Cadera dolorosa de difícil diagnóstico

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w w w . e l s e v i e r . e s / a r t r o s c o p i a

Caso

clínico

Cadera

dolorosa

de

difícil

diagnóstico

Eric

Margalet

Romero

a,∗

_,

_Rafael

_J.

_Corrales

_Merinero

a

_y

_Ángel

_Villamor

_Pérez

b a_Institut_Margalet,_Barcelona,_{Espa ˜na}

b_IQTRA,_Madrid,_{Espa ˜na}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel24deoctubrede2015 Aceptadoel20deenerode2016 On-lineel17defebrerode2016 Palabrasclave: Cadera Artroscopia Isquiofemoral Impingement Glúteo

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Eldolordecaderayeldolortrocantéricosonsíntomasdeconsultafrecuenteeneláreade CirugíaOrtopédicayTraumatologíaque,enocasiones,sondedifícildiagnóstico.Elabordaje deestaenfermedadconeldiagnósticocorrectofacilitaeltratamientoyevitarecurrencias deldolor.

Presentamos un casode dolor de cadera de larga evolución con fracaso inicial del tratamientoconservador,diagnosticadodepinzamientoisquiofemoralytendinopatía dege-nerativadelglúteomedioalquesehapracticadotratamientoendoscópicosegúntécnica propia.

licencias/by-nc-nd/4.0/).

Painful

hip

difﬁcult

to

diagnose

Keywords: Hip Arthroscopy Ischiofemoral Impingement Gluteous

a

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Hipandtrochantericpainissomeofthecommonsymptomsmentionedbypatientstothe orthopaedicsurgeon,andtheyaresometimesdifﬁculttodiagnose.Management ofthis condition,aswellascorrectdiagnosis,maketreatmenteasierandpreventrecurrences.

Acaseispresentedofapatientwithlongstandinghippainwithinitialconservative treat-mentfailure,diagnosedwithischiofemoralimpingementandgluteusmediustendinosis andmanagedusingourownendoscopictreatmenttechnique.

licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](E.MargaletRomero).

http://dx.doi.org/10.1016/j.reaca.2016.01.004

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Caso

clínico

Mujerde47a ñosdeedadqueacudeanuestraconsultapor cuadrode7a ñosdeevolucióndedoloranivelinguinaly peri-trocantéricobilateraldepredominioencaderaizquierdajunto condolorlumbarrecurrentequeafectaasucalidaddevida. Fuetratadaconinfiltraciónepiduralybloqueoparatratarsu síndromefacetario,conloquemejorólasintomatología lum-bar,peropersistióeldolorenambascaderas,loquemotivó consultaennuestroinstituto.

La paciente no presentaba alergias medicamentosas conocidas.Destacaba, dentrode losantecedentes persona-les, hiperlaxitud ligamentosa e intervenciones previas de apendicectomía, esplenectomía e histerectomía con doble anexectomíaporendometriosis.

Enlaexploracióndestacabadolorencaderaizquierda pro-vocadoporlasmaniobras de adducción, ﬂexióny rotación interna,típicasdelconﬂictomecánicoarticulartipo atrapa-mientofemoroacetabularjuntocondolorentrocántermayora lapresióneimpotenciafuncionalparalaabduccióndel miem-broafecto,condolorenlatuberosidadisquiática.

Aportaestudiosprevios(radiologíaenbipedestaciónyRMN depelvisde2011y2013).Inicialmenteserealizaestudio eco-gráﬁco,enelqueseobjetivaunacolecciónlíquidasubfascial bilateralyengrosamientobilateraldelostendonesdeglúteos medios,conloquesediagnosticadebursitistroncatérica bila-teralytendinitisinsercionaldelglúteomedio,ysepropone tratamientoconplasmaricoenfactorplaquetarioasociadoa tratamientorehabilitador(ﬁgs.1-4).

Dada lapersistencia de su sintomatología tras el trata-mientoefectuadoyconaumentodeldolorenzonasubglútea yentensordelafascialata,serealizanuevaexploraciónfísica. Enestaexploraciónsecompruebalapositividaddelas manio-brascompatiblesconatrapamientoisquiofemoral(long-stride walkingtest:dolorconlaextensiónpasivadelacaderaen neu-trooenadducción)quenosehabíanrealizadoenelexamen inicial,porloquesedeciderealizarnuevaRMNde3teslas.En laRMNseapreciaunaalteracióndelase ˜nalaniveldela inser-cióndistaldelglúteomenorymediodelacaderaizquierda,

Figura1– RadiografíaAPdepelvisenbipedestación.

asícomodisminucióndelespacioisquiofemoral,compatible contendinopatía degenerativadelglúteomenorymedio,y síndromedeatrapamientoisquiofemoral(tabla1).

Condichodiagnósticoseprocedealarealizacióndecirugía artroscópicaparalareparacióndelalesióntendinosadel glú-teomenorymedianoyliberacióndelespacioisquiofemoral segúntécnicapropia(técnicapresentadaporelInstitut Marga-letporprimeravezencomunicaciónoralenelxxxiiicongreso nacionaldelaAEAcelebradoenMadridenabrilde2015).

Se posiciona al paciente en decúbito supino en mesa ortopédica, pero sin tracción para permitir la movilidad (flexión/extensión asícomo rotación interna/externa)de la extremidadquesevaaintervenir,asícomoparafacilitarel usodelaescopia.Noesnecesarioelusodepivoteperineal (fig.5).Lasreferenciasmarcadassonlaespinailíaca antero-superioryeltrocántermayor,asícomolalíneaquedesdela espinailíacasedirigealcentrodelarótula(fig.5).

Losportalesseestablecenenlacaraanteriordelacadera. Primerportal(visión)enlaproximidaddelalíneadibujaday

Figura2–RMNcortecoronal:afectaciónenlainserción deltendóndelglúteo.

Figura3–RMNcorteaxial:imagencompatible contendinopatíainsercional.

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Figura4–RMNcorteaxial:disminucióndelespacio isquiofemoral.

Tabla1–Diagnósticodiferencialdeldolordecadera

Dolordeorigenarticular

•Sinalteraciónestructural •Conalteración estructural

•Lesióncondral •Atrapamiento

femoroacetabular

•Lesiónlabral •Displasiadecadera

•Sinovitis •Secuelasepiﬁsiólisiso

enfermedaddePerthes

•Cuerposlibresarticulares •Nescrosisavascular encabezafemoral

•Atrapamiento isquiofemoral Dolordeorigenextrarticular

•Bursitistrocantérica

•Síndromedelglúteoprofundo

•Enfermedaddelpsoas

•Otros(dolorlumbarirradiado, enfermedadgenitourinaria,etc.)

Figura5–Posicionamientodelpacienteenmesa ortopédicayreferenciasanatómicas.

Figura6–Referenciasparaestablecerelportaldevisión conrelaciónaltrocántermayor.

Figura7–Detalledelaorientacióndelartroscopioen direcciónaltrocántermenorconrotaciónexternadela cadera.

queunelaEIASconelcentrodelarótulaya1-2cmrespecto altrocántermayor,endireccióndistal(ﬁg.6).

Elportaldetrabajoseestablecea3-4cmdelprimeroen sentidodistalyenlamismalínealongitudinalqueelportal devisión.Ambosportalessonintercambiablesvisión/trabajo paramejoraccesoaltrocántermenor.Realizaremosuncontrol escópicoenesemomentoparavalorar nuestralocalización correcta,conunarotaciónexternayﬂexióndelaextremidad (ﬁgs.7-10).

Conlaayudadeterminalcurvodefresado(4,2mmLarge HubdeLinvatec),procederemosalareseccióndeltrocánter menor, previa sinovectomía de lazona e identiﬁcacióndel

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Figura8–Controlescópicodelportaldevisiónconla relacióndelartroscopioyeltrocántermenor.

Figura9–DetalledelaintroduccióndeBissingerporel portaldetrabajo.

trocánter(ﬁg.11),preservandocasilatotalidaddelainserción deltendóndelpsoas.

Posteriormentealacorrectareseccióndeltrocántermenor, comprobada mediante escopia (ﬁg. 12), se procedió en el mismotiempoquirúrgicoareparacióndelaroturadel ten-dóndelglúteomedio:sereorientóel portaldevisión hacia elespaciotrocantéreoyserealizóunportalaccesoriode tra-bajoenlazonadeltrocántermayorsegúntécnicahabitualde reparaciónglútea.

Discusión

Eldolorenlazonaperitrocantérica,tambiénconocidocomo síndromedeltrocántermayor,esunaenfermedadqueincluye diversasetiologías,delascualeslapostraumáticaeslacausa

Figura10–Controlescópicodelportaldetrabajoconla relaciónóseadelartroscopioyelmaterialdetrabajo.

Figura11–Tm:trocántermenor;TP:tendóndelpsoas.

principal. Se han descrito asociaciones con tendinosis de los abductores, asícomo con enfermedades que afectana lacaderade origen degenerativooreumático,pinzamiento femoroacetabularydisfuncionesenlamarcha1_._En_ocasiones, laafectacióndeltrocántermayorpuederelacionarsecondolor lumbar,einclusosimularpseudociática,comoeraelcasode nuestrapaciente.

Otra causa menos frecuente de dolor en zona tro-cantérica es el pinzamiento isquiofemoral o impingement isquiofemoral2–4_._La_incidencia_es_desconocida, _en_probable relaciónconinfradiagnóstico:sehandescritosolocasos ais-ladososeriesdecasosreducidasconpredominioenelsexo femenino. Elcorrecto estudio clínicoasí como laspruebas

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Figura12–Comprobaciónescópicadelaresección deltrocántermenor.

complementariasbienrealizadasyorientadasala enferme-dadsonclavesparaeldiagnósticodeconﬁrmación5_.

Inicialmentefuedescritocomounadelascausasde pró-tesisdecaderadolorosa,yfuerelacionadoaposterioricomo causade dolor enpacientes sin antecedente quirúrgico ni traumático6_.

Estaenfermedadpuedecondicionardoloraniveldecara posteriordelmusloyzonainguinaly,enocasiones,doloren caralateralotrocantérica.

Enlaexploraciónfísicadeestospacientesdestacala pre-senciade doloralahiperextensiónde lapierna, juntocon adducciónyrotaciónexterna.

Eldiagnósticoseráestablecidomedianteresonancia mag-nética. La disminución del espacio entre la tuberosidad isquiáticayeltrocánter(valoresinferioresa13±5mmenel espacioisquiofemoralo7±3mmenelespaciodelcuadrado femoral)ylapresenciadeedemadelmúsculocuadrado femo-ralsonloshallazgoscaracterísticos2,4_.

Eltratamiento conservador consistente enreposo, anti-inﬂamatorioseinﬁltracionesconcorticoidessueletenerun resultadovariable3_._Con_el_desarrollo_de_la_endoscopia_se_han descrito diversas técnicas para el tratamiento de este sín-dromebasadoenelincrementodelespacioentreelfémury latuberosidadisquiáticaconresultadosbastantespositivosy conmenoscomplicacionesqueconlacirugíaabierta7_.

Enelcasopresentadohemosusadounabordaje endoscó-picoanteriorparalareseccióndeltrocántermenor,portener

menoscomplicacionesymejoraccesibilidadqueenelacceso posterior,asícomoporsusencilleztécnica8,9_._El_uso_de fre-sas curvasesindispensable para lacirugía, aligualque el ﬂuoroscopioparaelcontroldelaresección.

Ennuestraexperiencia,larecuperaciónfuncionalhasido correcta,sindéﬁcitfuncionaldelpsoas.

Conclusiones

Elpinzamientoisquiofemoral esunaenfermedad poco fre-cuente que debe tenerse en cuenta para el diagnóstico diferencial del síndrome del trocánter mayor, que puede mermarlacalidaddevidadelospacientes.Larespuesta hete-rogéneaaltratamiento conservadorhacequeenocasiones sea necesarioeltratamientoquirúrgico,paralocual propo-nemoslareseccióndeltrocántermenormedianteendoscopia según la técnica descrita, con buen resultado según nues-traexperienciaenpacientesdiagnosticadosdepinzamiento isquiofemoral.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

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