UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TITULO DE MEDICO CIRUJANO
TEMA:
COMPORTAMIENTO DE LA NEUMONÍA BACTERIANA EN NEONATOS DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2017 EN EL HOSPITAL GENERAL
DE LATACUNGA
AUTOR: AGUIRRE CIFUENTES PAUL ALEJANDRO
TUTORES: DRA. MEDINA MEDINA DORIS RAQUEL
DR. CASTAÑEDA GUILLOT CARLOS DAVID, PhD
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
CERTIFICACIÓN
Quienes suscribimos, legalmente CERTIFICAMOS QUE: El presente Trabajo de Titulación realizado por el Sr. Paúl Alejandro Aguirre Cifuentes, estudiante de la carrera
de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema: “COMPORTAMIENTO DE LA NEUMONÍA BACTERIANA EN NEONATOS DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2017 EN EL HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA” ha sido prolijamente revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de la Universidad Regional Autónoma de los Andes – UNIANDES- , por lo que aprobamos su presentación.
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Paúl Alejandro Aguirre Cifuentes alumno de la Carrera de Medicina, Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES”, declaro en forma libre y voluntaria que la presente investigación y elaboración del Proyecto de Investigación cuyo tema es “COMPORTAMIENTO DE LA NEUMONÍA BACTERIANA EN NEONATOS DURANTE EL PRIMER SEMESTRE DEL 2017 EN EL HOSPITAL GENERAL DE LATACUNGA”, así como las expresiones vertidas en la
misma, son de mi autoría, lo cual se ha realizado en base a recopilación bibliográfica y consultas en internet.
En consecuencia asumo la responsabilidad de la originalidad de la misma y el cuidado
pertinente al remitirme a las fuentes bibliográficas respectivas, para fundamentación al contexto expuesto.
Ambato, Septiembre 2018
C.I. 100331667-4
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Paul Alejandro Aguirre Cifuentes, declaro que conozco y acepto la disposición
constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de La
UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella;
Ambato, Septiembre 2018
DEDICATORIA
Dedico este proyecto a mi madre, por ser el pilar más importante en mi vida, por ser mi
amiga y consejera, por demostrarme siempre su cariño y apoyo incondicional. A mi padre, que es mi ejemplo a seguir y ahora desde el cielo seguirá guiándome y acompañándome en mi vida. A mi esposa por confiar en mi y alegrar mis días. A mi hermana Vanessa y sobrinos Emiliano y Benjamín. A mi Abuelita Carmelina por su amor y respaldo y a mi Tia Mery otro angelito más que esta en el cielo que siempre estuvo presente en mi formación.
AGRADECIMIENTO
Quiero expresar mi gratitud a Dios, quien con su bendición me a sabido guiar todos los días de mi vida por el camino correcto.
Mi profundo agradecimiento a todas las autoridades y personal que U A A , , abrirme las puertas y permitirme formarme
como un profesional en su establecimiento.
De igual manera mis agradecimientos a la Facultad de Ciencias de la Salud, a mis profesores quienes con la , , , apoyo incondicional y amistad.
F grande y sincero agradecimiento a mis tutores de mi
proyecto de investigación al Dr. Carlos Castañeda y Dra. Doris Medina, quienes con su dirección, conocimiento, enseñanza y colaboración permitieron el desarrollo de este proyecto.
ÍNDICE GENERAL
APROBACIÓN DE LOS TUTORES DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTOR
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE GENERAL
ÍNDICE DE TABLAS
ÍNDICE DE FIGURAS
RESUMEN
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN ... 1
Antecedentes de la investigación ... 1
Situación Problémica ... 2
Problema Científico ... 4
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ... 4
Objetivo General ... 4
Objetivos Específicos ... 4
Idea a Defender ... 5
Variables de la Investigación ... 5
Justificación... 5
CAPITULO I ... 7
MARCO TEÓRICO ... 7
1.1. Antecedentes de Investigación ... 7
1.2.1. Neumonía ... 9
1.2.2. Neumonía Bacteriana ... 10
1.2.3. Neumonía Neonatal... 10
1.2.3.1. La neumonía de inicio precoz ... 11
1.2.3.2. La neumonía de inicio tardío ... 11
1.2.3.3. La neumonía nosocomial ... 11
1.2.3.4. La neumonía adquirida en la comunidad (neumonía). ... 12
1.2.4. Etiología de la neumonía ... 12
1.2.4.1. Agentes etiológicos ... 13
1.2.5. Fisiopatología ... 15
1.2.6. Factores de riesgo ... 17
1.2.7. Cuadro clínico de la neumonía... 23
1.2.7.1. Manifestaciones Clínicas de la Neumonía ... 23
1.2.8. Diagnóstico ... 28
1.2.8.1. Diagnóstico clínico ... 28
1.2.8.2. Diagnóstico radiológico ... 30
1.2.8.3. Diagnóstico microbiológico ... 34
1.2.8.4. Profilaxis ... 35
1.2.8.5. Tratamiento ... 36
1.2.8.6. Pronóstico ... 37
1.2.8.7. Prevención ... 37
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO ... 39
CAPITULO II ... 40
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ... 40
2.1.1. Modalidad... 40
2.1.2. Tipo de estudio ... 40
2.1.3. Métodos ... 40
2.1.4. Universo de estudio, selección y tamaño de muestra ... 41
2.1.5. Técnica de recoger la información ... 41
2.1.6. Instrumentos de recoger la información ... 41
2.2. 8.7 Plan de recolección de datos ... 41
2.3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ... 42
CAPITULO III ... 65
MARCO PROPOSITIVO ... 65
3.1. Tema ... 65
3.2. Introducción ... 65
3.3. Objetivos ... 65
3.4. Desarrollo de la Propuesta ... 66
Conclusiones ... 75
Recomendaciones ... 76
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Agentes etiológicos de neumonía según grupos etarios más comunes ... 13
Tabla 2. Factores de riesgo definidos de la neumonía ... 19
Tabla 3. Valores de frecuencia respiratoria según la edad por la OMS ... 25
Tabla 4. Signos clínicos y radiológicos de la neumonía ... 27
Tabla 5. Signos y hallazgos con alto valor predictivo positivo de la neumonía ... 27
Tabla 6. Clasificación de la neumonía por presentación clínica ... 29
Tabla 7: Género de los Neonatos ... 42
Tabla 8: Edad Gestacional ... 43
Tabla 9: APGAR ... 44
Tabla 10: Edad de la Madre ... 46
Tabla 11: Relación de la Edad de la Madre con el Estado Civil ... 47
Tabla 12: Nivel de Instrucción de la Madre de los neonatos ... 49
Tabla 13: Tratamiento Antibiótico ... 50
Tabla 14: Resistencia Antibiótica ... 52
Tabla 15: Días de Estancia Hospitalaria de Neonatos ... 53
Tabla 16. Resultados de Laboratorio: Glóbulos blancos, Proteina C Reactiva (PCR), Pro-calcitonina (PCT) ... 55
Tabla 17. Resultados del examen de tórax y sistema respiratorio: murmullo vesicular, aleteo nasal, tiraje subcostal y reflejo de succión ... 57
Tabla 18. Peso del neonato ... 58
Tabla 19. Patrones radiológicos ... 59
Tabla 20. Figura 18. Germen más frecuente por hemocultivo ... 62
Tabla 21. Agentes etiológicos según edad ... 71
Tabla 22. Valores de frecuencia respiratoria ... 71
Tabla 23. Características de neumonía ... 72
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Porcentaje de defunciones de niños menores de cinco años a causa de la
neumonía y las infecciones neonatales graves, por regiones (2000–2003) ... 7
Figura 2. Localización anatómica de la neumonía. ... 16
Figura 3. Imágenes radiológicas de neumonías en recién nacido ... 32
Figura 4. Radiografía espirada ... 32
Figura 5. Infección por Mycoplasma ... 34
Figura 6. Infección por Mycoplasma ... 34
Figura 7. Género ... 42
Figura 8. Edad Gestacional ... 43
Figura 9. APGAR ... 45
Figura 10. Edad de la Madre ... 46
Figura 11. Relación de la Edad de la Madre con el Estado Civil ... 48
Figura 12.Nivel de instrucción de la madre ... 49
Figura 13.Tratamiento Antibiótico ... 50
Figura 14.Resistencia Antibiótica ... 52
Figura 15. Estancia Hospitalaria ... 53
Figura 16. Murmullo vesicular, Aleteo Nasal, Tiraje Subcostal, Reflejo de Succión. ... 57
Figura 17. Patrones radiológicos ... 60
Figura 18. Germen más frecuente por hemocultivo ... 62
RESUMEN
La presente investigación tiene como finalidad Identificar el comportamiento de neumonía bacteriana en neonatos durante el primer semestre del 2017 en Hospital General de Latacunga (HGL) en base a manifestaciones clínicas, análisis complementarios, tratamiento indicado y respuesta en relación al tiempo de estadía hospitalaria. La neumonía del recién nacido es causa importante de infección neonatal, en países en vías de desarrollo según la Organización Mundial de la Salud. Ecuador reportó en 2014 tasa de mortalidad infantil de 10.1 por cada 1.000 nacidos vivos con predominio de enfermedades respiratorias agudas. La metodología utilizada en mi
investigación fue estudio transversal – descriptivo, la población estudiada representó 80 casos registrados en el HGL. El 65% fueron masculinos y 35% femenino; edad
gestacional y el apgar prevalente fue de 38,7-40,2 meses y de 7.0-9.9 respectivamente; predominó nacimiento por parto vaginal, el tiraje subcostal fue el síntoma más sobresaliente (95%) con mal reflejo succional. El 100% presentó neumonía infecciosa bacteriana, por S. neumoniae (46%) según hemocultivo, con patrón radiológico alveolar (43%). El tratamiento más utilizado fue ceftriaxona, seguido ampicilina o combinación de ambos, 12,5% presentó resistencia bacteriana, El éxito del tratamiento depende de la precocidad diagnóstica, repercusión clínica de la neumonía, el inicio y selección antibiótica es en dependencia de la severidad del cuadro clínico.
Palabras Claves: neumonía bacteriana, comportamiento, neonato, infección neonatal, recién nacido, mortalidad.
ABSTRACT
The present research aims to identify the performance of bacterial pneumonia in neonates
during the first semester of 2017 in the General Hospital of Latacunga relying on clinical manifestations, prescribes treatment, and time of hospital stay. The pneumonia is one of the most principal neonatal infections in the developing countries according to the World Health Organization. Ecuador reported a rate of infant mortality of 10.1 per 1.000 live birth who had been diagnosed with respiratory disease. The methodology used in this research was a descriptive transversal study, the analyzed sampled represented 80 cases registered in the General Hospital of Latacunga. The 65% were males and the 35% were females, gestational age, and the prevalent Apgar test was 38,7 40,2 months and 7,0 – 9,9 respectively; it was predominant the vaginal birth, the subcostal retraction was the most remarkable symptom (95%) with a bad sucking reflex. The 100% presented infectious bacterial pneumonia, 46% S. pneumonia according to blood culture with an alveolar radiological pattern of 43%, the most used treatment was the Ceftriaxone, followed by ampicillin, or a combination of both. 12,5% presented bacterial resistance. The success of the treatment depends on the how early it was diagnosed, on the clinical impact of pneumonia, and on the start of the treatment. The antibiotic selection depends on how severe is the clinic picture.
1
INTRODUCCIÓN
Antecedentes de la investigación
En la investigación relacionada con los “F de riesgo de neumonía en niños menores de cinco años ingresados en el Hospital Provincial Puyo, Agosto 2008 – Agosto 2009” por Edgar Ernesto Romo Pinos en el año 2010, se realizó un estudio para identificar factores de riesgo de neumonía en niños menores de cinco años, con la finalidad de obtener datos reales, confiables y actuales, que sirvan para la implementar programas en atención primaria de salud, ya que cada vez ingresan más niños con esta patología. Se investigó historias clínicas y aplicó encuestas con preguntas abiertas y cerradas a medida que familiares de los pacientes ingresaban al servicio de
Pediatría. Los resultados que se obtuvieron fueron cuali-cuantitativos, teniendo un universo de 155 pacientes que representó el 100%, observándose que el 59,4% (92 pacientes) pertenecen al
sexo masculino; 54,8% (85 hospitalizados) pertenecen al sector rural, factor importante por falta de servicios básicos; 36,7% (57 pacientes) presentaron desnutrición moderada, debido a que en niños desnutridos la respuesta inmunológica es deficiente; 36,7% (57 niños) dejaron el seno materno luego de los seis meses, propiciando problemas nutricionales; el 34,2% (53 niños) tienen de uno a cinco años de edad; 5,8% (9 pacientes) en el momento del parto se presentó ruptura prematura de membranas, provocando en los niños neumonía neonatal; el 38,7% de los familiares que cuidaban a los niños (60 personas, principalmente la madre) no tienen educación formal, lo que incide en la desnutrición del niño; 63,2% (98 ingresados) viven en hacinamiento, donde el contacto permanente contribuye a la transmisión de enfermedades infecciosas. En conclusión, los mayores factores de riesgo obtenidos son las condiciones socioeconómicas y medio ambientales del grupo familiar, por lo que se recomienda que durante la formación del médico se implementen programas en atención primaria de salud para que éstos disminuyan (1).
En la investigación realizada por Alex Fernando Abarca Real, en relación con los “F de riesgo en casos de neumonía en niños menores de 5 años ingresados al servicio de pediatría del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo en el año 2009”, se concluye que: los factores socioeconómicos, el sexo y la edad son los principales factores de riego que inciden en la
2
de Pediatría del Hospital de Especialidades “E enio E j ” obtenidas en la investigación; un factor de riesgo que presentaron los niños del estudio es el hacinamiento ya que se considera que la presencia de 3 o más niños menores de 1 años en la vivienda se asocia a un incremento gradual en la morbimortalidad por neumonía; como en numerosos estudios precedentes (Hospital Pediátrico Santo Antonio, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.1996), el hacinamiento aparece como un factor de riesgo importante para la neumonía en esta población. Tanto el
elevado número de personas en el domicilio como el elevado número de niños en casa estuvieron significativamente asociados con la neumonía; podemos concluir que los niños menores de un
año son una población de riesgo para adquirir neumonía, con un predominio en el sexo masculino dándonos una proporción de hombre a mujer de 1,32/1 respectivamente; es importante destacar que el 26% de las madres de los niños con neumonía tienen primaria incompleta y el 43% secundaría incompleta, es decir que el 69% de ellas no tienen un nivel de educación suficiente y este es un factor de riesgo importante ya que puede influir directamente con el cuidado del 107 niño, de su alimentación, del cumplimiento en el esquema antibiótico ambulatorio, lo que puede dar como resultado el fracaso del tratamiento y dar complicaciones como resistencias a los antibióticos y neumonías recurrentes que en este estudio un 9% de nuestra población lo presenta; otros factores relacionados con la práctica de los, cuidados del niño, como la asistencia a guarderías y la madre que trabaja fuera de casa, también se mostraron fuertemente asociados con neumonía; este es uno de los pocos estudios epidemiológicos en el Ecuador que refiere estas asociaciones y son necesarias investigaciones complementarias para fundamentar, ampliar, prevenir estos importantes hallazgos; Finalmente, la advertencia de una asociación entre episodios anteriores de neumonía y el riesgo de recurrencias alerta de la
necesidad de la identificación de intervenciones preventivas dirigidas a este grupo de alto de riesgo de la población (2).
Situación Problémica
3
1% y alrededor del 10% en los de bajo peso de nacimiento. En autopsias, la incidencia de neumonía neonatal va de 25 a 66 % en recién nacidos vivos. En un reporte de casos la infección fue la etiología más frecuente de muerte en prematuros extremos (56 de 111) siendo la neumonía congénita culpable de 30 de estas 56 infecciones. La neumonía causada por organismos entéricos maternos frecuentemente se acompaña de corioamnionitis. La neumonía neonatal puede ser precoz o tardía siendo la bacteriana la etiología más frecuente en ambos casos. La vía de
contagio varía en parte con el tiempo de inicio de la neumonía (3).
En Ecuador, al 2014, se registró una tasa de mortalidad materna de 70.4 por cada 100.000
nacidos vivos y una tasa de mortalidad infantil de 10.1 por cada 1.000 nacidos vivos, según los muestra el Plan Nacional para el Buen Vivir 2013 – 2017. Como respuesta a esta situación, el Gobierno nacional se ha planteado la meta de reducir a 50 la tasa de mortalidad materna y a 6 la tasa mortalidad infantil hasta 2017. La salud de los recién nacidos y la mortalidad fetal forman “ ” Objetivos de Desarrollo del Milenio para la salud de la
mujer y el niño. Tres millones de bebés y mujeres podrían salvarse cada año si se invierte en atención de calidad en torno al momento del nacimiento y en atención especial para los recién nacidos enfermos y de pequeño tamaño (4).
La patología neonatal y su morbilidad asociada es la responsable de al menos el 60% de muertes en menores de un año. Se estima que cerca del 70% de las defunciones de menores de 28 días ocurre en la primera semana de vida. Los recién nacidos (RN) de muy bajo peso al nacer (menos de 1.500 gramos), representan el 1% del total de nacimientos que representa el 40% de la mortalidad infantil (5). Aunque la incidencia disminuye en prematuros tardíos, todavía se presenta en un número significativo, entre el 10.5 y 0.3% de recién nacidos entre las 34 y 37
semanas de edad gestacional. Por otra parte la dificultad para respirar, con sus distintas etiologías, afecta al 1% de los nacidos vivos, es decir a unos 3000 casos/año. Estos representan
4 Problema Científico
¿De qué manera incide el comportamiento de la neumonía bacteriana en neonatos durante el primer semestre del 2017 en el Hospital General de Latacunga en el estancia hospitalario?
CAMPO DE ACCIÓN Y LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
CAMPO DE ACCIÓN
Proceso de neumonía bacteriana en neonatos
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Línea : Salud Pública
Sublínea: Enfermedades Transmisibles
Objetivo General
Identificar el comportamiento de la neumonía bacteriana en neonatos durante el primer
semestre del 2017 en el Hospital General de Latacunga para la disminución del tiempo de estancia hospitalaria
Objetivos Específicos
Fundamentar teóricamente acerca de la neumonía bacteriana en neonatos, factores de riesgo
y complicaciones así como índices de tiempos de estancia hospitalaria.
Determinar la frecuencia y asociación de neumonía bacteriana según edad y sexo de los
neonatos así como su etiología durante el primer semestre del 2017 en el Hospital General
de Latacunga
Determinar los factores de riesgo de mayor incidencia para proponer acciones preventivas y
5 Idea a Defender
La aplicación de acciones preventivas para neumonía bacteriana en neonatos durante el primer semestre del 2017 en el Hospital General de Latacunga incidirá en la disminución de estancia hospitalaria.
Variables de la Investigación
Variable Independiente: estancia hospitalaria neumonía bacteriana en neonatos
Variable Dependiente: neumonía bacteriana en neonatos
Justificación
Este tema despertó gran interés por ser una de las patologías más frecuentes de ingreso en el Hospital General de Latacunga, por ello se decidió realizar esta investigación para poder
identificar el comportamiento de la neumonía bacteriana en neonatos. Considerando además que la neumonía es una enfermedad aguda que prevalece en este grupo etario, la cual debe ser
diagnosticada y tratada a tiempo para evitar las posibles complicaciones que ponen en riesgo la vida de los neonatos.
La neumonía bacteriana constituye un serio problema de salud y tienen una elevada tasa de
6
milenio, de ahí la importancia creciente de determinar el comportamiento de la neumonía bacteriana en neonatos, para obtener un dato certero acorde a esta realidad.
De esta manera va a satisfacer una de las necesidades más sentida en la presente temporada y se justifica plenamente porque la investigación servirá para obtener datos de una de las enfermedades infecciosas más importantes en nuestro país. Y es factible porque constituye el fundamento para demostrar lo importante de este trabajo; además se cuenta con el tiempo
necesario, los recursos económicos, físicos, materiales indispensables, el apoyo y colaboración de las autoridades y personal de salud del Hospital General de Latacunga.
El método que se utilizo fue el de epidemiologia clínica que confluye el método inductivo, deductivo, analítico y sintético, los mismos que permitieron analizar de una forma sistemática los factores de riesgo para contraer un proceso neumónico, y así obtener conclusiones válidas y ofrecer la mejor evidencia posible que guie la capacidad de decisión del médico.
El universo de estudio serán los neonatos que ingresaron en el Hospital General de Latacunga, durante el primer semestre del 2017 con neumonía bacteriana que corresponden a 80, al ser una población finita la muestra no requiere cálculo específico.
Se llevará a cabo una técnica de observación directa, en el cual la muestra será recolectada en forma retrospectiva mediante la revisión sistemática de las Historias Clínicas de los neonatos que ingresaron en el Hospital General de Latacunga, durante el primer semestre del 2017 con neumonía bacteriana.
7 CAPITULO I MARCO TEÓRICO
1.1.Antecedentes de Investigación
La neumonía es la causa individual del mayor número de muertes de niños y niñas en todo el mundo, ya que ocasiona anualmente la pérdida de más de dos millones de vidas de menores de cinco años, lo que equivale a una de cada cinco muertes de niños y niñas de esa edad. Además, alrededor de un millón de lactantes más mueren durante el periodo neonatal debido a infecciones
graves, entre las cuales se cuenta la neumonía (7).
Figura 1. Porcentaje de defunciones de niños menores de cinco años a causa de la neumonía y las infecciones neonatales graves, por regiones (2000–2003)
Fuente: Base Mundial de datos de UNICEF, 2007. Uso de antibióticos: MICS y Encuestas de Demografía y Salud realizadas en 36 países entre 2005 y 2006. Causa de muerte: Grupo de Referencia
en Epidemiología de la Salud del Niño, con análisis Progreso para la infancia adicionales realizados por UNICEF.
8
niños o niñas a su cargo sabe que la respiración entrecortada o laboriosa son los dos síntomas principales de la neumonía, que indican que el paciente debe recibir tratamiento inmediato. Pese a que en el mundo en desarrollo más de la mitad de los menores de cinco años presuntamente aquejados de neumonía son eventualmente tratados por el personal médico adecuado, esa proporción ha variado muy poco desde 2000 (7).
Pese a que existen intervenciones eficaces para reducir la mortalidad debida a la neumonía, el
número de niños y niñas que recibe esos tratamientos es limitado. Sin embargo, es posible incrementar la cobertura de tratamiento a un costo relativamente bajo. Según algunos cálculos, si
todos los niños y niñas con neumonía recibieran tratamiento con antibióticos, se podrían salvar unas 600.000 vidas por año a un costo de unos 600 millones de dólares. Además, el número de vidas salvadas podría duplicarse hasta llegar a 1,3 millones si se prestaran con carácter universal tanto los servicios de prevención de la neumonía como los de tratamiento de esa enfermedad (8).
La neumonía es un tipo de infección respiratoria aguda que afecta a los pulmones. Puede prevenirse mediante inmunización, una alimentación adecuada y mediante el control de factores ambientales. A pesar de ello, la neumonía es la causa principal de muerte de niños en todo el mundo. Se calcula que mata a unos 1,4 millones de niños menores de cinco años cada año, más que el SIDA, la malaria y el sarampión combinados. La neumonía puede tratarse con antibióticos, pero solo alrededor del 30% de los niños que padecen neumonía reciben los antibióticos que necesitan.
La neumonía es una enfermedad que puede estar causada por virus, bacterias u hongos; que produce que los alvéolos de los enfermos estén llenos de pus y líquido, lo que hace dolorosa la respiración y limita la absorción de oxígeno. La neumonía es la principal causa individual de
mortalidad infantil en todo el mundo, llegando a suponer el 18% de todas las defunciones de niños menores de cinco años en todo el mundo. La neumonía afecta a niños y a sus familias de
todo el mundo, pero su prevalencia es mayor en el África y Asia meridional.
9
En Ecuador, al 2011, se registró una tasa de mortalidad materna de 70.4 por cada 100.000 nacidos vivos y una tasa de mortalidad infantil de 10.1 por cada 1.000 nacidos vivos, según los muestra el Plan Nacional para el Buen Vivir 2013 – 2017. Como respuesta a esta situación, el Gobierno nacional se ha planteado la meta de reducir a 50 la tasa de mortalidad materna y a 6 la tasa mortalidad infantil hasta 2017. La salud de los recién nacidos y la mortalidad fetal forman parte de la “ ” de los Objetivos de Desarrollo del Milenio para la salud de la
mujer y el niño. Tres millones de bebés y mujeres podrían salvarse cada año si se invierte en atención de calidad en torno al momento del nacimiento y en atención especial para los recién
nacidos enfermos y de pequeño tamaño (9).
La neumonía bacteriana es una infección que se manifiesta en uno de los pulmones o en ambos Las bacterias hacen que los alveolos de los pulmones se inflamen, se llenen de pus, líquido y desechos celulares. Esto a menudo afecta la capacidad del organismo para intercambiar oxígeno con dióxido de carbono. Si tiene neumonía bacteriana, podría tener dificultad para respirar o sentir dolor al hacerlo.
La neumonía bacteriana puede ser leve o grave e incluso dar lugar a una insuficiencia respiratoria incluso la muerte. Cómo se verá afectado usted dependerá de la potencia del agente bacteriano y de su edad, salud y sistema inmunitario.
El tratamiento precoz de la infección con antibióticos podría disminuir significativamente el peligro de sufrir un trastorno respiratorio agudo.
1.2.FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
1.2.1. Neumonía
La neumonía es una enfermedad infecciosa que cursa con inflamación del parénquima pulmonar y que clínicamente se caracteriza por un proceso febril acompañado o no de síntomas
10 1.2.2. Neumonía Bacteriana
Normalmente, las bacterias son las causantes de la neumonía. La neumonía bacteriana aparece con mayor frecuencia durante el invierno. Los primeros síntomas suelen ser los escalofríos, que pueden tener una duración de entre treinta y sesenta minutos, seguidos de fiebre y tos. Es habitual, que los afectados sientan malestar general, presenten una tos con esputo inicialmente de color marrón-rojizo y que suele tornarse amarillo-verdoso. En muchos casos, la tos está
precedida por una infección de la parte alta de la garganta o la faringe (11).
Si la neumonía bacteriana ha sido provocada por Streptococcus pneumoniae, llamados neumococos, uno de los síntomas habituales es la fiebre alta. Es frecuente que los pacientes superen los 40 grados de temperatura. Otros síntomas típicos de una neumonía causada por neumococos son: dificultad respiratoria, respiración rápida y superficial, así como dolor al inspirar. Este dolor se debe a que en muchos casos existe al mismo tiempo una inflamación de la pleura (pleuritis). La disnea causa con frecuencia un movimiento rápido de las aletas nasales durante la respiración (aleteo sincrónico con la respiración). Este síntoma de la pulmonía es un indicador importante de la enfermedad, sobre todo en niños pequeños. En ocasiones puede producirse una falta de oxígeno en determinadas partes del cuerpo. Principalmente en los labios, lengua o extremidades como los dedos de las manos y los pies y en la nariz. La piel de las personas afectadas suele adquirir una coloración azulada o violácea ( cianosis).
La neumonía bacteriana es una infección que se manifiesta en uno de los pulmones o en ambos Las bacterias hacen que los sacos de aire de los pulmones (alvéolos) se inflamen y se llenen de pus, líquido y desechos celulares. Esto a menudo afecta la capacidad del organismo para intercambiar oxígeno y dióxido de carbono. El tratamiento precoz de la infección con
antibióticos podría disminuir significativamente el peligro de sufrir un trastorno respiratorio agudo (11).
1.2.3. Neumonía Neonatal
11
anatómicas y limitaciones en la inmunidad. Esta afección se caracteriza por presentar lesiones inflamatorias en el pulmón, provocadas por un proceso infeccioso y se acompañan de compromiso respiratorio. La neumonía neonatal puede ser de inicio precoz o tardío.
1.2.3.1.La neumonía de inicio precoz
Se manifiesta durante los 3 primeros días de vida del RN. Puede ser adquirida a través de la madre por 2 vías posibles: transmisión trasplacentaria de microorganismos patógenos o por
aspiración de líquido amniótico infectado durante o después del parto. Este tipo de infección es habitualmente ascendente, asociada a ruptura prematura de membranas más de 12 horas, contaminación del RN con la flora genital materna durante su paso por el canal del parto, tactos vaginales a repetición y a trabajo de parto prolongado. Los agentes microbianos más frecuentes son el Estreptococo del grupo B, Escherichia coli y Listeria monocitogenes. Mientras que las infecciones virales están dadas por el Virus Sincitial respiratorio (VRS), Citomegalovirus, Rubeola, Virus de la Influenza, Adenovirus y Echovirus (13).
1.2.3.2.La neumonía de inicio tardío
Denominada nosocomial, se asocia a la infección por gérmenes intrahospitalarios después del nacimiento. Este tipo de afección puede estar dada por una mala técnica de aspiración, una septicemia generalizada, inhalación de microorganismos por el tracto respiratorio, ventilación mecánica prolongada o por estar expuesto el RN en un medio séptico. Los microorganismos pueden invadir al RN a través del árbol traqueal o por vía hematógena. Los agentes patógenos más frecuente son: Enterobacterias, Estafilococo y Estreptococo del grupo B. También los virus como el Citomegalovirus, Ureaplasma y el Pneumocystis carinii, han sido identificados como agentes causales en neumonías tardías.
1.2.3.3.La neumonía nosocomial
Es la segunda infección adquirida más frecuente, es la principal causa de infección en los
12
ventilatorios y del uso de medidas preventivas, el riesgo de padecerla aumenta entre los 5 y 15 días de entubación endotraqueal, entre el 6 y el 26 % de los pacientes ventilados presentan infecciones respiratorias. Este proceso comienza con la colonización de la orofaringe y culmina con la proliferación y posterior infestación de las vías respiratorias inferiores por estos gérmenes. Existen factores de riesgo en la neumonía nosocomial como son: la edad gestacional, enfermedad de base, poca movilización, aguas, tramos contaminados, uso de medicamentos como: sedantes,
bloqueadores neuromusculares, que desempeñan un papel importante en la aparición de la entidad; por lo que la profilaxis específica de estos ayuda a disminuir su incidencia (13)
1.2.3.4.La neumonía adquirida en la comunidad (neumonía).
Es la inflamación del parénquima pulmonar causada por un agente infeccioso adquirido fuera del ambiente hospitalario y manifestada por tos, fiebre y estertores o signos de consolidación en el examen físico (16). La infección bacteriana sigue con frecuencia a una infección vírica del tracto respiratorio superior (14).
1.2.4. Etiología de la neumonía
En los neonatos, la neumonía no es clasificable como neumonía, y en general su tratamiento es el mismo en la sepsis neonatal temprana y tardía, cubre sobre todo gérmenes como las enterobacterias (15). Los niños de 3 semanas a 3 meses de edad son los de mayor dificultad diagnóstica, lo cual traduce además mayor dudas respecto a la terapéutica idónea. Es reconocido que los virus tienen una alta incidencia en esta edad como causantes de procesos respiratorios y, a su vez, también por su estado inmunológico poco efectivo tienen más riesgo de ser presas de gérmenes como Stafilococcus aureus, Klebsiella neumonía, Haemophilus influenzae B y Neumococo (16)
En general, entre más pequeños son dentro de este grupo más probabilidad hay de que la causa sea viral, pero también más riesgo hay de que evolucione en forma tórpida y se presente la
13
con cuadro de neumonía afebril asociado a conjuntivitis y una menor afección sistémica, sospechando como causa principal la Clamidia trachomatis (17).
En el grupo de 4 meses a 5 años de edad, los agentes de mayor incidencia son las bacterias como Streptococcus pneumoniae y ocasionalmente los virus como VSR es el patógeno viral más común. En niños mayores de 5 años, el germen de mayor prevalencia es el neumococo, y en casos que se corrobore esquema completo de inmunizaciones contra esté hay que considerar la
infección por Micoplasma pneumoniae (15).
Tabla 1. Agentes etiológicos de neumonía según grupos etarios más comunes
Fuente: (19).
1.2.4.1.Agentes etiológicos
Según Toledo (2015), los agentes etiológicas más representativos de la neumonía son:
S. pneumoniae: Coco Gram-positivo, posee una cápsula polisacárido que constituye el principal
14
S. aureus: Coco Gram-positivo que coloniza piel y mucosas en el 30-50% de los adultos y niños
sanos; se transmite por contacto directo entre las personas. A partir del año 2 000 se publicaron reportes en EEUU de infecciones por S. aureus meticilino-resistentes adquirida en la comunidad (SAMR-AC). Inicialmente se aislaron de infecciones de piel y faneras, posteriormente se incrementó la infección invasora. En el año 2.002 se describieron casos de enfermedad invasora en Uruguay y en el 2004 en Argentina; la neumonía necrotizante fue una forma poco frecuente
pero de mal pronóstico. Clínicamente debuta como una neumonía rápidamente progresiva, asociada a elevada mortalidad (p.351).
Haemophilus influenzae tipo b (Hib): Cocobacilo Gram-negativo encapsulado, causa neumonía
en una proporción baja de la población infantil desde que se implementó la vacunación universal con la vacuna conjugada específica. Algunos países en desarrollo han reportado neumonía por cepas de Haemophilus influenzae no tipificables; el diagnóstico fue hecho por medio de punción y aspirado pulmonar. Son difíciles de diagnosticar, usualmente no producen bacteriemia. En países con altas coberturas de inmunización para Hib, este agente rara vez es causa de neumonía.
M. pneumoniae: Es el microorganismo más pequeño de vida libre; se han identificado 100
especies de las cuales 15 son patogénicas en humanos; causa neumonía en niños y adultos; su frecuencia aumenta a partir de los 5 años de edad y puede ser agente de infección junto con virus respiratorios y S. pneumoniae
C.Trachomatis: Es un agente atípico que carece de pared celular; puede colonizar el canal de
parto por lo que además de conjuntivitis neonatal también se asocia a neumonía intersticial afebril en lactantes menores de 4 meses. Rara vez produce enfermedad severa que requiera hospitalización (p.352).
Infecciones mixtas: Inducen más inflamación y manifestaciones clínicas que las bacterianas o virales individualmente, por lo que los niños que las padecen requieren hospitalización con más
15
Coinfección viral-bacteriana: se evidencia en el 45% de la neumonía. La combinación más frecuente ha sido VRS con Neumococo. La varicela predispone a la infección por Streptococcus y Staphylococcus, dando lugar a neumopatías graves, aunque es rara en niños inmunocompetentes (19).
1.2.5. Fisiopatología
Los microorganismos se adquieren, en la mayoría de los casos, por vía respiratoria, y alcanzan
16
Figura 2. Localización anatómica de la neumonía. Fuente: (21)
La superficie pulmonar expuesta a los agentes ambientales tiene un promedio de 200 mts2, siendo la mayor del cuerpo humano. Cada día una persona inspira entre 10,000 a 20,000 litros de aire. Esto trae como consecuencia una colonización de bacterias que gracias a los mecanismos de defensa del pulmón, garantizan la esterilidad de las vías aéreas impidiendo la invasión bacteriana. Las acciones mecánicas están representadas por el reflejo tusígeno y el aparato mucociliar, que mediante el mecanismo de barrido expulsan el moco. Las acciones inmunológicas se manifiestan por la fagocitosis de las bacterias y los virus por los macrófagos alveolares, complementada por la actividad de los granulocitos y polimorfonucleares, el sistema de complemento y la inmunidad específica humoral y celular (21).
17
Los microorganismos se adquieren, en la mayoría de los casos, por vía respiratoria, y alcanzan el pulmón por trayecto descendente desde las vías respiratorias altas. Al llegar al alvéolo y multiplicarse originan una respuesta inflamatoria, sin embargo, en términos generales el microorganismo puede ingresar al parénquima pulmonar por varias vías:
Vía descendente: está asociada la mayoría de las veces con un cuadro respiratorio generalmente alto previo, como una colonización de la mucosa en la nasofaringe y que a su vez existan condiciones favorables para que pueda ocurrir.
Vía hemática: es menos frecuente y está más relacionada con patógenos como Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae.
Por alteraciones anatómicas, funcionales y/o inmunológicas: se relaciona generalmente con patologías, como fibrosis quística, tratamientos inmunosupresores, entre otros.
Por aspiración: se asocia con alteración en la mecánica de deglución, reflujo gastroesofágico, episodios agudos de epilepsia, entre otros (23) .
1.2.6. Factores de riesgo
En 2011, la OMS estableció el Grupo de Referencia Epidemiología de la Salud Infantil (CHERG) - un grupo de expertos técnicos independientes, para revisar de forma sistemática y mejorar la recopilación de datos, métodos y supuestos subyacentes a las estimaciones de la
distribución de las principales causas de muerte en el año 2000. En este trabajo se estableció que la neumonía infantil clínica es causada por una combinación de exposición a factores de riesgo
18
La mortalidad por neumonía en la infancia, en particular de etiología bacteriana, ha disminuido en las últimas décadas gracias a la identificación y difusión de los principales factores de riesgo de neumonía severa. En los países en vías de desarrollo la tasa de morbi-mortalidad aún es inaceptablemente alta, especialmente en niños < 2 años. La disminución de la mortalidad en 2/3 partes para el año 2015 constituye la cuarta meta del milenio de la OMS/OPS. Para lograrla, se han incrementado las tasas de inmunización contra Hib, el sarampión, en todos los niños. Dado
que S. pneumoniae causa el mayor número de muertes por neumonía en la población infantil, es primordial brindar una cobertura amplia con las vacunas anti-neumocócicas disponibles (24).
La neumonía clínica de la niñez es causada por una combinación de exposición a factores de riesgo relacionados con el huésped, el medio ambiente y la infección. La organización mundial de la salud establece los principales factores de riesgo relacionados con la neumonía adquirida en la comunidad representadas en la tabla 3. Estudios muestran que la neumonía adquirida en la comunidad es frecuente en los meses fríos debido a que aumentan la diseminación de los patógenos respiratorios especialmente en persona con múltiples factores de riesgo como el hacinamiento, esto a su vez disminuye función mucociliar del huésped por la resequedad del aire ambiental, pertenecer al género masculino, el tabaquismo activo y pasivo y el abuso del alcohol en adolescentes, aumentan el riesgo de neumonía (25).
En otro punto se ha demostrado que la alimentación exclusiva de seno materno durante los primeros meses de vida es un factor protector contra la neumonía severa y cuando sea necesaria la alimentación complementaria es importante que ésta aporte los nutrientes necesarios ya leche materna es la única fuente de IgA, inmunoglobulina que evita la adherencia de virus y bacterias al epitelio respiratorio funcionando como anticuerpo específico. A su vez OMS en un consenso
con la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) se identificó los siguientes factores de riesgo para el desarrollo de neumonía grave en niños < de 2 años de edad que son los siguientes: < 3 meses,
19
Tabla 2. Factores de riesgo definidos de la neumonía
Fuente: (25)
Estos factores de riesgo para el desarrollo de la neumonía, relacionados con el huésped y el medio ambiente son:
Factores de riesgo definidos
Bajo peso al nacer: El término bajo peso se refiere a los RN menores de 2.500 g independiente de la edad gestacional y no necesariamente prematuro. Aproximadamente el 16% de los niños
nacidos en el mundo tienen bajo peso al nacer. Son los recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento o menores de 1.500 g (o menor de 32 semanas), los que constituyen el grupo de mayor riesgo. Este grupo de niños según diferentes publicaciones, comprenden alrededor del 1% al 2% de los nacidos vivos (28).
20
los niños con un estado nutricional adecuado. Inmunológicamente activas y los estimulantes del sistema inmune de los infantes (29).
La vacuna anti-neumocóccica; en uso es considerada segura e incluye 23 antígenos capsulares polisacáridos de Streptococcus pneumoniae, que representan entre 85 y 90% de los serotipos que causan infección neumocóccica invasiva en EE.UU. Vacuna contra la influenza: la influenza tiene un doble impacto ya que puede provocar tanto neumonía primaria como neumonía
bacteriana secundaria. La vacunación anual antes de la temporada de influenza constituye el método principal de prevención frente a la influenza y sus complicaciones. La vacuna contiene
las tres cepas (2 de tipo A y 1 de tipo B) (29).
Contaminación intradomiciliaria: La contaminación de interiores representa un riesgo para la población, por sus efectos sobre la salud, situación que se acentúa por la permanencia de los individuos en ambientes interiores (80%-90% del tiempo) y la deficiente ventilación en viviendas y lugares de trabajo.
Efectos sobre la salud. Los efectos sobre la salud se dividen en: a) agudos, como irritación de ojos y nariz, aumento de las infecciones respiratorias agudas altas y bajas, exacerbaciones del asma bronquial, de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, de cardiopatías y aumento de las tasas de mortalidad y b) efectos crónicos , como el cáncer pulmonar. El humo de tabaco es el principal componente de la contaminación intradomiciliaria, evidenciándose que la exposición pasiva a este contaminante produce irritación ocular, cefalea, irritación nasal y tos (21).
Factores de riesgo probables
21
Enfermedades concomitantes: la existencia de enfermedades previas (Enfermedad respiratoria aguda a repetición (ERA), asma bronquial (AB), Inmunodeficiencias, cardiopatías, desnutrición, enfermedades neurológicas, reflujo gastroesofágico, una pobre respuesta inmunologica ante determinados agresores en la respuesta inmunológica del neonato confiere una mayor susceptibilidad a este grupo de edad para presentar formas más agresivas de enfermedades como las neumonías (28).
Factores de riesgo posibles
La deficiencia de vitamina A: La vitamina A sirve para el desarrollo de los huesos, funcionamiento de los tejidos, previene enfermedades respiratorias, mejora la visión y previene el cáncer. Para reducir el número de muertes infantiles es imprescindible prevenir que los niños y niñas se contagien la neumonía. Entre las principales medidas preventivas figuran el fomento de la nutrición adecuada (leche materna exclusiva los 6 primeros meses de vida, el suministro de suplementos de vitamina A y el consumo de zinc). El crecimiento y desarrollo del pulmón depende de la provisión de nutrientes, principalmente de proteínas, vitamina A y E, inositol y ácidos grasos poli-insaturados, entre otros (29).
La asistencia a guarderías: A pesar de que en la actualidad relativamente pocos niños en esta región urbana pobre frecuentan las guarderías, su asistencia los sitúa ante un riesgo 5 veces mayor de contraer neumonía
Exposición al frío: las muertes por neumonía aumentan considerablemente durante los meses de invierno. El incremento de enfermedades virales en cualquier época del año, sabemos que las neumonías, en la mayoría de los casos, son complicaciones de procesos inicialmente de etiología viral.
22
debido a varios factores. El cambio climático tiene variadas repercusiones. Hace que los procesos del verano e invierno se vuelvan más exagerados.
Contaminación ambiental: En 1990, La cumbre mundial para los niños fue convocada para tratar el deseo de entregar un mejor futuro para cada niño en el mundo (3).
Otros posibles factores de riesgo
Género: La neumonía es una enfermedad muy común que puede afectar a cualquier persona, independientemente de la edad y el género, la enfermedad es más peligrosa para los bebés, los ancianos y las personas con un sistema inmunitario deteriorado. Un riesgo atribuible mayor para el sexo masculino lo encontraron dos estudios de casos y controles de neumonía en Brasil. En uno de ellos, el predominio masculino se observó inversamente relacionado con la edad, el 74,0% de los casos menores de 6 meses fueron varones; y sólo 51% entre niños mayores de un año
Edad: 50% de las muertes se producen en niños
Lugar de residencia: La encuesta nacional de hogares (ENAHO), considera rurales a los centros poblados con menos de 2,000 habitantes. La ruralidad es considerada una característica que influye en el grado de pobreza. De acuerdo con la ENAHO, existe más pobreza en los
distritos con condición de rurales que en los urbanos.
23
Eliminación de basura: La cantidad y tipo de basura refleja la dependencia en el mercado: entre las poblaciones más autosuficientes la basura que se genera es orgánica y se integra rápidamente al suelo, pero al aumentar la dependencia en el mercado se genera otros tipos de basura: las bolsas de hule y envases de plástico no biodegradables que rodean las casas, vuelan al aire y bloquean los cursos de agua, dejando charcos de agua contaminada (11).
El ingreso familiar: Determinan la pendiente del gradiente de la salud entre las naciones en desarrollo.
1.2.7. Cuadro clínico de la neumonía
Existen cinco elementos fundamentales que apoyan mucho al clínico cuando se evidencia patología respiratoria: sintomatología alta, baja, presencia de fiebre, frecuencia respiratoria y oximetría de pulso.
Signos sintomatología respiratoria alta: rinorrea, frémito nasal, malestar general, estornudos
Signos sintomatologías respiratorias baja: tos, taquipnea, estridor, sibilancias, dificultad respiratoria, crepitantes alveolares y retracciones subcostales
Taquipnea: signo más sensible y específico en < 5 años La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la taquipnea como único signo predictor de neumonía con una sensibilidad del 50 - 75% y una especificidad del 67% (8).
1.2.7.1.Manifestaciones Clínicas de la Neumonía
La presentación clínica de la neumonía puede variar con la edad, el agente causal y la extensión de la enfermedad En los niños pequeños y lactantes, por lo general el comienzo de la neumonía va precedido de una infección leve del tracto respiratorio superior de varios días de evolución, hasta que aparece de forma brusca la fiebre elevada y signos mayores de dificultad respiratoria;
24
manifestaciones respiratorias; la ausencia de signos en este grupo de edad no descarta la existencia de neumonía (29).
La neumonía bacteriana debe ser considerada en niños cuando hay fiebre persistente o repetitivo> 38.58C junto con la recesión en el pecho y una frecuencia respiratoria elevada, la fiebre no es un parámetro que aislado resulte útil para el diagnóstico de neumonía. Por otra parte a la ausencia de fiebre se le ha atribuido un valor predictivo negativo del 97%. La tos, síntoma no
siempre presente en < de 2 años, puede tornarse productiva con esputo denso y aún herrumbroso en niños > de 8 años; en estos casos es frecuente que el paciente refiera dolor torácico, en
particular durante la inspiración (puntada de costado). Con menor frecuencia se han descrito otros signos: meningismo, esplenomegalia y exantemas entre otros; ello dependerá de la etiología o del número de órganos y sistemas comprometidos por el patógeno. Cuando la neumonía se localiza en la base derecha del pulmón los paciente pueden presentar dolor en la fosa ilíaca derecha simulando un cuadro apendicular (30).
Varían con el tipo de microorganismo, ya sea bacteriano o viral. La neumonía bacteriana se caracteriza por inflamación de la pleura, infiltración o destrucción del tejido bronco- pulmonar y exudado de fibrina y leucocitos dentro de los alveolos y bronquiolos. Mientras que los virus causan una neumonía intersticial en forma típica. La producida por el virus de la rubéola, por ejemplo, se caracteriza por infiltración de células mononucleares y linfocitos. La inflamación puede ser extensa y a veces se pueden formar membranas hialinas con grado variable de formación de fibrosis y cicatrices. 2 Los antibióticos de amplio espectro han contribuido a mejorar la supervivencia de estos pacientes; pero el uso empírico de estos antibióticos en pacientes sin un diagnóstico bien claro de neumonía neonatal, es potencialmente nocivo, pues
facilita la colonización y sobreinfección por organismos multirresistentes. Por tanto, el uso indiscriminado de agentes antimicrobianos en pacientes ingresados en las UCI, puede tener
consecuencias inmediatas y a largo plazo, que contribuyen a la aparición de agentes patógenos multirresistentes y aumento del riesgo de sobreinfecciones graves (13).
25
90 % de estas defunciones ocurren en países en desarrollo. La mortalidad en estos países es 30 veces mayor que la que se reporta en países industrializados. En países desarrollados la estimación de la incidencia se encuentra entre el 10 y el 16 %. Este comportamiento epidemiológico de las neumonías en países subdesarrollados, obedece a numerosas causas como: factores ambientales, nutricionales y sociales (15)
La taquipnea es la respuesta fisiopatológica a la hipoxemia producida por la alteración del
intercambio gaseoso a nivel del alvéolo; cuando ésta aumenta se traduce clínicamente como dificultad respiratoria con retracción del tórax o tiraje. Este inicialmente es subcostal, luego
intercostal y supraesternal con compromiso de otros grupos musculares, Si no se compensa la hipoxia, el niño presentará cianosis y aleteo nasal que son signos de mal pronóstico. La taquipnea y tiraje, signos cardinales señalados por OMS, demostraron tener alto valor predictivo para el diagnóstico de neumonía, en la siguiente tabla se muestra los valores de frecuencia respiratoria según la edad, OMS (31).
Tabla 3. Valores de frecuencia respiratoria según la edad por la OMS
Fuente: (31)
26
riesgo alto de muerte. Otros compromisos del estado general incluyen: somnolencia o irritabilidad, malestar, palidez, fascies ansiosa, vómitos, epigastralgia y distensión abdominal (33).
Las sibilancias como hallazgo de la auscultación son más frecuentes en los niños menores, probablemente porque se detectan con mayor probabilidad en las infecciones virales que en las bacterianas o mixtas. En otros hallazgos a la auscultación, como los estertores crepitantes, se ha
descrito una sensibilidad del 75% y una especificidad del 75% para diagnóstico de neumonía. La evaluación de la oxigenación es un buen parámetro indicativo de la gravedad de la enfermedad.
La cianosis indica hipoxia grave, pero con frecuencia no está presente en niños con hipoxia. La frecuencia respiratoria no es sensible ni específica para identificar hipoxia. En lactantes menores de un año, una frecuencia respiratoria de 70 rpm tiene una sensibilidad del 63% y especificidad del 89% para hipoxemia (34).
27
Tabla 4. Signos clínicos y radiológicos de la neumonía
Fuente: (35)
En la siguiente tabla se describen los signos de alto riesgo que requieren atención en la unidad de cuidados intensivos, según la Organización Panamericana de la Salud (PAHO) (2014):
Tabla 5. Signos y hallazgos con alto valor predictivo positivo de la neumonía
Fuente: (35)
28
estertores finos crepitantes o subcrepitantes y soplo tubarico, ambos al final de la inspiración, la presencia de broncofonía y de pectoriloquia áfona son variables. La matidez a la percusión es poco frecuente en niños; expresa consolidación parenquimatosa y/o derrame pleural. Todo lo anterior es altamente predictivo de que sea un proceso bacteriano. Puede ser difícil determinar radiológicamente si una neumonía presenta consolidación o se trata de un infiltrado intersticial. La radiografía de tórax es útil para certificar la presencia de neumonía, pero no es imprescindible
para decidir el inicio de tratamiento antibiótico ante un cuadro clínico con sospecha alta de neumonía bacteriana, Ejemplo: cuando en el centro de salud que recibe al paciente no se cuenta
con este recurso diagnóstico (37).
1.2.8. Diagnóstico
En zonas del mundo con recursos limitados, se admite la posibilidad de diagnosticar la neumonía únicamente por la presencia de hallazgos físicos, especialmente ante la presencia de taquipnea, de acuerdo los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que consideran también el diagnóstico presumible de neumonía en los lactantes y niños con fiebre, tos, rechazo de la alimentación y/o dificultad respiratoria (37). El diagnósticos es fundamentalmente clínico, la sintomatología de la neumonía infantil varía mucho dependiendo de la edad del niño, de su etiología, del estado nutricional e inmunitario del paciente y en definitiva de cada niño, ya que no hay un patrón característico para cada uno de los tipos de neumonías, tener en cuenta las comorbilidades y de acuerdo a la condición clínica definir si estamos ante una Neumonía viral o bacteriana, si el manejo a iniciar es ambulatorio u hospitalizado. La radiografía de tórax es el mejor método diagnóstico guía para la neumonía, tanto desde un punto de vista clínico como epidemiológico. En niños inmunocompetentes los agentes causales más frecuentes son los virus.
Si bien la Rx no permite precisar con exactitud la etiología, existen patrones radiológicos que se asocian con mayor frecuencia a ciertos agentes (38).
1.2.8.1.Diagnóstico clínico
29
difícil diferenciar claramente los tipos de neumonía, por lo que se han establecido algoritmos diagnósticos basados en la suma de criterios según lo establecido por Méndez (2015):
Tabla 6. Clasificación de la neumonía por presentación clínica
Fuente: (39)
La fiebre, la tos y la afectación del estado general tienen una significación variable. En la
auscultación se objetivan tanto sibilancias como crepitantes de forma difusa. En la actualidad, las neumonías se clasifican como síndromes específicos, empleando diversas variables, entre ellas
30
Clásicamente se ha hecho una distinción entre neumonía típica, refiriéndose a la neumocócica y la atípica a la causada por virus o por bacterias intracelulares, que puede resultar de utilidad en los niños mayores y en los adolescentes, pero no en los niños pequeños en los cuales esa diferenciación se hace más difícil. Una correcta anamnesis, una esmerada exploración física y una exploración radiológica adecuada constituyen la regla de oro para el diagnóstico de la neumonía. La neumonía típica suele tener un inicio brusco, con una escasa sintomatología
extrapulmonar asociada, mientras que la neumonía atípica suele tener un inicio insidioso y en ella la sintomatología extrapulmonar es frecuente. Clínicamente las neumonías bacterianas
presentan una amplia gama de signos y síntomas, algunos sistémicos y otros estrechamente relacionados con el aparato respiratorio, con características particulares en las diferentes edades.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el inicio del tratamiento empírico en un paciente con sospecha de neumonía con base en la taquipnea, la cual tiene una sensibilidad del 74% y una especificidad del 67% para el diagnóstico de neumonía confirmada con radiografía. La frecuencia respiratoria se debe tomar en reposo y durante 60 segundos. La gravedad de la neumonía debe valorarse en función de: 1) Estado general del paciente y el comportamiento que incluye el grado de alerta (nivel de conciencia) y la dificultad para alimentarse. 2) Compromiso respiratorio. 3) Saturación de oxígeno (Sat O2) ≤92-93% (40)
1.2.8.2.Diagnóstico radiológico
La radiografía de tórax se considera como el mejor método diagnóstico en esta patología, de valor tanto desde un punto de vista clínico como epidemiológico. Se ha reportado que en los pacientes en que se solicitó una Rx de tórax por sospecha de neumonía se produjeron cambios en el diagnóstico hasta en un 20% de los casos y en el manejo, hasta en un 30% de los casos.
Cuando se dispone del recurso, la Rx debiera solicitarse en niños con: sospecha de neumonía cuando existe clínica dudosa o ambigua, síndrome febril sin foco, neumonía de curso
prolongado, antecedente de neumonías anteriores, neumonía que no responde a tratamiento antibiótico o sospecha de complicaciones (41).
31
La nomenclatura utilizada en los informes radiológicos para designar las alteraciones visibles es muy variada. Con fines prácticos y en un intento de estandarización de los informes, es posible reconocer patrones generales de compromiso pulmonar que permiten clasificar los hallazgos:
a) Compromiso predominantemente alveolar o del espacio aéreo. b) Compromiso predominantemente intersticial.
c) Compromiso mixto alvéolo-intersticial (42).
a) Neumonía Alveolar En los niños este compromiso se observa predominantemente en infecciones bacterianas. Desde el punto de vista anátomo-patológico, la neumonía corresponde a un compromiso inflamatorio del parénquima pulmonar en el que los alvéolos, normalmente llenos de aire, se rellenan con detritus y secreciones lo que radiológicamente hace aumentar la densidad del parénquima comprometido; puede ser inicialmente disperso y con escasa tendencia a la focalización, determinando inicialmente opacidades tenues, únicas o múltiples.
La consolidación neumónica puede requerir hasta 24 horas para tener una adecuada representación radiológica, por lo que exámenes muy precoces pueden originar falsos negativos en el diagnóstico. Cuando el compromiso progresa, se evidencian conglomerados densos que pueden constituir la clásica neumonía lobar o también áreas confluentes, parcheadas, focales unilaterales o bilaterales, descripción que se ha utilizado como equivalente al concepto de bronconeumonía, término que actualmente se considera
ambiguo por lo que se recomienda referirse a estas alteraciones como compromiso alveolar multifocal (42).
La persistencia de aire en los bronquios adyacentes a las áreas condensadas produce el signo clásico de “b é ” en el espesor del foco denso que aparece surcado por imágenes aéreas ramificadas, imagen que puede también observarse en atelectasias.
32
denominadas escondidas (figura N°2) En niños, el compromiso alveolar en algunos casos puede adquirir una forma redondeada, densa, semejante a una masa, lo que se conoce como neumonía redonda, habitualmente de etiología neumocócica. Este tipo de patrón es frecuente en la edad pediátrica y representa una de las indicaciones de control radiológico después del tratamiento (42).
Figura 3. Imágenes radiológicas de neumonías en recién nacido Fuente: (42)
33
La presencia de síntomas como tos, decaimiento y fiebre apoya en forma obvia el diagnóstico de neumonía, frente al aspecto radiológico redondeado es necesario recordar que algunas malformaciones se diagnostican en relación a cuadros respiratorios, especialmente repetitivos. En el diagnóstico diferencial de estas lesiones debemos considerar además que si bien las neoplasias pulmonares son muy raras en la edad pediátrica, algunos tumores pueden presentarse como masas redondeadas y constituir diagnóstico diferencial de una neumonía redonda. La
neumonía redonda puede ser también multifocal, lo que obliga a considerar el diagnóstico diferencial de nódulos pulmonares múltiples (43).
b) Neumonía intersticial: El patrón intersticial se observa con frecuencia en infecciones virales. Histológicamente, en el compromiso intersticial se evidencia inflamación del epitelio bronquial y edema del tejido intersticial, cambios que producen mayoritariamente los virus. Este compromiso se observa en Rx simple como aparición de opacidades peribronquiales que adoptan un aspecto radiado desde el hilio pulmonar hacia la periferia; la medida que estos cambios progresan, el patrón se hace más confluente. La presencia de edema e infiltrados celulares en los espacios peribronquiales produce disminución de calibre y obstrucción de la vía aérea, lo que determina aparición de dos hallazgos importantes que habitualmente se asocian a la neumopatía intersticial: hiperinsuflación y atelectasias. La hiperinsuflación es consecuencia del mecanismo de válvula que se produce en espiración en la vía aérea inflamada, hecho que se acentúa en la edad pediátrica por su escaso calibre, generando atrapamiento aéreo con aumento de la transparencia del parénquima pulmonar. La proyección lateral es de gran utilidad para valorar el aumento del diámetro antero-posterior, aplanamiento
diafragmático y aumento de transparencia del espacio retroesternal, como signos de hiperinsuflación (44).
34
posible reconocer este patrón en sobreinfecciones bacterianas de neumonías primariamente virales (45).
Figura 5. Infección por Mycoplasma Figura 6. Infección por Mycoplasma
Se observa el Mycoplasma origina un patrón mixto, en el lóbulo superior izquierdo a) AP, b) lateral Fuente: (45)
1.2.8.3.Diagnóstico microbiológico
La realización de hemocultivos, cultivo de líquido cefalorraquídeo y urocultivo de forma sistemática ante una sospecha clínica ofrece la posibilidad de diagnosticar germen causal. Influye de forma determinante en su realización la inespecifidad de los signos iniciales infecciosos, compatibles también con una sepsis y/o una meningitis incipientes. (46)
Los cultivos de secreciones traqueales, de puntas de catéteres centrales y tubos empleados en el tratamiento del niño pueden ser útiles. Igualmente, si disponemos de suficiente cantidad de líquido pleural, debe realizarse un cultivo. Las técnicas serológicas serán solicitadas especialmente en el caso de sospecha por TORCH (títulos de IgM
superiores a 1/32) o de C. trachomatis por técnicas de inmunofluorescencia de gran sensibilidad y especificidad en el caso de afectación neumónica, aunque no en el de