Validación de un programa electrónico de historia clínica que orienta el estudio de la apendicitis aguda en pediatría

www . e l s e v i e r . e s / r e v i s t a p e d i a t r i a

Original

Validación

de

un

programa

electrónico

de

historia

clínica

que

orienta

el

estudio

de

la

apendicitis

aguda

en

pediatría

Santiago

Rodríguez

García

_,

_Margaret

_Becerra

_Velásquez

y

Sergio

Andrés

Rueda

Acevedo

a_{Médico,cirujanopediatra;coordinador,ServiciodeCirugíaPediátrica,HospitalUniversitarioErasmoMeoz,Cúcuta,Colombia} b_{Médicacirujana,ServiciodeUrgencias,FundaciónOftalmológicadeSantander-ClinicaFOSCAL.-Bucaramanga,Colombia} c_{IngenierodeSistemas,WECANCODE,Cúcuta,Colombia}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel24deagostode2015 Aceptadoel5demarzode2016 On-lineel4deabrilde2016 Palabrasclave: Apendicitis Diagnóstico Programaelectrónico Pediátrico Puntuaciónclínica

r

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s

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Antecedentes:Eldesarrollodeunprogramadehistoriaclínicaqueorienteeldiagnósticode apendicitisagudanosehareportadoennuestromedio.

Objetivo:Elpresenteestudiobuscavalidarelusodeunprogramaelectrónicodehistoria clínicadise ˜nadoporlosautores,cuyaaplicaciónorientaelmanejodelpacientecondolor abdominalconsospechadeapendicitisaguda.

Metodología:Sellevóacabounestudioobservacionaldetipolongitudinalprospectivoenel ServiciodeUrgenciasdelHospitalUniversitarioErasmoMeoz,entreel30demayode2013y el31demayode2014,enpacientesentre5y14a ˜nosdeedad,queingresaronalserviciode urgenciaspediátricasconcuadrodedolorabdominalagudoyenquieneselmédicogeneral sospechóapendicitisaguda.

Sedefiniócomoapendicitis,lapresenciadeunreportehistológicopositivo.Sehicieron evaluacionesentreobservadores,ysecalcularonlasensibilidadyespecificidad,asícomoel valorpredictivopositivoynegativo.

Resultados:De130pacientes,30fueronexcluidosporfallasenloscriteriosinclusión.Se calculóelcoeficientekappa,0,7(intervalodeconfianzadel95%,IC95%0,43-0,76).Elpuntode corteconlamayorsensibilidadfue1y2(98,63%;IC95%92,6-99,7),peroconunaespecificidad de0%(IC95%0,0-12,4)ylamayorespecificidaden9y10(100%;IC95%43,8-100),siendoparala mismalamásbajasensibilidad(4,11%;IC95%1,4-11,4).Segúnelreportehistológico,el100% delospacientesoperadosteníaapendicitisaguda.

Conclusiones:Eldesarrollodeunprogramaelectrónicodehistoriaclínicaqueorienteel diag-nósticoproveeunaherramientavaliosaenelprocesodiagnósticodeunpacientecondolor, puescategorizalospacientesconapendicitisysinella.

©2016RevistaPediatríaEU.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](M.BecerraVelásquez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rcpe.2016.02.003

0120-4912/©2016RevistaPediatríaEU.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Validation

of

an

electronic

medical

computer

application

to

study

acute

appendicitis

in

paediatric

patients

Keywords: Appendicitis Diagnosis Electronicsoftware Paediatrics Clinicalscore

a

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Antecedents: Theuseofelectronicmedicalrecordsoftwareforthediagnosisoftheacute appendicitishasnotbeenreportedinourmedia.

Objective:Tovalidatetheuseofmedicalrecordsoftware,designedbytheauthors,thatguides themanagementofpatientswithabdominalpainwithsuspectedacuteappendicitis.

Methodology: Aprospective,longitudinalandobservationalstudy wasperformedinthe EmergencyServiceoftheHospitalErasmoMeoz,between30May2013,andMay2014,on patientsbetween5and14yearsold,whocametothepaediatricemergencydepartment withacuteabdominalpainandthegeneraldoctorsuspectedacuteappendicitis.

Appendicitiswasdefinedasthepresenceofapositivecytologyreport.Interobserver assess-mentswereperformed,andthesensitivity,specificityandthepositiveandnegativevalue.

Results: Of130patients,30wereexcludedduetofaultyinclusioncriteria.Thecalculated kappacoefficientwas0.7(95%confidenceinterval:0.43-0.76).Thecut-offpointswiththe highestsensitivitywere1and2(98.63%[95%CI;92.6-99.7]),butwithaspecificityof0%(95% CI;0.0-12.4).Thehighestspecificitywasfoundbetween9and10(100%[95%CI;43.8-100])), beingthesameforthelowestsensitivity(4.11%[CI95%1.4-11.4]).Byhistoricreport,100%of theoperatedpatientshadacuteappendicitis.

Conclusions: Thedevelopmentoftheelectronicmedicalrecordsoftwareprovidesavaluable toolinthediagnosticprocessofapatientwithpain,asitclassifiespatientswithandwithout appendicitis.

©2016RevistaPediatríaEU.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.Thisisanopenaccess articleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Eldolorabdominales unmotivo deconsulta frecuente en pediatría;lacausamédicamáscomúneslagastroenteritisy, laquirúrgica,laapendicitisaguda1–3_{.Serequieredeuna}

his-toriaclínicamuycompletaparadeterminarrápidamentela causay,conello,dartratamientoenformaoportuna4_.

Enelpasado,laapendicitisagudafuecausasignificativade mortalidadenlainfancia.EnunestudiohechoenInglaterra sobreelcomportamientoepidemiológicodela morbimorta-lidadrelacionadacon estaentidad,lascifrasdemortalidad disminuyeronconsiderablemente,estasseredujeronentre85 a97%en50a ˜nosduranteelsiglopasado;losautoresdedicho estudiodeterminaron variosfactoresrelacionadosconeste comportamiento,comoelusoperioperatoriodeantibióticos, elavanceenlastécnicasdiagnósticasylacirugía laparoscó-pica,entreotros5_.

Sinembargo,laapendicitisagudasiguesiendolaprimera causaenrequerircirugíaabdominaldeurgencia;enel2009, tansoloenEstadosUnidossereportaron296.000casos, apro-ximadamente,9,7 porcada 10.000habitantes6 _{yse estima}

queanualmentesellevanacabo250.000apendicectomíasen ni ˜nosyadolescentes7,8_.

El pronóstico del paciente, independientemente de su edad, está determinado por dos factores primordiales. El primeroesundiagnósticotemprano,debidoaqueunavez instauradoslossíntomaslaperforaciónpuedeocurrirenlas primeras24horasy,definitivamente,aunqueexistentécnicas imagenológicasdeapoyodiagnóstico,laclínicasiguesiendola mejormaneradediagnosticarla,ypartedeuninterrogatorio

completo y unaadecuada exploración físicadado que son múltipleslascausasdedolorabdominal,perolacalidadde laevaluaciónclínicaorientarápidamenteeldiagnóstico9_.El

otrofactoreseltratamiento,puesesevidentequelatécnica quirúrgicaempleadaestablecelascaracterísticasmismasde larecuperación.EnunarevisiónhechaporCochrane,enla cualseanalizaron67estudiosclínicos,7deloscualeseran enni ˜nos, secomparabalaapendicetomía mediante la téc-nicatradicionalabiertaconlatécnicalaparoscópica.Sibien enfatizabanqueeléxitodecadaunaestabaíntimamente rela-cionadoconeltipodepacienteylaexperienciadelcirujano,el incrementodeltiempooperatorioenlacirugíalaparoscópica eracompensadoporladisminuciónenlaestancia hospitala-ria,eneltiempoderecuperaciónyeneldolorposoperatorio, yporunregresomásprontoalasactividadescotidianas10.

El dolor abdominal es un dilema diagnóstico en los ni ˜nos11,12_{, porque la caracterización clínica se hace difícil}

cuandoelpacientenoaportainformacióncompletadurante laanamnesisylaexploraciónesmáscomplejaenestegrupo etario;sinembargo,epidemiológicamentesesabequela apen-dicitisagudaeslaprimeracausadeabdomenagudoquirúrgico enpediatría13_.

Laapendicitisagudaeslacausadedoloren2,3%delos ni ˜nosvaloradosenconsultaexternayenurgencias,yenuna tercerapartedetodoslosni ˜nosadmitidosalhospitalpordolor abdominalagudo14_{.Afectaa4decada1.000ni ˜nospora ˜no.}

Aunquesufrecuenciaaumentaapartirdelaedadescolar,se hanreportadocasosenlactantesyneonatos,conunpicode incidenciaentrelos9ylos12a ˜nos15_.

Laapendicitisagudatieneunespectrodesignosysíntomas específicos16_{,amenudoconunaevoluciónclínicadefinida.}

Sinembargo,sinosediagnosticaoportunamente,bienseapor variablesclínicas,porlaedaddelpacienteoporlaexperiencia delmédicoenurgencias,unapeque ˜naporcióndepacientes presentaunaevolucióntórpida,generándosevarias compli-cacionesqueaumentansumorbilidadymortalidad,algunas derivadasdeldiagnóstico no oportunoy, otras,delmanejo quirúrgicoestablecido17_.

Segúnlapresentaciónclínicadelaenfermedad,sehace necesario solicitardeterminadas pruebas diagnósticaspara adoptarlasmedidasnecesariasparaelcontrolyeltratamiento delaenfermedad;cuandoestasepresentaconuncuadro clí-nicodedolorabdominalquenocumpleconlascaracterísticas másfrecuentes,eldiagnósticosedificultayesenestecaso cuandolosexámenesparaclínicoscobranimportancia18_.

Eninvestigaciónseconsideraimportanteaprovechar las herramientasaportadasporestudiosanteriores,enlos cua-lessehavalidadoenvariasoportunidadeslautilidaddelas escalasdiagnósticas19–22_{.Esteprogramasedise ˜nóconbaseen}

laescalamodificadadeSamuel23_{,dadoquelaescalaoriginal}

deSamueldemostrósermássensibleyespecíficaqueotras similares24,25_{;lamodificaciónrealizadaalemplearelvalorde}

laproteínaCreactivaenlugardelporcentajedeneutrofilia,se incrementasusensibilidad26_.

Conelpresenteestudiosebuscarvalidarelusodeun pro-gramainformáticodehistoriaclínicaorientadoaldiagnóstico de laapendicitisagudaen pediatría,dise ˜nado y elaborado conbaseenlascaracterísticasclínicasdeldolorabdominal, enelcualseemplealaescalamodificadadeSamuelycuyo resultadodeterminalarecomendacióndadaporelprograma almédicodeurgencias,aquienayudaatomarunadecisión sobreeltratamientoencadacaso.

Elconocerenformaintegralelprocesoquesellevaacabo enlasinstitucionesdondeselabora,encontactopermanente conelpacienteeinterviniendoensutratamientodefinitivoy enelmanejodelascomplicaciones,escrucialypermite deter-minardirectamentelasfalencias,paracorregirlasyfomentar estrategiasquemejorenelpronóstico.Enesteaspectoesen elcuallainvestigacióncobraimportancia,puessurgecomo unmecanismoparamejorarelprocesodiagnósticoyel tra-tamientodelospacientespediátricoscondolorabdominaly sospechadeapendicitisaguda.

Métodos

Dise ˜nodelestudio

Setratadeunestudio observacionaldetipo longitudinaly prospectivo,llevadoacaboenelServiciodeUrgenciasdel Hos-pitalUniversitarioErasmoMeoz,entreel30demayode2013 yel31demayode2014.Esteestudiocontóconlaaprobación delComitédeBioéticadelaInstituciónyseobtuvoel con-sentimientoinformadodelospadresotutoreslegalesdelos participantes.

Participantes

Se incluyeron pacientes entre 5 y 14 a ˜nos de edad que ingresaron alservicio de urgencias pediátricas con cuadro clínicodedolorabdominalagudoyparaquieneselmédico

generalsolicitóvaloraciónporcirugíapediátricaporposible apendicitisaguda.

Seexcluyeronlospacientescuyospadresotutoresno fir-maronelconsentimiento,conantecedentesdeapendicetomía uotracirugíaabdominalprevia,condolorabdominalcrónico, enfermedad abdominalconocida, comosíndrome de intes-tinoirritable,oanomalíascongénitas;además,aquellosque nocontabanconunahistoriaclínicamanualcompletaoque, habiendosidooperados,carecierandelreporteinstitucional depatología;otracausadeexclusiónfuelafaltadeaplicación completadelprogramainformático.

Despuésdediligenciartodalainformaciónsolicitadaporel programadehistoriaclínica,lashistoriasclínicasserevisaron manualmente.

Variablesestudiadas

1. Paracaracterizardemográficamentelapoblación: Edad,entre5y14a ˜noscumplidos

Sexo,masculinoyfemenino

2. Paracaracterizarelreportehistopatológicocomopositivo paraapendicitisaguda:

• Apendicitiscatarral:apéndicececalconcambios infla-matoriosqueafectaransolamentealamucosa

• Apendicitissupurada:apéndicececalconcambios infla-matorios que afectaran la mucosa, con depósito de fibrinaensusuperficie

• Apendicitis gangrenada: apéndice cecal con cambios inflamatorios,isquemiaynecrosisdelapared

• Apendicitisperforada:apéndicececalconcambios infla-matorios,isquemia,necrosisdelaparedyperforación

• Peritonitis: apéndice cecalcon cambios inflamatorios, ulceradayperforada,conlíquidopurulentoenlacavidad abdominaldeformadifusaolocalizada.

• Plastrónapendicular:acumulacióndeasasintestinales oepiplónqueenglobaraneláreadondeseencuentrael apéndicececal,formandounamasa

3. Paradescribirlarecomendacióndelprogramainformático:

• Observación:pacienteconbajaprobabilidadde presen-tarlaenfermedad,conpuntajede1o2enlaescalade referencia

• Ecografía: paciente con probabilidad intermedia para apendicitis aguda, con puntaje de 3, 4, 5 o 6 en la escala.

• Cirugía: paciente con alta probabilidad de presentar apendicitisaguda,conpuntajede7,8o9enlaescala.

Cálculodelamuestra

Lamuestrasecalculóen150pacientes,empleandoel pro-grama Open-Epi, versión 3, calculadora de código abierto, mediantelafórmulan=[EDFF*Np(1-p)]/[(d2/Z21-␣/2*(N-1)+p *(1-p)];sebuscóunamuestraconunpoderdel80%yunaerror detipoIdel0,05.

Pruebas

Elprogramainformáticodehistoriaclínicafuedesarrollado durante el2012.Con baseenlasprincipalescaracterísticas clínicas requeridaspara el estudio del dolorabdominalen

Figura1–Datossolicitadosporelprogramaparatodoslosusuarios.

pediatría,seefectuó laplantillabasede interrogatorioque contemplatodoslosaspectosquesedebenconsideraryque hacenpartelahistoriaclínicahabitual(fig.1).Estosehizocon elfindeevidenciarlaposibilidaddeutilizarelsoftwaredesdela mismahistoriaclínica,sinnecesidaddeunsistemadiferente. Además,seutilizólaescalamodificadadeSamuelcomo herra-mientadiagnósticaparasugerirelpasoquedebíaseguirsecon lospacientes(tabla1)27_{.Enelhemograma,elparámetropara}

leucocitosisfuemásde10.000pormly,paraneutrofilia,75% omás(figs.2y3).

En coordinación con el Departamento de Sistemas y la dirección del Servicio de Pediatría, durante dos meses se hicieronpruebaspreliminaresnoregistradasenelpresente estudio,conelfindeprevenirfuturasfallasenelprograma;se

Tabla1–EscalamodificadadeSamuelparael diagnósticodeapendicitisagudaenpediatría

Parámetro Puntaje

Migracióndeldolor 1

Dolorenfosailiacaderechaconelmovimiento 2 Dolorenfosailiacaderechaalapalpación 2

Anorexia 1

Náuseas/vómito 1

Fiebre 1

Leucocitosisconneutrofilia 1

ProteínaCreactivapositiva 1

Riesgo de apendicitis Bajo Samuel 1-2 Observación Medio Samuel 3-6 Ecografía Alto Samuel 7-10 Valoración por cirugía pediátrica Figura2–RiesgodeApendicitisAgudaconbase enresultadodeScoredeSamuel.

empleóunabaseremotadedatoscontratadaconestefinpara elalmacenamientoyelprocesamientodelainformación.

Losinvestigadoresentrenaronalosmédicosinternosdel ServiciodeCirugíaPediátricaeneldiligenciamientodel pro-grama,parareducirlasdiferenciasentreobservadoresalhacer laexploraciónfísica;además,elmédicointerno–encompa ˜nía delcirujanopediatra–elaborabalahistoriaclínicaenel pro-gramadesarrollado.Losinvestigadoresrealizaronrevisiónde las historias clínicas de los participantes, para determinar evoluciónclínica,reportehistológicoenquienesfueron lleva-dosacirugía.Eldiagnósticodeapendicitisagudaseconfirmó medianteelestudiohistopatológicodelosespecímenes.

Figura3–AplicacióndeScoreenelprograma.

Análisisdelosdatos

Elprogramainformáticopermitiódeterminarlas caracterís-ticassociodemográficasyclínicasdelapoblaciónenestudio, ylarecomendaciónpara sumanejo:observación,ecografía ovaloraciónporcirugíapediátrica.Elingenierodesistemas quedise ˜nóelprogramaextrajolainformaciónrecopiladaen el softwareylatrasladóalprogramaExcel®_,dondese des-cargaronlosdatosdecadapacienteestudiado.Serevisaron manualmentetodaslashistoriasclínicasylosinformes his-topatológicosposquirúrgicos,.

Elprogramaarrojóeldatoobtenidoenlapuntuaciónyla correspondienterecomendación(fig.4).Secalcularonla sen-sibilidadylaespecificidadparacadavalordelapuntuación obtenida1–10_{,conunintervalodeconfianzadel95%(IC}

95%). Asimismo,secalcularonelvalorpredictivopositivoyel nega-tivo,paradeterminarelvalorrealdelprogramacomomedio diagnóstico.Secalculólatasadeapendicetomíasnegativas, segúnlosfalsospositivoseneltotaldepacientesoperados; latasadeapendicitisnodiagnosticadas,secalculósegúnel totaldefalsosnegativosenlospacientesconapendicitis.Se construyóunacurvadecaracterísticasoperativasdelreceptor (curvaROC),paraevaluarelrendimientogeneraldelaescala diagnóstica.

Para determinar lafiabilidadde laprueba, en todos los pacientes sehizouna valoraciónconjunta entreel médico internoy elcirujano pediatra, conel findeevitarlas dife-renciasentreobservadores.Secalculóelcoeficientekappade Cohenenlaspruebaspreliminares,paradeterminarsi exis-tíandiferenciasimportantesentredichosmédicos,después

delentrenamientopara aplicarelprograma.Un coeficiente superiora0,6seconsideródealtovalor.

Métodosestadísticos

LosdatosseanalizaronconlosprogramasOpen-Epi,versión 3.03,ySPSS®_,versión23.

Resultados

Lamuestraincluyó130pacientes.Deestos,seexcluyeron30 pacientes porno cumplircon loscriterios deinclusión:en 6casos, elnúmero delahistoriaclínicaeraerróneo;nose encontrarontreshistoriasclínicas;5pacientesestabanfuera delrangodeedad;en15,nosediligenciócompletamenteel programa,porfaltadelosreportesdehemogramaoproteína Creactiva;y,enuncaso,noseencontróelespécimenenel laboratoriodepatologíaparaconfirmareldiagnóstico.

Los100pacientesrestantesteníanunaedadpromediode 10,6a ˜nos;ladistribuciónporedadesnopresentóun compor-tamientonormal,porlo cualsegraficó enundiagrama de caja,encontrándoselamedianaenelpercentil50.Deltotal depacientes,hubomayoríadelsexomasculino(61%),delos cualesel83%presentóapendicitisaguda(tabla2)(fig.5).

Del total de pacientes, 73 se sometierona cirugía y su reporte de histopatología indicó apendicitis aguda; en un paciente excluidoporsuedad,sereportóundivertículode Meckel. Los puntajes arrojados por el programa en cada

Figura4–Decisióndelsoftwareconbaseenpuntaje.

Tabla2–Característicasdelossujetosdeestudio Característicasdel paciente Conapendicitis (n=73) Sinapendicitis (n=27) Edad,promedio 10,5 10,9 Sexomasculino 83% 17% Tiempodeevolución, promedio 1,4 1,3 Puntaje,promedio 6,8 4,9 14 12 10 8 6 4

Edad (en años)

Figura5–Distribucióndelasedadesdelosparticipantes.

pacienteylascorrespondientesrecomendaciones,se mues-tranenlasfiguras6y8.

En las pruebas preliminares, se valoróel puntaje entre observadores(médicointernoycirujanopediatra)en42casos. Elcoeficientekappafuede0,7(IC95%0,43-0,76),locual deter-minóunabuenaconcordanciay,porlotanto,significativa.

Lasensibilidad,laespecificidad,elvalorpredictivopositivo (VPP),elvalorpredictivonegativo(VPN)ylaprecisión diagnós-tica,sedeterminaronparacadapuntodecorte,conbaseen elresultadodelapuntuacióndiagnósticayconunintervalo

0 10 5 20 25 15 30 35 40 45 50 No Sí

Observación Ecografía Valoración por cirugía pediátrica

Figura6–Relaciónentreelplanindicadoporelsoftware ylapresenciaonodeenfermedad.

Tabla3–Puntosdecortedelospuntajes,lasensibilidadylaespecificidad Puntajes,

puntosde corte

Sensibilidad(IC95%) Especificidad(IC95%) VPP

(IC95%) VPN (IC95%) Precisión diagnóstica (IC95%) 1y2 98,63(92,6-99,7) 0,0(0,0-12,4) 72,7(63,2-80,5) 0,0(0,0-79,3) 72(62,5-79,8) 2y3 98,63(92,6-99,7) 11,11(3,8-28,0) 75(65,4-82,5) 75(30,0-95,4) 75(65,7-82,4) 3y4 97,2(90,5-99,25) 22,2(10,6-40,7) 77,1(67,6-84,5) 75(40,92,8) 77(67,8-84,1) 4y5 97,2(90,5-99,25) 22,2(10,6-40,7) 77,1(67,6-84,5) 75(40,92,8) 77(67,8-84,1) 5y6 87,6(78,2-93,3) 37,0(21,5-55,7) 79,0(68,9-86,4) 52,6(31,7-72,6) 74(64,6-81,6) 6y7 68,4(57,1-78,0) 70,3(51,5-84,1) 86,2(75,0-92,8) 45,2(31,2-60,0) 69(59,3-72,2) 7y8 34,2(24,3-45,6) 74,0(52,3-86,8) 78,1(61,2-88,9) 29,4(19,9-41,1) 45(35,6-54,7) 8y9 15,07(8,6-25,0) 74,0(55,3-86,8) 61,1(38,6-79,7) 24,3(16,3-34,6) 31(22,7-40,6) 9y10 4,11(1,4-11,4) 100(87,5-100) 100(43,8-100) 27,8(19,8-37,4) 30(21,8-39,5) 0,9 0,8 0,7 0,6 Sensibilidad 1 - especificidad 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 x y

Figura7–CurvadeROC.

deconfianzadel95%(tabla3).Elpuntodecorteconlamayor sensibilidadestuvoentre1y2(98,63%;IC95%92,6-99,7]),pero conunaespecificidadde0%(IC95%0,0-12,4);ylamayor espe-cificidadestuvoentre9y10(100%;IC95%43,8-100),conlamás bajasensibilidad(4,11%;IC95% 1,4-11,4).EnlacurvaROC,se encontróunáreabajolacurvade0,65(IC95% 0,51-0,80).Los pacientesconpuntajede7presentaronapendicitisconmayor frecuencia(fig.7).Latasade apendicetomías negativasfue nula,debidoaquetodoslosreporteshistopatológicosfueron diagnósticosdeapendicitisaguda.

Discusión

Alhacerlahistoriaclínicamedianteunaaplicación informá-tica,sebrindóorientaciónsobreelplanquedebíaseguirse,con baseenelresultadodelpuntajecalculadoenelprograma.Con lospuntajesde3,4,5y6,sepresentóunaproporciónsimilar depacientessanosyenfermos,locualescoherenteconla recomendacióndelsoftwaredepracticarecografía,dadoque setratadeungrupointermedio.

Alrevisarseel valorpredictivopositivo, esteseve incre-mentadoexponencialmenteenlamedidaenqueseaumenta

0 5 10 15 20 25 30 1 2 3 5 6 7 8 9 10 No Sí

Figura8–Puntajeobtenidoypresenciaonodeapendicitis.

elpuntaje,locualescongruenteconladecisióndelprograma; porlotanto,estepermitedeterminarquiénesrequieren ciru-gíayquiénesdebenserdejadosenobservación,segúnelriesgo deapendicitisaguda(tabla4).

Enungrupoimportantedepacientes conuncuadro clí-niconomuyclaroparaapendicitisaguda,selesrecomienda laecografíaabdominal.Enotrosestudiossehademostradosu importanciadiagnósticaporsugransensibilidad;además,al adoptarsecomopartedelarutinaduranteelestudiodeestos pacientes,permitereducireltiempoyloscostos28_.

Noserecomiendarutinariamentelatomografía computa-dorizada(TC)aunqueestédisponible,porelriesgopotencial de cáncer enpacientes de este grupoetario, lo cualseha evidenciadoenmúltiplesestudios.Elmásrepresentativose llevó a cabo en Australia, durante 1985y 2005, en el cual sedemostróelincrementoexponencial delcáncersegúnel númerodetomografíaspracticadasenpacientesmenoresde 19a ˜nos29_.

Sehademostradoenrepetidasocasioneselaportequeel empleodeunaescalageneraenelprocesodiagnósticodela apendicitisaguda,yseresteincluidoenunprogramaquese baseenlapropiahistoriaclínica,favoreceelproceso diagnós-tico,sinembargo,loshallazgos delpresenteestudio,porel tama ˜nodemuestrayporserunaexperiencialocalnopermite extrapolarlos30_.

Conclusiones

Eldesarrollodeunprogramainformáticoqueayudea orien-tar el manejo de una enfermedad frecuente, provee una herramientavaliosa enel procesodiagnóstico delpaciente con dolorabdominalagudoycon sospecha deapendicitis, debidoaqueorientaenforma simplealmédico enel ser-viciodeurgencias,brindándoleunaherramientaqueagiliza elprocesodiagnósticoyreducelasolicituddeestudios ima-genológicos al limitar a un grupo específico este tipo de estudios.

Consideramosqueelempleodelprogramadesarrollado, basadoenlaescalamodificadadeSamuel, ayudaa catego-rizarlospacientesconriesgodeapendicitisaguda,aunque presentendiversossignosysíntomasclínicos,quenoentodos loscasos correspondena lasmanifestaciones clínicas típi-cas.Nosepuederecomendarsuinmediataadopcióncomo mecanismodiagnóstico,debidoaquedebearticularseconla historiasistematizadaquesehaceenlainstitución,lacual permite simultáneamentevalorar el paciente. Esta estrate-gia esprometedoray, dado queel presente programaestá orientadoa médicos generales ypediatras, sería necesario hacerunaevaluaciónprospectivaconunacohortemayorde pacientes,queincluyaaquellosqueconsultenalserviciode urgenciaspordolorabdominalagudo,aunquenosesolicite lavaloraciónporcirugíapediátrica.Estetipodeherramientas ofrecenalmédicoconpocaexperienciaunaguíadiagnóstica incluidaenlaelaboracióndelahistoriaclínicayleprepara paracontemplartodaslasvariablesestudiadas,locualle per-miteafianzarlacalidaddelinterrogatorioydelaexploración físicaquerealizaconlaposibilidaddedisminuirriesgospor malapracticaycostosadministrativosinesesarios.

Financiación

Elpresenteestudiofuerealizado,enparte,graciasala finan-ciación de la Sociedad Colombiana de Pediatría, Regional NortedeSantander.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerconflictodeintereses.

Agradecimientos

Agradecemos al personal médico y paramédico del Hospi-talUniversitarioErasmoMeozporsuapoyodurantetodoel proceso,asícomosusadministrativos quienesbrindaronel respaldonecesarioparalaconsecucióndelmismo.

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