Estudio del tono de la voz
en los trastornos de la
conducta alimentaria
Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud y Biomedicina
Escuela de Doctorado e Investigación
Mª de la Concepción García Santana
Dirigida por:
Dra. D.ª Ascensión Blanco Fernández
Dra. D.ª Pilar Capilla Ramírez
Dr. D. Gonzalo Morandé Lavín
Trastornos Alimentarios del Hospital Infantil Niño Jesús de Madrid. Los antece-dentes del estudio se sitúan en el análisis de variables diagnósticas relevantes para la detección de Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA). Durante las rotaciones en la UTCA, se observaron alteraciones y falta de maduración en la voz de las pacientes ingresadas con TCA, especialmente en aquellas que presen-taban infrapeso severo. Este trabajo surge de dichas observaciones, planteando si el estudio de las alteraciones de la voz en pacientes con TCA, pudiera ser una variable relevante en la detección precoz de estos trastornos.
El objetivo general de esta tesis es describir las alteraciones o variaciones en la voz de las pacientes con TCA cuando el trastorno se inicia entre el período prepuberal y el inicio de la pubertad y evaluar si esta variable, puede considerarse un elemen-to a tener en cuenta en el diagnóstico precoz de los TCA en la población general.
siguien-casos, tanto en los grupos de pacientes como en el grupo control, se solicitó un consentimiento informado. Por otra parte, se realizó una entrevista para recoger las variables relevantes para el mismo: nombre y apellidos, edad actual, fecha de menarquia, inicio de comienzo del trastorno, si vivía con ambos padres, si tenía hermanos ¿qué lugar ocupa entre los hermanos?, cómo le parecía que tenía la voz, si le parecía similar a la de chicas de su misma edad, si le gustaría tener otra voz, si estaría dispuesta a realizar entrenamiento o rehabilitación vocal para lo-grar cambio de voz. Por otro lado, para el análisis acústico de la voz se utilizó un Micrófono Plantronics 300 unidireccional de sobremesa y el software libre Praat para el análisis fonético específico para el estudio de la voz (Boersma, y Weenink,
2013; de Menezes, Master, Guzman, Bortnem y Ramos, 2014).
AUTORIZAN la presentación de la referida Tesis para su defensa en cumplimiento
del Real Decreto 99/2011, de 28 de enero, por el que se regulan las Enseñanzas Oficiales de Doctorado, y de acuerdo al Reglamento de Enseñanzas Universita-rias Oficiales de Doctorado de la Universidad Europea de Madrid RD 1393/2007 y RD99/2011.
En Madrid a 3 de noviembre de 2016.
Firmado:
voces de los tres tipos de Trastorno del Comportamiento Alimentario.
A mis compañeros del Master TCA 2010-2011 que escuchaban mi hipótesis con asombro y humor.
A Igone Blanco por animarme a estudiar lo que inicialmente parecía una locura, y a acceder a ser Directora de esta tesis.
A Gonzalo Morandé que me animó y facilitó mi acceso al Hospital Niño Jesús para medir las voces de las pacientes que asistían a Consultas Externas, y a ser mi codirector.
A Pilar Capilla por estar siempre apoyándome, por todos los sábados y domingos que me dedicó para revisar cada paso de este trabajo y por aceptar la codirección.
A Maruxa Gato y al Colegio de Lorenzana (Lugo), a Yolanda Carchenilla y al Colegio NS Sagrado Corazón (Madrid), a Ángeles Gómez y
Al Hospital Niño Jesús, a sus médicos, psicólogos, enfermeros y auxiliares que me acogieron pacientemente durante meses para realizar el estudio con las pacientes que acudían a consultas externas o que estaban ingresadas.
A Judith Wuhl la profesional en logopedia que me ha maravillado con sus enseñanzas y me ha inmerso técnicamente en el mundo de la voz.
A Mónica Terrazo, sin su constante enseñanza no hubiera sido posible realizar el minucioso estudio metodológico.
A José Salgado, sus conocimientos informáticos fueron mi salvación a la hora de paginar y maquetar, todo ello con gran carga de cariño.
A Luis y Leandro, por haber soportado mi presencia poco activa en el hogar mientras dedicaba largas horas a esta tesis.
A aquellas personas, que por cuestiones ajenas a su voluntad, no logran cumplir sus deseos.
A mis padres, con su ejemplo me enseñaron que con el esfuerzo logramos nuestros anhelos.
INDICE
RESUMEN / ABSTRACT
0. INTRODUCCIÓN ... 27
1. TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO ... 31
1.1. Historia de los Trastornos del Comportamiento Alimentario ... 31
1.2. Epidemiología de los TCA en España ... 41
1.3. Conceptualización actual ... 44
2. LOS TCA Y LAS ALTERACIONES DE LA VOZ ... 61
2.1. Definición e Historia de la voz ... 61
2.2. Parámetros acústicos de la voz ... 63
2.3. Evolución filogenética de la voz. El lenguaje articulado. ... 65
2.4. Estudio de la evolución del cerebro en especies extintas ... 66
2.4.1 Anatomía del tracto respiratorio en humanos y en simios. ... 72
2.5. Fisiología de la voz. Evolución cronológica de la voz ... 75
2.5.1 Etapas evolutivas de la voz ... 80
2.5.1.1 Etapa desde el nacimiento hasta los 3 años (Infantil): ... 80
2.5.1.2 Entre 3 y 7 años de edad:... 81
2.5.1.3 Entre los 7 y 10 años: ... 82
2.5.1.4 Etapa entre los 10 a 17 años (Pubertad o Adolescencia): ... 84
2.5.1.5 Etapa entre los 18 a 49 años (Adultez o Madurez): ... 87
2.5.1.7 Etapa a partir de los 77 años (Senil): ... 89
2.6. Tono de voz y su influencia en la comunicación. ... 90
2.6.1 Cualidades de la voz según el tipo de tono o frecuencia fundamental ... 92
2.6.2 Tipos de información transmitida por la voz ... 94
2.7. Voz, emociones y psicopatología ... 99
2.8. Alteración de la voz en pacientes con psicopatología. ... 104
2.8.1 La disfonía psicógena... 104
2.8.2 El Autismo ... 105
2.8.3 La Esquizofrenia ... 106
2.8.4 Enfermedad de Parkinson... 107
2.8.5 El habla infantilizada ... 107
2.8.6 La fobia social ... 107
2.8.7 La impulsividad ... 108
2.9. Los TCA y las alteraciones en la voz ... 108
2.9.1 Alteraciones en la voz de pacientes con BN ... 109
2.9.2 Alteraciones en la voz de pacientes con AN ... 111
3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ... 115
3.1. Hipótesis ... 115
3.2. Objetivos ... 115
4. MATERIAL Y MÉTODO ... 119
4.1. Muestra ... 119
4.2. Material ... 121
4.2.1 Cuestionario de recogida de datos (Anexo 10.5), en que se refleja: ... 121
4.2.2 Micrófono ... 122
4.2.3 Programa informático PRAAT para el Análisis fonético ... 123
5. PROCEDIMIENTO ... 129
5.1. Analisis de datos ... 131
6. RESULTADOS ... 141
6.1.1 Frecuencia fundamental, edad de comienzo de la menstruación, edad de comienzo
del trastorno y años transcurridos ... 141 6.1.2 Características de la frecuencia
fundamental en el grupo control ... 146 6.1.3 Correlación entre variables en la muestra completa ... 148 6.1.4 Correlación entre variables por grupos
(ANR, ANP, BN y control) ... 150 6.2. Diferencias de medias entre grupos
para las frecuencias fundamentales ... 155 6.3. Diferencias en las F0 debido a menarquia
e inicio del trastorno ... 159 6.4. Voz subjetiva ... 166 6.5. Cambios en la voz durante el período
de ingreso hospitalario ... 168 6.5.1 Análisis descriptivo del cambio en el tono de voz ... 168 6.5.2 Análisis de la magnitud y dirección
del cambio en el tono de voz ... 172 6.6. Predicción de la ANR a partir
de las frecuencias fundamentales ... 175 6.6.1 Regresión Logística ... 175 6.6.2 Curvas ROC ... 178
6.6.2.1 Curvas ROC para los grupos
control y ANR completos ... 178 6.6.2.1.1 Comparativa de las curvas
ROC F0 /a/ y F0 /i/ ... 180
6.6.2.2 Curvas ROC para las pacientes y participantes de los grupos control
y ANR que eran mayores de 15 años ... 183 6.6.2.2.1 Comparativa de las curvas
7. DISCUSIÓN ... 189
7.1. Discusión ... 189
7.2. Aportaciones y Aplicabilidad de la Tesis ... 194
7.2.1 Aportaciones ... 194
7.2.2 Aplicabilidad ... 194
8. CONCLUSIONES ... 199
9. BIBLIOGRAFÍA ... 203
10. ANEXOS ... 239
10.1. Consentimiento Informado sujetos Grupo Control ... 239
10.1.1 Consentimiento informado para padres de integrantes del grupo control ... 239
10.1.2 Consentimiento informado para sujetos > 12 años integrantes del grupo control ... 244
10.2. Comité Ético ... 249
10.3. Consentimiento Informado grupo con patología ... 252
10.3.1 Consentimiento informado para padres de pacientes ... 252
10.3.2 Consentimiento informado para paciente mayor de 12 años de edad ... 257
10.4. descripción de la muestra del estudio ... 262
10.5. Cuestionario o recogida de datos ... 263
10.6. Índice de tablas ... 264
10.7. Índice de figuras ... 265
10.8. Indice de ecuaciones ... 267
10.9. Tabla de abreviaturas ... 268
10.10. Curvas ROC ... 270
10.10.1 Coordenadas de la Curva para el Contraste con todas las pacientes del grupo ANR y todas las participantes en el grupo control ... 270
RESUMEN
Esta tesis nace de la observación clínica, durante las rotaciones en la Unidad de Trastornos del Comportamiento Alimentario (UTCA) del Hospital Niño Jesús de Madrid, donde notamos que el tono de voz de las pacientes con Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA), parecía diferente al tono de las adoles-centes de la misma edad sin esta patología. La hipótesis planteada es: que las pacientes de edades comprendidas entre 9 y 17 años, tienen un tono de voz distinto, al de las mujeres sanas de su misma edad y, que en el caso de la Ano-rexia Nerviosa Restrictiva (ANR) es más agudo, que en los trastornos purgativos (ANP) y Bulimia Nerviosa (BN), donde el tono de voz es más grave.
El primer paso fue realizar una revisión bibliográfica internacional con la dificul-tad inicial, de la inexistencia de baremos de normalidad, para el tono de voz en mujeres sanas con edades preadolescentes-adolescentes y con lengua materna español (ESPAÑA), lo que impedía la comparación en muestras de pacientes con tono normal. Por este motivo realizamos el estudio de la voz en sujetos sanos de edades comprendidas entre los 9 y 17 años (N=101) elaborando una tabla que utilizamos como Grupo Control (GC) y que podrá ser útil para otros trabajos. Tanto en el GC como en la muestra con TCA, sólo participaron muje-res debido a que queríamos también estudiar la relación entre el tono de voz y la menstruación.
realmente los registros nos confirmaba las alteraciones que nosotros percibíamos en la consulta. La muestra estuvo compuesta por tres grupos de pacientes: 1) ANR (N= 46), 2) ANP (N=16) y 3) BN (N=13). Queríamos confirmar si la voz de estas pacientes realmente estaba alterada, y cuánto, y si esa alteración podría estar relacionada con el tipo de TCA y con la edad de la menarquia.
De cada paciente obtuvimos los siguientes datos: 1) consentimiento informado (de padres y de las pacientes en el caso de las mayores de 12 años de edad); 2) cuestionario y recogida de datos; 3) medición de la voz a través de la emisión de los fonemas vocálicos /a/ e /i/. 4) realizó análisis acústico de la voz mediante un Micrófono Plantronics 300 unidireccional de sobremesa; 5) registro y aná-lisis fonético mediante el software libre Praat (Boersma, y Weenink, 2013; de Menezes, Master, Guzman, Bortnem y Ramos, 2014).
La obtención de los resultados se realizó mediante: 1) estadísticos descripticos de tendencia central y de dispersión para el tono de voz de los cuatro grupos. Se estudió en ambos casos las distribuciones de la frecuencia fundamental (F0)“a” (F0 /a/) y la frecuencia fundamental “i” (F0 /i/); 2) análisis gráfico apoyado en
diagramas de cajas y bigote con el fin de apreciar la tendencia central y
va-riabilidad de la distribución; 3) análisis de las correlaciones entre las distintas variables de interés para la muestra completa y para el grupo control con cada uno de los grupos con patología utilizando el coeficiente de correlación de
Pear-son (para ambas F0) y el coeficiente de correlación de Spearman; 4) Diagrama
de dispersión; 5) aplicamos las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y pruebas de Levene para analizar las diferencias en el tono de voz entre las pacientes con
como no se cumplieron, se optó por la aplicación de pruebas estadísticas no
paramétrica; 7) aplicamos dos test de Kruskal-Wallis (para cada tipo de F0); 8) a la vista de los resultados significativos para ambas F0, se realizaron análisis
(Regresión Logística Múltiple) se realizó antes el diagnóstico de la Colinearidad de dichas variables, para lo que se utilizaron la Tolerancia y el Factor de Inflación de la Varianza (FIV). Para interpretar el modelo se ha utilizado los estadísticos R2 de Cox y Snell y R2 de Nagelkerke. Además se ha considerado la significación
del estadístico de Wald a la hora de valorar la contribución al modelo por parte
de cada variable y también para tomar la decisión de qué variables quedarían incluidas al final en el modelo definitivo; 17) para la representación gráfica de la sensibilidad (fracción de verdaderos positivos) frente a la 1-especificidad (fracción de falsos positivos para cada uno de los posibles puntos de corte de un test) utilizamos la curva ROC.
ABSTRACT
This PhD thesis arises from clinical observation during rotations in the Eating Dis-orders department (UTCA) in the Niño Jesús Hospital in Madrid. During this time, we observed that the tone of voice of patients with Eating Disorders (ED) seemed different to the tone of adolescents of the same age without this pathology. We hypothesized that patients aged between 9 and 17 years old will have a different tone of voice than healthy women of the same age. In addition, this difference will be more acute in Restrictive Anorexia Nervosa (RAN) cases than in women with Purgative Anorexia Nervosa (PAN) and Bulimia Nervosa (BN), where they will show a more strong tone of voice.
The main difficulty that we experienced was, first, the lack of international sci-entific literature, and, second, the absence of normal ranges for: 1) tone of voice in healthy women in preadolescent and adolescent ages, and 2) with Spanish mother tongue (SPAIN). These were the main limitation in our study to compare our sample with normal tone of voice. Therefore, in this study, for the control group (CG), we collected and analyzed the voice of 101 healthy subjects (aged 9 to 17 years old). Same procedure was carried out for the experimental Eating Disorder (ED) group (N= 75). In both groups, only women participated because we also wanted to study the relationship between tone of voice and menstruation.
The final sample for the experimental group was compound with three subgroups of patients (RAN, n = 46; PAN, n = 16; BN, n = 13). Our aim was to confirm if the voice of these patients really was altered and how much, and if this alteration could be related also to the type of ED and age.
From each participant we obtained the following data: 1) informed consent (of parents and patients in the case of those over 12 years of age); 2) questionnaire and data collection; 3) measurement of the voice through the emission of vow-el phonemes / a / and / i /; 4) performed acoustic analysis of the voice using a Plantronics 300 unidirectional desktop microphone; 5) phonetic registration and analysis using free software Praat (Boersma & Weenink, 2013; de Menezes, Mas-ter, Guzman, Bortnem & Ramos, 2014).
Nagelkerke have been used. In addition, the significance of the Wald statistic has been considered in assessing the contribution to the model by each variable and also in deciding which variables would eventually be included in the final model; 17) for the graphical representation of the sensitivity (fraction of true positive) versus 1-specificity (fraction of false positives for each of the possible cut-off points of a test) we used the ROC curve.
0. INTRODUCCIÓN
El inicio de esta tesis, surge al observar diferencias relevantes en las pacientes con TCA, respecto a otros pacientes, tanto en su comportamiento como en algu-nas de sus características fisiológicas tales como la voz. Es en la consulta donde hemos podido encontrar estas diferencias y donde nos planteamos si el estudio de las variaciones en la voz, podría ser un factor predictor del estadío de desarro-llo del trastorno y un factor de detección precoz. Este interés nos llevó a revisar bibliografía, tanto nacional como internacional, y donde nos dimos cuenta de la escasez de estudios relacionados.
Es realmente en ese momento cuando nace esta Tesis. Y donde decidimos pro-fundizar en el estudio de la voz, como medio para detectar y conocer el alcance y desarrollo de los TCA, teniendo en cuenta esta variable como posible factor detector del trastorno.
1. TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
1.1. Historia de los Trastornos del Comportamiento Alimentario
En todas las culturas, la relevancia que se confiere al cuerpo femenino es mucho mayor que la que se da al masculino, y se le considera más bello. Domínguez-Ro-drigo (2004) sostiene que la importancia dada al cuerpo femenino está ligada a la particular evolución física en la mujer que fue decisiva para los cambios de comportamiento reproductor y social transcendentales para el proceso de ho-minización. Al hombre se le valora más por otros aspectos, como sus habilida-des profesionales, más que por su complexión física (Ford y Beach, 1951). Estas tendencias podrían en algunas culturas ir igualándose o incluso invirtiéndose, como ha ocurrido a lo largo de la historia, por ejemplo en las pasarelas de moda en las que triunfan los cuerpos andróginos o masculinizados, en los que las tallas ínfimas que corresponden a un Índice de Masa Corporal (peso(kg)/talla(m2) de
18 kg/m2 (límite de normalidad recomendado en el DSM-V (2015) fomentando
como valor ese modelo y dando paso en muchos casos a la cultura del adelga-zamiento (Toro, 2004). Tradicionalmente, esta relevancia del cuerpo femenino parece estar sustentada en sus funciones procreadoras y de alimentación por un lado y socio-sexuales por otro. “El mismo cuerpo destinado a engendrar, parir y amamantar al bebé, tiene al mismo tiempo que contar con un atractivo sexual e interpersonal suficiente, para conseguir una integración correcta en el medio sociocultural en el que se desenvuelve” (Toro, 1996).
La valoración subjetiva y social del cuerpo, al igual que cualquier otro valor social, parece estar bastante determinado por la cultura en la que nacemos y crecemos. La cultura parece determinar la valoración estética corporal. Así, los cambios o posibles diferencias que existan, entre el modelo estético corporal cultural y la concepción que nosotros tenemos de nuestro propio cuerpo, pueden generar en muchos casos, malestar psicológico e incluso ansiedad y derivar en trastornos más serios como es el caso de los Trastornos del Comportamiento Alimentario.
Repasando los valores estéticos históricos de las culturas y sociedades primitivas, el mundo clásico (Grecia y Roma), la edad media, el siglo XIX y el siglo XX, inten-taremos ilustrar, la evolución del concepto de estética corporal y del desarrollo y valor cultural que se le ha conferido a estos trastornos, a lo largo de varios siglos.
Las mujeres de Samoa, constituyen otro claro exponente significativo y de gran va-lor cultural para la estética corporal. Se trata de mujeres con embarazos frecuentes, que engordan bastante en cada uno de ellos, de modo que prácticamente todas son gordas al llegar a mediana edad y es cuando son realmente admiradas por la comunidad. A pesar del sobrepeso, son capaces de mover sus gruesos cuerpos de un modo ligero y lascivo, de modo que cuando adquieren una avanzada edad, se consideran sexualmente más atractivas, despertando una valoración social más alta, que las mujeres delgadas (MacKenzie, 1980).
La Grecia clásica, ha sido claramente una excepción, en cuanto a la valoración de la estética corporal femenina por encima de la masculina. En dicha cultura, el atractivo corporal masculino, supuso admiración pública y sinónimo de belleza pues hacía referencia al cuerpo fundamentalmente. Suponía estar sano, en forma, e incluso cualidades internas de gran valoración social. Para los griegos, la medida del ideal de belleza, era la proporción áurea, una medida de carácter estético por la cual se guarda una proporción natural. Era el culto al equilibrio corporal. Lo extraño o desequilibrado no podía ser perfecto (Toro, 1996).
Además, se valoraba a la mujer como madre, puesto que debía dar muchos hijos al estado, que necesitaba imperiosamente, asegurar una existencia de guerreros suficientes para asegurar la continua amenaza de sus enemigos (Von Boehn, 1944).
En la Edad Media, era frecuente encontrar mujeres que realizaban ayunos y prác-ticas muy parecidas a las de las jóvenes actuales que padecen anorexia y que, a diferencia de otras patologías de corte histérico (posesiones, confabulaciones demoníacas, alucinaciones místicas, etc.), no pasaron por la hoguera y fueron santificadas con el beneplácito del ideal de la época (López, 1999). En esta época, los valores de la mujer como reproductora eran prioritarios. Para ello, el cuerpo femenino debía ser necesariamente grande y corpulento, y su vientre ostensi-blemente redondeado, símbolo de fertilidad. Estos hechos, deben considerarse en un entorno social en el que engordar, era un signo de riqueza y salud. Un dato curioso, era los conceptos de popolo grasso (pueblo gordo) para designar a la aristocracia y popolo magro (pueblo delgado), para designar a las clases popula-res (Contreras, 1993).
En épocas más recientes, se han descrito casos, de inanición por ascetismo en grupos de religiosas a las que la iglesia dudaba si santificar o condenar. En mu-chos casos fueron santificadas. Estas mujeres basaban su existencia, en el ideal de la época que concebían el ejemplo de vida santa en la extremada pureza y el ascetismo.
todo el mundo y aparece el “corsé”. Por supuesto, las caderas, nalgas, abdomen y muslos, se ocultaban. Así, la ropa interior de una mujer de esta época, eran lar-gos pantalones con encajes, enaguas, refajo, falda acolchada hasta la cintura, en definitiva todo un modelo oculto de estética corporal que remarcaba la cintura exageradamente delgada (Von Boehn, 1944).
Durante la Época Victoriana, finales del siglo XIX y principios del XX, se gestan una serie de valores culturales y costumbres que suponen el antecedente inmediato de nuestros días. “En estos momentos, parecen situarse los orígenes de gran par-te de los factores socioculturales que explican el origen y la génesis de nuestra cultura del adelgazamiento. Por lo que, este momento de la historia, supuso el caldo de cultivo, junto con otros muchos factores del contexto, que han facilitado la proliferación de los trastornos del comportamiento alimentario” (Toro, 1996).
normas morales estrictas de comportamiento. El sentido del deber y los métodos de control se asociaban fuertemente con los alimentos. Los niños debían comer todo lo que se les preparaba y si no, eran castigados o se le obligaba a comer una ración más (Brumberg, 1988). Sin embargo, irse a la cama sin cenar era signo de comportamiento incorrecto y una forma de castigo habitual.
En esta época, ya se encuentran datos médicos utilizados por Lasègue (1873) y por Gull (1874). Como decíamos con anterioridad, habían constatado la presen-cia, relativamente frecuente, de un trastorno que se denominó anorexia histé-rica (Lasègue, 1873) o anorexia nerviosa (Gull, 1874). Sin embargo, todavía no se manifestaba en dichas pacientes el miedo a engordar, ni tampoco el deseo de adelgazar.
La pureza corporal era una preocupación, un objetivo primordial sobre todo para el sexo femenino. La pureza intestinal, el uso de laxantes, enemas, la defecación regular y una correcta dieta alimentaria, se iban sumando a todos esos factores necesarios para mantener un cuerpo delgado e incluso de aspecto enfermizo. Todos estos hechos, constituyeron el marco sociocultural de referencia en el que vivían los hombres y mujeres del siglo XIX y que, de un modo directo o indirecto, estaban relacionándose con el cuerpo y condición femeninos.
Antes de 1880, la aceleración del desarrollo corporal, y el brusco aumento de la talla propios de la pubertad, no estaban científicamente establecidos. En parale-lo comenzaba a cobrar importancia el interés científico por el período evolutivo de la “menarquía” que se situaba aproximadamente en 1880 alrededor de los 15 años llegando en 1990 a una media de 12,4 años (Méndez, Valencia y Melén-dez, 2006; PaMelén-dez, 2003). En la actualidad, la edad media para la menarquía, está establecida alrededor de los 12,4 años en países en los que las condiciones so-cioeconómicas son buenas influyendo favorablemente en el desarrollo de las adolescentes (Diz, 2013).
¿Qué significa todo esto? Las modificaciones corporales obligan a prestar mayor atención sobre nuestro cuerpo y, los cambios corporales críticos, aún más. La adolescente percibe la velocidad y relevancia de estos cambios a través de unas expectativas y puntos de referencia aportados por la cultura en que vive. Así, los trastornos del comportamiento alimentario tal como se entienden actualmente, se inician con más frecuencia en la pubertad y están basados en percepciones y cogniciones respecto al propio cuerpo que pueden generar, en mayor o menor medida, ansiedad. El descenso progresivo de la edad de inicio de la menarquía fruto de las mejoras en la nutrición y de los estilos de vida y condiciones genera-les de la misma, han propiciado que se adelante la preocupación por el cuerpo. Todo ello supone que el adolescente del siglo XX tiene que afrontar su proble-mática corporal siendo cada vez más joven, por lo tanto, con menos experiencia y menos posibilidades de autocrítica y crítica, que sus iguales de generaciones anteriores (Toro, 1996).
adelgazamiento estaban comenzando a instaurarse en la sociedad. Las motiva-ciones morales, estéticas, sociales y culturales para mantener ese valor, se habían interiorizado y la restricción alimentaria se había impuesto, adquiriendo un valor social prioritario. Comenzaban a ponerse de moda los productos adelgazantes, de modo que, cuando la silueta delgada no podía conseguirse ayunando se alcan-zaba mediante sustancias químicas. La función de los medicamentos (diuréticos, eméticos,…) eran como un “corsé” químico (Noordenbos, 1994). De esta forma, causas y efectos se mezclaban siendo todos ellos socialmente aceptados, incluso apetecibles, en aras de la feminidad promulgada por la época (Toro, 1996).
En las primeras décadas del siglo XX, antes de la primera guerra mundial, se im-ponían las dietas restrictivas como instrumento de control sobre el volumen o silueta corporales y mantuvieron el corsé. Esta prenda dificultaba la maternidad, la respiración, aceleraba el envejecimiento, etc. Sin embargo, la guerra provocó grandes cambios en las costumbres, valores y actitudes de la época. En 1918, en Europa, la sociedad estaba hundida y empobrecida. Cambiaron muchas co-sas, incluidos el papel social y la imagen de la mujer. La moda no marcaba las siluetas redondeadas del cuerpo femenino sino que promulgaba lo andrógino. Posteriormente, los deportes, los regímenes alimentarios, las dietas, las prácticas de adelgazamiento, los concursos de moda y de belleza, y lo relacionado con el culto al cuerpo, aparecían por todas partes y se convertían en modelos a imitar.
En la segunda guerra mundial hubo nuevos cambios en los valores, actitudes y costumbres y ello trajo consigo, un nuevo cambio en los valores estéticos corpo-rales y una mayor igualdad entre sexos (Toro, 1996).
El deseo por alcanzar un “cuerpo 10”, la tipología física de las modelos profesio-nales, así como los concursos de belleza, llevaban a valorar los cuerpos delgados como sanos, al consumo de productos adelgazantes y a la práctica de deporte extenuante, la industria de la alimentación y de la moda contribuyen a la prolife-ración de estos valores de un modo espectacular. Es el culto a las líneas rectas en la forma corporal. El creciente anhelo de delgadez de las adolescentes para pare-cerse a las modelos. La mayor valoración social por el tamaño y figura corporales y sus consecuencias sobre la valoración personal y la autoestima son elementos que, a juicio de Toro, podrían considerarse los antecedentes inmediatos del cre-ciente riesgo y proliferación de los trastornos del comportamiento alimentario en Blanco-Fernández, Tesis Doctoral, inédita, (2007).
El trabajo de Portela, da Costa, Mora y Raich (2012), nos habla de que aumenta en la actualidad el diagnóstico de enfermedades de origen biopsicosocial, en es-pecial los trastornos alimentarios, que involucran diferentes sistemas del cuerpo y los aspectos inherentes a la persona y sus relaciones sociales.
autoestima. Sin embargo, se sugiere que en las diferentes culturas los TCA pueden venir de una serie de condiciones no relacionadas con las conductas compensa-torias o con el peso, pero con la forma del cuerpo o parte de lo mismo. Varios factores determinan la aparición de la AN y BN en la adolescencia, sin embargo, no hay consenso en cómo interactúan estos factores en este complejo proceso, lo que indica la necesidad de más investigaciones (Portela et al., 2012).
1.2. Epidemiología de los TCA en España
En los trabajos de Peláez-Fernández, Raich y Labrador (2010), ellos plantean la necesidad de realizar estudios fiables y precisos de prevalencia de TCA en España sobre la población general ya que en la exhaustiva revisión (por Comunidades Au-tónomas) de los estudios epidemiológicos de TCA realizados en nuestro país hasta la fecha, se han encontrado una serie de limitaciones metodológicas. Entre ellas el que sólo una minoría de estos trabajos utilizan un método fiable de detección de casos: “Entrevista diagnóstica”, según los criterios DSM-IV-TR, APA, (2001), en la mayoría de los casos se emplearon cuestionarios de autoinforme donde se evaluaban actitudes ante la alimentación, peso y figura corporal. Por lo que, a partir de ellos, sólo se puede establecer una población en riesgo de desarrollar un TCA pero no pueden establecer la prevalencia de TCA como tal.
Los autores plantean la necesidad de evaluar de forma fiable la tasa de prevalen-cia de los TCA en la población general de España y sobretodo en la población de mayor riesgo (los jóvenes y adolescentes) conociendo a partir de esos datos, las necesidades terapéuticas, sociales y asistenciales para afrontar este problema.
En 2010 este mismo equipo (Peláez-Fernández, Raich y Labrador, 2010) realiza una revisión de los estudios epidemiológicos llegando a nuevas consideraciones respecto a los análisis de resultados:
(a) Las tasas de prevalencia en España son similares a las de otros países desarro-llados. Se estima una prevalencia del 1% para la AN, del 2-4% para la BN y alre-dedor del 5-10% para los casos de Trastorno del Comportaamiento Alimentario no Específico (TCANE) (Acerete, Trabazo y Ferri, 2013);
(b) Se ha encontrado un amplio rango de variación en las tasas de prevalencia de TCA de unos a otros estudios y puede que se deba a las dificultades metodológi-cas ya indicadas en el estudio anterior;
(c) La prevalencia de TCA síndromes incompletos (TCANE) y los completos (AN y BN) son similares a los encontrados en otros países desarrollados. Los TCANE son el tipo de TCA más prevalentes en la población escolar estudiada. Los síndromes completos (AN y BN) son menos prevalentes entre esa población comunitaria escolar adolescente y juvenil.
Sique existiendo grandes diferencias en la Prevalencia TCA entre las distintas Co-munidades Autónomas (Peláez-Fernández et al., 2010) y sería necesario realizar un estudio nacional con metodología adecuada y fiable. Puede que esas grandes diferencias se deban a los instrumentos o a la metodología que se utiliza siendo muchos de ellos de poca fiabilidad.
También informan estos autores como conclusión de su estudio que es necesa-rio realizar estudios empíricos con la finalidad de identificar factores de riesgos y protección que están asociados al desarrollo y al mantenimiento de los TCA (familiares, psicosociales, culturales, hábitos alimentarios, deporte de posible riesgo, etc.) (Peláez-Fernández et al., 2010).
En la revisión epidemiológica sobre el TCA en España hasta el año 2010, Peláez-Fer-nández et al. (2010), concluyen que los resultados encontrados en los trabajos realizados hacia los años 90 adolecen de un instrumento diagnóstico adecuado para la identificar los casos. En los últimos 10 años, desde inicio del 2000 hasta realización de su revisión bibliográfica en 2010, en España se han realizado estu-dios fiables y precisos de prevalencia de TCA. Los cuadros clínicos más frecuentes en la población general española son los trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCANE). Este estudio realizado en la literatura publicada hasta ese momento llega a resultados similares a los encontrados por Peláez-Fernán-dez et al. (2010).
Portela et al. (2012), concluyen que:
(2) Sería necesario realizar un estudio nacional con metodología adecuada para comprobar si las diferencias en prevalencia de TCA entre las diferentes Comunida-des Autónomas son reales o se deben a los instrumentos y metodología utilizados;
(3) También es preciso realizar estudios empíricos para identificar factores de riesgo asociados al desarrollo y mantenimiento de los TCA.
1.3. Conceptualización actual
Actualmente sabemos que la población de adolescentes, sobre todo del sexo fe-menino, son los más susceptibles para desarrollar un TCA (Behar, de la Barrera y Michelotti, 2001; Behar, 2010; Talavera-Rivas, Duarte-Pedraza, Alonso y Orozco, 2012).
Muchos de los casos de TCA no son diagnosticados en sus inicios ya que la pre-sentación de la clínica la mayoría de las veces es muy sutil, lo que hace que tanto para el clínico como para las familias y educadores de esos adolescentes, pase desapercibida la enfermedad en sus fases iniciales.
La preocupación y sobrevaloración respecto a peso, silueta y delgadez se presen-ta por igual en la AN como en la BN. La mayoría de las pacientes presenpresen-tan una combinación de comportamientos anoréxicos y bulímicos durante la evolución de su enfermedad (Bleichmar, 2000). Cada TCA tiene características que pueden parecer propias de una entidad nosológica pero que comparte algunas o varias de esas características con otros TCA.
Correa et al. (2006) llaman la atención sobre los criterios del DSM-IV-TR, (2001) para el diagnóstico del TCA. Estos criterios son tan estrictos que si los seguimos y esperamos a que la patología se presente tal como determina dicha clasifica-ción, llegamos a realizar el diagnóstico cuando el cuadro está completamente instaurado agravándose así el pronóstico y las posibilidades terapéuticas de los diferentes tipos de TCA. El diagnóstico y tratamiento precoz de estos pacientes es muy importante para poder evitar su cronificación que ocasiona secuelas físicas irreversibles (Acerete, et al., 2013).
La última edición, el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-V, 2015), mantiene el estilo de clasificación del DSM-IV TR (2001) pero añadiendo más criterios diagnósticos en las diferentes categorías, con la finalidad de disminuir el número de pacientes diagnosticados de TCANE y poder clasificar-los en entidades diferenciadas, pero esto conlleva a que la clasificación se hace aún más compleja y estricta, sin lograr mejorar la situación y sin estimaciones de disminuir la frecuencia de TCANE según opinan ya diferentes autores (Dazzi y di Leone, 2014; Keel, Brown, Holland y Bodell, 2012).
TCA deberían incluir más grupos heterogéneos para favorecer la identificación de los casos límites de desórdenes alimentarios como son los casos de Trastorno del Comportamiento Alimentario no Especificado (TCANE) que en muchas ocasiones no son diagnosticados por no cumplir los estrictos parámetros de la clasificación recomendada en ese manual estadístico.
Lee-Pennesi y Wade (2016) explican, en un excelente meta-análisis, los diferen-tes modelos terapéuticos que nos encontramos en la actualidad. Son modelos existentes y que han llevado a diferentes técnicas terapéuticas para los TCA. En la literatura se hallan descritos 54 modelos pero de ellos sólo 23 (42,6%) cum-plieron los criterios de inclusión para este meta-análisis. La causa de que casi la mitad de los estudios no se incluyeran fue debido a la deficiente metodología, la falta de aplicación clínica del modelo en cuestión o la ausencia de un correcto método científico que llevó a desestimarlos.
Dicho estudio de Lee-Pennesi y Wade (2016) nos proporciona una breve descrip-ción de los modelos terapéuticos y los enfoques de intervendescrip-ción:
A) Modelo de aceptación de comer intuitivo.
forma de adaptación de la alimentación está relacionada con un ambiente de aceptación; es decir, a medida que las personas perciben que sus necesidades internas, la forma externa de sus cuerpo y su peso, son aceptados por los demás, aumentan las probabilidades de prestar atención a sus señales de saciedad y comer en consecuencia (Tribole y Resch, 1995). El hecho de comer debe ser una respuesta a las sensaciones físicas del hambre y la saciedad, no una respuesta a las emociones o a la presencia de alimentos (Calvo-Sagardoy, 2002). De esta forma, el modelo propone que la aceptación del cuerpo por los demás, ayuda a las mujeres a apreciar su cuerpo y se resisten a depender constantemente de un observador externo de su cuerpo. Esta teoría condujo al desarrollo de un pro-grama educativo “Comer intuitivo” (rechazo de la mentalidad de la dieta y hacer frente a las emociones sin comida) dirigido a promover actitudes saludables hacia los niños en edad escolar (Healy, Joram, Matvienko, Woolf y Knesting, 2015). Sin embargo, el programa requiere pruebas más rigurosas para confirmar su eficacia en la prevención y el tratamiento.
B) Modelo cognitivo para Bulimia Nerviosa.
proporcio-nando una distracción temporal de los pensamientos y las emociones negativos mientras dura el atracón. Esos pensamientos negativos se asocian automática-mente con creencias positivas acerca de comer (p. ej., “los atracones quitará mis sensaciones dolorosas”), con creencias negativas sobre las consecuencias poten-ciales del atracón (p. ej., “voy a engordar”), y con pensamientos permisivos que hacen que sea más fácil seguir comiendo durante el atracón, (p. ej., “esta será la última vez que realizo un atracón”). Esto, a su vez, refuerza las autoevaluaciones negativas, completando así el círculo vicioso. Este modelo llevó al desarrollo de un tratamiento de autoayuda basados en la terapia cognitiva-conductual para la BN (Cooper, Todd y Wells, 2000). El manual terapéutico incluye psicoeducación, capítulos de motivación, orientación al modelo cognitivo, enfrentamiento de cog-niciones disfuncionales y cambio de conductas inadaptadas. Se puede utilizar sin asistencia a distancia (es decir auto-ayuda) o en el marco de la autoayuda guia-da. Hasta la fecha, no ha habido una evaluación de series de casos del programa de autoayuda guiada (Pritchard, Bergin y Wade, 2004), lo que pone de relieve la necesidad de una evaluación rigurosa de este tratamiento.
C) Modelo de mantenimiento cognitivo-interpersonal en Anorexia Nerviosa.
que a su vez pueden servir para mantener el desorden. Este modelo se basó en el Modelo Maudsley (Modelo Maudsley para el tratamiento de la AN en adultos (MANTRA) (Russell, Szmukler, Dare y Eisler, 1987) donde la familia es el principal recurso para ayudar a la adolescente a recuperarse (Schmidt, Wade y Treasure, 2014), en el que se consideran factores que se mantienen tanto intra como inter-personales en ese grupo familiar. Ese modelo pone su énfasis en la restauración del peso, guiado por el apoyo y control de los padres. El rol activo de la familia en la restauración de los patrones alimentarios saludables promueve una recuperación del adolescente con AN (Eisler, 2003; Eisler, Hodes, Russell, Dodge y le Grange, 2000; Wilson, Grilo y Vitousek, 2007). El tratamiento aborda los cuatro factores principales que mantienen la patología, incluyendo: (a) un estilo de pensamiento que se caracteriza por la rigidez y el miedo a cometer errores; (b) un procesa-miento de la emoción con un estilo relacional de evitación; (c) creencias positivas sobre la utilidad de la anorexia para la persona enferma; y (d) una respuesta de las personas cercanas a la enfermedad, p.ej., la elevada expresión emocional o acomodación en la enfermedad. El tratamiento ha demostrado ser prometedor para el tratamiento de las mujeres adultas con AN; teniendo la validación recibida en una series de casos (Slater, Tresure, Schmidt, Gilchrist y Wade, 2014; Wade, Tresure y Schmidt, 2011) y controles aleatorios (Lose, Davies, Renwick, Kenyon, Treasure y Schmidt, 2014; Schmidt, Renwick, Lose, Kenyon, Dejong, Broadbent, Loomes, Watson, Ghelani, Serpell, Richards, Johnson-Sabine, Boughton, Whi-tehead, Beecham, Treasure y Landau, 2013; Waterman-Collins, Renwick, Lose, Kenyon, Serpell, Richards, Boughton, Treasure y Schmidt, 2014).
D) Modelo de doble vía para la Bulimia Nerviosa.
percibe que la presión sociocultural para estar delgada favorece la internalización (es decir, mayor respaldo del estereotipo ideal de delgadez para las mujeres), hasta el punto de modificar el comportamiento de esa persona en un intento de alcanzar estos estándares (Thompson y Stice, 2001), y la insatisfacción corporal, lo que conduce a la dieta y al afecto negativo, que a su vez conduce al desarrollo de la patología bulímica. Esta teoría ha llevado al desarrollo de la norma de oro de intervenciones de prevención internacional para las conductas bulímicas para las mujeres jóvenes que experimentan insatisfacción corporal y problemas de imagen corporal (Stice, Chase, Stormer y Appel, 2001; Stice, Martí, Spoor, Presnell y Shaw, 2008; Stice, Mazotti, Weibel y Agras, 2000; Stice, Rohde, Durant y Shaw, 2012; Stice, Shaw, Bohon, Marti y Rohde, 2009). La intervención se basa en la “Teoría de la disonancia cognitiva” de Festinger (1957), que sostiene que cuan-do los conocimientos son incompatibles con las creencias del sujeto, eso crea un malestar psicológico que motiva que las personas modifiquen su comportamien-to y / o actitudes a fin de reducir esta desarmonía cognitiva. Este modelo debe intentar realizar cambios en el ideal de delgadez, en la insatisfacción corporal e intentar mediar cambios en los síntomas bulímicos (Stice, Marti, Rohde y Shaw, 2011). Es sólo uno de los tres programas de prevención para evitar los trastornos alimentarios en mujeres jóvenes en situación de riesgo (Becker, Plasencia, Kilpela, Briggs y Stewart, 2014).
E) Modelo funcional de evitación emocional en Anorexia Nerviosa.
trabajo Sagardoy, Solórzano, Morales, Kassem, Codesal, Blanco y Morales, (2014) informan que las pacientes adultas con TCA muestran alexitimia, dificultad para la aceptación y regulación emocional más intensas que en las adolescentes con TCA. En particular, la teoría propone que la psicopatología del trastorno alimentario ayuda a las personas a presentar depresión y ansiedad como comorbilidad, y que esta relación funcional está influenciada por la evitación de la emoción, es decir, el deseo de evitar experimentar o expresar sensaciones físicas, pensamientos, impulsos, y comportamientos relacionados con los estados emocionales intensos (Wildes, et al., 2010). Este modelo ayudó al desarrollo de la terapia de la conducta de aceptación de la emoción (European Association for Behaviour Therapy (EABT) (Kingston, 1975; Wildes y Marcus, 2011; Wildes, Marcus, Cheng, McCabe y Gaskill, 2014) para los adolescentes mayores y adultos con AN. El abordaje del tratamiento está enfocado a intervenciones conductuales estándares centradas para la ges-tión clínica de la AN (p. ej., el seguimiento del peso, la alimentación regular o la reducción de síntomas del trastorno alimentario) con técnicas psicoterapéuticas (p. ej., la atención plena, la aceptación a estar en el momento presente), con el objetivo de aumentar la conciencia sobre la emoción, disminuir la evasión sobre la misma y fomentar la participación en actividades y relaciones con valores sin que estén relacionadas con el trastorno de la alimentación. Hasta la fecha EABT, ha recibido el apoyo preliminar para los adolescentes mayores y adultos con AN, incluyendo una serie de casos (Wildes et al., 2011) y una investigación piloto (Wildes et al, 2014). Sin embargo, está justificado promover exámenes rigurosos e independientes del enfoque de este tratamiento.
F) Modelo interpersonal en atracón.
G) Modelo de desorden de alimentación en adolescentes por entorno social.
no se ha investigado por equipos independientes, lo cual es imprescindible en el desarrollo e implementación de cualquier intervención eficaz.
H) Modelo multidimensional en Anorexia Nerviosa.
El modelo multidimensional de la AN (Lyon, Chatoor, Atkins y Silber, 1997) se desarrolló después de creciente investigación que sugiere que la AN tiene una etiología múltiple (Martin, 1990; Nagel y Jones, 1992; Nygaard, 1990). La teoría propone que los factores biogenéticos, factores de personalidad individuales, es decir, la incapacidad y escasa conciencia interoceptiva (ser un “hijo perfecto” o “niño modelo”), y las características de la familia (baja independencia), interac-túan para predecir el desarrollo de AN en las adolescentes. Este enfoque multi-dimensional de la AN ha sido probado por el equipo de investigación original en un estudio de caso con adolescentes (Lyon, Silber y Atkins, 2005). Hasta la fecha, no ha habido más pruebas sobre esta teoría, y mientras que el modelo ha dado lugar al desarrollo de un enfoque de tratamiento, la evaluación existente es in-suficiente para sacar conclusiones acerca de la utilidad de este enfoque. Dada la falta de seguimiento de la investigación en los últimos diez años, es poco probable que se establezca como evidencia.
I) Modelo transdiagnóstico de mantenimiento en Anorexia Nerviosa.
J) Modelo de influencia tripartita de la insatisfacción personal y el desorden alimentario.
El modelo de influencia tripartita de la insatisfacción corporal y conductas alimen-tarias (Yamamiya, Shroff y Thompson, 2008) propone que la influencia sociocul-tural de los medios de comunicación, padres y compañeros promueve la inter-nalización de la delgadez comparando el aspecto ideal y social, lo que en última instancia se convierte en insatisfacción corporal, trastornos de la alimentación, y el afecto negativo (p. ej., baja autoestima o depresión). Este modelo ha recibido un amplio apoyo tanto en las muestras de adolescentes como en las muestras de adultos (Keery, van den Berg y Thompson, 2004; van den Berg, Thompson, Obremski–Brandon y Coovert, 2002), y versiones del modelo modificados con datos de mejoras en el componente muscular como medida del cambio positivo, ha sido recibido con entusiasmo por adolescentes y adultos varones (Karazsia y Crowther, 2009; Smolak, Murnen y Thompson, 2005; Tylka, 2011; Tylka y Andor-ka, 2012). Una extensión de este modelo, es decir, el modelo biopsicosocial de la insatisfacción corporal y desórdenes de la alimentación (Rodgers, Paxton y Cha-brol, 2009), desarrolló tres programas de intervención sobre la imagen corporal de las mujeres. Dos programas para las escuelas (“Intervenciones basadas en mi vida, mi cuerpo” (Heinicke, Paxton, McLean y Werheim, 2007); “Feliz de ser yo” (Richardson y Paxton, 2010) y uno para las mujeres adultas, “Establecer su cuerpo libre” (Gollings y Paxton, 2006).
2. LOS TCA Y LAS ALTERACIONES DE LA VOZ
2.1. Definición e Historia de la voz
La Real Academia Española de la Lengua en su diccionario (Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, 2014) define la VOZ como “sonido que el aire, expelido por los pulmones, produce al salir a través de la laringe haciendo que vibren las cuerdas vocales. Calidad, timbre o intensidad de este sonido.”
La descripción de la musculatura laríngea y de su función, se encontraron registros ya hacia el año 200 d.C. en documentos de Galeno y Aristóteles (Gómez, 2001) hallados en la Biblioteca de Alejandría. Mientras Galeno afirmaba que el razonar estaba en el cerebro, la doctrina filosófica de Aristóteles (Peripatéticos) sostenía que la razón estaba en el pecho (corazón) y ese era el instrumento por el cual se expresaban las ideas (Gómez, 2001). Galeno, pensaba que la razón y el alma estaban en el cerebro porque éste controla la voz a través del nervio recurrente laríngeo que a su vez es el motor de los cartílagos laríngeos y, por ende, de la voz (Gómez, 2001).
(1837) realizó las bases que relacionan la salida del aire desde los pulmones y la presión subglótica que produce la abertura de las cuerdas vocales y que son las precursoras de la “Teoría mioelástica de la fonación” finalizada por Janwillem van den Berg en 1958 (González et al., 2006).
A través de la historia del estudio de la voz llegamos a nuestros días con la larin-goscopia indirecta desarrollada a partir de la invención del espejo laringoscópico llevado a cabo por Manuel P. García (García, 1847; González et al., 2006), dando lugar de esta manera al inicio de la laringología como especialidad. Con todos esos descubrimientos y conocimientos, actualmente el estudio de la función vocal es preciso pudiendo lograr diagnósticos y tratamientos con fundamento científico. También contamos con los avances tecnológicos para poder registrar y realizar el análisis acústico digital de la voz.
En el artículo “La historia de la voz” González et al. (2006) nos traen la definición de Platón sobre la voz humana: “un impacto del aire que llega por los oídos al alma”.
El ser humano utiliza la voz como medio de comunicación habitual para transmitir la cultura, para expresar sentimientos y emociones. Dada su gran importancia por ser exclusiva y específicamente humana, desde los inicios de nuestra civilización ha sido objeto de estudio, aunque al ser de uso constante y cotidiano por parte de los seres humanos para la comunicación, pasa desapercibida su enorme importancia.
más que conceptos. Afirmaba que “las palabras son símbolos o impresiones del alma” (Bernal, 1983).
2.2. Parámetros acústicos de la voz
Para la mejor comprensión sobre nuestro estudio relativo a la voz en las pacientes diagnosticadas de TCA, definiremos los parámetros acústicos de la voz (Botero, 2008):
Ancho de banda:
Es la diferencia de frecuencias que obtenemos al descender 3 decibelios (db) del valor máximo del pico del espectro. Ese valor lo medimos en hercio o hertz (sím-bolo Hz) que es la unidad de frecuencia del Sistema Internacional de Unidades.
Armónicos:
En una señal, son las frecuencias múltiplo de la frecuencia fundamental (F0).
Al-gunos armónicos hasta pueden coincidir con las frecuencias de los formantes.
Cavidades resonanciales, resonadores o absorbentes acústicos:
Energía:
Es la representación de la onda basada en el sumatorio al cuadrado de los valores de la amplitud de todas las frecuencias durante un tiempo breve. Su unidad de medida es el decibelio (dB) y caracteriza la sonoridad.
Espectrograma:
Es la representación del espectro formado por las gráficas de las energías (eje y) para cada componente de frecuencia (eje x) para una onda de corta duración de 2-3 ciclos de frecuencia fundamental (F0).
Formantes:
Son las frecuencias naturales de resonancia de todas las cavidades supraglóticas cuando producimos un sonido. Hay cinco formantes que se generan en cada momento de la producción de un sonido determinado: F1 que corresponde a la abertura de la mandíbula; F2 a la forma del cuerpo de la lengua; F3 a la posición de la punta de la lengua; F4 y F5 formantes específicos del cantante. Los forman-tes caracterizan el timbre.
Forma de la onda:
Es la representación de una señal acústica vibratoria que varía continuamente en amplitud y frecuencia en el tiempo.
Frecuencia:
Frecuencia fundamental (F0), altura tonal o tono:
Se relaciona con la vibración de los pliegues o cuerdas vocales. Se mide en Hz. Mide el número de veces que las cuerdas vocales abren y cierran por segundo. No existen diferencias entre personas con o sin entrenamiento vocal, la diferencia está en la manera como se realiza la abertura o el cierre de glotis y la “colocación” de las estructura que forma el tracto vocal (articuladores y resonantes).
Frecuencias naturales de resonancia:
Son las frecuencias de la máxima energía de una cavidad resonancial o resonador. Estas frecuencias varían constantemente porque dependen de la posición de los órganos resonadores que son móviles.
Relación armónico/ruido:
Mide la relación de energía en dB que tiene un componente periódico de la señal con respecto a los componentes ruidosos.
2.3. Evolución filogenética de la voz. El lenguaje articulado.
El desarrollo a través del tiempo de las especies vivas nos lleva al momento en el que los vertebrados empiezan a presentar unos repliegues cartilaginosos en el tramo más externo de su órgano respiratorio. En los mamíferos, esos repliegues están localizados en la laringe y son similares a los que presenta el hombre actual. El ancestro del ser humano más remotamente conocido, debido a los cráneos fósiles encontrados, el Australopitecus, aunque tenían cuerdas vocales similares a las del hombre actual, la anatomía de su cráneo no le permitía emitir un lenguaje articulado (Laitman, 1986). Posiblemente ese cambio en la anatomía del cráneo se produce por la evolución a partir de la necesidad del ser humano de comuni-carse (Dosal, 2014). La teoría con más peso actualmente sobre cuál pudo ser el mecanismo que puso en marcha el lenguaje, está dentro del campo de la Inteli-gencia social, la necesidad de una comunicación más específica (Worden, 1998). Aunque Bickerton (2005) apoya la teoría que afirma que el lenguaje aparece por la necesidad de nuestros ancestros de comunicarse con sus semejantes (p. ej. para protegerse de los depredadores, búsqueda de alimentos,…). Estos autores a su vez explican que los simios no evolucionaron como los humanoides hasta poder tener lenguaje oral debido al tamaño de los grupos que, en los antecesores de los hombres, era cada vez mayor, pero no tenemos la evidencia científica sobre el número de miembros que formaban cada grupo de simios.
2.4. Estudio de la evolución del cerebro en especies extintas
endocreaneales obtenidos con técnicas digitales y comparando con individuos vivos (Bruner, 2012).
Aunque hoy se ha demostrado científicamente que las funciones cognitivas es-tán descentralizadas en el cerebro (esa función la realizan neuronas dispuestas en diferentes zonas cerebrales), hay dos área en el hemisferio izquierdo que son básicas para la producción y el entendimiento del lenguaje: el área de Broca (si-tuada en la tercera circunvolución frontal, es la encargada de la construcción y la planificación de la sintaxis) y el área de Wernicke (situada entre la circunvolución temporal superior y el lóbulo parietal, se encarga de la codificación y descodifi-cación de los mensajes) (Arsuaga, Martínez y Antón, 1998). Otros autores como Tobias (1987) afirman que en las regiones cerebrales de la corteza que están relacionadas directamente con el lenguaje ya estaban bien desarrolladas en los primeros hombres (Homo Sapiens y Homo Ergaster).
Hay otras teorías para explicar la evolución y origen del lenguaje articulado, la más “humana” de las cualidades del hombre. Nos basamos en los estudios y descubrimientos de Laitman (1986), anatomista y antropólogo que ha basado sus investigaciones experimentales de paleontología sobre el desarrollo y la evolu-ción de las vías respiratorias superiores humanas y regiones vocales estudiando mamíferos y homínidos fósiles.
pri-mates, la gran diferencia que determina la imposibilidad de realizar un lenguaje articulado está en la posición de la laringe.
La voz es una cualidad humana. Casi todos los animales presentan cuerdas vocales pudiendo emitir sonido pero ese sonido no tiene la cualidad de voz.Los prima-tes, al igual que otros mamíferos, emiten una gama de sonidos característicos de cada especie o grupo taxonómico pero esa gama de sonidos está limitada por la anatomía del tracto vocal. La laringe de los monos está localizada en el cuello en posición elevada por lo que apenas existe un pequeño espacio faríngeo entre la parte posterior de la cavidad nasal y la laringe el cual no es capaz de modificar de forma eficaz los sonidos producidos por las cuerdas vocales.
En los animales cuadrúpedos la unión del cráneo a la columna se realiza a nivel posterior del primero, en el humano esa inserción de produce en la base, en la porción inferior del cráneo y esa estructura anatómica de la inserción craneal es lo que produce una estructura determinada del tracto vocal que hace posible la fonación en los seres humanos con la capacidad de emitir sonidos que podemos definir como voz humana (Laitman, 1986; Dosal, 2014).
Hoy en día, basándonos en los descubrimientos antropológicos realizados a través del estudio con fósiles de las diversas especies de homínidos, la reconstrucción del aparato fonador, el estudio del ADN y genético de los fósiles, las conclusiones provisionales apuntan que el verdadero lenguaje con su complejidad sintáctica, apareció con el Homo Sapiens (Mantero, 2013).
para la evolución humana: la adquisición del lenguaje se hace a partir del aprendi-zaje en lugar de estar ligado a estructuras innatas (Ulbaek, 1998; Mantero, 2013). Para Corballis (2002) la utilización de las manos precede al lenguaje tipo oral o verbal y dada la inteligencia de los simios (aprendizaje a través de imitación, uso de herramientas, conocimiento social,capacidad de engañar,…) el lingüista danés Ulbaek (1998) afirma que el lenguaje evolucionó desde la cognición animal, no desde la comunicación animal.
La tesis continuista se basa en que el lenguaje surgió de sistemas cognitivos que ya existían y utilizaban los simios. Basándose en esto, los simios poseen los medios para tener un lenguaje, al igual que los primates antecesores entre simio y huma-no pero debido a la disposición de su cráneo en su unión con la columna, huma-no es posible realizar la fonación o voz propiamente dicha (Laitman, 1986; Dosal, 2014).
En el hombre actual adulto, la laringe tiene una posición más baja dando lugar a que quede un amplio espacio, la faringe propiamente dicha, esa es una cámara inexiste en los primates, esa cámara es la que permite que se pueda modificar los sonidos producidos por las cuerdas vocales en la laringe y dando lugar a una alta gama de sonidos que, articulados debidamente por los articuladores vocales, formarán el lenguaje articulado propio de cada grupo humano actual. Los monos o simios, para modular los sonidos que emiten a través de las cuerdas vocales, utilizan los cambios de posición de la cavidad bucal y de los labios y logran mo-dificaciones básicas de esos sonidos pero no logran la calidad del lenguaje (Lie-berman, 1984; Laitman, 1986).
La base del cráneo es un lugar de inserción de numerosos músculos y ligamentos que configuran la laringe, la faringe, el hueso hioides y otras estructuras asociadas. Se han realizado múltiples estudios estadísticos detallados de la forma de la base del cráneo en varias especies de mamíferos utilizando la variable denominada “línea de la base del cráneo” que evalúa el grado de flexión o angulación, el grado de curvatura de esa zona craneal (Lieberman, 1984; Laitman, 1986). (Figura 1)
Figura 1. Obtenida de Curvatura de la base del cráneo de monos y
homínidos, Philip Lieberman (1984) y Jeffrey Laitman (1986)
Esa configuración anatómica de la laringe de los mamíferos actuales, desde las variantes marinas como el delfín hasta los primates no humanos (laringe alta con apenas cámara faríngea) hace posible que la laringe participe en la nasofaringe porque la epiglotis recubre el velo del paladar. Con esa estructura, la laringe presenta una vía directa al aire que entra desde las fosas nasales al pulmón. A ambos lados de esa vía central, existen las vías llamadas “senos piriformes” que descienden directamente conectando con el esófago que configura la vía digestiva dandpo lugar a la independencia entre la vía respiratoria y la digestiva (Lieberman, 1984; Laitman, 1986).
Determinada la posición de la laringe en los mamíferos no homínidos actuales, podemos deducir cómo esos mamíferos degluten, respiran y producen sonidos siendo incapaces de producir la voz modulada. Para que la evolución del hombre se produjera de manera ventajosa, la faringe adoptó una mayor longitud lo que nos permitió modular el sonido emitido por el tracto vocal (Arsuaga et al, 1998).
antiguo, era indudablemente incapaz de pronunciar sonidos vocales articulados semejantes a los del hombre actual o moderno.
Estos estudios han puesto en manifiesto que el tracto respiratorio de los humanos desde el nacimiento hasta la primera infancia (hasta los 2 años de edad) es similar a la anatomía encontrada en los mamíferos actuales no humanos.
2.4.1 Anatomía del tracto respiratorio en humanos y en simios.
La localización de la laringe del niño, al igual que en los primates no humanos, es muy alta o elevada en el cuello. Con la cinematografía con rayos X vemos que en los neonatos y niños muy pequeños respiran, tragan y emiten sonidos de forma idéntica a los monos. Son capaces de realizar funciones respiratorias y digestivas simultáneamente. Desde el punto de vista funcional, podemos confirmar que la anatomía del tracto respiratorio superior de los neonatos es la misma que la de los simios (Laitman, 1986).
Figura 2. Ilustración de las dos vías aérea (vía laríngea directa o central) y deglución (vías laterales o “senos piriformes”). Obtenida
de Origen del lenguaje articulado, Jeffrey T. Laitman (1986).
Durante el crecimiento y evolución del bebé humano, la posición de la laringe va descendiendo a partir de los dos años de forma que cambia la manera de respirar, deglutir y emitir sonidos. A medida que desciende su altura a nivel del cuello, las vías inicialmente independientes, respiración (vía laríngea directa central) y deglución (vías laterales o “senos piriformes”), se entrecruzan llegando a estar el cruce entre ambas vías virtuales en el centro de la cámara faríngea. Debe em-pezar a partir de ese momento un control preciso para realizar la respiración y deglución sin llegar a procesos de asfixia.
Figura 3. En rojo: cuerdas vocales. En verde: epigloti s. En azul: altura de las cuerdas vocales en relación con la columna cervical. Obtenida
de Origen del lenguaje arti culado, Jeff rey T. Laitman (1986).
Figura 4. Relación entre cuerdas vocales y cartí lago cricoides con la columna
cervical (IRM de cuello corte axial). Obtenida de Los 100 diagnósti cos
2.5. Fisiología de la voz. Evolución cronológica de la voz
Para emitir la voz como tal, son necesarias no sólo las cuerdas vocales situadas en la laringe, lo que conocemos con órgano vibrador. Existen estructuras a un nivel inferior que conforman un sistema de fuelle o de ventilación (pulmones junto con la caja torácica y el diafragma), y estructuras en un nivel superior a la laringe o supraglóticas (resonadores y articuladores de la voz).
Todas las estas estructuras pertenecientes al aparato respiratorio y que compar-ten función con el aparato digestivo, como vimos anteriormente, están bajo el control del sistema nervioso central (Laitman, 1986; Dosal, 2014).
Desde el nacimiento del niño hasta la senectud, a lo largo de la vida, la voz sufre diferentes cambios que obedecen a factores del desarrollo, donde intervienen de manera decisiva, el sistema nervioso y el hormonal.
El árbol respiratorio está formado por conductos que iniciándose en la tráquea se dividen hasta la unidad respiratoria cuyo núcleo es el alvéolo, donde se realiza el intercambio gaseoso. La tráquea es un ancho tubo que continua a la laringe y está formado por una serie de anillos de cartílago hialino (Testut, Latarjet y Latarjet, 1979).
La laringe es un aparato fundamental para la función respiratoria, fonatoria e interviene en la deglución. La laringe interviene en los procesos de respiración y deglución ya que durante la respiración mantiene abierta la epiglotis y la glotis para el paso del aire. Y durante la deglución la epiglotis funciona como una vál-vula cerrando la entrada e impidiendo el paso de alimentos sólidos, semi-sólidos o líquidos y cuerpos extraños al árbol respiratorio.
Estructuralmente la laringe está formada por nueve cartílagos unidos entre sí por varios ligamentos. Tres cartílagos son impares (tiroides, cricoides y epiglotis) y tres son pares (aritenoides, corniculados y cuneiformes).
Los cartílagos pares son los que intervienen directamente en el proceso de fona-ción ya que es donde se insertan los ligamentos que constituyen las cuerdas vocales formando parte de los movimientos de las cuerdas vocales en su aproximación (adducción) o separación (abducción) durante la fonación (Latarjet y Liard, 2004).
Cuando el aire espirado (ascendente), atraviesa la laringe hace vibrar las cuer-das vocales que están formacuer-das por una fina membrana elástica y por fibras de músculo estriado recubierto todo ello por un repliegue de mucosa. El espacio comprendido entre las dos cuerdas vocales se denomina glotis. El aire procedente de los pulmones al llegar a los pliegues vocales debe tener una presión subglótica determinada que supere la tensión ejercida por esas cuerdas vocales cuando la glotis se encuentra cerrada.
en que la vibración de las cuerdas vocales está determinada por la presión sub-glóti ca y la tensión de los pliegues vocales (Latarjet et al., 2004).
Al pasar la corriente aérea a presión entre el estrechamiento formado por las cuer-das vocales (Figura 5), estas vibran dando lugar al sonido. Pero la voz o “lenguaje arti culado” como la conocemos, no se produce sólo por el paso de esa corriente de aire que hace vibrar las cuerdas vocales. La voz es ese sonido ascendiente que sufre modifi caciones producidas por los órganos resonadores (faringe, boca y nariz) y los órganos arti culadores (mandíbula, labios, comisuras de los labios, la cercanía o alejamiento de los mismos, lengua, velo del paladar o paladar blando que es elevado por el músculo orbicular, lengua y dientes). Los órganos arti cula-dores modifi can las propiedades acústi cas del tracto vocal. El sonido producido por la vibración de las cuerdas vocales es modifi cado a la vez que amplifi cado en las denominadas cavidades supraglóti cas (Piñeros, 2004; Latarjet et al., 2004).
Figura 5. Subdivisiones de la laringe (corte coronal). Obtenida de Anatomía y embriología
