al mes de diciembre de 2013 (acumulado enero-diciembre), mostraron una caída del gasto farmacéutico a través de receta oficial del Sistema Nacional de Salud (SNS), del -17,53% con respecto a la cifra de gasto registrada en el mismo periodo de 2011 (antes de las reformas del modelo de prestación farmacéutica). Esta variación del gasto es una consecuencia de una caída del número de recetas del -11,67% y del gasto medio por receta del -6,63%. El gasto. 14.

(16) M. Carme Pinyol i Villena. farmacéutico a través de receta del pasado año 2014 (acumulado enero-diciembre) presentó una tendencia de moderado crecimiento, con una diferencia respecto al año 2013 del 1,92%. Los datos a fecha de marzo de 2015 siguen esta misma tendencia con un ligero incremento del 1,42% (acumulado interanual) [4].. Figura 3. Reparto del gasto sanitario público. 2012. Fuente: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Existe una fuerte correlación entre la evolución del gasto farmacéutico público y el gasto en Investigación y desarrollo (I+D) farmacéutico, algo, por otra parte, ampliamente contrastado en la literatura económica [5-8]. Así, la caída del mercado español en los últimos años, unido a la ausencia de expectativas claras de mejora, provoca que las empresas necesiten reajustar sus estructuras de costes. En el caso de la I+D, este ajuste es más moderado a corto plazo, pero más intenso en el medio y largo plazo [5] (figura 4). Los datos de I+D publicados por el Instituto Nacional de Estadística (INE) del año 2012 corroboraban la relación existente entre ingresos de las compañías e inversión en I+D. Así, en el período 2009-2012, mientras que los ingresos de las compañías por ventas en el SNS cayeron a una tasa media del -7,9% anual, la I+D farmacéutica registró un claro estancamiento (+1,0%), lo. 15.

(17) Eficiencia y acceso al mercado de los medicamentos en España. que contrasta con el fuerte crecimiento registrado por la inversión en I+D farmacéutica en años anteriores (la tasa media de variación en los 10 años precedentes había sido del +10,6% anual), cuando los ingresos de las compañías eran crecientes [9].. Figura 4. Gasto farmacéutico público e I+D farmacéutica en España (Millones de €). Fuente: Farmaindustria a partir de datos propios (Encuesta I+D) y del MSSSI (Gasto). No obstante, a pesar de lo anterior, la industria farmacéutica sigue siendo el sector industrial que más invierte en I+D, con gran distancia sobre los siguientes sectores (figura 5). Una quinta parte de toda la inversión en I+D realizada por el conjunto de sectores industriales españoles se lleva a cabo por las compañías farmacéuticas, lo que es un dato particularmente relevante si se tiene en cuenta que su cifra de negocio supone únicamente el 2,4% del total de la industria nacional [9]. En este contexto, existe un conflicto importante entre la contención del coste de la adquisición de los medicamentos ya desarrollados a corto plazo y los incentivos a invertir en la I+D de nuevos medicamentos, y si no se resuelve de forma adecuada, puede dar lugar no solo a retrasos en la I+D, sino a sesgos poco eficientes en el desarrollo de nuevos fármacos [10]. Sacar un nuevo medicamento al mercado le cuesta de media a cada laboratorio farmacéutico unos 1.200 millones de euros [11]. Esta cifra casi se ha multiplicado por diez en los últimos 30. 16.

(18) M. Carme Pinyol i Villena. años -cuando el coste era de unos 150 millones de euros- y supone el doble de lo que costaba hace una década, unos 600 millones, y corresponde al coste que invierte la industria farmacéutica desde que se descubre un nuevo avance terapéutico hasta que está a disposición de los pacientes [11]. Los cálculos de la industria indican que para lograr comercializar un producto se inician estudios en unas 5.000 a 10.000 entidades moleculares (figura 6). De este modo, por ejemplo en 2011, había 3.200 moléculas en desarrollo, pero solo fueron autorizados para su comercialización 35 nuevos productos. Una tasa de éxito cifrada en un 1,1% [12].. Figura 5. Inversión en I+D de cada sector como porcentaje de todos los sectores industriales en España. Fuente: INE, Encuesta sobre Innovación en las Empresas, 2012. El coste de un nuevo medicamento es muy sensible a las tasas de éxito, y a la duración del periodo de investigación que puede llegar en algunos casos a los 12 o 13 años (sobre todo si tenemos en cuenta que el periodo de patente tiene una vigencia de 20 años) (figura 6). Un periodo en el que se dedican más de 7 millones de horas de trabajo. Mientras que en los años 60 se invertía una media de 8,1 años en el desarrollo de un medicamento, en los años 80 y 90 del siglo pasado se alcanzaron los 14,2 años. Un incremento claramente vinculado al número de ensayos clínicos (EECC) necesario para lanzar un nuevo medicamento. Se pasó de 30 estudios en los años 1977-1980 a 68 en los años 1994-95 [12].. 17.

(19) Eficiencia y acceso al mercado de los medicamentos en España. Figura 6. Plazos para la comercialización de nuevos medicamentos. Fuente: Farmaindustria, 2015. El coste de la I+D va a continuar creciendo si no se reduce la duración del desarrollo clínico y la aprobación, si las tasas de éxito aún disminuyen más y los EECC se hacen cada vez más complejos y caros. En realidad, solo el 30% de los productos, los de mayores ventas, consiguen ingresos superiores al coste de la I+D, teniendo en cuenta el coste de los proyectos que no han tenido éxito [10,13]. En la última década el número de nuevos principios activos aprobados se ha reducido, las tasas de fracaso han aumentado (en especial en las fases 2 y 3 de los EECC, que son las fases más caras) y la duración del tiempo de investigación, así como del gasto en I+D, han aumentado significativamente. Además, la sostenibilidad de los sistemas sanitarios no permite la financiación de cualquier innovación independientemente de la mejora del estado de salud de la población que pueda generar, y por tanto, solo las innovaciones reales alcanzarán los objetivos de beneficio necesarios para compensar la inversión realizada en I+D. Debido a todo ello se hace cada vez más necesario alinear las estrategias de desarrollo clínico con las estrategias económicas, mediante el uso de herramientas farmacoeconómicas durante toda la fase de desarrollo del nuevo producto, permitiendo con ello, desarrollar aquellas moléculas más eficientes para ser comercializadas y, además, detener cuanto antes el desarrollo de otras que. 18.

(20) M. Carme Pinyol i Villena. supondrían un consumo importante de los recursos de la I+D difícilmente recuperables [14] (Figura 7).. Figura 7. Alineación desarrollo clínico y económico. Fuente: Elaboración propia. Las áreas de desarrollo de nuevos proyectos también se han modificado en las últimas décadas. Ha disminuido el esfuerzo inversor, por ejemplo, en el área cardiovascular para aumentar sustancialmente en oncología. Una de las razones de este incremento es que este grupo terapéutico es el que tiene el mayor potencial de crecimiento de ventas pero, al mismo tiempo, la menor probabilidad de éxito. Se ha producido, pues, un desplazamiento hacia los mercados con mayor potencial y con mayor riesgo. Este desplazamiento se explica por dos motivos. En primer lugar, dado un precio de venta, cuanto mayor sea el mercado potencial mayor será la tasa de retorno de la inversión en I+D y, por tanto, mayores serán los incentivos a investigar en esta área. Y, en segundo lugar, cuanto menor es la probabilidad de éxito, menor es el número de competidores esperado; a menor competencia se esperan precios más elevados [10]. De todos modos, cada vez es más difícil encontrar objetivos terapéuticos nuevos y por tanto el riesgo tiende a incrementarse con el tiempo. Un estudio de González y Puig-Junoy (2012) [15] respecto a los factores que influyen en la introducción de nuevos productos farmacéuticos en un mercado fuertemente regulado y. 19.

(21) Eficiencia y acceso al mercado de los medicamentos en España. altamente subvencionado como el español durante el periodo 1997-2005, muestra cómo el valor terapéutico o el grado de innovación no parecen ser factores clave en la determinación del precio de entrada de los medicamentos nuevos. Este estudio muestra cómo en un mercado tan regulado como el farmacéutico, sin mecanismos claros de revisión periódica de los precios, los productos terapéuticamente similares (denominados habitualmente me-too) siguen la misma estrategia de precios elevados a la entrada que los más innovadores. En este contexto, los fármacos con autorización centralizada (aprobación por la European Medicines Agency (EMA)), los fármacos para enfermedades con peligro para la vida y para patologías crónicas están sobrevalorados. Probablemente no existe un sector tan regulado como el de los medicamentos. La regulación de este sector en la mayoría de países abarca desde la I+D, la promoción, o la producción hasta los precios. Además, a diferencia de otros sectores económicos, esta regulación no ha disminuido en las últimas décadas. Las causas y justificaciones son amplias y variadas: van desde la necesidad de garantizar la seguridad y eficacia de los medicamentos, la voluntad de imponer límites al poder de mercado que conceden las patentes otorgadas como monopolio legal a fin de incentivar la innovación, hasta la necesidad de limitar la escasa sensibilidad al precio de pacientes y prescriptores, cuando la mayor parte del gasto es financiado a través de un sistema de aseguramiento público general y obligatorio [10,16]. En España, dentro de las modalidades de regulación posible, se viene utilizando intensamente la intervención de precios. Convendría replantearse, mediante análisis rigurosos, si la regulación de precios está resolviendo los fallos que generan los mercados [17]. En España, la intervención de precios está produciendo dos incentivos perversos contrarios a la regulación económica eficiente, como son: incentivo a lanzar productos de nueva comercialización aunque no propongan innovación ni mejora terapéutica sustancial para obtener nuevos precios actualizados; e, incentivo a que las empresas promuevan el consumo (para así compensar la bajada de precios y mantener la facturación), en contra del principio de uso racional y de la contención del gasto público [16]. El sistema de fijación de precios de medicamentos financiados de nueva comercialización tiene una regulación que resulta excesivamente poco precisa (regulación originaria de la Ley de garantías [18]), al no contar con un desarrollo reglamentario adecuado siguiendo vigente el Real Decreto (ED) 271/1990, de 23 de febrero, sobre la reorganización de la intervención de precios de las especialidades farmacéuticas de uso humano [19]. Este RD establece un mecanismo de determinación de precios basado en la adición de costes en base a información que aporta el. 20.

(22) M. Carme Pinyol i Villena. fabricante y que la Administración comprueba para la fijación definitiva del precio (“método de intervención de suma de costes o cost-plus”) y además el mecanismo no es ni transparente ni predecible [16]. El método cost-plus se ha ido eliminando de la mayoría de los países por sus limitaciones: reduce los incentivos a la eficiencia productiva, difícil comprobación y altos costes de transacción, asimetrías de información sobre los costes reales entre laboratorios y administración, lo que provoca que se asignen costes mayores a los reales, difícil imputación por productos de gastos de I+D, etc. [20]. Para evitar estos problemas, deberían considerarse cambios en la intervención de precios, utilizando mecanismos que tengan en cuenta consideraciones de coste-efectividad, además de la aportación terapéutica o la innovación del fármaco [16]. En las dos últimas décadas, a nivel internacional se ha empleado, cada vez con mayor frecuencia, la relación incremental (frente a sus alternativas) entre el coste del tratamiento (no únicamente del fármaco) y el valor terapéutico del mismo (medido a través de su efectividad/seguridad o mediante medidas finales como el año de vida ajustado por calidad (AVAC)). Su uso permite premiar las innovaciones en función de su mayor beneficio terapéutico comparado con las alternativas disponibles en el mercado para la misma indicación. La evaluación económica (EE) de tecnologías sanitarias es una herramienta cada vez más empleada en la identificación de prioridades relacionadas con la financiación pública de los nuevos medicamentos, dispositivos médicos y procedimientos quirúrgicos para un financiador racional [21]. Cada vez son más los países, después de Australia, Canadá, Nueva Zelanda y el Reino Unido que utilizan la relación coste-efectividad incremental como uno de los criterios a tener en cuenta a la hora de determinar la disposición a pagar por una mejora en salud, y que por tanto influyen en las decisiones de precio y financiación (PyF) de los nuevos medicamentos. Aunque no existe una metodología común entre las guías oficiales para realizar EE de los distintos países, lo cierto es que hay acuerdo en cerca del 75% de los aspectos metodológicos. Los puntos de discusión (perspectiva que se va a emplear, costes y beneficios a incluir y su valoración) tienen que ver con aspectos normativos [22]. Un estudio reciente que comparó la metodología de las EE en Francia e Inglaterra mostró como a pesar de las diferencias entre los sistemas sanitarios francés e Inglés, las guías metodológicas del HAS (Haute Autorité de Santé) [23] y del NICE (National Institute for Health and Care Excellence) [24] son relativamente similares, apoyando incluso la idea de una posible armonización de las recomendaciones relativas a las EE en Europa [25].. 21.

(23) Eficiencia y acceso al mercado de los medicamentos en España. La cultura evaluativa exige transparencia y rigor técnico en las decisiones adoptadas. Ello no supone que las decisiones vayan a depender exclusiva o fundamentalmente de una relación coste-efectividad ni que las decisiones vayan a quedar en manos de los técnicos sino, al contrario, que los técnicos dotarán a los representantes de los ciudadanos de una herramienta adicional que permita que los recursos públicos se asignen de manera más transparente y racional [22]. Entre todas las agencias evaluadoras de tecnologías sanitarias, la creación del NICE [24], en el año 1999, marca un antes y un después en el contexto europeo. El NICE es un organismo financiado públicamente, pero dotado de un gran nivel de independencia, el cual, unido a la transparencia en sus actuaciones, a la participación activa y directa de diferentes agentes (industria, universidad, clínicos, pacientes, etc.) en sus procesos y a un elevado grado de exigencia y autocrítica representa sus principales señas de identidad. La EE desempeña un papel clave en las recomendaciones (favorables o no) del NICE sobre la utilización de un determinado medicamento (u otra tecnología sanitaria) para una indicación determinada, si bien su ámbito de actuación tiene lugar una vez que el medicamento ha sido ya aprobado y se introduce en el mercado. Las revisiones exhaustivas de la evidencia científica más los análisis económicos que el NICE encarga a una institución pueden prolongar el proceso de evaluación durante dos o tres años, existiendo en todo caso la posibilidad de reclamación por parte de las empresas comercializadoras, así como la revisión por parte del NICE transcurridos unos años [10]. Hasta el año 2005 todas las evaluaciones realizadas seguían un mismo proceso (descrito anteriormente), denominado proceso de evaluación de tecnologías múltiples, esto es, evaluaciones que cubren varias tecnologías o una sola tecnología pero con más de una indicación. Con el tiempo, se puso de manifiesto que la larga duración de este proceso (un mínimo de 54 semanas) hacía difícil que las recomendaciones del NICE se hicieran públicas a los pocos meses de ser lanzada una nueva tecnología, generando incertidumbre acerca de su utilización entre productores y organizaciones del SNS. Este problema motivó que se implantara un segundo proceso, más breve (mínimo de 37 semanas), indicado para la evaluación de tecnologías simples (una única tecnología con una única indicación) [26]. Las recomendaciones del NICE no solo se han utilizado en el National Health System, sino que se han convertido en un referente en otros países. Al igual que ocurre con el NICE, existen más ejemplos de agencias evaluadoras en Europa que evalúan no sólo la evidencia clínica sino también la evidencia económica de las tecnologías sanitarias. Entre ellas se encuentra el CMT (Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi) [27] sueco, que es un instituto de investigación independiente cuyo objetivo es llevar a cabo el. 22.

(24) M. Carme Pinyol i Villena. desarrollo de la metodología, la difusión de resultados de la investigación, y la evaluación de los métodos y procedimientos en el sector salud con respecto a sus consecuencias sociales, económicas y éticas. Por otro lado, el IQWiG (Institut für Qualität und im Wirtschaftlichkeit Gesundheitswesen) [28] alemán, una fundación independiente, en 2008 realizó un cambio en su sistema de evaluación que le permitió a partir de dicha fecha realizar evaluaciones no sólo del beneficio clínico sino también de costo-beneficio de los fármacos [29]. Más recientemente, también el HAS francés [23], que es una autoridad pública independiente que contribuye a la regulación de la calidad del sistema de salud y que entre sus responsabilidades está la evaluación de los productos sanitarios, ha incorporado la evaluación económica, a la evaluación clínica que ya realizaba de tecnologías sanitarias, para su elegibilidad para el reembolso. La situación en España es, sin embargo, muy distinta. Pese al significativo aumento registrado en el número de estudios de EE publicados durante la última década, y la proliferación de instituciones e iniciativas promovidas por las administraciones públicas (Plataforma AUnETS; Comité mixto de evaluación de nuevos medicamentos) y colectivos profesionales (GENESIS) para impulsar la evaluación de tecnologías sanitarias en nuestro país, lo cierto es que, como ya señalara hace varios años (2008) la Asociación de Economía de la Salud (AES), la práctica de la EE no se ha integrado en el ámbito de la toma de decisiones en el seno del SNS [30]. La ley del medicamento 29/2006, de 26 de julio [18], dedica su título VII a regular la financiación pública de los medicamentos y productos sanitarios. El artículo 89 de la citada ley establecía el procedimiento para, una vez autorizado y registrado un medicamento, decidir su inclusión en la prestación farmacéutica del SNS. En concreto, la inclusión de medicamentos en la financiación del SNS se posibilita mediante la “financiación selectiva y no indiscriminada” teniendo en cuenta, entre otros, los criterios de “utilidad terapéutica y social del medicamento” y la “racionalización del gasto público destinado a prestación farmacéutica”. Según este mismo artículo, la decisión sobre la financiación pública de nuevos medicamentos corresponde en exclusiva al Ministerio de Sanidad y Consumo [30]. El RD ley 9/2011 [31], modificó los artículos 89 y 90 de la ley 29/2006 [18], adjudicando, en principio, un papel potencial importante a la EE como criterio ordenador de la prestación farmacéutica. Algunas de estas modificaciones serían efímeras, ya que, el RD ley 16/2012 [32] volvería a cambiar esos mismos artículos. Perduran en la actualidad, no obstante, los nuevos criterios introducidos por el RD ley 9/2011 [31] para la inclusión de medicamentos y productos sanitarios en la prestación farmacéutica, de modo que en lugar de “utilidad terapéutica y social del medicamento” se establecía el “valor terapéutico y social del medicamento y beneficio. 23.

(25) Eficiencia y acceso al mercado de los medicamentos en España. clínico incremental del mismo teniendo en cuenta su relación coste-efectividad”. Asimismo, además de la “racionalización del gasto público destinado a prestación farmacéutica”, también se debía considerar el “impacto presupuestario en el SNS” [30]. Así, el RD ley 16/2012 [32] añade un nuevo artículo, el 89 bis, a la ley 29/2006 [18] que indicaba expresamente que para la decisión de financiación de nuevos medicamentos se tendrían en cuenta los análisis de coste-efectividad y de impacto presupuestario, así como el componente de innovación para avances terapéuticos indiscutibles, siempre que contribuyera positivamente al PIB [30]. Recientemente se ha publicado el informe del proyecto de RD del texto refundido de la ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios [33] de la Comisión nacional de los mercados y la competencia donde valoran muy positivamente la inclusión dentro de los criterios que recoge la normativa de referencias al coste-efectividad propios de la fármaco economía o la regulación de un Comité Asesor de la Comisión Interministerial de Precios de los medicamentos especializado en la materia [34]. Sin embargo, comenta, dada la relevancia que para un medicamento presenta el que se le garantice sus financiación por el SNS, el procedimiento de inclusión en la financiación del SNS ofrece: (i) una excesiva discrecionalidad en cuanto a la decisión de cómo se va a aplicar el conjunto de criterios preseleccionados y la posible preferencia de unos sobre otros; (ii) una referencia a la toma en consideración de la contribución del medicamento al PIB, introduciendo posibles discriminaciones por el origen de los productos de incierto recorrido [34]. Pero, desgraciadamente, en el momento de escribir estas líneas no se ha publicado un nuevo RD sobre PyF de medicamentos, que debía haber aparecido en 2013 y que seguimos esperando, con la reglamentación necesaria que guíe en el uso de la EE como herramienta para las decisiones de PyF en España [35]. A pesar de ello existen las guías publicadas por López-Bastida et al [36] con recomendaciones que orientan sobre cómo realizar y analizar los estudios de EE de calidad en España. También en España, existen otras iniciativas a nivel regional en el uso de la EE. Es el caso de la guía publicada por el Catsalut en octubre de 2014 para la realización y presentación de evaluaciones económicas y análisis de impacto presupuestario en el CatSalut [37]. Por ende, existe la red de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. La creación de esta Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud se recogió en el RD ley 16/2012 [32], de 20 de abril, de medidas. 24.

(26) M. Carme Pinyol i Villena. urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, al modificar los artículos 20 y 21 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del SNS [38]. Las diferentes agencias habitualmente siguen una sistemática de trabajo similar a pesar de que no existe un informe patrón. Esta sistemática suele incluir la búsqueda de evidencia científica de calidad para construir una revisión sistemática que avale la conclusión de la evaluación desde el punto de vista clínico. Actualmente las agencias de evaluación evalúan dispositivos médicos y procedimientos quirúrgicos, excluyendo los medicamentos. Además, es necesario mencionar el papel que juega el grupo GENESIS (Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria) [39] en la evaluación de los medicamentos de uso hospitalario. Actualmente el modelo GÉNESIS es de referencia para la mayoría de hospitales del estado español y ha sido adoptado por grupos de evaluación de medicamentos de servicios de salud y CCAA. Cuentan con un modelo de informe de evaluación y con un programa (Programa MADRE) [40] de ayuda a la redacción de los informes GENESIS. La evaluación no debe considerarse "como mera herramienta de relativa utilidad", sino como parte de un "cambio cultural que debe impregnar las Administraciones Públicas como referente de transparencia, justificación de las políticas basada en principios claros (efectividad, seguridad, eficiencia y equidad) y rendición de cuentas a la ciudadanía [41]. La política de falta de transparencia, que es un problema endémico del MSSSI (con el gobierno actual y con los anteriores), que impide conocer las reglas del juego utilizadas para la toma de decisiones de PyF de un nuevo fármaco, junto a la crisis económica que ha provocado la aparición de nuevas reglamentaciones para disminuir el gasto farmacéutico (RD 4/2010 [42], RD 8/2010 [43], RD 9/2011[31] y RD 16/2012 [32] son los ejemplos más significativos) y la falta de utilización de herramientas objetivas de uso habitual en otros países europeos como las EE, hacen que en España, cada vez accedan menos medicamentos nuevos al mercado, y que el acceso sea más lento y los tiempos menos uniformes. La necesidad de evaluar los medicamentos desde la perspectiva económica se aprecia fácilmente si se piensa que la asistencia sanitaria y la salud pública son dos campos muy complejos, que los medicamentos pueden estar en la frontera más avanzada del conocimiento y que continuamente se desarrollan y comercializan nuevos. Po ello, resulta muy difícil disponer de toda la información necesaria y apropiada para valorar de manera individual e informal, sin aplicar métodos sistemáticos y con fundamento científico. Además, la información disponible para los agentes que intervienen en el sistema sanitario no solo es imperfecta sino, además, asimétrica [44].. 25.

(27) Eficiencia y acceso al mercado de los medicamentos en España. Además, las decisiones que afectan a la incorporación de tecnologías nuevas a los sistemas sanitarios y a la salud pública son cruciales para el bienestar de los ciudadanos por las mejoras en salud que pueden generar. Por otro lado, los medicamentos son uno de los grandes motores del gasto sanitario, y por tanto, su evaluación puede influir enormemente en la viabilidad o sostenibilidad de los sistemas sanitarios, un gran desafío para el futuro de los países desarrollados y en vías de desarrollo. Su objetivo, es pues, resolver los problemas de información imperfecta y asimétrica y servir de puente entre el campo de la investigación científica y el de la toma de decisiones, en un contexto de recursos limitados y múltiples necesidades [44]. Existe una creciente necesidad de establecer en nuestro país un sistema ágil, predecible, transparente y explícito, así como la creación de nuevos instrumentos que permitan remunerar el esfuerzo dedicado a la innovación eficiente [45]. Un estudio reciente de Artells et al [46] sobre las barreras para la introducción de una agencia de EE para informar sobre la financiación o la desinversión de las prestaciones del SNS en España mostró a través de una reunión de consenso con 14 expertos que las principales dificultades identificadas eran: la falta de compromiso de las autoridades sanitarias del SNS, en especial del Ministerio de Sanidad, con la adopción de este tipo de estrategias de mejora de la eficiencia del sistema sanitario. Esta escasa voluntad política se atribuyó esencialmente a la falta de trasparencia, de cultura evaluadora y de interés en la creación de organismos independientes de la administración pública española, que vería limitada su actual discrecionalidad para la incorporación de medicamentos y la fijación de sus precios. Una segunda barrera tendría que ver con las tensiones entre la actividad evaluadora, cuya homogeneización y centralización tiene importantes ventajas, y un sistema sanitario descentralizado que ha ido desarrollando periféricamente una importante actividad en el terreno de la evaluación de tecnologías sanitarias y que las CCAA podrían querer mantener en el tiempo sin grandes cambios. La conjunción de ambos elementos (Gobierno central intentando mantener su capacidad discrecional sobre las decisiones de cartera de servicios y precios, y CCAA intentando mantener una fragmentada capacidad evaluadora) añadiría un componente de disputa de competencias y contribuiría de forma notable al mantenimiento del status quo actual. El resto de barreras identificadas son comunes a las relatadas en otros países y se relacionan con las dificultades generales de los métodos de EE para apoyar la toma de decisiones [46]. El objetivo de esta tesis doctoral ha sido mostrar cómo las EE de medicamentos pueden ser una herramienta útil para la toma de decisiones por parte de los financiadores públicos del. 26.

(28) M. Carme Pinyol i Villena. sistema sanitario en España tal como se lleva realizando desde hace décadas en otros países, y además, cómo la no utilización de la evaluación de la eficiencia (entre otras razones) está produciendo retrasos, cuando no la imposibilidad de acceso al mercado español de nuevos productos innovadores. En el capítulo 1, se presentan los resultados de una EE realizada con rivaroxaban frente a enoxaparina en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor en España, desde la perspectiva del SNS [47]. La ETV es una enfermedad frecuente y grave que causa un gran impacto sobre el SNS. Rivaroxaban es un anticoagulante oral que se comercializó en España en 2011 después de demostrar su eficacia y seguridad en 3 estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con comparador activo (enoxaparina), grupo paralelo, denominados RECORD 1, 2 y 3 (REgulation of Coagulation in ORthopedic Surgery to prevent DVT and PE) [48-50] en la prevención de la ETV en pacientes sometidos a artroplastia total de cadera (ATC) y pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla (ATR). Se llevó a cabo un modelo farmacoeconómico de rivaroxabán frente a enoxaparina que permitió replicar los resultados de los estudios RECORD y modelar los costes y efectos a 5 años de la ETV en dos cohortes de pacientes: pacientes sometidos a ATC y pacientes sometidos a ATR. El análisis tomó la perspectiva del SNS, expresando los costes en Euros de 2008, y descontando costes y efectos al 3% anual. Los resultados del estudio mostraron que rivaroxabán fue más efectivo que enoxaparina (16 y 29 episodios sintomáticos de ETV menos por cada 1.000 pacientes en ATC y ATR, respectivamente), lo que se tradujo en una moderada ganancia en AVAC (11 y 22 AVAC ganados por cada 1.000 pacientes tratados en ATC y ATR, respectivamente). Rivaroxabán presentó un coste total menor que enoxaparina (ahorro por paciente de 30 € y 151 €, en ATC y ATR, respectivamente). Rivaroxaban resultó una opción dominante respecto a enoxaparina en las dos cohortes de pacientes. Los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico mostraron la robustez del análisis a cambios en los parámetros principales del modelo. Se concluyó que la reducción de la incidencia de la ETV, con consecuencias económicas importantes a corto y medio plazo, hace que rivaroxabán sea una opción no sólo más efectiva sino también menos costosa que enoxaparina. Este trabajo ha sido publicado en la revista Pharmacoeconomics – Spanish Research.. 27.

(29) Eficiencia y acceso al mercado de los medicamentos en España. En el capítulo 2, se presentan los resultados de una EE que pretendía estimar el coste-utilidad y el coste-efectividad del interferón beta 1B (IFNβ -1b) en pacientes con síndrome desmielinizante aislado (SDA) sugestivo de esclerosis múltiple (EM) [51]. La EM es una enfermedad del Sistema Nervioso Central caracterizada por una desmielinización inflamatoria que tiende a progresar a lo largo del tiempo. En la mayoría de los pacientes, la EM se asocia con una discapacidad física avanzada y problemas cognitivos. Los tratamientos modificadores de la enfermedad, como el IFNβ-1b, son el tratamiento estándar de los pacientes con brotes de la enfermedad, puesto que han demostrado en EECC reducir la frecuencia de los brotes y enlentecer la progresión de la enfermedad. En el 85% de los adultos jóvenes que desarrollan la enfermedad clínica, la primera manifestación de la actividad de la enfermedad es un evento consecuencia de una desmielinización aislada, denominado como SDA. El estudio BENEFIT (Betaferon® Newly Emerging Multiple Sclerosis for Initial Treatment) [52] mostró los beneficios del uso precoz de los tratamientos modificadores de la enfermedad tras un SDA. Se desarrolló un modelo de Markov que permitía simular los resultados a lo largo de los horizontes temporales de 2 años a toda la vida de los sujetos. Se utilizó una cohorte hipotética de 1.000 pacientes con SDA, con un estado de salud inicial definido mediante la EDSS (Expanded Disability Status Scale) [53]. Se asumió que la cohorte era tratada alternativamente con IFNβ-1b después de un SDA sugestivo de EM o no era tratada hasta la confirmación clínica de la EM. El modelo definió la aparición de EM clínicamente definida (EMCD) según los criterios de diagnóstico desarrollados por Poser y por McDonald [54,55]. Se utilizaron los datos del estudio BENEFIT para modelar la progresión de la EDSS a lo largo del tiempo y el tiempo de paso de SDA a EMCD. Las exacerbaciones (brotes) se estimaron a partir del estudio BENEFIT y de datos publicados sobre la historia natural. En ausencia de datos a largo plazo del estudio BENEFIT, las probabilidades de transición de SDA a EMCD se estimaron a partir de extrapolaciones de datos de otros estudios. Las probabilidades de transición entre las puntuaciones de la EDSS y la aparición de recaídas se obtuvieron de la literatura. La mortalidad se estimó usando tablas de vida y datos de la EDSS. Las utilidades de los pacientes derivaron de los datos del EQ-5D del estudio BENEFIT, complementados con datos publicados. Los costes para España (€ del 2013) y los resultados se descontaron al 3% por año. Se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico.. 28.

(30) M. Carme Pinyol i Villena. Los resultados de la EE mostraron que en el caso base, tanto la razón de coste utilidad incremental (RCUI) como la razón de coste efectividad incremental (RCEI) del IFNβ-1b versus el no tratamiento fueron dominantes (más eficaz y menos costoso) bajo la perspectiva social. Bajo la perspectiva del SNS, la RCUI fue de 40.702 € /AVAC y la RCEI de 13 € /recaída evitada. En conclusión, el tratamiento precoz con IFNβ-1b después de un SDA frente al tratamiento diferido es eficiente desde la perspectiva social, pero puede no ser eficiente desde la perspectiva del SNS al no tener en cuenta los costes no sanitarios. Este trabajo ha sido publicado en la revista Neurología. En el capítulo 3, se presentan los resultados de un estudio que tuvo como objetivo valorar el tiempo hasta la financiación en España de los medicamentos innovadores aprobados por la EMA entre enero 2008 y diciembre 2013 y explorar el impacto potencial del precio del fármaco sobre este tiempo [56]. El marco legal en España establece que la decisión sobre el PyF de un nuevo medicamento debe tomarse en un plazo de 180 a 270 días. Sin embargo, parece ser que los tiempos son actualmente mayores para la mayoría de los fármacos innovadores. Hay varias explicaciones posibles para esta demora, siendo la principal de ellas la crisis económica global que tiene un impacto importante en España. Para realizar el estudio, se extrajo la información de los medicamentos de uso humano clasificados como medicamentos innovadores aprobados por la EMA de su web [57], incluyendo su nombre comercial, principio activo, la fecha de autorización de la EMA y las indicaciones terapéuticas. La fecha de la autorización en España se obtuvo de la web de la AEMPS [58]. Las fechas de autorización de PyF fueron extraídas del Nomenclátor actualizado hasta junio de 2012 [59] y de la página web del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos [60] para aquellos cuya decisión de PyF fue tomada entre junio 2012 y diciembre 2013. En los casos en los cuales la fecha de inclusión en el SNS español no estaba disponible, se utilizó la fecha de comercialización. El tiempo desde la aprobación de la EMA hasta la inclusión en el SNS se calculó en días. Se establecieron tres grupos de medicamentos innovadores en base a los períodos de tiempo entre la aprobación de la EMA y la inclusión en el SNS español: rápidos (menos de 180 días), en plazo (entre 180 y 270 días) y con demora (más de 270 días). El precio de cada medicamento innovador en el momento de su inclusión en el SNS español se extrajo de web del MSSSI [61] para aquellos incluidos en el SNS español desde enero de 2008. 29.

(31) Eficiencia y acceso al mercado de los medicamentos en España. hasta junio de 2012 y de la web de BotPlus [60] para aquellos con una decisión de PyF desde junio 2012 a diciembre 2013. Para el análisis se clasificó a los fármacos según su uso en tratamientos "crónicos" o "agudos". También se calculó el lapso de tiempo entre la aprobación de la EMA y la inclusión en el SNS dividiéndolos en 2 grupos: fármacos de dispensación en farmacia de calle y fármacos de uso hospitalario (dispensación en farmacia de hospital). El estudio mostró que un total de 431 medicamentos fueron aprobados por la EMA en el período de enero 2008 a diciembre 2013, de estos 285 eran medicamentos innovadores, y de estos últimos 147 recibieron la aprobación de la AEMPS y la inclusión en el SNS español. De los 147, 103 tenían indicaciones de tratamientos crónicos, y 44 de agudos. La mediana del precio de venta del laboratorio (PVL)/día fue de 2,44 € para tratamientos crónicos y 21 € para tratamientos agudos. De 2008 a 2011 fueron financiados el 80% de los medicamentos, en 2012 el 21% y en 2013 el 17%. El tiempo hasta la financiación pasó de 230 días en 2009 a 431 en 2013. Los 139 medicamentos que tenían fecha de financiación se clasificaron como: 33 rápidos, 44 en plazo y 62 con demora. Conclusiones: En suma, la mediana del tiempo desde la aprobación por la EMA de los medicamentos innovadores hasta su financiación en España en 2013 es el doble que en 2008. El motor principal de los retrasos en el proceso de PyF parece ser el impacto presupuestario del fármaco más que su precio unitario. Este trabajo ha sido publicado en la Revista Española de Salud Pública.. 30.

(32) M. Carme Pinyol i Villena. BIBLIOGRAFÍA INTRODUCCIÓN 1.. 2.. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.. 16.. 17. 18. 19.. 20. 21. 22. 23. 24. 25.. Conclusiones del I Foro Innovación y sostenibilidad. Construyendo la sanidad del siglo XXI. Mayo 2015. Disponible en: http://www.diariofarma.com/2015/05/13/conclusiones-del-i-foro-innovacion-ysostenibilidad-construyendo-la-sanidad-del-siglo-xxi. MSSSI. Estadísticas de gasto sanitario público 2013: principales resultados. Edición de 2015. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/EGSP2008/egspPrincipales Resultados.pdf. Pérez García F, Cucarella Tormo V, Hernández Lahiguera L. Servicios públicos, diferencias territoriales e igualdad de oportunidades. Fundación BBVA, abril 2015. MSSSI. Datos provisionales de facturación de receta médica. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/ profesionales/farmacia/datos/marzo2015.htm. La inversión en I+D farmacéutica se resiente por la caída de ingresos. Expansión, 18 noviembre 2014. Economía/Política: Mercado Farmacéutico. Golec J, Vernon JA. Financial effects of pharmaceutical price regulation on R&D spending by EU versus US firms. Pharmacoeconomics. 2010; 28(8):615-28. Goleca J, Hegdea S, Vernon JA. Pharmaceutical R&D Spending and Threats of Price Regulation. 2010; 45:239-64. Venon JA. Examining the link between price regulation and pharmaceutical R&D investment. Health Econ. 2005; 14(1):1-16. Farmaindustria 2013. Boletín de Coyuntura nº 103. El mercado del medicamento en España, Noviembre 2013. Puig-Junoy J. Lecturas sobre economía del sector biofarmacéutico. Madrid: Springer Healthcare Ibérica, 2012. Farmaindustria noticias, diciembre 2012. Disponible en: http://www.farmaindustria.es/Farma_Public/ FARMA_118015?idDoc=FARMA_118015. ¿Cuánto cuesta desarrollar un medicamento? New Medical Economics. 2015;10:39 Farmaindustria 2015. Cuánto cuesta desarrollar un medicamento http://www.farmaindustria.es/ web/infografia/cuanto-cuesta-desarrollar-un-medicamento/ Piñol C. Evaluaciones económicas en los ensayos clínicos. Pharma Market. 2010; 32:83-7. González López-Valcárcel B, Puig-Junoy J. Launching Prices for New Pharmaceuticals in Heavily Regulated and Subsidized Markets. Barcelona GSE Working Paper Series. Working Paper nº 638. June 2012. IPN/CNMC/005/15 Informe sobre el proyecto de Real Decreto legislativo por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Garantías y uso Racional de los medicamentos y productos sanitarios. Comisión Nacional de los Mercados y de la Competencia. Marzo 2015. Disponible en: www: cnmc.es. Lobo F. ¿Tiene justificación la regulación de precios? En: Políticas actuales de precios de medicamentos en Europa. Madrid: Springer Healthcare Ibérica, 2015. Boletín Oficial del Estado. LEY 29/2006 de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. BOE núm. 178 de 27/7/2006. Boletín Oficial del Estado. Real Decreto 271/1990, de 23 de febrero, sobre la reorganización de la intervención de precios de las especialidades farmacéuticas de uso humano. BOE núm. 53 de 2/3/1990. Lobo F. Búsqueda del precio óptimo. En: Políticas actuales de precios de medicamentos en Europa. Madrid: Springer Healthcare Ibérica, 2015. Oliva J, Puig-Junoy J, Bernal E. Evaluación económica de medicamentos: experiencias y vías de avance. Una visión complementaria. Gac Sanit. 2008; 22(4):358-61. Puig-Junoy J, Oliva J. Evaluación económica de intervenciones sanitarias: el coste de oportunidad de no evaluar. Reumatol Clin. 2009; 5(6):241–243. Haute Autorité de Santé. Disponible en: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/fc_1249588/fr/accueil2012 National Institute for Health and Care Excellence. Disponible en: http://www.nice.org.uk. Massetti M, Aballé S, Videau Y, Rémuzat C, Roïz J, Toumi M. A comparison of HAS & NICE guidelines for the economic evaluation of health technologies in the context of their respective national. 31.

(33) Eficiencia y acceso al mercado de los medicamentos en España. 26. 27. 28. 29. 30. 31.. 32.. 33.. 34.. 35. 36.. 37.. 38. 39. 40. 41.. 42. 43. 44. 45. 46.. 47.. health care systems and cultural environments. Journal of Market Access & Health Policy. 2015; 3:24966. http://dx.doi.org/10.3402/jmahp.v3.24966. Abellán JM, del LLano J, Plaza F. Cuarta Garantía: ¿es aplicable el sistema del NICE en España? Monografías de política y gestión. Madrid: Ergon, 2012. Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi. Disponible en: http://www.imh.liu.se/halso-ochsjukvardsanalys/cmt/?l=en&sc=true. Institut für Qualität und im Wirtschaftlichkeit Gesundheitswesen. Disponible en: https://www.iqwig.de/ en/home.2724.html. IQWIG. Methods for health economic evaluation. Disponible en: https://www.iqwig.de/en/methods/methods_papers/health_economic_evaluation.3022.html. Asociación de Economía de la Salud. Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuesta de avance. Barcelona, noviembre, 2013. Boletín Oficial del Estado. Real Decreto-ley 9/2011, de 19 de agosto, de medidas para la mejora de la calidad y cohesión del sistema nacional de salud, de contribución a la consolidación fiscal, y de elevación del importe máximo de los avales del Estado para 2011. BOE núm. 200 de 20/8/2011. Boletín Oficial del Estado. Real Decreto-ley 16/2012 de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. BOE núm 98 de 4/4/2012. Real Decreto Legislativo por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/normativa/docs/RDLgarantias.pdf Comisión Nacional de los Mercados y de la Competencia. IPN/CNMC/005/15 Informe sobre el proyecto de Real decreto legislativo por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Marzo 2015. Disponible en: www.cnmc.es. Pinyol C. Seguimos a golpe de Real Decreto. New Medical Economics 2014; 2:16. López Bastida J, Oliva J, Antoñanzas F, García-Altés A, Gisbert R, Mar J, Puig-Juno J. Propuesta de guía para la evaluación económica aplicada a las tecnologías sanitarias. Gac Sanit. 2010; 24(2):154– 70. Servei Català de la Salut (CatSalut). Guía y recomendaciones para la realización de evaluaciones económicas y análisis de impacto presupuestario de medicamentos en el ámbito del Catsalut. Segunda edición: Barcelona, octubre de 2014. Boletín Oficial del Estado. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. BOE núm. 128 de 29/05/2003. Grupo GENESIS. Disponible en: http://gruposdetrabajo.sefh.es/genesis/genesis/. GENESIS, Programa MADRE. Disponible en: http://gruposdetrabajo.sefh.es/genesis/genesis/ basesmetodologicas/programamadre/index.html. Los economistas creen que la evaluación de las políticas públicas es ahora un "imperativo". El Global.net. Enero de 2014. Disponible en: http://www.elglobal.net/noticias-medicamento/2014-0117/politica-sanitaria/los-economistas-creen-la-evaluacion-de-las-politicas-publicas-es-ahora-unimperativo/pagina.aspx?idart=807554&utm_source=mail&utm_medium=newsletter&utm_campaig n=elglobal. Boletín Oficial del Estado. Real Decreto-ley 4/2010, de 26 de marzo, de racionalización del gasto farmacéutico con cargo al Sistema Nacional de Salud. BOE núm. 75 de 27/3/2010. Boletín Oficial del Estado. Real Decreto-ley 8/2010 de 20 de mayo, por el que se adoptan medidas extraordinarias para la reducción del déficit público. BOE núm. 126 de 24/5/2010. Lobo F. La intervención de precios de los medicamentos en España: Panorama de la regulación y los estudios empíricos. Madrid: Springer Healthcare Ibérica, 2014. Rovira Forns J, Gómez Pajuelo P, del Llano Señarís J. Perspectivas de futuro sobre precio y valor de nuevos medicamentos. Madrid: Fundación Gaspar Casal y Lilly, 2012. Artells JJ, Peiró S, Meneu R. Barrera a la introducción de una agencia evaluadora para informar financiación o la desinversión de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Rev Esp Salud Pública. 2014; 88: 217-231. Brosa M, Monreal M, Piñol C. Análisis coste-efectividad de rivaroxaban en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en España. Pharmacoeconomics Spanish Research Articles 2012; 9(1):33-44.. 32.

(34) M. Carme Pinyol i Villena. 48. Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ, Haas S, Huisman MV, Kakkar AK, et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N Engl J Med 2008; 358:2765-75. 49. Kakkar AK, Brenner B, Dahl O, Eriksson BI, Mouret P, Muntz J, et al. Extended rivaroxaban versus short term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomized controlled trial. Lancet 2008; 372:31-9. 50. Lassen MR, Ageno W, Borris LC, Lieberman JR, Rosencher N, Bandel TJ, et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med 2008; 358:2776-86. 51. Piñol C. Análisis coste-efectividad del interferón beta-1b en el tratamiento de pacientes con Síndrome Desmielinizante Aislado sugestivo de Esclerosis Múltiple en España. Neurología. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2015.03.014. 52. Kappos L, Freedman MS, Polman CH, Edan G, Hartung HP, Miller DH, et al. Effect of early versus delayed interferon beta-1b treatment on disability after a first clinical event suggestive of multiple sclerosis: A 3-year follow-up analysis of the BENEFIT study. Lancet. 2007; 370:389-97. 53. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: An expanded disability status scale (EDSS). Neurology. 1983; 33:1444-52. 54. Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, McDonald WI, Davis FA, Ebers GC, et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines for research protocols. Ann Neurol. 1983; 13:227-31. 55. McDonald WI, Compston A, Edan G, Goodkin D, Hartung HP, Lublin FD, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol. 2001; 50:121-7. 56. Pinyol C, Valmaseda A, Gómez-Ulloa D, Solozabal M, Restovic G. Duración del proceso de financiación en España de los fármacos innovadores aprobados por la Agencia Europea del Medicamento. 2008-2013. Rev Esp Salud Pública. 2015; 89:1-12. 57. European Medicines Agency (EMA). Disponible en: www.ema.europa.eu. 58. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS). CIMA. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas. do?metodo=detalleForm. 59. Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Nomenclátor. Disponible en: http://www.msssi. gob.es/profesionales/nomenclator.do. 60. Consejo General de Colegios de Farmacéuticos. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas 2013. Disponible en: http://portalfarma.com 61. Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Información sobre financiación de medicamentos. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/profesionales/farmacia/financiacion/home.htm.. 33.

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(36) CAPÍTULO 1.

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(38) M. Carme Pinyol i Villena. Análisis coste-efectividad de rivaroxabán en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en España. RESUMEN Introducción: La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una enfermedad frecuente y grave que causa un gran impacto sobre el Sistema Nacional de Salud (SNS). El objetivo del presente estudio ha sido realizar un análisis coste efectividad de rivaroxabán frente a enoxaparina en la prevención de la ETV en pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor en España, desde la perspectiva del SNS. Métodos: Un modelo farmacoeconómico de rivaroxabán frente a enoxaparina permitió replicar los resultados de los estudios RECORD y modelar los costes y efectos a 5 años de la ETV en dos cohortes de pacientes: pacientes sometidos a artroplastia total de cadera (ATC) y pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla (ATR). El análisis tomó la perspectiva del SNS, expresando los costes en € de 2008, y descontando costes y efectos al 3% anual. Resultados: Rivaroxabán fue más efectivo que enoxaparina (16 y 29 episodios sintomáticos de ETV menos por cada 1.000 pacientes en ATC y ATR, respectivamente), lo que se tradujo en una moderada ganancia en términos de años de vida ajustados por calidad (AVAC) (11 y 22 AVAC ganados por cada 1.000 pacientes tratados en ATC y ATR, respectivamente). Rivaroxabán presentó un coste total menor que enoxaparina (ahorro por paciente de 30 € y 151 €, en ATC y ATR, respectivamente). Los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico mostraron la robustez del análisis a cambios en los parámetros principales del modelo. Conclusiones: La reducción de la incidencia de la ETV, con consecuencias económicas importantes a corto y medio plazo, hace que rivaroxabán sea una opción no sólo más efectiva sino también menos costosa que enoxaparina.. Artículo publicado en: PharmacoEconomics - Spanish Research Articles Referencia completa: Brosa M, Monreal M, Piñol C. Análisis coste-efectividad de rivaroxabán en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en España. Pharmacoeconomics Spanish Research Articles 2012; 9(1):33-44. 37.

(39) Eficiencia y acceso al mercado de los medicamentos en España. INTRODUCCIÓN La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) comprende la trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades y la embolia pulmonar (EP), y está considerada la tercera causa de muerte vascular (tras el infarto de miocardio y el ictus) [1]. Se trata de una enfermedad frecuente y grave, pero que es prevenible con la profilaxis. En España se ha descrito una incidencia de ETV de 63-74/100.000 habitantes [2,3]. El estudio VITAE estimó que, en 2004 hubo en nuestro país 1.975.398 personas en riesgo de sufrir una ETV (por causas médicas o quirúrgicas) [4]. La ETV es especialmente frecuente en cirugía ortopédica y traumatológica, de tal manera que, sin profilaxis, su prevalencia detectada por flebografía tras prótesis electiva de rodilla o de cadera sería del orden del 50%-60%, con un 25% de TVP proximal y un 7%-11% de EP asintomática [5]. En un estudio multicéntrico reciente, en pacientes intervenidos de cirugía ortopédica mayor, se observaron unas tasas muy similares a nivel nacional [6]. El pronóstico de los pacientes después de un episodio de ETV se caracteriza por la aparición del síndrome postrombótico (SPT) (con un importante impacto sobre la calidad de vida de los pacientes), la recurrencia de episodios de ETV, e incluso la muerte por EP [7]. El impacto de la ETV y sus complicaciones sobre el Sistema Nacional de Salud (SNS) es muy importante, e incluye una alta tasa de hospitalizaciones y un uso extensivo de fármacos con objetivos profilácticos y terapéuticos [8,9]. En la profilaxis de la ETV en cirugía ortopédica mayor, se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux, dabigatrán o rivaroxabán (o antagonistas de la vitamina K como acenocumarol o warfarina) [5], dejando los métodos mecánicos para los casos en que la profilaxis farmacológica esté contraindicada [6]. Al considerar las diversas alternativas profilácticas es importante buscar un equilibrio entre la eficacia en la prevención de la ETV y el riesgo de hemorragia, ya que una mayor eficacia puede comportar un aumento en la incidencia de hemorragias [10,11]. Aunque las HBPM son la profilaxis de elección tras cirugía ortopédica mayor [12], su uso no está exento de problemas, como son el riesgo de trombocitopenia y las limitaciones asociadas a su forma de administración inyectable. Así, en el hospital debe enseñarse a los pacientes cómo realizar la auto-administración en casa tras el alta, aunque un porcentaje nada desdeñable (cerca del 30%) de pacientes no son capaces de hacerlo, y pasan a depender de los centros de atención primaria [13]. La forma de administración, la posibilidad de lesiones por el manejo de agujas y la aparición de hematomas en la zona de punción pueden afectar al cumplimiento de los pacientes, y verse así. 38.

(40) M. Carme Pinyol i Villena. comprometida la efectividad de la profilaxis en el tratamiento ambulatorio. Otra limitación de las HBPM es el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina. Debido a los inconvenientes de los tratamientos inyectables, los anticoagulantes orales como rivaroxabán pueden aportar una mejoría en la calidad de vida de los pacientes, un aumento de la adherencia a la medicación y potenciales ahorros económicos derivados de la reducción del uso de recursos sanitarios. Los resultados de cuatro EECC de fase III, en los que se incluyó a más de 11.000 pacientes (RECORD 1-4), han demostrado que 10 mg diarios de rivaroxabán oral presentan una eficacia superior a la del tratamiento de referencia actual, enoxaparina, en la prevención de TVP y EP en pacientes sometidos a ATC y ATR [14-17]. Además, en los ensayos clínicos (EECC) RECORD, se ha demostrado que el perfil de seguridad de rivaroxabán es comparable al de enoxaparina, lo cual confirma el perfil beneficio/riesgo favorable del fármaco. El objetivo del presente estudio fue realizar un análisis coste-efectividad de rivaroxabán en la prevención de la ETV en pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor, en España, desde la perspectiva del SNS.. MÉTODOS Sujetos del estudio La población incluida en el análisis coste-efectividad de rivaroxabán refleja las características de los pacientes que participaron en los estudios RECORD 1-4 [14-17], separando dos cohortes de sujetos: los pacientes sometidos a ATC (estudios RECORD 1 y 2) y los pacientes sometidos a ATR (estudios RECORD 3 y 4).. Opciones de comparación Las dos opciones alternativas del análisis, al igual que en los estudios RECORD, fueron rivaroxabán y enoxaparina. Rivaroxabán se administró diariamente de forma oral (10 mg/día) durante 35 días de media en pacientes sometidos a ATC y 12 días de media en pacientes sometidos a ATR. En el caso de enoxaparina, se administró de forma subcutánea una dosis diaria de 40 mg durante 35-12 días de media, tal y como se observó en los EECC.. 39.