Consentimiento para recibir una transfusión de sangre
He hablado con mi médico o equipo de atención médica acerca de:1. Por qué puedo llegar a necesitar una transfusión de sangre.
2. Los riesgos, beneficios y efectos secundarios de una transfusión - y los riesgos de no recibirla.
3. Seguridad con respecto a la sangre.
4. Opciones alternativas a una transfusión de sangre.
5. Mis preguntas.
Nadie me ha prometido un resultado definitivo con una transfusión de sangre.
El consentimiento dado en el hospital es válido para toda la estadía en el hospital. El consentimiento dado en una clínica es válido por un año a partir de la fecha de la firma.
Comprendo que puedo cambiar de opinión. Si cambio de opinión, debo decírselo a mi médico o mi equipo lo antes posible.
He revisado los detalles de la página 3 y 5 de este formulario. Se han respondido mis preguntas. Estoy de acuerdo con la transfusión de sangre si la ordena mi médico. (I have reviewed the details on pages 3 and 5 of this form. My questions have been answered. I agree to receive blood transfusion(s), if ordered by my provider.)
Firma del paciente o persona autorizada que decide por el paciente(Signature of patient or patient’s authorized decision-maker):
_______________________________________________________________ Fecha (Date): __________ Hora (Time): ___________
Nombre en letra de molde de persona autorizada que decide por el paciente. (Print name of patient’s authorized decision-maker): ________
_____________________________ Relación con el paciente (Relationship to patient): _____________________________
Signature of provider / practitioner(Firma del proveedor / médico):
_______________________________________________________________ Date (Fecha): __________ Time (Hora): ___________
To be completed by person(s) witnessing or verifying the patient’s or authorized decision-maker’s signature. Initial one of the three options below, and then sign the signature line. (A ser completado por la o las personas que atestiguan o verifican la firma del paciente o de la persona autorizada a tomar decisiones por el paciente. Ponga sus iniciales en una de las tres opciones a continuación y luego firme en la línea de firma.)
• I have witnessed the signature of the patient or patient’s authorized decision-maker. ______ (initials) Or:
He presenciado la firma del paciente o de la persona autorizada a tomar decisiones por el paciente. (iniciales) O:
• I have heard the telephone consent of the patient’s authorized decision-maker. ______ (initials) ______ (initials) Or:
He escuchado la aprobación telefónica de la persona autorizada a tomar decisiones por el paciente. (iniciales) (iniciales) O:
• I have verified that the signature completed before the patient’s arrival for the procedure is that of the patient or patient’s
authorized decision-maker. ______ (initials) He verificado que la firma completada antes de la llegada del paciente para el procedimiento es
Consent to Receive a Blood Transfusion
I have talked to my doctor or care team about:
1. Why I may need a blood transfusion.
2. The risks, benefits and side effects of transfusion—and the risks of not having one.
3. Blood safety.
4. Options other than blood transfusion.
5. My questions.
No one has promised me a definite result from a blood transfusion.
Consent given in the hospital is valid for the entire hospital stay. Consent given in a clinic is valid for a year from the signature date.
I understand that I can change my mind. If I do, I must tell my doctor or team as soon as possible.
I have reviewed the details on pages 3 and 5 of this form. My questions have been answered. I agree to receive a blood transfusion, if ordered by my provider.
¿Qué es una transfusión?
Durante su tratamiento, es posible que tengamos que darle sangre. A esto se le llama transfusión. La sangre es administrada a través de una aguja en una vena. Toma hasta 4 horas. Puede incluir:
• Glóbulos rojos. Estos ayudan a reemplazar la sangre que haya perdido por una hemorragia o por enfermedad. Estos mejorarán la habilidad de su sangre para transportar oxígeno.
• Plaquetas. Estas ayudan a su sangre a coagular.
Son utilizadas cuando hay conteos bajos de plaquetas y algunos trastornos sanguíneos.
• Plasma y crioprecipitado. Estos ayudan a la sangre a coagular. Son utilizados para tratar algunos trastornos sanguíneos.
• Granulocitos (un tipo de glóbulos blancos).
Estos ayudan a su cuerpo a combatir infecciones.
Si necesita una transfusión, su médico la recetará.
Le pediremos que firme un formulario de consentimiento antes de su primera transfusión.
No firme este formulario hasta que todas sus preguntas hayan sido respondidas.
Antes de su transfusión, verificaremos su identidad nuevamente por su seguridad.
¿Cuáles son los riesgos de contagiarse de una enfermedad por una transfusión?
Las probabilidades son bajas. Antes de dar sangre los donantes son examinados cuidadosamente. Además, antes de utilizar sangre donada, ésta debe ser
analizada para descartar enfermedades infecciosas.
Ejemplos del riesgo de infección:
• Hepatitis B: 1 en 200,000
• Hepatitis C: 1 en 1.8 millones
• VIH: 1 en 2.3 millones
• HTLV-I: 1 en 3 millones
• Infección bacteriana:
– 1 en 500,000 si recibe glóbulos rojos – 1 en 75,000 si recibe plaquetas
• Otras enfermedades infecciosas (como el virus del Nilo Occidental): menos de 1 en 7 millones
• Otras infecciones (como enfermedad de Chagas):
muy poco frecuente
• Babesiosis: muy poco frecuente pero el riesgo es mayor en el verano
Transfusiones de sangre: Preguntas y respuestas
Blood Transfusion
Questions and Answers
What is a transfusion?
During your treatment, we may need to give you blood. This is called a transfusion. Blood is given through a needle in the vein. It takes 1 to 4 hours.
It may include:
• Red blood cells. These help replace blood you may have lost through bleeding or illness. They will increase your blood’s ability to carry oxygen.
• Platelets. These help blood to clot. They are used for low platelet counts and some bleeding disorders.
• Plasma and cryoprecipitate. These help the blood to clot. They are used to treat some bleeding disorders.
• Granulocytes (a type of white blood cell).
These help your body fight infection.
If you need a transfusion, your doctor will prescribe one. We will ask you to sign a consent form before your first transfusion. Do not sign this form until all your questions have been answered.
Before your transfusion, we will double check your
What is the risk of getting a disease from a transfusion?
The chances are low. Donors are carefully screened before giving blood. Also, before any donated blood is used, it must be tested for infectious diseases.
Here are example of your risk for infection:
• Hepatitis B: 1 in 200,000
• Hepatitis C: 1 in 1.8 million
• HIV: 1 in 2.3 million
• HTLV-I: 1 in 3 million
• Bacterial infection:
– 1 in 500,000 if receiving red blood cells – 1 in 75,000 if receiving platelets
• Other infections (such as West Nile virus):
less than 1 in 7 million
• Other diseases (such as Chagas’s disease):
very rare
• Babesiosis: rare, but risk is higher in summer
¿Cuáles son algunos de los efectos secundarios?
Si bien la mayoría de las transfusiones no tienen efectos secundarios, usted podría padecer algunos de los síntomas que se enumeran a continuación.
Si cree que está teniendo una reacción, infórmeselo a su médico o enfermera de inmediato. Las reacciones comunes incluyen:
• Fiebre o escalofríos
• Erupción cutánea, urticaria, picazón o sonrojo
• Sibilancias o problemas para respirar
• Ictericia (piel y ojos amarillos)
• Dolor en el pecho o la espalda
• Hinchazón del rostro
• Tos continua o de aparición reciente
• Moretones
• Orina roja o marrón, o menos producción de orina
• Irritación en el sitio de la infusión
Algunos de los síntomas pueden presentarse hasta cuatro semanas después de una transfusión. Si tiene cualquier tipo de síntoma, llame a su médico.
¿Cuáles son los riesgos de no recibir una transfusión?
• Anemia (bajo conteo de glóbulos rojos). Esto podría causar latidos cardíacos rápidos y hacerlo sentir débil, cansado y sin aliento. Si es grave podría provocar insuficiencia orgánica y la muerte.
• Sangrado. Si su sangre no coagula bien, la pérdida de sangre podría causar anemia, daño cerebral o la muerte.
• Sistema inmunitario debilitado. Su organismo podría quedar en peores condiciones para combatir infecciones o cicatrizar heridas.
¿Hay otras opciones además de la transfusión?
Algunos medicamentos (como la eritropoyetina o pastillas de hierro) pueden ayudar al cuerpo a elaborar más glóbulos rojos. Puede llevar meses reemplazar todos los glóbulos rojos que ha perdido.
En algunos casos, puede donar su propia sangre antes de la cirugía. Le podrán volver a dar su sangre durante la cirugía. Esto se conoce como donación autóloga.
What are some of the side effects?
While most transfusions have no side effects, you could have some of the symptoms listed below. If you think you may be having a reaction, tell your doctor or nurse right away.
Common reactions include:
• Fever or chills
• Skin rash, hives, itching or flushing
• Wheezing or trouble breathing
• Chest or back pain
• Facial swelling
• New or ongoing cough
• Bruising
• Red or brown urine, or less urine output
• Jaundice (yellow eyes and skin)
• Irritation at the infusion site.
Some symptoms may occur up to four weeks after a transfusion. If you have any kind of symptom, call your doctor.
What are the risks of not having a transfusion?
• Anemia (low red blood cells). This might cause a fast heartbeat and make you feel weak, tired, and breathless. If severe, it might lead to organ failure and death.
• Bleeding. If your blood doesn’t clot well, blood loss might lead to anemia, brain damage or death.
• Weaker immune system. Your body might be less able to fight infection or heal wounds.
Are there other options besides transfusion?
Medicine (such as erythropoietin or iron pills) can cause the body to make more red blood cells. It may take months to replace all of the red blood cells you have lost.
In some cases, you can donate your own blood before surgery. The blood may be given back to you during your surgery. This is called autologous donation.
