LAS “OTRAS DIABETES”:
DIAGNÓSTICO Y
CLASIFICACIÓN DE LA
DIABETES MELLITUS
Eva Aguilera Hurtado
CRITERIOS ACTUALES DE
DIAGNÓSTICO DE LA
Criterios diagnósticos (ADA-2010)
El
incremento
de
la
prevalencia
de
las
complicaciones microvasculares se produce a
partir de GB > 125 mg/dl, G2h del TTOG > 199
mg/dl o HbA
1c> 7%
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 70 80 90 100 110 120 130 GB 70 80 90 100 110 120 130 G2h TTOG 40 80 95 125 155 195 220 HbA1c 3,5 4,7 5,3 5,6 5,9 6,4 7 P re va le n ci a d e R et in o p at ía Pima Egipcios NHANES IIADA 2004: Criterios diagnósticos de diabetes,
glucemia basal alterada (IFG) e intolerancia (IGT)
Diabetes
Glucosa
Normal
IGT
IFG + IGT
IFG
2-h Post 75 gr Glucosa Glucosa basal 140 mg/dL 200 mg/dL 126 mg/dL 100 mg/dLDiabetes Care, 2010; 33: S62-69
Recomendaciones consenso
En revisión del individuo sano cada 3 años, a partir de los 45 años de edad. Si cualquier situación de riesgo aumentar la frecuencia.
En pacientes con factores de riesgo predisponentes para DM2 podría considerarse hacer el despistaje antes de los 45 años.
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! +,-*."#"/$*),0-1-*)$2%$3'$45672)
! Historia familiar de diabetes
! Inactividad física
! Pertenecer a determinados grupos étnicos
! Historia de diabetes gestacional previa
! Intolerancia a la glucosa o glucosa alterada en ayunas (“estados prediabéticos”)
! Resistencia a la insulina y condiciones clínicas relacionadas (síndrome del ovario poliquístico, acantosis nigricans)
Otras patologías: hipertensión arterial, dislipemia, enfermedad vascular, asociadas con síndrome metabólico.
Documento 2005 de Consenso sobre pautas de manejo del paciente diabético. Avances en Diabetología septiembre 2005: Vol. 21 Supl. 1.
CLASIFICACION DE LA
DIABETES MELLITUS
Clasificación etiológica de la diabetes (ADA)
•
Diabetes tipo 1
•
Diabetes tipo 2
•
Diabetes gestacional
•
Otros tipos específicos
:– Defectos genéticos célula (MODY y diabetes mitocondrial) – Defectos genéticos en la acción de la insulina
– Enfermedades del páncreas exocrino – Endocrinopatías
– Secundarias a fármacos – Infecciones
– Formas raras de diabetes inmunomediada – Síndromes genéticos asociados a diabetes
Clasificación ADA DM1 (1997)
"
DM1A o IMMUNOLÓGICA:
"
Marcadores de destrucción célula
(ICA, GAD,
IA-2, IAA)
"
Asociación al HLA
"
Secreción insulina baja o nula
"
Desarrollo
habitualmente
en
la
infancia
o
adolescencia
"
Rápidamente progresiva
"
Lentamente progresiva (LADA)
DM1B O IDIOPÁTICA
"No evidencia de autoinmunidad
"Múltiples nomenclaturas: diabetes “Flatbush”, “diabetes con
tendencia a la cetosis”, diabetes “atípica”, diabetes “1,5”....
"Etiopatogenia desconocida:
- Destrucción no autoinmune -celular con recuperación posterior - Lipotoxicidad/Glucotoxicidad
"No asociación al HLA
"Grado de deficiencia de insulina variable
"Requerimientos de insulina fluctuantes
"Majoria origen afroamericano, asiático o latinoamericano
"Escasa información en población caucásica
"Asociación a obesidad o sobrepeso
" Aumento de la prevalencia de DM2 y obesidad (infancia)
" Formas monogénicas de DM (2ª- 4ª décadas)
" Antecedentes familiares: DM1, DM2, MODY…
" Aumento prevalencia de DM LADA en el adulto
" Diferentes formas según la población estudiada
" Aumento inmigración
" Puede condicionar tratamiento más adecuado
" Complicaciones asociadas diferentes
DM1 “fulminante” en población japonesa
A. Imagawa et al. NEJM 2000; 342: 301-307
"
Periodo muy corto de síntomas (< 1 semana)
"
Cetoacidosis al diagnóstico
"
Inmunológicamente negativos
"
Secreción muy baja o nula de péptido C
"
Elevación de enzimas pancreáticos
"
20% de los debuts en cetosis o CAD en Japón
"
Mayoria pacientes adultos (>90%)
"
IMC superior
"
No diferencias sexo
"
Síntomas gripales y abdominales
"
Mayor riesgo de macroangiopatia
A. Imagawa et al. Diabetes Care 2003; 26: 2345-2352
DM1 idiopática (Dallas, Texas)
A. Piñero-Pilona et al. Diabetes Care 2001; 24: 1014-18 #Predominio hombres (41/13)
#Historia familiar DM2
#Sobrepeso u obesidad al diagnóstico
#Presentación en CAD
#Ac antipancreáticos negativos
#HLA no susceptibilidad para DM1
#Seguimiento 5 años (21 sin insulina)
0 10 20 30 40 50 60 70 Nativos americanos Hispánicos Afroamericanos %
Diabetes con tendencia a la cetosis: propuesta
nueva clasificación (Houston, Texas)
Balasubramanyam et al. Diabetes Care 2006; 29: 2575-2579
A-B+ A+B- A-B-A+B+
294 pacientes con CAD seguidos >12 meses
Subgrupo de 138 pacientes con debut diabetes
A-B+ A+B- A-B-A+B+ 5% 21% 19% 55% 74% 6% 13% 7% # 38 a., 60 % hombres # 44 % hispano-americanos # 45 % afro-americanos # 11 % caucásico-americanos # <1% asiático-americanos # IMC 29 kg/m2 #HbA1c 13%
#HLA susceptibilidad más frecuentes en A+
Diabetes con tendencia a la cetosis (KPD):
propuesta nueva clasificación
Balasubramanyam et al. Diabetes Care 2006; 29: 2575-2579
" KPD 1A: A+
B-Afectación -pancreática permanente y completa Tratamiento con insulina de forma permanente Marcadores autoinmunidad pancreática positivos " KPD 1B:
A-B-Igual a 1A pero con marcadores autoimnunidad pancreática negativos " KPD 2A: A+ B+
Disfunción pancreática reversible y preservación prolongada funció
Tratamiento con insulina discontinuo
Marcadores de autoimmunidad pancreática positivos " KPD 2B: A-B+
"
Hiperglicemia o cetosis de forma aguda
"
Inicialmente catalogados como DM1
"
Inmunológicamente negativos
"
Insulinopenia fluctuante:
- insulinoterapia < 6 meses post debut
- control metabólico posterior con dieta y/o ADO - periodo mínimo de 24 meses sin insulina
- episodios recurrentes de cetosis
E. Aguilera et al. Diabetes Care 2004; 27: 1108-1114
DM1 “atípica” de inicio en la edad adulta
E. Aguilera et al. Diabetes Care 2004; 27: 1108-1114
12 meses
DM1B
DM1A
p
N
8
16
IMC (kg/m
2)
27,5
!
3,5
22,9
!
4,4
0,047
HbA
1c(%)
5,1
!
0,6
5,7
!
0,8
0,052
Dosis insulina (U/kg)
0
0,4
!
0,2
0,000
Péptido C basal (nmol/l) 0,89
!
0,35
0,21
!
0,10
0,000
Péptido C max (nmol/l) 1,59±0,43
0,41±0,19
0,000
Sumario
"
La diabetes tipo 1 presenta una heterogeneidad
desde
el
punto
de
vista
epidemiológico,
etiopatogénico
y
clínico,
dependiendo
de
la
población estudiada.
"
Es difícil establecer un diagnóstico preciso de
algunos de los nuevos casos de diabetes en adultos
jóvenes.
"
Obteniendo
los
máximos
datos
sobre
la
autoinmunidad pancreática, la función
-celular y el
HLA seria posible aportar un diagnóstico más
exacto
.
Caso clínico 1
• Paciente varón de 34 años que presenta cuadro de pérdida ponderal de 6 kg. en los últimos 3 meses, así como poliuria y polidipsia y acude a la consulta de su médico de familia.
• No antecedentes familiares de DM2.
• No fumador. No enol.
• Sin antecedentes patológicos de interés.
• EF: Talla 179 cm. Peso: 72 kg TA 120/70
¿ES PRECISO SOLICITAR EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS? ¿CÓMO CATALOGAMOS AL PACIENTE?
Caso clínico 1
• Glicemia capilar 454 mg/dl
• Cetonuria positiva
• Se remite a hospital
• Se confirma glicemia de 460 mg/dl y cetonuria positiva
• EAB normal
• Marcadores inmunológicos positivos: GAD e IA-2
• Test de glucagon. Péptido C: Basal: 0,8 ng/ml 6 min.: 1,9 ng/ml
• Orientación diagnóstica: Debut DM1 en cetosis simple
Caso clínico 2
• Paciente mujer de 34 años que presenta cuadro de pérdida ponderal de 6 kg. en los últimos 3 meses, así como poliuria y polidipsia y acude a la consulta de su médico de familia.
• Antecedentes familiares de DM2 y obesidad (madre).
• No fumadora. No enol.
• Sin antecedentes patológicos de interés.
• EF: Talla 162 cm. Peso: 80 kg TA 140/85
¿ES PRECISO SOLICITAR EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS? ¿CÓMO CATALOGAMOS AL PACIENTE?
Caso clínico 2
• Glicemia capilar 195 mg/dl
• Se instaura tratamiento dietético y metformina
• Máquina para autoanálisis de glicemia??
• Se cita en una semana para ver controles de glicemia
• Marcadores inmunológicos negativos
• Péptido C basal: 2,8 ng/ml
• Orientación diagnóstica: Hiperglicemia de debut en paciente afecta de DM2 y obesidad
Caso clínico 3
• Paciente varón de 64 años con antecedentes de hipertensión y dislipemia en tratamiento médico. En analítica de control solicitada por su médico de familia se objetiva glicemia basal de 185 mg/dl.
• Antecedentes familiares de DM2 y obesidad (padre y dos hermanas).
• Ex-fumador. Enol 40gr/día (vino y cerveza).
• EF: Talla 176 cm. Peso: 105 kg TA 150/90
¿ES PRECISO SOLICITAR EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS? ¿CÓMO CATALOGAMOS AL PACIENTE?
Caso clínico 3
• Glicemia capilar 220 mg/dl
• Se decide iniciar tratamiento con metformina a dosis crecientes hasta 3 comp/dia
• Medidas higiénico-dietéticas
Caso clínico 4
• Paciente varón de 64 años diagnosticado hace un año y medio de diabetes a raíz de analítica de rutina. Se inició tratamiento con glibenclamida con inicial buena respuesta, posteriormente empeoramiento de los perfiles y se añadió metformina. Actualmente presenta una HbA1c de 9%.
• No antecedentes familiares de DM2.
• No fumador. No enol.
• Sin antecedentes patológicos de interés.
• EF: Talla 170 cm. Peso: 65 kg TA 130/70
¿ES PRECISO SOLICITAR EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS? ¿CÓMO CATALOGAMOS AL PACIENTE?
Caso clínico 4
• Glicemia capilar 210 mg/dl
• Cetonuria indicios
• Se decide insulinizar
• Marcadores inmunológicos: GAD positivos
• Péptido C basal: 0,4 ng/ml
Caso clínico 5
• Paciente varón de 45 años que presenta en analítica de empresa presenta glicemia basal de 214 mg/dl.
• Antecedentes familiares de DM2 (abuela materna).
• Fumador 15 cig/día. No enol.
• Sin antecedentes patológicos de interés.
• EF: Talla 178 cm. Peso: 90 kg TA 130/70
¿ES PRECISO SOLICITAR EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS? ¿CÓMO CATALOGAMOS AL PACIENTE?
Caso clínico 5
• Glicemia capilar 330 mg/dl
• Cetonuria negativa
• Se decide insulinizar: 1 dosis insulina basal
• Se inicia metformina a dosis crecientes
• Progresivamente disminución requerimientos insulina hasta suspensión
• Marcadores inmunológicos: Negativos
• Péptido C basal: 2,4 ng/ml
