Frecuencia de alteraciones en el perfil de litiasis de pacientes con obesidad

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA

www.elsevier.es/uromx

ARTÍCULO

ORIGINAL

Frecuencia

de

alteraciones

en

el

perfil

de

litiasis

de

pacientes

con

obesidad

M.B.

Calao-Pérez,

C.I.

Villeda

Sandoval,

A.

Gómez-Conzatti,

G.

Cortés-Aguilar,

A.B.

Enríquez-González

y

F.

Rodríguez-Covarrubias

DepartamentodeUrología,InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutrición«SalvadorZubirán»,MéxicoD.F.,México

Recibidoel17deoctubrede2013;aceptadoel18deseptiembrede2014 DisponibleenInternetel22denoviembrede2014

PALABRASCLAVE

Obesidad; Litiasis; Perfildelitiasis

Resumen

Introducción: Unodelosprincipalesproblemasurológicospresentesenlospacientescon obe-sidadesla urolitiasis.Aunqueexistenmúltiplesmecanismosporlosqueestarelaciónpuede explicarse,hoyendíaexisteescasainformaciónsobrelarelaciónentreobesidadmórbida(IMC >35kg/m2_{)ysuperobesidad(IMC>50kg/m}2_{)conelriesgodeformacióndelitiasisrenalysus}

posiblesconsecuencias.

Objetivo: Evaluarlafrecuenciadealteracionespresentesenelperfildelitiasisdepacientes conobesidad,obesidadmórbidaysuperobesidad.

Métodos: Sedise˜nóunestudiotransversaldondeseinvitóapacientesconseguimientoenla consultadeobesidaddelProgramadeAtenciónaPacientesconObesidad(PAPO)delInstituto NacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvadorZubirán(INCMNSZ)aevaluarlafrecuencia de alteracionesen elperfil delitiasis.Seobtuvieron variablesdemográficasy clínicas,yse solicitó unperfildelitiasiscompleto prey poscarga.Los pacientesfueronclasificados en3 gruposdependiendodesuIMCyseanalizaronlasvariablesalteradasenelperfildelitiasis. Resultados: Seinvitóa96pacientesdelPAPO, deloscuales24 aceptaronentraralestudio. Lamediadeedadfuede40.1±10.5a˜nos,pesode124.9±31.9kg,tallade163.9±10.3cme IMC46.9±11.2kg/m2_{.Nuestroanálisisencontróqueel83%delospacientestuvoalmenosuna}

alteraciónenelperfildelitiasis,siendoelgrupodeobesidadmórbidaelquedemostrómayor cantidaddeanormalidadesenelperfildelitiasis.

Conclusión: Seidentificóunaaltafrecuenciadealteracionesenelperfildelitiasisenpacientes conobesidad.

© 2013SociedadMexicana de Urología.Publicado por MassonDoymaMéxico S.A.Todos los derechosreservados.

∗_{Autorparacorrespondencia:DepartamentodeUrología,InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvadorZubirán,Vascode}

Quiroga15,Col.SecciónXVI,Tlalpan14000,México,DistritoFederal.Teléfono:+525554870900,extensión7252.

Correoelectrónico:[email protected](F.Rodríguez-Covarrubias). http://dx.doi.org/10.1016/j.uromx.2014.09.006

KEYWORDS Obesity; Lithiasis; Lithiasisprofile

Frequencyoflithiasisprofilealterationsinobesepatients Abstract

Background: Urolithiasisisoneofthemainurologicproblemspresentinobesepatients.Even thoughtherearemultiplemechanismsbywhichthisrelationcanbeexplained,thereis curren-tlylittleinformationontherelationbetweenbothmorbidobesity(BMI>35kg/m2_)andsuper

obesity(BMI>50kg/m2_{)andtheriskfordevelopingrenallithiasisanditspossibleconsequences.}

Aims:Toevaluatethealterationsinthelithiasisprofileofpatientswithobesity,morbidobesity, andsuperobesity.

Methods:A cross-sectionalstudywas designedinwhichpatientsintheobesityconsultation follow-upoftheMedicalAttentionforPatientswithObesityProgram(PAPOforitsSpanish ini-tials)oftheInstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvadorZubirán(INCMNSZ)were invitedtoparticipateintheevaluationoflithiasisprofilealterationfrequency.Demographic andclinicalvariableswereobtained andapre-stone burdenandpost-stoneburdenlithiasis profilewasrequested.Thepatientswereclassifiedinto3groupsinaccordancewiththeirBMI andthealteredvariablesofthelithiasisprofilewereanalyzed.

Results:Ninety-sixpatientsenrolledinthePAPOwereinvitedtoparticipateinthestudyand 24ofthemaccepted.Themeanagewas40.1±10.5years,meanweightwas124.9±31.9kg, meanheightwas163.9±10.3cm,andmeanBMIwas46.9±11.2kg/m2_{.Ouranalysisrevealed}

that83%ofthepatientshadatleastonealterationintheirlithiasisprofile,andthemorbid obesitygrouphadthegreatestnumberoflithiasisprofileabnormalities.

Conclusions:A highfrequencyofalterationsinthelithiasisprofilewasidentifiedinpatients presentingwithobesity.

© 2013 SociedadMexicana de Urología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights reserved.

Introducción

LaobesidadeslaenfermedaddefinidaporlaOrganización MundialdelaSalud(OMS)comouníndicedemasacorporal (IMC)>30kg/m2_{.Enlaactualidadestapatologíaha}

alcan-zadoproporcionesepidémicasanivel mundial,por loque hoy se estima que el 65% de la población vive en países dondelaobesidadyelsobrepeso(IMC25-30kg/m2_)causan

másmuertesqueladesnutrición.Estenúmerodemuertesse hacalculadoenunmínimode2,6millones,yprincipalmente seproducena

causa de sus complicaciones. Adicionalmente, aunque estapatologíafueconsideradaunproblemaconfinadoa paí-sesdealtosingresos,enlaactualidadlaobesidadtambién esprevalenteenpaísesdeingresosbajosymedianos1,2_.

En2008,laOMSreportómásde1.4billonesdepersonas

>20a˜nosconsobrepeso.Deestos,200millonesdehombresy

cercade300millonesdemujereseranobesas,loque

corres-pondeal35%delosadultosconsobrepeso,yal11%obesos3_.

EnMéxico, la Encuesta Nacional deSalud yNutrición del

a˜no2006 reportóunaprevalenciadeobesidad enmujeres

del34.4%,ydel23.5%enhombres4_.

Uno de los principales problemas urológicos

presen-tes en los pacientes con obesidad es la urolitiasis, y

aunque existen múltiples mecanismos por los que esta

relación puede explicarse, hoy en día existe escasa

información sobre la relación entre obesidad mórbida

(IMC>35kg/m2_{) y superobesidad (IMC>50kg/m}2_{) con el}

riesgode formacióndelitiasis renaly susposibles

conse-cuencias.

Objetivo

del

estudio

Evaluarlafrecuenciadealteracionespresentesenelperfil

delitiasis depacientescon obesidad,obesidad mórbida y

superobesidad.

Material

y

métodos

Sedise˜nóunestudiotransversaldondeseinvitóapacientes

con seguimiento enlaconsulta de obesidad delPrograma

deAtenciónaPacientesconObesidad (PAPO)delInstituto

NacionaldeCienciasMédicasyNutrición SalvadorZubirán

(INCMNSZ) para ser evaluados y descartar o confirmar el

riesgoparapresentacióndeurolitiasis.

El criteriode inclusión fueser paciente con obesidad,

obesidadmórbidaysuperobesidaddelPAPO.Loscriteriosde

exclusiónfueron:pacientesconhistoriadeurolitiasis

mani-festada clínicamente,historia demalabsorción intestinal,

anomalías anatómicas del tracto urinario superior

(favo-recedores de formación de litiasis), litiasis secundaria a

infecciones urinarias derepetición ypacientes con

hiper-paratiroidismo primario. El criterio deeliminación fueno

aceptar participar en el estudio. Los pacientes del PAPO

recibieronunadietade1200-1500kcal,conunadistribución

porcentual de macronutrientes: 50% hidratos de carbono,

20% proteínas y 30% grasas, y con restricción de

azúca-ressimples,grasassaturadas(<10%),grasaspoliinsaturadas

(<10%),monoinsaturadas(<7%)ysodio(<2galdía).

Seobtuvieronvariablesdemográficasyclínicas,yse

Tabla1 Variablesanalizadas

GrupoporIMC Totaldepacientes (n=24) Obeso(n=5) Mórbido(n=13) Superobeso(n=6) Media Desviación

estándar Media Desviación estándar Media Desviación estándar Media Desviación estándar Variablesséricas Sodio 139 4 137 4 139 3 138 3 Potasio 4.3 0.3 4.2 0.3 3.8 0.6 4.1 0.4 Cloro 108 3 108 3 107 2 107 3 CO2 25 1 25 2 26 1 25 2 Calcio 9.7 1.1 9.3 0.2 9.0 0.4 9.3 0.5 Fosforo 3.4 0.6 3.9 0.6 3.7 0.6 3.8 0.6 Ácidoúrico 4.6 2.6 6.9 1.1 8.1 3.3 6.8 2.3 Creatinina 0.78 0.19 0.84 0.16 0.71 0.26 0.79 0.19 Variablesurinarias Sodio 169 27 222 57 217 79 211 60 Potasio 68 20 76 24 56 26 69 24 Calcio 207 189 194 104 92 48 169 114 Fósforo 802 356 828 438 553 226 743 379 Ácidoúrico 615 257 731 357 745 307 711 313 Creatinina 1447 710 1559 652 1447 660 1502 622 Oxalatos 25.2 10.5 43.5 14.7 32.8 20.0 36.9 16.6 Citratos 584 42 563 361 284 322 508 333 Volumen 1675 550 1802 446 2127 917 1845 601 Variablesposcarga Calcio 9.3 1.1 9.4 0.5 9.0 0.5 9.3 0.6 Fósforo 3.2 0.1 3.9 0.9 3.5 0.5 3.7 0.7 Volumenurinario 2125 723 1838 515 1754 695 1907 591 Calciourinario 259.3 222.6 321.2 159.9 83.8 74.8 254.0 176.2 Fósforourinario 561 254 657 401 332 143 563 343 Creatininaurinaria 1348 610 1578 713 1232 629 1454 650

inclusión,elcualconstódelossiguientesvaloresprecarga: Nasérico,Ksérico,Clsérico,CO2totalensuero,Casérico,P

sérico,ácidoúricosérico(AUs),creatininasérica,volumen urinario de 24h, Naurinario, Kurinario, Ca urinario 24h (CaU),Purinario(PU),ácido úricourinario(U),creatinina enorina, oxalatos enorina(Oxa), citratos enorina (Cit), ademásdelosvaloresposcarga,queincluyeronCasérico,P sérico,volumenurinario24h,Caurinario(CaUP),Purinario (PUP),creatininaurinaria.

ElestudiofueevaluadoyaprobadoporelComitédeÉtica

deINCMNSZ.

Seplaneóunanálisisestadísticodescriptivocon catego-rizacióndelosparticipantesen3grupos,clasificándolosde acuerdoalIMCen:obesos(O)(IMC:30-34.9kg/m2_),

obesi-dadmórbida(OM)(IMC:35-49.9kg/m2_{)ysuperobesidad(SO)}

(IMC:≥50kg/m2_).

Resultados

Se invitó a 96 pacientes del PAPO, de los cuales solo 24 aceptaron entrar al estudio. Posterior al interrogato-riodecomorbilidadesydescartedecriteriosdeexclusión,

se les realizó un perfil de litiasis precarga y poscarga de calcio. La media de edad fue de 40.1±10.5a˜nos, pesode124.9±31.9kg,talla de163.9±10.3cme IMCde 46.9±11.2kg/m2_{. Se identificaron las siguientes}

comor-bilidades: 12 pacientes con diabetes mellitus tipo2, 16 pacientescon hipertensiónarterial sistémica, 8pacientes condislipidemia,11pacientesconsíndromedeapnea obs-tructivadelsue˜no.

Las variables analizadas por grupos se observan en la

tabla1.

Deltotaldepacientes,20(83%)tuvieron almenosuna

alteraciónenloscomponentesdelperfil. Lasalteraciones

encontradasencadauno delosgrupos yeneltotaldela

muestrasedescribenenlatabla2.

Discusión

Laurolitiasisesunaenfermedadcomúnenlospaísesen

des-arrollo,conunaincidenciaanualde1/1,000personas/a˜no

yunaprevalenciamundialdealrededorde2-20%5-7_.Elpico

depresentacióndelaurolitiasissedaenlaterceradécada

Tabla2 Alteracionesenelperfildelitiasisporgrupo

Grupo AUs CaU PU U Oxa Cit CaUP PUP

Obesidad(n=5) 1 1 1 1 0 0 2 0

Obesidadmórbida(n=13) 8 1 4 6 4 4 6 4

Superobesidad(n=6) 4 0 0 4 1 5 0 0

Total(n=24) 13 2 5 11 5 9 8 4

hombresyel5.6%demujereshabrántenidoporlomenos unepisodiodenefrolitiasissintomática8_.

Existeunacorrelaciónpositivaentrelaurolitiasisy

múl-tiplescomorbilidades, talescomo malabsorciónintestinal,

cirugía digestiva y bariátrica, gota, sarcoidosis, acidosis

tubular renal, inmovilización, hipertiroidismo,

hiperpara-tiroidismo, mieloma múltiple, hipercalciuria, anomalías

renales,medicamentos,deshidratación,alimentación,

his-toria familiar, etc.8_{. Asimismo, múltiples estudios han}

demostradoasociaciónentreobesidadypresenciade

uroli-tiasis(principalmentedeoxalatocálcico)9-12_.

Larelación entreobesidad ylitiasisrenalpuede

expli-carseporalgunadelassiguientes alteracionesque sehan

descritoen la literatura: elevación de la excreción renal

desodio,calcio,citratoyácidoúrico;disminucióndelpH

urinario,yen algunosestudios, la falta deproducción de

citrato9,11,13_{.Sumadoaesto,unmayorIMC,unmayorpeso}

basal,unacircunferenciadecinturamáslargayelaumento

ponderalhansidoasociadosdemaneraindependienteconel

incrementodelriesgodeformacióndelitiasisrenal12_.

Ade-más,elconsumodesustanciaslitogénicascomolosazúcares

refinados,ladisminucióndelconsumodeagua,ladietarica

encalcioyoxalatoyalimentosricosenpurinasconstituyen

otrosfactoresrelacionadosconlaformacióndenefrolitiasis

enpacientesobesos.

Ennuestroestudio, analizandoalospacientesdecada

grupo de manera individual se pudoevidenciar un mayor

número de alteraciones en los pacientes con OM y SO.

EntrelosprincipalesvaloresalteradosenpacientesconOM

seencontraron:ácido úrico sérico,fósforo urinario,ácido

úricourinario,oxalatourinario,citratourinario,calcio

uri-narioposcargayfósforourinarioposcarga,mientrasquelos

pacientesconSOpresentaron principalmentealteraciones

enlosvaloresdeácidoúricosérico,ácidoúrico urinarioy

citratourinario.

Porotraparte,analizandolosdatosobtenidosporgrupo

(media)seobservaronalteracionessoloenlospacientescon

SO. Los principalescambios encontradosfueron elevación

deácidoúricosérico,reduccióndecitratoenorinayfósforo

urinario(esteúltimoenmenorcantidadqueencomparación

alosotrosgrupos).

Deestamanera,nuestroanálisisencontróqueel83%de

lospacientes en nuestro estudio tuvo al menos una

alte-ración en el perfil de litiasis, siendo el grupo de OM el

quedemostrómayorcantidaddeanormalidadesenel

per-fildelitiasis,posiblementepornuestronúmerolimitadode

pacientesSO.

Adicionalmente se observó una mayor prevalencia de

alteracionesenlosnivelesdeácidoúricoséricosyurinarios.

Sibienestasituacióncontrastaconalgunosreportesenla

literatura,dondeseindicaquelaobesidadserelaciona

prin-cipalmenteconlitiasisporoxalatocálcico,TayloryCurhan9

sugierenquelamayorincidenciadepresentarnefrolitiasis

enpacientesobesosesdadaporelaumentodeácidoúrico.

Porotro lado,aunque nuestrogrupo depacientes

pre-sentódisminuciónenelcitratourinario,laliteraturanoha

demostradocorrelaciónentrelahipocitraturiaaisladayla

formacióndelitiasis.Por estarazónserecomiendaquela

evaluaciónclínicaenlospacientesobesosconlitiasisnose

enfoqueúnicamenteenelniveldecitratourinario.

Además,enlospacientesconOMseobservóalteradoel

fósforourinariopreyposcarga,asícomotambiénelcalcio

poscarga,situaciónqueconcuerdaconloshallazgos

descri-tosporNajeebetal.14_.

Tambiénesimportante mencionarqueseha observado

que los hábitos alimentarios tienen una mayor influencia

que el peso como riesgo de formación de urolitiasis, por

lo que el cambio en este hábito podría ser prometedor

para nuestros pacientes como prevención13_{. Taylor et al.}

reportaron que el consumo de unadieta DASH (enfoques

dietéticos parareducir lahipertensión) está asociado con

unadisminuciónmarcada delriesgodenefrolitiasis a

tra-vés del incremento de volumen urinario y del contenido

de citrato15,16_{. Aunado a esto, un estudio en una}

pobla-ciónitalianaconhipercalciuriaquerecibióunadietaestricta

valorandolosnivelesdeproteínasdeorigenanimal,sodio,

oxalato ycalcio, encontróuna reducción enla formación

delitosdecasiel50%a5a˜nos,comparadoaunadietacon

menoresnivelesdecalcioyoxalato.Sinembargo,otro

estu-dioestadounidensevaloróunadietaconunamenoringesta

de proteínas animales sin encontrar una reducción de la

recurrencia de litiasis en un periodo de 4.5a˜nos, aunque

el cumplimiento de ladieta era pobre yno hubo

restric-ción enel consumo desodio17,18_{.Una dietabajaen sodio}

puededisminuirlaexcrecióndecalcioyoxalatodemanera

significativa, pero la información acerca del efecto de la

restricción de sodio de manera aislada en la dieta y la

recurrencia de litiasis es poca8_{. Nuestros pacientes}

estu-vierondentrodeunrégimendietéticoestricto;apesarde

ello,lospacientesdelgrupoOMpresentaronhiperoxaluria

yalteracionesennivelesdeácidoúrico.

Enlaactualidadelmanejodelaobesidadnoestá

enfo-cadoaunavaloracióndelriesgodenefrolitiasisysusposibles

consecuencias a largo plazo (principalmente insuficiencia

renalcrónica),porloquedebeimplementarse,comoparte

delaevaluaciónmultidisciplinariadelpacientecon

obesi-dad,laevaluaciónurológica.

Conclusión

Seidentificóunaaltafrecuenciadealteracionesenelperfil

delitiasisenpacientesconobesidad.Serequiereuna

alargoplazodeurolitiasisesalto.Sonnecesariosestudios

longitudinalesqueayudenaprecisarlarelaciónentregrado

deobesidadyurolitiasis.

Financiación

Noserecibiópatrociniodeningúntipopara llevaracabo

esteartículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Bibliografía

1.OrganizaciónMundialdelaSalud.Obesidadysobrepeso.Nota descriptivaN.◦ 311. Agosto de 2014. Disponible en: http:// www.who.int/features/obesity/es/

2.SeitzC,FajkovicH.Epidemiologicalgender-specificaspectsin urolitiasis.WorldJUrol.2013;31:1087---92.

3.WorldHealthOrganization.Obesityandoverweight.Factsheet N◦311.UpdatedAugust2014.Availablefrom:http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs311/en/

4.INEGI.MujeresyHombresenMéxico.11.a_{ed.Aguascalientes:}

InstitutoNacionaldeEstadística,GeografíaeInformática;2008. 5.BuchholzNP,AbbasF,AfzalM,etal.Theprevalenceofsilent kidneystones----anultrasonographicscreeningstudy.JPakMed Assoc.2003;53:24---5.

6.IndridasonOS,BirgissonS,EdvardssonVO,etal.Epidemiology ofkidneystonesinIceland:Apopulation-basedstudy.ScandJ UrolNephrol.2006;40:215---20.

7.SoucieJM,ThunMJ,CoatesRJ,etal.Demographicand geo-graphicvariabilityofkidneystonesintheUnitedStates.Kidney Int.1994;46:893---9.

8.Worcester E, Coe F. Calcium kidney stones. N Engl J Med. 2010;363:954---63.

9.TaylorEN,CurhanGC.Bodysizeand24-hoururinecomposition. AmJKidneyDis.2006;48:905---15.

10.MaaloufNM,SakhaeeK,ParksJH,etal.Associationofurinary pHbodyweightinnephrolithiasis.KidneyInt.2004;65:1422---5. 11.Siener R, Glatz S, Nicolay C, et al. The role of overweight and obesity in calcium oxalate stone formation. Obes Res. 2004;12:106---13.

12.TaylorEN,StampferMJ,CurhanGC.Obesity,weightgain,and theriskofkidneystones.JAMA.2005;293:455---62.

13.WrobelBM,SchubertG,HörmannM,etal.Overweightand obe-sity:Risk factorsincalciumoxalatestonedisease? AdvUrol. 2012;2012:438707.

14.NajeebQ,MasoodI,BhaskarN,etal.EffectofBMIandurinary pHonurolitiasisanditscomposition.SaudiJKidneyDisTranspl. 2013;24:60---6.

15.Yasui T, Okada A, HamamotoS, et al. The association bet-ween the incidence of urolithiasis and nutrition base on Japanese NationalHealthand NutritionSurveys. Urolithiasis. 2013;41:217---24.

16.TaylorEN,StampferMJ,MountDB,etal.DASH-styledietand 24-hour urine composition. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5: 2315---22.

17.BorghiL,SchianchiT,MeschiT,etal.Comparisonoftwodietsfor thepreventionofrecurrentstonesinidiopathichipercalciuria. NEnglJMed.2002;346:77---84.

18.Hiatt RA, Ettinger B, Caan B, et al. Randomized controlled trialofalowanimalprotein,highfiberdietintheprevention ofrecurrentcalciumoxalatekidney stones.AmJEpidemiol. 1996;144:25---33.