Efectividad de un programa de fisioterapia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

www.elsevier.es/ft

ORIGINAL

Efectividad

de

un

programa

de

fisioterapia

en

la

enfermedad

pulmonar

obstructiva

crónica

F.

Fernández

Luque

_,

_M.T.

_Labajos

_Manzanares

_y

_N.

_Moreno

_Morales

a_{HospitalRegionalUniversitarioCarlosHaya,Málaga,Espa˜na}

b_{FacultaddeEnfermería,Fisioterapia,PodologíayT.Ocupacional,Málaga,Espa˜na}

Recibidoel30dediciembrede2011;aceptadoel10deabrilde2012 DisponibleenInternetel24dejuliode2012

PALABRASCLAVE Enfermedadpulmonar obstructivacrónica; Técnicasde fisioterapia; Toleranciaal ejercicio Resumen

Introducción: Lospacientescon enfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC) sufrenun deterioroprogresivoensucapacidadfísicacomoconsecuenciadelapérdidadefuerzay resis-tencia muscular; estovaainfluiren sucalidad devida. La fisioterapiaayudaamejorar la capacidadfísicaycalidaddevidarelacionadaconlasalud(CVRS).

Elobjetivodeesteestudiofueestudiarlaefectividaddeunprogramaambulatoriode fisio-terapiarespiratoriaaplicadoapacientesconEPOCsobrelacapacidadfísica,CVRS,lafunción pulmonar,laflexibilizacióndetóraxinferior(FTI)yladisnea.

Pacientesymétodos:Seharealizadounestudiodeintervenciónprospectivodeseriedecasos conmedicióndelpreypostensayo.Seincluyódeformaconsecutivaa42pacientesconEPOC (estadiosII,IIIyIVdelaclasificaciónGOLD).Lospacientesrealizaronunprogramadefisioterapia durante7semanasqueincluía:educación,ejerciciosrespiratoriosyentrenamientomuscular periféricodebajaintensidad.

Resultados: Mostraron una mejoría en la capacidad física (prueba de la marcha de 6min (p=0,01),CVRSdeterminada conelChronic RespiratoryQuestionnaire (CRQ)(p=0,01),FTI medidaconcintamétrica(p=0,01),enlafunciónpulmonarmedidaconlaFEV1(p=0,01)yla

disneamedidaconlaescalaMedicalResearchChronic(MRC)(p=0,01).

Conclusiones:El estudiomuestra queun programa defisioterapia respiratoria produce una mejoríaenlacapacidadfísica,CVRS,disnea,funciónpulmonaryflexibilizacióndetórax. ©2011AsociaciónEspa˜noladeFisioterapeutas.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslos derechosreservados. KEYWORDS Chronicobstructive pulmonarydisease; Physiotherapy techniques;

Effectivenessofaphysiotherapyprograminchronicobstructivepulmonarydisease

Abstract

Introduction:Patientswithchronicobstructivepulmonarydisease(COPD)experience progres-siveworseningoftheirphysicalcapacityduetolossofmusclestrengthandresistance,which inturnaffectstheirqualityoflife.Physiotherapyhelpstoimprovephysicalcapacityandthus

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](F.FernándezLuque).

0211-5638/$–seefrontmatter©2011AsociaciónEspa˜noladeFisioterapeutas.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

Exercisetolerance

health-relatedqualityoflife(HRQoL).Thisstudyhasaimedtodeterminetheeffectivenessof anoutpatientprogramofrespiratoryphysiotherapyfor patientswithCOPDontheirphysical capacity,HRQoL,pulmonaryfunction,lowerchestflexibility(LCF),anddyspnea.

Patientsandmethods: Weconductedaprospective,interventionstudyinaseriesofcaseswith pre-andpost-trialmeasurements.Thestudyincluded42consecutivepatientswithCOPD(stages II,IIIandIVoftheGOLDclassification).Thepatientsunderwenta7-weekphysiotherapyprogram thatincludededucation,respiratoryexercisesandlow-intensityperipheralmuscletraining.

Results: Improvementswereseeninphysicalcapacity(6minutewalktest;P=.00),HRQoLas determinedwiththeChronicRespiratoryQuestionnaire(P=.00),LCFmeasuredwithametric tape(P=.00),pulmonaryfunctionasmeasuredbytheFEV1(P=.01),anddyspneaasmeasured

withtheMedicalResearchChronicscale(P=.00)

Conclusions:Thisstudyshowsthatarespiratoryphysiotherapyprogramimprovesphysical capa-city,HRQoL,dyspnea,pulmonaryfunctionandchestflexibility.

©2011AsociaciónEspañoladeFisioterapeutas.PublishedbyElsevier España,S.L.Allrights reserved.

Introducción

Laenfermedadpulmonarobstructivacrónica(EPOC)esun trastornoheterogéneo,yaquesuslesionespuedenafectar deformavariablealas víasrespiratoriasyal parénquima pulmonar. La «Iniciativa global para la enfermedad pul-monar obstructiva crónica» hace referencia a los efectos sistémicos de la EPOC. Desde el punto de vista clínico, los efectos sistémicos como disfunción muscular perifé-ricaconstituyenunodelosprincipaleselementosobjetivos queavalanesteplanteamientoylafatigamuscularsupone una limitación mayor del esfuerzo1_{. Estos efectos} sisté-micos contribuyen a limitar la capacidad al ejercicio de estos pacientes, favorecen el deterioro de su estado de saludysupresenciasetraduceenunpeorpronóstico; clí-nicamente la disnea de esfuerzo es el síntoma principal de la enfermedad, limitando al paciente en las activida-desdelavidadiaria. Lafisioterapiarespiratoriautilizaen estoscasoslaclásicaventilacióndiafragmática2,3_,aunque con resultados contradictorios2---4_{. Se propone un método} defisioterapiarespiratoriaqueincluyeventilacióndirigida asociadaaentrenamientomuscularperiférico5_.

Elobjetivodeesteestudiofueestudiarlaefectividadde unprogramaambulatoriodefisioterapiaaplicadoa pacien-tesconEPOCsobrelacapacidadfísica,la calidaddevida relacionada con la salud (CVRS), la función pulmonar, la flexibilizacióndetóraxinferior(FTI)yladisnea.

Material

y

métodos

Dise˜nodelestudio

Seharealizadounestudiointervenciónprospectivodeserie decasos,conmedicióndelpreypostensayoparaestudiar laefectividaddeunprogramaambulatoriodefisioterapia.

Pacientes

Seincluyódeformaconsecutivaa 42pacientes diagnosti-cadosdeEPOC,deloscuales10pacientespresentaban un estadiodelaenfermedadmoderada,23gravey4muygrave6 delHospitalUniversitarioRegionalCarlosHayaMálaga.Los

criteriosdeinclusiónfueron:nofumadoresoexfumadores, clínicamente estables, con oxigenoterapia o sin oxigeno-terapia domiciliaria y con cierto gradode motivación. Se excluyóalospacientesqueteníanunaactitudinadecuada anteel programao unaincapacidadparacolaborar enél, enfermedad coronaria grave o alteración ortopédica que comprometiera la movilidad y trastornos psiquiátricos o faltadecomprensión.Todoslospacientesfirmaronel con-sentimientoinformado.Elcomitééticodelhospitalaprobó elprotocolo.

Programadefisioterapia

Periododelprogramaestructurado

Eltratamientosellevóacabocongruposde4-6pacientes ytuvounaduraciónde7semanas.

Durantelas 2primeras semanasdetratamiento, seles impartieron2sesionesdeeducaciónsanitariasobrenociones generales del aparato respiratorio, la EPOC y los bene-ficios que aporta el ejercicio físico. A continuación, se les aplicaron 4 de las 5 etapas de la ventilación dirigida (VD)5_{: conciencia ventilatoria, desbloqueo del diafragma,} fortalecimiento de la pared abdominal, juego costal, tos yexpectoración dirigidassi estabaindicado, automatismo ventilatorio con el ejercicio (marcha en terreno llano, subidaybajadadeescalerasyejercicioencicloergómetroy cintadeslizante)yespirometríaincentivacontroladaporun espirómetroincentivo(VolumetricexerciserRespiflo®_,

Ken-dal). Laespirometríaincentiva la realizaronlospacientes ensusdomicilios3vecesaldíaycadavezrepetían4series de5inspiracionesprecedidasdeespiracioneslentas.Desde elprimerdíaselesentregóalospacientes,unahojaenla queellosanotabanlaactividadfísicaylosejercicios respi-ratoriosrealizadosensusdomicilios;estahojaserevisaba unavezalasemana.

En el periodo comprendido entre las semanas 2 y 7 lospacientesrealizaronentrenamientomuscularperiférico (EMP) 3díasalasemana yundía fisioterapiarespiratoria y la duración de cada sesión fue de una hora. En nues-troestudioseasociaronlaVDyelentrenamientomuscular periférico.ElEMP consistióenunprograma combinadode fuerzayresistenciaaplicadotantoalosmiembros superio-res(MMSS)comoalosmiembrosinferiores(MMII),utilizando

levantamientodepesasparaganarfuerzayel cicloergóme-troycintadeslizanteparaganarresistencia,antesydespués del entrenamiento muscular se realizaron estiramientos muscularesdeMMSSyMMII.Seeligióunentrenamientode baja intensidad, y las cargas de trabajo se establecieron deformaprogresiva deacuerdo conla sintomatologíadel paciente que se evaluó por la estabilidad en la frecuen-cia cardiaca, la saturación arterial de oxígeno mediante pulsioxímetro modelo (Rad5) yel gradodedisneay can-sancio/dolordeMMSSyMMIImediantelaescaladeBorg7_. Al inicio, los periodos de tratamiento con resistencia en MMIIfueron de15min ydespuéssefueronincrementando eltiemposegúntoleranciahastallegaraunmáximode30 min;lacargamáximautilizadafuede37vatiosen cicloer-gómetrotipo(Ergoselect200P)ylavelocidadmáximaque sealcanzóencinta deslizantetipo(RAM770S)fuede 5,5 km/h.LaresistenciaenMMSSsellevóacabocon cicloergó-metrotipo(Ergoselect400),eltratamientoseiniciabacon cargasde5vatiosyseaumentabasegúntolerancia;lacarga máximatoleradallegóa30vatiosylassesionesfueronde15 min.PararealizarlosejerciciosdefuerzaenMMSSyMMII, seutilizaronmancuernasylastres,el peso seadaptóa la toleranciadecadapaciente,llegándoseaunmáximodede 5kgenMMSSy8kgenMMIIyeltiempoempleadofuede 15min.Duranteelentrenamientomuscularperiféricoseles controlóydirigiólafrecuenciaventilatoria.

Periododeseguimientoposprograma

Alfinalizarlassesionescontinuaspresencialesenel hospi-talyantesdeconcluirelprograma,sefijaron2revisiones fisioterapéuticas,unaalos15díasyotraalos30para com-probarelgradodeadhesiónaltratamientoysolventarlas dificultadesquehubieranencontradoenlarealizacióndel mismo.

Medidasdeevaluación

Todaslaspruebasdevaloraciónserealizaronantesyal fina-lizarelprogramadefisioterapia.

Pruebademarchadelos6min

Seestableciólapruebadelamarchadelos6min (PM6M) comomedidaparaevaluarlacapacidadfísica;lapruebafue realizadaporunapersonadistintadelasinvestigadorasen unpasillode38menelhospital,siguiendolasinstrucciones delaguíaprácticadeestandarizacióndeestaprueba8_.Se considerócomocambioclínicamentesignificativoun incre-mentode35menladistanciarecorrida9_.

Calidaddevidarelacionadaconlasalud

ParaevaluarlaCVRSseutilizólaversiónautoadministrada delcuestionariodelaenfermedadrespiratoriacrónica (CRQ-SAS), traducido y validado al espa˜nol10_{. El cuestionario} constade20 ítemsqueestándivididos en4áreas:disnea (5 ítems),fatiga (4ítems), funciónemocional (7ítems) y control dela enfermedad (4ítems). Cada ítemtiene una escaladerespuestatipoLikertcon7posibilidadesque defi-nendistintaintensidadofrecuenciasegúnelcaso.Definimos como diferenciaclínicamenterelevanteuncambio de 0,5 porárea11_.

Flexibilizacióndetóraxinferior

LaFTIsemidióconunacinta métrica12 _{enbipedestación,} el resultado que se tuvo en cuenta fue la diferencia en centímetrosentrelainspiraciónyespiracióndelperímetro inferiordetórax.

Elvolumenespiratorioforzadoenelprimersegundo

ElFEV1seobtuvoconunespirómetroDatospir120B

(Sibel-Med) por una persona distinta de las investigadoras y se realizósiguiendolasrecomendacionesdelaSEPAR13_.

Disneafuncional

Ladisnearelacionadaconlas actividadesdelavidadiaria seevaluómediantelaescalaMRC modificada14_{.La escala} constadecuatrogradosquevandesde0al4(0:ausente;4: muyintensa).

Análisisestadístico

Los datos se analizaron mediante el programa SPSS versión 15.0. Los resultados se expresan mediante la media±desviaciónestándardetodaslasvariables estudia-das, tanto en el pretest como en el postest,y mediante lapruebadelat deStudentdemedias apareadasse pre-tendedemostrarsilasdiferenciasobtenidasentreelpretest ypostestson estadísticamente significativas. Los cambios producidosenlosindividuos seconsideransignificativosal nivelhabitualdep≤0,05.

Resultados

Seincluyóa42pacientesquecumplíanloscriterios defini-dos,todosellosdesexomasculino,conunaedadmedia±DE de69,5±8a˜nos,condiagnósticodeEPOCmoderadagrave ymuygravesegúnlaclasificaciónGOLD6_{;lamediadelvalor} dereferenciaFEV1esde41,5±11,8.Delos42pacientes,5 dejaronelestudioduranteelperiododelprograma estructu-rado:3porexacerbacionesy2porabandonodelestudio.Por lotanto,37pacientescompletaronelperiodoestructurado. Deltotal de pacientes con EPOC, 10 (27%) estabanen unestadioIIGold,23(62,2%)enestadioIIIy4(10,8%)en estadioIV.

De los 37 pacientes, 9 pacientes (24,3%) realizaron el programaconoxígeno.

Enlatabla1seexponenlamediaydesviaciónestándarde losvaloresdeantesydespuésdelprogramadefisioterapia, juntoa los cambiosproducidos entodaslas variablesdel estudioexponiendolamedia,intervalodeconfianzadel95% yniveldesignificacióndeloscambios.Comoseobservaenla misma,seproduceunamejoríasignificativaenlacapacidad físicamedida con PM6M, calidaddevida relacionada con lasalud en todaslas dimensionesdel CRQ, flexibilización detórax,volumenespiratorioforzadoalprimersegundoy disneafuncionalmedidaconlaescalaMRC.

Discusión

Nuestros resultados demuestran la efectividad del pro-grama de fisioterapia respiratoria que hemos llevado a caboenpacientesconEPOCmoderada,graveymuygrave

Tabla1 Calidaddevidarelacionadaconlasalud,disneafuncional,flexibilizacióndetórax,FEV1PM6Mantesydespués,y

cambiosobservadosconelprogramadefisioterapia

Variables AntesPF TrasPF Cambio ICdel95% p

Disnea(CRQ) 4,65±1,03 5,68±1,05 ---1,02±0,98 ---1,35a---0,69 <0,01

Fatiga(CRQ) 4,05±1,22 5,22±1,03 1,02±0,95 ---1,48a---0,08 <0,01

Funciónemocional(CRQ) 4,51±1,33 5,53±1,14 ---1,02±0,85 ---1,31a---0,74 <0,01

Controlenfermedad(CRQ) 4,55±1,09 5,47±1,27 ---0,91±1,14 11,29a0,53 <0,01

Disneafuncional(MRC) 2,16_±0,86 1,11_±0,96 1,05_±0,46 0,89a1,21 <0,01

Flexibilizacióntóraxinferior 1,30±4,15 6,41±2,77 5,10±3,65 6,32a3,88 <0,01

FEV1 42,27±12,40 45,57±15,15 ---3,29±7,75 ---5,88a---0,71 <0,01

PM6M 357,30±57,44 388,05±76,73 ---30,75±59,61 ---50,63a---10,88 <0,01

Valoresexpresadoscomomedia±desviaciónestándar.PruebadelatdeStudentparadiferenciasrelacionadas.Eltama˜nomuestrales n=37.

CRQ:cuestionariodeenfermedadrespiratoriacrónica;FEV1:volumenespiratorioforzadoenelprimersegundo;MRC:MedicalResearch

Council;PM6M:pruebadelamarchadelos6min.

mostrandounamejoríaestadísticamentesignificativaenla flexibilizacióndetórax,elFEV1,enlaPM6M,disnea funcio-nalyenlaCVRS.

Losefectospositivosobtenidosenesteestudio contras-tan con el pesimismo que apuntan los resultados con la clásica ventilación diafragmática de algunos autores que se˜nalan la agravación del asincronismo toracoabdominal, aumentodeladisneadeesfuerzo,dela ventilaciónydel trabajoventilatorio2---4_{enlospacientesconEPOCmoderada,} severa o grave. Entre las razones de estas discordancias encontramoslassiguientes.

Eltipodetratamientoaplicadoenesteestudioesdistinto delutilizado por losautores mencionados anteriormente. Laprimerafasedeltratamientoconsistíaenlareeducación delpatrónrespiratorio,ense˜nandoalpaciente,mediantela técnicadeventilacióndirigida5_{,nosoloamovilizarel} dia-fragma,sinoquetambiénseactuósobrelareeducacióndela biomecánicadeltórax,fortaleciendolaparedabdominaly flexibilizandoeltóraxydurantelafasedeelentrenamiento muscularperiférico,elenfermopusoenprácticalaVD con-troladaporel fisioterapeuta;estatécnicainhibeelcentro respiratoriodurante el ejercicio,evitando laapariciónde asincronismosyventilaciónparadójicay,enconsecuencia, laventilaciónesmáseconómica.

Nuestrosresultados coincidenconla publicaciónde un casoclínico15 _{sobrelosefectos delaasociacióndeVDcon} entrenamientoaeróbicoyanaeróbicoenlacorreccióndela asincroníatoracoabdominal ylaventilaciónparadójica,el aumentoenlacapacidaddedeambulación,enlareducción dedisnea deesfuerzo y, adiferencia obtuvimos mejorías estadísticamente significativas en el volumen espiratorio máximoenel primer segundo(FEV1)(p=0,01)de la

espi-rometríaforzada.

Lospacientesdenuestroestudiorealizaronun entrena-miento a intensidades bajas; este tipo de entrenamiento puede que haya influido en que la media de la distan-cia recorrida (30,75m) mediante la PM6M después del programahayaobtenidodiferenciaestadísticamente signi-ficativa(p=0,00)peronohallegadoaalcanzarsignificación clínica(35m)9_.

Lamejoríaenlatoleranciaalejercicioque experimen-tanlos pacientesque realizan técnicasde entrenamiento muscularpuedeatribuirseavariosmecanismos.Elprimero

estaríaligadoaloscambiosfisiológicostanto cardiopulmo-narescomomusculares.Laapariciónonodeestoscambios pareceestarrelacionadaconlaintensidaddelejercicio rea-lizado,perolosresultadosparecensercontradictorios.En efecto, algunos autores consideran imprescindible alcan-zar un intensidad alta para poder obtener beneficios16_, mientras que otros muestran mejorías tanto en la res-puestacardiovascular17_{comodelaestructurayfuncióndel} músculo18_{,inclusoconungradobajodeentrenamiento.Los} resultados de nuestros pacientes en la función pulmonar medidaatravésdelFEV1obtuvieroncambiossignificativos

(p=0,01).Conestosresultadostambiénpodemosatribuirel aumentodelacapacidadenelejercicioaunamejoríaenla respuestapulmonar;encambio,laspresionesrespiratorias nolas medimosporloque nopudimoscomprobarsihubo cambiosendichaspresiones.

Elsegundo mecanismo estaría definidopor cambiosen la estructura y la función del músculo tras el periodo de entrenamiento. No podemos saber si el incremento de la capacidadfísicaconseguidopornuestrospacientessedebió aque experimentarondichoscambios,yaquenose reali-zaron biopsiasmuscularesnisemidióla concentraciónde lactatoensangre.

Comotercer mecanismo, según han demostradovarios autores,elentrenamientomuscularmejoralacoordinación neuromuscular19 _{ydeeste modocontribuyeaaumentarla} habilidad de realizar actividades de la vida diaria espe-cialmente en los pacientes de vida más sedentarios. En nuestro estudio posiblemente las mejorías de los pacien-tesenlatoleranciaalejercicioseandebidoaestefactor. También los buenos resultados encontrados en todas las áreasdelcuestionarioCRQpodríantraducirdeforma indi-rectaunamejoríadelamusculaturaperiféricaalrealizarel ejercicio.

Un cuarto mecanismo al que se atribuye la mejor tolerancia al esfuerzo en los pacientes con EPOC es la desensibilización a la disnea durante el ejercicio. Auto-res como Belman y Kendregan16 _{han demostrado que la} familiarizaciónconelejercicioreduceladisneasinun entre-namientoespecífico.Numerososestudiosavalanlaideade quelosprogramasdefisioterapiasoncapacesdedisminuir la percepciónde la disneaen el esfuerzo y enlas tareas habituales20,21_.

También es importante decir que los resultados de la PM6Mdespuésdelasintervencionesterapéuticas,se corre-lacionan con la mejoría subjetiva de la disnea22 _{ycon la} calidaddevida23_{.Nuestrospacientesdisminuyeron} signifi-cativamenteladisneamedidatantoporlaescalaMRCcomo poreláreadisneadelcuestionarioCRQ,alavezque incre-mentaronlosmetrosrecorridosenlaPM6M.Por lotanto, podríamoshablardeunaciertadesensibilizaciónaladisnea duranteelesfuerzo.Finalmente,elhechodequenuestros pacientesrealizasenunprogramadefisioterapiaqueincluía elentrenamientodedistintosgruposmuscularespuedeser unfactormásparaexplicarlabuenarespuestaal entrena-miento.

Losresultadosobservadosenlacalidaddevidaentodas las áreasdel CRQcoincidencon losdatosprocedentes de laliteraturainternacionalsobrelosefectosbeneficiososen lacalidaddevidaque aportanlosprogramasde fisiotera-piarespiratoria24,25_{y,enlíneaconlosresultadosobtenidos} por autores como Güell et al.26_{, en el grupo que} rea-lizó tratamiento enel hospitalque muestran unamejoría enla CVRS tras la aplicación de procedimientossimilares a los utilizados en nuestro estudio, aunque estos autores combinan el entrenamiento muscular periférico y de los músculosinspiratorios,loquehacedifícilasignarlos resul-tadosalefectoexclusivodelentrenamientodelosmúsculos periféricos.

Revisiones sistemáticasdeun gran númerodeestudios aleatorizados con grupos de control han demostrado que la fisioterapia respiratoria produce una mejoría ligera o moderada en la CVRS de los pacientes con EPOC27,28_{; a} diferencia,ennuestroestudio,seproduceunamejoría esta-dísticamentesignificativaentodaslasáreasdelCRQ(disnea, fatiga,funciónemocionalycontroldelaenfermedad).

Una limitación importante de nuestro estudio es que carecedeungrupodecontrolconelquecompararlos resul-tadosobtenidosenelgrupodeintervención.

Otra limitación esla heterogeneidad de lamuestra en cuantoalestadiodelaEPOC,quevadesdeunestadiode gravedad moderada a muy grave,por lo que entendemos quehayotrosfactoresquepuedeninfluirenlosresultados denuestroestudio.

Tampocohaexistidounseguimientofisioterapéutico pos-terioralprograma,porloquenopodemos sabersisehan mantenido losbeneficios obtenidoscon el programa ni el gradode seguimiento delmismo por parte delos propios pacientes.

Por último,debemoscomentar quenuestramuestraha estadoformadasolamenteporhombres,porloqueno sabe-mossilosresultadosdelpresenteestudioseríanaplicables atodalapoblación.Estacircunstanciaadquiereunacierta relevancia debidoalaumentode laEPOCenlospróximos a˜nosqueposiblementesufranlasmujerescomo consecuen-ciadelhábitotabáquico,porloquelosresultadosobtenidos puedenvariardeunsexoalotro.

Enconclusión,nuestrosresultadosconfirmanqueun pro-grama de fisioterapia respiratoria que incluye ventilación dirigidayentrenamientomusculardebajaintensidad,pero devariosgruposmusculares,mejoralacapacidadfísica,la calidadde vida, lafunción pulmonar,disnea y flexibiliza-ción detóraxinferior enpacientescon EPOC (estadiosII, IIIyIVdelaclasificaciónGOLD).Apesardeello,es nece-sarioseguir investigandosobre la eficacia dea˜nadir a los

programasdefisioterapiarespiratoriaelentrenamientode losmúsculosrespiratorios,estudiarloscomponentes esen-cialesalahoradeelaborarlosprogramasdefisioterapiaasí comoladuraciónidealdelosmismos,elgradode supervi-sióneintensidaddeltratamiento,conocerlarelaciónentre losdiferentesestadiosdelaenfermedadylacalidaddevida, capacidadfísicaydisnea,estudiarlarepercusióneconómica yclínicadelacontinuidaddeestosprogramasenlassalas defisioterapia enatención primaria e investigarsi dismi-nuyeelnúmerodeexacerbacioneseingresoshospitalarios despuésdelarealizaciónde losprogramasde fisioterapia respiratoria.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

Atodoslosprofesionalesquehancolaboradoconsu aporta-cióneneldesarrollodelprograma.

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