INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E
INVESTIGACIÓN.
ESPECIALIZACIÓN EN ACUPUNTURA HUMAN
A
“ESTUDIO DEL EFECTO DE LA CRANEOACUPUNTURA
EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. (EVC).”
TESINA
PARA OBTENER LA
ESPECIALIZACIÓN EN ACUPUNTURA HUMANA
PRESENTA
Miguel Pérez Bravo
México, D. F. Junio, 2005
INDICE.
Página.
1. Glosario... 5
2. Relación de cuadros, gráficas e ilustraciones... 7
3. Titulo y Resumen... 8
4. Abstract... 9
5. Introducción...10
6. Antecedentes...11
6.1. Antecedentes históricos dentro de la medicina tradicional china... 11
7. Marco Teórico de la Medicina Occidental...13
7.1. Definición...13
7.2. Clasificación...13
7.2.1. Clasificación por su apariencia clínica...13
7.2.2. Tipos clínicos etiológicos y frecuencia...13
17.2.3. Tipos específicos de enfermedad vascular cerebral...14
17.2.4. Clasificación general...14 8. Etiología...15 9. Epidemiología...16 10. Isquemia cerebral...16 10.1. Cuadro clínico...16 10.2. Diagnóstico...16 10.3. Tratamiento...17 11. Infarto cerebral...17 11.1. Cuadro clínico...17 11.2. Pronóstico...18 11.3. Tratamiento...18 12. Hemorragia intracerebral...19 12.1. Cuadro clínico...19 12.2. Diagnóstico y tratamiento...19 13. Hemorragia subaracnoidea...20
13.1. Etiología y anatomía patológica...20
13.2. Cuadro clínico...20
13.3. Diagnóstico...21
13.4. Pronóstico...21
14. Marco Teórico de la Medicina Tradicional China...22
Zhong – feng. Golpe de Viento...22
14.1. Definición...22
15. Epidemiología...22
16. Etiología y fisiopatología de acuerdo a la MTCh...23
INDICE
Página.
17.1. Ataque a canales y colaterales... 25
17.1.1. Vacío de los vasos colaterales con invasión de la energía patógena viento al interior...25
17.1.2. Deficiencia de yin de hígado y riñón, ascenso de viento y flema...26
17.2. Ataque a los órganos y vísceras...27
17.2.1. Síndrome bi apopléjico obstructivo...27
17.2.1.1. Síndrome apopléjico obstructivo yang...27
17.2.1.2. Síndrome apopléjico obstructivo yin...28
17.2.2. Síndrome apopléjico prolápsico (tuo)...29
17.3. Diferenciación sindromática (resumen)...31
18. Elección del tratamiento acupuntural de acuerdo al diagnóstico diferencial...33
19. Métodos acupunturales fijos...35
20. Métodos especiales de acupuntura: Cráneoacupuntura...37
20.1. Zona motora...39
20.2. Zona Vestíbulo auditiva...39
21. Método de tratamiento con Herbolaria Tradicional China...40
21.1. En el síndrome de deficiencia y vacío de los colaterales...41
21.2. En el síndrome de deficiencia de yin de hígado y riñón...42
21.3. En el síndrome bi apopléjico obstructivo tipo yang...42
21.4. En el síndrome bi apopléjico obstructivo tipo yin...42
22. Justificación...44 23. Pregunta de investigación...45 24. Objetivo general...45 25. Objetivos específicos...45 26. Hipótesis...45 27. Criterios de inclusión...45 28. Criterios de exclusión...45 29. Criterios de eliminación...46 30. Variables...46 30.1. Variable independiente...46 30.2. Variable dependiente...47 31. Variables...47 32. Ética...48 33. Logística...48 34. Metodología...49
INDICE
Página.
36. Cronograma de actividades...51
37. Resultados...52
37.1. Grupos de edad y sexo...52
37.2. Factores de riesgo...54
37.3. Tipos de lesión cerebral...55
37.4. Tipos de secuela...56
38. Respuesta motora del brazo...57
39. Respuesta motora de la mano...59
40. Respuesta motora del miembro pélvico...62
41. Respuesta verbal...65
42. Análisis...69
43. Conclusiones...70
44. Recomendaciones...70
45. Sugerencias para trabajos futuros...71
46. Bibliografía...72
1. Glosario:
Zhong Feng: Golpe de viento, enfermedad vascular cerebral. Zhong: Significa golpear, lesionar, dar un golpe.
Feng: viento, energía, Energía patógena externa.
Neijing (Huang Di Nei jing): El primer canon del Emperador Amarillo, el
tratado clásico de la acupuntura.
Suwen: Primera parte del Neijing, donde se analiza casi toda la teoría de la
medicina tradicional china.
Lingshu: Segunda parte del Neijing donde se analizan conceptos relativos al
tratamiento de la medicina tradicional china.
Zhang Zhongjing: Médico chino (150 – 219 d.c.), autor del Shang hanlun;
“tratado de enfermedades producidas por el frío”.
Ying qi: energía nutritiva, producto de la función de transformación de los
alimentos, realizada principalmente por el bazo, circula en los vasos sanguíneos.
Wei qi: energía externa de protección, producida por el bazo y manejada por el
pulmón, circula en los canales.
Zhen qi: “Energía verdadera,” es la expresión funcional o producto de la
integración funcional de los cuatro tipos de energía (Ying qi, Wei qi, Yuan qi, Zong qi).
Yin – Yang: De acuerdo a la teoría Yin Yang son el principio universal de todas
las cosas, principio básico de la naturaleza de las cosas, la raíz, la fuente de la vida y de la muerte.
Moxibustión: método terapéutico por medio del cual se tratan y previenen las
enfermedades, consiste en la aplicación de calor en diferentes partes del cuerpo, canales y puntos de acupuntura.
Moxibustión (NOM-172-SSA1-1998): procedimiento terapéutico que consiste
ignición en forma directa o indirecta de hierbas u otros materiales de combustión lenta en puntos o regiones cercanos a la superficie de la piel, con conos o cilindros de “moxa”
Jiao Shunfa: Medico chino nacido el año de 1938, autor de las obras:
“Terapéutica por acupuntura del cráneo” y “Cráneoacupuntura”.
Taiyang: corresponde dentro de la clasificación de los canales principales al
canal yang de la mano, canal de intestino delgado y canal yang del pie, canal de vejiga.
Shaoyang: corresponde dentro de la clasific ación de los canales principales, a
canal yang de la mano, canal de Sanjiao o triple calentador y yang del pie, canal de Vesícula biliar.
Yangming: corresponde dentro de la clasificación de los canales principales al
canal yang de la mano, canal de intestino grueso y yang del pie, canal de estómago.
Deqi: Sensación acupuntural de modalidad o tipo calambre, descarga eléctrica,
punzada semidolorosa o pesantez.
Zi wu liu zhu: “troncos celestes, ramas terrestres”, “La corriente de la energía de
acuerdo al tiempo” es la aplicación de la acupuntura horaria.
Cun: unidad de medida corporal que varía de un individuo a otro de acuerdo a
las diferentes regiones del cuerpo y es individual, corresponde al ancho del dedo pulgar.
2. Relación de cuadros, gráficas e ilustraciones: Página.
Cuadro 1: Clasificación de la enfermedad vascular cerebral...15
Cuadro 2: Diferenciación sindromática: 1. Ataque a canales y colaterales.... 31
Cuadro 3: Diferenciación Sindromática: 2. Ataque a órganos y vísceras... 32
Figura 1: Zona motora y zona vestíbulo -auditiva de cráneo. (yun dong qu). 38 Cuadro 4: Variables...47
Cuadro 5: Flujograma de la enfermedad vascular cerebral... 50
Cuadro 6: Cronograma de actividades...51
Resultados. Cuadro 1. Edad y sexo...53
Gráfica 1. Edad y sexo...53
Cuadro 2. Factores de riesgo...54
Gráfica 2. Factores de riesgo...54
Cuadro 3. Tipos de lesión cerebral...55
Gráfica. 3. Tipos de lesión cerebral...55
Cuadro 4. Tipos de secuelas...56
Gráfica 4. Tipos de secuelas...56
Cuadro 5. Respuesta motora del brazo...58
Gráfica 5. Respuesta motora del brazo...58
Cuadro 6. Respuesta motora de la mano...60
Gráfica 6-A, 6-B. Respuesta motora de la mano...61
Cuadro 7. Respuesta motora del miembro pélvico afectado...63
Gráfica 7-A, 7-B. Respuesta motora del miembro pélvico afectado...64
Cuadro 8. Respuesta verbal...66
Gráfica 8. Respuesta verbal ...66
Cuadro 8-A. Respuesta verbal...67
Cuadro 8-B. Promedios estadísticos y desviaciones estándar de la respuesta verbal...67
3. Título y resumen.
“Estudio Del Efecto De La Cráneoacupuntura En Pacientes
Con Enfermedad Vascular Cerebral. (EVC).”
La enfermedad vascular cerebral (EVC) en México es un importante problema de salud pública, es la tercera causa de muerte y la segunda en producir incapacidad neurológica. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de la cráneoacupuntura en pacientes con enfermedad vascular cerebral (Zhong feng). El presente es un estudio experimental, prospectivo y longitudinal, realizado en el hospital del ISSSTE de la ciudad de Puebla, a un grupo de 11 pacientes de ambos sexos, con diagnóstico clínico y con tomografía axial computarizada (TAC) de enfermedad vascular cerebral (EVC), se aplicó agujas de acupuntura de 1.5 cun calibre 28 – 30, en la zona motora del cráneo, contralateral al hemicuerpo afectado; en la región del habla en caso de afasia y en la región vestíbulo auditiva en caso de vértigo, con manipulación de rotación durante un minuto a una frecuencia de 200 veces por minuto, con permanencia de las agujas de dos horas, se aplicaron tres sesiones por semana, durante seis meses de tratamiento.
Los resultados mostraron que los pacientes con enfermedad vascular cerebral tratados con cráneo acupuntura obtuvieron excelente respuesta, mejorando la incapacidad neurológica del miembro torácico y del miembro pélvico afectados el 82 % y 64 % respectivamente. La respuesta verbal mejoró el 54 %. Como puede apreciarse en el cuadro 8-B, al aplicar t pareada como prueba estadística, los valores promedio de la respuesta verbal sufrieron modificaciones estadísticamente significativas (p>0.017) posterior a la aplicación de craneoacupuntura.
Conclusión: Se realizó una medición al inicio y al final del tratamiento con las escalas de Brunnstrom y de Glasgow en pacientes con enfermedad vascular cerebral y se observó que la cráneoacupuntura es un método terapéutico efectivo, que acelera la recuperación de la enfermedad y mejora la calidad de vida del paciente.
4. Abstract.
"Study Of the Effect Of The Scalp-Acupuncture In Patient
With Cerebral Vascular Illness. (CVI)."
The cerebral vascular illness (CVI) in Mexico it is an important problem of public health, it is the third cause of death and the second in producing neurological inability. The objective of this study was to evaluate the effect of the scalp-acupuncture in patients with cerebral vascular illness (Zhong feng).
It was carried out an experimental, prospective, longitudinal study at the ISSSTE hospital of Puebla city, both sexes with computerized axial tomography and clinical diagnostic of cerebral vascular illness in which acupuncture needles were applied it gauges 28. 30, in the skull’s motor area, half opposite side of the affected body, in the speech region in case of aphasia and the auditory vestibule region in case of vertigo, with rotation manipulation for a minute, to frequency of 200 times per minute was performed. Needles 2 hours were remained. Three sessions were given per week during six months of treatment to group of eleven patients.
The results showed, the patients with illness vascular cerebral treated with scalp-acupuncture obtained an excellent answer, improving the thoracic limb’s neurological inability and the pelvic limb affected 82 % and 64 % respectively. 54 % was improved the verbal answer. As it can be appreciated in the square 8-B when applying the t paired as a statistic test, the securities average of the verbal answer they suffered modifications statistically significant (p>0.017) after the scalp-acupuncture application.
Conclusion: it was made a mensuration in the beginning and the end of the treatment with the scales of Brunnstrom and Glasgow, in patients with cerebral vascular illness, it was observed that the scalp-acupuncture is an effective therapeutic method that accelerates the recovery of the neurological inability and improves the quality life of patients.
5. INTRODUCCIÓN:
Las enfermedades que afectan la circulación cerebral suelen manifestarse por episodios de carácter agudo. Existe una cierta controversia sobre la nomenclatura más idónea para designarlas. Se utilizan tanto las denominaciones de accidente vascular cerebral (AVC) o accidente cerebro vascular agudo, como las más imprecisas de ictus (afectación aguda) o apoplejía (parálisis aguda), que han sido sancionadas por la práctica tanto en español como en inglés, en el que se emplea el término stroke (“golpe”)1.
La enfermedad cerebro-vascular (EVC) se define como cualquier trastorno del encéfalo, focal o difuso, transitorio o permanente, provocado por una alteración de la circulación cerebral. La mayoría de las EVC se presentan clínicamente como un proceso agudo (enfermedad cerebro vascular aguda [EVCA]), con síntomas y signos de alteración cerebral habitualmente focal y de instauración repentina. Cuando la clínica se resuelve por completo en menos de 24 horas suele emplearse la denominación de ataque isquémico transitorio (TIA) para definirla, y si persiste más de 24 horas se trata de un ictus, denominación genérica con la que se designa este síndrome agudo2.
La definición mas aceptada de enfermedad vascular cerebral, es la adoptada por la Organización Mundial de la Salud: “Síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de síntomas y/o signos correspondientes usualmente a afección neurológica focal, y a veces global (aplicable a pacientes con pérdida de conciencia o cefalea aguda), que persisten mas de 24 horas o conducen a la muerte, sin otra causa aparente que un origen vascular3
La enfermedad vascular cerebral es la causa más frecuente de incapacidad neurológica en los países occidentales. Aunque su incidencia ha disminuido durante las últimas décadas, diversas pruebas sugieren que esta reducción se ha estabilizado y que la enfermedad sigue representando una causa importante de incapacidad. 4
La enfermedad vascular cerebral es la tercera causa de muerte de países desarrollados, la segunda causa de discapacidad y la segunda causa de demencia. En México es un problema de salud pública, que ocasiona elevadas cifras de mortalidad y un elevado numero de casos con incapacidad permanente.5
6. ANTECEDENTES.
6.1. Antecedentes históricos dentro de la medicina tradicional china.
La enfermedad vascular cerebral (Zhong feng) ya se conoce y se refiere de distintas maneras en el Neijing, además de comentar algunos de sus mecanismos fisiopatológicos; el capítulo III del Suwen: “teoría acerca de la interrelación mutua existente entre la energía vital y la energía de la naturaleza” dice:
“Cuando una persona esta sujeta a un fuerte enojo, la energía yang de agolpa en la región superior del organismo. Tanto la sangre como la energía ascienden y se concentran, de modo que producen una pérdida repentina del estado de conciencia, los tendones pierden fuerza, las extremidades se vuelven flácidas y hay sudoración del hemicuerpo. En estos casos frecuentemente se produce hemiplejía” 21
El término Zhong feng fue aplicado por Zhang Zhongjing con el sentido de apoplejía como ahora se conoce. En la segunda parte de la obra de este gran estudioso, el Jing gui yao lue, “Sumario importante de la caja de oro”, dice:
“Cuando la energía patógena viento invade el organismo, produce hemiplejía.... se conoce como zhong feng (apoplejía),” 20
Antes de la dinastía Tang se consideraba que era derivado de “deficiencia interna y ataque de energía patógena externa” . En el capítulo “Punción para la energía verdadera y energía patógena” del Lingshu, dice: “cuando la energía ying alimenticia y wei de protección externa se desgastan, la energía zhen verdadera se disipa, entonces la energía patógena permanece libre en el organismo y se produce hemiplejía” 10
Durante las dinastías Jin y Yuan con el desarrollo de las diferentes escuelas, las ideas de la etiología de la enfermedad era objeto de estudio. Por ejemplo, la escuela He jian consideraba que era causado por “el fuego del corazón de brusco ascenso”. Li Dongdang consideraba que era resultado de la deficiencia intrínseca de la energía antipatógena; Zhu Danxi atribuía el desarrollo de la apoplejía a flema y humedad que generan calor. Independientemente de las diferencias entre dichas escuelas, la tendencia era considerar la causa de origen interno.10
El Dr. Li utilizando el método: “Punción superior Inferior” trató 112 casos de hemiplejía, este consiste en la aplicación de dos puntos en el lado afectado,
Tianyou (SJ 16) y Huantiao (VB 30), la taza de efectividad global fue de 98.5 %, tiene una eficacia alta utilizando pocos puntos. 10.
El Dr. Liang selecciona los puntos de acuerdo al método “Na jia” de la circulación de la energía Zi wu liu zhu, con este procedimiento trató 447 casos, obteniendo una taza general de 93.7 %, dentro de este grupo los paciente con embolia tuvieron mejores resultados. 10.
El Departamento de Acupuntura y Moxibustión del 1° Hospital Asociado al Instituto de Medicina Tradicional China de Tianjing, utilizó el método: “Despertar el cerebro y abrir los orificios del corazón”. en 2336 casos de apoplejía, obteniéndose resultados satisfactorios, con una taza de efectividad global de 97.43 %. 10.
En el Instituto de acupuntura de la Academia China de MTC, Pekín, se trataron 85 casos de apoplejía mediante craneopuntura, incluyendo 52 con el método de tonificación – purgación lento – rápido y 33 con el método de rotación plana. Las diferencias entre los porcentajes de efectividad total en ambos grupos no eran significativas. Sin embargo, en lo que se refiere a mejorar la miodinamia y alteraciones motoras funcionales de las extremidades, el método de tonificación-purgación lento rápido es notablemente superior al de rotación plana. 22
7. Marco Teórico de la Medicina Occidental. 7.1. Definición:
Es el síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de síntomas y/o signos correspondientes usualmente a afección neurológica focal y a veces global (aplicable a pacientes con perdida de conciencia o cefalea aguda) que persisten mas de 24 horas o conducen a la muerte, sin otra causa aparente que un origen vascular.3
7.2. Clasificación:
7.2.1. Por su apariencia clínica se distinguen los siguientes tipos de ictus o AVC: generalmente de comienzo agudo, persiste más de 3 semanas.
1). Ictus en progresión o en evolución.
2). Isquemia cerebral transitoria o accidente isquémico transitorio (TIA). 3). Defecto neurológico isquémico reversible.
7.2.2. Tipos clínicos, etiológicos y frecuencia relativa de los accidentes vasculares cerebrales
Accidentes vasculares cerebrales Frecuencia relativa.
Tipos clínicos
Ictus establecido 60-80 % Ictus en progresión * 5 % Isquemia transitoria 10-25 %
Déficit neurológico isquémico reversible ** 5-10 %
Tipos etiológicos
Isquemia cerebral (trombosis) 55-80 % Isquemia transitoria 10-25%
Embolia cardiogénica 3-16 % Hemorragia intracerebral 4-14 % Hemorragia subaracnoidea 5-10 % Otras etiologías 3- 5 %
*En el 10-30% de los casos se observa una leve progresión pero ésta tiene significado clínico sólo en el 5%.
7.2.3. Los principales tipos específicos de enfermedad vascular cerebral son:
1. La insuficiencia cerebral debida a alteraciones transitorias del flujo sanguíneo o a encefalopatía hipertensiva.
2. El infarto cerebral, causado por embolia o trombosis de las arterias intracraneales o extracraneales
3. La hemorragia cerebral, incluye hemorragia parenquimatosa hipertensiva y la hemorragia subaracnoidea por un aneurisma congénito.
4. La malformación arteriovenosa. 4
7.2.4. Clasificación general:
La enfermedad vascular cerebral se clasifica en dos grandes tipos (Cuadro: 1): a. Isquémica.
b. Hemorrágica.
La isquemia cerebral es el estado caracterizado por la disminución del metabolismo energético como consecuencia de disminución del aporte sanguíneo en forma total (isquemia global) o parcial (isquemia focal). La isquemia puede manifestarse sólo por daño neurológico funcional, como ocurre en el ataque isquémico transitorio, o puede evolucionar al infarto cerebral, que implica la evidencia morfológica de daño estructural neuronal irreversible. Por otra parte, la hemorragia es consecuencia de la rotura de un vaso cerebral y, dependiendo de su localización, se divide en intracraneal y subaracnoidea.
En la hemorragia intracraneal, la rotura vascular da lugar a una colección hemática en el parénquima encefálico y en la hemorragia subaracnoidea se presenta extravasación espontánea de sangre hacia el espacio subaracnoideo. En la evaluación del paciente con sospecha de EVC, en el diagnostico diferencial deben de tomarse en consideración diversas entidades neurológicas que pueden manifestarse con focalización cerebral aguda, entre las cuales tenemos: a la migraña, lesiones intracraneales estructurales, trastornos tóxico – metabólicos, infecciones del sistema nervioso central, trastornos del laberinto, trastornos psicológicos, esclerosis múltiple, trastornos neuromusculares.6,7
Cuadro 1: Clasificación de la Enfermedad Vascular Cerebral. 6, 7.
8. Etiología.
Normalmente el flujo sanguíneo suficiente para el cerebro es asegurado a través de un sistema colateral eficaz: de una carótida a la otra, de una arteria cerebral a la otra y a las carótidas a través de la anastomosis del polígono de Willis y a través de la circulación lateral a nivel de los hemisferios. Las anomalías congénitas y las alteraciones vasculares producidas por la ateroesclerosis deterioran estos mecanismos de compensación, por lo que puede producirse una isquemia cerebral y los consiguientes síntomas neurológicos como consecuencia de una interrupción intracraneal o extracraneal del flujo sanguíneo arterial. La trombosis o los émbolos procedentes de una placa ateroesclerótica o de otras causas (p.ej, arteritis, cardiopatía reumática) producen con frecuencia una obstrucción arterial isquémica. Si se restaura inmediatamente la irrigación sanguínea, los tejidos cerebrales se recuperan y los síntomas desaparecen, pero si la isquemia dura más de algunos minutos se produce un infarto y la lesión neurológica es permanente.4
La hemorragia intracraneal puede producirse en el tejido cerebral, en los espacios epidural, subdural o subaracnoideo, o en combinación de estas localizaciones. La hemorragia intracraneal se debe generalmente a la rotura de un vaso arteriosclerótico ya sea por una larga exposición a la hipertensión arterial o bien presentar isquemia como consecuencia de la formación local de trombos. La angiopatía amiloide es una causa cada vez mas reconocida de hemorragias polares. Otras causas esporádicas son un aneurisma congénito u otra malformación vascular, aneurismas micóticos, infartos cerebrales, discrasias
sanguíneas, enfermedades del colágeno y otras enfermedades sistémicas. La hemorragia cerebral hipertensiva suele ser extensa, única y de evolución ominosa. 4
Aunque las lesiones vasculares del cerebro pueden producirse en el contexto de diversas enfermedades, la mayoría de ellas son secundarias a ateroesclerosis, hipertensión o a una combinación de ambas.4
9. Epidemiología.
En EUA hay 750,000 nuevos casos de apoplejía anuales, ningún grupo de edad es respetado, las muertes por AVC suman 250,000 al año y es la tercer causa de muerte después de las enfermedades cardiacas y el cáncer, el 50 % de los pacientes del servicio de neurología son por enfermedad cerebrovascular, además de que las secuelas incapacitantes son muy frecuentes. La isquemia es el mecanismo mas frecuente (62 – 85 %), mientras que las hemorragias intraparenquimatosas representan el 27 – 40 %.8
En México la secretaria de Salud estimó que para una población de 100 millones de habitantes en el año de 1998, la incidencia de EVC fue de 32.59 % por 100,000 habitantes.3
10. Isquemia cerebral: 10.1. Cuadro clínico.
La isquemia aparece súbitamente, duran entre 2 y 30 minutos o más y luego cede sin dejar secuelas neurológicas, no hay perdida de la conciencia; cuando dura varias horas pueden presentar infartos en la TAC o la RNM.
Cuando se afecta la carótida, los síntomas suelen ser unilaterales, ceguera homolateral, hemiparesia contralateral, parestesias, la afasia indica una afectación del hemisferio dominante.
Cuando se afecta el sistema vertebrobacilar, hay confusión, vértigo, ceguera binocular o diplopía y debilidad unilateral o bilateral, parestesia de las extremidades, crisis de caída y disartria.
10.2. Diagnóstico.
El diagnóstico diferencial debe ser con trastornos convulsivos, neoplasias, migraña, enfermedad de Meniere, hiperinsulinismo.
El diagnóstico debe confirmarse con la ecografía o la arteriografía, que demuestran la presencia de estenosis.
10.3. Tratamiento:
Primero tratar los factores de riesgo subyacente: Hipertensión, Diabetes mellitus, obesidad, hiperlipidemia, tabaquismo.
Tratamiento con antiplaquetarios, anticoagulantes, intervención quirúrgica vascular. 4
11. Infarto cerebral. 11.1. Cuadro clínico:
En el Infarto cerebral, manifestado por déficit neurológicos de gravedad variable, de inicio súbito, propio de una estenosis de origen arteriosclerótico o hipertensivo, trombosis o embolia, cuando esta en evolución hay disfunción neurológica unilateral, progresiva, del hemicuerpo,
Cuando se ha establecido puede ser extenso, agudo, puede haber obnubilación de la conciencia debida a edema cerebral o extensión del infarto.
Los síntomas neurológicos están determinados por la localización del infarto cerebral. Cuando se afecta la arteria cerebral media, o una de sus ramas penetrantes profundas. La oclusión de la parte proximal de la arteria, que irriga grandes porciones de las superficies de los lóbulos frontal parietal y temporal, provoca una hemiplejía contralateral grave, con hemianestesia y hemianopsia homónima. Cuando el hemisferio afectado es el dominante se produce afasia; si se afecta el hemisferio no dominante hay apraxia. El deterioro motor puede ser menos intenso cuando se afectan las ramas terminales.
La oclusión de la arteria cerebral anterior es menos frecuente ocasiona un infarto en la porción contralateral del hemisferio cerebral con síntomas indistinguibles de los producidos por la oclusión de la arteria cerebral media. La oculusión de la arteria cerebral anterior afecta porciones de los lóbulos frontal y parietal, el cuerpo calloso y a veces el núcleo caudado y la cápsula interna. Puede haber hemiplejía contralateral, puede haber reflejo de prensión e incontinencia urinaria, la oclusión bilateral puede causar alteraciones emocionales, con apatía, confusión y mutismo esporádico, además de paraparesia espástica.
La oclusión de la arteria cerebral posterior puede afectar áreas de los lóbulos temporal y occipital, la cápsula interna, el hipocampo, el tálamo, los cuerpos malares y geniculados, el plexo carotídeo y la parte superior del tranco encefálico. Se produce hemianopsia homónima contralateral, pérdida hemisensitiva, dolor talámico espontáneo.
El sistema vertebrobacilar irriga el tronco encefálico, el cerebelo y porciones de los lóbulos temporal y occipital. Las oclusiones de sus ramas causan combinaciones de signos cerebelosos, corticospinales, sensitivos y de los pares craneales. Si la oclusión es unilateral hay alteraciones de los pares craneales en el lado contrario. La oclusión completa produce oftalmoplejía, anomalías pupilares, signos corticospinales bilaterales (tetraparesia o tetraplejía) y alteraciones de la conciencia, a menudo disartria, disfagia, inestabilidad emocional. La evolución a menudo es mortal.
11.2. Pronóstico:
Aproximadamente el 20 % de los pacientes fallecen en el hospital, la mortalidad aumenta con la edad.
La recuperación neurológica depende de la edad del paciente, de su estado de salud y de la localización y tamaño del infarto, el deterioro mental, de conciencia, la afasia y los signos graves del tronco encefálico sugieren un mal pronóstico. La recuperación completa es poco frecuente, pero cuanto antes se inicia la mejoría, mejor es el pronóstico. Cualquier déficit que persista después de seis meses es probable que sea permanente; la recidiva después del infarto cerebral es frecuente y es probable que cada recidiva incremente la incapacidad neurológica.
11.3. Tratamiento.
Incluye el mantenimiento de las vías aéreas, oxigenación, soluciones i.v., cuidados de la función vesical e intestinal, medida para prevenir úlceras de decúbito, los corticosteroides pueden resultar peligrosos. Están contraindicados los sedantes
Deben tratarse la insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, la hipertensión grave y las infecciones respiratorias intercurrentes.
La heparina puede estabilizar un ictus en evolución, pero los anticoagulantes son inútiles y peligrosos en pacientes con hipertensión.
Actualmente se esta valorando la eficacia de agentes que producen lisis del coágulo (activador tisular del plasminógeno y la estreptocinasa) en el tratamiento precoz del ictus agudo.
La cirugía vascular no esta indicada como medida de urgencia y no tiene sentido después de un ictus hemipléjico establecido o cuando la estenosis ateromatosa es extensa. 4
La tromboendarterectomía es muy eficaz para prevenir la recidiva de episodios neurológicos en pacientes con estenosis carotídea de grado superior (79 – 99%) 4
La endarterectomía carotídea ha demostrado que reduce en forma significativa el riesgo de EVC cuando la lesión presenta una obstrucción >70% por angiografía. Lesiones menores no justifican el riesgo ni el costo respecto al beneficio. 8.9
12. Hemorragia intracerebral.
Se debe a la rotura de un vaso arteriosclerótico ya sea por hipertensión arterial o por presentar isquemia por la formación local de trombos. Otras causas pueden ser por un aneurisma congénito, malformación vascular, aneurismas micóticos, infartos cerebrales, discrasias sanguíneas, enfermedades del colágeno. La hemorragia cerebral hipertensiva suele ser extensa, única y de evolución ominosa.
12.1. Cuadro clínico.
Es de inicio súbito con cefalea, seguida de déficit neurológicos que empeoran de modo progresivo. Las hemorragias importantes producen hemiparesia cuando se localizan en los hemisferios, y síntomas de disfunción cerebelosa o del tronco encefálico (desviación conjugada de la mirada u oftalmoplejía, respiración estertórea, pupilas puntiformes y coma). Cuando se localizan en la fosa posterior. Es frecuente la pérdida del conocimiento, las nauseas, el vómito, el delirio y las convulsiones focales o generalizadas. Las hemorragias grandes son mortales en pocos días en mas del 50 % de los pacientes. En los sobrevivientes se recupera la conciencia y los déficit neurológicos van cediendo gradualmente a medida que se reabsorbe la sangre extravasada. Por lo general persiste cierto grado de deterioro, con ligera disfasia si el hemisferio afectado es el dominante, pero en muchos pacientes hay una recuperación razonable, especialmente cuando la hemorragia se ha producido en una región silente.
12.2. Diagnóstico y Tratamiento:
La tomografía axial computarizada (TAC) es la técnica diagnóstica de elección, donde la hemorragia se muestra como aumento de la intensidad de la señal.
La punción lumbar debe practicarse con precaución o no realizarse cuando el paciente esta inconsciente o está empeorando, ya que el cambio que provoca en la presión del líquido cefaloraquídeo (LCR) puede desencadenar una herniación transtentorial o cerebelosa. En hemorragias grandes el LCR es sanguinolento (Hto. > 1 %) y tiene presión aumentada.
El tratamiento es similar al que sigue para un ictus isquémico, excepto porque los anticoagulantes están contraindicados en la hemorragia.
Codeína 60 mg c/4 hrs. para aliviar la cefalea. El diazepam reduce la ansiedad.
Los sedantes hipnóticos están contraindicados. Líquidos i.v.
La evacuación quirúrgica de las hemorragias masivas que provocan desplazamiento cerebral consigue salvar la vida. Rara vez esta justificada la evacuación precoz de los hematomas cerebrales profundos puesto que se asocian a elevada mortalidad operatoria y por lo general a una acusada incapacidad neurológica. Los pacientes que sobreviven a la enfermedad aguda se recuperan a veces de modo sorprendente, dado que en tejido cerebral la hemorragia es menos destructiva que el infarto. 4
13. Hemorragia subaracnoidea.
Es una hemorragia súbita en el espacio subaracnoideo.
13.1. Etiología y anatomía patológica.
La hemorragia subaracnoidea espontánea o primaria suele ser consecuencia de la rotura de un aneurisma intracraneal congénito, con menor frecuencia se debe a aneurisma micótico o arteriosclerótico, una malformación arteriovenosa (A-V) o una enfermedad hemorrágica. Aparece a cualquier edad pero es mas frecuente ente los 25 y 50 años.
El traumatismo craneal es la 2ª causa mas frecuentes de hemorragia subaracnoidea.
La hemorragia por aneurisma se origina por lo común en dilataciones en las bifurcaciones de las arterias en la base del cráneo o cerca de ella, ya que en estos puntos la capa muscular está poco desarrollada y favorece la formación de aneurismas. La mayoría de los aneurismas se encuentran a lo largo de la arteria cerebral media o anterior o de las ramas comunicantes del polígono de Willis. Después de una hemorragia subaracnoidea es frecuente un aumento de la presión intracraneal que puede durar días o semanas.
13.2. Cuadro clínico.
Antes de romperse la mayoría de los aneurismas son asintomáticos, la cefaleas intensas de aparición bruscas en pacientes con exploraciones (TAC, RNM) y exámenes de LCR normales, no se han asociado a la posterior aparición de hemorragia subaracnoidea, sino mas bien al desarrollo de cefaleas tensionales o migrañosas. Puede haber parálisis oculares, diplopía, , estrabismo y dolor facial
por presión sobre los pares craneales III, IV, V, VI. Una perdida visual y un defecto del campo óptico bitemporal revelan una presión sobre el quiasma óptico. La presión sobre el tracto óptico produce hemianopsia homónima no congruente. Después de la rotura aparece cefalea intensa y aguda, seguida de breve síncope, algunos pacientes permanecen en coma, pero lo mas frecuente es un embotamiento. La mezcla de sangre extravasada y LCR irrita las meninges y aumenta la presión intracraneal, produciendo cefalea, vómitos, mareo y alteraciones de la frecuencia cardiaca y respiratoria. A veces aparecen convulsiones. Por lo común, al principio no hay rigidez de nuca a no ser que se produzca una herniación hacia debajo de las amígdalas cerebelosas. Sin embargo, en un plazo de 24 hrs. aparecen rigidez de nuca moderada a intensa. Signo de Kernig y de Babinsky bilateral, temperatura elevada durante los primeros 5 – 10 días. En el 25 % de los caso se observan signos focales (hemiplejía) como consecuencia del sangrado.
13.3. Diagnóstico.
La TAC reduce la necesidad de punción lumbar y en caso necesario la punción demuestra un LCR hemático que sale a presión
13.4. Pronóstico.
La tasa de mortalidad por la primera hemorragia aneurismática es de aproximadamente el 35 %; otro 15 % fallece como consecuencia de una rotura posterior en el plazo de algunas semanas.
En general el pronóstico es malo si se encuentra un aneurisma cerebral, algo mejor con las hemorragias por malformación A-V y mucho mejor cuando no se descubre lesión alguna en la arteriografía. 4
14. Marco Teórico de la Medicina Tradicional China:
ZHONG FENG – GOLPE DE VIENTO. (EVC desde el punto de vista de la MTCh)
14.1. Definición.
El término apoplejía se deriva de “apo”, prefijo intensificador, y “pléssein” golpear, del indoeuropeo plak-yo de plak golpear (de donde deriva también la palabra plaga). El gran golpe, golpe intenso, incapacitar por un ataque, etc.
El significado en chino tiene un sentido muy similar. Zhong feng. Zhong significa centro, central, sin embargo, en esta palabra toma un significado particular. Aquí indica golpear, lesionar, dar un golpe. Feng, viento, energía patógena viento. Esta es la energía “comandante de las cien enfermedades, de las plagas, que se esparcen y hacen estragos con la rapidez del viento.10
La medicina Tradicional China denomina esta afección como “golpe de viento” o “muerte del centro”, “perdida suprema de la conciencia” o “marchitamiento parcial”11
15. Epidemiología.
En China como en el resto del mundo es una de las enfermedades con una relativa alta incidencia. En China, en los últimos años el tratamiento de la apoplejía con acupuntura ha sido utilizada muy ampliamente, se ha investigado y no solo se han obtenido buenos resultados clínicos sino que se ha discutido el mecanismo de acción acupuntural en el tratamiento de la apoplejía. Los principales factores de riesgo para el AVC son aquellos relacionados con el desarrollo de ateroesclerosis, hipertensión arterial, la edad, hiperlipidemia, enfermedades cardiacas, diabetes mellitus, migraña, uso de anticonceptivos orales, tabaquismo, etc.
La hemiplejia es un cuadro neurológico urgente, que se caracteriza por la brusca pérdida de la fuerza muscular voluntaria de la mitad del cuerpo. Esta patología esta incluida en el síndrome zhong feng. Su equivalencia en la medicina occidental es el accidente vascular cerebral.12,10
Según datos recientes de china y otros países, la mortalidad por hemorragia cerebral sigue siendo alta, de 40 – 76.5 % y como máximo llega al 97 %
La enfermedad cerebrovascular se observa con mayor frecuencia en las personas de edad avanzada y tiene en ellas la mas elevada tasa de mortalidad. Según estadísticas de los departamentos interesados, ocupa el primer puesto entre las causas de muerte con respecto a estas personas. 11
16. Etiología y fisiopatología de acuerdo a la medicina tradicional china.
La etiología de la apoplejía tiene una estrecha relación con la alteración funcional del hígado, riñón, corazón y bazo. Sin embargo, nunca se puede dejar de considerar, la deficiencia, el viento, la flema y el fuego.
1. factores emocionales así como la deficiencia que se observa en las personas de edad avanzada conducen a una pérdida del equilibrio yin yang. Especialmente la deficiencia de yin de riñón, deficiencia en la nutrición del hígado lo que conduce a un ascenso golpeante del yang, la deficiencia de yin de riñón casi invariablemente llevará a el síndrome de inoperancia del riñón y corazón con la consecuente elevación del fuego del corazón, así el fuego del corazón y el yang del hígado ascienden y perturban generando movimiento interno del viento del hígado.
2. El abuso en la ingesta de alimentos grasosos, dulces y muy condimentados en combinación con un desgaste físico importante conducen a la incapacidad por parte del bazo para la transformación y distribución de los alimentos produciendo estancamiento de humedad y generación de flema, al estancarse la flema genera calor, el calor y la flema juntos ascienden y obstruyen los orificios así como la sangre y energía dentro de los canales y colaterales. 10
la medicina tradicional china considera que la enfermedad es debida a lesiones tipo emocional, así como una mala calidad de vida, que provocan desequilibrio de yin yang, pérdida de armonía de la circulación ying alimenticia y la sangre en los vasos sanguíneos, consumo de sangre y energía, estancamiento sanguíneo, energético, bloqueo de canales y colaterales, también se puede deber a perdida de ritmo en la alimentación, lesión interna por agotamiento, lesionan al bazo – tierra hay deficiencia del bazo que provoca desequilibrio en el proceso de transformación – distribución, estancamiento, humedad que genera flema, estancamiento de la humedad que genera calor, la combinación de la perturbación ascendente del viento del hígado y flema bloquea la circulación de los canales y colaterales y el desarrollo abrupto de la enfermedad, dentro de sus principales bases de la enfermedad se encuentra la deficiencia del agua del riñón, la
deficiencia para la nutrición por parte del hígado, el golpe ascendente del yang de hígado, el ascenso al jardín de la sangre. 12
la enfermedad cerebro vascular de acuerdo a la clasificación anatómica se puede considerar como enfermedad cerebro vascular parenquimatosa, enfermedad vascular del circuito arterial cerebral, así como enfermedad de los vasos sanguíneos. Anteriormente se consideraba como “ataque cerebral”, desde el punto de vista clínico se distinguen la hemorragia, la embolia, la trombosis y el espasmo vascular. Dentro de la medicina tradicional china se considera como Zhong feng “Ataque de viento” independientemente de que la terminología en las dos medicinas sea distinta, las manifestaciones, su evolución, tendencias terapéuticas tienen muchos puntos similares.13
Hou Jinglun considera que esta enfermedad es causada por movimiento del viento interno por hiperactividad del Yang del hígado, resultado de alteraciones de los órganos y las vísceras, energía y sangre, desequilibrio de yin y yang y de canales y colaterales, además del viento interno originado por flema – calor por la ingesta de alcohol y dieta rica en grasas.14
17. Diferenciación sindromática.
17.1. Ataque a canales y colaterales.
17.1.1. Vacío de los vasos colaterales con invasión de la energía patógena viento al interior.
17.1.2. Deficiencia de yin de hígado y riñón, ascenso de viento y flema 17.2. Ataque a los órganos y vísceras. Se distinguen dos tipos:
17.2.1. Síndrome bi apopléjico obstructivo, a su vez se clasifica en: 17.2.1.1. Síndrome apopléjico obstructivo yang
17.2.1.2. Síndrome apopléjico obstructivo yin. 17.2.2. Síndrome apopléjico prolápsico (tuo).
17.1. Ataque a canales y colaterales.
17.1.1. Vacío de los vasos colaterales con invasión de energía patógena viento al interior.
Manifestaciones clínicas:
Súbita desviación de la comisura labial y palpebral, paresia y adormecimiento de las extremidades, se puede presentar afasia, psialorrea y en casos graves hemiplejía, se puede acompañar de criofobia, temor al viento, fiebre, espasmo muscular de las extremidades, dolor ardoroso de las articulaciones, saburra delgada y blanca, pulso superficial.
Análisis de la sintomatología:
Debido a la deficiencia de la energía zhen antipatógena los colaterales quedan vacíos, la energía wei de protección externa no tiene capacidad de contener las energías patógenas externas lo que permite la invasión de la energía patógena viento al interior de los colaterales produciendo estancamiento de sangre y energía, lo que clínicamente se manifestará por desviación de las comisuras, paresia y adormecimiento de las extremidades con los datos de un síndrome externo como criofobia, temor al viento, fiebre, adormecimiento de las articulaciones. Etc. en caso de no presentarse los datos clínicos de síndrome externo. Se debe pensar en un cuadro de movimiento interno del viento del hígado.
Tratamiento:
Meta terapéutica: dispersar el viento, drenar los colaterales, nutrir la sangre y regular la energía ying alimenticia
Puntos básicos:
En caso de ataque a los canales y colaterales se seleccionan los puntos del sistema Yangming, por ejemplo:
- Jianyu (IG.15): drena al canal, remueve el viento, armoniza sangre y energía.
- Jianliao (SJ.14): conecta canales y colaterales, elimina viento, equilibra sangre y energía.
- Waiguan (SJ 5): conecta canales y colaterales - Hegu (IG 4) hacia Houxi (ID 3).
- Fengshi(VB31): hace circular sangre y energía, drena canales y colaterales, fortalece músculos y tendones.
- Biguan (E 31): elimina viento, activa canales y colaterales.
- Zusanlí (E 36): tonifica la energía de bazo y estómago, regula sangre y energía, drena canales y colaterales, fortalece la energía.
- Yanglingquan (VB 34): permeabiliza tendones y colaterales
- Shangjuxu (E 37): drena canales y colaterales, activa sangre y energía. - Xiajuxu (E 39): dispersa el estancamiento, regula la energía de los canales. - Jiexi (E 41): regula la función del bazo,
- Qiuxu (VB 40): aclara calor de hígado y vesícula biliar
17.1.2. Deficiencia de yin de hígado y riñón, ascenso de viento y flema. Manifestaciones clínicas:
Antecedentes de cefalea, vértigo, acúfenos, fosfenos, insomnio, ensoñaciones, desviación súbita de comisura labial y palpebral, rigidez de lengua con afasia, hemiplejía, cuerpo de la lengua rojo, con saburra grasosa, pulso de cuerda y resbaladizo o cordal, delgado y rápido.
Análisis de la sintomatología:
Debido a la deficiencia de yin de hígado y riñón, se presenta ascenso golpeante del yang del hígado y presencia de movimiento interno del viento del hígado, lo que se manifiesta por cefalea, vértigo, acúfenos, fosfenos, insomnio, etc. si además de las alteraciones del hígado y riñón referidos se acompaña con flema, esta puede producir parálisis facial, rigidez de la lengua, hemiplejia, etc. los datos del pulso y la lengua nos indican alteraciones propias de deficiencia de yin, ascenso del yang del hígado y la presencia de flema.
Tratamiento:
Meta terapéutica: nutrir el yin contener al yang, transformar la flema, eliminar el viento y drenar los colaterales.
Puntos básicos:
Taichong (H 3): drena calor y dispersa el fuego del hígado armoniza la energía del hígado.
Taixi (R 3) o Fuliu (R 7): en caso de deficiencia de yin del riñón. Feng long (E 40): transforma la flema
Fengchi (VB 20): elimina viento interno.
17.2. Ataque a los órganos y vísceras.
Las principales manifestaciones del golpe a las vísceras son la pérdida de la conciencia cayendo en estado de coma. Se pueden distinguir dos tipos del ataque a los órganos y las vísceras:
17.2.1. El síndrome apopléjico obstructivo (bi). 17.2.2. El síndrome Tuo apopléjico prolápsico.
El síndrome bi apopléjico obstructivo se caracteriza por la instalación súbita de pérdida del estado de conciencia; el tipo prolápsico se manifiesta también por la pérdida súbita del estado de conciencia, pero la boca y los ojos están abiertos, manos extendidas y flácidas. 13
17.2.1. Síndrome bi apopléjico obstructivo.
Las principales manifestaciones generales son: pérdida súbita de la conciencia, estado comatoso, rigidez de la articulación de la mandíbula que impide al paciente abrir la boca, manos cerradas, obstrucción urinaria y fecal, espasmo muscular de las extremidades. Dependiendo de la presencia de calor, se puede clasificar a su vez en tipo yin y tipo yang.
17.2.1.1. Síndrome apopléjico obstructivo yang. Manifestaciones clínicas:
Además de los síntomas generales, se observa tinte facial rojo, cuerpo caliente, respiración ruda, halitosis, intranquilidad, mucha agitación, cubierta lingual amarilla y grasosa, pulso cuerda, resbaladizo y rápido.
Análisis de la sintomatología:
El ascenso brusco de la energía yang del hígado, movimiento del viento y golpe del yang, el viento yang se transforma en fuego y si además de esto se agrega
flema, la sangre y la energía del organismo suben al mismo tiempo en forma invertida obstruyendo los orificios del corazón por lo que se presenta pérdida súbita de la conciencia, el síndrome apopléjico obstructivo es causado por viento, fuego y flema que ascienden y obstruyen los orificios del corazón.
Tratamiento:
Meta terapéutica: enfriar el corazón, abrir los orificios, apaciguar el viento y eliminar la flema.
Puntos básicos:
Renzhong (Du 26): en dirección a la base del tabique nasal, manipulado en trepidación hasta que el paciente muestre lagrimeo, en caso de que estornude el efecto es mayor.
Neiguan (PC 6): aclara el calor, elimina el fastidio, elimina obstrucción interna. Sanyinjiao (B 6): en tonificación por rotación y dirigiendo la aguja en dirección a la circulación del canal.
Feng long (E 40): transforma la flema
Taichong (H 3): armoniza energía del hígado, drena calor, dispersa el fuego del hígado, aclara la cabeza y los ojos.
Shenmen (C 7): aclara el corazón. 16
17.2.1.2. Síndrome apopléjico obstructivo yin. Manifestaciones clínicas:
Además de las manifestaciones generales, tinte facial blanco, labios cianóticos, falta de temperatura de las cuatro extremidades, escurrimiento por boca y nariz de flema clara, cubierta lingual blanca resbaladiza y grasosa, pulso profundo, resbaladizo y lento o ligeramente lento.
Análisis de la sintomatología:
Este síndrome es causado principalmente por viento y flema, aquí no interviene el calor, estas energías patógenas ascienden y obstruyen los orificios del corazón por lo que la energía yang caliente no puede circular, de ahí que se observen datos como el tinte facial pálido, labios cianóticos, falta de calor en las
extremidades y falta de agitación a diferencia del síndrome apopléjico yang que muestra mucha agitación.
Tratamiento:
Meta terapéutica: romper la obstrucción de los orificios, apaciguar el viento y transformar la flema.
Puntos básicos:
Renzhong (Du 26): en dirección a la base del tabique nasal, manipulado en trepidación hasta que el paciente muestre lagrimeo, en caso de que estornude el efecto es mayor.
Neiguan (PC 6): elimina el fastidio, elimina obstrucción interna.
Sanyinjiao (B 6): en tonificación por rotación y dirigiendo la aguja en dirección a la circulación del canal.
Feng long (E 40): transforma la flema 16
17.2.2. Síndrome apopléjico prolápsico (tuo). Manifestaciones clínicas:
Pérdida súbita de la conciencia, estado comatoso, soporoso, incapacidad para cerrar los ojos y la boca, nariz seca, respiración débil, manos empapadas, incontinencia urinaria, hiperhidrosis, extremidades ligeramente frías, cuerpo de la lengua con tendencia a la contracción, pulso delgado y débil.
Análisis de la sintomatología:
El término prolápsico tiene que ver con la pérdida, descenso y caída de la energía zhen antipatógena. Este grave estado es causado por deficiencia inicial de la energía yuan de origen y de la deficiencia paulatina de la energía zhen antipatógena. Todo lo anterior conduce a la incapacidad para cerrar los ojos y la boca, nariz reseca, palmas de las manos sudorosas, húmedas, incontinencia urinaria. El cuerpo de la lengua retraído, pulso delgado, débil, escondido, indica el gran consumo de la sangre y pérdida de la energía yang. Si además de los datos descritos se presenta extremidades frías con sudoración espontánea incontrolable, tinte facial rojo sin brillo, pulso superficial sin nada de raíz, o profundo filiforme a punto de agotarse, indica el atrapamiento de yin en el interior y la energía yang
libre en el exterior, lo que indica un prolapso externo de yang, situación crítica y de muy mal pronóstico.
Tratamiento:
Meta terapéutica: fortalecer la energía zhen antipatógena, fijar la energía en prolapso, incrementar la energía y retornar a yang.
Puntos básicos:
Yongquan. (R 1): moxado, retorna a yang, nutre al riñón. Shenque. (Ren 8): moxado, calienta y hace circular el yang
Renzhong (Du 26): en dirección a la base del tabique nasal, manipulado en trepidación hasta que el paciente muestre lagrimeo, en caso de que estornude el efecto es mayor.
Neiguan (PC 6): elimina obstrucción interna. Hegu (IG 4): en tonificación fortalece zhen qi.
Baihui. (Du 20): asciende el yang, sube la energía, aclara el cerebro, equilibra la función hígado. 16
Cuadro No. 2: Diferenciación Sindromática: Ataque a canales y colaterales.
Clasificación Manifestaciones clínicas
Meta
Terapéutica Tratamiento
a). Vacío de los Colaterales con invasión de viento al interior Desviación de comisura labial y palpebral, paresia, afasia, psialorrea, hemiplejía, criofobia, escalofríos, fiebre, espasmos musculares, dolor ardoroso articular, saburra delgada y blanca, pulso superficial. Dispersar el viento, drenar colaterales, nutrir sangre y regular ying qi Jianyu (IG 15) Jianliao (SJ14) Quchi (IG11) Waiguan (SJ5) Hegu (IG4) a Houxi (ID3) Fengshi (VB31) Biguan (E31) Zusanlí (E36) Yanglingquan (VB34) Shangjuxu (E37) Xiajuxu (E39) Jiexi (E41) Qiuxu (VB40) b). Deficiencia de yin de hígado y riñón, ascenso de viento y flema. Cefalea, vértigo, acúfenos, insomnio, ensoñaciones, parálisis facial, afasia, lengua roja, saburra grasosa, pulso cuerda y resbaladizo o cordal, delgado y rápido. Nutrir el yin, contener al yang, transformar la flema y drenar colaterales. Taichong (H 3) Taixi (R 3) o Fuliu (R 7) Fenglong (E40) Fengchi (VB20)
Cuadro No. 3: Diferenciación Sindromática: Ataque a Órganos y vísceras.
Clasificación
Manifestaciones Clínicas generales
Tipos Síntomas y signos. Tratamiento
Yang
Tinte facial rojo, cuerpo caliente, respiración ruda, halitosis, intranquilidad, agitación, saburra amarilla y grasosa, pulso cuerda, resbaladizo y rápido. Renzhong. Neiguan. Sanyinjiao. Fenglong. Taichong. Shenmen. a. Síndrome Bi obstructivo. Pérdida súbita del estado de la conciencia, coma, Rigidez de boca, manos cerradas, obstrucción urinaria y fecal, espasmo de extremidades, Yin
Tinte facial blanco, cianosis labial, extremidades frías,
rinorrea y saliva clara, saburra blanca resbaladiza y grasosa, pulso profundo resbaladizo y lento. Renzhong. Neiguan. Sanyinjiao. Fenglong b. Síndrome Tuo prolápsico. Pérdida súbita del estado de la conciencia, con boca y ojos abiertos, manos extendidas y flácidas. Estado comatoso, soporoso, incapacidad
para cerrar los ojos y la boca, nariz seca,
respiración débil, sudor de manos, incontinencia urinaria, extremidades frías, lengua contraída, pulso delgado y débil.
Yongquan Shenque Renzhong. Neiguan. Sanyinjiao. Fenglong
18. Elección del tratamiento acupuntural de acuerdo al diagnóstico diferencial.
Uno de los elementos que se deben establecer en el diagnóstico de acuerdo a la medicina tradicional china, es, cual fue la causa del problema, si fue un ataque a canales y colaterales (sin pérdida de la conciencia), o si fue un ataque a órganos y vísceras (con pérdida de la conciencia), si fue un problema tipo obstructivo (presenta parálisis espástica) o si fue de tipo prolápsico (tiene sudoración intensa, pulso profundo, flacidez).
Para tal motivo se utiliza moxibustión en el punto Sanyinjiao (B 6), Qihai (ren 6), Guanyuan (Ren 4) y Shenque (Ren 8) con cigarro de moxa y con movimientos circulares. Con frecuencia, después de que la piel moxada se torna eritematosa, el pulso se encontrará mas fuerte, mas superficial y a menudo aparece otro tipo de pulso que refleja la condición real del paciente (por ejemplo un pulso áspero, cordalis o resbaladizo).
Uno de los elementos básicos para evaluar el pronóstico del paciente es la respuesta que tiene ante la punción y estimulación intensa del punto Yongquan (R 1), se punciona con aguja de 1.5 cun, del número 30 o 28, se intenta atravesar el cojinete plantar lo más rápidamente posible para después por técnica de trepidación estimular intensamente, si ante la estimulación en el plano profundo (no en el superficial), al atravesar la piel se obtiene una respuesta que simula el signo de Babinsky y el paciente responde elevando la pierna a mas de 30 cm con flexión de la rodilla de mas de 30 grados por ejemplo, la recuperación del movimiento de la extremidad inferior afectada será buena a corto plazo; si por el contrario no responde de dicha manera el pronóstico será mas reservado.
Para evaluar la capacidad de respuesta de la extremidad superior, se selecciona el lugar que se encuentra sobre la circulación del paquete vasculo-nervioso que se encuentra a 2 cun distal al punto Jizhong (C 1), después localizar el pulso arterial, con aguja de 1.5 cun, no mas grueso del número 30 se punciona buscando la respuesta en los dedos de la extremidad afectada, con frecuencia el paciente refiere tener una sensación que va desde calambre hasta corriente eléctrica que se siente en la palma de la mano, la extremidad involuntariamente se mueve en abducción tanto la mano como el hombro y el codo tienden a extenderse. Entre mas intensa sea la respuesta mayor será el grado de recuperación del movimiento de esa extremidad.
Posteriormente con el paciente sentado, se selecciona la zona motora del cráneo1 contralateral al hemicuerpo afectado, se utiliza aguja de 1.5 cun calibre 28 – 30, se inserta subcutánea en los 3/5 superiores y se manipula con técnica de Jiao Shunfa que consiste en: una vez que se atraviesa el plano cutáneo se dirige la aguja por debajo del cuerpo cabelludo, la introducción de la aguja también se hace en forma rápida y se manipula por medio de rotación a una frecuencia por arriba de 200 veces por minuto15, al mismo tiempo se le pide al paciente que mueva lo que pueda la extremidad afectada, con frecuencia la movilidad se incrementa en forma significativa. Con el objeto de potencializar el efecto de la primer aguja se pueden utilizar otras agujas paralelas a la primera a una distancia no mayor de medio centímetro y las dos o tres agujas se estimulan al mismo tiempo. Una vez efectuada la estimulación sobre el área de la extremidad inferior se procede a estimular la zona que corresponde a la extremidad superior de la misma forma.
En la misma sesión con el paciente sentado se puncionan los puntos Fengchi (VB 20), Tianzhu (V 10) y Wangu (VB 12) de ambos lados, se estimulan por rotación rápida a mas de 200 ciclos por minuto durante 1 minuto, después de haber puncionado los puntos del cuello el paciente generalmente reporta que siente la cabeza más ligera, menos pesada, como si se hubiera despertado algo. 13
Una vez que se retiran las agujas y se coloca al paciente en decúbito dorsal se puncionan los puntos seleccionados de acuerdo a la diferenciación sindromática. En caso de ataque a los canales y colaterales se seleccionan los puntos del sistema Yangming, por ejemplo: Jianyu (IG 15), Jianliao (SJ 14), Quchi (IG 11), Waiguan (SJ 5) Sidu (SJ 9), Hegu (IG 4) hacia Houxi (ID 3), Fengshi (VB 31), Biguan (E 31), Zusanlí (E 36), Yanglingquan (VB 34), Shangjuxu (E 37), Xiajuxu (E 39), Jiexi (E 41), Qiuxu (VB 40).
En caso de que la causa haya sido por ataque a órganos y vísceras primero se inserta el punto Renzhong (Du 26) en dirección a la base del tabique nasal, manipulado en trepidación hasta que el paciente muestre lagrimeo, en caso de que estornude el efecto es mayor. El segundo punto que se punciona es el Neiguan (PC 6), con manipulación en trepidación no muy intensa buscando el Deqi, posteriormente se punciona Sanyinjiao (B 6), en tonificación por rotación y dirigiendo la aguja en dirección a la circulación del canal.
1
En caso del síndrome de movimiento interno del viento del hígado, se puncionan los puntos Taichong (H 3), en caso de deficiencia de yin del riñón, puncionar Taixi (R 3) o Fuliu ( R.7)
La selección de la terapia acupuntural de acuerdo a el diagnóstico diferencial para el tratamiento de la apoplejía es muy variado, las principales metas terapéuticas son:
Equilibrar el hígado.
Apaciguar el viento interno Despertar el cerebro y
Abrir los orificios del corazón.
En los casos en que la apoplejía se localiza en los canales o en la etapa de recuperación, el objetivo es reactivar el funcionamiento de las extremidades, el habla y otras funciones. De acuerdo a lo anterior se hace la selección de los puntos.
Cuando existe lesión a nivel de canales y colaterales se seleccionan principalmente los puntos de los canales Yangming de la mano y del pie y los puntos de los canales Taiyang y Shaoyang como secundarios.
El ataque de viento suele ocurrir en los canales yang, en este caso se utiliza el canal Yangming por su gran contenido de sangre y energía, además de los puntos de los tres canales yang, según los distintos recorridos de los mismos con la finalidad de normalizar la función y fluidez de la sangre y energía. 10
19. Metodos acupunturales fijos.
1. Método: “Los doce puntos cruzados”. Este procedimiento lo reporta el Dr. Gao, donde se utilizan doce puntos que se cruzan hacia otro punto, estos son:
Jianyu (IG 15) – Jiquan (C. 1). Quchi (IG 11) – Shaohai (C 3). Waiquan (SJ 5) – Neiguan (PC 6). Yangchi (SJ 4) – Daling (PC 7). Hegu (IG 4) – Laogong (PC 8).
Huangtiao (VB 30) – Fengshi (VB 31). Yanglingquan (VB 34) – Yinlingquan (B 9). Kunlun (V 60) – Taixi (R 3).
Xuanzhong (VB 39) – Sanyinjiao (B6). Yifeng (SJ 17) – Qianzheng (PEO). Naohui (SJ 13) – Tianquan (PC 2).
Este tipo de punción es profunda, cruza dos puntos puede llegar hasta el sitio de la enfermedad al aumentar la potencia de la estimulación disminuye la cantidad de agujas, tiene la función de permeabilizar los canales y regular yin yang. 16, 17.
2. Método: “Punción superior Inferior” consiste en la aplicación de dos puntos en el lado afectado, Tianyou (SJ 16) y Huantiao (VB 30), los requerimientos es que la sensación debe correr desde el sitio de la punción hasta la punta de las extremidades, no se deja la aguja a retención. El Dr. Li utilizando este procedimiento trató 112 casos de hemiplejía, la taza de efectividad global fue de 98.5 %, tiene una eficacia alta utilizando pocos puntos, merece especial atención en cuanto a profundizar mas en su investigación.
3. Método: “Selección de puntos acorde al tiempo” El Dr. Liang selecciona los puntos de acuerdo al método “Na jia” de la circulación de la energía Zi wu liu zhu, con este procedimiento trató 447 casos, obteniendo una taza general de 93.7 %, dentro de este grupo los paciente con embolia tuvieron mejores resultados.
4. Método: “Despertar el cerebro y abrir los orificios del corazón”. Este procedimiento se utilizó en el Departamento de Acupuntura y Moxibustión del 1° Hospital Asociado al Instituto de Medicina Tradicional China de Tianjing, de la siguiente forma: Sedar Neiguan (PC 6) bilateral y Renzhong (Du 26), tonificar Sanyinjiao (B 6) bilateral como puntos principales, como accesorios, sedar Jiquan (C 1), Weizhong (V 40), Chize (P 5), para problemas de disfagia agregar Fengchi (VB 20), Yifeng (SJ 17), Wangu (ID 4); para la incapacidad de extender la mano agregan Hegu (IG 4); para problemas de disfasia o afasia Jinjing, Yuye (EX HN12) sangrados. Este procedimiento tiene la capacidad de despertar el cerebro, abrir los orificios del corazón, además de nutrir y tonificar el riñón e hígado y permeabilizar canales y colaterales. Los resultados demuestran que ésta técnica tiene la capacidad de tonificar y permeabilizar la circulación sanguínea así como la de disminuir la capacidad de coagulación y disminuir la viscosidad, tiene un efecto mayor en comparación con los métodos tradicionales de acupuntura 16, 17.
Con este método se observa mejoría en la viscosidad sanguínea, en el metabolismo de los lípidos en sangre, sobre todo en el transporte de colesterol libre, se incrementan las lipoproteínas de alta densidad y reducción de las lipoproteínas de baja densidad; en relación a la micro circulación hay un incremento en la perfusión cerebral con reducción del área isquémica. El punto principal de esta técnica es el Renzhong, que permite abrir y regular los orificios del cerebro, desde el punto de vista neurofisiológico puede estimular el sistema reticular ascendente activador e incrementa el flujo sanguíneo de la arteria carótida.
Otro aspecto importante es el empleo del Neiguan (PC 6) que esta en relación con el canal del pericardio y tiene un efecto significativo en el funcionamiento cardiaco así como en situaciones de estrés mental.
El Sanyinjiao (B 6) permite regular las funciones de riñón, hígado y bazo, órganos involucrados en la patogénesis de la apoplejía. 10,12
20. Métodos especiales de acupuntura: Cráneoacupuntura:
En los últimos años han aumentado los reportes sobre el tratamiento de apoplejía con cráneoacupuntura, la efectividad clínica reportada es relativamente clara en cuanto a la selección de los puntos y a la manipulación de los mismos.
La cráneoacupuntura es una terapia que se ubica dentro de los denominados microsistemas, su fundamento teórico se fundamenta de un antiguo planteamiento filosófico chino según el cual una parte del cuerpo representa al resto del organismo, por tanto, una estimulación aplicada en una parte del “todo” repercute en estado general del “todo”.
La cráneoacupuntura es relativamente nueva, se apoya sobre la medicina occidental y es en la clínica donde ha demostrado su utilidad y complementariedad con la acupuntura tradicional. Es un método terapéutico también conocido como cráneo-dermato-acupuntura, producto de la combinación de la terapéutica acupuntural tradicional con conocimientos relativos a la actividad funcional de las regiones anatómicas de la corteza cerebral.
Conforme evolucionó esta técnica, se planteó una nueva definición de la misma: Procedimiento terapéutico derivado de la acupuntura tradicional, que se vale de la punción de determinadas líneas o áreas sobre el cuero cabelludo, que tienen
funciones determinadas. Inicialmente estas áreas o zonas, fueron establecidas en relación con las zonas corticales representadas sobre el cuero cabelludo. Dependiendo del padecimiento de que se trate, el médico selecciona una o varias líneas, así como el procedimiento de manipulación. 15
En pacientes con hemiplejía, con frecuencia se selecciona la zona motora y sensitiva del pie del lado contrario a la parte afectada.
En caso de estar afectadas otras funciones se seleccionan las áreas correspondientes, por ejemplo, en caso de afasia o disfagia se agrega la punción de la región del habla, en caso de vértigo se agrega la región vestíbulo auditiva. En cuanto a la manipulación, se recomienda una rotación rápida, la mayoría recomiendan 200 vueltas por minuto. Hay reportes donde se utilizan pulsos de electroestimulación para sustituir la manipulación por rotación. De acuerdo con las observaciones clínicas hechas en el Departamento de Acupuntura y Moxibustión del 2° Hospital Asociado al Instituto de Medicina de Hubei, la electroestimulación y la manipulación por rotación no reporta diferencias significativas. Pero el Dr. Jian experimentalmente demostró que la electroestimulación produce en pacientes con isquemia cerebral ondas mas altas en la electromiografía en comparación con la estimulación manual. 10
20.1. Zona motora. (yun dong qu) Localización:
El punto superior de dicha zona se encuentra a 0.5 cm. posterior a la distancia media de la línea del entrecejo-occipital, el punto inferior se localiza en el sitio en el que cruza la línea de la cilio-occipital lateral con el borde anterior de la patilla. La línea que se traza entre el punto superior y el punto inferior corresponde a la zona motora, y se divide en 5/5 (Véase Fig. # 1).
Principales indicaciones:
El 1/5 superior se utiliza en el tratamiento de alteraciones motoras de la extremidad inferior contralateral.
Los 2/5 medios se utilizan el tratamiento de parálisis de la extremidad superior contralateral.
Los 2/5 inferiores (Zona # 1 del habla) se utilizan en el tratamiento de alteraciones motoras de la cabeza como parálisis facial, espasmo facial, alteraciones del habla por problemas motores, sialorrea, afasia etc. A este nivel se localiza el área de Broca. 15
20.2. Zona Vestíbulo auditiva. Localización:
Línea horizontal con longitud de 2 cm hacia atrás y 2 cm hacia delante del punto localizado a 1.5 cun directamente por arriba de la punta de la oreja. (Fig No.1)
Indicaciones:
Se recomienda en el tratamiento de acúfenos y vértigo hacia el mismo lado de la cabeza, síndrome de Meniere, hipoacusia de origen cortical cerebral, alucinaciones auditivas etc. 15
21. Método de tratamiento con Herbolaria Tradicional china.
21.1. En el síndrome de deficiencia y vacío de los colaterales, bloqueo de los canales:
Meta terapéutica: nutrir y avivar la sangre, eliminar el viento y drenar
colaterales, así como enfriar el calor.
Fórmula recomendada:
“Fórmula Mayor de Raíz de Genciana” (Da qin jiu tang) modificada.
Componentes:
Raíz de genciana ( qin jiu) Angélica Dang gui ( dang gui) Rehmannia cruda (sheng di huang) Rehmannia preparada (Shu di huang) Angélica Qiang huo. (qiang huo) Achyrantes, (niu xi).
Yeso, (shi gao).
Escutelaria, Huang qin) Siler, (fang feng)
Poria (fu ling)
En caso de que se presente dolor de cabeza y vértigo, tinte facial rojo, ojos inflamados, y otras manifestaciones de exuberancia de fuego de hígado se puede agregar:
Prunela (xia ku cao) Gardenia, (zhi zi) Mica, (meng shi)
En caso de espasticidad, agregar: Larvas de gusano ( bai jiang cang) Escolopendra (wu gong)
Alacrán, (quan xie) Para afasia, agregar: Cálamo, (shi chang pu) Cúrcuma aromática (yu jin)
