CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA DECLARACIÓN JURADA DE BIENES

(1)

DECLARACIÓN JURADA DE BIENES

Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No.8422/04

Presento esta declaración por: Estar obligado por la Ley Solicitud expresa de la CGR o del Ministerio Público

(artículo 21) (orden singular, artículo 23 de la Ley)

SOBRE LA DECLARACIÓN:

Tipo de declaración: Anual Final

DATOS GENERALES DEL DECLARANTE:

Soltero (a) Casado (a) Unión Libre

Estado Civil:

Divorciado (a) Viudo (a) Otro

Teléfono Residencia: Teléfono Oficina: Teléfono Celular:

Fax: Correo electrónico: Apartado postal:

Profesión u oficio (Grado Académico): Dirección exacta del domicilio:

Cargo o perfil actual desempeñado: (que genera la obligación de declarar) Institución o empresa: Dirección exacta del trabajo:

Cargos anteriores del declarante, excepto del cargo que declara, indique las dos últimas entidades públicas o privadas donde prestó servicios (Puede ser en la misma institución)

Entidad: Desde (día/mes/año): Hasta (día/mes/año): Último cargo ocupado en la entidad: _____/_____/_________ _____/_____/_________ _____/_____/_________ _____/_____/_________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Observaciones: Observaciones: Desde: _____/_____/_________

día mes año Hasta: _____/_____/_________

día mes año

Primer apellido: Segundo apellido: Nombre:

No. de identificación:

(cédula, pasaporte, etc.) Fecha de Nacimiento: _____/_____/__________{día mes año}

Datos del cónyuge o conviviente:

Primer apellido: Segundo apellido: Nombre:

No. de identificación: (cédula, pasaporte, etc.)

(2)

SÍ TENGO NO TENGO

BIENES INMUEBLES EN EL PAÍS:

¿EXISTE VARIACIÓN RESPECTO DE LA DECLARACIÓN ANTERIOR?

DETALLE DE PROPIEDADES:

Propiedad No.__________ No existe Aumento Disminución Citas de inscripción

(Folio real, No. Finca, etc.)

Ubicación exacta del inmueble:

Área total de la propiedad:

(índicar unidad de medida)

Construcción de cualquier naturaleza Sí No

Actividad a que se dedica la propiedad: Linderos correspondientes:

Valor actual estimado de la propiedad:

Área de construcción:

(indicar unidad de medida)

Fecha de la disminución o traspaso: _____/_____/_________

día mes año Fecha de la adquisición: _____/_____/_________

día mes año

Monto de la operación: Monto de la operación:

No. de identificación: (cédula, pasaporte, etc.) No. de identificación:

(cédula, pasaporte, etc.)

Nombre del nuevo propietario:

(persona física o jurídica)

Nombre completo de la persona física o jurídica de quien se adquirió:

Causa de disminución de bienes inmuebles en el país: Venta

Legado Donación Otra Causa de aumento de bienes inmuebles en el país:

Compra Legado Donación Otra 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

(En el caso de declarantes que tengan más de una propiedad deberán reproducir la página adjunta cuantas veces sea necesario.)

Descripción general de acabados:

Propiedad (dominio) Posesión

Arrendamiento

Usufructo Nuda propiedad

Derecho que se ejerce por el declarante: _{Otros (especifíque)}

(3)

_ / _

DETALLE DE PROPIEDADES:

Propiedad No.__________ Citas de inscripción

(Folio real, No. Finca, etc.)

Ubicación exacta del inmueble:

Valor total de la propiedad:

día mes año

Causa de disminución de bienes inmuebles en el país: Venta

Legado Donación Otra Causa de aumento de bienes inmuebles en el país:

Compra Legado Donación Otra 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 No. de identificación: (cédula, pasaporte, etc.) No. de identificación:

DECLARACIÓN JURADA DE BIENES

Arrendamiento

(4)

SÍ TENGO NO TENGO

BIENES INMUEBLES EN EL EXTERIOR:

DETALLE DE PROPIEDADES:

Propiedad No.__________

No existe Aumento Disminución

Citas de inscripción e indicar el nombre del Registro:

Ubicación exacta del inmueble, indicar el país:

Fecha de la adquisición: _____/_____/_________

día mes año

Nombre completo de la persona física o jurídica de quien se adquirió: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 No. de identificación: (cédula, pasaporte, etc.) No. de identificación:

(cédula, pasaporte, etc.) Valor total de la propiedad:

día mes año Causa de disminución de bienes inmuebles en el país:

Venta Legado Donación Otra Causa de aumento de bienes inmuebles en el país:

Compra Legado Donación Otra

(En el caso de declarantes que tengan más de una propiedad deberán reproducir la página adjunta cuantas veces sea necesario.)

Arrendamiento

(5)

_ / _

DETALLE DE PROPIEDADES:

Propiedad No.__________ Citas de inscripción e indicar el nombre del Registro:

Ubicación exacta del inmueble, indicar el país:

Fecha de la adquisición: _____/_____/_________

día mes año

Nombre completo de la persona física o jurídica de quien se adquirió: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 No. de identificación: (cédula, pasaporte, etc.) No. de identificación:

(cédula, pasaporte, etc.) Valor total de la propiedad:

día mes año Causa de disminución de bienes inmuebles en el país:

Venta Legado Donación Otra Causa de aumento de bienes inmuebles en el país:

Compra Legado Donación Otra

DECLARACIÓN JURADA DE BIENES

Arrendamiento

(6)

SÍ TENGO NO TENGO

BIENES MUEBLES SUJETOS A INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL:

Bien No.__________

Fecha de la disminución: _____/_____/_________

día mes año

Causa de disminución: Venta Legado Donación Otra Causa de aumento: Compra Legado Donación Otra

(incluir vehículos, maquinaria y cualquier otro bien que se tenga)

Observaciones: Descripción del bien: Modelo (año):

Marca:

Número de placa:

Valor actual estimado

Bien No.__________

día mes año

Causa de disminución: Venta Legado Donación Otra Causa de aumento: Compra Legado Donación Otra Observaciones: Descripción del bien: Modelo (año):

Marca:

Número de placa:

Valor actual estimado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 No. de identificación: (cédula, pasaporte, etc.) No. de identificación:

(7)

SÍ TENGO NO TENGO

BIENES MUEBLES NO SUJETOS A INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL:

Bien No.__________

día mes año

Causa de disminución: Venta Legado Donación Otra Causa de aumento: Compra Legado Donación Otra

(incluir mobiliario y equipo de oficina: equipo de cómputo, médico, fax u otros que no corresponda a menaje de casa)

Observaciones: Descripción del bien: Marca de fábrica:

Modelo: No. de serie:

Valor actual estimado

Bien No.__________

día mes año

Causa de disminución: Venta Legado Donación Otra Causa de aumento: Compra Legado Donación Otra Observaciones: Descripción del bien: Marca de fábrica:

Modelo: No. de serie:

Valor actual estimado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 No. de identificación: (cédula, pasaporte, etc.) No. de identificación:

DECLARACIÓN JURADA DE BIENES

(8)

SÍ TENGO NO TENGO

SEMOVIENTES:

¿EXISTE VARIACIÓN RESPECTO DE LA DECLARACIÓN ANTERIOR? No existe_Aumento

Disminución

Raza Cantidad total Valor total estimado * Observaciones

Observaciones:

SÍ TENGO NO TENGO

MENAJE DE CASA:

Disminución

Valor total estimado *

SÍ TENGO NO TENGO

OTROS BIENES O HABERES EN EL TERRITORIO NACIONAL O EN EL EXTRANJERO:

Disminución (joyas, armas, obras de arte, colecciones de cualquier tipo, bienes utilizados para el ejercicio de su profesión, arte u oficio,

antigüedades u otros)

Descripción Ubicación (país) Valor total estimado * Observaciones

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Observaciones: Artículos domesticos

Ropa de uso personal del declarante, de su cónyuge, hijos y demás personas que habiten con éste

* Especificar el tipo de moneda en letras, en la casilla de observaciones

Clase

(Ganado y caballos)

(9)

SÍ TENGO NO TENGO

SALARIOS

(1)

_{Y OTRAS RENTAS:}

Disminución

Observaciones:

SÍ TENGO NO TENGO

ACTIVOS INTANGIBLES:

Disminución (artículos derechos de llave, patentes, derechos literarios o de autor, así como cualquier otro que tenga)

SÍ TENGO NO TENGO

Participación en sociedades o empresas con fines de lucro:

Disminución (incluir sueldos, dietas, honorarios, intereses, gastos fijos no sujetos a liquidación, pensiones, alquileres, comisiones, cuentas y

documentos por cobrar, remuneración en especie con indicación de su contenido y cualquier otro ingreso que tenga)

ACCIONES

1 En cuanto a salarios se debe incluir el monto total del último mes devengado, incluyendo los plus salariales. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

DECLARACIÓN JURADA DE BIENES

Tipo de Renta Institución, Empresa o_{persona que le paga} Monto Devengado *_(Total) Período que cubre Del Al

Tipo Origen Valor estimado * _{(cuando corresponda)}Número de registro

Nombre de la Sociedad: Cargo directivo que ocupa

en la empresa: Cédula de Persona Jurídica:

Dirección de la empresa: Número de acciones

del declarante: Tipo de acción:

Aportes en efectivo: * Otros aportes en especie: Valor estimado *

Dividendos recibidos en los últimos 3 años: Año: Dividendos recibidos de la empresa por su participación societaria en otras organizaciones nacionales o extranjeras: * Observaciones

Valor nominal de cada acción: *

Año: Año:

(10)

SÍ TENGO NO TENGO

CERTIFICADOS DE DEPÓSITO A PLAZO:

Disminución

Número Entidad emisora ¢ Otra * Valor Plazo Tasa

Interés AdquisiciónFecha de No. de Cupones a la fecha de adquisición

Monto global de cupones a la fecha

de adquisición

Total invertido (colones) Total invertido

¢

Otra *

Total en cupones (colones) Total en cupones

¢

Otra *

SÍ TENGO NO TENGO

BONOS:

Disminución

Número

Observaciones:

Entidad emisora Valor nominal Fecha de Adquisición

Fecha de Vencimiento

Tasa de interés No. de Cupones a la fecha de

adquisición

Monto global de cupones a la fecha

de adquisición

Total invertido (colones) Total invertido

¢ Total en cupones (colones)

Total en cupones ¢

Serie

SÍ TENGO NO TENGO

CUENTAS CORRIENTES Y DE AHORROS:

Disminución

Banco o Institución Financiera

Observaciones:

Número de cuenta Tipo de cuenta Saldo de la cuenta a la fecha de la declaración Ahorro Corriente ¢ Otra *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Observaciones: Otra * Otra *

¢ Otra *

Moneda

(11)

SÍ TENGO NO TENGO

FONDOS COMPLEMENTARIOS DE PENSIÓN O SIMILAR EXCEPTO LOS DE LEY:

Disminución Número de cuenta Observaciones: ¢ SÍ TENGO NO TENGO SÍ TENGO NO TENGO

PASIVOS:

FIANZAS:

No existe Aumento Disminución No existe Aumento Disminución Fecha de

Afiliación al Fondo Nombre Institución Bancaria oEntidad Autorizada monedaTipo de promedio Aporte Mensual Saldo Ahorrado a la Fecha de la declaración ¢ ¢ ¢ Otra * Otra * Otra * Otra *

(incluir obligaciones pecuniarias en las cuales funge como deudor o fiador)

(incluir obligaciones pecuniarias en las cuales funge como deudor o fiador) Observaciones:

DEUDAS

PERSONA O

ENTIDAD ACREEDORA Número de Operación Plazo Cuota de pago mensual * FINALIDAD DEL PRÉSTAMO Monto Original * Saldo a la fecha de esta declaración *

Observaciones:

PERSONA O

ENTIDAD ACREEDORA Número de Operación Plazo Cuota de pago mensual * FINALIDAD DEL PRÉSTAMO Monto Original * Saldo a la fecha de esta declaración * PERSONA O

ENTIDAD ACREEDORA Número de Operación Plazo Cuota de pago mensual * FINALIDAD DEL PRÉSTAMO Monto Original * Saldo a la fecha de esta declaración * NÚMERO DE OPERACIÓN _{ENTIDAD ACREEDORA}PERSONA O Plazo Finalidad del préstamo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

DECLARACIÓN JURADA DE BIENES

(12)

SÍ TENGO NO TENGO

TARJETAS DE CRÉDITO:

Disminución

Entidad Emisora

OTROS ASPECTOS NO INCLUIDOS EN LOS ITEMS ANTERIORES:

En este acápite se debe declarar con el detalle correspondiente, otros bienes, rentas, derechos y obligaciones que el funcionario posea dentro y fuera del territorio nacional.

Número de la

Tarjeta Tipo de moneda Monto PromedioCuotas de pago Mensual Saldo a la fecha de esta declaración Colones Otra * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Colones Otra * Colones Otra * Colones Otra * Colones Otra * Colones Otra *

Clase o tipo de tarjeta Límite de crédito

* Especificar el tipo de moneda en letras

USUFRUCTO DE HECHO:

(Bienes muebles e inmuebles que el declarante goce o disfrute y que sean propiedad de personas jurídicas, del patrimonio familiar y de parientes por afinidad o consanguinidad hasta el 2do_grado)

Tipo de bien No. propiedad o placa Nombre del propietario No. identificación del propietario

SÍ TENGO NO TENGO

(13)

En cumplimiento del artículo No. 21 de la Ley No.8422 del 6 de octubre de 2004 y su reglamento juro que todos los datos declarados en el presente formulario son ciertos y exactos. De comprobarse la falsedad de alguno de ellos, seré sujeto de las sanciones que establece la Ley. Asimismo, me comprometo en caso de ser requerido, a presentar la documentación que sustente lo declarado. Acepto que el contenido de la presente declaración de bienes es de exclusiva responsabilidad del declarante.

Firmo en la ciudad de a los días del mes de de .

Espacio para uso del Área de Denuncias y Declaraciones Juradas

Firma del funcionario de la Contraloría que recibe la declaración: Fecha de recibido:

Su Declaración Jurada de Bienes por:

Estar obligado por Ley Solicitud expresa de la CGR Tipo de Declaración Jurada de Bienes recibida:

Anual Final

La Contraloría General de la República ha recibido de:

Primer apellido Segundo apellido Nombre No. de identificación

Firma del declarante No. de identificación:

Primer apellido Segundo apellido Nombre

No. de identificación:

(cédula, pasaporte, etc.) Firma de la persona que entrega la declaración:

Firma del funcionario de la Contraloría que recibe la declaración:

Nota: La información contenida en los renglones del 11 al 16 de esta hoja, también debe ser llenada por el declarante

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

DECLARACIÓN ENTREGADA PERSONALMENTE POR:

DECLARACIÓN JURADA DE BIENES

(14)

De conformidad con el artículo 24 de la Constitución Política que tutela el derecho a la privacidad de los documentos e información privada y conforme lo faculta la siguiente normativa:

Artículo 29 de la Ley sobre registro, secuestro, examen de documentos privados e intervención a las comunicaciones y sus reformas, N° 7425, que en lo que interesa establece “No existirá intromisión ilegítima cuando el titular del derecho otorgue su consentimiento expreso. Si son varios los titulares, deberá contarse con el consentimiento expreso de todos. Este consentimiento será revocable en cualquier momento”.

Artículo 615 del Código de Comercio, señala: “Las cuentas corrientes bancarias son inviolables y los Bancos sólo podrán suministrar información sobre ellas a solicitud o con autorización escrita del dueño(…)”

Artículo 117 del Código de Normas y Procedimientos Tributarios que indica: “…el contribuyente, su representante legal, o cualquier otra persona debidamente autorizada por aquel, pueden examinar los datos y anexos consignados en sus respectivas declaraciones juradas, lo mismo que cualquier expediente que contemple ajustes o reclamaciones formuladas sobre dichas declaraciones.”.

Artículos 132 y 133 de la Ley Orgánica del Banco Central de Costa Rica y sus reformas, N° 7558, que faculta a la Superintendencia General de Entidades Financieras para informar, bajo ciertas condiciones, a las entidades sobre la situación crediticia de los deudores del Sistema Financiero,

El suscrito declarante de conformidad con la normativa antes indicada y en el entendido que dicha acción es voluntaria y que me asiste el derecho a negarme:

SI AUTORIZO a la Contraloría General de la República a solicitar a las entidades, empresas o sociedades que integran el sistema bancario nacional, a las Instituciones supervisadas por SUGEVAL, SUGEF, SUPEN, a las Superintendencias debidamente conformadas, a las demás instituciones financieras no supervisadas, cooperativas, y a cualquier empresa, sociedad o institución de giro comercial en general, ya sean nacionales o extranjeras con las que poseo vínculos o intereses económicos, información sobre mi persona o información sobre las sociedades de las cuales ostento la representación legal o tengo participación accionaria, la cual se encuentre registrada en sus bases de datos y centros de información, lo que incluye acceso a mis datos, expedientes, emisión de certificaciones, estados de cuenta, copias de documentos, etc, con la finalidad de que dicha información sea revisada y utilizada para verificar los datos que he incluido en mi declaración jurada de bienes, o para detectar o acreditar alguna infracción a la ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública, el Código Penal, o cualquier otra legislación que contenga disposiciones que tipifiquen faltas administrativas o penales.

Estoy conciente que la verificación y utilización de la informacion a la cual otorgo el acceso, podría conllevar la apertura de procedimientos administrativos, civiles o penales por infracción al ordenamiento jurídico vigente. En ese entendido la autorización se otorga con un plazo de vigencia de un año, el cual inicia a partir de la fecha de recepción en la Contraloría General de la República de este documento. Durante dicho plazo de vigencia de la autorización, la Contraloría General de la República, queda falcultada, para cuando lo estime oportuno, realizar las verificaciones de la información que he incluido en todas las declaraciones juradas de bienes que he realizado como servidor público. Así mismo, en el presupuesto de haber utilizado el sistema de firma digital, manifiesto expresamente que la firma digital del documento total, abarca ésta autorización.

NO AUTORIZO EL ACCESO A LA INFORMACIÓN PRIVADA 1 2 3 4 5 6 7 8

AUTORIZACIÓN PARA ACCESO A INFORMACIÓN:

Firmo en la ciudad de ________________________a los________días del mes de ___________________de____________.

Firma del declarante:________________________________________No. de identificación (cédula, pasaporte, etc.) :

Es Auténtica: _____________________________________________________________________ (Sello y firma) (Timbre Colegio de Abogados)

CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA DECLARACIÓN JURADA DE BIENES

DECLARACIÓN JURADA DE BIENES

SOBRE LA DECLARACIÓN:

DATOS GENERALES DEL DECLARANTE:

Datos del cónyuge o conviviente:

BIENES INMUEBLES EN EL PAÍS:

DETALLE DE PROPIEDADES:

___ / ___

DETALLE DE PROPIEDADES:

DECLARACIÓN JURADA DE BIENES

BIENES INMUEBLES EN EL EXTERIOR:

DETALLE DE PROPIEDADES:

___ / ___

DETALLE DE PROPIEDADES:

DECLARACIÓN JURADA DE BIENES

BIENES MUEBLES SUJETOS A INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL:

BIENES MUEBLES NO SUJETOS A INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL:

DECLARACIÓN JURADA DE BIENES

SEMOVIENTES:

MENAJE DE CASA:

OTROS BIENES O HABERES EN EL TERRITORIO NACIONAL O EN EL EXTRANJERO:

SALARIOS

Y OTRAS RENTAS:

ACTIVOS INTANGIBLES:

Participación en sociedades o empresas con fines de lucro:

ACCIONES

DECLARACIÓN JURADA DE BIENES

CERTIFICADOS DE DEPÓSITO A PLAZO:

BONOS:

CUENTAS CORRIENTES Y DE AHORROS:

FONDOS COMPLEMENTARIOS DE PENSIÓN O SIMILAR EXCEPTO LOS DE LEY:

PASIVOS:

FIANZAS:

DECLARACIÓN JURADA DE BIENES

TARJETAS DE CRÉDITO:

OTROS ASPECTOS NO INCLUIDOS EN LOS ITEMS ANTERIORES:

USUFRUCTO DE HECHO:

Espacio para uso del Área de Denuncias y Declaraciones Juradas

La Contraloría General de la República ha recibido de:

DECLARACIÓN ENTREGADA PERSONALMENTE POR:

DECLARACIÓN JURADA DE BIENES

AUTORIZACIÓN PARA ACCESO A INFORMACIÓN:

Borrador

_ / _

_ / _

_{Y OTRAS RENTAS:}