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Traumatismos en extremidades en la edad pediátrica
Poster no.: S-1090
Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: S. González Sánchez, G. Anes González, L. Raposo Rodríguez, A. Mesa Alvarez, B. Escobar Mallada, A. M. Benitez Vazquez; Oviedo/ES
Palabras clave: Trauma, Educación, Radiografía convencional, Pediatría
DOI: 10.1594/seram2012/S-1090
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Objetivo docente
El objetivo de este trabajo es describir y presentar diferentes tipos de fracturas propias de la edad infantil, caracterizadas por una especial morfología debido a las peculiaridades del hueso de los niños.
Revisión del tema
CONCEPTOS GENERALES:
El hueso en la infancia presenta una serie de peculiaridades, tanto en su composición como en su fisiología. Esto hace que sus fracturas tengan una especial morfología. Entre los rasgos particulares del hueso inmadura podríamos destacar:
- Presencia de cartílagos de crecimeinto o fisis. - Periostio grueso, fuerte y muy activo.
- Relación elevada agua-matriz orgánica vs. mineral.
- Relación cartílago/hueso en las epífisis más elevada cuanto más joven es el niño. - Alta capacacidad de regeneración tisular, incrementado aún más en los casos de fractura.
PATOLOGÍA ÓSEA EN LA URGENCIA PEDIÁTRICA:
Causas:
- Traumatismos: Constituyen la causa más frecuente. Sobre todo en las extremidades, también en el esqueleto axial y cráneo.
- Otros: Infecciones, tumores, deformidades/displasias/alteraciones del desarrollo....
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Hay zonas claramente diferenciadas en el hueso del niño, que son la diáfisis, la zona metafisaria y fisaria y la zona epifisaria (esta última en íntima relación con la articulación). Fig.1
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL:
- Primer paso en el estudio de una lesión ósea. - Se deben realizar proyecciones:
- AP y Lateral de forma rutinaria. Fig.2 - Oblicuas en ocasiones.
- Rx comparativas del lado contralateral sano (evitar en lo posible).
SIGNOS INDIRECTOS DE SOSPECHA DE LESIÓN EN RX CONVENCIONAL:
- Incremento de densidad de partes blandas: Hematoma, edema, masa.
- Aumento del espacio articular: Hemartros, piartros. - Signo de la almohadillla grasa:
En el codo: almohadilla grasa posterior o del olécranon, almohadilla grasa anterior o coronoides y almohadilla grasa del supinador.
La almohadilla grasa posterior:
- Está totalmente contenida en el interior de la fosa olecraniana. - No se detecta en la RX lateral del codo flexionado 90º.
- La distensión de la cápsula por un derrame puede provocar que se vea. Fig. 3, 4, 5 y 6.
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La almohadilla grasa anterior: puede verse normalmente como una radiotransparencia triangular anterior al húmero distal. Aunque el desplazamiento de la misma puede indicar derrame intraarticular. Fig. 7 y 8.
La almohadilla grasa del supinador: envuelve al radio proximal y puede indicar fractura oculta del cuello del radio.
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRAUMATISMOS:
- Accidentes: primera causa de muerte hasta los 14 años. - Traumatismos esqueléticos: 15-30% de las
fracturas son fisarias. - Sexo: Niños/niñas (2.7/1).
Pico niños 16 años/niñas 12 años.
FRACTURAS PROPIAS DEL HUESO INMADURO:
- Fracturas del cartílago de crecimiento: fracturas fisarias. - Fracturas en tallo verde.
- Fracturas en rodete. - Incurvación traumática. - Fracturas ocultas.
- Fracturas de los primeros pasos. - Fracturas de estrés.
- Fracturas en el síndrome del niño maltratado.
FRACTURAS FISARIAS:
- Separación de la epífisis a través de la placa fisaria. - Fracturas que cruzan la placa fisaria.
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- Lesiones por aplastamiento de la propia placa.
Dependiendo de estos hallazgos radiográficos, estas fracturas se dividen según la clasificación de Salter y Harris. Fig.9
- Tipo I: Separación completa de la epífisis con respecto a la metáfisis sin fractura ósea. - Tipo II: Es la más común. El trazo de fractura
se extiende a lo largo de la placa fisaria, para luego discurrir hacia la metáfisis, originando un fragmento triangular.
- Tipo III: La fractura, que es intraarticualr, se origina
en la superficie articular, atraviesa la epífisis y continúa a través del cartílago hasta la periferia.
- Tipo IV: La línea de fractura se extiende desde
la superficie articular a través de la epífisis, fisis y metáfisis. - Tipo V: Compresión violenta de una parte del
cartílago de crecimiento. El mínimo o nulo desplazamiento dificulta el diagnóstico radiológico.
FRACTURAS EN TALLO VERDE:
El grosor perióstico y la elasticidad del hueso de los niños hace que en ocasiones la fractura se produzca sólo en el lado de la convexidad mientras que el lado opuesto permanece en continuidad. Esto da un aspecto "astillado" al hueso fracturado que recuerda a la manera de romperse de una rama verde de un árbol. Fig.10
FRACTURAS EN RODETE:
Se produce una impactación del hueso que condiciona una protrusión circunferencial a este nivel. Fig.11
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Son menos frecuentes que las fracturas en tallo verde, de las que representan el paso previo. El hueso solamente se deforma (se incurva), sin llegar realmente a romperse. Fig.12
FRACTURAS OCULTAS:
Particularmente frecuentes en la edad infantil. La mayoría son epifisarias.
FRACTURA DE LOS PRIMEROS PASOS:
Fractura espiroidea de tibia. Fig.13
FRACTURAS DE ESTRÉS:
Reacción ósea perióstica. Engrosamiento endóstico.
Línea transversa que afecta al menos una cortical. Fig.14 y 15
FRACTURAS EN EL SÍNDROME DEL NIÑO MALTRATADO:
Fracturas en diferentes huesos y en diferentes estadios de consolidación. Fracturas diafisarias.
Microfracturas en las zonas metafisarias más inmaduras, en la zona subfisaria.
EJEMPLOS DE TRAUMATISMOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR:
FRACTURAS DE CLAVÍCULA: Generalmente se producen por un mecanismo
indirecto, tras una caída con apoyo lateral sobre el hombro. Es el mecanismo más habitual en las fracturas de tercio medio. Las fracturas por trauma directo son raras.
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- Fracturas del extremo proximal.
- Fracturas y luxaciones del extremo distal.
Consideración aparte merecen las fracturas obstétricas de la clavícula, que se relacionan con alto peso al nacer y partos distócicos. Fig.17
FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS:
Trazo de fractura a nivel de la fosa olecraniana del húmero y se extiende a ambos lados de la paleta humeral. Fig.18
Clasificación de Gartland:
- Tipo I: sin desplazamiento. Fig.19
- Tipo II: fracturas desplazadas. Separación
ósea incompleta con ciertos contactos en la cortical posterior. Fig.20 - Tipo III: fracturas completas y
completamente desplazadas. Periostio desgarrado sin contacto cortical. Fig.21
La línea humeral anterior: Se traza a lo largo de la cortical anterior del húmero y debe interseccionar el cóndilo entre el tercio medio y el posterior.
FRACTURAS DE OLÉCRANON:
Se presenta un ejemplo de este tipo de fracturas. Fig.22
FRACTURAS DE EPITRÓCLEA:
Se presenta un ejemplo de este tipo de fracturas. Fig.23
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Se presenta un ejemplo de este tipo de fracturas. Fig.24
PRONACIÓN DOLOROSA:
Se produce por un estiramiento brusco del antebrazo del niño con un
movimiento de tracción y supinación forzada. La extremidad adopta una postura característica con el codo flexionado en ángulo recto, el antebrazo pronado y la mano "caída".
En cuanto al mecanismo de producción, parece que se trata de una interposición reversible del ligamento anular entre la cabeza radial y el capitelum, tras una tracción brusca de la mano.
El diagnóstico está habitualmente basado en el cuadro clínico.
En una RX lateral de codo, si trazamos una línea recta que pase por la diáfisis del radio, esta debe estar alineada con el capitelum. Fig.25
FRACTURAS DIAFISARIAS:
Se presenta algún ejemplo de estas fracturas. Fig.26
FRACTURAS METAFISARIAS:
CLASIFICACIÓN CLÁSICA DE LAS FRACTURAS DE LA METÁFISIS DISTAL DEL RADIO:
- Fractura en rodete: no se produce a
penas desplazamiento y el trazo de fractura es completo. Fig.11 - Fractura en tallo verde.
- Fractura completa: deformidad con acabalgamiento y rotación de los fragmentos. Fig.27
FRACTURAS FISARIAS (EJEMPLOS):
Página 9 de 47 EJEMPLOS DE TRAUMATISMOS DE LA LA EXTREMIDAD INFERIOR:
FRACTURAS EN RODETE:
Se presenta un ejemplo de este tipo de fractura. Fig. 30
FRACTURAS EN TALLO VERDE:
Se presenta un ejemplo de este tipo de fractura. Fig.31.
FRACTURAS POR INCURVACIÓN:
Se presenta un ejemplo de este tipo de fractura. Fig.12.
FRACTURAS DE LOS PRIMEROS PASOS:
Se presenta un ejemplo de este tipo de fractura. Fig.13.
FRACTURAS DE ESTRÉS:
Se presenta un ejemplo de este tipo de fractura. Fig 14 y 15.
FRACTURAS DIAFISARIAS:
Se presenta algún ejemplo de este tipo de fractura. Fig.32 y 33.
FRACTURAS FISARIAS:
Se presenta algún ejemplo. Fig.34.
FRACTURAS PATOLÓGICAS:
Fractura patológica: toda fractura que se produce como resultado de una fuerza aparentem normal aplicada a un hueso debilitado localmente o de forma generalizada.
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Se presentan dos ejemplos de este tipo de fractura. Fig. 35 y 36.
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Página 11 de 47 Fig. 2: Con este ejemplo se demuestra la importancia de realizar las proyecciones AP
Página 12 de 47 Fig. 3: Se identifica la almohadilla grasa posterior.
Página 13 de 47 Fig. 4
Página 14 de 47 Fig. 5: Fractura de la cabeza del radio.
Página 15 de 47 Fig. 6: Fractura de la cabeza del radio.
Página 16 de 47 Fig. 7: El mismo caso anterior muestra un desplazamiento de la almohadilla grasa
Página 17 de 47 Fig. 8
Página 18 de 47 Fig. 9
Página 19 de 47 Fig. 10: Fractura en tallo verde de la diáfisis del radio.
Página 20 de 47 Fig. 11: Fractura en rodete de metáfisis distal del radio.
Página 22 de 47 Fig. 12: Fractura por incurvación el peroné.
Página 23 de 47 Fig. 13: Fractura típica de inicio de la marcha. Fractura espiroidea de tibia distal.
Página 24 de 47 Fig. 15: Fractura de estrés de tercer metatarsiano visito en RM.
Página 25 de 47 Fig. 16: Fractura de diáfisis clavicular.
Página 26 de 47 Fig. 17: Callo de fractura hipertrófico en una fractura obstétrica de la diáfisis clavicular.
Página 28 de 47 Fig. 18: Fractura supracondílea.
Página 29 de 47 Fig. 20: Fractura supracondílea tipo Gartland II.
Página 31 de 47 Fig. 21: Fractura supracondílea tipo Garyland III. La arteria braquial y el nervio mediano
se pueden lesionar.
Página 32 de 47 Fig. 23: Fractura de epitróclea.
Página 33 de 47 Fig. 22: Fractura de olécranon.
Página 34 de 47 Fig. 25: Prono doloroso. La línea que sigue la diáfisis del radio no está alineada con el
capitelum en la proyección lateral.
Página 35 de 47 Fig. 27: Fractura de las metáfisis distales del cúbito y del radio, con
Página 36 de 47 Fig. 28: Epifisiolisis tipo II de Salter y Harris.
Página 37 de 47 Fig. 29: Epifisio lisis tipo II de Salter y Harris.
Página 39 de 47 Fig. 30: Fractura en rodete de la metáfisis proximal de la tibia.
Página 41 de 47 Fig. 31: Fractura en tallo verde de la diáfisis distal de la tibia.
Página 44 de 47 Fig. 33: Fractura metafiso-diafisaria distal de trazo espiroideo en la tibia.
Página 46 de 47 Fig. 35: Fractura patológica. Quiste óseo simple: Lesión lítica de localización central.
Se origina desde la placa de creciemiento y se extiende hacia la diáfisis. Uno de los fragmentos corticales de la fractura se ha hundido hasta el fondo: signo del fragmento caído (signo prácticamente patognomónico).
Fig. 36: Fractura patológica sobre lesión que, aunque es benignA histológicamente pero
puede dar muchos problemas ortopédicos. Por ej: afectación fisaria y repercusiones en el crecimiento, deformidades…
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Conclusiones
El tejido óseo infantil difiere notablemente del esqueleto adulto, y esto hace que las fracturas tengan un aspecto radiológico particular. Con este trabajo pretendemos mostrar gráficamente algunos de los tipos de fracturas más comúnmente radiografiados en los servicios de urgencias pediátricos.
