Un recorrido por la pared abdominal: evaluación de las hernias por tomografía computada multidetector

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RARD-149; No.ofPages11

RevArgentRadiol.2016;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rar

REVISTAARGENTINADERADIOLOGÍA

ENSAYO

ICONOGRÁFICO

Un

recorrido

por

la

pared

abdominal:

evaluación

de

las

hernias

por

tomografía

computada

multidetector

G. Matzke

∗

,

G. Espil,

J.P.

Dos

Ramos

Alferes,

N. Larra˜

naga,

A. Oyarzún

y

S. Kozima

ServiciodeDiagnósticoporImágenes,HospitalGeneraldeAgudosDr.CosmeArgerich,CiudadAutónomadeBuenosAires, Argentina

Recibidoel9deenerode2015;aceptadoel6deabrilde2016

PALABRASCLAVE Hernia; Paredabdominal; Tomografía computada multidetector

Resumen Sibieneldiagnósticodeherniasdelaparedabdominalesclínicoyelestudiomás

indicadoes laecografía,enunagrancantidaddecasosesdifícilsuevaluaciónonose

sos-pechasu presenciadebidoalbiotipodelpaciente, laausenciadesíntomas,la apariciónde

complicacionesocorrespondeaalgúntipodeherniapocofrecuente.Además,ladebilidadde

laparedabdominalgeneradaporunacirugíapredisponealaeventracióndeórganos,aveces

pocohabituales,comoelhígado,lavejigaoelapéndice.Lautilizacióndelatomografía

com-putadamultidetector(TCMD)brindagrandesventajascuandoresultadiﬁcultosoestablecerel

diagnósticoporotrosmétodos.Tambiénpuedeserunhallazgoincidentalatenerencuentapor

susposiblescomplicacionesfuturas.

EnelpresentetrabajodescribimoslosprincipaleshallazgosporTCMDdelasherniasy

even-traciones de la pared abdominal(como la umbilical, epigástrica, hipogástrica,inguinal,de

Spiegel,lumbar,obturatriz,intercostaleincisional)ysucontenido.

art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Abdominalwall; Hernia; Multidetector computed tomography

Atouroftheabdominalwall:assessmentofherniasbymultidetectorcomputed tomography

Abstract Althoughthediagnosisofabdominalwallherniasisclinical,andthemostappropriate

study isultrasound,inalotofcasestheyaredifﬁculttoevaluate,ortheirpresence isnot

suspectedbecauseofthebiotypeofthepatient,theabsenceofsymptoms,thepresenceof

complications, or the appearance ofrare hernias.Surgery weaknessgenerated inthe wall

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](G.Matzke).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rard.2016.04.009

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leadstoorganhernia,sometimesunusual,asinthe liver,bladder, orappendix. Theuseof

multidetectorcomputedtomography(MDCT)isagreatadvantageinthesesituationswherethe

diagnosiscanbedifﬁculttodeterminewithothermethods.Italsocanbeanincidentalﬁnding

toconsidereventualcomplications.

Inthispaper,themainMDCTﬁndingsinabdominalwallherniasaredescribed,including

umbi-lical,epigastric,hypogastric,inguinal,Spiegel,lumbar,obturator,intercostal,andincisional,

aswellastheircontent.

accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/

4.0/).

Introducción

Las hernias del abdomen consisten en la protrusión del contenidoabdominalatravésdeunadebilidadanatómica, mientrasquelaseventracionessonlaprotrusiónsubcutánea delcontenidointraabdominal atravésdeunazona debili-tadadelaparedabdominalolumbarcomoconsecuenciade unaintervenciónquirúrgica,unabrechaposterioraun trau-matismocerradooaunamalformacióncongénita(hernias incisionales,segúnlaliteraturaanglosajona)1_.

Lapredisposiciónparasudesarrollosueleestar relacio-nadaconcualquiercausaquegenereaumentodelapresión intraabdominal1_. _Entre _las _más _comunes_se_encuentran _la obesidad,latoscrónicaylaascitis.Además,hayquetener encuentalas condicionesquefavoreceneldebilitamiento localizadoogeneralizadode laparedabdominal,como el envejecimiento,lostraumatismos,lascirugíaspreviasylas colagenopatías2_.

Las hernias de la pared abdominal suelen ser un hallazgofrecuenteenlatomografíacomputada multidetec-tor (TCMD), pudiendo ser desde peque˜nas con contenido graso hasta voluminosos sacos con contenido de asas u órganos3_._Este_método_provee_un_excelente_detalle anató-mico de la pared abdominal, facilitando la identiﬁcación precisadelasherniasallíubicadasysudiferenciacióncon otrasmasasabdominales,comotumores,hematomaso abs-cesos.Asuvez,determinalapresenciadeeventracionesen pacientesdifícilesdeevaluar(p.ej.obesos,reciénoperados opersonasconcicatricesenlaparedabdominal)3_.

Las hernias de la pared abdominal que se pueden encontrar desde el sector cefálico hasta el caudal son las epigástricas, las ventrales, las de Spiegel, las lumba-res, las inguinales, las femorales y la obturatriz. Por su parte,laseventracionesselocalizanencualquiersitio,dado quenosiguenunordencefalocaudal.Suclasiﬁcaciónprecisa sepuedeestablecermediantereparosanatómicos4_.

Elobjetivodelpresentetrabajoesdescribirloshallazgos por TCMD de los distintos tipos de hernias y eventracio-nes dela paredabdominal (inguinal, femoral, obturatriz, de Spiegel, lumbar, intercostal y ventral) y su conte-nido,evaluandolapresenciadeatrapamientoyobstrucción

(tabla1).

Tabla1 Tiposdeherniasysuslocalizaciones

Tipodehernia Localización

Inguinal Directa:seubicamedialalosvasos

epigástricos

Indirecta:seubicadentrodelcanal

inguinal,lateralalosvasosepigástricos

Femoral Sobresaleatravésdelcanalfemoralpor

debajodelligamentoinguinal,yse

ubicamedialmentealosvasosfemorales

Obturatriz Sobresaleatravésdelforamen

obturador,entrelosmúsculospectíneos

yobturador

Lumbar Interrupcióndelafasciatoracolumbar

enlainsercióndelaaponeurosisdelos

músculosoblicuointernoytransverso

abdominal

DeSpiegel Tienelugarenelcrucedelaslíneas

semilunarylalíneaarcuata

Ventral Umbilical:essecundariaaladebilidad

enelcanalumbilical

Epigástrica:ocurreenlalíneaalba

superioralombligo

Hipogástrica:ocurreenlalíneaalbapor

debajodelombligo

Intercostal abdominal

Seproduceatravésdeunespacio

intercostalbajopordistintos

mecanismos

Eventración Puedeocurrirencualquiersitiodel

abdomenquetengaunaincisiono

debilidad

Revisión

de

tema

Herniasinguinales

Laherniainguinal,seadirectaoindirecta,eslamáscomún delaparedabdominal.Ocurretantoenni˜nos(deforma indi-rectacon másfrecuencia)comoenadultos(tanto directa comoindirectamente),yenhastael15%delosatletasque reﬁerenpubalgia5_.

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Unrecorridoporlaparedabdominal 3

Figura1 Tomografíacomputadamultidetectorenplanoaxial revelaunaherniainguinalindirecta(flechacurva)con conte-nidodegrasayasasdeintestinodelgado.Seobservanlosvasos epigástricos(flechanegra)yelcuelloherniario(flechasblancas rectas).

Elcanalinguinal esunconductodiagonalbordeadopor lasaponeurosisdelostresmúsculosdelaparedabdominal. Laparedanteriorestá conformadapor lasaponeurosis de losmúsculosoblicuosinternoyexterno,laposteriorporla fasciatransversalisyeltendónconjunto,lasuperiorporlas aponeurosisdelosmúsculostransversosyeloblicuointerno, ylainferiorporelligamentoinguinaldePoupart1_.

La hernia inguinal indirecta atraviesael anillo inguinal interno,recorre el conducto yemerge a través delanillo externo,sobresaliendosuperioryexternamentealosvasos

Figura2 Tomografíacomputadamultidetectorenplanoaxial muestrauna herniainguinal directa(flecha curva), medial a losvasosfemorales(flecharecta),conasasintestinalesensu interior.Seseñalanlosvasosepigástricos(flechanegra).

epigástricosinferiores.Puede extendersepor el conducto espermáticooelligamentoredondo haciaelescrotoo los labiosmayores, respectivamente. Esposible ver el cuello delsaco herniario enel anillo inguinal profundo1 ₍_ﬁg. ₁_). Unhallazgoqueayudaasucaracterizacióneselsignodel gancho.Estedebesunombrealaformacóncavaqueadopta laarteriaepigástricainferiorenelplanoaxialensucurso proximal,alsercomprimidaporunaherniaindirecta6_.

Enloquerespectaaladirecta,estaseubicaporencima delligamentoinguinalymedialalosvasosepigástricos infe-riores,yengeneralesadquirida.Suincidenciaaumentacon laedadporeldebilitamientodelafasciatransversalenel

Figura3 Tomografíacomputadamultidetector,enplanos(a)coronaly(b) axial,dondeseobservaunaherniafemoral(flecha curvaenb)concontenidodegrasayunasadeintestinodelgado(flecharectaena),quegeneraunaobstrucciónintestinalenel asacerrada.Seobservaelcambiodecalibredelasa(flechacurvaena).

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Tabla2 Ubicacióndeherniainguinalyfemoral

Herniainguinalindirecta Herniainguinaldirecta Herniafemoral

Cuelloanterioralligamentoinguinal,laterala

losvasosepigástricosinferiores

Buscarelsignodelgancho

Cuelloanterioralligamentoinguinal,

medialalosvasosepigástricos

inferiores

Generaelsignodelasemiluna

creciente

Posterioralligamentoinguinal,

medialalosvasosfemorales

Figura4 Tomografíacomputadamultidetector,enplanos(a)axialy(b)coronal,deherniaobturatrizizquierda(ﬂechascurvas).

Lasﬂechasrectasrevelanelagujeroobturatriz.

Figura5 TomografíacomputadamultidetectorenplanoaxialdeherniadeSpiegel(a)derechaconcontenidograso(ﬂechacurva),

lateralalmúsculorectoanteriordelabdomen(ﬂecharecta),e(b)izquierda(ﬂechacurva)concontenidodegrasayasasdeintestino

delgado(ﬂecharecta).

triánguloHesselbach1_._Suele_ser_más_frecuente_en_hombres yestámenosasociadaalaestrangulacióndelasasas, posi-blementeporqueengeneralnoatraviesatodoelcursodel canal4 ₍_ﬁg. ₂_). _El_contenido _del_canal _inguinal _es compri-midolateralmente, mientras que su grasa seubica como unalunacreciente,produciendoelsignodelasemiluna cre-ciente(unhallazgoqueayudaalacaracterizacióndeestas hernias)7_.

Herniafemoral

Menos frecuente que la inguinal, esta se produce cuando elcontenidoperitonealpenetraelcanalfemoraljuntocon la arteriaylavena femoral4_. _Esta_región_tiene _una conﬁ-guraciónmássencillaqueelcanalinguinal,seformaconel ligamentoinguinalhaciaarriba,elbordemedialdelmúsculo aductorhaciadentro,elmúsculosartoriohaciaafueraylos

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Figura6 Tomografíacomputadamultidetectorenplanoaxial de herniade Spiegel deun implantesecundario en la pared abdominal(ﬂechacurva).Semuestracomoreferenciael mús-culorectoanteriordelabdomen(ﬂecharecta).

Figura7 Tomografíacomputadamultidetectorenplanoaxial deunapequeñahernialumbarderechaconcontenidodegrasa retroperitoneal(flechacurva),deubicaciónposterioralriñón derecho(flecharecta).

músculospsoasilíaco,pectíneoyelaductorlargohaciendo depiso8_._La_principal_{característica}_del_triángulo_es_la_vaina femoral,queesunacondensacióndelafasciaprofunda (fas-cialata)delmusloycontiene,endirecciónlateral-medial, alaarteria,lavenayelcanalfemoral1_._Es_más_frecuente enmujeresydelladoderecho4_.

EnlaTCMDelcuellodelsacoherniarioseidentiﬁcacomo unaestrechaprotrusiónatravésdelanillofemoral,en direc-cióncaudalalorigendelosvasosepigástricosinferioresyde formamedialalavenafemoralcomún,quefrecuentemente aparececomprimidaporelsaco herniario(ﬁg.3).Aveces enlaevaluaciónclínicaresultadifícildistinguirunahernia

Figura8 Tomografíacomputadamultidetectorenplano coro-naldeunaherniaintercostalizquierdaconcontenidograsoy asasdeintestinodelgado(ﬂecharecta),quemuestralos espa-ciosintercostalesintervinientes(ﬂechascurvas).

Figura9 Tomografíacomputadamultidetectorenplanoaxial identifica una pequeña hernia umbilical (flecha curva) con contenidograsomesentérico,endirecciónmedialaambos mús-culosrectosanterioresdelabdomen(flechasrectas).

femoralde unainguinal, por lo que laTCMD tieneun rol importanteensudiferenciaciónyvaloracióndelcontenido2_. Lomáscomúnesvisualizarasasdeintestinodelgadodentro delsacoherniario,perotambiénsepuedeencontrarel apén-dicedentrodeestecanal.Estoúltimoespocofrecuente(1% deloscasos)yrecibeel nombredeherniaDeGarengeot9

(tabla2).

Herniaobturatriz

Sudiagnósticoclínicoesdifícilporquesuincidenciaes infre-cuente, su localización profunda y tiene pocos signos o

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Figura 10 Tomografía computada multidetector en plano axialdeunaherniaumbilical(ﬂechacurva)concontenidode grasayasasdeintestinodelgado(ﬂecharecta).

Figura 11 Tomografía computada multidetector en plano axialmuestraunavoluminosaherniaepigástrica(ﬂechacurva) enlaqueprotruyeellóbuloizquierdodelhígado(ﬂechas rec-tas).

síntomasespecíﬁcos,comolosrelacionadosconla compre-sióndelnervioobturador(signodeHowship-Rombeng)10_._El foramen obturadorseconforma por lacontinuidad de los huesosisquiáticos y púbicos, yestá cubierto porla mem-branaobturatriz,exceptoenelrecesoanterosuperiordonde esperforadaporlaarteria, lavenayel nervioobturador, queviajan alo largodel túnelde 2-3cmformado por los músculosobturadoresinternosyexternos.Atravésdeeste defecto,seproducelaherniaperitoneal11_.

Esmáscomúnenmujeresmultíparasdeedadavanzada debidoaladebilidadgeneradaenelpisopélvico,aunque tambiénseveenpacientesconaumentodelapresión abdo-minalyancianosdebilitados1_.

SudiagnósticoespecíﬁcosepuedehacersienlaTCMDde pelvissevisualizaelintestinoherniadoentrelosmúsculos

Figura 12 Tomografía computada multidetector en plano axialevidenciaunaherniaincisionalmediana(ﬂechacurva)que presentaasasdeintestinodelgadoensuinterior(ﬂecharecta).

Figura 13 Tomografía computada multidetector en plano axialidentificaunaherniaincisionaldecortetransversal(flecha curva)enlaqueseobservaunaeventracióndeltechovesical (flecharecta).

pectíneoyobturadorexternoconobstruccióndelintestino delgadosinunacausaaparente3₍_ﬁg.₄_).

HerniadeSpiegel

Esunaherniaventraladquiridapocofrecuente4_._Ocurre_por undefectoenlaaponeurosisdelosmúsculosoblicuointerno y transverso abdominal,y tiene unalocalización caracte-rística enlaunióndelas líneassemilunarysemicircularo arqueada3_._Es_lateral_al_recto_anterior_del_abdomen_e infe-rioralombligo,ycasisiempreseencuentrajustoporencima del punto enel que los vasosepigástricos inferiores per-foranlaparedposteriordelavainadelmúsculorectodel abdomen1_.

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Figura 14 Tomografía computada multidetector en plano axialrevelaunagranherniaepigástrica(flechacurva)enlaque seobservaunaprotrusióndellóbuloizquierdodelhígado (fle-charectanegra),delantro gástricoydelasasasintestinales (flecharectablanca).

Sudiagnóstico clíniconoesfácil porqueesta herniase extiendeentrelascapasmuscularesofascialesdelapared abdominalanterior.Elorificioherniariopuedeserpequeño, difícil de localizar y tener grasa omental (fig. 5a), asas de intestino delgado (fig. 5b) o implantes metastásicos12 (fig.6).

Hernialumbar

Puedeproducirseporpuntosdébilesenlaparedabdominal posterolateral4_._Estos_son:_el_triángulo_lumbar_superior_o_de Grynfelt, limitadohacia arriba por la duodécimacostilla,

Figura 16 Tomografía computada multidetector en plano axialde unaherniaumbilical (ﬂecha curva)quepresentaun implantesólido(ﬂecharecta),secundarioauntumordeovario (nódulodelahermanaMaríaJosé).

haciaadentroporelmúsculocuadradolumbar,lateralmente porelmúsculooblicuointernoyhaciaatrásporelmúsculo espinal;yel triánguloinferiorodePetit,conﬁnadoporel músculooblicuoexternoensentidoanterior,elmúsculo dor-salanchoensentidoposteriorylacrestailíacaensentido inferior2,13_.

Ensumayoríaestasherniassonadquiridas(espontáneas, postraumáticaso posoperatorias). Las espontáneas repre-sentan aproximadamente el 50% de todas las de la zona lumbaryconmayorfrecuenciaocurreneneltriángulo supe-rior,con uncontenidoquepuedeserdeasas intestinales, grasaretroperitonealoelri˜nón14_.

Los síntomas suelen ser variables y confusos. Algunas veceslaconsultasedebeaundolorlumbaroaunaneuralgia posincisional1₍_ﬁg.₇_).

Figura15 Tomografíacomputadamultidetectorenplanos (a)axialy(b) coronal,enlaqueseidentiﬁcaunaherniacióndela vesículabiliarampliamentedistendida(ﬂechascurvas).

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Figura 17 Tomografía computada multidetector en plano axialdelabdomenvisualizaunaherniaumbilical(flechacurva) concontenidodegrasaperitoneal(flecharectablanca)yascitis (flecharectanegra).

Figura 18 Tomografía computada multidetector en plano axialenlaquesevisualizaunahernialumbar(ﬂechacurva)con partedellóbulohepáticoderechoensuinterior(ﬂecharecta).

Figura 19 Tomografía computada multidetector en plano axialdeunavoluminosaherniainguinalbilateral(ﬂechas cur-vas) con contenido de asasde intestino delgadodistendidas (ﬂecharecta).

Herniaintercostal

Denominadacomoherniaintercostalabdominalporalgunos autores,constituyeunaentidadraradelaquesesabemuy poco15_._Produce_una_protrusión_de_grasa_o_vísceras abdomi-nalesatravésdeunespaciointercostalbajo,manteniendo eldiafragmaintacto.Secreequesusetiologíasmás frecuen-tessonlostraumatismosolascirugías.

Conmayor frecuenciaaparece debajodelnoveno arco costal y los síntomas por los que consultan los pacientes son hinchazón del tórax inferior y dolor. Sus complica-ciones son similares a las de las demás hernias: esto es, encarcelaciónyestrangulación(ﬁg.8).

Eldiagnósticosehace medianteTCMD.Estadetectael sacoherniarioprotruyendoentrelosarcoscostales16_.

Figura20 Tomografíacomputadamultidetector,enplanos(a)axialy(b)sagital,detectaunaherniainguinal(ﬂechacurva)enla queprotruyeeltechovesical(cistoceleherniario)(ﬂecharecta).

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Figura 21 Tomografía computada multidetector en plano axial identifica una pequeñahernia inguinal derecha (flecha curva)conapéndicececalensuinterior(flecharecta), corro-boradoenlacirugía(herniadeAmyand).

Hernia

ventral

Incluyetodaslasherniasdelaparedabdominalensuregión anteriorylateral,como lasherniasumbilicales, epigástri-casehipogástricas1_._Las_umbilicales_se_generan_a_partir_de la protrusión del contenidoabdominal a través del anillo umbilical.Sonlasmásfrecuentesytienenuntamaño varia-ble, siendo desde muy pequeñas (lo más habitual) hasta medianas17₍_fig.₉_)._Se_presentan_diez_veces_más_en_mujeres ysusfactoresderiesgosonlosembarazosmúltiples,la asci-tisylaobesidad3₍_fig.₁₀_)._Por_su_parte,_las_{epigástricas}_se producenenlalíneaalbaentrelaapófisisxifoides(fig.11)

yelombligo,mientrasquelashipogástricastienenlugaren lalíneamediapordebajodelombligo1_.

Eventración

Representa una protrusión subcutánea del contenido intraabdominalatravésdeunazonadebilitadadelapared abdominalolumbarcomoconsecuenciadeunaintervención quirúrgica,unabrechaposteriorauntraumatismocerradoo unamalformacióncongénita.Puedeproducirseencualquier incisiónquirúrgicasobrelaparedabdominal,incluyendolos oriﬁciosdelostrocaresdelaparoscopia.Esmásfrecuente enlasincisionesverticalesqueenlastransversales1_.

Lamayoría se desarrolladurante losprimeros 4meses despuésdela cirugía,un períodocrítico parala curación delascapasmuscularesdelaparedabdominal18_._Se_puede manifestarconsignosysíntomasensuprimera˜no,aunque un5-10%permanecesilenteduranteunperíodoprolongado hastasudetección2_.

Los estudios radiológicos pueden ser utilizados para visualizar los segmentos herniados y evaluar las compli-caciones asociadas, tal como la obstrucción intestinal. Muchasvecesseusanenevaluacionesdificultosas,comoen pacientesdemarcadaobesidadoquetienencontenido her-niariofácilmentereductibleocicatrices degran tamaño19 (figs.12y13).

Contenido

El contenidoestá relacionado con los diferentessitios de debilidaddelapared.Anivelepigástricoseencuentrauna herniacióndelantrogástrico,dellóbulohepáticoizquierdo (fig. 14)odelavesículabiliar(fig.15).Porsuparte, den-trode las umbilicales puede haber grasaperitoneal, asas intestinales,implantesmetastásicos(nódulodelahermana MaríaJosé) (fig. 16)o líquidoascítico(fig. 17).Enla her-niade Spiegelsuele visualizarsegrasayasas intestinales,

Figura22 Tomografíacomputadamultidetector,enplanos(a)axialy(b)coronal,visualizaapéndicececal(ﬂechacurva)enel interiordelcanalcrural,medialalosvasosfemorales(ﬂecharecta).EstaherniasedenominaDeGarengeot.

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Figura 23 Tomografía computada multidetector en plano axialmuestraunaherniaincisionaltransversal(flechacurva), quepresentaensuinteriorunriñóntrasplantado(flecharecta negra)yeltechovesical(flecharectablanca).

mientrasquelasobturatricesmuchasvecessondescubiertas porqueelpacientepresentauncuadrodeobstrucción intes-tinal mecánica que ayuda al diagnóstico. En cuanto a la lumbar, se puede herniar grasa, el polo renal o el lóbulo hepáticoderecho(fig. 18).Enel caso delainguinal, esta tieneuncontenidomuyvariado,aunquelagrasaperitoneal ylas asassonlosmásfrecuentes(fig.19).Además,puede herniar órganos intrapelvianos, como la vejiga (cistocele) (fig.20)oelapéndice(herniadeAmyand)20₍_fig.₂₁_),_y_si_se producelaherniacióndelapéndicedentrodelcanalcrural, sedenominaherniaDeGarengeot9₍_fig.₂₂_)._Finalmente,_en

Figura 24 Tomografía computada multidetector en plano sagitaldeunaherniaincisional(ﬂechacurva)enlaqueprotruye lavejiga(ﬂecharecta).

las eventraciones seobservan asasde intestinodelgado y grueso,riñonestrasplantados(fig.23)yvejigas(fig.24).

Conclusión

Resultadegranimportanciaconocerlaanatomíadelapared abdominalylarelacióndelas herniasoeventracionescon estructurasvasculares,fasciasyplanosmusculares,yaque ello determinael tipodehernia. LaTCMDha demostrado serdegranutilidadparatalﬁn,pudiendoinclusodeﬁnirel contenidodelasmismas.

Conﬁdencialidad de los datos.Los autores declaran que hanseguidolosprotocolosdesucentrodetrabajosobrela publicacióndedatosdepacientesyquetodoslospacientes incluidosenelestudiohanrecibidoinformaciónsuﬁcientey handadosuconsentimientoinformadoporescrito.

Conﬂicto

de

intereses.

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses, exceptoelDr.Kozimaquedeclaracomoposibleconﬂictode interésserpartedelaComisiónDirectivadelaSAR.

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