MANUAL DE PROCEDIMIENTOS. RECUPERO BASA Rev. 0 Pag: 1 de 23 PG SUR 22.12

DESCRIPCION DE LA REVISION:

Primer Edición

OBJETO

Establecer las instrucciones para la administración efectiva del Sistema Unico de Reintegros (SUR).

ALCANCE

Este procedimiento será aplicado a:

- Las cirugías de alta complejidad - Las discapacidades

- Los medicamentos

- Las prótesis y material descartable - La droga dependencia

- Pacientes con HIV

REFERENCIAS Norma ISO 9001 Resolución Nº 400/99 Resolución Nº 6080/03 Resolución Nº 5700/04 Resolución Nº 3000/05 Resolución Nº 9800/05 Resolución Nº 18621/07 Resolución Nº 500/2004 Resolución N·13453/2010 Resolución Nº 1561/2013 Resolución Nº 1511/2012 Resolución N·1048/2014 DEFINICIONES RESPONSABLES

Ver norma ISO 9000:2000

RESPONSABLES GRADO DE COMPROMISO

1 2 3 4 ELABORO FICEM: REVISO: APROBÓ AF: FECHA: 22/06/16

 Coordinación Basa Central X

 Administrativos SUR X

REGISTROS

CODIGO DESCRIPCION RESPONS. ARCHIVO

PG SUR 22.12-1 PG 22.12-2 PG 22.12-3 PG 22.12-4 PG 22.12-5 PG 22.12-6 PG 22.12-7 PG 22.12-8

Documentación pendiente Seccional Informe expedientes Checklist Discapacidad Checklist Prótesis Checklist HIV Checklist Medicación Ckecklist Drogadependencia Tabla de Valores Reintegrables

Administración de BASA SUR

VIGENCIA: 1

Anexo 1- Documentación Pendiente Seccional Anexo 2- Informe Expedientes.

Anexo 3- Checklist Discapacidad Anexo 4- Checklist Prótesis Anexo 5- Checklist HIV

Anexo 6- Checklist Medicación

Anexo 7- Checklist Drogadependencia Anexo 8- Tabla de Valores Reintegrables Anexo 9- Manual de Procedimientos BASA SUR Anexo 10- Guia por medicamento a recuperar. Anexo 11- Guia por prestación a recuperar.

Anexo 12- Manejo integral del sistema único de recuperos SUR BASA PROCEDIMIENTO

PLANIFICACION

1.1. Entradas del proceso:

 Resoluciones SSS, vigentes

 Documentaciòn respaldatoria por prestaciones SUR

 Listado de todos los responsables SUR por dependencia/seccional  Consentimientos informados completos

 Checklist por sistema especìfico  Notas recibidas de SUR

 Detecciòn de necesidades de capacitaciòn

1.2. Salidas del proceso:

 Solicitud de documentación faltante.

 Documentaciòn rechazada por encontrarse incompleta.  Formularios completos citados en los anexos.

 Documentaciòn para ser presentada en la SSS.

EJECUCION

2 Para la aplicación del presente procedimiento se deberán consultar los Iinstructivos específicos por patología. Cada dependencia/seccional, deberá realizar el checklist de la documentación a incluir en el expediente, que enviará a BASA Central, Area Recupero SUR. sur no dará curso a las solicitudes donde el prestador no se encuentre inscripto en el Registro de Prestadores de la Superintendencia de Servicios de Salud.

3 Prestaciones reconocidas: 3.1 CIRUGÌA:

Las prestaciones reconocidas ante SUR son las siguientes:  Injertos de miembros con microcirugía.

 Transplantes de médula ósea para casos de:

 Aplasia medular idiopática o adquirida no secundaria a invasión neoplásica.

 Tumores hemáticos (linfomas, leucemias).

 Mieloma múltiple.

 Otros, con informe previo de la Sociedad Científica.

 Transplantes renales.

 Transplantes cardíacos.

 Transplantes cardiopulmonares.

 Transplantes pulmonares.

 Transplantes renopancreáticos

 Transplantes de páncreas

 Transplante masivo de hueso para casos de:

 Cirugía de tumores óseos.

 Cirugía de malformaciones óseas congénitas.

 Embolización selectiva de vasos, aplicación de coils y tratamiento por clippado de

aneurismas cerebrales.  Radioneurocirugía cerebral.

 Tratamientos de grandes quemados, de más del 10% de superficie corporal y hasta el monto máximo por día como el que figura en la Tabla de Valores Reintegrables (Ver Anexo 8).

3.1.1 Modalidad de prestación

 Reintegros REINTEGROS

Las solicitudes para reintegros deberán ser presentadas ante SUR hasta 60 días hábiles posteriores a la fecha de pago por la Obra Social.

Se deberá armar el Expediente con la siguiente Documentación:

 Fotocopia de DNI del titular y del paciente.

 Fotocopia legible del último recibo de haberes.

 En caso de monotributistas se deberá adjuntar los 6 (seis) últimos recibos de pago

(considerando como último el mes de la prestación que genera la solicitud)

 Resumen de Historia Clínica original confeccionada por el médico tratante con la

indicación expresa de la práctica a realizar.  Prescripción médica original.

 Presupuesto original (a nombre de OBRA SOCIAL: OSUOMRA)

 Fotocopia de Protocolo Quirúrgico.(En caso de Prótesis o Cirugía)

 Fotocopia de Historia Clínica con evolución hasta el alta. Epicrisis.

 Informe de Auditoria Médica original con firma y sello del profesional actuante y sello de

la institución. No debe completarse el área de Auditoria Médica.

 Factura (a nombre de OBRA SOCIAL OSUOMRA y con apellido y nombre del

paciente)

 Recibo de pago. (Gestión desde Sede Central) 3.2 TRASPLANTES

En ocasión de la asignación de prestador para trasplantes, la Seccional deberá tener en cuenta que:

 Los prestadores, sean públicos o privados, deberán estar habilitados por el INSTITUTO

NACIONAL CENTRAL UNICO COORDINADOR DE ABLACION E IMPLANTE (INCUCAI), por lo que se deberá solicitar al prestador fotocopia de la inscripción

 Las solicitudes de cobertura de los pretransplantes y criopreservaciones se gestionan

en el mismo expediente del pedido del transplante, aún cuando serán abonadas por única vez, una vez efectuado el transplante.

 En toda presentación relacionada con trasplantes se deberá adjuntar constancia

fehaciente de que el paciente se encuentra incorporado en lista de espera oficial por lo que se deberá solicitar al paciente fotocopia de la inscripción en la lista de espera del INCUCAI.

 Los apoyos financieros respecto de pretrasplantes y transplantes serán liquidados y

fin, una vez acreditada fundamentalmente la efectivización de la práctica, adjuntándose a la presentación el Protocolo Quirúrgico, certificado de implante e Informe de Auditoria.

3.3 DISCAPACIDADES

3.3.1. Prestaciones reconocidas

Las prestaciones reconocidas por SUR son las siguientes:

 Atención ambulatoria (en la modalidad de Módulo Integral Simple y Módulo Integral

Intensivo) o Prestación de apoyo.  Hospital de Día

 Centro de Día

 Centro Educativo Terapéutico

 Estimulación temprana  Internación en Rehabilitación  Hogar  Residencia  Pequeño Hogar  Prestaciones educativas:  Educación Inicial

 Educación General Básica

 Apoyo a la Integración escolar

 Formación Laboral y/o Rehabilitación Profesional

 Prestaciones de Apoyo, siempre que haya una actividad educativa especial o escuela común.

 Alimentación  Transporte

3.3.2. Modalidad de presentación:

En la misma solicitud se acompañará la documentación que a continuación se detalla para tramitar el apoyo financiero con carácter de reintegro.

El plazo máximo para la presentación de las solicitudes de apoyo financiero a través del sistema de reintegros será de 12 (doce) meses a partir del último mes de prestación.

Documentación a presentar:

El Prestador enviara la documentación que se detalla a la Seccional correspondiente y esta la recopilara remitiéndola a la Coordinación Medica de la sede central.

Se deberá adjuntar:

 Caratula con datos de paciente y titular completa.  Nota de consentimiento de las prestaciones

 Certificado de discapacidad vigenteo turno en caso de estar en trámite.  Modelo de Resumen de Historia Clínica de Discapacidad.

 Prescripción médica(Nombre,Apellido,DetallarPrestación(NO EL PRESTADOR), Tipo de Jornada(simple o completa)Prestaciones de Apoyo tiene que indicar Cantidad de Sesiones Semanal y Periodo(ej.: Marzo a Diciembre)

 Presupuesto, según la Resolución vigente.  Plan de tratamiento.

 Informe de evaluación o evolución semestrales

 Certificado de alumno regular del centro educativo correspondiente

Documentación de la prestación efectuada de acuerdo con las especificaciones que correspondan (Acta Acuerdo entre profesionales, padre o responsable e institución, Adecuaciones curriculares, etc.).

La Seccional deberá entregar la Planilla “Checklist Discapacidad de verificación de documentación.

3.4. MEDICAMENTOS:

Los medicamentos reconocidos por SUR son:

3.4.1. Drogas inmunosupresoras

En la etapa posterior o concomitante a la realización de trasplantes, de por vida del paciente.

3.4.2. Tratamiento de la enfermedad Fibroquística del Páncreas

Aquí se deberán considerar tres módulos a saber:

Módulo 1: Corresponde a la cobertura de pacientes con requerimientos de enzima

pancreática, aportes nutritivos adicionales (proteínas + grasas + carbohidratos) y vitaminas liposolubles. Valor del módulo: hasta el monto que figura en la Tabla de Valores Reintegrables por mes de tratamiento. Se otorgarán exclusivamente por reintegro.

Módulo 2: Correspondiente a la cobertura de Tobramicina aerosolizada: para tratamiento de

las neumonías por pseudomonas aeruginosa. Para las solicitudes contempladas en este módulo deberá incorporarse resultado del cultivo y antibiograma de esputo y/o lavado y/o cepillado bronquial. Valor del módulo: Hasta el monto que figura en la Tabla de Valores Reintegrables por mes de tratamiento..

Módulo 3: Corresponde a la cobertura de rhDnasa humana. Valor del módulo: hasta el

monto que figura en la Tabla de Valores Reintegrables por mes.

3.4.3. Hormona del crecimiento

Se reconocerá la cobertura del subsidio en los siguientes casos:  Déficit de la hormona.

 Insuficiencia Renal Crónica.

 Síndrome de Turner.

 Síndrome de Prader Willii

No se reconocerá la cobertura del subsidio en los siguientes casos:  Niños con baja estatura idiopática.

 Niños que están recibiendo Hormona de Crecimiento y que presenten:

a) edad ósea igual o mayor a 14 años en niñas y 16 años en varones.

b) incremento de velocidad de crecimiento menor a 2 cm. por año luego de un año de tratamiento.

c) cierre de los cartílagos de crecimiento.

Documentación a presentar:

La Seccional recopilará la documentación que se detalla y la remitirá Sede Central -Sur.  Resumen de Historia Clínica.

 Nivel sérico de Hormona de Crecimiento.

 Estudio genético en el Síndrome de Turner y en el Síndrome de Prader Willii.

 Tabla de crecimiento pondo estatural.

 Edad ósea. Radiografía de manos. 3.4.4. Imiglucerasa – Enfermedad de Gaucher

Se reconocerá de acuerdo a las siguientes normas:

a) Trombocitopenia con tendencia al sangrado. Recuento de plaquetas menor a 120.000 x mm3.

b) Anemia moderada o severa luego de excluir otras deficiencias como falta de hierro. Hemoglobina: 1,0 g/dl debajo del límite inferior para sexo y edad.

c) Patología ósea luego de excluir otras causas como déficit de Vitamina D.

d) Evidencia radiológica de enfermedad esquelética más allá de la osteopenia y/o deformación de Erlenmeyer

e) Enfermedad de Erlenmeyer (patología ósea característica) evaluada a través de RM o Rx femorales o de columna.

f) Hepatomegalia significativa (tamaño hepático más de 1,25 veces del valor normal - 1.750 cc, en adultos) y esplenomegalia (tamaño cinco veces o más mayor al valor normal - 875 cc en adultos).

 Menores de 18 años con enfermedad tipo I.

No se reconocerá la cobertura del subsidio en los siguientes casos:  Pacientes con enfermedad de Gaucher Tipo II y III.

 Portadores asintomáticos.

 Utilización profiláctica en casos leves. Documentación a presentar:

El Prestador recopilará la documentación que se detalla y la remitirá a la Sede Central-Sur.  Historia Clínica detallada con tipo de enfermedad (I, II o III).

 Exámenes de laboratorio (Hemograma completo, contaje de plaquetas).

 Informe radiológico.

 Confirmación de la patología mediante punción biopsia hepática y/o dosaje enzimático

(betaglucocerebrosidasa u otras) y/o estudios genéticos.

3.4.5. Fenilcetonuria - Alimentación y Medicación

Se deberá presentar, para ser adjuntada a cada solicitud de subsidio la indicación del desarrollo pondo estatural y los parámetros psicosociales en la evaluación.

3.4.6. Interferón

Para el tratamiento de:  Esclerosis Múltiple

Se dará cobertura de Interferón beta 1a-1b, según los siguientes criterios: Forma Remitente Recidivante.

Forma Secundaria Progresiva clínicamente activa.

No se reconocerá la cobertura del subsidio en los siguientes casos: Embarazadas.

Pacientes sin requisitos clínicos e imagenológicos. Forma Secundaria Progresiva no activa.

Forma Primaria Progresiva.

Documentación a presentar:

El Prestador recopilará la documentación que se detalla y la remitirá a Sede Central-Sur:  Resumen de Historia Clínica, con Diagnóstico (forma clínica).

 Informe de RMN con lesiones compatibles con EM. 3.4.7. Hepatitis Crónica por virus B o C

Información que deberá adjuntar en la 1º solicitud de subsidio:

 Resumen de Historia Clínica con:

Biopsia hepática. Carga viral.

Tipificación del virus.

En las subsiguientes solicitudes corresponderá solamente informar variación en la Carga Viral.

3.4.8. Copolímero

Para el tratamiento de Esclerosis Múltiple

Con iguales condiciones y requisitos que el Interferón

3.4.9. Rivabirina

Para el tratamiento de la Hepatitis C

Con iguales condiciones y requisitos que el Interferón

3.4.10 Teicoplanina

Sólo se reconocerá cuando se utilice en infecciones a estafilococos meticilino resistentes.

Información que deberá adjuntar en cada solicitud de subsidio:

El Prestador recopilará la documentación que se detalla y la remitirá a Sede Central-Sur:  Debe presentarse el cultivo y el antibiograma.

3.4.11 Factores estimulantes de Colonias Granulocíticas

Tratamientos de neutropenias severas (menos de 1.000 neutrófilos por mm3) no secundarias a quimioterapia antineoplásica.

Información que deberá adjuntar en cada solicitud de subsidio:

El Prestador recopilará la documentación que se detalla y la remitiráa Sede Central-Sur.  Análisis bioquímicos que demuestren esta situación.

Los apoyos financieros se otorgarán por tratamiento, no por períodos preestablecidos. Cada nuevo período deberá estar avalado por resultados de laboratorio.

3.4.12 Riluzole

Para el tratamiento de Esclerosis Lateral Amiotrófica

No se dará curso a solicitudes para otras formas de enfermedad de la neurona motora.

Se reconocerá la cobertura del subsidio en los siguientes casos:

 Capacidad vital forzada mayor al sesenta por ciento (60%).

 Sin traqueotomía.

Información que deberá adjuntar en cada solicitud de subsidio:

 Historia Clínica completa.

 Estado evolutivo actual del paciente.

3.4.13 Análogos de la Somatostatina

Se reconocerán aquellas solicitudes que presenten:

Historia Clínica completa y estudios de laboratorio e imágenes de las siguientes patologías:  Síndrome carcinoide

 Tumores hipofisiarios productores de somatostatina 3.4.14 Hemofilia

El tratamiento se cubrirá con carácter de reintegro y cubrirá el cincuenta por ciento (50%) del valor de los factores utilizados en cada episodio hemorrágico, sin estipularse período de cobertura.

Se reconocerá la cobertura del reintegro en los siguientes casos:

 Hemofilia tipo A: Déficit de factor VIII.

 Hemofilia tipo B: Déficit de factor IX.

 Enfermedad de Von Willebrandt:.Déficit de factor VIII postergado.

 Factor V ver anexos Profilaxis-Demanda Dosis/kg Dosis Total. Los formularios anexos los llena el médico tratante y debe completar dosis por kg y dosis total administrada.

Información que deberá adjuntar en la 1º solicitud de reintegro:

 Certificación médica de tipo y gravedad de la hemofilia, emitido por médico especialista

en hematología.

 Prescripción médica con diagnóstico del accidente tratado emitido por médico

especialista en hematología o hemoterapia.

 Resumen de Historia Clínica con evolución del accidente. Información que deberá adjuntar en cada solicitud de reintegro:

 Prescripción médica con diagnóstico del accidente tratado emitido por médico

especialista en hematología o hemoterapia.

 Resumen de Historia Clínica con evolución del accidente. 3.5 REINTEGROS EN GENERAL PARA MEDICACION:

3.5.1.Cobertura:

Las solicitudes por medicación serán presentadas por períodos de 6 meses, con excepción de los casos en que está expresamente aclarado.

Plazos de presentación:

Las solicitudes para reintegros deberán ser presentadas ante SUR hasta 60 días hábiles posteriores a la última fecha de pago por la Obra Social

Documentación a presentar:

El Prestador recopilará la documentación que se detalla y la remitirá a Sede Central-Sur.

La Seccional deberá entregar la Planilla “Checklist Medicación” (Anexo 6) de verificación de documentación para presentar en SUR.

Antes del inicio de la cobertura:

 Fotocopia de DNI del titular y del paciente.

 Fotocopia legible del último recibo de haberes.

 Historia Clínica confeccionada por el médico tratante.

En tratamientos prolongados, se elimina la obligación de presentar la H.C. completa en cada expediente. La misma se aportará en la primera presentación, debiendo, en posteriores presentaciones adjuntar sólo las actualizaciones a la misma.

 Prescripción médica original, indicando la medicación solicitada con detalle de dosis

diaria y por mes de tratamiento.

 Presupuesto original (a nombre de OBRA SOCIAL) Al término de la cobertura:

 Resumen de Historia Clínica con evolución del tratamiento al último mes del período solicitado, firmado por el médico tratante.

3.5.1.1. VADEMECUM MARCAS COMERCIALES MEDICACION RES 500/04 DROGAS INMUNOSUPRESORAS:  AZATRIOPINA  CELLCEPT (MICOFELANATO)  CERTICAN  IMURAN  IMUXGEN  MYFORTIC  PROGRAF  RAPAMUNE  SANDIMMUN NEORAL

 SANDIMMUN NEORAL BEBIBLE

INDUCCION PERI-TRANSPLANTE:

 TIMOGLOBULINA  SIMULTEC

 ZENAPAX

FIBROSIS QUISTICA DEL PANCREAS:

 MODULO I: CREON  MODULO II: PULMOZYNE

 MODULO III: TOBI; TROBRAMILINA O PROLIPASE

HORMONA DE CRECIMIENTO:  BIOTROPIN  GENOTROPIN  HHT  HUTROPE  NORDITROPIN SIMPLEX  SAIZEN ENFERMEDAD DE GAUCHER:  CEREZYME TRATAMIENTO DE LA FERICELTONUBIA:  XP MAXAMAID  XP MAXAMUM ESCLEROSIS MULTIPLE:  AVONEX  BETAFERON  BLASTOFERON  COPAXONE  REBIF 6 UI

23

 REBIF 12 UI

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTROFICA:

 RILUTEK  RILUZOL  RILASAT INFECCIONES METICILINO-RESISTENTES:  TARGOCID ANALOGOS DE LA SOMASTATINA:  SANDOSTATIN  SANDOSTATIN LARG  SOMATULINE  SOMAVERT HEPATITIS:  BIOFERON HEPATIC  BIOFERON  INTRON A PEG  PEGASYS  PEGATRON  REBETRON 1200 PAC 3  ROFERON AHSA-F  BARACLUDE COLONIAS GRANULOCITOCAS:  LEUCOMAX  NEUPOGEN  NEUTROMAX ENFERMEDAD DE FABRY:  FABRAZYME

4 PROTESIS – ORTESIS – MATERIAL DESCARTABLE 4.1. Ortopedia y traumatología

Se reconocerán:

 Prótesis totales y parciales de caderas, cementadas o no cementadas.

 Prótesis totales y parciales de rodilla, cementadas o no cementadas.

 Materiales de estabilización de columnaMiembros Ortopédicos No se reconocerán:

 Miembros ortopédicos

 Hueso liofilizado (Proosteon o similares)

 Tutores externos.

 Kit para cirugía artroscópica

 Materiales de osteosíntesis. 4.2. Cirugía cardiovascular

23

 Material descartable para cirugía cardiovascular con bomba de circulación

extracorpórea.

 Prótesis cardíacas, mecánicas y biológicas, monovalvas y bivalvas, aórtica y mitral.

 Parches cardíacos, biológicos y artificiales, para la corrección de defectos congénitos.

 Prótesis arterial (rectas, bifurcadas y cónicas) biológicas y sintéticas.

 Material descartable para prácticas endovasculares.

 Stent coronarios, biliares y vasculares periféricos

 Stents con liberación de drogas.

 Las prótesis autoexpandibles para el tratamiento de aneurisma de aorta abdominal por vía endovascular.

 Cardiodesfibriladores cuando no se adjunta el estudio electrofisiológico o el test de Amiodarona.

No se reconocerán:

 Stents carotídeos, salvo: 1) cuello hostil, 2) bifurcación alta y 3) reestenosis

 Stent para coartación aórtica.

 Marcapasos.

4.3. CARDIODESFIBRILADORES

Mono o bicamerales, con electrodos epi o endocárdicos. Para pacientes con:

 Síndrome de Brugada.

 Episodios de muerte súbita por arritmia ventricular refractaria a los antiarrítmicos y

fracción de eyección VI mayor del 20%, con EEF que demuestre inducción de arritmia ventricular sostenida con fallo de bomba.

Documentación a presentar

 Factura  Remito  Recibo  Presupuesto

 Certificación de implante con stickers originales  Anexo VIII

 Historia Clínica  Protocolo operatorio  Pedidos médicos  Radiografía

 Fotocopia de habilitación de ANMAT

4.4 NEUROCIRUGIA

 Sistema de derivación ventrículo peritoneal con reservorio. Drenaje lumboperitoneal.

 Implantes cocleares. OTROS:

 Respirador externo de presión positivo – negativo.

 Esfínteres urinarios externos.

Modalidad de prestación

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Plazos de presentación:

 Hasta 60 días hábiles posteriores a la fecha de pago. Documentación a presentar:

El Prestador recopilará la documentación que se detalla y la remitirá a Sede Central-Sur.

Por única vez

 Fotocopia de DNI del titular y del paciente..

 Fotocopia legible del último recibo de haberes.

 En caso de monotributistas se deberá adjuntar los 6 (seis) últimos recibos de pago

(considerando como último el mes de la prestación que genera la solicitud)

 Resumen de Historia Clínica original confeccionada por el médico tratante con la

indicación expresa de la práctica a realizar.

 Prescripción médica original con detalle de la prótesis o material solicitado.

 Presupuesto original (a nombre de OBRA SOCIAL)

 Fotocopia de Protocolo quirúrgico.

 Fotocopia de Historia Clínica con evolución hasta el alta.

 Informe de Auditoria Médica original con firma y sello del profesional actuante y sello

de la institución. No debe completarse el área de Auditoria Médica.  Certificado de implante.

 Factura (a nombre de OBRA SOCIAL y con apellido y nombre del paciente)

 Recibo de pago. (Gestión desde Sede Central)

La delegación deberá entregar la Planilla “Checklist Prótesis” (Anexo 5) de verificación de documentación para presentar en el SUR.

5. DROGADEPENDENCIA Prestaciones reconocidas

Las prestaciones reconocidas por SUR son las siguientes:

 Consulta y orientación hasta el monto que figura en la Tabla de Valores Reintegrables

por sesión; máximo seis (6) sesiones.

 Hospital de Día "Módulo de 4 hs." hasta el monto que figura en la Tabla de Valores

Reintegrables por mes.

 Hospital de Día "Módulo de 8 hs." hasta el monto que figura en la Tabla de Valores

Reintegrables por mes.

 Hospital de Noche hasta pesos el monto que figura en la Tabla de Valores

Reintegrables por mes.

 Internación psiquiátrica para desintoxicación, con terapéutica y medicación especifica.

"Módulo" de hasta el monto que figura en la Tabla de Valores Reintegrables por día; máximo un (1) mes.

 Internación de "Comunidades Terapéuticas debidamente autorizadas. "Módulo" hasta el

monto que figura en la Tabla de Valores Reintegrables por mes.

REINTEGROS: Cobertura:

Las solicitudes serán presentadas por la Obra Social en la Mesa de Entradas de SUR por períodos de 6 meses, con excepción de los casos en que está expresamente aclarado.

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Hasta 60 días hábiles posteriores a la fecha de pago Documentación a presentar:

Antes del inicio de la cobertura:

 Fotocopia de DNI del titular y del paciente.

 Fotocopia legible del último recibo de haberes.

 Autorización del paciente y/o el titular.

 Historia Clínica confeccionada por médico psiquiatra.

 Prescripción médica original indicando la terapéutica.

 Presupuesto original (a nombre de OBRA SOCIAL) Al término de la cobertura:

 Resumen de Historia Clínica con evolución del tratamiento al último mes del período

solicitado, firmado por el médico tratante.

La Seccional deberá entregar la Planilla “Checklist Drogadependencia” (Anexo 8) de verificación de documentación para presentar en SUR.

IMPORTANTE:

El tiempo total de tratamiento subsidiado, sumando las modalidades de Hospital de Día 8 hs, Hospital de Día 4 hs, Hospital de Noche e Internación en Comunidad Terapéutica no podrá superar los treinta y seis (36) meses.

6. HIV

La Seccional deberá entregar la Planilla “Checklist HIV” (Anexo 5) de verificación de documentación para presentar en el SUR.

Todos los expedientes deben estar firmados por el Presidente de la Obra Social (OBRA SOCIAL) y certificada su firma a través de escribano público o banco (Resolución 1561/12)

CONTROL

7. El control del presente procedimiento lo efectuará la Sede Central-Sur. Los indicadores de gestión son:

1- Expedientes rechazados x 100

Total de Expedientes Recibidos de Seccional (Medición mensual) 2- Expediente por Prestación x 100 (Medición mensual)

Total de Expediente Recibido

3- Expediente Validado en SSS x 100 (Medición en tiempos según prestación) Expediente informado en SSS

4- Expedientes vencidos o fuera de término (Medición mensual) Total Expedientes presentados

MEJORA

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a) Capacitación a las Seccionales sobre: la aplicación de las resoluciones y los errores cometidos en la presentación de la documentación;

b) Acuerdos de mejora con los prestadores. c) Siguientes Patologías: Fertilización Asistida Cambio de Genero Radioterapia Epilepsia HABA Esfínter Urinario Procesador del Habla Neuroestimulador Vagal

ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES

Rev. 4 Pág: 15 de 23 PG 22.12

ANEXO 1

DOCUMENTACIÓN PENDIENTE SECCIONAL

Paciente

Nro. De Expediente

Tipo de

Prestación Sub Tipo Periodo Vencimiento Facturas/Recibos Remito

Documentación

Pendiente Monto Observación

PG 22.12-1 PERMANENTE

EJEMPLO

NO USAR ESTA HOJA COMO FORMULARIO DE REGISTRO

ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES

Tramo Nro. Paciente

Cod.

Seccional Seccional Presentación Tipo TipoExped

Sub

Tipo subtipoexped Monto

Facturas Involucradas PG 22.12-2 PERMANENTE

ANEXO 3

CHECKLIST - DISCAPACIDAD

DOCUMENTACION GENERAL _{SI NO OBSERVACIONES}

Caratula completa Print de la SSS

Pedidos médicos Consentimientos deben ser por prestacion Resumen de historia clínica

Autorización de padres

Certificado de discapacidad actualizado Presupuestos

Plan de tratamientos

Informe de evolución/evaluación

Inscripción en el registro de prestadores de la SSS Copia de título habilitante

DOCUMENTACION ESPECIFICA

SI NO OBSERVACIONES

1. ESTIMULACION TEMPRANA (1 AÑO HASTA 4 AÑOS)

Pedido medico para estimulación temprana detallando prestaciones Categorización del Prestador Plan de trabajo coordinado con objetivos comunes firmado por TODOS los prof intervinientes

2. PRESTACION DE APOYO (una sola atención con actividad educativa principal)

Constancia de alumno regular (si asiste a escuela común)

3. TRANSPORTE

Solicitud de transporte

Constancia de alumno regular (si es trasladado a escuela común)

Constancia de asistencia de (si es trasladado a centros de rehab. o consultorios)

Copia de habilitación y seguro de transportista Hoja Modelo Basa Transporte

4. INTEGRACION ESCOLAR

Constancia de alumno regular (de escuela común donde es integrado) Acta acuerdo

Adecuación curricular Maestra de Apoyo

5. EDUCACION ESPECIAL

EJEMPLO

NO USAR ESTA HOJA

COMO FORMULARIO DE

Categorización del SNR DEFINITIVA para educación especial

Plan De trabajo Presupuesto Medico Periodo tipo de jornada

6. HOGARES

Informe completo de asistente social

Acta Acuerdo Integración (debe estar firmada por Maestra Apoyo, Familia del Niño y Escuela)

PG 22.12-3

ANEXO 4

CHECKLIST – PROTESIS

DOCUMENTACION GENERAL _{SI NO OBSERVACIONES}

Caratula completa Print de la SSS Pedido médico

Resumen de historia clínica

Historia Clínica con Evolución al Alta Protocolo Quirúrgico

Certificado de Implante (original) Debe adjuntar Factura

del Prestador

Stickers del material implantado (originales)

Anexo VIII Completo (sin tachaduras ni enmiendas)

DOCUMENTACION ESPECIFICA

SI NO OBSERVACIONES

7. MATERIAL SIN STICKERS

Nota de la Ortopedia justificando

8. CIRCULACION EXTRACORPOREA

Prot. Quirúrgico con tiempo de Bomba. Ultimo Check List Central

Factura Remito

Stickers Original

PG 22.12-4 PERMANENTE

EJEMPLO

NO USAR ESTA HOJA

COMO FORMULARIO DE

ANEXO 5

CHECKLIST - HIV

DOCUMENTACION GENERAL SI NO OBSERVACIONES

Caratula completa Pedidos médicos

DOCUMENTACION ESPECIFICA SI NO OBSERVACIONES

9. HIV – MEDICACION

Ficha ministerio de salud (solo la primera vez) Lo envía el Medico y debe estar en el Expediente Madre Anexo V (resumen de historia clínica)

10. HIV – CARGA VIRAL (Análisis cada 3 meses)

Ficha ministerio de salud (solo la primera vez) Anexo V (resumen de historia clínica Prescripción Médica Mensual Anexo III (planilla de adherencia) Consentimiento Informado cada 6 meses Resultados de carga viral

Módulo de infecciones oportunistas en HIV Libre deuda del proveedor

Sede Central Completar el anexo IV desde la seccional(Responsable de armar expediente) Factura Remito Troquel PG 22.12-5 PERMANENTE

EJEMPLO

NO USAR ESTA HOJA

COMO FORMULARIO DE

ANEXO 6

CHECKLIST - MEDICACION

DOCUMENTACION GENERAL _{SI NO OBSERVACIONES}

Caratula completa Print de la SSS Pedidos médicos

Resumen de historia clínica

Últimos 6 pagos de monotributo (solo en el caso que el titular sea monotributista)

DOCUMENTACION ESPECIFICA SI NO OBSERVACIONES 11. HORMONA DE CRECIMIENTO Edad ósea Tabla pondoestatural Estudio genético 12. HEPATITIS CRONICA Resolución 350/06

13. DROGAS INMUNOSUPRESORAS POST-TRANSPLANTE

Certificado de transplante INCUCAI (solo la primera vez)

14. ESCLEROSIS MULTIPLE

Historia clínica con forma de esclerosis Informe de resonancia magnética

PG 22.12-6 PERMANENTE

EJEMPLO

NO USAR ESTA HOJA

COMO FORMULARIO DE

ANEXO 7

CHECKLIST – DROGADEPENDENCIA

Referencias:

DESCRIPCIÓN

SECCIONAL

AFILIADO/DNI

PACIENTE

PRESTACION

PERIODO

DOCUMENTACIÓN

SI

NO

Caratula completa

Print de la SSS

Pedidos médicos expedidos por médico psiquiatra

Resumen de historia clínica

Consentimiento del afiliado

Presupuestos

Informe de evolución/evaluación

Inscripción en el registro de prestadores de la SSS/Categorización

ACLARACIONES

15. PEDIDO MÉDICO

El pedido médico debe ser expedido por un médico psiquiatra, ajeno a la institución a la que concurre el

beneficiario y con fecha anterior al inicio del tratamiento.

16. RECIBOS

En el caso en el que se presenten facturas tipo A, se debe adjuntar a las mismas los RECIBOS DE PAGO

correspondientes a las mismas.

17. INFORMES

Los informes de evolución deben ser presentados en forma mensual.

18. CASOS EN LOS QUE HAYA ABANDONO DE TRATAMIETO

Es necesario que se presente un informe con fecha y motivo del abandono del tratamiento.

PG 22.12-7 PERMANENTE

EJEMPLO

NO USAR ESTA HOJA

COMO FORMULARIO DE

ANEXO 8

TABLA DE VALORES REINTEGRABLES

CONCEPTO MONTO DE REINTEGRO OBSERVACIONES

PG 22.12-8 TRANSITORIO

EJEMPLO

NO USAR ESTA HOJA

COMO FORMULARIO DE