Informe de caso: anestesia subdural en la paciente obstétrica

Revista

Colombiana

de

Anestesiología

Colombian

Journal

of

Anesthesiology

www . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Reporte

de

caso

Informe

de

caso:

anestesia

subdural

en

la

paciente

obstétrica

Carlos

Andrés

Palacio-García

_y

_Juan

_Manuel

_{Gómez-Menéndez}

a_{MDresidentedetercera ˜nodeanestesiología,UniversidaddelValle,CaliColombia}

b_{MDanestesiólogo,CentroMédicoIMBANACO,DocenteUniversidaddelValle,CaliColombia}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Recibidoel10deoctubrede2015 Aceptadoel28deenerode2016 On-lineel7deabrilde2016 Palabrasclave: Espaciosubdural Anestesiaepidural Cesárea

Bloqueonerviosoautónomo Factoresderiesgo

r

e

s

u

m

e

n

Introducción:Laanestesiasubduralesunacomplicacióndelaanestesianeuroaxial relativa-mentefrecuenteperopocoreconocida;tieneunespectrodepresentaciónbastanteamplio, quevadesdeunbloqueosensitivoinesperadamentealtoconpocobloqueomotorhastaun compromisohemodinámicoyrespiratorioimportante.

Presentacióndelcaso:Mujerde22a ˜nosalaqueserealizacesáreaconanestesiaepidural,con evidenciadebloqueosensitivomásaltodeloesperado,delargaduraciónycondificultad respiratoria.

Conclusión:Laanestesianeuroaxialesunconjuntodetécnicasversátilesyseguras, aun-quenoexentasdecomplicaciones,comoloeslaanestesiasubdural.Enlaprácticaclínica debemosestaratentosaestaposibilidad,yconocerlosfactoresderiesgoyloscriterios diagnósticos.

©2016SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier España,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Case

report:

Subdural

anesthesia

in

the

obstetric

patient

Keywords: Subduralspace Anesthesiaepidural Cesareansection Autonomicnerveblock Riskfactors

a

b

s

t

r

a

c

t

Introduction:Subduralanesthesiaisarelativelyfrequentcomplicationthoughseldom recog-nized.Ithasabroadspectrumofpresentationsrangingfromanunexpectedlyhighsensory blockwithlimitedmotorblock,tosubstantialhemodynamicandrespiratoryinvolvement. Casepresentation:A22-yearoldwomanundergoingcesareansectionunderepidural anest-hesiawithevidenceoflong-lastinghigherthanexpectedsensoryblockandrespiratory distress.

∗ _{Autorparacorrespondencia.DepartamentodeAnestesiología.Edificio112.HospitalUniversitariodelValle,piso4.CampusSanFernando.}

Calle5,N.o_{36-08.UniversidaddelValle.Cali,Colombia.}

Correoelectrónico:[email protected](C.A.Palacio-García).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2016.01.007

0120-3347/©2016SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpen

Conclusion: Neuraxialanesthesia comprises a number ofversatile andsafe techniques,

thoughnotexemptfromcomplicationsincludingsubduralanesthesia.Weshouldbeaware

ofthispossibilityinourclinicalpractice,andknowtheriskfactorsandthediagnostic

criteria.

©2016SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier

España,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Laanestesia subduralesunacomplicación de laanestesia neuroaxial relativamente frecuente pero poco reconocida1_,

conunespectrodepresentaciónydegravedadvariable.Se

estimademaneraglobal,segúntrabajosdeLubenow,una

inci-denciade0,87%2_{paralapoblacióngeneral;paralaspacientes}

obstétricas sometidas a anestesia epidural es de 0,024%3_.

Sinembargo, enestudios queusanmedio decontraste, se

ha encontrado que puede llegar a valores tan altos como

7-11%1,4–6_{. Enelpresentecasoseilustralamanera inusual}

comopuedepresentarse,losfactoresderiesgoylasmedidas

preventivasquesepuedenrealizar.

Clásicamentesehadescritoelespaciosubduralcomoun

espaciovirtualocupadoporlíquidoseroso,localizadoentrela

duramadreylaaracnoides.Enconcordanciaconesta

deno-minaciónanatómica,estaríaconstituido demanerasimilar

aotras cavidadesserosas como el pericardioo laspleuras;

esdecir,2láminasencontacto,conunaserosidadque

favo-receelroce,sinningúntipodeuniónintercelularentreellas.

Sinembargo,estudiosrecientesencadáveresypor

microsc-opiaelectrónicademuestranqueesteespacionoexistecomo

tal, y que su presencia se debe a factores patológicos o

iatrogénicos7–10_.

Desdeelpuntodevistahistológico,el«espaciosubdural»

estáconstituidoporunneuroepiteliocompuestodecélulas

alargadas,fusiformes y ramificadas con uniones

intercelu-lares laxas, rodeadopor escasasfibras colágeno yalgunos

vasos sanguíneos, lo cual le confiere una baja resistencia

mecánica11,12_{(figs.1y2).Estálocalizadoentrelaporciónmás}

Espacio subdural

Duramadre

Aracnoides

Figura1–Esquemadelosepiteliosqueconformanlas meningesysurelaciónconelneuroepiteliosubdural. Fuente:autores.

internadeladuramadre,untejidodegranresistenciaformado por80capasprincipalmentecompuestasporfibrascolágeno queformanunaredconorientaciónenmúltiplesdirecciones, ylaláminaaracnoidea,queestáformadaporvariosplanos celularesunidosentresíporunionesintercelularesestrechas,

especializadas, tipo desmosoma, que la convierten en la

principal barrera al paso de sustancias12. El neuroepitelio

subduraltieneunaorientaciónconcéntricaalrededordelsaco

dural y,a diferenciadel espacio epidural,no está limitado

por el agujero magno. Dentro de las meninges, este es el

tejidodemenorresistencia,ycuandoserompeseoriginaun

espaciopatológicocuyaorientación,formaytama ˜noestará

enfuncióndelafuerzaquelogenera.Estoesdeterminante

en cuanto a la dirección y el patrón de distribución que

puedentomarlassustanciasallíaplicadas,yenelcaso de

losanestésicoslocales,esloqueexplicalagranvariabilidad

en la presentación clínica2,5,6_{. Finalmente, la presentación}

clínicadelbloqueoanestésicoestarádadaporlasestructuras

meníngeasatravesadas.Sinoseatraviesaladuramadre,las

características serán las de una anestesia epidural; si hay

disrupcióndeladuramadre,perosepreservalaaracnoides,

lapresentaciónclínicaseráladeunaanestesiasubdural.Por

último,siseatraviesalaaracnoidesysedepositaelanestésico

en el espacio subaracnoideo (intratecal), la anestesia será

espinalosubaracnoidea13,14_.

Reporte

de

caso

Se trata de una paciente de 22 a ˜nos, primigestante de

39 semanas, 80kgde peso, previamente sana, programada

Figura2–Hematomasubduralvistoconmicroscopiaóptica dondesepuedeobservarelplanodeseparacióndel neuroepitelio.

TomadadeNephron(https://goo.gl/DDG616).Reproducido conautorización.

para cesárea por podálica, antecedentes negativos, signos

vitales:presiónarterial:110/70,frecuenciacardiaca:80/min,

frecuenciarespiratoria:18/min,temperaturacorporal:37◦C,

saturaciónarterialdeoxígeno:99.

Se decidió aplicar anestesia epidural, y previo

consen-timiento informado escrito y monitorización no invasiva,

siguiendoestrictatécnicaaséptica,sepuncionóenL3-L4con

agujaTuohy18G,unintento,ymediantelatécnicadepérdida

delaresistenciaconaireseubicóelespacioepidural,ysedejó

elcatéter3cmdentrodeeste.

Dosisdepruebacon 3cc delidocaínaal2%+100mcgde

fentanilo;nohubosignosdeaplicaciónintratecalo

intrave-nosa.

Secompletó el volumende anestésicocon 7cc de

lido-caínaal2%y10ccdebupivacaínaal0,5%,obteniendounnivel

sensitivoT6,ysedioinicioalaintervención quirúrgicasin

incidentes.

Alos12minnacióneonatomasculinoconunApgar9-10.

Tras20mindeintervenciónlapacientepresentó

pareste-siasenlosmiembros superiores ydificultadrespiratoria, y

setornóansiosa;enesemomentolamonitoriamostrabalos

siguientessignosvitales:PA90/60mmHg;P54/min,SaO294.

Se evidenció bloqueo sensitivo con compromiso hasta

miembrossuperioresnivelC5,sinbloqueomotor.Semanejó

conbolodelactatodeRinger1.000ccyaumentodelaFiO2;

posteriormente, no hubo mayores complicaciones. A la

paciente se le pudo terminar el procedimiento, sin mayor

deterioro,nosesuministrarondosisadicionalesdeanestésico

porelcatéterepiduralyestefueretiradoalterminarlacirugía.

Elbloqueosensitivofuede6hdeduración.

Discusión

Respectoalosmecanismosqueproducenunaanestesia sub-dural,sepuedendardistintosescenarios:

Laagujaespinaloepiduralpuedeperforarladuramadrey laaracnoides,yelorificiodeesta,quedarubicadoentrelos 2espacios; eneste contexto debemos tener encuenta la diferenciadepresiones,queessubatmosféricaeneltejido subduralypositivaenellíquidocefalorraquídeo,loquevaa darlugaraunaaspiracióndelíquidocefalorraquídeo posi-tiva,perolainyeccióndelanestésicovaatomarelcaminode menorresistencia,esdecir,alespaciosubdural;este meca-nismoexplicaanestesiassubaracnoideasfallidas8_.

Laagujaespinaloepiduralpuedeperforarladurasin

com-prometerlaaracnoides;enestecaso,laaspiracióndelíquido

cefalorraquídeo será negativa y la prueba de pérdida de

resistenciaconaireoaguaserápositivaysepodráubicar

fácilmenteuncatéterenestetejido(fig.3).Estemecanismo

explicaelcuadrodeanestesiasubdural8_.

Hayotrosmecanismosmenoscomunes,comoeselcasode

loscatéteresmultiorificio,cuyoextremodistalpuede

que-darubicadosubduralylosorificiosproximalesenelespacio

epidural;estodalugaraunapresentaciónnormalcon

infu-sionesde bajavelocidad, enlascuales sehademostrado

quelaperfusiónsedaatravésdelosextremosproximales,

perosisesuministraunboloapareceráelcuadroclínicode

anestesiasubdural15_{. Otromecanismoeslamigración del}

catéter8,15_. Espacio subaracnoideo Piamadre Lámina aracnoidea Espacio subdural Duramadre Vértebra cortada

Figura3–Ubicaciónanómaladelcatéterduranteuna anestesiasubdural.

Fuente:autores.

Sehanencontradociertosfactoresqueseasociana anes-tesia subdural; todos tienen en común el da ˜no físico a la duramadre,estosson:

Posteriorapunciónlumbar,inyecciónsubduralprevia, pro-cedimientodifícil,rotacióndelaagujaepidural,antecedente decirugíadecolumna,intentosrepetidosenelmismoespacio ynohayrelaciónconelniveldeexperiencia5,6,8_.

Elcuadroclínicoesbastantevariableyvadesdeuna

pre-sentaciónnormaldeanestesiaepidural,pasandoporbloqueos

unilaterales,enparchesocomprometiendoalgunos

dermato-mas,hastaunbloqueosensitivomuyaltoenrelaciónconun

bloqueomotormínimooinexistente1,2,14,16_.

Laheterogeneidaddelcuadroseexplicaporlas

caracterís-ticaspreviamentedescritas.Elpredominiosensitivosobreel

motorocurreporquedadoqueelespacioescreadoyelacceso

esposteriorhabráciertaselectividadsobrelasraíces

dorsa-les yaesto selesumael hechodequeladuramadreyla

aracnoidestiendenaestarfusionadasenlaraízanterior,lo

quelimitaladifusiónaestenivel11,12.Además,segúnel

volu-menylapresiónaplicadossepuedenexplicarlaapariciónde

bloqueosextensosolosbloqueosenparchesounilaterales,

segúnelplanodedisecciónquetomeellíquidoinyectadoen

el«espaciosubdural»11,12.

Eldiagnósticodecertezaserealizamediantelainyección

de6ccdemediodecontrasteylaobtenciónderadiografías

AP y lateral, o mediante fluoroscopia o tomografía,

obte-niendo unpatrón característico de distribuciónsubdural1,4

(figs.4A,4B,4C).

Hay ciertos signos o síntomas que permiten

sospe-charlalocalizaciónsubduraldelcatéteroaguja,queson:la

ausencia de pérdida clarade la resistencia,cefalea frontal

o dolortras laaplicación.Ante cualquierade estos,loque

se recomienda es confirmar la posición radiológicamente,

cambiardeespacioo,comoúltimorecurso,sinoesfactible

loanterior,abandonarlatécnica5,6_.

En cuantoaladosis de pruebaque clásicamente seha

usado,estanotieneutilidadparaladeteccióndelaanestesia

subdural8,9,17,18_{,perosehaplanteadolaconvenienciadeluso}

delneuroestimulador,endondeconunaintensidadmenora

1mA,siseestáenelespaciosubduralseobtendráuna

Subdural

A

B

C

Intratecal

Subdural

Figuras4A,4B,4C– Diferenciasenelpatróndedistribucióndelmediodecontrasteintratecalversussubdural. Fuente:autores.

estáenelespacioepidural,conestímulosentre1y10mAse obtendránrespuestascorrespondientesaldermatomadonde seencuentralaaguja16,19_.

Recientemente, Hoftman y Ferrante1 _{han desarrollado}

unoscriteriosdiagnósticosparaanestesiasubduralsin

ima-ginología,enloscualesplanteancomocriteriosmayores,en

elcasodelatécnicaepidural,lasalidadelíquido

cefalorra-quídeo negativa asociada ala sensación táctil por pérdida

deresistencia,yplantean 2escenarios:bloqueoexcesivoo

restringido;paracadaunodeestosproponenlossiguientes

criteriosmenores,entreloscualessolounobastaparahacer

eldiagnóstico:

-Enelcasodebloqueoexcesivo(sensibilidad93%)sonun

iniciomayor de20min,estabilidad cardiovascular,

compro-misosensitivoconmotormínimooausente,diseminaciónen

parchesoasimétrica,fallarespiratoriayanestesiadecabeza

ocara.

-Enelcasodebloqueorestringido(sensibilidad100%)son

uniniciomayorde20minycompromisosensitivoconmotor

mínimooausente.

Enelcasodelatécnicasubaracnoidea,HoftmanyFerrante1

planteanqueantelasensacióntáctildepunción

subaracnoi-deaylasalidadelíquidocefalorraquídeocomocriteriomayor,

consolounodelossiguientescriteriossehaceeldiagnóstico:

excesivo (no sereportaron casos), restringido (sensibilidad

100%), inicio mayor de 20min, compromiso sensitivo con

motormínimooausenteybloqueofallido.

No hay muertes reportadas por bloqueo subdural. El

manejoesdesoporte,controlandolabradicardiaconatropina,

lahipotensiónconbolosdecristaloidesocoloides,posiciónen

Trendelenburgyvasopresoressiserequieren.Puedeser

nece-sarioelsoporteventilatorio,yapesardequealgunoscatéteres

subduralespuedenteneruncomportamientonormal,dadasu

naturalezaimpredecibleserecomiendaretirarlos5_.

Aunquenoseencontraronenlapacientesíntomascomo

cefaleaodolortraselavancedelcatéter,nifuereportadacomo

«pococlara»lapérdidadelaresistenciadurantela

identifica-cióndelespacioepidural,sontodosestossignosysíntomas

muysutiles;porotrolado,sedebeprocurarquela

identifica-cióndelespacioepiduralseaconsoluciónsalinaenlugarde

aire,yaqueestatécnicadeidentificacióndelespacioseha

asociadoconmenoscefaleapospunciónymenornúmerode

intentossegúnunmetaanálisisreciente20_,ydebemos

recor-darqueelnúmerodeintentosylacefaleapospunciónestán

relacionadosconlesióndelasmeninges,queasuvezesun

eventofundamentalenlaanestesiasubdural11,12_.

Conclusión

Aunqueeldiagnósticodebloqueosubduralseconfirma radio-lógicamenteconloscriteriospreviamentemencionados,hay evidenciadequesepuedetenerunabuenasensibilidadpara sudiagnósticoconbaseencriteriosclínicos;ennuestrocaso, segúnloscriteriosdeHoftmanyFerranteteníamosuna sen-sibilidaddel93%.Nosepresentóningún incidentedurante lainserción delcatéterquenosalertarasobrelaubicación subdural.Sinembargo,sedebeestaralertaaestossignosy sín-tomasy,anteladuda,procederalacomprobaciónradiológica, alusodelneuroestimulador,alcambiodeespacio interverte-bral,odetécnica anestésicaoanalgésicasiningunadelas anterioresestádisponible.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranquehan seguidolosprotocolosdesucentrodetrabajosobrela publi-cacióndedatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los

autores han obtenido el consentimiento informado de

lospacientesy/osujetosreferidosenelartículo.Este docu-mentoobraenpoderdelautordecorrespondencia.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevar acabo este artículo.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

AlDr.FabiánValdés,residentederadiodiagnósticoenel Hos-pitalUniversitariodelValleEvaristoGarcía.

AStéphanySantanillaArana,dise ˜nadoragráfica,porla ela-boracióndelasilustraciones.

r

e

f

e

r

e

n

c

i

a

s

1. HoftmanNN,FerranteFM.Diagnosisofunintentional subduralanesthesia/analgesia:Analyzingradiographically provencasestodefinetheclinicalentityandtodevelopa diagnosticalgorithm.RegAnesthPainMed.2009;34: 12–6.

2. LubenowT,Keh-WongE,KristofK,IvankovichO,Ivankovich AD.Inadvertentsubduralinjection:Acomplicationofan epiduralblock.AnesthAnalg.1988;67:175–9.

3. JenkinsJG.Someimmediateseriouscomplicationsof obstetricepiduralanalgesiaandanaesthesia:Aprospective studyof145,550epidurals.IntJObstetAnesth.2005;14:37–42. 4. MehtaM,SalmonN.Extraduralblock.Confirmationofthe

injectionsitebyX-raymonitoring.Anaesthesia. 1985;40:1009–12.

5. HoftmanN.Unintentionalsubduralinjection:Acomplication ofneuraxialanesthesia/analgesia.AnesthesiolClin.

2011;29:279–90.

6.AgarwalD,MohtaM,TyagiA,SethiAK.Subduralblockand theanaesthetist.AnaesthIntensiveCare.2010;38:20–6. 7.HainesDE.Onthequestionofasubduralspace.AnatRec.

1991;230:3–21.

8.FettesPD,JanssonJR,WildsmithJA.Failedspinalanaesthesia: Mechanisms,management,andprevention.BrJAnaesth. 2009;102:739–48.

9.ReinaMA,deLeonCasasolaO,LópezA,deAndrésJA,Mora M,FernándezA.Theoriginofthespinalsubduralspace: Ultrastructurefindings.AnesthAnalg.2002;94:991–5. 10.HainesDE,HarkeyHL,al-MeftyO.The«subdural»space:A

newlookatanoutdatedconcept.Neurosurgery. 1993;32:111–20.

11.ReinaMA,CollierCB,Prats-GalinoA,Puigdellívol-SánchezA, MachésF,deAndrésJA.Unintentionalsubduralplacementof epiduralcathetersduringattemptedepiduralanesthesia:An anatomicstudyofspinalsubduralcompartment.RegAnesth PainMed.2011;36:537–41.

12.ReinaMA,PulidoDP.Elsacoduralhumano.Origendelespacio subduralespinal.RevArgentAnestesiol.2007;65:167–84. 13.HoganQH,MarkL.SubduralInjection:What’sthegold

standard?RegAnesthPainMed[Internet].2009;34:10–1. 14.SinghB,SharmaP.Subduralblockcomplicatingspinal

anesthesia?AnesthAnalg.2002;94:1007–9.

15.ToledanoRD,TsenLC.Epiduralcatheterdesign:History, innovations,andclinicalimplications.Anesthesiology. 2014;121:9–17.

16.TsuiBC,GuptaS,EmeryD,FinucaneB.Detectionofsubdural placementofepiduralcatheterusingnervestimulation.CanJ Anaesth.2000;47:471–3.

17.CamorciaM.Testingtheepiduralcatheter.CurrOpin Anaesthesiol.2009;22:336–40.

18.GalindoGualdrónLA.Dosisdepruebaparaanestesia regional.RevColombAnestesiol.2014;42:47–52.

19.MooreAR,SiddiquiN,KasselEE,CarvalhoJC.Unintentional subduralcatheterplacementduringlaboranalgesiashows typicalradiologicalpatternbutatypicalresponsetotheTsui test.IntJObstetAnesth.2010;19:111–4.

20.SchierR,GuerraD,AguilarJ,PrattGF,HernandezM,BodduK, etal.Epiduralspaceidentification:Ameta-analysisof complicationsafterairversusliquidasthemediumforloss ofresistance.AnesthAnalg.2009;109:2012–21.