UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS
CENTRO DE INVESTIGACIONES EN PSICOLOGÍA - CIEPs- “MAYRA GUTIÉRREZ”
“ESTUDIO NEUROPSICOLÓGICO COMPARATIVO DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Y DIAGNÓSTICO TDAH ENTRE ESTUDIANTES DE PRIMARIA
EN RANGO DE 7 A 11 AÑOS”
INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO AL HONORABLE CONSEJO DIRECTIVO
DE LA ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS
POR
IRVING PEREZ
PREVIO A OPTAR AL TÍTULO DE PSICÓLOGO
EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADO
CONSEJO DIRECTIVO Escuela de Ciencias Psicológicas
Universidad de San Carlos de Guatemala
Licenciado Abraham Cortez Mejía DIRECTOR
Licenciada Dora Judith López Avendaño Licenciado Ronald Giovanni Morales Sánchez REPRESENTANTES DE LOS PROFESORES
Licenciado Juan Fernando Porres Arellano REPRESENTANTE DE EGRESADOS Licenciado Mynor Estuardo Lemus Urbina
PADRINO DE GRADUACIÓN
FEDERICO EDUARDO ÁLVAREZ LARRAZABAL LICENCIADO EN PSICOLOGÍA
DEDICATORIA
A LA VIDA
Por permitirme tomar libremente mis decisiones sobre todo lo que hago y me interesa, por darme la oportunidad de crecer en medio de las adversidades y sobre
todo por otorgarme la capacidad de compartir de lo mucho que me ha dado.
A mi madre EPIFANIA PÉREZ
Por el apoyo incondicional, la siempre muestra de afecto y sobre todo estar siempre presente.
A mis HERMANOS
Porque son parte fundamental en mi crecimiento personal y profesional, quiero ser para ellos lo mejor.
A mis AMIGOS y AMIGAS
Es gratificante contar con personas que están a la escucha de lo que uno tenga que decir y sentir el afecto que cada uno de ellos y ellas emanan.
AGRADECIMIENTOS
A la Universidad De San Carlos De Guatemala
Por ser mi casa de estudios y el lugar donde encontré mi vocación.
Al Hospital General San Juan De Dios”
Por brindarme la oportunidad y confianza de aplicar el conocimiento que he adquirido a lo largo de la carrera
A Escuela oficial No. 71 Franklin Delano Roosevelt
Por abrirme las puertas del establecimiento y permitirme desarrollar el proyecto de evaluación neuropsicológica
Al Lic. Federico Álvarez Larrazabal
Por enseñarme con paciencia e incluirme en proyectos pioneros de la
neuropsicología en Guatemala y ser un apoyo fundamental en este estudio.
Al Dr. Henry Stokes
Por permitir la autorización de presenciar sus clases de neurología y neurociencias y ser quien en mí despertó la curiosidad de la neuropsicología.
A la Licda. Dina Granizo directora de Esc. Franklin
Por confiar plenamente en mis capacidades y conocimiento, por referirme como una persona profesional y sobre todo por velar que el proyecto se llevara a cabo a pesar
de las adversidades.
A los alumnos y alumnas de la Escuela Franklin
Por aportar información valiosa al estudio y su total colaboración en el proceso de evaluación.
A las Licdas. Yosmari Figueroa, Eunice Gonzales, Leslie Cuj y Samar Masis Por estar siempre pendientes del proyecto y ser piezas fundamentales en el proceso
de investigación y sobre todo por ser grandes amigas.
A mis AMIGOS y AMIGAS
Aquellas personas que estuvieron de relacionadas de forma directa e indirecta con esta investigación, porque al final la intención genuina fue compartir un momento de
ÍNDICE
RESUMEN ... 1
PRÓLOGO ... 2
CAPÍTULO I. ... 4
1. INTRODUCCIÓN ... 4
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y MARCO TEÓRICO ... 4
1.1.1 Planteamiento del problema ... 4
1.1.2 Marco Teórico ... 6
1.1.2.1 Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad. ... 6
1.1.2.2 Desarrollo Integral ... 10
1.1.2.3 Neuropsicología... 12
1.1.2.4 Metodología de la evaluación Neuropsicológica ... 13
1.1.2.5 Diagnóstico Neuropsicológico ... 17
1.1.2.6 Rehabilitación Neuropsicológica ... 19
1.1.2.7 Lóbulos Cerebrales ... 21
1.1.2.8 Lóbulos Frontales ... 23
1.1.2.9 Lóbulos Frontales Dorsolaterales ... 26
1.1.2.10 Funciones Ejecutivas ... 29
1.1.2.10.1Memoria de Trabajo... 33
1.1.2.10.2 Flexibilidad Mental ... 34
1.1.2.10.3 Control Inhibitorio ... 35
1.1.2.10.4 Creación de Hipótesis ... 35
1.1.2.11 Coeficiente Intelectual ... 36
1.1.2.11.1 Integración Visomotriz ... 39
1.1.2.11.2 Comprensión Verbal ... 40
1.1.2.11.3 Velocidad de Procesamiento ... 40
1.1.2.11.4 Razonamiento Perceptual ... 41
1.1.2.12 Rangos y cualidades del CI ... 41
CAPÍTULO II ... 47
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS ... 47
2.2 Técnica de muestreo ... 47
2.3 Técnica Estadística... 47
2.4 Técnicas de recolección de datos ... 48
2.4.1 Observación ... 48
2.4.2 Encuesta ... 48
2.4.3 Clase magistral ... 48
2.2 INSTRUMENTOS ... 49
2.2.1 Encuestas ... 49
2.2.2 Escala de Conners ... 50
2.2.3 Beery-Buktecnica del Desarrollo de la Integración Visomotriz (VMI) ... 50
2.2.4 Escala Wechsler De Inteligencia Para Niños (Wisc – IV) ... 51
2.2.5 Batería Neuropsicológica de Funciones Ejecutivas y Lóbulos Frontales (BANFE-2)... 51
CAPÍTULO III ... 53
3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS... 53
3.1 CARACTERÍSTICAS DEL LUGAR Y DE LA POBLACIÓN ... 53
3.1.1 Lugar ... 53
3.1.2 Población ... 53
3.2 ANÁLISIS CUALITATIVO ... 54
3.2 ANÁLISIS CUANTITATIVO ... 59
CAPÍTULO IV ... 76
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ... 76
4.1 CONCLUSIONES ... 76
4.1.1 Conclusión General ... 76
4.1.2 Conclusiones Específicas ... 77
4.2 RECOMENDACIONES ... 80
4.2.1 Recomendación General ... 80
4.2.2 Recomendaciones específicas ... 80
BIBLIOGRAFÍA ... 86
ANEXOS ... 88
RESUMEN Título
“Estudio neuropsicológico comparativo de las funciones ejecutivas y diagnóstico de trastorno por déficit de atención e hiperactividad entre estudiantes de primaria en el rango de 7-11años”
Autor: Irving Perez
Resumen de contenido:
La presente investigación tuvo como objetivos identificar las dificultades de un niño que vive con trastorno por déficit de atención e hiperactividad y déficit en las
funciones ejecutivas, establecer la diferencia en funciones ejecutivas de niños
estudiantes de primaria diagnosticados con trastorno por déficit de atención e hiperactividad entre niños estudiantes sin dicho trastorno y proponer un tratamiento para los niños que padecen déficits en las funciones ejecutivas.
Ésta investigación se llevó a cabo durante el mes de agosto del 2014 y finalizó el mes de julio del 2015, en el establecimiento “Escuela oficial No. 71 Franklin Delano Roosevelt” ubicado en la zona 7 de Guatemala, Guatemala, con la colaboración del servicio de neuropsicología en el área de pediatría del Hospital General San Juan de Dios, ubicado en la zona 1 Guatemala, Guatemala.
Se trabajó con una muestra tipo no aleatoria, constituida por 50 niños en edades de 7 a 11 años. Las técnicas que se utilizaron fueron: observación, clase magistral y encuestas. Los instrumentos que se utilizaron fueron: Escalas de Conners,
Beery-Buktecnica del Desarrollo de la Integración Visomotriz (VMI), Batería
Neuropsicológica de Funciones Ejecutivas y Lóbulos Frontales (BANFE-2) y la Escala Wechsler De Inteligencia Para Niños (Wisc – IV). Se realizaron encuestas de rasgos del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en alumnos y se desarrolló un proceso de evaluación y diagnóstico, luego se evaluó sobre las funciones ejecutivas a dos grupos de alumnos, los que fueron diagnosticados con trastorno por déficit de atención e hiperactividad y los que no.
Se logró identificar las diferencias que posee un niño con trastorno por déficit de atención e hiperactividad entre un niño sin dicho trastorno en relación a las funciones ejecutivas, resaltando puntualmente la región cerebral implicada en las limitaciones. Asimismo se obtuvo el resultado de las dificultades que puede presentar un niño en las funciones ejecutivas, mencionando que el niño puede presentar dificultades no solo académicas sino de adaptación social y/o laboral. Fue importante saber el papel que juegan los maestros y los padres en relación a un niño con trastorno por déficit de atención e hiperactividad y las funciones ejecutivas de los niños, concluyendo que no existe conocimiento de que hacer para aumentar las capacidades de las funciones ejecutivas.
PRÓLOGO
Actualmente en Guatemala existe una prevalencia de niños con dificultades
características del TDAH, con necesidad de un diagnóstico apropiado para ello. En
algunos casos los padres o institución educacional no cuentan con información de
este trastorno y no se percatan de las dificultades que el niño presenta ante el ámbito
escolar y sus consecuencias, siendo dificultad para el niño en sus estudios y el
comportamiento en el hogar.
El TDAH es más evidente cuando el niño ingresa a los grados de primaria y la
mayoría de colegios y escuelas en Guatemala no cuentan con una evaluación
especializada para detectar a tiempo el TDAH. Dado que los maestros no están en
posición de realizar una evaluación psicológica o neuropsicológica a los niños que
tienen conductas hiperactivas o perdida de la atención, que como consecuencia
dejan por alto la intervención al problema conductual del niño, por consiguiente el
niño puede verse afectado en su rendimiento escolar, siendo esto una dificultad en el
desarrollo escolar y social del niño.
En Guatemala no existen estudios comparativos entre las funciones ejecutivas en
niños diagnosticados con TDAH y los que se encuentran en un rango de normalidad
cursando el ciclo educativo de primaria, en este diagnóstico fue necesario evaluar los
dominios cognoscitivos tales como; memoria, atención, fluidez verbal y las funciones
ejecutivas, la emocionalidad del paciente, así como también el coeficiente intelectual,
hiperactividad e impulsividad. Por tanto el desarrollo integral del niño se ve afectado,
debido a que como persona no pueden (y en otros casos no podrán) tener una
Esto representa una dificultad significativa para los familiares, ya que el niño
difícilmente podrá tener un rendimiento adecuado escolar, social y laboral.
Positivamente algunos padres colaboraron con el estudio, llevando a sus hijos a las
citas asignadas, llevando un proceso largo y cansado, debido a que tenían que
solicitar permiso en sus trabajos para ausentarse por unas horas, por esto mismo
algunos padres no lograron llevar a sus hijos y se dificultó la posibilidad de evaluar.
Las instituciones tanto educativas como de salud, brindaron apoyo de espacio,
material y personal, manifestando el total agrado por la ayuda a los niños que no
cuentan con la solvencia económica para un servicio de neuropsicología. Los
resultados permitieron identificar a los niños que necesitaban orientación en un
tratamiento de rehabilitación neuropsicológica, por lo que se les entregaron
recomendación a los padres encargados. Asimismo en la institución educativa se
otorgó un informe por niño, para que implementaran técnicas de estimulación
cognitiva y estas mejoraran el proceso de aprendizaje de los niños. Los niños que
resultaron con un diagnóstico diferente al que se esperaba y por eso no lograron
ingresar al presente estudio, se les trato como caso especial y se les brindo
recomendaciones según el caso para que los padres y maestros lo pusieran en
4
CAPÍTULO I. 1. INTRODUCCIÓN
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y MARCO TEÓRICO
1.1.1 Planteamiento del problema
Actualmente en Guatemala existe una prevalencia de niños con dificultades
características del TDAH, con necesidad de un diagnóstico apropiado para ello. En
algunos casos los padres o institución educacional no cuentan con información de
este trastorno y no se percatan de las dificultades que el niño presenta ante el ámbito
escolar y sus consecuencias, siendo dificultad para el niño en sus estudios y el
comportamiento en el hogar.
El TDAH es más evidente cuando el niño ingresa a los grados de primaria y la
mayoría de colegios y escuelas en Guatemala no cuentan con una evaluación
especializada para detectar a tiempo el TDAH. Dado que los maestros no están en
posición de realizar una evaluación psicológica o neuropsicológica a los niños que
tienen conductas hiperactivas o perdida de la atención, que como consecuencia
dejan por alto la intervención al problema conductual del niño, por consiguiente el
niño puede verse afectado en su rendimiento escolar, siendo esto una dificultad en el
desarrollo escolar y social del niño.
En Guatemala no existe un estudio comparativo entre las funciones ejecutivas en
niños diagnosticados con TDAH y los que se encuentran en un rango de normalidad
cursando el ciclo educativo de primaria, en este diagnóstico es necesario evaluar las
5
ejecutivas así como también el coeficiente intelectual, hiperactividad e impulsividad.
Por tanto el desarrollo integral del niño se ve afectado, debido a que como persona
no pueden (y en otros casos no podrán) tener una adaptación socialmente aceptada,
siendo proclives a ser una carga familiar y social. Esto representa una dificultad
significativa para los familiares, ya que el niño difícilmente podrá tener un rendimiento
adecuado escolar, social y laboral.
Frente a esta perspectiva los padres desarrollan ansiedad ante la conducta del niño y
es necesario que conozcan las vías de asesoramiento profesional de ahí se da
respuesta a las siguientes interrogantes; ¿Qué dificultades puede presentar un niño
que vive con TDAH y déficit de las funciones ejecutivas?, ¿Cuál es la diferencia en
funciones ejecutivas de los niños estudiantes de primaria diagnosticados con TDAH
entre los niños estudiantes sin TDAH? y ¿Qué hacen los padres y profesores
encargados respecto a un niño con TDAH y déficit en las funciones ejecutivas? Por lo
tanto se logró identificar las dificultades de un niño que vive con TDAH y déficit en las
funciones ejecutivas, establecer la diferencia en funciones ejecutivas de niños
estudiantes de primaria diagnosticados con TDAH entre niños estudiantes sin TDAH
y dar a conocer a los padres y maestros un tratamiento para los niños que padecen
déficits en las funciones ejecutivas, diagnosticados con TDAH.
En el establecimiento educativo “Escuela Oficial No. 71 Franklin Delano Roosevelt”
se realizó la observación de conductas de desatención, hiperactividad e impulsividad;
en cada aula se pudo determinar que existen niños y niñas que con facilidad pierden
la atención y frecuentemente se levanta de sus lugares para interrumpir a sus
6
establecimiento para identificar los niños y niñas que llenen los criterios de TDAH
según el DSM IV TR. Se tuvo la oportunidad de brindar una clase magistral a los
padres de los niños seleccionados para que estuvieran informados y presentaran la
atención necesaria al caso, por medio de la escala de Conners se identificó a los
hijos de los padres que asistieron a la clase magistral.
Se realizaron entrevistas a los padres de los niños con criterios de TDAH, para
descartar factores físicos, neurológicos o psicológicos que expliquen la conducta del
niño. Para elegir la población del estudio se evaluaron niños que no tuvieran
dificultades visuales, de coeficiente intelectual o emocional, se utilizaron pruebas
específicas para cada una de las variables mencionadas; Beery-Buktecnica del
Desarrollo de la Integración Visomotriz (VMI) para identificar dificultades visuales,
Escala Wechsler De Inteligencia Para Niños (Wisc – IV) para evaluar el Coeficiente
Intelectual (CI) y pruebas proyectivas: Test de la Casa, Test del Árbol, Figura
Humana, Test de la Figura bajo la lluvia y Test de la Familia, para identificar factores
psicológicos importantes. Al tener la población indicada para el estudio se realizó la
Batería Neuropsicológica de Funciones Ejecutivas y Lóbulos Frontales (BANFE-2):
Para evaluar las funciones ejecutivas de cada niño o niña por individual.
1.1.2 Marco Teórico
1.1.2.1 Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad.
El déficit de atención es un trastorno del desarrollo que afecta a los niños pero que
puede prevalece en la edad adulta. La característica más importante es que el
7
estudiadas del trastorno de déficit de atención es por una falla química del cerebro en
los niños afectados, derivado de una producción insuficiente de dopamina, cuya
función es la de enviar información al área frontal del cerebro en donde están las
funciones de concentración y atención.1
De acuerdo con Edith “las neuronas del área frontal del cerebro liberan dopamina,
que es la molécula o neurotransmisor que lleva la información de una neurona a otra.
La neurona receptora recibe la dopamina y puede enviar la información de
atención/concentración (las sustancias más importantes para estas funciones son la
dopamina y la noradrenalina).”2
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se ha definido
clásicamente como un grado inapropiado de inatención y/o
hiperactividad-impulsividad que causa problemas, es incoherente con el nivel de desarrollo y que
está presente antes de los 7 años de edad. Se trata de la alteración del
comportamiento (neuroconductual) mas diagnosticada en niños en edad escolar
(Kaplan) y uno de los trastornos psiquiátricos más prevalentes de inicio en la
infancia. Se asocia con retraso y dificultades en el funcionamiento académico y
social.
Su alta tasa de comorbilidad, creciente a lo largo de la vida del niño, su evolución
hacia trastorno disocial en la infancia y antisocial de la personalidad en el adulto, las
complicaciones que genera en el paciente (fracaso escolar, consumo de sustancia,
1Bautista Enriquez, Claudia Maria y Raymundo Barrientos, Silvia Elizabeth. 2004. Déficit de atención con hiperactividad y
su influencia en el rendimiento escolar de niños de nivel primario (proppuesta de un programa orientador). Guatemala : Tesis Escuela de Ciencias Psicologicas, 2004. págs. 10-16.
8
altas tasas de accidentes etc.), hacen muy importante su correcto diagnóstico y
adecuado tratamiento en la infancia lo mas precozmente posible.
Debido a las características clínicas y a su origen neurobiológico, el TDAH implica a
los servicios sanitaros, y en la medida en que afecta el desarrollo escolar, social y
personal de los individuos, corresponden también a los servicios educativos y
sociales la detección en el ámbito escolar y su atención psicopedagógica.
En la actualidad, si bien su existencia se ha divulgado mucho, las familias y los
profesores se siente incapaces de ofrecer ayuda adecuada a estos niños y les
malinterpretan en su conducta, considerándoles revoltosos, rebeldes sin interés por
el aprendizaje, transgresores de normas o resultado de una mala educación familiar.3
El déficit de atención (inatención) puede expresarse en forma de despistes, falta de
atención a los detalles en el contexto escolar, familiar o social, sobre todo en
actividades que requieren la participación de procesos cognitivos. Así, los trabajos
pueden ser sucios, descuidados, realizados sin reflexión, ya que generalmente a los
pacientes les cuesta mucho trabajo persistir en una tarea hasta terminarla. Con
frecuencia parecen despistados, con la mente en otras cosas, se distraen con
estímulos irrelevantes o hechos triviales, cambiando constantemente una a otra
actividad. Debido a esto, les cuesta organizar sus actividades y viven las que
suponen un esfuerzo sostenido como desagradable (tareas domésticas o escolares),
y generan en algunos casos un negativismo secundario. Las actividades cotidianas
les suponen un gran esfuerzo y es frecuente que las olviden. En las conversaciones
3 Montañés Rada, Fransisco. Itinerarios y profesionales implicados en la atención del TDAH. [aut. libro] Javier San Sebastián
9
parecen no escuchar, cambian de un tema a otro, son incapaces de seguir las
normas del juego o los detalles de las actividades.
La hiperactividad (inestabilidad motriz) se observa en la inquietud, en la dificultad
para permanecer sentado tranquilo. El niño puede estar corriendo, saltando sin para
de moverse en situaciones en las que resulta inadecuado; por ello son más propenso
a los accidentes y plantean problemas de disciplina para saltarse normas, más que
por desafíos deliberados por falta de premeditación. Les cuesta realizar actividades
tranquilas, aunque sean de ocio; suelen hablar mucho.
En los preescolares el diagnóstico ha de hacerse con cautela, dada la inestabilidad
motriz esperable para dichas edades, pero los niños con TDAH están continuamente
en movimiento, tocándolo todo y poniéndose en peligro, son capaces de estar
sentados oyendo un cuento (sin embargo, los niños promedio de 2-3 años pueden
permanecer sentados al lado de un adulto mirando grabados de un libro durante un
corto tiempo). Los escolarees “no paran quietos”, mueven continuamente manos y
pies, se levantan en clase o durante la comida, hablan en exceso o resultan
demasiado ruidosos incluso llevando a cabo actividades tranquilas.
En adolecentes y adultos los síntomas de hiperactividad no son tanto en forma de
movimiento continuo como sentimientos de inquietud motora (desazón interna) y
dificultades para dedicarse a actividades sedentarias y tranquilas. El grado de
10
requieren un alto grado de control del comportamiento propio. La inestabilidad motriz
se acompaña de inestabilidad postural.4
La impulsividad se manifiesta por impaciencia, dificultada para aplazar respuestas,
dar respuestas precipitadas, dificultad para esperar el turno o interrumpir o interferir a
otros hasta el punto de tener problemas en los ámbitos escolar social o familiar.
Además de la inadecuación social, la impulsividad facilita la aparición de accidentes
o la realización de actividades potencialmente peligrosas sin considerar sus posibles
consecuencias.
Generalmente los niños tienen más trastornos de conducta en las situaciones que
exigen una atención o un esfuerzo mental sostenido o que carecen de novedad o
atractivo intrínsecos. Cuando existe mucho control externo, ante situaciones nuevas
o especialmente interesantes, en una relación personal cara a cara o gratificaciones
frecuentes por el buen comportamiento, los signos del trastorno pueden ser mínimos.
El cuadro suele ser más severo en situaciones de grupos.5
1.1.2.2 Desarrollo Integral
La formación integral implica una perspectiva de aprendizaje intencionada, tendiente
al fortalecimiento de una personalidad responsable, ética, critica, participativa,
creativa, solidaria y con capacidad de reconocer e interactuar con su entorno para
que se construya su identidad cultural.
4 Garcia Campos, Natalia. Pautas de Conducta en el TDAH. [aut. libro] Javier San Sebastián Cabases. TDAH: origen y
desarrollo. Madrid : International Marketing & Comunication, 2012. Pag. 85.
5 Garcia Campos, Natalia. Pautas de Conducta en el TDAH. [aut. libro] Javier San Sebastián Cabases. TDAH: origen y
11
Busca promover el crecimiento humano a través de un proceso que supone una
visión multidimensional a la persona y tiende a desarrollar aspectos como la
inteligencia emocional, intelectual, social, material y ética-valoral. La
conceptualización del Desarrollo Humano, desde una perspectiva de formación
integral de la persona, no sólo es un tema actual de suma importancia, sino que se
halla, a pesar de los avances logrados, abierto a nuevas elaboraciones,
consideraciones e integraciones, una de cuyas líneas posibles proponemos en el
presente trabajo.6
En la perspectiva formativa, el diseño de un currículo orientado al desarrollo humano
integral debe comprender las bases filosóficas, biopsicosociales y sociopolíticas, de
carácter humanista, constructivista, social y con el propósito de promover el
desarrollo del potencial humano desde el aprendizaje en interacción social.
El análisis sistémico de la personalidad individual, en este sentido, no estaría
completamente enfocado en su realidad si no se considerara, no sólo sus raíces
contextuales sociales sino, además, la inserción cotidiana en las interacciones
sociales como cuestión intrínseca. Vale decir, con la consideración del individuo total
como persona en un entorno social concreto del que procede y al que contribuye.7
Esta realidad constitutiva de la persona individual, sin embargo, se reconfigura
dinámicamente en los planos de las posibilidades autorregulativas y de la articulación
6 Flecha Andres, Jose Roman. Desarrollo Integral. Salamanca : Universidad Pontificada de Salamanca, 2011. Pag. 86. 7 Ibídem, pag. 142.
12
de los mecanismos psicológicos de la realidad (subjetivad y praxis) en sus
dimensiones temporal y social, en su historicidad y contextualización cultura.8
1.1.2.3 Neuropsicología
Según Lezak (1983) “La neuropsicología es la ciencia que estudia el cerebro y el
comportamiento de un individuo, que haya sufrido alguna lesión en un área
específica del cerebro o bien personas que no han sufrido ningún tipo de lesión. La
conceptualización más acertada actualmente de la neuropsicología clínica se refiere
a la misma como una ciencia que se ocupa de la evaluación y estudio en general de
la expresión comportamental de una disfunción cerebral”. Citado por (Romero, 2002)9
Para Heilman (K. Heilman y E. Valestein 1985) “ésta relación entre el
comportamiento y disfunción cerebral se apoya en los conocimientos que posee la
ciencia, de que todas la conductas desde las más sencillas a las más complejas,
están mediatizadas por un proceso fisiológico de características neuroquímicas y
bioeléctricas, que tiene lugar en el sistema nervioso central”.10
La neuropsicología es resultado de una amalgama de la psicología y la neurología,
entre ambas ciencias se complementa para desarrollar temas donde el
comportamiento y las estructuras cerebrales sean los principales puntos de
referencia para realizar estudios, evaluaciones, diagnósticos y tratamientos. Su
objetivo es el estudio de las lesiones, daños o funcionamiento anormal de las
estructuras del Sistema Nervioso central que afectan en los procesos cognitivos,
8Proyecto de vida y desarrollo integral humano. D´Angelo Hernández, Ovidio. La habana : Revista Internacional Creceremos,
2003.
9 Romero, Ester. Actualizacion en Neuropsicología clínica. Argentina : Ediciones GeKa, 2002. pág. 45. 10 Romero, Ester. Actualizacion en Neuropsicología clínica. Argentina : Ediciones GeKa, 2002. pág. 47
13
psicológicos, emocionales y comportamiento individual, su objeto de estudio es el
cerebro, específicamente el córtex.
Dentro de esta ciencia existen dos subtipos que son; la neuropsicología clásica y la
neuropsicología cognitiva. La primera se interesa más en la localización y el tamaño
de la lesión a partir de los síntomas mostrados por el paciente, ya que a partir de
estos se va a inferir en qué lugar se va a encontrar la lesión. Ahora la
neuropsicología no se preocupa tanto por la localización, sino por el funcionamiento,
aunque es de resaltar que la localización y el funcionamiento son términos que en el
estudio del cerebro son indispensables que estén entrelazados, el enfoque en el
funcionamiento de la mente busca dar explicación a los síntomas del sujeto con las
lesiones cerebrales que afectan a los procesos psicológicos normales.11
A la neuropsicología frecuentemente se le solicitan estudios a fin de planificar el
tratamiento y la rehabilitación. Y por lo tanto el informe final de neuropsicología
debería incluir no solo el tipo de trastorno neuropsicológico, sino la posible
localización de la lesión.12
1.1.2.4 Metodología de la evaluación Neuropsicológica
El proceso de evaluación neuropsicológica parte siempre de los resultados de una
evaluación psicológica más o menos estándar, encaminada a sondear el
funcionamiento de cada uno de los subsistemas del sistema global de procesamiento
de la información (sistema de atención, sistema de memoria, sistema
11 Romero, Ester. Actualizacion en Neuropsicología clínica. Argentina : Ediciones GeKa, 2002. pág. 50 12 Ibídem, Pag. 11.
14
gnósico, sistema de lenguaje.13 Así mismo es necesario realizar evaluaciones el
cociente intelectual del paciente, esto se determina a través de una determinada
escala de inteligencia. Una etapa previa a la evaluación neuropsicológica consiste en
hacer una evaluación psicológica estándar. También es necesario resaltar que una
evaluación con individuos con el cerebro intacto y una evaluación con individuos con
el cerebro dañado es necesariamente muy diferente. Es preciso encontrar la manera
de lograr que los déficits del paciente interfieran lo menos posible con la evaluación
de las otras funciones, sin alternar con ello las condiciones normativas de aplicación
de los tests. A fin de poder obtener puntuaciones típicas, es preciso añadir una serie
de procedimientos que permitan recoger información complementaria, necesaria para
la formulación de hipótesis capaces de guiar la evaluación neuropsicológica, por lo
que la autora Benedet, María recomienda:
a) Debido a que el orden de dificultad de los elementos, establecido con el grupo
normativo no es aplicable al paciente lesionado cerebral, por ser su cerebro
cualitativamente diferente, se le aplican a éste la totalidad de los elementos
que constituyen cada prueba, sin detener éstas tras un determinado número
de fracasos, como suele establecer los manuales de los tests. Sin embargo, a
la hora de obtener puntuaciones típicas, no se tiene en cuenta los elementos
superados tras ese número de fracasos.
b) Debido al enlentecimiento del procesamiento de la información que aqueja a
todos los lesionados cerebrales, con independencia de la naturaleza y de la
localización de sus lesiones, se permite al paciente seguir trabajando una vez
13 Benedet, Maria de Jesús. Neuropsicologia cognitiva. Aplicaciones a la clínica y a la investigación, Fundamento Teorico
15
agotado el “tiempo límite” establecido en algunos tests, anotando lo que tiene
realizado al cumplirse ese tiempo límite, así como el tiempo que tarda en
completar cada elemento. Al obtener puntuaciones típicas, no se tienen en
cuenta los éxitos alcanzados después del límite de tiempo establecido en el
manual del test.
c) Durante la aplicación de los tests, se observa y anota (y se graba, si se trata
de respuestas verbales) cómo procede el paciente en sus intentos de resolver
cada elemento de cada test. Esta observación, para ser útil, ha de estar
guiada por los conocimientos que posee el neuropsicólogo acerca de cómo
funciona el sistema de procesamiento normal y cómo puede resultar
fraccionado por una lesión cerebral.
Para poder realizar una evaluación neuropsicológica se deben de desarrollar ciertas
actividades, cada una de ellas en su momento oportuno, para tratar el tema, se
pueden mencionar etapas: en la primera etapa consiste en analizar los datos de la
evaluación previa a fin de formular hipótesis acerca de que subsistemas están
dañados y cuales están intactos. Para ello, se lleva a cabo un análisis cualitativo de
los tipos de erros cometidos por el paciente. La segunda etapa consiste en reevaluar
los errores que el paciente ha cometido en la evaluación anterior, controlando cada
vez una de las funciones que participan en ella, es decir modificando una condición.
El análisis de la ejecución del paciente en cada una de estas condiciones y su
explicación a la luz del modelo de procesamiento global adaptado, suele permitir
determinar cuál (o cuales) de las hipótesis retenidas es la más plausible. En la
tercera etapa consiste en retomar los datos de la etapa precedente y tratar de
16
hemos retenido como responsable de los errores del paciente. El resultado será la
formulación de una seria de hipótesis acerca, esta vez, de cuál de los componentes
que lo integran es el responsable del fracaso o de la ejecución anómala de la tarea.
En la cuarta etapa se centra en someter a verificación la hipótesis acerca de que
componentes, dentro del sistema o sistemas retenidos, están intactos y que
componentes no lo están. En esta etapa se aplican conjuntos (o minibaterias) muy
específicos de tareas no menos especificas y mutuamente complementarias: unos y
otras son funciones de las hipótesis que en cada caso se haya planteado y de la
condición cognitiva, sensorial y motora del paciente. En efecto si una hipótesis no
resulta confirmada, hay que formular otra hipótesis alternativa a la luz de los nuevos
datos y someterla nuevamente. En la quinta y última etapa del proceso del evaluador
consiste en situar el conjunto final de datos dentro del modelo global del
procesamiento de la información, a fin de poder comprender y explicar el papel que
los déficit desempeña en el funcionamiento global del sistema y por tanto, no solo en
la conducta cognitiva del paciente, sino, además, en su conducta adaptativa y social.
Es al final de esta etapa cuando se está en condiciones de utilizar los datos de la
evaluación neuropsicológica para contribuir a los conocimientos básicos de la ciencia
neuropsicológica y desde luego, para contribuir al diagnóstico clínico del paciente y el
establecimiento de un programa de rehabilitación científicamente sustentado.14
Es fácil comprender que las diferentes etapas del proceso de evaluación
neuropsicológica son enteramente individualizadas, en el sentido que, en ellas los
14Benedet, Maria de Jesús. Neuropsicologia cognitiva. Aplicaciones a la clínica y a la investigación, Fundamento Teorico
17
instrumentos de evaluación no están previamente elegidos, por el contrario, se van
eligiendo sobre la marcha, en función de las hipótesis que hayan de ser sometidas a
verificación en cada caso o, en otras palabras, en función de la ejecución del
paciente en las tareas previas y de las nuevas hipótesis que esa ejecución obliga a
formular.
1.1.2.5 Diagnóstico Neuropsicológico
El diagnóstico neuropsicológico plantea qué sistemas funcionales del cerebro se
encontraron afectados y cuales están intactos, las estrategias a seguir en un
programa de rehabilitación neuropsicológica, las recomendaciones a la familia acerca
de la forma en que pueden colaborar con el tratamiento del paciente, así como el
nivel escolar o laboral que puede desempeñar el paciente. (Dr. Ramírez Valdez,
Pablo. 2008) El objetivo de un examen clínico es proponer un diagnóstico. Existen
diferentes tipos de diagnóstico, aunque el diagnóstico neuropsicológico es un
diagnóstico sindromático, es decir, intenta establecer a qué síndrome o síndromes
corresponden las anormalidades halladas en un paciente con una disfunción o daño
cerebral.15
Diagnóstico se puede definir como el “acto de conocer la naturaleza de una
enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos” (Real Academia
Española, 2001). En general, enfermedad se entiende como una entidad que altera
el estado de salud; quizás entonces podría ser más exacto definir diagnóstico como
“el acto de encontrar los síndromes responsables de los síntomas y signos de un
15Ardila, Alfredo y Solis, Feggy Ostrosky. Guia para el diagnostico neuropsicológico. Florida : Florida international University, 2012. Pag. 32.
18
paciente.” Síndrome corresponde a un grupo de síntomas (anormalidades reportadas
por el paciente) y signos (manifestación anormal hallada al examen; es decir, la
semiología), que aparecen en forma concurrente.
En ocasiones se distinguen diferentes tipos de diagnóstico:
Diagnóstico sintomático. Corresponde a las anormalidades reportadas por el
paciente (por ejemplo, “olvido de palabras”). Es entonces un diagnóstico de tipo
descriptivo.
Diagnóstico etiológico. Se refiere a la causa de la anormalidad. Por ejemplo, cuando nos referimos a una “afasia traumática” “afasia” corresponde al diagnóstico
sindromático, y “traumática” al diagnóstico etiológico; en otras palabras, se trata de
un síndrome afásico causado por un trauma. Frecuentemente un elemento
fundamental en el diagnóstico etiológico es la historia de la enfermedad: cómo se
inició y cómo ha sido la evolución del trastorno que presenta el paciente. Si una
persona presenta trastornos en el lenguaje luego de un accidente automovilístico
asociado con un trauma de cráneo, evidentemente la etiología es traumática. En
ocasiones, determinar la etiología de una condición patológica es muy sencillo; en
otras ocasiones, puede ser muy complejo.
Diagnóstico topográfico. Se refiere a la localización del proceso patológico. Si hablamos de una “afasia temporal”, “temporal” se refiere a la localización del proceso
patológico; en otras palabras, se trata de una afasia relacionada con una
anormalidad del lóbulo temporal. La topografía de la lesión hace referencia a una
19
topográfico no son clínicos, sino más exactamente métodos que permitan visualizar
el cerebro, como es la Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia
Magnética (RM), aunque los métodos clínicos puede sugerir una patología en un sitio
específico del cerebro.
Diagnóstico sindromático. Se refiere al síndrome en el cual concurren los síntomas y signos del paciente. Cada examen clínico busca ciertos síndromes. El examen
clínico en neurología busca hallar síndromes neurológicos; el examen clínico en
psiquiatría busca hallar síndromes psiquiátricos; el examen clínico en
neuropsicología busca hallar síndromes neuropsicológicos; etc. 16
1.1.2.6 Rehabilitación Neuropsicológica
De acuerdo con el modelo Luria, la primera regla en la rehabilitación es que los
pacientes estén bien informados acerca de los resultados de la evaluación; el
conocimiento de la enfermedad, la situación y el entorno se considera un requisito
previo para el inicio del tratamiento. La segunda regla consiste en utilizar las
funciones cerebrales que todavía estén intactas. La tercera regla establece que el
entrenamiento ha de repetirse para alcanzar un mayor aprendizaje, con el objetivo de
que se llegue a la automatización de nuevas vías neurales. La cuarta regla hace
hincapié en la sistematización, con el objetivo final de que el individuo haga propios
los procedimientos de entrenamiento.17
16 Ardila, Alfredo y Solis, Feggy Ostrosky. Guia para el diagnostico neuropsicológico. Florida : Florida international University,
2012. Pag 19.
17Aragon Lasprilla, Juan Carlos. Rehabilitación Neuropsicológica, México, El Manual Moderno, 2006. 184 p. ISBN: 9707292342
20
Para un programa que abarque la rehabilitación neuropsicológica moderna de hoy en
día las exigencias son altas, pero las posibilidades de obtener resultados
importantes son evidentes, tanto para la persona que sufre una lesión cerebral como
para la sociedad a la cual esta persona pertenece. A continuación, a modo de
conclusión, se exponen algunas recomendaciones que constituyen un resumen de
las ideas y consideraciones más importantes que se han expuesto: El programa de
rehabilitación neuropsicológica recomendado debe iniciarse tan pronto como posible
después de la lesión cerebral. Una vez terminados los tratamientos quirúrgico y
farmacológico iniciales, hay que evaluar las alteraciones mentales de acuerdo con un
fundamento teórico y adaptado a la persona.
El equipo debe estar constituido por profesionales y especialistas de todas las áreas
de tratamiento, médicas, psicológicas y sociales, incorporadas oportunamente: si
esto está disponible se puede lograr mucho. La rehabilitación neuropsicológica es
estresante, tanto para la persona afectada por daño cerebral como para su entorno.
Finalmente, cabe señalarse que al especialista en rehabilitación se le exige mucho y
que una rehabilitación con éxito es la mejor recompensa.18
La rehabilitación neuropsicológica infantil es parte de un modelo multidisciplinar en el
que intervienen médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas,
profesores de educación especial y trabajadores sociales, así como neuropsicólogos
y familiares de los pacientes.
18Aragon Lasprilla, Juan Carlos. Rehabilitación Neuropsicológica, México, El Manual Moderno, 2006. 184 p. ISBN:
21
Las aportaciones del neuropsicólogo infantil en la rehabilitación está enfocada a la
supervisión, a la monitorización y a la terapia (Whitfield, 2004): Supervisión:
educación e información a los padres, familiares, terapeutas, profesores y amigos
tanto de las capacidades preservadas como de las dificultades que presenta el niño.
Monitorización: evaluación de los cambios cognitivos, conductuales y emocionales
secundarios a la lesión o al trastorno y a los efectos secundarios al tratamiento
farmacológico o clínico.
Terapia: tratamiento o manejo de los problemas de conducta, emocionales y de
adaptación.19
1.1.2.7 Lóbulos Cerebrales
Los hemisferios cerebrales están separados uno del otro por una fisura, la hendidura
inter hemisférica, y unidos a su vez uno al otro por una estructura el cuerpo calloso.
La superficie de los hemisferios esta plegada por numerosas circunvoluciones
separadas por surcos de los cuales algunos, profundos e importantes toman el
nombre de cisuras. La cisura de Rolando, vertical, separa el lóbulo frontal hacia
adelante de los lóbulos parietales hacia atrás. La cisura calcarina está ubicada en el
lóbulo occipital. El tejido nervioso está formado por elementos nobles: las neuronas,
y por un tejido de sostén, la neuroglia. Un corte hemisférico muestra una sustancia
gris superficial, la corteza, una masa blanca más profunda, la sustancia blanca, y
estructuras grises centrales: los núcleos grises extrapiramidales.
Cada área de la corteza cerebral tiene una función específica y por ende constituyen
elementos fundamentales para establecer una relación anátomo-clínica; si el
19Rehabilitación Neuropsicológica por Teresa Roing, Olga Bruna [et al.]. Barcelona, España: MASSON, 2011. 580p. ISBN:
22
trastorno es motor su área de referencia es la zona prerolándica, si es sensitiva
tendrá su asiento en el lóbulo parietal, si es óptica en el occipital20. De los cuatro
lóbulos, los frontales son los más grandes. Las áreas del lóbulo frontal están
asociadas con toda una serie de procesos que van desde el control motor hasta
“funciones ejecutivas” tan complicadas como la planificación y la toma de decisiones.
En la parte posterior del lóbulo parietal se sitúan el procesamiento de las
informaciones táctiles y la creación de representaciones corporales en el espacio
tridimensional que nos rodea. El lóbulo occipital sirve para procesar las
informaciones visuales e incluye áreas específicamente vinculadas al procesamiento
de atributos tales como el color y el movimiento. Por último, el lóbulo temporal
contiene las áreas que son responsables del procesamiento de las informaciones
auditivas y sociales, y en este lóbulo también se hallan estructuras subcorticales
importantes para el aprendizaje y la memoria (el hipocampo), como asimismo para
las emociones (la amígdala).21
El prosencéfalo es el portal de entrada de todas las informaciones sensoriales y
regula los procesos sensoriales y motores que son esenciales para la planificación y
el control del comportamiento. El mesencéfalo proporciona el procesamiento de
percepciones y reacciones sensoriales de bajo nivel y desempeña un papel relevante
en la motivación, mientras que el romboencéfalo ejerce el control de funciones
básicas como la respiración y el batido del corazón, además de tener un rol
destacado en cuanto se refiere al equilibrio y el aprendizaje motor.
20Rodríguez Rey, Roberto. Fundamentos de neurología y neurocirugía [en línea]. Argentina, MAGNA publicaciones, 2002, [fecha de consulta
9 Agosto 2015]. Disponible en: http://www.fm.unt.edu.ar/Servicios/archivos/fundamentos_8-06.pdf
21 Oates Jhon, Karmiloff-Smith, Annette y Johnson Mark. H. El cerebro en desarrollo [en línea]. Reino Unido: Cambrian
Printers, 2012 [fecha de consulta 9 Agosto 2015]. Disponible en: http://www.bernardvanleer.org/Spanish/El-cerebro-en-desarrollo-?pubnr=1540&download=1. ISBN: ISBN 9781780074467
23
1.1.2.8 Lóbulos Frontales
Desde su conformación inicial hasta al menos la segunda década de vida posnatal, el
cerebro humano presenta una secuencia particular de desarrollo. Después del
nacimiento, y de manera general, se pueden identificar diversas etapas dentro de
este proceso: arborización dendrítica, sinaptogénesis, desarrollo axonal y
mielinización, desarrollo de sistemas de neurotransmisión y parcelación. Las
secuencias, etapas y características de neurodesarrollo se encuentran
genéticamente predeterminadas, pero en algunos aspectos la expresión genética
depende en gran parte del medio ambiente. El desarrollo ontogenético es el proceso
activo mediante el cual la estructura biológica se organiza de manera particular en
cada individuo por medio de interacciones complejas y variables entre los genes y el
medio ambiente (Jhonson,2005)22.
A nivel histológico, la corteza prefrontal es un área de asociación heteromodal o
supramodal, lo que conlleva mayor complejidad a nivel de conectividad interneuronal.
Respecto a esas conexiones, la corteza dorsolateral tiene conexiones recíprocas con
regiones cerebrales asociadas al control motor (ganglios basales, corteza promotora,
y área motora suplementaria), a la monitorización de los actos motores (corteza
singular) y con áreas de procesamiento sensorial de alto nivel (áreas de asociación
parietal). La corteza orbitaria mantiene conexiones con regiones asociadas al
procesamiento emocional, como la amígdala, memoria (hipocampo) y procesamiento
22Julio Cesar Flores Lázaro y Feggy Ostrosky. Desarrollo neuropsicológico de lóbulos frontales y funciones ejecutivas,
24
visual (áreas de asociación visual temporal), así como a su vez con la corteza
dorsolateral prefrontal.23
Desde el punto de vista de la lateralidad a nivel frontal, históricamente se han
atribuido funciones de lenguaje a la corteza izquierda y funciones visuoespaciales a
la corteza derecha. Sin embargo, Oldberg, que esta dicotomía es muy simplista y
preconiza el hecho de que la asimetría es fundamentalmente para guiar las
conductas, bien por representaciones internas (conocimientos) en el caso del
sistema frontal izquierdo; y externas (ambiente) en los derechos. Por Tanto, la
corteza prefrontal izquierda sería dominante para funcionar en la rutina diaria,
mientras que la derecha sería crucial para afrontar nuevas situaciones.
La parte anterior de la corteza frontal, la corteza prefrontal desempeña el papel
decisivo en las funciones ejecutivas a través de la integración de la información,
permitiendo la elección de objetivos y la organización de los planes de acción para
realizarlos. Constituye una región cerebral que nos hace humanos y únicos porque
es de las más recientes filogenéticamente y la última en madurar en la ontogénesis.24
Se ha demostrado que existe una relación entre el desarrollo de las funciones
ejecutivas y el proceso de maduración de la corteza prefrontal. Algunos estudios
demuestran que en niños de 5 años ya se han desarrollado, parcialmente, la
23Ardila, Alfredo y Solis, Feggy Ostrosky. Desarrollo Histórico de las Funciones Ejecutivas. D.F : Revista Neuropsicología,
Neuropsiquiatría y Neurociencias, 2008, Vol. VIII.
24Rodríguez Rey, Roberto. Fundamentos de neurología y neurocirugía [en línea]. Argentina, MAGNA publicaciones, 2002, [fecha de consulta
25
memoria de trabajo, la inhibición y la flexibilidad cognitiva que son componentes
claves de las funciones ejecutivas.
La corteza orbitofrontal, que forma parte de la corteza prefrontal, está implicada en el
procesamiento y control socioemocional, en el trabajo cooperativo y su
responsabilidad en las funciones frontales se debe a sus conexiones con la amígdala
y el sistema de motivación y gratificación de la dopamina.
Desde la perspectiva educativa, es importante analizar el aprendizaje de las
funciones ejecutivas del cerebro, dada su responsabilidad en la dirección y
regulación de la conducta del alumno. El autocontrol y la capacidad de inhibir la
respuesta instintiva constituyen factores críticos en la optimización del rendimiento
académico (y no sólo académico).
Diversos experimentos han demostrado que el lóbulo frontal se activa más cuando la
tarea es novedosa. En un estudio se pedía a los participantes el verbo adecuado que
representaba a un sustantivo que era presentado visualmente. Mediante la
tecnología PET (tomografía por emisión de positrones) se observó un mayor flujo
sanguíneo en el lóbulo frontal. Sin embargo, cuando los participantes seguían con el
experimento y el proceso se convertía en rutinario, el flujo sanguíneo desaparecía. Al
introducir una nueva tarea similar a la inicial, se observó un aumento del flujo
sanguíneo frontal que no alcanzó los máximos iniciales. Esta investigación
demostraba la importancia del papel desempañado por el lóbulo frontal en el
26
participación del lóbulo frontal es menor, asumiendo el control el resto de la
neocorteza.25
En otro estudio se midió el flujo sanguíneo cerebral (mediante la misma tecnología
que el anterior) a participantes a los que se presentó una tarea novedosa y se
observó que el lóbulo frontal derecho se activó más que el izquierdo. La práctica
continuada de las tareas hacía que el lóbulo frontal izquierdo se activara más que el
derecho. Esto sugiere que en el proceso de aprendizaje existe un desplazamiento del
control cognitivo desde el hemisferio derecho al izquierdo conforme la tarea
novedosa inicial se hace más familiar. Además, se comprobó una mayor activación
en las partes posteriores de la corteza respecto a las frontales mientras se asimilaba
la experiencia. Este estudio resultó de suma importancia porque también determinó
que el lóbulo frontal (especialmente el derecho) es el responsable de mantener la
atención continua. Y el que permite a nuestros alumnos, aburridos ante nuestras
explicaciones, evitar la desconexión cuando creen que puede existir alguna
información importante. Una muestra más de la confrontación continua entre el
cerebro inconsciente (más emocional y automático) y la consciencia (más racional y
no automática).26
1.1.2.9 Lóbulos Frontales Dorsolaterales
Los lóbulos frontales son las estructuras más anteriores de la corteza cerebral, se
encuentran situadas por delante de la cisura central y por encima de la cisura lateral.
25 M.E. Raichle et al., “Practice-related changes in human brain functional anatomy during nonmotor learning”, Cereb Cortex 4, 1994. 26 J.M. Gold et al., “PET validation of a novel prefrontal task: delayed response alteration”, Neuropsychology, 1996
27
Se divide en tres grandes regiones: la región orbital, la región medial y la región
dorsolateral; cada una de ellas está subdividida en diversas áreas. La corteza frontal
dorsolateral es la región más grande y filogenéticamente más nueva de la corteza
frontal, principalmente su región media y anterior. Se divide en cuatro áreas
principales: corteza motora, premotora, dorsolateral y anterior.27
La región anterior a la corteza motora y premotora se denomina corteza frontal y, en
comparación con los primates más cercanos, representa la estructura neo-cortical
más desarrollada, particularmente su porción más anterior, presenta un desarrollo y
organización funcional exclusivos de la especie humana. Estas zonas se consideran
regiones de asociación supramodal o cognitivas ya que no procesan estímulos
sensoriales directos (Fuster, 2002). Se ha encontrado una mayor relación de
sustancia blanca/sustancia gris en la corteza prefrontal (CPF) en el humano en
comparación con otros primates no-humanos, destacando la importancia que esto
tiene para las conexiones funcionales entre las diversas zonas de la CPF, así como
de sus conexiones con la corteza posterior y subcortical. La región dorsolateral de la
CPF se denomina corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL). Se divide funcionalmente
en dos porciones: dorsolateral y anterior, y presenta tres regiones: superior, inferior y
polo frontal.28
La porción dorsal se encuentra estrechamente relacionada con los procesos de
planeación, memoria de trabajo, fluidez (diseño y verbal), solución de problemas
complejos, flexibilidad mental, generación de hipótesis, estrategias de trabajo,
27Neuropsicología de Lóbulos Frontales, Funciones Ejecutivas y Conducta Humana. Flores Lázaro, Julio César y
Solís, Feggy Ostrosky. D.F. : Revista Neuropsicológica y Neurociencias , 2008, Vol. VIII. Pag. 48.
28Flores Lázaro, Julio César y Solís, Feggy Ostrosky.Neuropsicología de Lóbulos Frontales, Funciones Ejecutivas y Conducta Humana. D.F. : Revista Neuropsicológica y Neurociencias , 2008, Vol. VIII.
28
seriación y secuenciación; procesos que en su mayoría se consideran funciones
ejecutivas (FE). Las porciones más anteriores (polares de la corteza prefrontal
dorsolateral se encuentran relacionadas con los procesos de mayor jerarquía
cognitiva como la metacognición, permitiendo la auto-evaluación y el ajuste de la
actividad en base al desempeño continuo. En los aspectos psicológicos evolutivos
más recientes del humano, como la cognición social y la conciencia autonoética o
auto-conocimiento (integración entre la conciencia de sí mismo y el conocimiento
autobiográfico), logrando una completa integración de las experiencias emocionales
y cognitivas de los individuos.
Las funciones más complejas del humano, entre ellas las funciones ejecutivas (FE)
son soportadas principalmente por la corteza prefrontal participan en el control, la
regulación y la planeación eficiente de la conducta humana, también permiten que
los sujetos se involucren exitosamente en conductas independientes, productivas y
útiles para sí mismos.29
En la parte más anterior de los lóbulos frontales se encuentra el sustrato de
numerosas funciones cognoscitivas que son importantes para la flexibilidad de
nuestra conducta, para el mayor grado de libertad respecto a los instintos que
poseemos si nos comparamos con otras especies con un cerebro menos complicado
y para la planificación y, sobre todo, anticipación del futuro, lo que nos ha hecho sin
duda mejor adaptados en el proceso evolutivo. Al parecer, la parte inferior, llamada
área órbitofrontal, está más ligada a funciones que tienen que ver con información
interior del organismo, es decir, memoria a largo plazo, afectos, sentimientos,
29
recompensas, etc., mientras que la parte dorsolateral de la corteza prefrontal estaría
más ligada a la información que proviene del exterior, es decir, con la sensorialidad y
la motricidad. La asociación de la información exterior con la interior es importante
para la toma de decisiones, inhibiendo todos aquellos estímulos que puedan
perturbarla, es decir, los estímulos irrelevantes.30
1.1.2.10 Funciones Ejecutivas
El término de funciones ejecutivas es un término relativamente reciente dentro de las
neurociencias. La observación que las áreas cerebrales prefrontales están
involucradas en estrategias cognitivas, tales como la solución de problemas,
formación y de conceptos, planeación y memoria de trabajo, dio como resultado el
termino de “funciones ejecutivas” Luria es el antecesor directo del concepto de
funciones ejecutivas. Él propuso tres unidades funcionales en el cerebro: 1)
alerta-motivación (sistema límbico y reticular); 2) recepción, procesamiento y
almacenamiento de la información (áreas corticales post-rolandicas); y 3)
programación, control y verificación de la actividad, lo cual depende de la actividad
de la corteza prefrontal (Luria, 1980). Luria menciona que ésta tercera unidad juega
un papel ejecutivo. Lezak (1983) se refiere al “funcionamiento ejecutivo” para
distinguirlo de funciones cognitivas que explican el “como de las conductas humanas.
Baddeley (1986) agrupó estas conductas en dominios cognitivos que incluían
problemas en planeación y organización de conductas, desinhibición, perserveración
y decremento en fluidez e iniciación. Baddeley también acuñó el término “síndrome
30
disejecutivo”. Cada componente del funcionamiento ejecutivo se añade al conjunto
de procesos cognitivos que incluyen el mantenimiento de un contexto para la
solución de problemas, dirección de la conducta hacia un objetivo, control de la
interferencia, flexibilidad, planeación estrategia y la habilidad de anticipar y
comprometerse en actividades dirigidas a una meta.31
Las pruebas de las funciones ejecutivas representan típicamente tareas externas, las
cuales requieren la correcta aplicación de algunas habilidades intelectuales para
resolverlas; por ejemplo, la prueba Wisconsis, la Torre de Hanoi, o la prueba de
Stroop, representan tareas inusuales y desconocidas para los sujetos y que
requieren nuevas estrategias de planeación, flexibilidad cognitiva, etc. Sin embargo,
son tareas emocionalmente neutras.
Aunque las funciones ejecutivas dependen de redes extensas que incluyen
diferentes áreas cerebrales, se asume que la corteza prefrontal juega un papel
principal en el control y monitoreo. Mas importante, la corteza prefrontal no
solamente participa en las operaciones clásicamente reconocidas como ejecutivas
(secuenciar, alternar, inhibir, etc.), sino también juegan un papel fundamental en la
coordinación de la cognición y la emoción. La corteza prefrontal ha sido vista como el
centro para la integración entre las emociones y la cognición. En consecuencia, hay
dos habilidades de lóbulo prefrontal diferentes pero que están estrechamente:
Solución de problemas, planeación, inhibición de respuestas, desarrollo e
implementación de estrategias y memoria de trabajo (estas son las funciones que
31Desarrollo Histórico de las Funciones Ejecutivas. Ardila, Alfredo y Solis, Feggy Ostrosky. 1, D.F : Revista Neuropsicología,
31
generalmente se entienden como funciones ejecutivas, generalmente medidas a
través de pruebas neuropsicológicas de funciones ejecutivas); estas son las
habilidades más estrechamente relacionadas con el área dorsolateral de la corteza
prefrontal (e.g., Stuss & Knight, 2002), y se puede hacer referencia a ellas como
“funciones ejecutivas metacognitivas”.32
Coordinación de la cognición y la emoción. Se refiere a la habilidad de satisfacer los
impulsos básicos siguiendo estrategias socialmente aceptables. En el último caso, lo
que es más importante no necesariamente es el mejor resultado conceptual e
intelectual, sino el resultado que va de acuerdo a los impulsos personales. En ese
sentido, la función principal del lóbulo prefrontal es encontrar justificaciones
aparentemente aceptables para los impulsos límbicos (los cuales constituyen las
“funciones ejecutivas emocionales”). Sin duda, si las funciones ejecutivas
metacognitivas fueran utilizadas en la solución de problemas sin involucrar impulsos
límbicos, la mayoría de los problemas sociales que se presentan en todo el mundo
habrían sido resueltos, porque el hombre contemporáneo posee recursos suficientes
para solucionar la mayoría de los problemas más relevantes (tales como la pobreza y
la guerra). En general, los conflictos humanos se reducirían. Las áreas
ventromediales de la corteza prefrontal están involucradas en la expresión y control
de las conductas instintivas y emocionales.33
Parece evidente que la corteza prefrontal está involucrada en la representación de
movimientos. Dos observaciones parecen obvias:
32Ardila, Alfredo y Solis, Feggy Ostrosky. Ob. cit., pag. 5.
32
1. Observaciones anatómicas. La corteza prefrontal representa una extensión y
evolución de las áreas motoras frontales. Se puede conjeturar que el lóbulo prefrontal
participa en actividades motoras complejas y elaboradas.
2. Observaciones clínicas. Diversas alteraciones del control motor se observan en
caso de patología prefrontal, tales como las perseveraciones, conductas de
utilización, paratonia, reflejos primitivos, etc. Varios autores han sugerido que el
pensamiento, el razonamiento y otras formas de cognición compleja (metacognición)
dependen de la interiorización de las acciones. Se revisará la propuesta de Vygotsky
de que el pensamiento (y en general, los procesos cognitivos complejos) están
asociados con el lenguaje interno (Vygotsky, 1934/1962, 1934/1978); Vygotsky
representa al autor más clásico que sugiere esta interpretación de la cognición
compleja. Vygotsky (1934/1978) desarrolló el concepto de organización extracortical
de las funciones mentales superiores para explicar la interacción de los factores
biológicos y culturales en el desarrollo de la cognición humana.34 En este análisis de
Vygotsky, “funciones mentales superiores” es más o menos el equivalente a lo que
denominamos aquí como “funciones ejecutivas metacognitivas”. Un factor importante
en la organización sistemática de los procesos cognitivos superiores es la inclusión
de instrumentos externos (objetos, símbolos, signos), los cuales poseen una historia
de evolución independiente dentro de cada cultura.
Es este principio de construcción de los sistemas funcionales del cerebro humano a
lo que Vygotsky llamó el principio de organización extracortical de las funciones
