I
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE ENFERMERÍA
TRABAJO DE TESIS PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE MAGISTER EN ENFERMERÍA QUIRÚRGICA
TEMA: PORTADA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS ETAPAS PRE, TRANS Y POSQUIRÚRGICAS Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL DEL PACIENTE SOMETIDO A LARGAS HORAS DE CIRUGÍA EN EL CENTRO QUIRÚRGICO DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO
AUTORA: LCDA. VERÓNICA VILCA I.
TUTORES: LCDO. OLGER VELASTEGUI NARANJO MG DRA. SONIA NAVAS MONTERO MG
II
CERTIFICACIÓN DE TUTORÍA
En calidad de asesores del trabajo de investigación, certificamos que el tema: “PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS ETAPAS PRE, TRANS Y POSTQUIRÚRGICAS Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL DEL PACIENTE SOMETIDO A LARGAS HORAS DE CIRUGÍA EN EL CENTRO QUIRÚRGICO DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO” Elaborado por la maestrante Lcda. Verónica Jeanneth Vilca Iza estudiante de la Maestría en Enfermería Quirúrgica, ha desarrollado el trabajo de investigativo bajo los lineamientos científicos y metodológicos de la Institución, por lo que APRUEBA el mismo, facultando su presentación y defensa correspondiente.
III
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
Yo, Verónica Jeanneth Vilca Iza, estudiante de la maestría en Enfermería Quirúrgica de la Facultad de Medicina, Carrera de Enfermería de la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”, declaro en forma libre y voluntaria que la presente investigación cuyo
tema es: “PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LAS ETAPAS PRE,
TRANS Y POSQUIRÚRGICAS Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL DEL PACIENTE SOMETIDO A LARGAS HORAS DE CIRUGÍA EN EL CENTRO QUIRÚRGICO DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO” se ha fundamentado en consultas bibliográficas de interés y son de responsabilidad y autoría de la abajo firmante. En consecuencia declaro la originalidad de la misma y el cuidado pertinente al remitirme a fuentes bibliográficas actualizadas y al plan del buen vivir.
Nombre: Lcda. . Verónica Jeanneth Vilca Iza
IV
DEDICATORIA
Toda la inspiración puesta en este trabajo se la dedico con mucho cariño, A mis Padres por estar ahí cuando más los necesito; en especial a mi madre por su ayuda y constante apoyo, a mi hija Karen Gabriela por su amor y ternura en los momentos difíciles, gracias por ser mi fortaleza para día a día seguir adelante cumpliendo con los objetivos que me he propuesto para lograr un nuevo éxito en mi vida profesional.
V
AGRADECIMIENTO
Primeramente a Dios, por concederme el entendimiento suficiente, la salud, la inteligencia y las ganas de seguir adelante para llegar a culminar así esta etapa de mi vida,
Agradezco a mis padres por todo el apoyo, la comprensión y la paciencia, por siempre estar ahí brindándome sus consejos en aquellos momentos de debilidad , y a mi hija Karen Gabriela por entender mi sacrificio y haberme regalado parte de su valioso tiempo para poder cumplir una más de mis metas.
Gracias a todos los docentes de “UNIANDES” por aportar cada
VI ÍNDICE GENERAL
CONTENIDO………..……...….Pág. PORTADA ... I
CERTIFICACIÓN DE TUTORÍA ... II
DECLARACIÓN DE AUTORÍA ... III
DEDICATORIA ... IV
AGRADECIMIENTO ... V
ÍNDICE GENERAL………..……VI
RESUMEN EJECUTIVO ... XIV
EXECUTIVE SUMMARY………..…XV
Introducción ... 1
Antecedentes de la investigación ... 2
Planteamiento de problema ... 4
Formulación del problema ... 6
Delimitación del problema ... 6
Objeto de investigación: ... 6
Campo de acción: ... 6
VII
Línea de investigación ... 6
Objetivos ... 7
Objetivos general ... 7
Objetivos específicos. ... 7
Idea a defender ... 7
Variables ... 8
Operacionalizacion de variables ... 9
Justificación ... 10
Explicación de la metodología investigativa a emplear ... 11
Resumen de la estructura de la tesis ... 12
Elementos de novedad, aporte teórico y significación práctica ... 13
Novedad científica: ... 13
Aporte teórico ... 13
Significación practica ... 13
Capitulo I ... 14
Marco teórico……….14
Epígrafe I Enfermería medico quirúrgica ... 14
1.1 Atención de enfermería ... 14
1.2 Competencias de la enfermera quirúrgica ... 15
1.3 Proceso quirúrgico ... 16
1.3.1 Historia de la instrumentación ... 16
1.4 Fases operatorias ... 19
1.4.1 Fase preoperatoria ... 19
1.4.1.1 Colocación del paciente en la mesa quirúrgica. ... 19
VIII
1.4.2 Fase intraoperatoria. ... 22
1.4.2.1 E l registró intraoperatorio. ... 23
1.4.3 Fase postoperatorio: ... 25
1.4.3.1 Valoración de enfermería ... 25
1.5 Conclusión ... 26
1.6 Recomendación ... 26
Epígrafe II Proceso de atención de enfermería ... 27
2.1 Definición ... 27
2.2 Características del proceso de enfermería ... 27
2.3 Los patrones funcionales de Marjory Gordon ... 28
2.4 Etapas del proceso de enfermería ……….. 31
2.4.1 Valoración. ... 31
2.4.1.1 Examen físico ... 32
2.4.1.2 Tipos datos: ……….32
2.4.2 Diagnóstico. ... 33
2.4.2.1 Tipos de diagnósticos: ... 33
2.4.3 Planificación ... 34
2.4.3.1 Resultados ... 34
2.4.4 Implementación ... 35
2.4.5 Evaluación. ... 35
2.4.5.1 Intervenciones de enfermería ... 36
2.5 Conclusión ... 36
2.6 Recomendación ... 36
Epígrafe III Complicaciones en cirugías de larga duración ... 37
IX
3.1.1 Factores de riesgo ... 38
3.2 Etiopatogenia: ... 39
3.3 Otros factores de riesgo. ... 40
3.3.1 Fisiopatológicas ... 40
3.3.2 Hipotermia: ... 40
.3.3.3 Isquemia. ... 42
3.4 Localización: ... 43
3.5 Prevención de las úlceras por presión: ... 43
3.5.1 Valoración ... 44
3.6 Tratamiento: ... 45
3.6.1 Soporte nutricional ... 46
3.7 Evaluación: indicadores y parámetros ... 47
3.8 Posiciones quirúrgicas y cuidados de enfermería ... 48
3.8.1 Decúbito supino (dorsal) ... 48
3.8.2 Trendelenburg ... 49
3.8.3 Trendelenburg invertido (anti-trendelenburg) ... 50
3.8.4 Kraske (posición navaja) ... 50
3.8.5 Laminectomía ... 51
3.8.6 Decúbito prono (ventral) ... 52
3.8.7 Litotomía (posición ginecológica) ... 52
3.8.8 Fowler (sentado) ... 53
3.8.9 Sims (lateral) ... 54
3.8.10 La mesa ortopédica ... 55
3.9 Recomendaciones para la posición del paciente quirúrgico ... 56
X
3.11 Conclusión ………59
3.12 Recomendación ………... .59
Epígrafe IV Cuidados de enfermería ... 60
4.1 Cuidados preoperatorios ... 60
4.1.1 Preparación del quirófano ... 60
4.1.2 Valoración pre anestésica ... 61
4.1.3 Uso de los anticoagulantes ... 62
4.1.3.1 Heparinas de bajo peso molecular ... 63
4.1.3.2 Tac oral y cirugía ... 63
4.1.3.3 Transferencia a mesa quirúrgica ... 64
4.2 Cuidados transoperatorios ... 65
4.2.1 Cuidados específicos ... 65
4.2.2 Acciones de enfermería ... 67
4.3 Cuidados postoperatorios ... 69
4.3.1 Recepción del paciente en la sala de recuperación ... 69
4.3.2 Cuidados de enfermería en cirugías de larga duración ... 70
4.3.2.1 Medidas no farmacológicas: ... 70
4.3.2.2 Medidas farmacológicas: ... 70
4.3.2.3 Vendaje de miembros inferiores ... 71
4.3.2.4 Tipos de vendaje ... 71
4.3.3 Cuidados específicos: ... 72
4.4 Conclusión ... 76
4.5 Recomendación ... 76
Capitulo II…...…………...……….….77
XI
2.1 Caracterización del sector de la investigación ... 77
2.2 Procedimiento metodológico ... 78
2.2.1 Modalidad de la investigación ... 79
2.2.2 Tipo de investigación ... 79
2.2.3 Métodos técnicas e instrumentos ... 79
2.2.4 Población y muestra ... 80
2.2.5 Análisis e interpretación de resultados de la investigación ... 82
Interpretación de datos (cuadros y gráficos)………82
Encuesta al personal de enfermería………..82
Guía de observación para cirugías de larga duración ... 90
Hoja de recolección de datos de los pacientes………...97
2.3 Presentación de la propuesta ... 103
2.4Validación de la idea a defender………...….103
Conclusiones ... 104
Recomendaciones ... 105
Capitulo III………...….106
Desarrollo y validación de la propuesta………..………...106
1. Identificación de la propuesta ... 106
1.1 Titulo de la propuesta ... 106
1.2 Ubicación de la propuesta ... 106
1.3 Antecedentes y justificación ... 106
1.4 Beneficiarios ... 107
2 Viabilidad técnica ... 107
2.1 Objetivos ... 108
XII
3.1 Proceso de atención de enfermería (Nanda – Nic - Noc) ... 109
3.1.1 Taxonomías ... 109
3.1.2 North american nursing diagnosis association (Nanda) ... 109
3.1.3 Clasificación de intervenciones de enfermería (Nic) ... 110
3.1.4 Clasificación de resultados de enfermería (Noc) ... 110
3.1.5 Proceso - enfermero ... 111
3.1.5.1 Valoración de enfermería………..111
3.1.5.2 Plan de cuidados de enfermería……….112
3.1.5.3 Charla educativa………..126
3.2 Validación de la propuesta por vía de expertos ... 127
BIBLIOGRAFÍA LINKOGRAFIA ANEXOS ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS ENCUESTA PARA EL PERSONAL DE ENFERMERÍA……….82
TABLA Y GRAFICO N°1 PROCESO ENFERMERO………82
TABLA Y GRAFICON°2 TIPO DE VENDAJE………..…...83
TABLA Y GRAFICON°3 TEMPERATURA MANTA TÉRMICA………..…….84
TABLA Y GRAFICO N°4 ULCERA DE PRESIÓN………..………...85
TABLA Y GRAFICO N°5 ANTICOAGULANTE ORAL………..86
TABLA Y GRAFICO N°6 LUBRICANTE OFTÁLMICO...………..……….87
TABLA Y GRAFICO N° 7 SOLUCIONES CALIENTES………..…...88
TABLA Y GRAFICO N°8 MATERIALES DE PROTECCIÓN……….……....89
XIII
TABLA Y GRAFICO N°1 VALORAR AL PACIENTE……….…………....90
TABLA Y GRAFICO N°2 PROTEGE LOS OJOS……….…...91
TABLA Y GRAFICO N°3 PROTECCIONES EN ZONAS DE PRESIÓN………...92
TABLA Y GRAFICO N°4 COLOCA MANTA TÉRMICA……….…..93
TABLA Y GRAFICO N°5 PLACA DE ELECTRO BISTURÍ GLÚTEO………..94
TABLA Y GRAFICO N°6 VENDAJES ANTI EMBOLICAS MI……….95
TABLA Y GRAFICO N°7 LÍQUIDOS CALIENTES PARA T°………...96
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE LOS PACIENTES………….97
TABLA Y GRAFICO N°1 EDAD DEL PACIENTE………....……..97
TABLA Y GRAFICO N°2 SEXO………..……..98
TABLA Y GRAFICO N°3 ESPECIALIDAD………..…….99
TABLA Y GRAFICO N°4 TIEMPO QUIRÚRGICO……….…………...100
TABLA Y GRAFICO N° 5 INTEGRIDAD DE LA PIEL………...101
TABLA Y GRAFICO N°6 COMORBILIDAD………...………...102
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO N° 1 GUÍA DE OBSERVACIÓN PARA CIRUGÍAS
ANEXO N° 2 ENCUESTA
ANEXO N° 3 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS DEL PACIENTE
XIV
RESUMEN EJECUTIVO
En calidad de maestrante de la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”
he considerado importante elaborar un tema de investigación que mejore la calidad de atención de enfermería en las etapas pre, trans y post quirúrgicas en pacientes sometidos a cirugías de largas horas que generan problemas en la integridad de la piel. En esta investigación diseñamos un proceso de enfermería para garantizar la integridad de la piel proporcionando cuidados de enfermería oportunos con la finalidad de disminuir el riesgo de lesiones cutáneas y posibles complicaciones.
La investigación es analítica, exploratoria, descriptiva, respaldada por investigación bibliográfica y de campo, utilizando instrumentos necesarios para la obtención y el procesamiento de la información para el análisis cuali- cuantitativo y establecer conclusiones y recomendaciones
En la tabulación e interpretación existe discrepancia entre la encuesta y la guía de observación, en la primera el personal de enfermería conoce los riesgos que produce este tipo cirugía de largas horas, mientras que en la segunda a pesar de los conocimientos que tienen los profesionales no las aplicaban considerablemente.
XVI
EXECUTIVE SUMMARY
As teachig of the Regional Autónoma de los Andes University, “UNIANDES” considérate important develop a topic of investigation to improve the quality of nursing care al pre, intra and post-surgical in patients undergoing sugeries long hours create problems in the integrity of the skin. In this investigation us desing a process of care to ensure skin integrity of patients proving nursing care appropriate orden with finality to reduce the risk the skin wounds and possible complications. This investigation is analytical, exploratory, descriptive backed by bibliographic researha and field, using tools necessary for obtaining and processing of the information for analysis qualitative and quantitative and set up conclusions and recommendations.
In the tabulation and interpretation there are discrepancy between the survey and the guide of observation, in the first the personal of nursing know the risks that produce this type the surgical of long hours, while in the second although knowledge professionals have applied not significantly.
1
INTRODUCCIÓN
La salud como derecho del ser humano es valorada por la sociedad como un componente primordial para lograr el bienestar y calidad de vida de los ciudadanos de un estado, que influye significativamente en su desarrollo económico y social, por lo cual su realización y distribución forman parte de políticas relacionadas con la justicia social por ende existen temas investigativo de gran importancia como las lesiones cutáneas. Kosiac, en 1959 demostró, que la aplicación de una presión externa, de 70 mm de Hg, sobre las prominencias óseas, durante una hora, era suficiente, para producir, necrosis de los tejidos y ulceración. Las presiones, en el colchón, de una cama quirúrgica, sin medidas bajo las prominencias óseas, oscilan entre los 100 y los 150 mm de Hg., lo que resulta suficiente para llevar la tensión de oxígeno transcutáneo a cero.
En los Estados Unidos de Norteamérica, Courtney en 2003, aproximadamente 1.3 a 3 millones de adultos, presentaron, úlceras por presión, con un costo estimado de 500 a 40 000 dólares, por cada úlcera por presión diagnosticada y tratada. Con una incidencia que oscila entre 0.4% y el 38% para los hospitales y 17% para residencias para ancianos. Cuando el índice de incidencia ideal, debe ser menor del 2%. El 70% de las personas que desarrollan úlceras por presión, son mayores de 70 años de edad1
En nuestro país el Ministerio de Salud Pública se encuentra cumpliendo políticas establecidas por el gobierno tendientes a mejorar las condiciones de salud de la población para garantizar el libre acceso a una atención medica de calidad que implica seguridad oportunidad y rapidez en los servicios En la práctica en la unidad de cirugía de un hospital público se ha podido observar que no se cumplen con procedimientos de enfermería establecidos por lo que hay riesgo que el paciente presente problemas en la piel, para lo cual se requiere establecer un de proceso de atención de enfermería acorde con nuestra realidad, que integre los conocimientos relacionados con la salud desde el punto de vista de enfermería debido a que la enfermera es fundamental para que los servicios de salud sean de calidad, ya que se requiere cubrir las necesidades reales individuales de cada paciente .
2
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Para esta investigación se han buscado trabajos investigativos relacionados con el tema pero son escasos, por lo que se lo realizará de una manera propia en todo lo que se refiere a los cuidados de enfermería desde que el paciente ingresa al área quirúrgica hasta su egreso a la unidad de cuidados pos anestésicos tomando en cuenta en el proceso enfermero en sus fases diagnósticos Nanda, intervenciones NIC y evaluación de resultados NOC, como una estandarización que contribuya a una práctica profesional autónoma para un eficiente cuidado de los pacientes en las etapas pre – trans y post quirúrgicas sometidos a cirugías de larga duración.
Al buscar artículos científicos sobre el tema solo se encontró unos similares lo que lo tomare como referencia por su relación con el tema. En los artículos:
TEMA: INCIDENCIA DE ÚLCERA POR DECÚBITO EN PACIENTES NEUROQUIRÚRGICOS DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO: Realizado por, Solange Diccini; Camila Camaduro; Luciana Inaba Senyer Iida, en el año 2009 en la ciudad de Sao Paulo- Brasil.
CONCLUSIÓN: La incidencia de las úlceras por presión fue de 13,3%. Porque se ha visto la necesidad de implementar programas de prevención, a fin de reducir las úlceras por presión en pacientes neuroquirúrgicos. Este estudio indica que pacientes hospitalizados en la unidad de neurocirugía, al ingreso pueden tener alteraciones en la exploración neurológica, cambios en la fuerza, la sensibilidad y craneales nervios motores, que ponen al paciente en riesgo de UPP.
3
Las zonas más comunes para el desarrollo de UPP en hospitales son: talones, región sacro coxígea y glúteos. La incidencia de la UPP en la región sacra puede variar de 30.5% a 33.6%, de 11.8% en las nalgas a los talones y 23,9% a 42,4% 24,6%. En este estudio las regiones predominantes de seguimiento fueron del maléolo y el calcáneo.
TEMA: ÚLCERAS POR PRESIÓN EN QUIRÓFANO. INCIDENCIA INTRAOPERATORIA EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA CARDÍACA, realizado por Dolores Gómez Ginés, Manuel Rodríguez Palma, Francisco García Pavón, Rosendo Almozara Molle, Joan Enric Torra i Bou en el año 2009, en Madrid.
CONCLUSIÓN: Este estudio nos demuestra que existe una prevalencia del 10% de UPP en la fase preoperatoria, no encontrando diferencias estadísticamente significativas con respecto a las variables edad, peso, días de ingreso previos, tensión arterial y puntuación en Euro score, entre los pacientes con UPP y sin ellas. La incidencia intraoperatoria de UPP es del 18%, a medias entre el 7% y el 27,2% de otros estudios.
4
PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA
A nivel de salud existen diferentes organizaciones como la Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud que han creado modelos de política gubernamental que van en beneficio de las sociedad no solamente para preservar la salud, sino también para mejorar el estilo de vida de las personas, reduciendo la morbi-mortalidad de cada nación, acciones que involucran responsablemente a todos los profesionales de la salud para vigilar que se éstos modelos se cumplan para el bien de la comunidad mundial.
Según la OMS en el mundo se realiza alrededor de 230 millones de intervenciones de cirugía mayor al año. La tasa de complicaciones graves varía entre 3% y el 16% y la tasa de mortalidad entre el 0.2% y el 10%. Las intervenciones quirúrgicas producen al menos 7 millones de complicaciones una de las complicaciones frecuentes son las ulceras por presión que degeneran la integridad de la piel del paciente incapacitándole he incluso a la muerte. (OMS 2008).
En España el volumen global de cirugías mayores ascendió a más de 3 millones de procedimiento , equivalente a una tasa de 7.027 intervenciones quirúrgicas por cada 100.000 ciudadanos. Hasta un 16% de los procedimientos derivan en una complicación como es la des integridad de la piel y que relacionada con la morbilidad de los pacientes o de eventos adversos con consecuencias graves en cerca del 1% (Coello 2010).
Este hecho y otros similares que estiman la tasa de eventos adversos derivados de la cirugía coinciden en que entre un tercio y la mitad de estas complicaciones son evitables, (kable 2001, Baker 2004, de Vries 2008) por lo que se puede establecer que los pacientes quirúrgicos son más proclives a desarrollar eventos adversos y su atención requiere de medidas orientadas a la prevención, como la utilización de guías de práctica clínica, vías clínicas y protocolos que han sido incluidas por algunos autores (Aranaz 2008).
5
paciente no tiene vendajes y si los posee estos no han sido colocados adecuadamente, provocando problemas de circulación debido que no hay un buen retorno venoso. En el transpoperatorio en ocasiones no se proporciona las protecciones de seguridad y confort adecuadas en las zonas de presión para evitar la fricción de la piel, que pueden provocar laceraciones por el tiempo de la misma, en los pacientes cuya duración de cirugía son prolongadas, en el post operatorio que lo tomaremos como el despertar del paciente quirúrgico existe temor de movilizar al individuo haciendo que las zonas de presión se laceren esto hace que el tiempo de estadía del paciente sea larga lo que significa más costos para la institución hospitalaria.
6
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿La Atención de Enfermería en las etapas pre, trans y post quirúrgicas en pacientes sometidos a cirugías de largas horas de duración generan problemas en la integridad de la piel?
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
La presente investigación se realizó en el Centro Quirúrgico del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo ubicado en la Provincia de Pichincha, Ciudad Quito desde e Junio 2012 hasta Junio del 2013
OBJETO DE INVESTIGACIÓN:
Enfermería Quirúrgica
CAMPO DE ACCIÓN:
Problemas en la integridad de la piel
LUGAR Y TIEMPO
Centro Quirúrgico del Hospital Eugenio Espejo 2012-2013
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
7
OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERAL
Diseñar un Proceso de Atención de Enfermería en las etapas pre, trans y postquirúrgicas para garantizar la integridad de la piel del paciente sometido a largas horas de duración de cirugía.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Fundamentar científicamente el Proceso de Enfermería Quirúrgica en las etapas pre, trans y postquirúrgicas en pacientes sometidos a cirugías de larga duración, las complicaciones en la integridad de la piel.
Investigar como incide la atención de enfermería en las etapas pre, trans y posquirúrgicas en pacientes sometidos a cirugías de largas horas de duración en la integridad de la piel.
Seleccionar estrategias para mejorar el Proceso de Atención de Enfermería evitando complicaciones en la integridad de la piel.
Validar la propuesta por vía de expertos
IDEA A DEFENDER
8
VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE
Diseño de un proceso de atención de enfermería en las etapas pre, trans y post quirúrgicos
VARIABLE DEPENDIENTE
Integridad de la piel
VARIABLES
INDEPENDIENTE DEPENDIENTE
INTERVINIENTES
PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA EN LAS ETAPAS PRE,
TRANS Y POST QUIRÚRGICOS INTEGRIDAD DE LA PIEL
EDAD SEXO
PATOLOGÍA
9
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN INDICADOR ESCALA CATEGORÍA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Conjunto de
normas ,técnicas y
actividades que se
realizan en cualquier procedimiento quirúrgico dependiendo el tipo de patología permitiendo realizar las actividades de enfermería
Atención que se presta al paciente
Actividades de enfermería
Excelente Buena Regular Mala
Protocolos de atención
Cualitativa
TIEMPO Tiempo en que transcurre la intervención quirúrgica desde la incisión de la cirugía hasta que la herida se cierre
Horas 4 – 6 horas
6:15 – 8 horas 8:15 – 10 horas 10:15 – 12 horas Más de 12 horas
Cuantitativa
EDAD DEL
PACIENTE
Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo
edad 20 -30 años
31-40 años 41 -50 años 51 -60 años 61 en adelante
Cuantitativo
INTEGRIDAD DE LA PIEL
La piel le proporciona al
hombre una cubierta
protectora elástica con
capacidad de
autogenerarse
Valoración de la piel Integra Enrojecida Lesión súper- ficial Ulcera Cualitativo
COMORBILIDAD Patología Añadida a la enfermedad primaria o base Escalas diagnósticas Diabetes Desnutrición Obesidad Inmunosupresión Cualitativo ETAPAS QUIRÚRGICAS
Son etapas del proceso
quirúrgico desde el
paciente ingresa a
quirófano hasta su salida del mismo
Cuidados de enfermería y prevención de
úlceras por
presión Pre trans post cualitativo SEXO
Generó de una persona Femenino
10
JUSTIFICACIÓN
La política del gobierno de ofrecer a nivel público un servicio de salud de calidad, la inmensa gama de actividades para el profesional enfermero, los cambios demográficos y epidemiológicos en salud han generado un entorno que constituye un gran desafío para la práctica y cuidado de enfermería. Las nuevas exigencias de tener servicios de salud que satisfagan de una manera rápida segura y oportuna con calidad y calidez han demandado el interés por mejorar la gestión y procesos de los hospitales públicos
Se ha detectado que existen cuidados de enfermería que pueden ser mejorados para evitar lesiones en la piel en cirugías prolongadas, al contar con procesos de enfermería que serán desarrollados en esta investigación. En estudios realizados en Colombia se ha encontrado una prevalencia de las ulceras de presión en los servicios de cuidados intensivos del 3 al 50%, porcentaje relacionando con el fracaso en la atención, prevención y cuidados suministrados por el personal de enfermería.
En el centro quirúrgico del Hospital Eugenio Espejo no se han realizado estudios ni existe evidencia sobre la incidencia de problemas en la integridad de la piel por lo que es importante señalar que la falta de estudios ha hecho que no se cumpla a cabalidad la atención de enfermería en el manejo del paciente quirúrgico por ende se ha visto que en algunos individuos a pesar de ser cirugía de largas horas no se presta una protección adecuada de seguridad del paciente por lo que tienden a desarrollar diversos problemas en la piel debido a varios factores predisponentes que se encuentra expuesto al paciente.
11
EXPLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA INVESTIGATIVA A EMPLEAR
El área de investigación de UNIANDES, consiente de desarrollar una cultura de investigación en los niveles de pre grado y post grado universaliza la utilización de un paradigma que guie la investigación integral, este paradigma promueve la tendencia cuali-cualitativa con predominio de la primera por tratarse de investigaciones de carácter social y esencialmente humanísticas como es el de la salud, lo complementa la cuantitativa al utilizar modelos matemáticos y estadísticos en la investigación de campo.
La tendencia no es si no reflejo de un paradigma critico- propositivo que se evidencia a lo largo del trabajo y que la final implica la transformación de la realidad en salud para garantizar una atención prioritaria de calidad
Esto significa la educación de métodos, técnicas e instrumentos que descubren la realidad, la novedad científica y el desarrollo de una propuesta que orienta y fundamenta la solución de problemas prácticos.
12 RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS
El trabajo investigativo inicia con una portada que implica desde la identificación de la universidad la mención de la maestría y el tema que orienta la investigación, una parte importante es la introducción que enfoca todo el proceso investigativo.
El capítulo I que lo constituye el marco teórico cuyos epígrafes más importantes son:
Epígrafe I: enfermería medico quirúrgica,
Epígrafe II: proceso de atención de enfermería
Epígrafe III: complicaciones en cirugías de larga duración
Epígrafe IV: cuidados de enfermería
Los mismos que demuestran un análisis crítico de posiciones teóricas sobre el objeto de investigación y fundamentalmente entra en función el aparato crítico de la autora
El capítulo II el marco metodológico planteamiento de la propuesta como resultante de los resultados alcanzados y aportados por la metodología d la investigación. El procedimiento metodológico nos permitió el análisis e interpretación de los resultados; y la propuesta como un procedimiento creado por la autoría de la tesis.
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ELEMENTOS DE NOVEDAD, APORTE TEÓRICO Y SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA
NOVEDAD CIENTÍFICA: Que se evidencia al confrontar las teorías medicas entre autores con el objetivo de llegar a conclusiones que orientan la labor profesional.
APORTE TEÓRICO: Al intervenir la crítica de la autora las conclusiones y generalizaciones, pues, siempre se han encontrado actualizaciones y novedades actuales
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CAPITULO I
MARCO TEÓRICO
I. EPÍGRAFE ENFERMERÍA MEDICO QUIRÚRGICA
1.1 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
La función del profesional de enfermería peri operatorio es la información y valoración preoperatoria del paciente y la evaluación postoperatoria de los cuidados suministrados intraoperatorio, así como el refuerzo de la información preoperatoria.
Los cuidados específicos administrados en quirófano deben escribirse en la hoja denominada Plan de cuidados estandarizados pacientes quirúrgicos, hoja doble común para Hospitalización, UCI, Quirófano y UCPA, donde queda registrado todo el proceso quirúrgico de enfermería, para beneficio de la unidad de cuidados postanestesicos y de los profesionales de enfermería de la unidad
En el Área Quirúrgica comenzamos a registrar desde el momento en que el paciente llega al área de pre anestesia del quirófano. Se registra el número de quirófano, hora de llegada del paciente, colocación de catéter venoso, tipo, profilaxis antibiótica y hora de entrada del paciente al quirófano.
Cuando el paciente es pasado al quirófano se registra:
Posición del paciente en la mesa quirúrgica. Tipo de intervención.
Tipo de anestesia.
Hora de incisión.
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Catéteres arteriales, cantidad, tipos. Transfusiones sanguíneas.
Isquemia / duración.
Muestras que se enviaran a los distintos laboratorios. Drenajes, taponamientos.
Prótesis colocadas. Glucemia.
Recuento de gasas, compresas y torundas.
Hora de cierre.
Hora de salida del paciente de la sala operatoria. Llegada al área de cuidados pos anestésicos
Se debe anotar todas las incidencias y observaciones que se produzcan durante el acto operatorio, y tenerlos en cuenta para los cuidados postoperatorios.2
1.2 COMPETENCIAS DE LA ENFERMERA QUIRÚRGICA
La Organización Internacional del Trabajo (1993) (Grupo Kaizen, 2007) define a la “Competencia Profesional como la idoneidad para realizar una tarea o desempeñar un puesto de trabajo eficazmente por poseer calificaciones requeridas para ello ”Ortiz Torres (2003)
(Berto) en su trabajo Competencias y valores profesionales dice que las “Competencias pueden ser definidas como aquellas cualidades de la personalidad que permiten la autorregulación de la conducta del sujeto a partir de la integración de los conocimientos científicos, las habilidades y las capacidades vinculadas con el ejercicio de una profesión, así como de los motivos, sentimientos, necesidades y valores asociados a ella que permiten , facilitan y promueven un desempeño profesional eficaz y eficiente dentro del contexto social determinado”. De estas definiciones se puede observar que existe una estrecha relación entre competencia y desempeño y que los componentes de la competencia son los conocimientos, la práctica y las actitudes de los profesionales en la que influyen los valores.
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La competencia está dada por la capacidad de aplicar los conocimientos a los distintos niveles de intervención, promoviendo la salud e integridad de la persona, capacidad para educar, facilitar, apoyar y animar la salud, el bienestar de comunidades, grupos e individuos, Capacidad para emprender valoraciones exhaustivas y sistemáticas utilizando herramientas y marcos adecuados para el paciente teniendo en cuenta los factores físicos, sociales, culturales, psicológicos, espirituales, Capacidad de realizar valoración y diagnóstico, de planificar considerando las necesidades del paciente y familia y de hacer juicios clínicos , Capacidad de proporcionar recabar información, demostrar conocimiento sobre la situación de salud del paciente, administrar fármacos y otras terapias, Capacidad de realizar movilización e inmovilización del paciente, y asistir primeros auxilios
1.3 PROCESO QUIRÚRGICO
1.3.1 HISTORIA DE LA INSTRUMENTACIÓN
La profesión de instrumentación quirúrgica se inicia a finales del siglo XIX cuando las enfermeras preparaban los instrumentos para las cirugías. En el año 1853 se inicia la guerra de Crimea, y llevan enfermeras de los países en conflicto. Es allí donde aparece la enfermera Florence Nightingale, quien colaboró arduamente en la atención de todos los heridos, junto a un grupo de mujeres valerosas y es aquí donde se inicia la Enfermería Pre-operatoria.
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Se convirtieron en personas importantes dentro del quirófano, y viendo la necesidad de ofrecer una mejor atención al paciente, se busca a un auxiliar para que colabore con todo lo requerido en los procedimientos Quirúrgicos. 3
A partir de la aparición de la anestesia y de la antisepsia a fines del siglo XIX, la función del enfermero era preparar los instrumentos para la operación. Sus tareas desde aproximadamente 1920 hasta la década de los cuarenta fueron las de enfermero circulante y, además estaba a cargo de la instrucción quirúrgica de los estudiantes de
enfermería.
La necesidad de personal de asistencia en cirugía no aumento sino hasta la segunda guerra mundial. Durante una gran guerra los miembros de los cuerpos logísticos de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos trabajaban en el campo de batalla ofreciéndoles ayuda y apoyo a los heridos, pero la cirugía
cumplía un rol muy pequeño. En la segunda guerra esto cambio en forma notable. Con el surgimiento de los antibióticos, como la penicilina y las sulfas, los cirujanos de guerra pudieron operar y salvar muchas más vidas de lo que antes hubiera sido posible.
Para completar los hospitales de campaña en los teatros de guerra de Europa y del Pacifico, las fuerzas armadas comenzaron entrenar a asistentes del cuerpo de hospitales para que asistieran en cirugía, una función antes cubierta solo por enfermeros. Después de esa contienda, la guerra de Corea provoco un escases de enfermeros de quirófano y se cuestionó la necesidad de enfermeros completamente entrenados. Durante todo este tiempo, los instrumentistas recibieron entrenamiento exclusivamente en su trabajo.
El entrenamiento formal en el ámbito civil comenzó en esta época en escuelas privadas en todo los Estados Unidos. 4Los procedimientos quirúrgicos tienen una denominación según el
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órgano y además utilizan sufijo que describen lo que se hace durante el procedimiento ej. Ectomía significa extirpación o corte, si se trata del cráneo será craniectomía, si se trata de la apéndice apendicetomía.
Los médicos cirujanos incluyen en la cirugía a otros médicos entrenados para realizar ciertos procedimientos quirúrgicos. La tecnología láser y laparoscópica permite realizar nuevos procedimiento con menor riesgo, menor hospitalización y más pronta recuperación. La cirugía robótica se encuentra en exploración. Actualmente la cirugía es una opción de tratamiento segura y efectiva por los antibióticos y anestésicos que contribuyen a una más rápida recuperación.
El proceso quirúrgico tiene 3 fases: preoperatoria, intraoperatoria, postoperatoria. Las tres en conjunto son referidas como peri operatoria. Cada fase tiene un lapso definido con eventos específicos que se relacionan con la intervención en las que las circunstancias del paciente y las actividades de enfermería son diferentes.
Para garantizar la correcta asistencia en el proceso quirúrgico por parte de los/as enfermeros/as disponemos de dos medios fundamentales: uno es la formación de los profesionales y el otro es la estandarización de los procesos a aplicar. Se entiende por enfermería peri operatoria: “El papel que la profesión de enfermería ha desarrollado con la asistencia del paciente quirúrgico. Esta disciplina comprende su asistencia total antes, durante y después de la cirugía. Entre los deberes de la enfermera peri operatoria se incluye el desarrollo y la implantación de un plan preoperatorio de asistencia al paciente”. (PRUDENCIO)
19 1.4 FASES OPERATORIAS
1.4.1 FASE PREOPERATORIA: Comienza cuando se toma la decisión de someter al paciente a una intervención quirúrgica. Durante esta fase, la enfermera identifica las necesidades fisiológicas, psicosociales y espirituales del paciente, así como los problemas Potenciales. El profesional enfermero lleva a cabo las acciones encaminadas a resolver cada uno de los problemas que se hayan planteado, ofreciendo así una ayuda individualizada. Esta
fase termina cuando el paciente se traslada a la mesa quirúrgica5
1.4.1.1 COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN LA MESA QUIRÚRGICA
La correcta colocación del paciente para el procedimiento quirúrgico es una faceta del cuidado del paciente tan importante para el resultado de la intervención como la adecuada preparación preoperatoria y la anestesia segura. Requiere conocimientos de anatomía y de aplicación de principios fisiológicos, además de estar familiarizado con el equipo necesario. La seguridad es el principal factor a tener en cuenta. La posición del paciente viene determinada por el procedimiento a realizar, teniendo en cuenta la elección de la vía de acceso por parte del cirujano y la técnica para administrar la anestesia. Factores como la edad, el peso, la altura, la situación cardio-pulmonar y las enfermedades previas (por ejemplo, la artritis) también influyen en la posición y deben ser considerados en el plan de cuidados. Antes de la operación, se valoran las alteraciones articulares o vasculares.
El objetivo es que el paciente no resulte lesionado como consecuencia de su posición durante el procedimiento quirúrgico, aunque también, se debe valorar su comodidad.5 Generalmente, el paciente cuando se traslada a la mesa de operaciones, suele encontrarse en posicion supina, siendo anestesiado así, si no requiere la técnica anestésica otra posicion y colocarlo luego para
5
20
la intervención quirúrgica. No se posiciona, ni se mueve al paciente hasta que el anestesiólogo comunique que es seguro hacerlo
Las principales funciones de la enfermera son:
Ayudar en la recolección de datos para diseñar el plan de atención del paciente
Reforzar las exploraciones e instrucciones dadas al paciente y a la familia por parte del
médico
Brindar apoyo emocional y psicológico a los pacientes y sus familiares.
Colocar al paciente en la posición requerida, proteger zonas de presión y asegurar
El médico realiza el interrogatorio y la exploración física y ordena pruebas diagnósticas. Las enfermeras especializadas efectúan una valoración preoperatoria basal, dan explicaciones e instrucciones, ofrecen apoyo emocional a los pacientes y sus familias para reducir la ansiedad, desarrollan un plan de atención y verifican el nombre del paciente, el sitio quirúrgico, alergias e información relacionada cuando el paciente llega al área quirúrgica La preparación a un paciente para cirugía y el desarrollo del plan de cuidados de enfermería tienen como objetivo identificar e implementar acciones para reducir factores de riesgo quirúrgico
1.4.1.2 Valoración del paciente
21 Valoración preoperatoria:
Estado psicológico
Comprensión de los procedimientos operatorios, preoperatorios y postoperatorios
Capacidad de verbalizar miedos y ansiedades
Relajación, respuesta y comportamiento del paciente y su familia
Conocimiento del paciente del procedimiento quirúrgico
Estado higiénico y nutricional
Hábitos de eliminación
Antecedentes de medicación
Enfermedades preexistentes (Ej. Diabetes, hipertensión, enfermedades que cursan con hemorragia)
Intervenciones previas
Antecedentes anestésicos
Antecedentes de abuso de diversas sustancias
Alergias
Limitaciones físicas y otras limitaciones
Agudeza mental, visual y auditiva
22 Estado legal
Consentimiento informado firmado antes de la operación
Realización de todas las ordenes preoperatorias del medico
Identificación del paciente y verificación de las mismas
Documentación del paciente de recibir transfusiones
Uso de equipo en habitación
Intervenciones
Mantenga al paciente en dieta absoluta después de media noche o según protocolo
Tome y registre la TA, T, P, R y peso basales del paciente; informe de cualquier anomalía al medico
Compruebe y registre cualquier tipo de alergia
Controle el trabajo de laboratorio; informe de cualquier anomalía
Compruebe que están completos los antecedentes del paciente, su exploración física y su historia anestésica
Valore el grupo sanguíneo del paciente y compruebe el resultado
Proteger la piel del paciente
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paciente reconoce a la enfermera que ha realizado la visita preoperatoria y establece con ella una relación paciente-enfermera. En esta fase el profesional enfermero ha de realizar sus funciones dentro del plan quirúrgico con habilidad, seguridad, eficiencia y eficacia. Esta etapa finaliza cuando se admite al enfermo en la sala de recuperación.
1.4.2.1 El registró intraoperatorio.- de enfermería consta de distintos apartados:
Datos administrativos:
Nombre y número de historia del paciente.
Número de cama.
Número de intervención asignado en el parte de quirófano (en cirugía de urgencias no
se cumplimentará).
Fecha de intervención (día, mes y año)
Número de quirófano en el que se realiza la intervención. Nombre del departamento que efectúa la intervención.
Alergias: se anotarán las alergias del paciente; en caso de no padecer ninguna se anotará: “No conocidas”. Este espacio nunca debe quedar en blanco.
Diagnóstico preoperatorio: se anotará el diagnóstico preoperatorio
Personal: se registrará el nombre del cirujano responsable, ayudantes, anestesiólogo, Enfermera Instrumentista, Enfermera Circulante y enfermera per fusionista (si la hubiera).
Tipo de anestesia.
Posición del paciente: se señalará la posición del paciente durante la intervención quirúrgica y las protecciones necesarias durante su posicionamiento.
24 Preparación de la piel:
Registrar la situación de la placa de bisturí.
Anotar con qué preparado se realiza la limpieza de la piel.
Isquemia: se anotará la zona de isquemia, así como la hora de inicio y fin de la misma.
Pruebas diagnósticas: se apuntarán las pruebas diagnósticas realizadas y enviadas desde quirófano (anatomía patológica, citología, muestras para microbiología, analíticas de sangre, etc.). Es importante anotar el número de muestras y el nombre de la pieza remitida.
Administración de hemoderivados: si el paciente ha recibido transfusión sanguínea, reflejar el tipo y cantidad administrada (concentrado de hematíes, plaquetas, plasma fresco congelado, crio precipitados).
Radiología: si durante la intervención el paciente ha estado expuesto a rayos X se registrará.
Implantes: se anotará si el paciente ha recibido algún tipo de prótesis, ya sea ortopédica, Vascular, malla abdominal o cualquier otro tipo de implante que sea necesario reflejar. También se tomará nota de la referencia o código y/o el lote del producto implantado o utilizado.
Recuentos: se hará un recuento de compresas, gasas, agujas, instrumental y otros objetos añadidos al campo quirúrgico para verificar que no ha quedado ninguno dentro del cuerpo del paciente y se anotará cualquier incidencia respecto al contaje. Cuando se haga un empaquetamientoterapéutico se registrará el número de compresas que se dejan en el interior.
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Apósito: habrá que apuntar el tipo y localización del apósito con el que el paciente sale de quirófano.
Destino del paciente: se señalará el área donde se va a trasladar al paciente a su salida de quirófano.
Observaciones: será necesario anotar los cuidados que han sido necesarios durante la intervención y los comentarios de enfermería que sean precisos para el cuidado posterior del paciente.
Firma: se registrará la firma legible de la Enfermera Circulante responsable del paciente durante la intervención quirúrgica
1.4.3 FASE POSTOPERATORIO: (Despertar del paciente) se inicia cuando termina la cirugía, con el despertar del paciente en el quirófano y este continúa con la admisión del paciente en la Unidad de Recuperación Pos anestésica UCPA) y finaliza cuando el cirujano suspende la vigilancia. Las enfermeras deben observarse de que todos los procedimientos y técnicas de enfermería se ejecutan de forma correcta; así, los indicadores del buen resultado del proceso peri operatorio serían la satisfacción de todas las necesidades del paciente y el logro de los resultados deseados.
1.4.3.1 Valoración de enfermería
Valoración respiratoria
Acción depresora de los anestésicos
Relajación de la musculatura respiratoria
Enlentecimiento de los reflejos normales
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Efectos irritantes de la anestesia inhalatoria y reacciones alérgicas
Valoración cardiovascular
Valoración del dolor
1.5 CONCLUSIÓN
La atención de enfermería se caracteriza por la capacidad de aplicar los conocimientos a los distintos niveles de intervención, promoviendo la salud e integridad de la persona, para educar, facilitar, y apoyar, el bienestar de comunidades, grupos e individuos, garantizando la correcta asistencia en el proceso quirúrgico
1.6 RECOMENDACIÓN
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II EPÍGRAFE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
2.1 DEFINICIÓN
El proceso científico según Phaneuf (1993) es un instrumento lógico y sistemático de investigación, de análisis de interpretación, de planificación y de evaluación de los cuidados de enfermería, tendiente a lograr un trabajo lógico y sistemático, El proceso de cuidados de enfermería es un proceso intelectual6
La enfermera consciente de su rol particular respecto al paciente debe tener conocimientos y debe aplicarlos sometiéndose a un proceso riguroso para realizar una planificación de cuidados orientada a la calidad, individualización y a la continuidad.
“El PAE es un instrumento empleado para realizar la interacción mutua entre la enfermera, el
paciente y la familia y para identificar los objetivos de salud, las energías y limitaciones del usuario externo y los recursos disponibles para conseguir el estado óptimo de salud” (CARPENITO, 1989)
2.2 CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
1. Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo.
2. Es sistemático: Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo.
3. Es dinámico: Responde a un cambio continuo.
4. Es interactivo: Basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera y el paciente, su familia y los demás profesionales de la salud.
6
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5. Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus fases pueden utilizarse sucesiva conjuntamente.
6. Tiene una base teórica: El proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen las aportaciones de las ciencias biológicas, sociales y humanas, por lo cual es aplicable con cualquier modelo teórico de enfermería. Se recomienda la utilización de una perspectiva teórica al implementar el método enfermero, ya que la teoría guía y orienta la práctica del profesional de la enfermera
2.3 LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Los Patrones Funcionales de salud, fueron creados por Marjory Gordon a mediados de los años 70, para enseñar a sus alumnos, de la Escuela de Enfermería de Boston, la valoración de los pacientes. Los agrupó en 11 Patrones con una estructura para valorar cada uno de los aspectos de salud que afectan al individuo .Los once patrones funcionales tienen la característica de conducir de forma lógica al diagnóstico enfermero, contemplan al paciente de forma holística y recogen toda la información necesaria del paciente, familia y entorno.
Patrón I: Percepción y cuidado de la salud-Motivo del ingreso-Información que tiene de su enfermedad y percepción de la misma.-Historia de enfermedades y antecedentes quirúrgicos-Alergias-Hábitos: consumo de alcohol, tabaco, drogas.-Consumo de fármacos: medicación habitual.
29
para higiene: Frecuencia y hábitos de ducha y / o baño, pliegue cutáneo, hidratación general y sequedad de la piel palidez, sensación de sed, malestar generalizado, presencia de signos y síntomas de alteraciones de piel y mucosas.
Patrón III: Eliminación-Valorar el Patrón habitual de evacuación urinaria e intestinal: frecuencia, características, sudoración, menstruación, hemorroides, deposiciones involuntarias, control de esfínteres, etc.-Presencia o no de signos y / o síntomas de alteraciones.
Patrón IV: Actividad y ejercicio-Valoración del estado cardiovascular: Frecuencia cardiaca o PA anormales en respuesta a la actividad, cambios ECG que reflejen isquemia o arritmia, etc.-Valoración del estado respiratorio: Valorar antecedentes de enfermedades respiratorias, ambiente ecológico laboral, tabaquismo, disnea o molestias de esfuerzo, tos nocturna asociada a regurgitaciones, Expectoración, indicación verbal de fatiga, etc.-Valoración de la movilidad y actividades cotidianas: Debilidad generalizada, cansancio, estilo de vida (sedentario, activo), actividades de la vida diaria (AVD) que realiza, encamamiento, etc.
Patrón V: Sueño y descanso-Valorar signos y síntomas de sueño insuficiente: Nerviosismo, ansiedad, irritabilidad creciente, letargia, apatía, bostezos frecuentes, cambios posturales, etc.-Valorar modelo habitual de sueño / descanso-Factores que afectan el sueño: Internos: Síntomas de la enfermedad; despertar por la noche debido al dolor, tos o regurgitaciones, estrés psicológico, etc. Externos: Cambios ambientales, estímulos sociales, etc.-Antecedentes de trastorno del sueño.
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Patrón VII: Autopercepción y auto concepto-Ansiedad-Temor-Alteración de la autoestima-Valoración del grado de ansiedad: Observar la aparición de signos de ansiedad, angustia y temor, nerviosismo, cefaleas, tensión muscular, movimientos inquietos, mareos, hipo ventilación, insomnio, somnolencia, cansancio, etc.-Valoración del conocimiento y percepción de su enfermedad, solicitud de información.
Patrón VIII: Roles y relaciones-Valoración de la comunicación y patrón de interacción social: Ambiente familiar, ambiente laboral, etc.-Valoración de cambios de conducta: dependiente, retraída, exigente, manipuladora, etc.
Patrón IX: Sexualidad y reproducción-Número de hijos, abortos, etc. Preguntar, si procede y en el momento adecuado, por algún trastorno en las relaciones sexuales.-Mujer: Uso de anticonceptivos, menarquia, última menstruación, menopausia, revisiones periódicas, autoexamen de mama, etc.-Hombre: Problemas de próstata.
Patrón X: Afrontamiento y manejo del estrés-Afrontamiento de la enfermedad: Verbalización de la incapacidad de afrontamiento o de pedir ayuda-Alteración en la participación social-Cansancio-Cambio de los patrones de comunicación-Manipulación verbal-Tabaquismo excesivo-Consumo excesivo de bebida-Falta de apetito-Uso excesivo de tranquilizantes prescritos.-Alteración de las conductas de adaptación-Grupos de apoyo: familia, amigos.
Patrón XI: Valores y creencias-Interferencias de la enfermedad o de la hospitalización en: Prácticas religiosas habituales, prácticas o creencias habituales, tradiciones familiares, etc.-Deseo de contactar con el capellán del hospital o con sacerdotes de su religión.7
31
2.4 ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
2.4.1 VALORACIÓN.
Consiste en recoger en forma sistemática y organizadamente la información sobre el estado de salud del paciente. Se buscan datos que evidencien funcionamientos anormales o factores de riesgo que conlleven problemas de salud. Los datos se recogen mediante la observación la entrevista y el examen físico y las fuentes de información son el propio paciente, su familia, enfermeras u otros profesionales, la historia clínica y material de referencia, esta valoración implica la realización de una valoración completa de usuario. Éste es el primer paso necesario para realizar un diagnóstico enfermero adecuado.
Existen diversas maneras de acercarse para realizar la valoración, incluyendo los Patrones Funcionales de Salud de Gordon el método cefalocaudal y por sistemas, independientemente del método utilizado, la enfermera valora al usuario vigilando la presencia de síntomas que ayudarían a formular un diagnóstico enfermero En primer lugar, la información de la valoración se obtiene mediante una historia médica y sanitaria completa. Para obtener todos los síntomas posibles durante esta parte de la valoración, la enfermera debería utilizar preguntas abiertas
También se obtiene información realizando una valoración física y tomando nota de los resultados de las pruebas diagnósticas. Si el usuario está gravemente enfermo o no puede responder verbalmente. Gran parte de la información será recogida a través de la valoración física y de los resultados de las pruebas diagnósticas posiblemente a través de personas próximas al usuario. La información de cada una de las frentes se utiliza para formular un diagnóstico enfermero.
32
Entrevista. Es un proceso complejo que requiere capacidades de comunicación e interacción. Es una actividad técnica en la que la enfermera debe aplicar sus conocimientos científicos. Permite un intercambio de información entre paciente y enfermera. Se debe tener en cuenta aspectos como preparación teórica, comunicación verbal, no verbal, coherencia, asegurar que nos entiende, empatía y aprovechar las percepciones no verbales.
2.4.1.1 EXAMEN FÍSICO. Se utilizan cuatro técnicas
Inspección. Que es un examen visual y global del paciente, se centra en características
físicas o comportamientos específicos.
Palpación. Utilización del factor para determinar determinadas características de la
estructura corporal por debajo de la piel
Percusión. Dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal par obtener
sonidos que pueden ser sordos, mates, hipersonidos timpánicos
Auscultación. Escuchar sonidos reducidos por órganos del cuerpo se utiliza el
estetoscopio.
2.4.1.2 Tipos datos: Subjetivos que contiene la percepción del paciente, su visión personal, sus preocupaciones y sentimientos, ideas sobre sí mismo y su salud
Objetivos.-son los que se puede observar y medir, se recogen a través de los sentidos y se denominan signos (frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, peso etc.)
33 2.4.2 DIAGNÓSTICO.
Es una conclusión de la valoración realizada en la que se identifican los problemas de salud del paciente, para decidir las intervenciones que efectuara la enfermera
La formulación de un diagnóstico enfermero puede tener dos o tres partes. El sistema de dos partes consta de un diagnostico enfermero y de la afirmación «relacionada. «Los factores relacionados son factores que parecen mostrar cierto o tipo de relación constante con el diagnóstico enfermero: estos factores pueden descriarse como anteriores a, asociados a, relacionados con, contribuyentes a o incitadores» (NANDA-I 2005)
El sistema de tres partes consta de un diagnóstico enfermero, la afirmación «relacionada» y las Características definitorias, que son «Indicios/inferencias observables agrupados como manifestaciones de un diagnóstico enfermero real o de bienestar» (NANDA-L 2005).
Algunas enfermeras hacen referencia al enunciado diagnóstico en tres planes como sistema PES;
2.4.2.1 Tipos de diagnósticos:
Real: representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante características definitorias principales identificables. Tiene cuatro componentes: enunciado, definición características que lo definen y factores relacionados. El enunciado debe ser descriptivo de la definición del Diagnóstico y las características que lo definen (Gordon 1990). El término "real" no forma parte del enunciado en un Diagnostico de
34
Posible: son enunciados que describen un problema sospechado para el que se necesitan datos adicionales. La enfermera debe confirmar o excluir. Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + etiología/factores contribuyentes (E).
De bienestar: juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en transición desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado.
2.4.3 PLANIFICACIÓN
Es la elaboración del plan de cuidados en el que se deben determinar las prioridades, los resultados esperados y las intervenciones necesarias. Esta fase consiste en escribir los resultados de! usuario que se pueden medir con las intervenciones enfermeras para cumplir los resultados. Antes de poder hacer esto, si el usuario tiene más de un diagnóstico, debe determinarse la prioridad de los diagnósticos enfermeros. Los diagnósticos enfermeros con una prioridad más alta pueden determinarse utilizando la jerarquía de necesidades de Maslow. En esta jerarquía la prioridad generalmente viene dada para problemas inmediatos que pueden poner en peligro la vida. Por ejemplo, Intolerancia a la actividad, una necesidad fisiológica, puede tener una prioridad más alta que Duelo, una necesidad de amor y pertenencia.
2.4.3.1 RESULTADOS
35 2.4.4 IMPLEMENTACIÓN
La fase de implementación del proceso enfermero. Los resultados del usuario se alcanzan mediante la ejecución de las intervenciones enfermeras. Durante esa fase la enfermera continúa valorando al usuario para determinar si las intervenciones son efectivas. Una parte importante de esa fase es la documentación. La entenderá debería utilizar las herramientas de la inacción para documentar y registrar los resultados de implementar las intervenciones enfermeras La documentación, también es necesaria por razones legales, porque en caso de conatos legales si no se registró no se hizo.
2.4.5 EVALUACIÓN.
Es la medición de los resultados obtenidos sobre los objetivos determinados en la planificación Aunque la evaluación se coloca en la fase final del proceso enfermero realmente es una parte integral de cada fase y algo que la enfermera realiza continuamente Cuando la evaluación se realiza como última la enfermera hace referencia a los resultados del usuario y determina si se consiguieron. Si los resultados no se consiguieron, la enfermería empieza de nuevo la valoración y determina la razón por la que no se consiguieron
La enfermera evalúa continuamente intervenciones y los resultados de los cuidados suministrados pero debería evaluar continuamente la evidencia y la calidad de la evidencia incluyendo la calidad de los estudios individuales y la fuerza del cuerpo de la evidencia. Existen diversos sistemas para ordenar los niveles jerárquicos de evidencia mediante la clasificación interpretación de la fuerza de los estudios individuales utilizando una puntuación numérica o alfa 8
36 2.4.5.1 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Los cuidados de enfermería según Phaneuf (1993) se sitúan en tres niveles
Prevención primaria se refiere al mantenimiento y promoción de la salud y prevención. Las intervenciones de la enfermera se dirigen a concienciar al paciente sobre la importancia de su salud y la responsabilidad de mantenerla, sobre los peligros y medios para conservar un estado óptimo físico emotivo y mental.
Prevención secundaria. Aquí se sitúan las intervenciones curativas que se realizan para tratar la enfermedad y prevenir su agravamiento. La enfermera debe elaborar un plan de intervenciones
Prevención terciaria o rehabilitación. Las intervenciones de la enfermera se dirigen al apoyo del paciente para su adaptación a dificultades ocasionadas por problemas de salud. Trata de disminuir la secuelas y que el paciente alcance un nivel óptimo en la satisfacción de sus necesidades a pesar de sus limitaciones temporales o permanentes
2.5 CONCLUSIÓN
El proceso de atención de enfermería es sistemático, dinámico, interactivo, flexible, se fundamenta en una base teórica donde se observa, planifica y evalúa los cuidados de enfermería, requiere de conocimientos e interacciones con el fin de lograr un estado de salud óptimo del paciente
2.6 RECOMENDACIÓN
37
III EPÍGRAFE COMPLICACIONES EN CIRUGÍAS DE LARGA
DURACIÓN
3.1 ÚLCERAS POR PRESIÓN
Son zonas localizadas de necrosis que tienden a aparecer cuando el tejido blando está comprimido entre dos planos, uno las prominencias óseas del propio paciente y otro una superficie externa. Afectan al 9% de los pacientes ingresados en un hospital y al 23 % de los ingresados en instituciones geriátricas. El tratamiento y la detección precoz aceleran la recuperación y disminuye las complicaciones
Las investigaciones llevadas a cabo por diferentes autores concluyen en considerar que una presión externa que sobrepase la presión capilar media (16-33 mm Hg.) es suficiente para dañar el tejido, si se mantiene durante un período prolongado, especialmente en el caso de pacientes muy debilitados Cuando la presión cutánea es superior a la presión capilar, 33 mm de Hg. En individuos sanos, se produce una isquemia local en la que pueden observarse signos como edema, eritema, erosión, úlcera, pueden estar presentes o no.9
Ú
lcera por presión denominada también escara por presión, es una lesión de origen isquémicolocalizada en la piel y en los tejidos subyacentes con pérdida cutánea, que se produce por presión prologada o fricción entre dos planos duros el uno al propio paciente y el otro una superficie externa. En su desarrollo se conjugan dos mecanismos: la oclusión vascular por la presión externa y el daño endotelial a nivel de la micro circulación. En su formación participan tres tipos de fuerzas: presión, fricción y cizallamiento.
Pueden definirse en 4 estadios
9
38
Estadio I: Eritema cutáneo que no palidece, con piel intacta. La decoloración de la piel el calor local, el edema y la induración se pueden utilizar también como indicadores, particularmente en las personas con piel oscura.
Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, a la dermis o a ambas. La ulcera es superficial y se presenta clínicamente como una abrasión o una flictena
Estadio III: La ulcera es más profunda y afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutáneo, pudiendo afectar también a la fascia muscular pero no más allá.
Estadio IV: Destrucción extensa, necrosis de tejidos o lesión del músculo, del hueso o soporte con o sin pérdida total del grosor de la piel.
Estadios I II III IV
G
3.1.1 FACTORES DE RIESGO
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FACTORES EXTRÍNSECOS: Humedad, perfumes o lociones que contengan alcohol, superficie de apoyo, masajes en la piel que cubre salientes Oseas, presencia de sondas (vesicales, naso-gástrica). Férulas y yesos. (SECRETARIA DE SALUD MÉXICO 2008)
3.2 ETIOPATOGENIA:
Se producen por una presión externa prolongada y constante sobre una prominencia ósea y un plano duro, que origina una isquemia de la membrana vascular, lo que origina vasodilatación de la zona (aspecto enrojecido), extravasación de los líquidos e infiltración celular. Si la presión disminuye, se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración.
Este proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos, con destrucción de músculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios. Las fuerzas responsables de su aparición son:
1.- Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.).La presión capilar oscila entre 6- 32 mm. De Hg. Una presión superior a 32 mm. De Hg., ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos.
2.- Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres
