TRABAJO FINAL DE GRADO:
REVISION SISTEMICA DE LITERATURA SOBRE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SINDROME INFLAMATORIO DE RESPUESTA SISTEMICA EN
EQUINOS
Estudiantes:
Milena Rodríguez Gamboa María Paula Caro Cuéllar
Tutor:
Miguel Ángel Bedoya Ríos
Universidad Cooperativa de Colombia Medicina veterinaria y zootecnia
Santander – Bucaramanga 2022
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SINDROME INFLAMATORIO DE RESPUESTA SISTEMICA EN EQUINOS
Revisión sistémica de Literatura
Estudiantes:
Milena Rodríguez Gamboa María Paula Caro Cuéllar
Director:
Miguel Ángel Bedoya Ríos
Universidad Cooperativa de Colombia Medicina veterinaria y zootecnia
Santander – Bucaramanga 2022
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos principalmente a Dios, por todas sus bendiciones y darnos fuerza para continuar en este proceso de obtener uno de los anhelos más deseados.
Agradecimiento muy especial a nuestro tutor Miguel Ángel Bedoya Ríos por su ayuda, paciencia, dedicación y conocimientos brindados en cada etapa de este trabajo de grado.
También queremos agradecer a la clínica veterinaria San Luis por ser una guía en cuanto conocimiento y práctica que fueron necesarios para llevar a cabo el proceso de investigación.
Y poder enfocar esta revisión sistemática como quia a solucionar problemas que se presentan día a día en la medicina veterinaria.
Por último, agradecer a nuestras familias por el sacrificio en todos estos años, gracias a ustedes hemos logrado llegar hasta aquí́ y convertirnos en lo que somos. Gracias por el apoyo, porque siempre estuvieron ahí para darnos palabras de aliento en momentos de dificultad y de debilidad.
Contenido
1 RESUMEN 6
2 ABSTRACT. 6
3 INTRODUCCIÓN 7
4 ENDOTOXEMIA EN AFECCIONES GASTROINTESTINALES 9
5 ANTECEDENTES DEL SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTEMICA (SRIS). 9
5.1 DESENCADENANTES DE LOS MECANISMOS DEL SHOCK 11
5.2 ENDOTOXINAS INVOLUCRADAS 11
5.3 ¿CUÁL O CUÁLES SON LOS DESENCADENANTES DE LOS
MECANISMOS DEL SHOCK? 12
5.3.1 CITOQUINAS INVOLUCRADAS 12
5.3.2 PRINCIPALES CELULAS 12
5.3.3 OXIDO NITRICO COMO MEDIADOR VASCULAR 13
6 FISIOPATOLOGIA DEL SIRS EN EL EQUINO 13
7 FACTORES PREDISPONENTES 18
8 ETIOLOGIAS INVOLUCRADAS EN POTROS Y CABALLOS ADULTOS 20
9 EVALUACION DIAGNOSTICA Y MANIFESTACIONES CLINICAS 21
10 PRUEBAS DIGNOSTICAS 22
10.1 Hematología 22
10.2 PCR 23
10.3 Pruebas de la coagulación sanguínea 23
11 DIAGNOSTICOS 24
12 TRATAMIENTO 24
12.1 Fluidoterapia: 24
12.2 Polimixina B 25
12.3 Antinflamatorios no esteroideos 25
13 METODOLOGÍA 26
14 RESULTADOS 27
15 DISCUSION 29
16 CONCLUSIONES 31
17 BIBLIOGRAFIA 32
6 1 RESUMEN
Esta investigación se realizó mediante la revisión de literatura de diversos artículos, libros, páginas webs, revistas, estudios de caso, acerca de “las manifestaciones clínicas presentes en equinos con síndrome inflamatorio de respuesta sistémica”, enfocando temas principales como manifestaciones clínicas, etiologías, diagnósticos, pruebas diagnósticas, tratamientos, estado de shock séptico, endotoxemia en afecciones gastrointestinales, síndrome abdominal.
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es una respuesta fisiopatológica que se suele desarrollar después de darse agresiones severas y agudas, como traumas, quemaduras, infección o exposición a bacterias o a sus productos. En el SRIS se produce una reacción inflamatoria desequilibrada y generalizada a todo el organismo que cursa con una liberación descontrolada de mediadores inflamatorios que pueden dañar diversos tejidos y órganos, pudiendo ocasionar un fallo multiorgánico y dando como resultado muerte en el animal. Gracias a esta investigación se determinó la importancia del desarrollo de una endotoxemia en un equino y sus consecuencias y logrando determinar otros factores del síndrome como la fisiopatología, mecanismos desencadenantes del shock como lo son las células presentes, citoquinas, endotoxinas entre otros mecanismos.
2 ABSTRACT.
This research was carried out by reviewing the literature of various articles, books, web pages, magazines, case studies, about "the clinical manifestations present in horses with systemic response inflammatory syndrome", focusing on main topics such as clinical manifestations, etiologies, diagnoses, diagnostic tests, treatments, septic shock, endotoxemia in gastrointestinal conditions, abdominal syndrome. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) is a pathophysiological response that usually develops after severe and acute aggressions, such as trauma, burns, infection or exposure to bacteria or their products.
In SIRS, an unbalanced and generalized inflammatory reaction is produced throughout the body that causes an uncontrolled release of inflammatory mediators that can damage various tissues and organs and can cause multi-organ failure and result in death in the animal. Thanks to this research, the importance of the development of an endotoxemia in an equine and its consequences were determined, and other factors of the syndrome were determined, such as the pathophysiology, mechanisms that trigger the shock, such as the cells present, cytokines, endotoxins, among other mechanisms.
Palabras claves: Endotoxemia, Signos clínicos, Circulación, Infección, Sepsis, Equinos.
7 3 INTRODUCCIÓN
En clínica equina existen múltiples enfermedades capaces de poner en riesgo la vida del animal, entre las más importantes está el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Según el autor García, José. De La Universidad de Buenos Aires; La endotoxemia se define como un estado clínico sistémico causado por la activación generalizada de los mecanismos de defensa del hospedador, en respuesta a la acción de las endotoxinas bacterianas en sangre. (1) Como reseña histórica es importante mencionar a Richard Pfiffer, un siglo atrás en Alemania, estudiante de laboratorio del Prof. Robert Koch, observo e identifico que el microorganismo del vibrio- cholera liberaba dos toxinas: una exotoxina termolábil mientras que el organismo se encontraba viable y otra más potente (termoestable) que se evidenciaba luego de la muerte del Vibrio. Este personaje llego a la conclusión qué las toxinas termoestables se mantenían atrapadas mientras el organismo estaba vivo a esto le llamo “endotoxinas” siendo las principales causas de muerte y pérdidas económicas en la industria equina. esta afectación está principalmente en problemas gastrointestinales, siendo la más frecuente, dado como respuesta al aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal, permitiendo así la entrada de endotoxinas a la cavidad peritoneal o la circulación sistémica entre esas la vía porta, en consecuencia, a la falta de perfusión de las células de la mucosa entérica separándose de la lámina propia o causando inflamación a nivel de la pared intestinal (1).
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es una respuesta fisiopatológica que se suele desarrollar después de darse agresiones severas y agudas, como traumas, quemaduras, infección o exposición a bacterias o a sus productos. En el SRIS se produce una reacción inflamatoria desequilibrada y generalizada a todo el organismo que cursa con una liberación descontrolada de mediadores inflamatorios que pueden dañar diversos tejidos y órganos, pudiendo ocasionar un fallo multiorgánico y yendo asociada a una elevada mortalidad (2).
En la práctica veterinaria se reconoce la sepsis bacteriana o endotoxemia en pacientes con infecciones bacterianas extensivas, como las que ocurren en peritonitis o heridas infectadas, aunque puede tener lugar en algunas situaciones sin la presencia de un agente infeccioso (pancreatitis necrotizante, necrosis grave de tejido isquémico). Por esta razón, se le ha dado el nombre de Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS o SIRS) (4). Otros estudios europeos que se realizó con bacilos Gram negativos encontraron pirotoxinas, las cuales recibieron ese nombre ya que conducen a una respuesta febril (1), también fue mencionado que estos extractos de bacterias se caracterizaban por cambios en la circulación de una serie blanca y ocasionando leucocitosis (1).Es importante mencionar otras Infecciones que van acompañadas de endotoxemia como lo son: pleuroneumonía, peritonitis, salmonella, colitis, enteritis o metritis frecuentemente. En ciertos casos la sepsis evoluciona cuando no hay una buena respuesta inmune a la invasión de acuerdo con la patogenicidad del agente infeccioso.
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La endotoxemia es el resultado de una serie de eventos complejos caracterizados por una síntesis de una multitud de mediadores endógenos de la inflamación provocados por los fagocitos del hospedero. Los efectos perjudiciales de la endotoxemia son en parte por la respuesta del organismo a estos mediadores (1). La endotoxemia ha sido recientemente incluida en el concepto del síndrome respuesta inflamatoria sistémica. Aunque muchos de los estudios relativos a endotoxemias en los equinos están dirigidos a enfermedades intestinales obstructivas estrangulantes, éstas no son las únicas condiciones que caracterizan a la endotoxemia. Se han encontrado también colitis, pleuroneumonía, retención de placenta y peritonitis (1).
Según MH, Barton en el 2003, menciona que las manifestaciones clínicas de un paciente con un cuadro de endotoxemia, son ocasionadas principalmente cuando hay una excesiva cantidad de endotoxinas pasando hacia el torrente sanguíneo. Muchas de estas condiciones clínicas se encuentran frecuentemente en la práctica de la clínica equina, las cuales se logran relacionar con septicemia y shock séptico (2).Es importante mencionar que las endotoxinas son estructuras complejas, compuestas por polisacáridos, fosfolípidos y proteínas. En 1963 Rooney et al, indicaron por primera vez el incremento en un nuevo síndrome llamado
“colitis”. Sí las endotoxinas son potencialmente involucradas y acompañadas con una sintomatología clínica, el animal presentara diarrea irreversible, fiebre, deshidratación y cólico. Dos años más tarde, 1965, Carroll et al, los cuales realizaron un estudio de experimentación administrando 0.025 mg/kg de endotoxinas intraperitoneales a equinos, y lograron reportar al análisis, una sintomatología presentada con diarrea, hemoconcentración, leucopenia severa y muerte (2).
Las manifestaciones clínicas de una endotoxemia en equinos son ocasionadas solo cuando una cantidad excesiva de endotoxinas pasan hacía en torrente sanguíneo, se demostró en varios estudios administrando una cantidad de endotoxinas en diferentes dosis y vías a caballos y ponys para llegar a identificar las respuestas a las mismas y se encontraron efectos comunes incluyendo hipotensión, disminución de la presión venosa central, leucopenia, hemoconcentración y alteraciones en las concentraciones sanguíneas de glucosa (1).
El tratamiento de la endotoxemia radica en la identificación, el alivio del trastorno primario y las medidas que se requieren para combatir el shock y mantener la perfusión tisular. La administración de fluidos intravenosos es fundamental para prevenir la disfunción orgánica y para corregir los desequilibrios ácido-base o electrolíticos existentes. En caso de bacteriemia o un foco de sepsis se instaura una terapia antimicrobiana de amplio espectro (3).
El SRIS es una respuesta fisiopatológica que consiste en que el sistema inmune innato, en su objetivo de frenar una infección o reparar un tejido dañado, presenta una respuesta exagerada, de forma que las mismas sustancias que tratan de proteger y reparar daños de las agresiones externas, se convierten en las principales sustancias perjudiciales, llegando incluso a producir un cuadro más grave que la propia agresión inicial” (14).
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4 ENDOTOXEMIA EN AFECCIONES GASTROINTESTINALES
Usualmente las endotoxinas residen en la luz del tracto gastrointestinal de los equinos, estando restringidas por la barrera mucosa, en ocasiones cuando la mucosa pierde la función de barrera, las endotoxinas entran en la circulación sistémica, ocasionado una disminución del flujo sanguíneo, isquemia o inflamación. Las endotoxinas contienen lipopolisacáridos (LPS) y proteínas derivadas de la pared externa de las bacterias Gram negativas. La pared externa está constituida por lipoproteínas y Fosfolípidos. Las lipoproteínas que se divide en tres partes: la cadena O (la diferencia de las bacterias Gram negativas), la parte central de polisacáridos (que tiene capacidad antigénica) y el lípido A (dependen la mayor parte de él los efectos tóxicos de las endotoxinas) (1).
Estas proteínas llevan a las moléculas de endotoxinas a interactuar con las células inflamatorias, a través de receptores de superficie reconociéndolas como un agente patógeno que responden a la presencia de endotoxinas, sintetizando y liberando los mediadores pro y antiinflamatorios. Los signos clínicos que se caracteriza en la endotoxemia son provocados por estos mediadores que pueden ser provocados por múltiples factores como Colitis, peritonitis, pleuritis, metritis, neumonía, sobrecarga de hidratos de carbono inducido por laminitis e isquemia intestinal causadas por vólvulos intestinales o taponamiento. El tratamiento debe reducir el movimiento de endotoxinas en la circulación, interfiriendo con proteínas plasmáticas y células inflamatorias para prevenir la síntesis de mediadores inflamatorios (16).
En la medicina veterinaria es muy común encontrar este síndrome alarmante la mayoría de las veces de un mal pronóstico, que si no se trata a tiempo puede ocasionar la muerte.
Representa un conjunto de reacciones sistémicas la cual el organismo comienza a enfrentarse a un estímulo agresivo contra un tejido. Existen diferentes etiologías, factores predisponentes y signos inespecíficos que acompañan el SRIS, por ello es importante analizar detalladamente para poder dar un diagnóstico y su respectivo tratamiento, dando una pronta solución y evitar la muerte del animal.
5 ANTECEDENTES DEL SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SRIS).
La especie equina disponen de un sistema inmunológico sensible a las agresiones que el de otras especies y presentando una alta incidencia de procesos asociados al SRIS, como traumas, infecciones y síndrome abdominal agudo (SAA) siendo este el más común a esta respuesta inflamatoria descontrolada. Existen varias denominaciones en la especie equina, como sepsis, shock séptico, endotoxemia o SDOM. Estando más relacionados con sus causas o consecuencias que con el propio proceso en sí, lo que puede llevar a confusión a la hora de detectarlo correctamente y de un manejo adecuado. Esta enfermedad resulta difícil de diagnosticar y de tratar la causa primaria por presentar signos inespecíficos. Para mejorar el manejo del SRIS se ha propuesto el uso de índices que ayudan a dar un pronóstico sobre la supervivencia del animal. Sin embargo, algunas veces se usan criterios que no son fiables
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debido a que los parámetros que se valoran pueden estar alterados por otra patología que no se relacione directamente con el SRIS. Esta dificultad de diagnóstico y de tratamiento constituye uno de los factores que influyen en el mal pronóstico del proceso, resultando fundamental la optimización de los protocolos de detección para establecer un manejo terapéutico adecuado lo antes posible (3).
El síndrome de cólico se define como como el conjunto de enfermedades agudas del abdomen equino asociadas a signos de dolor (14).
Los pacientes con cólico son los más predisponentes a desarrollar una endotoxemia, y las endotoxinas plasmáticas se detectan en el 10 al 40% de los pacientes con cólico en el momento de la admisión. (8)
Según, Zuluaga, Angelica et al. En el 2017, el síndrome de abdomen agudo en equinos (SAA) es una condición clínica con fuerte impacto en la sanidad equina, debido a la alta morbimortalidad que lo caracteriza. múltiples modelos experimentales se han desarrollado para establecer relaciones causales entre la presentación de alteraciones en el abdomen y la severidad del cólico equino. La investigación constantemente intenta crear protocolos de atención oportuna y precisa, con el fin de disminuir la tasa de mortalidad (14).
El síndrome abdominal agudo tiene un origen multifactorial y es considerado una urgencia médica debido a los severos fallos multiorgánicos que se desencadenan, como consecuencia del colapso vascular, endotoxemia y complicaciones llevando a la muerte. (2)
De acuerdo con Freeman et al. en el 2020, el vólvulo del colon mayor puede ocasionar isquemia y necrosis en el colon, si no se realiza la respectiva cirugía, este puede tener daño progresivo en la mucosa después de la corrección quirúrgica, ocasionando también oclusión vascular y lesión de reperfusión. Es importante mencionar que, si se reseca el colon, es posible que no se pueda acceder a todo el tejido afectado para permitir la anastomosis, y cualquier resto de mucosa que se desprenda después de la cirugía ocasionando así endotoxemia, conduciendo a peritonitis por fuga de la anastomosis (14).
Según el autor, la eliminación de la mayor cantidad posible de colon estrangulado podría reducir el acceso de endotoxinas a la circulación al reducir la fuga transmural a través de una gran parte de la mucosa necrótica. En los procesos digestivos asociados a cólicos se categorizan anatómica y funcionalmente como: no obstrucción, obstrucción simple, inflamación, obstrucción estrangulada y tromboembolismo. En los equinos es uno de los principales motivos de visita del veterinario e incluso de traslado urgente del animal a la clínica, en casos más graves. El riesgo tan elevado de que presenten cólicos se basa en su anatomía gastro-intestinal como en los errores de manejo relacionados con la alimentación, ejercicio, etc., que favorecen la disfunción intestinal, la impactación y los desplazamientos en mayor medida que en otras especies (14). Además, se trata de una de las posibles causas de SRIS, debido a posibles inflamaciones o isquemias, dependiendo de la causa del cólico, desencadenando una endotoxemia. Casi el 30% de los caballos adultos que presentan cólicos u otras enfermedades del tracto gastrointestinal tienen evidencias de SRIS. (2)
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5.1 DESENCADENANTES DE LOS MECANISMOS DEL SHOCK
¿Qué procesos pueden desencadenar un shock séptico?
Sunyer, Ítala et al. Señala que se debe tener en cuenta que, aunque el estímulo inicial puede ser diferente, una vez se ha iniciado la cascada de mediadores celulares, la progresión clínica y las complicaciones van a hacer las mismas. Las patologías o estímulos de injuria que entran dentro de esta categoría son: sepsis, pancreatitis, golpe de calor, trauma múltiple, parasitemia, fungemia, viremia, neoplasia pan sistémica, entre otros (11).
La sepsis es importante mencionarla ya que se está convirtiendo en un problema cada vez más frecuente en clínica, principalmente en potros. las posibles razones para este aumento de incidencia incluyen el uso de materiales invasivos como catéter, administración de corticoides, y otros agentes inmunosupresores y mejora de la capacidad de manejar problemas de inmunodeficiencia. Lo que diferencia la patogénesis del shock séptico a los diferentes tipos de shock es la presencia de toxinas, microorganismos y los mediadores de la inflamación resultantes (17).
5.2 ENDOTOXINAS INVOLUCRADAS
De acuerdo con un artículo de revisión escrito por Sunyer, Itala et al. Las endotoxinas son el componente más externo de la pared celular externa de las bacterias Gram Negativas, es un glicolípido complejo sintetizado en la membrana citoplasmática de los Gram negativos y es transportado a la membrana externa de la bacteria como molécula intacta (11).
Es importante mencionar que sus efectos tóxicos son por la interacción con los diferentes receptores ubicados en la superficie de las células huésped como (macrófagos, monocitos y leucocitos PMNs) células fagocitarias, que provocan libración de citoquinas, óxido nitroso, factor activador de plaquetas, radicales tóxicos de oxígeno, entre otros. Estos mediadores mencionados en esta revisión tienen correlación con receptores biológicas complejas y señales de amplificación que darán paso a problemas cardiopulmonares, perdida de integridad vascular y microvascular y finalmente, ocasionando falla multiorgánica (11).
Las endotoxinas y otros componentes bacterianos o fúngicos o cualquier foco inflamatorio activan los macrófagos y los neutrófilos y provoca la liberación de mediadores inflamatorios.
Estos mediadores actúan en cascada, activándose unos a otros, dando lugar a los signos sistémicos, la vasodilatación periférica, el daño endotelial, las alteraciones en la permeabilidad vascular, la activación de las plaquetas, neutrófilos y la hipotensión (11).
Vasculitis: conduce a la extravasación de fluidos y proteínas al espacio intersticial. Será muy importante a nivel pulmonar, pudiéndose provocar un edema pulmonar no cardiogénico. La vasodilatación periférica, el aumento de la permeabilidad vascular y las pérdidas de fluidos, acaban resultando en una disminución efectiva del volumen intravascular, lo cual se acabará traduciendo en hipotensión (11).
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Hipotensión: la hipotensión que se provoca puede conducir a una disminución de la perfusión del tracto gastrointestinal, los riñones, el hígado y, en últimos estadios, a corazón y cerebro.
Activación de las plaquetas: puede conducir a coágulos micro circulatorios, apelmazamiento de sangre en la periferia y coagulación intravascular diseminada o sucesos tromboembólicos (9).
Activación de neutrófilos: los neutrófilos se secuestran, resultando en leucopenia. Juegan un papel central en la sepsis. Las endotoxinas y el TNF-a son estimuladores de la quimio tactismo de neutrófilos y de su adherencia al endotelio vascular. La adherencia al endotelio vascular conduce a la diseminación de los efectos de las endotoxinas desde la sangre a una multiplicidad de órganos. Si la vasodilatación y la hipovolemia son suficientemente graves, habrá hipotensión, y este síndrome se conoce como shock séptico (11).
5.3 ¿CUÁL O CUÁLES SON LOS DESENCADENANTES DE LOS MECANISMOS DEL SHOCK?
5.3.1 CITOQUINAS INVOLUCRADAS
La liberación de las citoquinas proinflamatorias es la responsable de las alteraciones que pueden acabar provocando el SRIS. Esta respuesta activa a los mastocitos, los cuales almacenan y liberan mediadores químicos de la respuesta inflamatoria. Estas células se encuentran de manera predominante alrededor de los vasos sanguíneos y tienen el citoplasma lleno de gránulos basófilos, los cuales contienen principalmente proteoglicanos y heparina, a los que se asocian moléculas, como la histamina (característica de las reacciones alérgicas), las proteasas neutras, o factores quimiotácticos para eosinófilos y neutrófilos. Estas sustancias liberadas son de gran importancia, ya que por una parte la histamina promueve la vasodilatación para permitir la llegada de un mayor flujo de sangre a la zona de la lesión. A su vez, también llegarán un mayor número de células y el aumento de la permeabilidad vascular permitirá que los neutrófilos y eosinófilos llamados al foco puedan pasar de la sangre a los tejidos. Además, en la membrana de los mastocitos se ubican receptores para el fragmento de las inmunoglobulinas E (Ig-E), secretadas por las células plasmáticas, cuya unión resulta en la activación de los mastocitos y la consiguiente síntesis y liberación de leucotrienos, así como la exocitosis de sus gránulos (17).
5.3.2 PRINCIPALES CELULAS
El fagocito mononuclear es considera como la célula más importante en la respuesta del huésped a las endotoxinas y el reclutamiento de los componentes de la respuesta inflamatoria.
Cuando la endotoxina se une al receptor de superficie de la célula mononuclear fagocítica y se activan proteinkinasas. Conduciendo a la liberación de citoquinas como lL-l, TNFa, PGE2, interferones y factor activador de plaquetas. La endotoxina y el TNFa estimulan la quimiotaxis de neutrófilos y la adherencia de los neutrófilos al endotelio. Conduciendo a la diseminación de los efectos de la endotoxina desde la sangre al resto de los órganos. El
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mediador central del shock endotóxico es el TNF-a (tumor necrosis factor-a) que es el responsable de la inflamación y hemorragia pulmonar, isquemia e infartación intestinal y necrosis tubular renal (17).
Otro mediador es la interleukina-l-a (lL-l): ésta es liberada por las células endoteliales y provoca hipotensión, taquicardia y acidosis láctica. El uso de antagonistas de los receptores de lL-l tendrán efectos protectores de la endotoxemia. 3- Otro mediador es el factor activador de plaquetas, que produce congestión vascular y necrosis del estómago y el intestino delgado.
Es un mediador importante de la adhesión de neutrófilos en la microvasculatura después de la isquemia/reperfusión. El bloqueo con antagonistas de receptores atenúa el daño inducido por endotoxinas y los cambios hemodinámicos (17).
5.3.3 OXIDO NITRICO COMO MEDIADOR VASCULAR
El siguiente mediador es el óxido nítrico (NO) que media la hiporreactividad vascular inducida por endotoxinas. Es un radical libre diatómico, relativamente inestable y potencialmente tóxico que tiene su papel como mensajero biológico: neurotransmisión, control de la presión sanguínea, coagulación y sistema inmunitario (células tumorales, parásitos intracelulares). Producido en cantidades normales es un potente transmisor biológico, y en cantidades elevadas, es una potente toxina. Se ha demostrado que las endotoxinas causan la producción del enzima responsable de la síntesis de NO (sintetasa inducible de óxido nítrica) en las células del endotelio vascular y las células de la musculatura lisa de los vasos (17).
La inducción de este enzima puede llevar a la superproducción de NO, lo cual puede provocar una relajación generalizada de las células musculares lisas vasculares e hipotensión que también se ven en el shock endotóxico. Esto explica, en parte, el por qué pacientes en shock endotóxico a veces no responden bien a fármacos que se usan para aumentar la presión sanguínea (3).
6 FISIOPATOLOGIA DEL SIRS EN EL EQUINO
La endotoxina se menciona como una “sustancia íntimamente adherida e integrada en el cuerpo bacteriano”. Conformada en un 75% de lipopolisacáridos (LPS) termo estables, principalmente componente estructural de la pared celular de las bacterias Gram negativas con efecto permeable contra agentes nocivos y consta de 4 dominios para su virulencia. Tres de estos dominios son (corazón interno, externo y cadena especifica O), representando la parte polisacárido hidrofílica de la molécula, como lo indica la figura 1 (10).
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Figura 1. Estructura del lipopolisacárido (endotoxina). Tomado de Endotoxemia en equinos. Créditos: Luiz Claudio Nogueira
Las endotoxinas consisten en complejos de lipopolisacáridos (LPS) y proteínas, derivadas de la membrana externa de bacterias Gram negativas, compuestas por una cadena lateral polisacáridos, que son relativamente Enterobacteriaceae, un oligosacárido central, que confiere antigenicidad específica y en el lípido A (figura 1 y 2), conocido como el competente toxico de la molécula de endotoxina, representa la zona lipídica hidrofóbica además de cadenas especificas O características de cualquier tipo de lipopolisacáridos (LPS). Muestran gran variabilidad estructural entre los serotipos bacterianos y determinan parte de la inmunoespecificidad de las células bacterianas, como lo indica la figura 2 (13).
Figura 2. Ubicación y estructura química del lipopolisacárido de Salmonella typhimurium Modificado de HENRY e MOORE, 1990. Créditos: Luiz Cláudio Nogueria Mendes.
El LPS se sintetiza en la membrana citoplasmática de organismos Gram negativos y transportados a la membrana externa como una molécula intacta. Aunque la endotoxina permanece estrechamente asociada con membrana externa en bacterias vivas, se libera
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cuando hay una rápida replicación bacteriana, lisis o muerte del microorganismo. Las endotoxinas han sido implicadas como un componente importante del shock séptico / endotóxico (13).
Las endotoxemias circulan libremente en el torrente sanguíneo en su forma intacta (bacteremia), confinadas a un proceso infeccioso localizado o como parte de la colonización de la flora bacteriana endógena del tracto gastrointestinal. Es importante mencionar que estas endotoxinas son liberadas como subproductos metabólicos bacterianos ante la muerte de un gran número de bacterias desencadenando el “Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica”
proceso incitante del “Shock séptico” provocando en el equino hipotensión inducida por sepsis e hipoperfusión que termina en un síndrome de disfunción orgánica múltiple ocasionando falla multiorgánica en el individuo, como lo evidencia la figura 3 (10).
Figura 3. Esquema de la secuencia de procesos que tienen lugar antes y después de la instauración del Síndrome Respuesta Inflamatoria Sistémica Tomado de: Estudio y análisis de un método alternativo de valoración del SRIS en caballos adultos con síndrome cólico.
Una vez instaurado el SRIS o endotoxemia, se produce una agregación plaquetaria masiva, activación de la coagulación y desregulación de mecanismos vasodilatadores y vasoconstrictores, que lleva a una vasoplejía severa, con una mala distribución del flujo sanguíneo con la falta consiguiente de aporte de oxíeno a los tejidos y lesión en los órganos que se ven más comprometidos en caso de hipotensión, como el riñón, el corazón y el cerebro (figura 3); todo esto puede desencadenar en una de las complicaciones más severas del SRIS, la disfunción orgánica múltiple (13).
En los caballos se menciona que las láminas sensitivas de los cascos son extremadamente vulnerables ya que se pueden dañar permanentemente. Los pacientes con presencia de cólico son los principales aspirantes para el desarrollo de endotoxemia, existen variedad de etiologías, pero siendo como primario factor predisponente el consumo excesivo de
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cantidades de carbohidratos. Como etiología endotoxemica se encuentran procesos sépticos entre ellos neumonía, pleuroneumonía, necrosis de la mucosa gástrica, vinculada a dilatación gástrica crónica, enteritis proximal, torsión, estrangulación del ID y ruptura intestinal, peritonitis, íleo crónico, sepsis neonatal, colitis infecciosa por (Salmonella spp), enterocolitis, metritis en yeguas, retención placentaria, torsión uterina, necrosis de tejidos ocasionados por inyecciones intramusculares de fármacos irritantes (10).
De hecho, la aparición de endotoxinas en el torrente sanguíneo parece ser el factor desencadenante de la fisiopatología asociado con shock séptico mencionado anteriormente, durante la endotoxemia y el shock, los mecanismos bioquímicos celulares y fisiológicos implicados en el deterioro de la función cardiovascular (13). Se cree que la endotoxina induce la activación de numerosos mecanismos de defensa del huésped, lo que este lleva es a la inflamación del tejido uso excesivo, disfunción y falla generalizada de órganos, incluyendo en el equino colapso cardiovascular insuficiencia renal aguda e íleo (11).
En las primeras etapas del shock séptico y bacteremia, se produce la activación de las células mononucleares fagocítico. Además, los neutrófilos y las plaquetas son secuestrados, mostrando a nivel hematológicos, niveles bajos y esto llevar a la lesión vascular junto con las células endoteliales, macrófagos y monocitos circulantes (3).
Debe mencionarse, sin embargo, que la infusión de dosis bajas de endotoxina (0.03-10 ug/kg) en caballos es suficiente para inducir hipertensión pulmonar moderada y disminuir significativamente el flujo sanguíneo al tejido intestinal sin inducir hipotensión arterial sistémica comparando con otras especies animales, detentándose así una sensibilidad mayor de los caballos a los efectos del LPS administrado por vía parenteral, incluso en pequeñas dosis, y es muy probable que la endotoxina desempeñe un papel muy importante en patogénesis de varias enfermedades en esta especie, como lo muestra la Tabla 1 (13).
Tabla 1. Barrera mucosa y endotoxina.
Componentes de la barrera de la mucosa
Células epiteliales y uniones estrechas.
Enzimas y anticuerpos.
Bacterias residentes.
Factores que reducen la función de barrera mucosa
Inflamación intestinal
Disminución del flujo sanguíneo intestinal
Propagación de la infección por bacterias Gram negativas Tomado de: Luiz Cláudio Nogueria Mendes.
Los niveles elevados de endotoxina son frecuentes en el líquido peritoneal de caballos con enfermedad gastrointestinal aguda y sangre de potros septicémicos. Entonces, las perturbaciones en barrera de la mucosa intestinal (Tabla 1), que constituye la principal defensa contra la absorción de endotoxinas, puede iniciarse por pequeños desequilibrios en
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el ciclo de fermentación colónica, facilitando el paso de endotoxinas desde la luz intestinal hasta el torrente sanguíneo (13).
Una vez liberada en los tejidos o en la circulación las endotoxinas, el factor de necrosis tumoral interviene en una serie de amplia gama de efectos inflamatorios y metabólicos, (Tabla 2).
Tabla 2. Mediadores endógenos y sus respectivas acciones.
MEDIADOR ACCION
Factor de necrosis tumoral interleucina 1 Vasodilatación, fiebre, neutropenia, activación de fosfolipasa, síntesis o
liberación de interleucinas, factor residual, factor estimulador de colonias, interferón, insulina, glucagón, catecolaminas,
proteínas de fase aguda, activación de células-T, gluconeogénesis.
Tromboxanos Activación de fosfolipasa, neutrofilia,
quimiotaxis para neutrófilos y células T, activación de
linfocitos, aumenta el factor tisular en las células endoteliales y la adhesión
leucocitaria,
aumenta las proteínas de fase aguda, aumenta el catabolismo muscular
Prostaglandina E2 Agregación plaquetaria, vasoconstricción, hipertensión pulmonar
Prostaglandina E 12 Fiebre, vasodilatación, íleo dinámico
Leucotrienos Vasodilatación, inhibe la agregación
plaquetaria, reduce el umbral del dolor en las terminaciones nerviosas.
Factor de activación de plaquetas Quimiotaxis para neutrófilos, producción de radicales libres, vasoconstricción pulmonar,
plaquetas broncoconstricción, aumenta la permeabilidad de las vénulas poscapilares, contracción de
músculo liso
Activación y adiciones de serotonina
Serotonina activación y agregación de plaquetas;
activación, agregación y desgranulación de neutrófilos; hipotensión sistémica; aumento de la permeabilidad vascular;
vasoconstricción pulmonar y arteria coronaria; ulceración gastrointestinal.
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Histamina Vasoconstricción
Óxido nítrico EB Hipotensión
Betaendorfinas Vasodilatación
Catecolaminas hipotensión, bradicardia
Fracción C3a y CSa del complemento Vasoconstricción, hemoconcentración
Factor tisular Quimiotaxis, vasodilatación
Inhibidor activador de plasminógeno. Activación de la vía extrínseca de la coagulación, Inhibición de la fibrinólisis.
Interferón Activación de macrófagos.
Radicales libres Oxidación de lípidos de membrana,
desnaturalización de proteínas.
Proteína de unión de lipopolisacárido Aumenta la unión de la endotoxina a los receptores celulares.
Tomado de: Endotoxemia en equinos, BARTON, 1998.
Se debe incluir la activación , la adherencia al endotelio y desgranulación de neutrófilos, la inducción de fiebre, el aumento de la síntesis de catecolaminas , la expresión de antígenos de la superficie de las células endoteliales y aumento de la actividad procoagulante, comienzan las concentraciones séricas de TNF-a aumentar 15 minutos después de la inducción de la endotoxemia, alcanzando el pico alrededor de las 1-2 horas y reanudando en valores alrededor de 4 horas, procoagulante lo que resulta en micro trombosis, fuga capilar y produciendo necrosis hemorrágica en varios órganos del animal (13).
7 FACTORES PREDISPONENTES
El SRIS es un factor predisponente en muchas especies domésticas, principalmente en los equinos. Debido a que los caballos poseen un sistema inmunológico más sensible a las agresiones que el de otras especies y, en segundo lugar, estos animales presentan una alta incidencia de procesos asociados al SRIS, como se indican en la tabla 3.
19
Tabla 3. Factores predisponentes de endotoxemia en equinos.
FACTORES MATERNOS
FACTORES POSTNATALES
FACTORES NO INFECCIOSOS
FACTORES INFECCIOSOS Parto distócico
Separación materna de las membranas de la placenta.
Placentitis.
Cólico.
Torsión uterina persistente.
Retención de la placenta.
Metritis.
Rutas de infección.
Falla en
transferencia de Ig.
Mala calidad de calostro.
Muerte de la yegua.
Carencia de consumo.
Anomalías congénitas.
Condiciones de manejo e higiene.
Sepsis neonatal.
Traslados prolongados.
Nutrición es fundamental, desde el momento que el animal nace, se ha
demostrado que la falta de uso del intestino es un factor
predisponente para la
traslocación bacteriana y sepsis secundaria.
Ejercicio exhaustivo:
ocasionando estrés, abuso en el ejercicio, practica frecuentemente vinculada a
hernias inguinales.
Malas prácticas de bienestar animal.
Maltrato animal.
Endotoxemias circulantes en sangre (bacteremia).
Colonización de la flora bacteriana endógena del tracto gastrointestinal.
Consumo excesivo de carbohidratos.
Pacientes con presencia de cólico, procesos de isquemia, estrangulación, torsión etc.
Patologías como neumonía, pleuroneumonía, necrosis de la mucosa gástrica vinculada a dilatación gástrica, colitis, enteritis
proximal, enterocolitis, ruptura intestinal.
Ingesta de alimentos y agua contaminados.
Necrosis ocasionada por inyecciones intramusculares de fármacos irritantes aplicados bajo prácticas de higiene inadecuadas.
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8 ETIOLOGIAS INVOLUCRADAS EN POTROS Y CABALLOS ADULTOS
Según la patogenia, el SRIS es un fenómeno agudo, que hace que la respuesta inmune de lugar a una reacción inflamatoria descontrolada debido a procesos de diferente etiología.
Existen diferentes etiologías dependiendo de la edad del animal. Es por ello por lo que es importante distinguir entre potros y adultos, ya que las causas que dan este síndrome suelen ser diferentes. En cuanto a los potros, las principales patologías que más habitualmente desencadenan este síndrome son las que se relacionan con la sepsis. En estos animales, el mayor riesgo se sitúa en los primeros momentos de vida, relacionándose en muchas ocasiones con la falta de transferencia de inmunidad pasiva debido a que los potros no ingieren el calostro (3).
El intestino se mantiene con mayor permeabilidad durante las primeras 24 horas de vida para permitir la absorción de IgG, lo que también permite el paso de bacterias a través de los enterocitos, que, si no es controlado por las IgG, puede desbordar la respuesta inmune innata y causar una sepsis. Otras vías de invasión bacteriana son el ombligo, vías respiratorias, genitourinarias y la alteración de las barreras cutáneas o mucosas. Las condiciones sanitarias deficientes y el cuidado del ombligo inadecuado son factores que pueden facilitar el desarrollo de la sepsis neonatal. Por tanto, la detección temprana de la falta de transferencia de inmunidad pasiva es importante para reducir la morbilidad y la mortalidad en potros neonatos (3).
La bacteriemia resulta otro factor de riesgo de desarrollo de SRIS en potros y se trata de la presencia de bacterias en la sangre (1). Las bacterias Gram negativas son las que dan esta patología de manera más común que las Gram positivas (1). La bacteriemia además resulta importante en los potros debido a que puede ser la causante de neumonías sépticas, aunque estas se suelen dar más comúnmente por neumonías por aspiración. El desarrollo respiratorio perinatal anormal, la hipoxia perinatal o el inmunocompromiso pueden predisponer o agravar la neumonía (4).
Una complicación causante de SRIS en potros es la enterocolitis, que suele estar causada por diferentes patógenos intestinales, los cuales suelen alterar la mucosa intestinal, permitiendo el paso de bacterias fuera del lumen intestinal y dando lugar a endotoxemia y a SRIS (5) como lo indica la tabla 4.
Tabla .4 Etiologías involucradas
Etiología en potros Etiología en adultos Klebsiella pneumonie
Clostridium perfinges Clostridium difficile
E. coli Salmonella spp
Coronavirus Rotavirus
Herpesvirus equino tipo 1
Estafilococos Salmonella spp
Estreptococos E. coli Pasteurella spp Herpesvirus equino tipo 1
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Actualmente, los ensayos de PCR se pueden utilizar para la detección de virus (rotavirus y coronavirus), bacterias (Cryptosporidium spp., Salmonellaspp., Neorickettsia risticii, Lawsonia intracellularis), o toxina bacteriana (toxinas A y B de Clostridium difficile, enterotoxina A de Clostridium perfringens) en heces o sangre (N. risticii) (2).
La onfalitis y/o onfaloflebitis, de la que ya hemos mencionado anteriormente, resulta de gran importancia en estos potros, ya que las bacterias pueden acceder fácilmente a la circulación sanguínea cuando estos se encuentran en los primeros días de vida. El principal organismo que se encuentra relacionado con la onfalitis y la onfaloflebitis es E. coli (6). Por otro lado, la meningoencefalitis es una patología no demasiado común en el mundo de la neonatología equina, pero que se puede dar en potros sépticos y puede desarrollar un SRIS (5).
En los equinos adultos las patologías que más suelen dar SRIS son las gastrointestinales, sobre todo en las ocasiones en las que se produce isquemia y pérdida de la integridad de la mucosa, facilitando así la translocación bacteriana. Esto provoca que las LPS pasen al torrente sanguíneo. Gran cantidad de estas endotoxinas en la sangre está relacionada con el síndrome endotoxémico, el SRIS y la mortalidad del animal (7).
Es por ello por lo que las principales categorías de patologías que suelen evolucionar en un SRIS en équidos adultos son: problemas gastrointestinales (SAA), dentro de los cuales existen una gran SRIS No SRIS Gastrointestinal. los SRIS se encuentran divididos en cólicos quirúrgicos, los estrangulados (intestino delgado o grueso), no estrangulados, desplazamientos, impactaciones y colitis (7). Y que son causa de muerte como se muestra en la Tabla 5.
Tabla 5. Porcentajes de mortalidad entre grupos con Síndrome Respuesta Inflamatoria Sistémica y sin Síndrome Respuesta Inflamatoria Sistémica en distintas patologías en el estudio de Roy et al., 2017.
Patologías SRIS No SRIS
Gastrointestinal 49% 4,3%
SAA Quirúrgico 63% 20%
Colitis 82% 15%
9 EVALUACION DIAGNOSTICA Y MANIFESTACIONES CLINICAS
La endotoxemia es una complicación frecuente en muchas enfermedades que afectan al equino; Es una patología de origen bacteriano, generalmente relacionada con otra enfermedad que surge en el organismo del animal, el trastorno ocurre cuando el sistema inmunológico y la flora intestinal del caballo no logran detener una cantidad excesiva de endotoxinas, componentes celulares de las bacterias. Estos mueren dentro del intestino del animal; si las defensas inmunológicas del caballo fallan, las endotoxinas ingresan a nivel del torrente sanguíneo (8).
Las manifestaciones clínicas están asociadas a la complicación de muchos procesos sépticos y no sépticos como: Depresión progresiva, disnea, anorexia, diarrea, reflujo gástrico,
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malestar intestinal, decremento peristáltico, fiebre, temperatura subnormal en extremidades y testículos (fríos), hiperemia y cianosis de las membranas mucosas/línea oscura toxica (anillo endotóxico), retardo/aceleración en el tiempo de llenado capilar, taquicardia, pulso arterial débil, llenado venoso retardado, polipnea, ictericia, cólico, oliguria/anuria, hematuria, anormalidades hemostáticas (trombosis y sepsis de la vena yugular, epistaxis por intubación nasogástrica), fasciculaciones musculares, infosura y falla multiorgánica (9).
En el caso de colitis y enteritis proximal, se pueden detectar signos de endotoxemia antes del desarrollo del cólico, diarrea o reflujo gástrico. Esto nos indica con mayor especificidad la naturaleza de la enfermedad primaria. Las enfermedades tales como peritonitis o pleuritis, sin embargo, pueden manifestar signos clínicos inespecíficos que incluyen fiebre, anorexia y depresión. Los hallazgos tales como neutropenia (que nos induce a sospechar una endotoxemia) deberían urgir al veterinario a indagar en el origen de un proceso séptico (1).
Los signos que presenta un caballo con endotoxemia depende de la fase en la que se encuentren. Si se trata de la fase hiperdinámica temprana (primeros 30-60 minutos de endotoxemia), se van a observar mucosas pálidas, heces acuosas, fasciculaciones, dolor abdominal, taquicardia, taquipnea, anorexia, depresión, junto con una hipertensión pulmonar e íleo debido a la vasoconstricción provocada por los tromboxanos A2, entre otras moléculas vasoconstrictoras. Al cabo de 1-2 horas de inicio de la endotoxemia, nos encontraremos en la fase hipodinámica, donde continúan la depresión y la anorexia, pero las mucosas comienzan a volverse hiperémicas, aparece el halo endotóxico en las encías, el tiempo de relleno capilar se prolonga, hay fiebre, hipotensión; todo esto debido a una disminución de la resistencia capilar provocada por las prostaglandinas (11).
10 PRUEBAS DIGNOSTICAS
Es importante tener en cuenta la evaluación diagnostica del paciente, las alteraciones que se pueden dar a nivel hematológico que estén asociadas principalmente con enfermedades del tracto gastrointestinal, cuáles son las más afectadas con el desarrollo de una endotoxemia y cuales a menudo reflejan una respuesta sistémica a la inflamación, endotoxinas y sepsis (17).
10.1 Hematología
Según L. Chris Sánchez en el 2017, Las alteraciones hematológicas asociadas con enfermedades del tracto gastrointestinal a menudo son inespecíficas y reflejan una respuesta sistémica a la inflamación, endotoxemia o sepsis. La leucocitosis neutrofílica y la anemia normocítica normocrómica con o sin hiperfibrinogenemia se asocian comúnmente con afecciones inflamatorias crónicas del intestino (11).
Menciona también qué la anemia por pérdida crónica de sangre ocurre con poca frecuencia en caballos adultos debido a las grandes reservas de hierro y las altas concentraciones de hierro en su dieta; la anemia suele seguir a la inflamación crónica, al igual que las alteraciones en las concentraciones de fibrinógeno en leucones y plasma. Las concentraciones de proteína plasmática varían según las pérdidas gastrointestinales de albúmina y globulina y la elevación
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de la concentración de globulina por estimulación antigénica. La enteropatía con pérdida de proteínas puede manifestarse como hipoalbuminemia o pan hipoproteinemia (10).
Las alteraciones significativas del hemograma no acompañan a la enfermedad aguda del intestino a menos que esté presente una deshidratación grave, endotoxemia o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Es importante destacar que dentro de las primeras etapas del SIRS, las elevaciones en las concentraciones circulantes de mediadores de la inflamación, epinefrina y cortisol producen cambios característicos en el cuadro hemático.
Presenta leucopenia con neutropenia y desviación a la izquierda, los cambios tóxicos en el citoplasma de los neutrófilos y la linfopenia suelen ocurrir en las primeras etapas de la enfermedad, pero lo que es la leucocitosis neutrofílica es más común durante las últimas etapas de la endotoxemia. También son frecuentes la hemoconcentración y la hiperfibrinogenemia. La trombocitopenia y otras coagulopatías son características de SIRS (10).
A nivel sanguíneo se nota una caída elevada de leucocitos, caracterizada principalmente por neutropenia, el cual puede ser indicador más específico de la sepsis bacteriana que se esté presentando, siendo sepsis aguado o endotoxemia. En los casos largos, se observa en el animal un aumento en las proporciones de las formas inmaduras de los neutrófilos y cambios tóxicos. Debido a la neutropenia producida desde el inicio del desarrollo de la endotoxemia, puede ser un parámetro útil para el control de caballos altamente graves (1).
Además, Sánchez et al en el 2017 mencionan que los desequilibrios de electrolitos y el aumento de lactato en sangre son anomalías bioquímicas comunes en los caballos con enfermedades gastrointestinales agudas. Las concentraciones disminuidas de calcio sérico son comunes e inespecíficas (11).
10.2 PCR
Actualmente, los ensayos de PCR se pueden utilizar para la detección de virus (rotavirus y coronavirus), bacterias (Cryptosporidium spp., Salmonella spp., Neorickettsia risticii, Lawsonia intracellularis), o toxina bacteriana (toxinas A y B de Clostridium difficile, enterotoxina A de Clostridium perfringens) en heces o sangre (N. risticii) (7).
10.3 Pruebas de la coagulación sanguínea
Pueden lograr indicar el desarrollo de la coagulación (DIC) intravascular diseminada, que acompaña a la endotoxemia y se ve en las etapas tardías de obstrucción, estrangulación, peritonitis o de enteritis severa (10).
Cultivo sanguíneo: Lograr identificar infección bacteriana.
Radiografía de tórax: En caso de sospecha de neumonía o edema pulmonar.
24 11 DIAGNOSTICOS
El diagnostico se concreta por medio de la historia y signos clínicos, hemograma (Leucopenia (Neutropenia) que es uno de los indicadores específico de sepsis bacteriana aguda, aumento en la proporción de neutrófilos en banda), aumento continuo del hematocrito, concentración de proteínas totales, anormalidades electrolíticas, hipocalcemia, hipoglucemia, perfil bioquímico sérico (Azotemia prerrenal, aumento de la actividad sérica de las enzimas hepáticas) y la evaluación de gases arteriales (9).
12 TRATAMIENTO
De acuerdo con Rubén at él. En el artículo “Caracterización clínica de la endotoxemia en equinos”, el tratamiento conlleva en revertir los efectos de las endotoxinas antes de que la respuesta inflamatoria se desarrolle dinámicamente por lo cual implica la inhibición de la liberación de endotoxinas circulantes como soporte hidroelectrolítico, terapia antibiótico- antiinflamatorio y cuidados intensos generales de clínica (10).
El pronóstico y el resultado final dependen de la gravedad de las complicaciones asociadas con la endotoxemia.
Por ello es importante realizar cuidados generales, como la administración de fluidos, coloides y agentes inotrópicos (fluidoterapia). En lo que respecta a las estrategias terapéuticas para combatir la endotoxemia, existen cuatro puntos a tener en cuenta:
1) Prevenir el pasaje de endotoxinas a la circulación sanguínea.
2) Neutralizar las endotoxinas antes que interactúen con las células inflamatorias.
3) Prevenir la síntesis, liberación o activación de los mediadores de la inflamación 4) Prevenir que la endotoxina induzca la activación celular.
La mayoría de los pacientes que presentan una endotoxemia, cursan con deshidratación moderada a severa, por eso el tratamiento con soluciones cristaloides es una metodología esencial en el comienzo de la terapia para estabilizar. El uso de coloides incluye tanto sintéticos como naturales, siendo indicados para aumentar la presión oncótica y combatir la pérdida de proteínas (2).
Como objetivo principal se debe realizar la corrección de las alteraciones hemodinámicas y la deshidratación, para esto es importante realizar cuidados generales de soporte, como la administración de fluidos, coloides y agentes inotrópicos (fluidoterapia).
12.1 Fluidoterapia:
La fluidoterapia es el tratamiento estratégico y básico de soporte, no específico para combatir los efectos hemodinámicos de las LPS.
La mayoría de los pacientes que presentan una endotoxemia, cursan con deshidratación moderada a severa, por eso el tratamiento con soluciones cristaloides es una metodología
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esencial en el comienzo de la terapia estabilizadora. El uso de coloides incluye tanto sintéticos como naturales, siendo indicados para aumentar la presión oncótica y combatir la pérdida de proteínas (1).
El uso de soluciones hipertónicas (7%-7,5% Na-CI a razón de 4ml/kg) es indicado inicialmente en equinos con endotoxemia, logrando mejorar la perfusión tisular e incluso se ha demostrado que posee algunos efectos anti endotóxicos.
Plasma congelado o líquido (2-8 L, IV) es habitualmente incluido en el tratamiento de equinos con endotoxemia, la fluidoterapia es el tratamiento estratégico y básico de soporte, no específico para combatir los efectos hemodinámicos de las LPS (1).
12.2 Polimixina B
La polimixina B (PMB) es un antibiótico polipéptido catiónico que forma un complejo estable con la parte lipídica A. Se ha utilizado de forma de prevenir la interacción de las endotoxinas con las células proinflamatorias (1).
Evita que interactúe con los glóbulos blancos del equino. Se debe administrar en el momento oportuno, antes de que la endotoxina pueda atravesar la barrera intestinal. En la actualidad la PMB se la está administrando a una dosis de 1000-5000 U/Kg de dos a tres veces por día, se recomienda comenzar con el tratamiento lo antes posible comenzando los síntomas clínicos.
12.3 Antinflamatorios no esteroideos
El resultado de estudios comparativos entre AINEs no selectivos indica que el flunixin meglumine (FM) mantiene la presión sanguínea arterial y mejora la perfusión a los órganos vitales produciendo una mejor oxigenación de los tejidos. Y el ketoprofeno que son los que mejor previenen la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos inducidos por las endotoxinas y acidosis láctica. (2).
La pentoxifilina es un derivado de la metilxantina. Es un inhibidor de la fosfodiesterasa, ha sido sugerida para su uso en la endotoxemia debido a sus efectos sobre la función de los neutrófilos y su capacidad para inhibir la producción de varias citoquinas, interferones y tromboplastina.
Antioxidantes El dimetilsulfóxido (DMSO) se utiliza con frecuencia en un intento de captar radicales libres derivados del oxígeno. Este tratamiento está más justificado en casos de isquemia intestinal asociados a lesiones por reperfusión. En una encuesta a especialistas el DMSO fue la droga en común más usada para tratar la endotoxemia (1).Actualmente se usa el DMSO a una dosis de 0,1 g/kg cada 12 horas para casos de isquemia intestinal. vía administración intravenosa, el DMSO necesita ser diluido al 10% en una solución poli-iónica (para prevenir hemolisis); la administración oral también es posible diluyéndolo al 10-20%, por sonda naso gástrica (1).
La lidocaína es un anestésico local que provoca su efecto bloqueando los canales de sodio, previniendo la propagación del potencial de acción. La lidocaína fue reportada de ser la droga
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más usada como procinético posquirúrgico (1,3 mg/kg en bolo IV, seguido de una infusión constante de 0,05 mg/kg/min) en equinos.
El objetivo de esta revisión de literatura fue analizar la evidencia científica disponible, sobre
“las manifestaciones clínicas presentes en equinos con síndrome inflamatorio de respuesta sistémica”, desde el año 2015 al 2022, como temas principales signos clínicos, etiologías involucradas, endotoxemias en diferentes enfermedades, pruebas diagnósticas, tratamiento, estado de shock séptico y sus mecanismos desencadenantes y la fisiopatología SIRS.
13 METODOLOGÍA
Esta investigación se llevó a cabo mediante la revisión de literatura acerca de las manifestaciones clínicas presentes en equinos con síndrome inflamatorio de respuesta sistémica y los diferentes subtemas que lo abordan. Se realizaron múltiples búsquedas de información relacionada con la temática en la cuales diversas bases de datos como: Google académico, sciELO, ScienceDirect, WorldWideScience, Pubmed. Con estrategias de búsqueda utilizando conectores booleanos como AND, el cual sirve para intersección de palabras, reduce y especifica la búsqueda, como lo indica la (Tabla 1). Uno de los ejemplos fue: “del inglés Endotoxemia AND in horses” en la base de datos Google académico, arrojando aproximadamente 9630 resultados, los cuales poseen información muy importante acerca de temas relacionados con el tema del síndrome inflamatorio de respuesta sistémica en equinos y temas principales como: Etiologías involucradas, manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos, diagnósticos, tratamiento farmacológico, estado de shock séptico, fisiopatología del SIRS. También para la búsqueda de información se realizó por medio del uso de palabras claves, entre ellas están: Endotoxemia, Equinos, Signos clínicos, Sepsis, Endotoxinas.
Tabla 6. Criterios de selección
CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1. Estudios publicados entre el 2015- 2022.
2. Documentos académicos:
investigaciones, artículos, sitios webs, libros, revisiones de literatura, editoriales, informes, revistas, casos clínicos.
3. Estudios disponibles en español, inglés y portugués.
4. Estudios reportados principalmente en clínica de equinos (potros y adultos) y pequeños animales.
5. Artículos con acceso al resumen y texto completo.
1. Estudios y artículos publicados antes del 2015.
2. Estudios y artículos publicados en idiomas distintos al inglés, portugués y español.
3. Publicaciones duplicadas.
4. Informaciones publicadas en periódicos, Wikipedia.
5. Estudios reportados en carreras de la salud distintas a Medicina, Medicina Veterinaria y Zootecnia.
6. Artículos de menos de 3 páginas.
27 6. Artículos en revistas científicas y
bases de datos confiables como:
Google académico, Dialnet, Pubmed, sciELO, ScienceDirect, WorldWideScience.
7. Artículos relacionados a otros temas externos a endotoxemia o síndrome inflamatorio de respuesta sistémica.
Fuente: Autores
14 RESULTADOS
Después de realizar una búsqueda metódica de deferentes artículos y distintas fuentes de información con temas relacionados al síndrome inflamatorio de respuesta sistémica y temas como signos clínicos, etiologías, factores predisponentes, tratamiento, pruebas diagnósticas, mecanismo del shock entre otros temas relacionados.
Usamos diferentes bases de datos como Google académico arrojando 9.640 resultados, SciELO 7, Science Direct 1.807, PUBMED 271, WorldWideScience 1.024; Las cuales nos guiaron a una excelente información y siendo confiable para la revisión, como lo indica la Tabla 7.
Sé tomaron 100 artículos aleatoriamente de las 5 bases de datos utilizadas, es importante mencionar que se tuvo en cuenta especies como grandes animales y pequeños animales, para temas a nivel celular en El mecanismo del shock. De esos 100 artículos seleccionados sé descartaron 40 por duplicación, esto se hizo con la ayuda de una hoja Excel, separando cada artículo por título, fecha de publicación, autores, idioma y así lograr una mejor selección sin dejar pasar las fechas establecidas en la revisión desde el 2015-2022.
Luego, sé excluyeron por criterios de exclusión 25 artículos, y finalmente se utilizaron 25 artículos totales, de los cuales 5 son videos, páginas web y pequeños animales, 20 específicamente de endotexemia y síndrome inflamatorio de respuesta sistémica en equinos.
Tabla 7. Modelo prisma
Estudios en Google Académico
(n=9.640)
Estudios en SciELO
(n=7)
Estudios en ScienceDire ct (n=1.807)
Estudios en PUBMED
(n=271)
Estudios en WorldWideSc
ience (n=1.024)
Estudios eliminados por duplicación (n=40)
28 Fuente: Autores 2022.
Según los artículos leídos estos son los resultados donde se representa una correlación de 20 artículos entre signos, tratamiento, métodos de diagnóstico y patologías más usados para el Síndrome de Respuesta Inflamatoria en equinos; como se muestra en la tabla 8.
Tabla 8. Correlación de artículos
Signos Número de artículos
Fiebre 20
Diarrea 10
Dolor 20
Deshidratación 15
Hiperemia 8
Hipotensión 6
Halo endotóxico 18
Leucopenia 13
Hemoconcentración 14
Taquicardia 20
Taquipnea 20
Cólico 17
Pruebas diagnosticas Número de artículos Hemograma completo 20
PCR 3
Estudios seleccionados (n=60)
Estudios incluidos en la revisión (n=35)
Estudios excluidos por los criterios de exclusión (n=25)
Estudios endotoxemia en equinos (n=20)
Total de artículos incluidos en la revisión sistemática de literatura (n=25)
29 Autores 2022
15 DISCUSION
El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica es el principal desencadenante de poner en riesgo la vida del animal, correspondiendo a una variedad de lesiones clínicas graves que se puede evidenciar, según la correlación de los artículos los signos que más se manifiestan son fiebre, dolor, taquicardia, taquipnea. Seguido de halo endotóxico, deshidratación y cólico.
Los signos que menos se manifiestan son hipotensión e hiperemia. La cual dificulta encontrar la causa primaria o diferenciar de alguna otra patología por presentar signos tan comunes.
Definitivamente y como lo reporta la literatura el SAA es una patología que da origen a la endotoxemia, cuyas endotoxinas desenlazan el proceso de mediadores de la inflamación y ocasionando en el individuo disfunción sistémica y falla multiorgánica. Siendo una patología del tracto gastrointestinal la cual hace que sea la principal patología en donde se desencadene un SRIS. Seguido de patologías infecciosas y por último no infecciosos.
En cuanto a tratamiento los más utilizados son fluidoterapia, flunixin meglumine, pentoxifilina y polimixina B. se evidencia muy poco el uso de coloides y dexametozona. la administración de líquidos por vía intravenosa son el primer método utilizado para restaurar la perfusión y estabilizar al paciente.
Los métodos de diagnóstico se mencionan muy poco en la literatura. El hemograma completo y cultivo de sangre son los más mencionados, pero existe una controversia ya que muchas veces los resultados del hemograma no se ven alterados de acuerdo con la causa o etiología y el cultivo de sangre toma tiempo en salir y en estos casos hay que actuar de manera
Pruebas de la
coagulación sanguínea 2 Radiografía de tórax 1 Cultivo sanguíneo 12
Tratamientos Número de artículos
Fluidos 20
Coloides 6
Pentoxifilina 15 Flunixin meglumine 20
Polimixina B 15
Dexametazona 2
Dimetilsulfóxido (DMSO)
9
Lidocaína 12
Patologías Numero de artículos
No Infecciosos 16
Infecciosos 18
Gastrointestinales 20
30
inmediata, por lo tanto el veterinario debe apreciar la enfermedad primaria asociada a un alto riesgo de endotoxemia y confiar en los signos y los datos clínicos patológicos para realizar el diagnóstico y su respectivo tratamiento.
De acuerdo y comprendiendo el autor García, José la endotoxemia es un estado clínico sistémico causado por la activación generalizada de mecanismos de defensa del hospedador, en respuesta a la acción de las endotoxinas bacterianas en sangre, siendo una complicación frecuente en muchas enfermedades que afectan al equino, principalmente patologías del tracto gastrointestinal. Se ha sospechado durante más de 25 años que las endotoxinas, es la porción de LPS de la pared celular externa de las bacterias gran negativas involucradas íntimamente en la fisiopatología de numerosos equinos (18). El cólico sigue manteniendo unos altos índices de mortalidad inicialmente achacables al rápido desarrollo de un shock endotóxico.
Se pudo apreciar que el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) es una respuesta fisiopatológica del organismo frente a agresiones como traumas, quemaduras, infección o bacteremia, pueden ser severas y agudas, donde se produce una reacción inflamatoria descontrolada y generalizada que desencadena una reducción generalizada del aporte de oxígeno a los tejidos, lesión y muerte celular, comprometiendo la vida del animal.
En caballos, este síndrome es de gran importancia debido a que se puede desencadenar como consecuencia de un síndrome cólico, a partir de una endotoxemia (11).
En estudios más recientes se evaluaron que las endotoxinas causan muchos de los efectos colaterales en el paciente, esto lleva a los clínicos y a la comunidad científica a pensar diferentes estrategias a ser aplicadas en el tratamiento. Esto estaría indicando que el tratamiento a las enfermedades inflamatorias producidas por las endotoxinas es un tema no resuelto (1).
Cuando hay presencia de endotoxemia se menciona en diferentes autores que las endotoxinas entran en la circulación sanguínea, llegando a interactuar con proteínas circulantes y células sanguíneas o pueden ser removidos por macrófagos del hígado, bazo y pulmón. el proceso iniciador de la fisiopatología de la endotoxemia es la activación de la respuesta celular a los lipopolisacáridos (LPS) por medio de endotoxina, dando lugar a las alteraciones de las funciones celulares y a un aumento de la expresión dé los mediadores de la inflamación. los macrófagos y las células endoteliales son las primeras células inmunes en encontrar la toxina, responden ante pequeñas cantidades de LPS, lo que le permite eliminar bacterias gramnegativas y moléculas libres de LPS, activándose a la misma vez (1).
Las citoquinas son los principales mediadores de los efectos de los LPS; las citoquinas son moléculas glicoproteínas que regulan la respuesta inflamatoria e inmune, actuando como un sistema de señales entre células, mediante las cuales las células se comunican.
