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UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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UNIVERSIDAD CENTRO – OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN

POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO

ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO.

BENITO A. GARRILLO V.

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UNIVERSIDAD CENTRO – OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN

POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO

ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO.

Trabajo Presentado para optar al título de Cirujano General

BENITO A. GARRILLO V.

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DEDICATORIA

A Dios, quien guía todos mis pasos A mi padre, que está en mi corazón y le hice la promesa de alcanzar esta meta

A mis familiares, que día a día me han visto crecer

A todos, los que confiaron en mí

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APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado Titulado: “CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO.” Presentado por el ciudadano: Benito Antonio Garrillo Velásquez para optar al Grado de Especialista en Cirugía General, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.

En Barquisimeto, a los 27 días del mes de mayo del 2009.

En Barquisimeto, a los _______ días del mes de _____________________ del 2009

_________________________ Manuel Guerrero González

Tutor

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CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN

POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO

ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO.

Por: Benito A. Garrillo V.

Trabajo de Grado Aprobado

____________________________ _________________________

Manuel Guerrero Dra. Blanca Figueroa (Tutor Jurado 1) (Jurado 2)

______________________ Dr. Luís Ramírez

(Jurado 3)

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INDICE DEDICATORIA ÍNDICE Índice de Cuadros Índice de Gráficos RESUMEN INTRODUCCIÓN CAPÍTULO I EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema Objetivos Objetivo General Objetivos Específicos Justificación CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes Bases Teóricas Generalidades

Índice de Trauma Abdominal Penetrante Escala de Trauma Abdominal (Tab. 1)

Factor de Riesgo por Organo Abdominal (Tab. 2) Escala de Shock Hipovolémico (Tab. 3)

Bases Legales

Ley del Ejercicio de la Medicina Código de Ética y Deontología Médica Variables

Definición de Variables Shock Hipovolémico

Mecanismos de Trauma Abdominal Penetrante Índice de Trauma Abdominal Penetrante Operacionalización de Variables CAPÍTULO III MARCOMETODOLÓGICO Tipo de Investigación Población y muestra III VI VI IX X 1 3 3 4 4 4 5 7 7 10 10 15 16 23 24 25 25 26 28 28 28 28 29 30 31 31 31

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Criterios de Exclusión

Técnica e instrumento de recolección de los datos Procesamiento y análisis de datos

CAPÍTULO IV RESULTADOS Discusión Conclusiones Recomendaciones REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

Anexo A (Formato de Recolección de Datos) Anexo B (Consentimiento Informado)

31 32 32 34 48 52 52 54 57 58 61

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INDICE DE CUADROS

Cuadro 1. Distribución por sexo de pacientes laparotomizados por Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………34 Cuadro 2. Grado de Shock hipovolémico en pacientes con trauma abdominal penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………40 Cuadro 3. Complicaciones del paciente con trauma abdominal penetrante y Shock hipovolémico según Índice de Trauma Abdominal Penetrante.Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto……….42 Cuadro 4. Promedio de Tiempo de Espera para laparotomía según Grado de Shock

hipovolémico. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto…………..…...44 Cuadro 5. Severidad de Índice de Trauma Abdominal Penetrante y Mortalidad.

Servicio de Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Marzo a Mayo 2009.Barquisimeto……….……46

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INDICE DE GRAFICOS

Grafico 1. Distribución por grupos etarios de pacientes laparotomizados por Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto……...……35 Grafico 2. Porcentaje de Trauma Abdominal Penetrante según Mecanismo del Trauma

Servicio de Cirugía, Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………...36 Grafico 3. Hallazgos Operatorios en Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante

Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto……….…….37 Grafico 4. Hallazgos Operatorios en Pacientes con Trauma Abdominal Penetrante

Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto……...……….……..38 Grafico 5. Índice de Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital

Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………..……39 Grafico 6. Correlación entre el Índice de Trauma Abdominal Penetrante con el grado de Shock Hipovolémico. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto….……..…41 Grafico 7. Porcentaje de pacientes fallecidos por Trauma Abdominal Penetrante.

Servicio de Cirugía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………..……...43 Grafico 8. Porcentaje de complicaciones y Relaparotomías en pacientes con Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto………...…45 Grafico 9. Grado de Shock Hipovolémico y Mortalidad. Pacientes con Trauma

Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario “Dr. Antonio Maria Pineda”. Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto……...47

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UNIVERSIDAD CENTRO – OCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

CORRELACIÓN DE ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI)

Y GRADO DE SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EVOLUCIÓN

POSTOPERATORIA EN PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL

PENETRANTE. SERVICIO DE CIRUGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA DE BARQUISIMETO.

Autor: Benito A. Garrillo V. Tutor: Manuel Guerrero González RESÚMEN

Los índices de trauma proveen una descripción objetiva de las condiciones del paciente y ayudan a identificar, seleccionar y clasificar en forma adecuada a las personas con lesiones de mayor severidad. Estos índices comprenden un sistema por el cual los datos complejos y variables del paciente traumatizado se reducen a un número simple con la intención de proveer una representación acertada del grado de lesión crítica. Hasta la fecha se han desarrollado múltiples índices de Trauma. Sin embargo se ha considerado para estudio en este trabajo el Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) confinado al estudio de lesiones anatómicas intra abdominales expresadas en porcentaje de riesgo de muerte y complicaciones postoperatorias de pacientes traumatizados. En esta investigación, se propuso un estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo correlacionando el PATI y el Grado de Shock Hipovolémico con la evolución de los pacientes con trauma abdominal penetrante ingresados en el Servicio de Cirugía del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda desde marzo a mayo del 2009; para lo cual se tomó una muestra representativa del 26 % (54 pacientes) de un universo de 203. Los datos se obtuvieron de la historia clínica a través del examen físico de ingreso y hallazgos quirúrgicos descritos en la nota operatoria y el seguimiento hasta el egreso del paciente por muerte o alta médica. Se encontró que el 96.3% de los pacientes eran del sexo masculino, con una edad media de 26.4 años, con una incidencia mayor en el grupo etario de 20 a 29 años. El mecanismo de trauma abdominal penetrante predominante fue por arma de fuego 83%. Se aplicó el test de Chi² a las variables en estudio encontrándose que el grado de Shock hipovolémico se relaciona con el PATI, con una significancia estadística positiva (p: 0.001), igualmente, las complicaciones se presentaron con mayor frecuencia en el grupo de pacientes con PATI > 30 puntos, siendo las más frecuentes colección intraabdominal 23%, infección de herida operatoria 17% y evisceración 13%. Igualmente se encontró correlación entre el PATI > 30, grado de Shock Hipovolémico IIIº-IVº y muerte en 16.67% con una significancia estadística positiva (p: 0.01 y p: 0.03 respectivamente).

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INTRODUCCIÓN

Los índices empleados en la evaluación del trauma abdominal están diseñados para proporcionar una descripción objetiva de las condiciones del paciente y ayudan a seleccionar y reconocer en forma sistemática a los pacientes con lesiones de mayor severidad. Estos índices permiten establecer control de calidad de los métodos terapéuticos y también para desarrollar reglas y procedimientos nuevos. (Valdez 2001).

Datos científicos y empíricos comienzan a demostrar que el mejor abordaje para tratar el paciente traumatizado requiere de la discriminación entre los mecanismos de lesión, el área anatómica afectada, la extensión y clasificación del proceso. Esto también sirve para definir si el paciente traumatizado ha sufrido lesiones que ameriten la evaluación e intervención de especialistas en trauma (Raymond, 2002).

Los índices de trauma proveen una descripción objetiva de las condiciones del paciente y ayudan a identificar, seleccionar y clasificar en forma adecuada a las personas con lesiones de mayor severidad. Estos índices comprenden un sistema por el cual los datos complejos y variables del paciente traumatizado se reducen a un número simple con la intención de proveer una representación acertada del grado de lesión crítica. Sirven además como métodos para evaluar la calidad de los métodos terapéuticos y también para desarrollar protocolos y procedimientos nuevos. Mediante el uso de los índices de trauma se ha tratado de establecer cierta uniformidad en los parámetros diagnósticos para hacer comparaciones estadísticas entre los estudios de los distintos centros de trauma en el mundo. Se han desarrollado múltiples índices de trauma; hoy en día los más frecuentemente empleados en los Centros de Trauma son: Índice de Severidad de Injuria (ISS), Trauma Score (TS), Trauma Score Revisado (TRS), Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI), Crams Score (CRAMS o CRAMP), TRISS, Traumatismos Sectoriales. (Valdez 2001). Sin embargo se ha considerado para estudio en este trabajo el Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) y el grado de Shock hipovolémico como factor asociado. El índice de Trauma Abdominal Penetrante es un índice anatómico, específico de lesión Intra abdominal, en el cual la complejidad y variabilidad de datos del paciente se reducen a un simple valor numérico. Es el método para cuantificar el riesgo de complicaciones posterior al trauma abdominal penetrante y se calcula asignando un factor de riesgo del 1 al

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5, para cada órgano lesionado y luego multiplicando éste por la severidad de lesión estimada del I al V, la suma de las escalas individuales de lesión de cada órgano componen finalmente el Índice de Trauma Abdominal Penetrante. (Moore 1981). Este valor intenta representar con precisión el grado de enfermedad crítica, pero en realidad, llevar a cabo la precisión de esta gradación es irreal y la información siempre se pierde en el proceso de tal calificación. Parte de la razón de esta inexactitud son las inherentes a las diferencias anatómicas y fisiológicas que existen entre los pacientes. Como resultado y para tratar de precisar con exactitud el grado de lesión abdominal del paciente se necesita cuantificar con claridad las lesiones anatómicas, lesiones fisiológicas y cualquier problema medico pre-existente los cuales impactan negativamente en las reservas fisiológicas del paciente y su capacidad para responder al estrés de las lesiones sufridas. (Cheatham 2002). Esto ha conllevado a desarrollar nuevos métodos terapéuticos quirúrgicos y médicos para combatir las complicaciones postoperatorias a las cuales se enfrentará el paciente; sin embargo, a pesar de contar con recursos clínicos, quirúrgicos y farmacológicos que permiten un manejo más seguro y de mejor pronóstico, resulta paradójica la alta incidencia de complicaciones post laparotomía como las dehiscencias, las fístulas y los abscesos, que en su mayoría son condicionadas por factores como la severidad de las lesiones, el grado de shock hipovolémico, el mecanismo del trauma, tiempo de evolución entre el evento traumático y la intervención quirúrgica, entre otros, con una mortalidad cercana al 30%. Es por ello que en la actualidad las complicaciones posquirúrgicas por laparotomía en trauma abdominal penetrante siguen siendo un problema de salud relevante dentro del medio hospitalario, convirtiéndose en una situación de difícil manejo por su localización y por la morbi-mortalidad adicional. El desafío para todos los sistemas responsables del manejo de pacientes con trauma abdominal penetrante es disminuir el porcentaje de complicaciones y muertes prevenibles. Esto requiere el esfuerzo de un equipo integrado, multidisciplinario que comienza en la escena del accidente y continúa hasta la rehabilitación del paciente, pasando por su recepción en el área de emergencia, quirófano y atención en áreas de cuidados intermedios, cuidados intensivos y sala de hospitalización, es por ello que el cirujano es quien debe asumir la responsabilidad mayor en el manejo del paciente traumatizado, asimilando los resultados diagnósticos claves y orquestando el manejo específico implementado por el resto del equipo.

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CAPÍTULO I / EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El trauma es una de las causas principales de mortalidad a nivel mundial con una alta incidencia en la población joven y constituyen hoy la tercera causa general de muerte en los países desarrollados y en vías de desarrollo. Es la primera causa de muerte en menores de 45 años. El trauma es la causa más común de admisión al servicio de Cirugía General con promedio de hospitalización de 25.9 días, una edad promedio de 38 años y un ISS de 23 puntos (Ponifasio, 2001). En el hospital Antonio María Pineda se registran en el año 2007 un total de 103 pacientes laparotomizados por trauma abdominal penetrante siendo el 81,55% (84) varones y un 18,45% (19) mujeres, de los cuales se registra una cifra total de 11 fallecidos (10,68%) todos varones. Para el mes de Junio del año 2008 ya se registraron 27 pacientes laparotomizados por iguales causas. (Archivos Historias Médicas)

El uso indiscriminado de armas de fuego, la violencia pública y la complejidad social son factores determinantes en el contexto de las lesiones abdominales a las cuales se enfrenta el cirujano, derivando mas tarde en múltiples complicaciones que plantean la reintervención quirúrgica con el resultante incremento de la morbilidad y mortalidad. Hoy en día existen numerosas escalas e índices para calificar la gravedad de injuria en pacientes con trauma, así como también se han desarrollado índices más específicos para evaluar áreas particulares que tienen una alta incidencia de gravedad y mortalidad en el paciente traumatizado, surgen así la Escala de Lesión por Trauma Abdominal Penetrante y el Índice de Trauma Abdominal Penetrante confinados al estudio de lesiones anatómicas intra abdominales expresadas en porcentaje de riesgo de muerte y complicaciones postoperatorias. Sin embargo, la mayor utilidad de los índices ha sido la de estimar la probabilidad de muerte al ingreso, dependiendo del estado hemodinámico y de la severidad de la injuria anatómica.

Algunas de las deficiencias de los índices de trauma fisiológicos se deben a que tienen una sensibilidad informada por la literatura del 80% y, por lo tanto, algunas personas severamente lesionadas no serían descubiertas por estos índices, bien sea porque los enfermos tienen una compensación fisiológica adecuada a los déficit de volumen o porque

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una vez admitidos en los servicios de urgencia, hubo tiempo suficiente para compensarlos. Por otra parte, como tienen una especificidad baja (cercana al 75%), en algunos casos sobrestimarían la severidad de la lesión, sobre todo cuando los cambios fisiológicos están relacionados con otros factores como consecuencia de la hipovolemia, edema cerebral e hipoxia. Si estos índices fisiológicos se combinan con un índice anatómico que determinen cuál es la verdadera severidad de la lesión, el valor predictivo aumenta y las fallas se reducen. Sin embrago y pese a que su sensibilidad y especificidad no sean tan elevados, constituyen una herramienta de fácil elaboración y aplicación y hasta la fecha no se calculan los índices de lesión a los pacientes que ingresan al Servicio de Cirugía del Hospital Antonio María Pineda de Barquisimeto y día a día aumentan las cifras de pacientes que ingresan con Trauma abdominal penetrante y por consecuencia aumentan el número de complicaciones y fallecidos por tal causa, tomando en cuenta que el cirujano puede modificar la frecuencia de presentación y mortalidad causada por complicaciones postoperatorias si estimara las probabilidades de muerte y morbilidad al ingreso empleando los índices de lesión establecidos a nivel internacional.

OBJETIVOS

Objetivo General

Correlacionar el Índice de Trauma Abdominal Penetrante y el Grado de Shock Hipovolémico con la evolución de los pacientes con trauma abdominal penetrante ingresados en el Servicio de Cirugía del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda desde marzo hasta mayo del 2009.

Objetivos específicos

1. Establecer la severidad de lesiones a órganos intra abdominales por trauma penetrante mediante el Índice de Trauma Abdominal Penetrante.

2. Clasificar el grado de Shock hipovolémico en el paciente con trauma abdominal penetrante.

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3. Correlacionar el Índice de Trauma Abdominal Penetrante con el grado de Shock Hipovolémico.

4. Registrar la complicaciones del paciente con trauma abdominal penetrante y Shock hipovolémico.

5. Determinar el número de pacientes fallecidos por Trauma Abdominal Penetrante durante el período de estudio.

JUSTIFICACIÓN

Las complicaciones postoperatorias en trauma abdominal penetrante son frecuentes. Influyen en la aparición de estas complicaciones el Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI), el grado de Shock Hipovolémico, el tiempo de ocurrido el evento hasta la ejecución de la intervención y el mecanismo de trauma principalmente. Aun así, en el Hospital Central Universitario de Barquisimeto “Dr. Antonio María Pineda” a pesar de ser el único centro de referencia para una área de influencia de unos 3.500.000 habitantes, y que maneja el mayor numero de pacientes con trauma abdominal por arma blanca y de fuego, y existiendo métodos conocidos que permiten clasificar los pacientes traumatizados según la magnitud del daño y la gravedad de las lesiones sufridas; aun no se aplican en este centro como sistema de evaluación para establecer un pronóstico confiable de predicción de complicaciones y mortalidad. Por lo tanto es necesario instaurar el uso de las escalas de clasificación para la severidad de las lesiones de los pacientes con trauma abdominal penetrante que ingresan al Servicio de Cirugía, el cual servirá no sólo para prevenir o modificar el pronóstico del paciente, sino que contribuye a mejorar el aprendizaje de los médicos en formación basado en métodos mundialmente conocidos que pueden aplicarse en forma habitual para crear una base de datos que permita en un futuro obtener información y realizar trabajos de investigación comparables con estudios internacionales. Además, hay que considerar que el Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda se perfila a futuro como el único centro asistencial para el manejo de pacientes gravemente traumatizados en la región, esto hace tener la visión de fortalecimiento de este concepto, por lo tanto, es importante implementar escalas de medición de gravedad en trauma sin dejar de mencionar las complicaciones por sí mismas y el alto costo económico

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que esto representa, por la necesidad de estancia hospitalaria prolongada, el consumo de materiales médico – quirúrgicos y el apoyo de otras disciplinas tales como: terapia intensiva, medicina interna y psiquiatría, la magnitud de este problema llega a ser trascendental.

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CAPÍTULO II / MARCO TEÓRICO ANTECEDENTES DE INVESTIGACIÓN

Desde la antigüedad, se conoce la gravedad que representan las lesiones a los órganos en la cavidad abdominal producidas por traumatismos, especialmente aquellas que implican solución de continuidad en las paredes del tubo digestivo. En muchas ocasiones estas lesiones pueden ocasionar la muerte por sepsis abdominal o dejan secuelas; así, la mortalidad en la mayoría de los estudios realizados hasta ahora se ubica en un 15% de los casos, siendo el shock la causa de muerte precoz, en tanto que la sepsis abdominal lo es en los casos tardíos. (Valdez 2001).

La necesidad de reintervención se ubica alrededor del 15 % de los casos debido a complicaciones relacionadas al procedimiento quirúrgico; la mitad con un PATI > 25 puntos, y con una mortalidad de 4% asociada a lesiones secundarias al trauma penetrante (Nicholas 2003).

Los índices de gravedad en el traumatismo han sido desarrollados con el objetivo de definir con una escala numérica exacta y la gravedad de las lesiones. Si bien, esto no es posible debido a la existencia de un gran número de factores influyentes, con la ayuda de los estudios, las bases de datos y su manejo informático, se han realizado con el paso del tiempo grandes progresos para conseguir índices cada vez más exactos y útiles. Subsecuentemente, los primeros registros de traumatología de los años 60 y el Major Trauma Outcome Study (MTOS) fueron los preliminares de los sistemas de registro de Traumatología en los Estados Unidos, haciendo un análisis retrospectivo de la gravedad y los resultados de las lesiones traumáticas (Todd 2004).

En la guerra de secesión de EE.UU. (1861-1865) la conducta ante las heridas del abdomen consistió en la observación. Sin embargo, el beneficio de la laparotomía fue registrado por Guthrie y Otis, además de la contribución de Claquet, Lembert y Dupuytren en el estudio de la sutura intestinal y la introducción del cloroformo como anestésico en el empleo de la laparotomía; pero no fue hasta el 1882, cuando Marion Simms comenzó a insistir en la necesidad de practicar laparotomías en las heridas del abdomen y refirió una mortalidad de 72 % (Soler 2004). En 1899 muere la primera persona atropellada por un automóvil y muy rápidamente estas lesiones ocuparían un lugar preponderante en la

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traumatología de la vida civil. Solo al final de la Primera Guerra Mundial es que el tratamiento quirúrgico reemplaza a una conducta terapéutica expectante y se reduce la tasa de mortalidad al 53,5%. En la Segunda Guerra Mundial siguió descendiendo hasta un 25% aproximadamente (Soler 2004). Sin embargo, no siempre la asistencia al paciente politraumatizado fue prioritaria en estrategias de salud, sino que existía una apatía en el decenio de 1960, que luego se empezó a vencer con el retorno de Cirujanos experimentados en las guerras de Vietnam y las publicaciones de estudios sobre la muerte “evitable”. Surgen así los índices de gravedad en el traumatismo, desarrollados para definir con una escala numérica la gravedad de las lesiones. Los resultados no se hicieron esperar en la década de los setenta con la implementación de criterios para definir centros especializados en trauma. Inevitablemente aparecieron las grandes bases de datos de los pacientes traumatizados y con estos, los intentos de establecer Índices de gravedad en el paciente traumatizado.

Entre 1981 y 1987 fueron 139 los hospitales estadounidenses que evidenciaron datos demográficos, causales, de gravedad de las lesiones y de los resultados obtenidos, de 80.544 pacientes traumatizados. Fue de esta manera como se generaron normas de probabilidad de supervivencia basadas en la puntuación revisada de traumatología, la Injury Severity Score (ISS), Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI), la edad de los pacientes y el mecanismo de lesión (metodología TRISS). Se identificaron aquellos con resultados inesperados y se efectuaron en cada institución comparaciones estadísticas de los números reales y esperados de supervivientes. (Abraham, 2004).

La aplicación más importante del PATI hasta ahora ha sido la valoración objetiva de las lesiones abdominales para la toma de decisiones terapéuticas. Desde el reporte inicial en 1981, se observó que en pacientes con heridas por instrumento punzo cortante la tasa de complicaciones fue de 5 % cuando PATI fue ≤ 25 y de 50 % con PATI > 25; para las heridas por proyectil de arma de fuego, las tasas fueron de 7 y 46 %, respectivamente (Gómez-León, 2004).

En 1990 se publicó la validación de los conceptos del PATI, además de encontrar correlación con el riesgo de desarrollar sepsis abdominal. Debido a que PATI carecía de estimaciones de sensibilidad, especificidad y de análisis de regresión logística evidenciadas en la literatura, recientemente se evaluó empleando análisis de regresión logística y curva

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de ROC (Receiver Operating Characteristics), observando sensibilidad de 42.1 % y especificidad de 91.4 % para predecir desarrollo de complicaciones, y sensibilidad de 42.9 % y especificidad de 91.5 % para mortalidad. Lo anterior demuestra que PATI es un método útil para cuantificar el trauma penetrante de abdomen y como predictor de complicaciones y mortalidad, con un amplio nivel de especificidad. (Gómez-León, 2004).

Incluso, PATI ha sido empleado en cirugía de control de daños; reportando que con valores > 60 puntos la mortalidad es de 100 %; con valores de 30 a 59, la mortalidad es de 60 % y con valores < 30 y sangrado < 2,000 ml, ha sido nula (Pinedo-Onofre, 2006).

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BASES TEÓRICAS Generalidades

Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión.

Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en múltiples órganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias. (Sánchez V, 2002).

Un tercio de los pacientes que requieren una exploración abdominal urgente tienen un examen físico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento más inesperado. Es importante conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables.

La evaluación y el manejo del trauma abdominal penetrante son desafiantes y evolutivos, ya que existen grandes variaciones en cuanto a la letalidad y energía cinética de los agentes lesivos, los hábitos de las víctimas, las características anatómicas de las subdivisiones abdominales, las reacciones fisiológicas a la lesión y el estado neurológico de las víctimas (Kirkpatrick 2004).

El abordaje diagnóstico y el resultado del tratamiento de las lesiones abdominales se ven influidos por múltiples factores, entre los cuales se incluyen el mecanismo de lesión, la región anatómica afectada, el estado hemodinámico y neurológico del paciente al ingreso a la sala de urgencias, la presencia de otras lesiones asociadas, así como los recursos institucionales disponibles, además del grado de contaminación y el tiempo transcurrido desde el evento hasta el arribo a la sala de urgencias (Senado 2004). Sánchez expresa en su estudio de 123 pacientes entre 2002 y 2004 que 111 (90,24 %) fueron atendidos dentro de la primera hora y, de estos, 92 tuvieron una evolución favorable (74,80 %). Sin embargo, 12 pacientes fueron recibidos en los centros asistenciales después de transcurrida una hora y advierte que en este grupo fue donde mayor número de pacientes evolucionó de forma

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desfavorable y que, además, fue donde hubo mayor mortalidad (7 pacientes; 5,69 % del total de traumatizados) (Sánchez 2007).

Los patrones de lesión difieren dependiendo del arma, teniendo las heridas por instrumento punzo cortante un menor grado de morbilidad y mortalidad, con lesiones más frecuentes en hígado (40 %), intestino delgado (30 %), diafragma (20 %) y colon (15 %). En las heridas por proyectil de arma de fuego y escopeta se encuentran lesiones múltiples de intestino delgado (50 %), colon (40 %), hígado (30 %) y estructuras vasculares (25 %); por dicha razón, los pacientes con este tipo de heridas localizadas entre una línea imaginaria trazada entre ambos pezones y entre ambos pliegues inguinales, tradicionalmente han sido sometidos a laparotomía exploradora. (Todd SR, 2004). La mayoría de las heridas penetrantes se ubica en el cuadrante superior izquierdo (28 %), seguido por el superior derecho (22 %), epigastrio (21 %), cuadrante inferior izquierdo (17 %) e inferior derecho (12 %) (González RP, 2001).

La exploración física es un indicador para laparotomía exploradora, más confiable en el trauma penetrante que en el trauma cerrado, lográndose identificar durante el examen físico inicial hasta 60 % de los pacientes que la requieren, mientras que el resto se detecta mediante examen físico dentro de las diez primeras horas de sufrida la lesión (Todd SR, 2004). A pesar de los avances tecnológicos, se siguen practicando laparotomías innecesarias por trauma penetrante, que van de 5.3 a 27 % para heridas por arma de fuego y de 17 a 65 % para heridas por instrumento punzo cortante. En otras series se han encontrado tasas de laparotomía negativa de 15 a 37 % y de laparotomía no terapéutica de 2 a 10.2 % (Pinedo-Onofre, 2006). Con el paso de los años se ha aprendido que no todo paciente con herida en el abdomen requiere laparotomía, y que hasta 30 % de las heridas por instrumento punzo cortante pierde energía cinética y no penetra a la cavidad abdominal, porcentaje aún más elevado en pacientes obesos; esto aunado a la localización en dorso o flanco, donde existen músculos grandes que protegen el área, en especial contra este mecanismo de lesión. (Haider 2005). Existen informes de manejo no operatorio de este tipo de heridas hasta en 39 % de los casos (Tsikitis 2004). Incluso se ha reportado manejo exitoso no operatorio de hasta 29 a 38 % de pacientes con heridas penetrantes a abdomen por proyectil de arma de fuego, aunque también está descrito que hasta 98 % de este tipo de heridas requieren reparación quirúrgica (Pinedo-Onofre 2006), y un 48,18% de todos los

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traumas abdominales penetrantes están asociados a Shock hipovolémico con una incidencia de mortalidad de 5 a 15% en trauma por arma de fuego y de 1 a 2% en trauma por arma blanca (Sánchez 2007).

El Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) es descrito como un método para cuantificar el riesgo de complicaciones posterior a trauma abdominal penetrante, presentado en 1981 por Moore y colaboradores. El PATI provee un valor útil de investigación y sirve como una herramienta en el proceso de toma de decisiones en el manejo del trauma abdominal penetrante. A fin de cuantificar el trauma, los instrumentos de severidad de lesión son empleados en diferentes fases del manejo de evaluación del trauma. De esta manera el triage prehospitalario, intrahospitalario y los resultados son utilizados para evaluar el tipo o nivel de cuidados requeridos, para la toma de decisiones y para evaluación de consecuencias del trauma respectivamente. (Gómez, 2004).

Un parámetro que cobra vital importancia en la atención a pacientes traumatizados es el tiempo transcurrido entre el momento del trauma y de la asistencia médica especializada. La bibliografía revisada en relación con este aspecto plantea la importancia de la pronta llegada al hospital y de la atención de personal especializado en trauma, principalmente durante la primera hora, la cual es considerada como la «hora de oro» del tratamiento de los traumatizados. (Montbrun 2002). Pues, atendiendo a la medida en que transcurra el tiempo, se produce una acentuación de los trastornos hemodinámicos responsables del empeoramiento y mortalidad de estos pacientes, muchos autores plantean que la mayor incidencia del shock hipovolémico se debe al sangrado de los pacientes tanto intraabdominal como hacia el exterior, y que compromete el estado hemodinámico de estos, de ahí la importancia del control rápido del sangrado por métodos quirúrgicos, una vez diagnosticado. Además hay que tener presente los trastornos metabólicos iniciales que originan a mediano y corto plazo las complicaciones y la mortalidad de este grupo de pacientes de manera que, mientras más rápido reciban asistencia médica, mayores posibilidades tendrán de recuperación de la lesión traumática recibida.

Es obvio decir que todo cirujano desea, aunque no siempre lo consigue, abstenerse de operar en estado de shock; pero en circunstancias de urgencia, a pesar de una terapia adecuada, no tiene más remedio que decidirse por operar jugándose el todo por el todo, aunque persista el shock. Si el problema del enfermo es preferentemente el shock, éste

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mejorará habitualmente con las medidas de soporte, pero si el problema es preferentemente de tipo hemorrágico, se empezará a transfundir sangre con más o menos rapidez, según la gravedad del caso, y estando listo para abrir rápidamente el abdomen.

En relación con las causas más frecuentes de mortalidad en los pacientes que sufren traumas abdominales, muchos autores reflexionan sobre el shock hipovolémico y la peritonitis como causa de muerte, ya que debido a los tratamientos intensivos, unido a las politranfusiones por pérdidas excesivas de volumen y a los prolongados tiempos quirúrgicos a los que son sometidos (Coluccielo 2004), estos llevan en muchas ocasiones a la dificultad respiratoria del adulto que, junto con el empleo de potentes drogas y la lesión producida a los diferentes órganos, aumenta el número de fallecidos.

El tiempo quirúrgico mayor de 4 horas comporta también una mayor mortalidad y existe prácticamente consenso universal en que al prolongarse el tiempo operatorio se hace más favorable la aparición de complicaciones intraoperatorias que dificultan el manejo y que ensombrecen la evolución y el pronóstico de estos pacientes, sobre todo en el período postoperatorio (López 2000).

En el paciente politraumatizado la hemorragia va a ser la causante de la disminución del volumen intravascular. Para que se desarrolle va a ser necesaria una pérdida de volumen circulante de al menos el 15-25%, y a menudo se acompaña de un reclutamiento de líquidos del espacio extravascular. (Cuder 2001). La respuesta del organismo a la hipovolemia depende de la cuantía de la pérdida y de la velocidad de la misma, así como de la importancia de las lesiones concomitantes. Para atenuar estos efectos, se ponen en marcha una serie de mecanismos compensadores; comienzan con una progresiva vasoconstricción de los territorios vasculares cutáneos, viscerales y musculares, manteniendo el flujo cerebral, cardíaco y renal.

Estudios recientes han encontrado que las transfusiones de hemoderivados perioperatorios, constituyen un factor de riesgo independiente tanto de las complicaciones postoperatorias como del fracaso multiorgánico, ya que parecen tener inequívocamente un efecto inmunosupresor prolongado. Argawal et al. analizaron 5366 pacientes ingresados, en 8 hospitales de Nueva York, por heridas penetrantes, traumas cerrados y caídas, y encontraron que la tasa de infecciones aumentaba con el número de unidades transfundidas, a la vez que concluyeron que el incremento del riesgo de complicaciones infecciosas viene

(24)

determinado por la cantidad de sangre transfundida y no por factores como la edad, el sexo, y el mecanismo o gravedad del trauma (López 2000).

Esta situación de hipo perfusión hística, junto con la sepsis, constituye, además, uno de los principales factores predisponentes para el fracaso multiorgánico en el paciente quirúrgico. El shock hemorrágico supone, en la mayoría de los casos, el uso de transfusiones sanguíneas masivas que predisponen a la sepsis y al Síndrome de Falla Multi Orgánica.

Se ha reportado en la fase posterior a la reanimación del shock una incidencia de infecciones del 24%, y del 60% en los que requieren internación mayor de cinco días con una mortalidad general del 10% (Salgado 2001).

A partir de las teorías de Miles y col. y Buke, se conoce que el uso precoz de antibióticos (menos de 3h de la lesión) disminuye la incidencia de infección en el paciente politraumatizado (Salgado 2001), persistiendo cierta controversia respecto al tiempo de administración aunque en los últimos años se ha determinado que esquemas de corta duración son tan efectivos como los prolongados y con ciertas ventajas respecto a resistencia, efectos secundarios y costos.

El empleo de terapia antimicrobiana se ha señalado en estudios que mezclan los diferentes tipos de mecanismos de lesión o que bien no los especifican. Fullen en 1.972 fue el primero en determinar el rol de los antibióticos en el trauma abdominal penetrante mediante una revisión retrospectiva de 259 pacientes sometidos a laparotomía abdominal a quienes se administró antibióticos en el preoperatorio (n=16), intraoperatorio (n=98) y postoperatorio (=81) y encontró el siguiente porcentaje de infección 7% - 33% - 30% respectivamente y posteriormente demostró en una revisión de pacientes con lesión colónica específicamente que el porcentaje de infección en el postoperatorio fue del 11% - 57% - 70% respectivamente. En pacientes con trauma contuso o penetrante y alta sospecha de disrupción gastrointestinal según lo demostró Fulten y col., la temprana administración de

antibióticos con actividad sobre anaerobios y Gram negativos de la flora intestinal garantiza una disminución notable de infecciones. (Salgado 2001). Hoy en día, existe evidencia clase I y clase II de que para minimizar las infecciones relacionadas con el trauma penetrante de abdomen, no hay superioridad de algún otro fármaco comparado con la combinación de un aminoglucósido con clindamicina o metronidazol, y de que los antibióticos no necesitan ser

(25)

administrados por más de 24 horas, ni siquiera en individuos con alto riesgo (heridas en colon o PATI > 25) (Delgado 2002). Un factor a tomar en cuenta en el trauma abdominal penetrante es que la inestabilidad hemodinámica es común, lo cual ocasiona que el paciente reciba dosis bajas inapropiadas a causa del bajo volumen circulante cuando se emplean dosis estándar no ajustadas a este volumen. Por todo lo anterior, la Eastern Association for the Surgery of Trauma estableció guías de manejo para profilaxis antibiótica en el trauma abdominal penetrante, (Luchette 2000) con base en la metodología de la Agency for Health Care Policy and Research del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y en los criterios de Oxman y colaboradores.

Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI):

Este índice de Trauma Abdominal diseñado por Moore en 1981, busca establecer una escala estándar para clasificar la gravedad de la lesión de órganos intraabdominales. Además de permitir una valoración estándar para unificar las variables de los estudios, también sirve como medio para definir algunas conductas intraoperatorias y como pronóstico del desarrollo de complicaciones futuras. Para su aplicación, la Asociación Americana de Cirujanos de Trauma desarrolló un sistema internacional de clasificación de las lesiones orgánicas - OIS (Organ Injury Scale) que clasifica el grado de lesión para cada órgano o estructuras corporales individuales, donde en cada órgano se describe la lesión de forma graduada de I a VI, los grado I a V representan lesiones cada vez mas complejas y el grado VI se utiliza para lesiones irreparables incompatibles con la vida, posteriormente se desarrolló la Escala de Trauma Abdominal (tabla 1) que asigna una puntuación en función del pronostico (excepto para el grado VI), con el objetivo de proporcionar un lenguaje común para facilitar la investigación clínica y el cuidado de los pacientes.

Hasta 1995, y como fruto de diversas actualizaciones, se disponía de 18 escalas de distintos órganos: bazo, hígado, árbol biliar extrahepático, páncreas, duodeno, intestino delgado, colon, recto, vasos abdominales, diafragma, riñones, uréteres vejiga, uretra, pared torácica, corazón, pulmón y vasos torácicos. Desde entonces y hasta la actualidad se han incluido 13 órganos.

(26)

Tabla1. Escala de Trauma Abdominal

Escala de Trauma Hepático

Grado Descripción AIS

I II

III

IV

V

- Hematoma subcapsular < de 10% de superficie - Laceración capsular < 1cm de profundidad - Hematoma subcapsular de 10 a 50% de área de

superficie ó intraparenquimatoso < 10% cm de diámetro

- Hematoma subcapsular >50% de área de superficie o expansivo.

Ruptura capsular o hematoma

intraparenquimatoso > 10cm o expansivo - Laceración > 3 cm de profundidad de

parénquima

- Laceración o disrupción de parénquima que compromete 25 a 75% del lóbulo hepático o 1-3 segmentos de un mismo lóbulo

- Laceración o disrupción de parénquima que compromete > 75% del lóbulo hepático o 1-3 segmentos de un mismo lóbulo

- Lesión venosa yuxtahepática, vena cava retrohepática/venas hepáticas central mayor. - Avulsión hepática 2 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6

Escala de Lesión Esplénica

Grado Descripción AIS

I

II

- Hematoma subcapsular menor de 10% de área de superficie

- Lesión de la capsula < 1cm de profundidad - Hematoma subcapsular de 10 – 50% de área de

superficie o intraparenquimatoso < 5 cm de diámetro

- Laceración de la capsula < 1-3cm de profundidad en parénquima el cual no compromete vasos trabeculares

2 2 2

(27)

IV

V

superficie o expansivo

- Ruptura subcapsular o hematoma intraparenquimatoso

- Hematoma intraparenquimatoso > 5cm o expansivo

- Laceración > 3cm de profundidad en parénquima que compromete vasos trabeculares - Laceración que compromete vasos segmentarios

o hiliares produciendo Devascularización > 25 % del bazo

- Ruptura esplénica completa

- Lesión hiliar vascular que devasculariza el bazo 3 3 3 4 5 5

Escala de Lesión de Intestino delgado

Grado Descripción AIS

I

II III IV V

- Contusión o hematoma sin devascularización - Edema parcial sin perforación

- Laceración < 50% de circunferencia

- Laceración > 50% de circunferencia sin transección

- Transección

- Transección con pérdida de sustancia tisular - Devascularización de segmento 2 2 3 3 4 4 4

Escala de Lesión de Colon

Grado Descripción AIS

I II III

- Contusión o hematoma sin devascularización - Edema parcial sin perforación

- Laceración < 50% de circunferencia

- Laceración > 50% de circunferencia sin transección

2 2 3 3

(28)

IV

V - Transección - Transección con pérdida de sustancia tisular

4 4

Escala de Lesión de Estómago

Grado Descripción AIS

I II III IV V - Contusión o hematoma - Laceración de espesor parcial

- Laceración < o igual a 2cms en unión gastro esofágica o en el píloro

- Laceración igual o < a 5 cm en el 1/3 proximal - Laceración igual o < 10 cms en los 2/3

proximales

- Laceración > 2cm en unión gastroesofágica o el píloro

- Laceración > 5cm en el 1/3 proximal

- Laceración igual o < 10 cms en los 2/3 proximales

- Pérdida de tejido o desvascularización menor de 2/3

- Pérdida de tejido o desvascularización mayor de 2/3 2 2 3 4 4

Escala de Lesión de Recto

Grado Descripción AIS

I II III IV V

- Contusión o hematoma sin devascularización - Edema parcial sin perforación

- Laceración < 50% de circunferencia

- Laceración > 50% de circunferencia sin transección

- Transección

- Transección con pérdida de sustancia tisular - Devascularización de segmento 2 2 3 3 4 4 4

(29)

Escala de Lesión Duodeno

Grado Descripción AIS

I II III IV V

- Hematoma que compromete una porción del duodeno

- Contusión parcial, sin perforación

- Hematoma que compromete más de una porción

- Disrupción < 50% de su circunferencia - Disrupción de 50 – 75% en 2da porción - Disrupción de 50 – 100% en 1ra 3ra 4ta porción - Disrupción > 75% en 2da porción

- Laceración que compromete ampolla o vía biliar distal

- Disrupción masiva o duodeno-pancreática compleja - Devascularización de duodeno 2 2 3 4 4 4 5 5 5 5

Escala de Lesión Diafragma

Grado Descripción AIS

I II III IV V - Contusión - Laceración ≤ 2 cm - Laceración 2 – 10 cm

- Laceración > 10 cm con pérdida de tejido ≤ 25% cm2

- Laceración con pérdida de tejido ≥ 25 % cm2

2 3 3 3

3

Escala de Lesión de Páncreas

Grado Descripción AIS

I II

III

- Contusión mínima sin lesión del conducto - Laceración superficial sin lesión del conducto - Contusión mayor sin lesión del conducto ni

perdida tisular

- Laceración mayor sin lesión del conducto ni pérdida tisular

- Transección distal o parenquimatosa/Lesión del

2 2 2 3

(30)

IV V

conducto

- Transección proximal o lesión parenquimatosa que compromete la ampolla

- Disrupción masiva de cabeza de páncreas

4

5

Escala de Lesión de Riñón

Grado Descripción AIS

I

II

III

IV

V

- Contusión Con hematuria micro o macroscópica

- Hematoma subcapsular o no expansivo sin laceración parenquimatosa

- Hematoma peri-renal no expansivo confinado al retroperitoneo

- Laceración de parénquima < 1cm de profundidad de la corteza renal sin extravasación de orina

- Laceración de parénquima < 1cm de profundidad de la corteza renal sin ruptura del sistema colector o extravasación de orina

- Laceración parenquimatosa extendida a la corteza, medula y sistema colector

- Lesión de arteria o vena renal principal con hemorragia contenida

- Ruptura renal completa

- Avulsión del hilio con devascularización renal

2 2 2 2 3 4 4 5 5

Escala de Lesión de Uréter

Grado Descripción AIS

I II III IV

- Contusión o hematoma sin devascularización - Transección < 50%

- Transección > 50%

- Transección completa con devascularización < 2 cm

2 2 3 3

(31)

V - Avulsión con devascularización > 2 cm 3

Escala de Lesión de Vejiga Urinaria

Grado Descripción AIS

I II III IV V

- Contusión, hematoma transmural - Inflamación parcial

- Laceración vesical extraperitoneal < 2 cm - Laceración vesical extraperitoneal > 2 cm o

intraperitoneal < 2 cm

- Laceración intraperitoneal de pared vesical > 2 cm

- Laceración de pared vesical intra o extraperitoneal extendida hasta el cuello vesical u orificio ureteral (trígono)

2 3 4 4 4 4

Escala de Lesión de Vía Biliar Extrahepática

Grado Descripción AIS

I II III IV V - Contusión/hematoma vesicular - Contusión/hematoma de triada portal

- Avulsión vesicular parcial del lecho hepático con vía biliar intacta

- Laceración o perforación vesicular

- Avulsión vesicular completa del lecho hepático - Laceración del conducto cístico

- Laceración parcial o completa del conducto hepático derecho

- Laceración parcial o completa del conducto hepático izquierdo

- Laceración parcial < 50% del conducto hepático común

- Laceración de vía biliar común < 50 %

- Transección del conducto hepático común > 50% 2 2 2 2 3 2-3 2-3 2-3 3 3 4

(32)

- Transección de vía biliar común > 50% 4

Escala de Lesión Vascular Abdominal

Grado Descripción AIS

I

II

III

IV

V

- Ramas innominadas de la arteria y vena mesentérica superior.

- Ramas innominadas de la arteria y vena mesentérica inferior.

- Arteria/vena frénica. - Arteria/vena lumbar. - Arteria/vena gonadal. - Arteria/vena ovárica.

- Arteríolas o venas innominadas que requieran ligadura.

- Arteria hepática común, derecha e izquierda. - Arteria/vena esplénica.

- Arteria gástrica derecha e izquierda. - Arteria gastroduodenal.

- Arteria/vena mesentérica inferior.

- Ramas principales de la arteria mesentérica superior y vena mesentérica inferior.

- Otros vasos abdominales con nombre propio que requieran ligadura/reparación.

- Vena mesentérica superior. - Arteria/vena renal.

- Arteria/vena ilíaca. - Arteria/vena hipogástrica. - Vena cava infrarrenal. - Arteria mesentérica superior. - Tronco celíaco.

- Vena cava suprarrenal e infrahepática. - Aorta infrarrenal.

- Vena porta.

- Venas hepáticas extraparenquimatosas. - Vena cava, retrohepática o suprahepática. - Aorta suprarrenal subdiafragmática.

- Esta clasificación se aplica a las lesiones vasculares extraparenquimatosas.

- Si la lesión vascular está a menos de 2 cm del parénquima, se debe acudir al “Organ Injury Scale” específico para ese órgano. Aumentar un

- - - - - - - 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3/5 5 4 - -

(33)

grado para lesiones múltiples de grado III ó IV que afecten > 50% de la circunferencia del vaso. Disminuir un grado para lesiones múltiples lacerantes de grado IV ó V que afecten < 25% de la circunferencia del vaso.

Para calcular el PATI, se multiplica el grado de lesión de cada órgano por un puntaje que refleja la probabilidad de complicaciones sépticas del mismo y luego la suma de todos los órganos involucrados nos da el PATI (tabla 2). La suma de 25 puntos es el límite por debajo del cual es de esperarse pocas complicaciones postoperatorias. (Illescas 2003).

Tabla 2. Factor de riesgo por órgano abdominal.

Órgano Puntuación Páncreas Cólon Vascular mayor Duodeno Hígado Bazo Estómago Riñón Uréter Biliar extrahepático Intestino delgado Vejiga Vascular menor Diafragma 5 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 1 1 1

(34)

Escala de Shock Hipovolémico:

Tabla 3. Pérdida Estimada de Sangre y Líquidos, Según la Presentación Inicial del Paciente (Adulto de Peso Promedio)

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Pérdida de sangre (ml) hasta 750 750-1,500 1,500-2,000 > 2,000 Pérdida de sangre (% volumen sanguíneo) hasta 15% 15-30% 30-40% > 40%

Frecuencia del pulso < 100 >100 >120 > 140 Tensión arterial normal normal disminuida disminuida Tensión del pulso normal o

aumentada

disminuida disminuida disminuida Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 más de 35 Eliminación urinaria (ml/hora) más de 30 20-30 5-15 ausente Sistema nervioso central/ estado mental ligeramente

ansioso moderado. ansioso ansioso y confuso confuso y letárgico Reemplazo de

(35)

BASES LEGALES

Ley del Ejercicio de la Medicina

Artículo 103: La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación.

Artículo 104: La investigación clínica sólo es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas.

Artículo 105: La investigación clínica sólo puede realizarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona.

Artículo 106: El médico responsable de la investigación clínica debe tomar precauciones especiales cuando la personalidad del sujeto pueda alterarse por el empleo de drogas o por cualquier otro factor implícito en la experimentación.

Artículo 108: La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física, el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a falta de éste, de su familiar más cercano y responsable.

Artículo 110: En casos de investigación clínica con fines científicos en sujetos sanos es deber primordial del médico:

1) Ejercer todas las medidas tendientes a proteger la vida y la salud de la persona sometida al experimento.

2) Explicar al sujeto bajo experimentación, la naturaleza, propósito y riesgos del experimento y obtener de éste, por escrito, el libre consentimiento.

(36)

3) Asumir, no obstante el libre consentimiento del sujeto, la responsabilidad plena del experimento que debe ser interrumpido en cualquier momento en que el sujeto lo solicite.

Código de Ética y Deontología Médica

Artículo 174: El médico que desea hacer un trabajo de investigación comunicación o cualquier tipo de publicación relativo a pacientes, procedimientos o regímenes médicos o administrativos en una dependencia universitaria, sanitaria o asistencial, deberá presentar su plan de trabajo al jefe médico responsable de aquella dependencia y solicitar su autorización. Es deber del jefe médico otorgar esta autorización, siempre que considere que el propósito no perjudica física o espiritualmente a los pacientes o alterará la disciplina o el régimen.

Artículo 191: La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona.

Artículo 192: El médico responsable de la investigación clínica debe tomar precauciones especiales cuando la personalidad del sujeto pueda alterarse por el empleo de drogas o por cualquier otro factor implícito en la experimentación.

Artículo 194: El sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante ilegal del paciente y a falta de éste, de su familiar más cercano y responsable.

Artículo 196: En casos de investigación clínica con fines científicos en sujetos sanos es deber de primordial del médico

(37)

Ejercer todas las medidas tendentes a proteger la vida y la salud de la persona sometida al experimento.

Explicar al sujeto bajo experimentación, la naturaleza, propósito y riesgos del experimento y obtener de éste, por escrito, el libre consentimiento.

Asumir, no obstante el libre consentimiento del sujeto, la responsabilidad plena del experimento que debe ser interrumpido en cualquier momento en que el sujeto lo solicite.

(38)

VARIABLES

Definición de Variables Shock hipovolémico:

El shock hipovolémico consiste en una situación de colapso circulatorio con intensa disminución de la perfusión tisular causado por pérdida del volumen sanguíneo, que provoca un descenso de la liberación de oxígeno a los tejidos que, aunque inicialmente reversible, si se prolonga la hipoxia tisular generalizada deriva a un deterioro multiorgánico. Por ello supone una urgencia médica, que requiere un reconocimiento precoz y un abordaje inmediato médico ó quirúrgico según sea la causa. En resumidas palabras se trata de un síndrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada perfusión tisular, que conduce a un trastorno metabólico celular, disfunción orgánica, fallo orgánico y muerte. (Schuster 1992)

“Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusión y oxigenación tisular inadecuada”. (ATLS 2007)

Mecanismos de trauma abdominal penetrante:

Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen como arma blanca (cuchillos, navajas, puñales, empalamientos) y por misiles como proyectiles de arma de fuego o esquirlas por granadas de fragmentación. El mecanismo indirecto es en forma de contragolpe o por caídas de altura sobre objetos penetrantes. Las heridas por arma blanca y por empalamiento son usualmente debidas a penetraciones de baja velocidad y la mortalidad está relacionada directamente con el órgano comprometido. Los efectos secundarios como la infección, están relacionados con la naturaleza del arma y los materiales que este transporta dentro de los tejidos; por ejemplo, trozos de ropa, cuerpos extraños etc. La infección también se relaciona con el derrame del contenido de vísceras huecas dentro de las cavidades corporales a partir de una lesión.

Las lesiones penetrantes por armas de fuego dependen de la balística del arma, la trayectoria del misil y los tejidos y órganos involucrados en su trayectoria.

(39)

El hecho de ser la velocidad el aspecto más importante en cuanto al poder destructivo de los proyectiles ha llevado a simplificar la clasificación de las armas en aquellas de alta, mediana y baja velocidad, según si esta es >2.000 pies/segundo, 1.000-2.000 pies/segundo y <1000 pies/segundo respectivamente.

Las armas de fuego de baja velocidad producen daño predominantemente por mecanismos de aplastamiento y desgarro mientras que las de alta velocidad inducen además cavitación tisular. (Swan KG, De Muth). El grado de cavitación se relaciona con la tasa de disipación de energía, la densidad del órgano y su elasticidad. Órganos sólidos y poco elásticos como el hígado, bazo y cerebro son considerablemente más susceptibles a estos efectos que el pulmón y el músculo esquelético que son más flexibles.

Las escopetas o las armas de fuego de carga múltiple, disparan un grupo de perdigones que se dispersan en función de la distancia del arma al blanco y varían en número y tamaño. Tienen gran poder destructivo a cortas distancias (injurias tipo III de Sherman). Con distancias entre 2.7 y 6.3 mt., se encuentra mayor dispersión pero los proyectiles pueden tener aun suficiente energía para penetrar las superficies corporales y causar lesiones. Si la distancia supera los 6.3 mt, la probabilidad de penetración es menor, excepto en estructuras como el globo ocular o la laringe.

Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI):

El índice de Trauma Abdominal Penetrante es un índice anatómico, específico de lesión Intra abdominal, en el cual la complejidad y variabilidad de datos del paciente se reducen a un simple número. Es el método para cuantificar el riesgo de complicaciones posterior al trauma abdominal penetrante y se calcula asignando un factor de riesgo a cada órgano del 1 al 5, para cada órgano lesionado y luego multiplicando éste por la severidad de lesión estimada del 1 al 5, la suma de las escalas individuales de lesión de cada órgano componen finalmente el Índice de Trauma Abdominal Penetrante. (Moore 1981).

(40)

Operacionalización de variables

VARIABLE DEFINICION DIMENSIONES INDICADORES NIVEL DE MEDICION Mecanismo del trauma Modalidad en que ocurre el fenómeno del trauma Biomecánica Arma Blanca Arma de fuego Historia clínica, examen físico, estudios paraclínicos Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) Índice anatómico, específico de lesión Intra abdominal Lesiones Anatómicas de Órganos intra abdominales < 25 Pts. > 25 Pts. Escala de Trauma Abdominal y factor de riesgo por órgano abdominal Grado de Shock Hipovolémico Gradación de severidad de la hipovolemia I II II IV < 500 cc 500 – 750 cc 750 – 2000 cc > 2000 cc Historia clínica, historia de Anestesia, examen físico, exámenes de laboratorio

(41)

CAPÍTULO III / MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación

De acuerdo al planteamiento del problema, el objetivo principal de este estudio es correlacionar el Índice de Trauma Abdominal Penetrante y el Grado de Shock Hipovolémico con la evolución de los pacientes con trauma abdominal penetrante ingresados en el Servicio de Cirugía del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de la ciudad de Barquisimeto desde Marzo a Mayo 2009, concebido en la modalidad de estudio tipo descriptivo, longitudinal, prospectivo.

Población y muestra

La población se conformo por todos aquellos pacientes mayores de 13 años, que ingresaron al Servicio de Cirugía General con trauma abdominal penetrante por arma blanca o arma de fuego que requirieron laparotomía exploradora y que cumplieron con los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

- Paciente en postoperatorio de laparotomía exploradora con Trauma abdominal penetrante por arma blanca.

- Paciente en postoperatorio de laparotomía con trauma abdominal penetrante por arma de fuego.

Criterios de exclusión:

- Pacientes con trauma abdominal cerrado.

- Pacientes en postoperatorio no laparotomizados en nuestro centro. - Pacientes en postoperatorio de laparotomía exploradora no terapéutica.

Tomando en cuenta los criterios de inclusión y exclusión, se conformó una muestra de 54 pacientes mayores de 13 años que ingresaron al Servicio de Cirugía General sometidos a laparotomía exploradora por trauma abdominal penetrante por arma blanca

(42)

o arma de fuego, a los cuales se les calculó el grado de shock hipovolémico según signos y síntomas, datos de laboratorio y pérdida de sangre, así como también se calculó el Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) según las lesiones anatómicas intraabdominales descritas en la nota Operatoria, a los cuales se les aplicó la prueba estadística de Chi cuadrado para establecer diferencias entre estas dos variables, y se tomo como valor de significancia estadística p: 0,05.

Técnica e instrumento de recolección de datos

Los datos fueron obtenidos de la información recaudada en la historia clínica a través de datos aportados en examen físico, y hallazgos quirúrgicos descritos en la nota operatoria los cuales se vaciaron en un formato de recolección de datos tipo ficha (Anexo A) que en su primera parte suministra los datos personales, sociales y circunstancias del evento traumático, posteriormente se describen los datos al ingreso en el Servicio de Emergencia tales como signos vitales, Diagnostico pre operatorio e información sobre el tiempo desde que ocurre el evento hasta que el paciente es llevado a Quirófano, seguidamente se describen los datos referentes a hallazgos operatorios, intervención realizada y diagnostico post operatorio. Los hallazgos quirúrgicos de lesiones a órganos intraabdominales son clasificados según la escala de ATI, cuyos valores posteriormente se trasladan a una tabla descriptiva en la cual se estima el PATI multiplicándose por un valor de riesgo para cada órgano lesionado, posteriormente en dicho formato se presenta una tabla que recauda información sobre el grado de shock hipovolémico del paciente basado en datos de laboratorio, el manejo de fluidos y la perdida de sangre estimada según la cantidad de hemoperitoneo. Se hizo seguimiento por parte del autor, de la evolución de cada paciente desde el postoperatorio inmediato hasta su egreso de la institución por mejoría o fallecimiento, describiendo en la última parte del formato de recolección de la información, complicaciones intraoperatorias, postoperatorias y/o muerte.

Procesamiento y análisis de datos

Con los datos de los 54 pacientes en estudio, se elaboraron hojas de cálculo de todas las variables dependientes e independientes mediante un programa Microsoft Office Excel XP 2003 para luego elaborar tablas y gráficos de frecuencias relativas expresados

(43)

en porcentajes. La correlación entre las variables (Índice de Trauma Abdominal Penetrante y shock hipovolémico con la evolución postoperatoria de pacientes con trauma abdominal penetrante) se determino utilizando el Test de Chi² y se tomo como valor de significancia estadística p: 0,05.

(44)

RESULTADOS CUADRO 1

Distribución por sexo de pacientes laparotomizados por Trauma Abdominal Penetrante. Servicio de Cirugía Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda.

Marzo a Mayo 2009. Barquisimeto

Sexo n Media Desviación estándar.

M 52 26,45 8,1

F 2 25,50 13,4

En este cuadro, se observa en forma general que en la población estudiada de 54 pacientes, hubo predominio del sexo masculino (52 pacientes) sobre el femenino (2 pacientes), sin embargo en ambos grupos la edad media fue similar.

Referencias

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