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ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA
www.elsevier.es/oftalmologiaLucentis. Cinco años de experiencia: de los ensayos clínicos a la práctica clínica
Introducción Ranibizumab frente a bevacizumab. Consideraciones farmacológicas Nuevas pautas de tratamiento y seguimiento en pacientes con degeneración macular asociada a la edad exudativa Aportaciones en el tratamiento de formas atípicas de degeneración macular asociada a la enfermedad Ensayos clínicos en el tratamiento del edema macular diabético De la evidencia científica a la práctica clínica: pautas de tratamiento del edema macular diabético BRAVO y CRUISE: ranibizumab en el tratamiento del edema macular secundario a oclusión de la vena de la retina De la evidencia científica a la práctica clínica: pautas de tratamiento del edema macular secundario a oclusión venosa retiniana Vol. 87 Diciembre 2012 Extraordinario 1
Contenido ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA Indexada en: PubMed/MEDLINE, Scopus, EMBASE/ Excerpta Medica, IBECS, IME, SCIELO, BIOSIS, SENIOR y COMPLUDOC
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De la evidencia científica a la práctica clínica:
pautas de tratamiento del edema macular diabético
M.I. López-Gálvez
a,c,* y J.M. García-Campos
b,caInstituto de Oftalmobiología Aplicada (IOBA), Universidad de Valladolid, Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico de Valladolid, Valladolid, España
bServicio de Oftalmología, Hospital Universitario de Málaga, Málaga, España cSociedad Española de Retina y Vítreo (SERV)
Palabras clave:
Edema macular diabético Ranibizumab
Fotocoagulación
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M.I. López Gálvez). R E S U M E N
El edema macular diabético está considerado como la causa más frecuente de pérdida mode-rada de visión en los pacientes diabéticos y un problema de gran trascendencia sociosanitaria, cuyo abordaje terapéutico se ha modificado en los últimos años. El papel del láser, considerado como el “gold standard” del tratamiento desde hace más de 25 años, ha sido redefinido. Para entender los algoritmos actuales de tratamiento es necesario indagar en la fisiopatología de esta enfermedad y en el papel desempeñado por el factor de crecimiento vascular endotelial. Los ensayos clínicos llevados a cabo con ranibizumab han demostrado la capacidad de este fármaco de modificar el pronóstico funcional de esta enfermedad y sus resultados han per-mitido la aprobación de la indicación de edema macular diabético por la Agencia Europea del Medicamento. En este trabajo se discuten las opciones actuales de tratamiento para el edema macular diabético y los algoritmos desarrollados según la evidencia científica.
© 2012 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. From scientific evidence to clinical practice: treatment protocols for diabetic macular edema
A B S T R A C T
Diabetic macular edema (DME) is now considered the leading cause of moderate vision loss in type 2 diabetic patients and has a high socioeconomic burden. In recent years, the the-rapeutic approach to this entity has changed. The role of laser treatment, considered the gold standard in clinical practice worldwide for more than 25 years, has been redefined. To understand current treatment algorithms, the pathophysiology of diabetic macular edema and the role played by vascular endothelial growth factor must be elucidated. Many clini-cal trials have emerged showing that intravitreal ranibizumab provides effective therapy with an acceptable safety profile. Based in these data, the European Medicines Agency has approved ranibizumab for the treatment of diabetic macular edema. This article aims to discuss new treatment options and the recently developed evidence-based algorithms.
© 2012 Sociedad Española de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Keywords:
Diabetic macular edema Ranibizumab
Introducción
La diabetes mellitus sigue siendo una de las principales cau-sas de ceguera en los países desarrollados y representa, en la actualidad, uno de los problemas oftalmológicos de mayor trascendencia sociosanitaria1.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, tras 15 años de evolución de la enfermedad, un 2% de los pacien-tes diabéticos está ciego por el desarrollo de una retinopatía diabética y otro 10% sufre una discapacidad visual importante como consecuencia de la aparición de un edema macular2.
En líneas generales, el edema macular diabético (EMD) se define como un cuadro clínico que se caracteriza por la exis-tencia de un engrosamiento de la retina en el área macular que puede ir o no acompañado de la existencia de exudados duros. Su patogenia es multifactorial y compleja3. Se origina
como consecuencia de la ruptura de la barrera hematorreti-niana, aunque la incompetencia del epitelio pigmentado de la retina (barrera hematorretiniana externa) que se observa en los diabéticos o la existencia de un factor mecánico de trac-ción también pueden contribuir a su desarrollo.
Hay varias clasificaciones del EMD4. La clasificación
pro-puesta por el Estudio para el Tratamiento Precoz de la Retino-patía Diabética (ETDRS) ha sido, sin duda alguna, la más utili-zada al conllevar una clara orientación terapéutica. Clasifica al EMD en función del aspecto biomicroscópico y del riesgo de pérdida de visión en clínicamente significativo y no clíni-camente significativo, siendo el edema macular clíniclíni-camente significativo (EMCS) (tabla 1) el que requiere tratamiento in-mediato por el riesgo de pérdida de visión.
El diagnóstico se realiza mediante biomicroscopia bajo mi-driasis farmacológica. Las pruebas complementarias como la angiografía o la tomografía de coherencia óptica (OCT) aña-den valor a la exploración clínica y ayudan a decidir cuál es la mejor actitud terapéutica a adoptar. Actualmente, la OCT se ha convertido en la prueba clave en el seguimiento del tra-tamiento5.
Tradicionalmente, el tratamiento considerado como “gold standard” ha sido el tratamiento láser6. Sin embargo, los
ma-los resultados funcionales obtenidos y el desarrollo de nuevas terapias capaces de mejorar el pronóstico funcional de este proceso hacen que el papel del láser deba ser redefinido y los algoritmos terapéuticos modificados.
Tratamiento láser
Desde la publicación en el año 1985 de los resultados del ET-DRS, el láser ha estado considerado como el tratamiento de elección para los pacientes con EMCS7. El mecanismo por
el cual el láser es capaz de controlar la alteración de la per-meabilidad vascular en este proceso ha sido y es objeto de una
fuerte controversia. En líneas generales se piensa que estabi-liza las barreras y contribuye a cerrar por coagulación algunos de los lugares de “rezume”, como los microaneurismas, a la vez que disminuye las necesidades de oxígeno de los tejidos circundantes.
Su aplicación es independiente de la agudeza visual (AV) y, tradicionalmente, ha ido precedida de una angiografía con fluoresceína sódica para identificar las áreas de rezume y de no perfusión situadas a menos de 2 diámetros papilares del centro de la mácula. Se ha usado respetando siempre las 500 µ centrales. Sólo cuando en la evolución el edema persistía y la AV disminuía por debajo de 20/40 se recomendaba ampliar la fotocoagulación a las lesiones situadas entre las 300 y las 500 µ centrales. En la actualidad, y con la llegada de la OCT, el uso de la angiofluoresceingrafía (AFG) ha ido disminuyendo progresivamente.
La técnica a utilizar varía dependiendo de si se trata de un engrosamiento focal o difuso, y debe ir acompañada de un buen control de la glucemia y de los factores de riesgo. En los edemas focales, el láser se aplica sobre las áreas de rezume mientras que en los edemas difusos se recurre a la fotocoagu-lación en rejilla o en rejilla modificada8.
Los resultados iniciales de eficacia y seguridad del láser en el EMD del ETDRS apenas se han modificado 3 décadas des-pués de su publicación. Son bastante alentadores en los ede-mas focales, pero decepcionantes en los edeede-mas difusos. En líneas generales se puede afirmar que el tratamiento láser precoz reduce el riesgo de pérdida moderada de visión (enten-diendo como tal la pérdida de 15 o más letras) en un 50% de los pacientes con EMCS, aunque muchas veces se necesitan se-siones repetidas para controlar el proceso. Por otro lado es im-portante señalar que es un procedimiento destructivo y que, por lo tanto, no está exento de complicaciones, que pueden ser muy variadas y afectar a los segmentos anterior y posterior del ojo, siendo las más temidas la fotocoagulación accidental de la fóvea o el desarrollo de neovascularizaciones coroideas.
En la actualidad, y aunque sigue ocupando un lugar desta-cado en los algoritmos de tratamiento, se ha visto desplazado por la llegada de las nuevas terapias antiangiogénicas y su pa-pel tiene que ser redefinido.
Terapia antiangiogénica
La implicación del factor de crecimiento vascular en el desa-rrollo del EMD ha supuesto un gran avance en lo que al trata-miento de este proceso se refiere al existir, en estos momen-tos, fármacos capaces de inhibir este factor y de mejorar el pronóstico funcional de los pacientes que sufren esta enfer-medad9.
De todos ellos, el único que ha recibido la aprobación de la indicación de tratamiento del EMD es ranibizumab (RNB),
Engrosamiento retiniano a 500 µ del centro de la mácula
Exudados duros a < 500 µ del centro y engrosamiento de retina adyacente
Engrosamiento retiniano de 1 área de disco en extensión, localizado a 1 diámetro papilar del centro de la mácula
permaneciendo pegabtanib, bevacizumab (BVC) y aflibercept a día de hoy como fármacos en fase de investigación.
Ranibizumab(Lucentis®; Genentech, Inc, South San
Fran-cisco, California, USA). Fármaco sintetizado por Genetech (San Francisco, California, USA) y comercializado fuera de Estados Unidos por Novartis. Es un fragmento del anticuer-po monoclonal recombinante antifactor de crecimiento en-dotelial vascular (VEGF), con un peso molecular de 48 kD (el anticuerpo entero tiene 148 kD) que neutraliza todas las iso-formas biológicamente activas del VEGF-A10.
Fue aprobado en 2006 por la Food and Drug Administra-tion (FDA) para el tratamiento de la forma húmeda de la de-generación macular asociada a la edad (DMAE) y en enero de 2011 por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para el tratamiento intravítreo del EMD, gracias a los resultados de diversos ensayos clínicos multicéntricos (READ 2, RESTORE, RESOLVE, RIDE, RISE, así como los publicados por el Diabetic Retinopathy Clinical Research Network) y prospectivos que han sido capaces de demostrar su seguridad y eficacia, y de corroborar en grandes series los buenos resultados obtenidos inicialmente por Chun y Nguyen11,12.
El estudio RESOLVE13 es el estudio en fase 2 que permitió
comprobar la eficacia de RNB mensual intravítreo en el trata-miento del EMD y determinar la dosis de 0,5 mg como la más eficaz y segura con un buen perfil de seguridad.
El estudio READ 214, por su lado, permitió demostrar no
sólo que RNB conseguía mejores resultados que el láser, sino que también funcionaba en los edemas refractarios y que la combinación con láser podía ayudar a reducir el número de inyecciones, manteniendo un buen perfil de seguridad.
El estudio RESTORE15 es el estudio pivotal de fase 3,
mul-ticéntrico, aleatorizado y controlado, que se diseñó para de-mostrar que RNB administrado a la dosis de 0,5 mg, tanto en monoterapia como cuando se utiliza de forma combinada con el láser, es superior al “gold standard”. Además, es el estudio que ha ayudado a introducir el concepto de estabilización de la AV en el tratamiento de esta enfermedad y la necesidad de realizar una tanda inicial de inyecciones mensuales hasta alcanzar dicho efecto.
Por otro lado, Elman et al16 (Diabetic Retinopathy Clinical
Research Network) ayudaron a establecer la superioridad de RNB con láser precoz o diferido, frente al láser y la terapia combinada de triamcinolona y láser en un ensayo de fase 3 de investigación clínica independiente.
Finalmente, los estudios RISE Y RIDE17 son 2 ensayos
pa-ralelos, en fase 3, multicéntricos, aleatorizados, realizados en clínicas privadas y en unidades de retina universitarias de Estados Unidos y Sudamérica, que también han contribuido a establecer la eficacia y seguridad del RNB intravítreo en el tratamiento del EMD. En ambos ensayos se ha demostrado no sólo que RNB es capaz de inducir una mejoría de la AV en pa-cientes diabéticos con edema macular, sino que, además, esta mejoría aparece precozmente, aproximadamente al séptimo día tras la primera inyección. Estos resultados han permitido que en julio de 2012 el comité asesor de la FDA haya recomen-dado la aprobación de ranibizumab para el tratamiento del EMD en Estados Unidos.
Con respecto a la seguridad, es importante señalar que de los datos obtenidos en todos estos ensayos se deduce que el
perfil de seguridad de RNB intravítreo en pacientes con EMD es semejante al observado con este fármaco en los pacientes con DMAE.
Fármacos de uso fuera de indicación
Pegabtanib sódico
Aptámero que se une de forma específica a la isoforma 165 del VEGF bloqueándolo e impidiendo su unión a los recepto-res. No es inmunogénico ni tóxico y ofrece un buen perfil de seguridad. Fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la DMAE húmeda en 2004 y por la EMA en 2006, y se encuentra en fase de investigación para el EMD.
Un estudio de fase 2/3, multicéntrico, aleatorizado a doble ciego, de 2 años de evolución publicado en 201118 puso de
ma-nifiesto la superioridad de 0,3 mg de pegabtanib sódico intra-vítreo frente a la inyección simulada en pacientes con EMD tratados cada 6 semanas y seguidos durante 1 año con un buen perfil de seguridad.
Bevacizumab
Anticuerpo monoclonal humanizado, sintetizado para inhibir a todas las isoformas del VEGF y aprobado por la FDA para el tratamiento del cáncer de colon metastásico.
No está autorizado para su uso por vía intravítrea y se usa fuera de indicación en oftalmología a la dosis de 1,25 mg para el tratamiento de la neovascularización coroidea de diversas patologías.
Se encuentra en fase de ensayo clínico para el EMD y los resultados del estudio de fase 2, el estudio BOLT19, han puesto
de manifiesto su capacidad de mejorar la AV en esta patolo-gía y su buena tolerancia, aunque dado el pequeño tamaño muestral (80 pacientes) no es posible extraer conclusiones al respecto.
Aflibercept
Antagonista selectivo pero no específico del VEGF-A y del fac-tor de crecimiento derivado de las plaquetas. Es una proteí-na de fusión recombiproteí-nante análoga del receptor VEGF-A. Re-cientemente se han dado a conocer los resultados a 12 meses del estudio de fase 2 Da Vinci, en el que se concluye que en los pacientes con EMD tratados con VEGF-trap intravítreo se produce un incremento de la AV clínica y estadísticamente significativo en comparación con los pacientes tratados con fotocoagulación20.
Corticoides intravítreos
El acetónido de triamcinolona por vía intravítrea se ha usado fuera de indicación en el tratamiento del EMD durante más de una década.
Los ensayos llevados a cabo con acetónido de triamcino-lona han demostrado que en el momento actual no hay evi-dencia científica que apoye su uso en monoterapia en esta indicación21. No ofrece mejores resultados que el láser a
lar-go plazo y se acompaña de importantes efectos secundarios (aumento de la presión intraocular [PIO], cataratas), y su uso como terapia combinada sólo ofrece resultados equiparables a la terapia combinada de antiangiogénicos y láser en pacien-tes seudofáquicos.
Ozurdex (Allergan, Inc, Irvine, CA, USA) es un dispositivo biodegradable de polilático glicólico que libera dexametasona durante 4-6 meses y que está aprobado para el tratamiento del edema macular secundario a las oclusiones venosas re-tinianas.
Se encuentra en fase de investigación para el EMD y los resultados de la fase 2 han arrojado buenos resultados funcio-nales con un buen perfil de seguridad22.
Iluvien (Alimera Sciences, Alpharetta, GA) es un dispositi-vo no biodegradable que libera pequeñas concentraciones a de acetónido de fluocinolona en la cavidad vítrea durante 36 meses y en el que los resultados del estudio pivotal, el estudio FAME, han demostrado que puede resultar de gran utilidad en el control del EMD crónico23, habiendo recibido ya la
recomen-dación de aprobación para estos casos por la EMA, a pesar del riesgo de aparición de aumentos de la PIO y de la progresión de las opacidades de cristalino.
Pautas actuales de tratamiento del edema
macular diabético
Abordaje
El EMD requiere un abordaje terapéutico multidisciplinar. Pre-cisa de un buen control metabólico (procurando que las con-centraciones de hemoglobina glucosilada estén por debajo del 7,5%), de los factores de riesgo y de una evolución oftalmológi-ca completa con la realización de una OCT y de una AFG como exploraciones complementarias4.
La necesidad de realizar una AFG de manera sistemática ha sido recientemente cuestionada por la Red Norteamericana de Investigación en Retinopatía Diabética (DRCR.net) y, aun-que es cierto aun-que puede no ser necesaria en caso de circinadas
Basal Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Estabilización
Agudeza visual
Ranibizumab Sólo revisión
Figura 1 – Pauta de administración de ranibizumab en el edema macular diabético.
bien definidas, es una prueba muy útil para valorar el estado de la red vascular perifoveal.
Edema no traccional
Edema macular focal o multifocal
En la figura 1 se refleja el algoritmo de tratamiento del edema macular focal o multifocal incluido en las guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV)24.
En el edema focal o multifocal, una vez descartado el com-ponente traccional, es necesario para hacer un buen aborda-je y determinar la localización y extensión de las áreas de engrosamiento. En los casos en los que no haya afectación central, el tratamiento láser continúa siendo la técnica de elección.
La técnica recomendada implica la fotocoagulación directa de los microaneurismas que rezumen utilizando un spot de 50-100 µ y una potencia suficiente para conseguir un blan-queo suave de éstos siguiendo la pauta ETDRS. Si la respuesta es favorable se indicarán revisiones periódicas y si es desfavo-rable se valorará la terapia antiangiogénica.
Cuando la afectación se sitúa en las 500 µ centrales se con-siderará, de entrada, la terapia antiangiogénica siendo RNB intravítreo el único fármaco que en la actualidad dispone de la aprobación de la indicación.
Su aplicación requiere la realización de una serie de in-yecciones mensuales hasta conseguir la estabilización de la AV, entendiendo por estabilización la no variación de más 5 letras en las 3 últimas visitas, reanudando el tratamiento con inyecciones intravítreas siempre que empeore o reapa-rezca el edema (fig. 2) y el tratamiento mensual se manten-drá de nuevo hasta conseguir otra vez la estabilidad en la agudeza visual.
Inicialmente las visitas son mensuales pero una vez con-seguida y mantenida la estabilización la tendencia actual es ir espaciando el tiempo entre visitas hasta llegar, siempre que se pueda, a los intervalos de 3 a 4 meses clásicamente utilizados. Los parámetros que guían el tratamiento son la mejor AV corregida y el espesor macular central, por lo que, en líneas generales, sólo se indica iniciar el tratamiento una vez la AV está afectada. De hecho, la indicación formal según ficha téc-nica de RNB es el “tratamiento de la disminución de la AV pro-ducida por el EMD”.
En el caso de que el paciente no responda al tratamiento se considerarán otras opciones terapéuticas, como la admi-nistración fuera de indicación de corticoides o la cirugía re-tinovítrea.
Algunos autores consideran la posibilidad de recurrir a la terapia combinada con láser para intentar reducir el número de inyecciones. En el algoritmo de la Guía de Manejo de las Complicaciones Oculares de Diabetes de la SERV, esta asocia-ción se deja a criterio del oftalmólogo.
Edema macular difuso o mixto
En las figuras 3 y 4 se refleja el algoritmo de tratamiento del EMD difuso o mixto incluido en las guías de práctica clínica de la SERV24,25.
El manejo de EMD difuso es difícil y complejo, y represen-ta un auténtico reto para el ofrepresen-talmólogo. Como en cualquier
Figura 2 – Algoritmo de manejo del edema macular diabético focal o multifocal reflejado en la guía de práctica clínica
de la Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV)25. EM: edema macular; IVT: intravítreos; OCT: tomografía de coherencia
óptica.
Control metabólico y de los factores Edema macular focal o multifocal
de riesgo Sin tracción OCT Con tracción (y afectación funcional) EM cuyo origen está bien definido y
tratable con láser
Con afectación central no tratable con láser Cirugía vitreoretiniana con hialoidectomía +/– Láser según disección de MLI pauta ETDRS
Mejoría Sin mejoría
Control
periódico Mejoría Sin mejoría
Control periódico CRV opcional Tratar como un EM con afectación central no tratable con láser
Control periódico
Tratar como un EM sin tracción
Mejoría Sin mejoría
Terapia antianglogénica seguida o no de láser (ranibizumab único fármaco aceptado por la EMA a 2012, bevacizumab y pegaptanib se usan fuera de indicación [RD 1015/2009] / corticoides
IVT seguidos de láser en pseudofáquicos [DRCR.net])
complicación de la diabetes, el tratamiento comienza con un buen control metabólico y de los factores de riesgo, y debe de ir seguido de un correcto abordaje del problema oftalmoló-gico, por lo que se aconseja realizar, al menos al inicio, una angiografía y una OCT.
Edemas difusos o mixtos o traccionales
Cuando no hay gran afectacion central y por ende de la AV (fig. 3), el tratamiento láser según pauta ETDRS continúa
sien-do el tratamiento de elección y sólo en caso de que no se ob-tenga la respuesta esperada se recomienda tratar como un edema con afectacion central.
En los edemas difusos con clara afectacion central (fig. 4), el uso de fármacos antiangiogénicos, con o sin asociación al láser, constituye la mejor opción en estos momentos4.
La pauta de administración es la misma que la referida para los edemas focales con afectación de las 500 µ, pero de-jando a criterio del oftalmólogo la asociación o no de láser, ya
Figura 3 – Algoritmo de manejo del edema macular diabético difuso o mixto sin tracción y tratable con láser. Tomada de la
guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV)25. EM: edema macular.
Figura 4 – Algoritmo de manejo del edema macular diabético difuso o mixto sin tracción con afectación central no tratable
con láser. Tomada de la guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV)25. AV: agudeza visual; EM:
edema macular; EMA: Agencia Europea del Medicamento; IVT: intravítreos.
Edema macular diabético difuso o mixto
Sin tracción y tratable con láser
Láser según pauta ETDRS
Mejoría Sin mejoría
Control periódico Tratar como un EM con afectacción de la agudeza visual no tratable con láser
Edema macular diabético difuso o mixto
Sin tracción
EM con afectación de la AV, no tratable
con láser
Terapiaantiangiogénica
Inyecciones hasta estabilizar seguidas
o no de láser (ranibizumab único aceptado por EMA a 2012, bevacizumab y pegaptanib se usan fuera de indicación) / corticoides IVT seguidos de láser en ojos pseudofáquicos
(DRCR.net) Control
periódico
Estabilización Sin respuesta
Estabilidad Revisiones
mensuales
CRV opcional de dudoso valor
que, según algunos estudios, su uso disminuye el número de inyecciones.
El momento de aplicar el láser no está bien definido, pu-diendo existir 2 posibles alternativas: administrarlo precoz-mente a los 7-10 días de la primera inyección o de forma dife-rida una vez alcanzada la estabilización.
No existe, en este momento, evidencia que apoye más una pauta que otra, pero la mayoría de los autores consi-dera más ventajosa su aplicación una vez alcanzada la es-tabilización.
El láser se aplica siguiendo las recomendaciones del ET-DRS con una fotocoagulación en rejilla, pero insistiendo en las áreas de mayor rezume.
Si no se produce la respuesta esperada se considerarán otras opciones terapéuticas como la administración de otros fármacos fuera de indicación, corticoides intravítreos o la ci-rugía retinovítrea.
Edema macular traccional
La presencia en la OCT de un engrosamiento macular con pér-dida de la depresión foveal y edema de las capas retinianas externas, y la presencia de una hialoides engrosada, hiperre-flectiva y tensa sugieren la presencia de un edema macular traccional y, en estos casos, la vitrectomía con o sin disección de la membrana limitante interna es el tratamiento de elec-ción.
En los casos en los que tras la realización de la cirugía no se obtenga la respuesta esperada se tratará, de acuerdo con los algoritmos de la SERV, como un edema sin tracción. No obstante, en estos casos es importante tener en cuenta que, en caso de recurrir a un tratamiento farmacológico, la farma-cocinética cambia en los ojos vitrectomizados y la vida media de los fármacos se reduce de forma significativa, por lo que la respuesta puede no ser la deseada si se administra siguiendo la pauta convencional. Para muchos autores la solución a este problema puede venir de la mano de los sistemas de libera-ción prolongada de fármacos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
B I B L I O G R A F Í A
1. Engelgau MM, Geiss LS, Saaddine JB, Boyle JP, Benjamin SM, Gregg EW, et al. The evolving diabetes burden in the United States. Ann Intern Med. 2004;140:945-50.
2. Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D, Kocur I, Pararajasegaram R, Pokharel GP, et al. Global data on visual impairment in the year 2002. Bull World Health Organ. 2004;82:844-51.
3. Ciulla TA, Amador AG, Zinman B. Diabetic retinopathy and diabetic macular edema. Diabetes Care. 2003;26:2653-64. 4. Pareja-Ríos A, Serrano-García MA, Marrero-Saavedra MD,
Abraldes-López VM, Reyes-Rodríguez MA, Cabrera-López F, et al. Guías de práctica clínica de la SERV: Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. Retinopatía diabética y edema macular. Arch Soc Esp Oftalmol. 2009;84:429-50. 5. Danis RP, Scott IU, Qin H, Altaweel MM, Bressler NM, Bressler
SB, et al. Association of fluorescein angiographic features
with visual acuity and with optical coherence tomographic and stereoscopic color fundus photographic features of diabetic macular edema in a randomized clinical trial. Retina. 2010;30:1627-37.
6. Focal Points. American Academy of Ophthalmology; 2011. 7. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early
Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol. 1985;103:1796-806.
8. Vélez-Montoya R, Guerrero-Naranjo JL, González-Mijares CC, Fromow-Guerra J, Marcellino GR, Quiroz-Mercado H, et al. Pattern scan laser photocoagulation: safety and
complications, experience after 1,301 consecutive cases. Br J Ophthalmol. 2010;94:720-4.
9. Nguyen QD, Tatlipinar S, Shah SM, Haller JA, Quinlan E, Sung J, et al. Vascular endothelial growth factor is a critical stimulus for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 2006;142: 961-9.
10. Chen Y, Wiesmann C, Fuh G. Selection and analysis of an optimized antivgef antibody: crystal structure of an affinity-matured Fab in complex with antigen. J Mol Biol.
1999;293:865-81.
11. Chun D, Heier J, Topping T, Duker J, Bankert J. A pilot study of multiple intravitreal injections of ranibizumab in patients with center-involved clinically significant diabetic macular edema. Ophthalmology. 2006;113:1706-12.
12. Nguyen QD, Tatlipinar S, Shah SM, Haller JA, Quinlan E, Sung J, et al. Vascular endothelial growth factor is a critical stimulus for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 2006;142:961-9.
13. Massin P, Bandello F, Garweg JG, Hansen LL, Harding SP, Larsen M, et al. Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase II study. Diabetes Care. 2010;33:2399-405.
14. Nguyen QD, Shah SM, Khwaja AA, Channa R, Hatef E, Do DV, et al. Two year outcomes of the ranibizumab for edema of the macula in diabetes (READ-2) study. Ophthalmology.
2010;117:2146-51.
15. Mitchell P, Bandello F, Schmidt- Erfurth U, Lang G, Massin P, Schlingemann RO, et al. The RESTORE study. Ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118:615-25.
16. Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, Bressler NM, Bressler SB, Edwards AR, et al; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2010;117: 1064-77.
17. Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, Boyer DS, Patel S, Feiner L, et al. Ranibizumab for diabetic macular edema. Results from phase III randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology. 2012;119:789-801.
18. Sultan MB, Zhou D, Loftus J, Dombi T, Ice KS; Macugen 1013 Study Group. A phase 2/3, multicenter, randomized, double-masked, 2-year trial of pegaptanib sodium for the treatment of diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118: 1107-18.
19. Michaelides M, Kaines A, Hamilton RD, Fraser-Bell S, Rajendram R, Quhill F, et al. A prospective randomized trial of intravitreal bevacizumab or laser therapy in the management of diabetic macular edema (BOLT study) 12-month data: report 2. Ophthalmology. 2010;117: 1078-86.
20. Do DV, Schmidt-Erfurth U, González VH, Gordon CM, Tolentino M, Berliner AJ, et al. The DA VINCI Study: Phase 2 Primary Results of VEGF Trap-Eye in Patients with Diabetic Macular Edema. Ophtalmology. 2011;118:1819-26.
21. Paccola L, Costa RA, Folgosa MS, Barbosa JC, Scott IU, Jorge R. Intravitreal triamcinolone versus bevacizumab for treatment of refractory diabetic macular oedema (IBEME study). Br J Ophthalmol. 2008;92:76-80.
22. Haller JA, Bandello F, Belfort R, Blumenkranz MS, Gillies M, Heier J, et al. Randomized, sham-controlled trial of
dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion. Ophtalmology.
2010;117:1134-46.
23. Antoszyk A; for the FAME Study Group. Efficacy and safety of Iluvien (fluocinolone acetonide [FAC] intravitreal insert) for the treatment of diabetic macular edema. ARVO Annual Meeting: Fort Lauderdale FL. May 3, 2011. Abstract #6645.
24. Pareja-Ríos A, López-Gálvez M, Serrano-García MA, Reyes-Rodríguez MA, Cabrera-López F, et al. Management of diabetic macular edema in current clinical practice: A review. J Diabetes Metab. 2012;doi:10.4172/2155-6156.S3-004. 25. Guía de Práctica Clínica de Manejo de las complicaciones
oculares de la Diabetes. Retinopatía Diabética y Edema macular de la Sociedad Española de Retina y Vitreo. Marzo 2012. ISBN: 978-84-615-7462-9.
